Borang Portofolio DHF

No. ID dan Nama Peserta :

dr. Sandy Saputra
No. ID dan Nama Wahana :
RSUD Brigjend H Hasan Basry HSS
Topik :
Dengue Hemoragic Fever (DHF)
Tanggal (kasus) :
Nama Pasien :
An Rismawati
No. RM :
126498
dr. Emmy Hayatun Sp.A
Pembimbing:
Tanggal Presentasi :
dr. Nani Pudji Hastuti
Pendamping :
dr. Asih Trimurtini
Tempat Presentasi :
Aula RSUD Brigjend H Hasan Basry
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Demam tinggi 4 hari, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri pada persendian, nyeri
Deskripsi :
ulu hati, rumple leed (+)
Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Dengue Haemorrhagic Fever
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Data

Nama : An Rismawati
Pasien :
Nama Klinik :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

No. Registrasi : 126498

Telp :

Terdaftar sejak :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : DHF grade I, demam tinggi, mual, muntah, nyeri kepala,
nyeri ulu hati, nyeri pada persendian, rumple leed +, trombositopenia, peningkatan
hematokrit
2. Riwayat Pengobatan : Parasetamol
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya
4. Riwayat Keluarga/ Lingkungan : anak pertama dari 2 orang bersaudara, tinggal bersama
orang tua tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.
5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama orang tua dan lingkungan
kurang bersih.
7. Lain-lain :
Rumple leed (+)
Hb: 13,7 gr/dL
Hematokrit: 43,6%
Trombosit: 19.000/mm3
Leukosit : 7,1/ mm3

Daftar Pustaka :

Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2000.

Chen Khie, Pohan Herdiman, Sinto Robert. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam
Berdarah Dengue. Medicinus 2009 ; 22 : 3-8.

Pedoman Tata Laksana DBD. Dinkes Sulawesi Selatan. Diunduh dari: www.dinkessulsel.go.id Pada tanggal: 05 April 2015.

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis DHF
2. Tata laksana pasien DHF dan mengatasi kegawatannya

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus-menerus,
tidak berkeringat, tidak menggigil. Demam tidak disertai kejang.

Sakit kepala dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

Sesak nafas tidak ada.

Batuk pilek tidak ada.

Sakit perut 4 hari sebelum masuk RS, terutama di ulu hati.

Mual dan muntah 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah 5x, sebanyak
2

gelas, berisi apa yang dimakan. Muntah tidak menyemprot.

Nafsu makan turun semenjak sakit.

Buang air kecil terakhir 1 jam yang lalu, jumlah dan warna biasa.

Buang air besar konsistensi dan warna biasa

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : tinggal bersama keluarga. Tidak ada anggota
keluarga /yang menderita sakit seperti ini.

2. Objektif :
Vital sign

Umur

: 12 tahun

BB

: 27 kg

TB

: 125cm

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran

Frekuensi Nadi : 72 x/menit, teraba kuat angkat

Frekuensi Nafas : 20 x /menit

Suhu

Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)

: CMC/ GCS: E4M6V5

: 39,6o C

Pemeriksaan sistemik

Kulit : teraba hangat, petekie positif dengan rumple leed

Mata

Mulut : bibir dan mukosa mulut basah

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Thorax : jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen :

:Anemis (-) Ikterik (-)

: distensi tidak Ada

Au : bising usus (+) normal

Per : timpani
Pa : supel, nyeri tekan (+) di epigastrium H/L teraba
Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik
Pemeriksaan Laboratorium :

Hb

Hematokrit : 43,6 %

Eritrosit

: 5,42 juta/ mm3

Leukosit

: 7,100/ mm3

Trombosit : 19.000/mm3

: 13,7 g/dl

3. Assesment (penalaran klinis) :

DHF adalah infeksi demam akut yang disebabkan oleh 4 serotype virus, termasuk
genus flavivirus disebut virus dengue. Merupakan virus yang paling banyak menginfeksi
manusia dengan penyebaran diseluruh dunia pada daerah tropis dan hangat, dimana iklim
sesuai dengan vector yang utama yaitu aedes aegypti. Demam dengue ditandai dengan
demam yang tidak spesifik. Di Indonesia didapatkan bahwa virus terbanyak adalah serotype 3
lalu disusul dengan 2, dimana serotype 3 memberikan gejala klinis dan komplikasi paling
berat. Merupakan penyakit demam akut yang ditandai dengan demam yang tinggi, uji
tourniquet positif, manifestasi perdarahan lain berupa petekie, ekimosis, purpura, perdarahan
mukosa, hematemesis atau melena, hepatomegali, trombositopenia, hemokonsentrasi dan
perembesan plasma. Bila kriteria diatas disertai manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi
lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (< 20mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin
dan lembab, dan pasien tampak gelisah maka disebut sebagai DSS (Dengue Syock Sindrome).
Tiga keadaan utama patofisiologi yang terjadi :
1.
aktivasi sisten komplemen sehingga

dikeluarkan

zat

anafilaktik

yang

menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah ekstravasasi plasma

darah ke extra vaskuler kekurangan volume plasma darah hipovolemia
bisa menjadi shock
4

2.
3.

Agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia

keadaan homeostatic yang tidak normal akibat dari gangguan vaskuler karena
kerusakan endotel pembuluh darah yang menyebabkan aktivasi system
pembekuan darah kelainan koagulasi

Manifestasi Klinis
Demam Dengue
Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang
bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang,
atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa
timbul pada awal penyakit (1-2 hari ) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya
timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan
tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan
leukopeni kadang-kadang dijumpai trombositopeni. Masa penyembuhan dapat disertai rasa
lesu yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan
adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti : epistaksis, perdarahan gusi,
perdarahan saluran cerna, hematuri, dan menoragi. Demam Dengue (DD). yang disertai
dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). Pada
penderita Demam Dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita DBD
dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi
dan asites.
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan
muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan
muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan farings
hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya
ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi
dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. Bentuk perdarahan yang paling
sering adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada
bekas suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia
halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole, yang biasanya
ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang
ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya
membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan.

Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun
pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. Masa kritis dari penyakit
terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang
sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus
dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus
berat penderita dapat mengalami syok.
Laboratorium
Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD.
Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit,
sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi
yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan
nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan -nilai hematokrit sangat
unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok
terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau
oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis
relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok.
Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan
ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor
XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus
DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan
pada syok berat. Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah
kanan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada
pasien yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.
Sindrom Syok Dengue (SSD)
Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit
ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang
ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi <
20 mmHg dan hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati
stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok biasanya teratasi
dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat
menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat
saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya
terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul
ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu
6

makan.
Penyulit SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu
banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti
ensefalopati dan gagal hati.
Diagnosis DHF (WHO 1997)
1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.
2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :

uji tourniquet positif

petekia, ekimosis, atau purpura

Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan

Hematemesis atau melena

3. Trombositopenia < 100.00/ml

4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma yang ditandai dengan

Peningkatan nilai hematrokrit > 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.

Penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht
normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.

Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

SSD
Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :

Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun

Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

Derajat spektrum klinis DHF dibagi sebagai berikut (WHO 1997)

1. Derajat I (ringan) : manifestasi perdarahan teringan yaitu uji rumple leed positif,
2. Derajat II (sedang) : ditemukan perdarahan spontan dengan kebocoran plasma
(peningkatan hematokrit)
3. Derajat III (berat) : terjadi saat suhu menurun antara hari ke-3 sampai ke-7, pasien
mulai gelisah, terdapat tanda-tanda renjatan dini.
4. Derajat IV (sangat berat) DSS: tanda syok yang berat (nadi tidak terba dan tekanan
darah tidak terukur)
Tatalaksana
Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan
untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi

substistusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam

pemberian terapi cairan,hal

terpenting yang perlu diperhatikan adalah pemantauan baik secara klinis maupun secara
laboratoris.
Terapi nonfarmakologis meliputi: tirah baring dan pemberian makanan dengan gizi yang
cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi pencernaan.

Penatalaksanaan
Pengobatan DBD bersifat suportif simptomatik dengan tujuan memperbaiki sirkulasi dan
mencegah timbulnya renjatan dan timbulnya Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID).

Sistem triase dalam sitem penatalaksanaan DBD di rumah sakit

Penatalaksanaan Demam Dengue
Penatalaksanaan kasus DD bersifat simptomatis dan suportif meliputi :
-

Tirah baring selama fase demam akut

Antipiretik atau sponging untuk menjaga suhu tubuh tetap dibawah 40 C, sebaiknya
diberikan parasetamol

Analgesik atau sedatif ringan mungkin perlu diberikan pada pasien yang mengalami
nyeri yang parah

Terapi elektrolit dan cairan secara oral dianjurkan untuk pasien yang berkeringat lebih
atau muntah.

Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue

Berdasarkan ciri patofisiologis maka jelas perjalanan penyakit DBD lebih berat sehingga
prognosis sangat tergantung pada pengenalan dini adanya kebocoran plasma.
Penatalaksanaan fase demam pada DBD dan DD tidak jauh berbeda. Masa kritis ialah pada
8

atau setelah hari sakit yang ketiga yang memperlihatkan penurunan tajam hitung trombosit
dan peningkatan tajam hematokrit yang menunjukkan adanya kehilangan cairan. Kunci
keberhasilan pengobatan DBD ialah ketepatan volume replacement atau penggantian volume,
sehingga dapat mencegah syok.
Perembesan atau kebocoran plasma pada DBD terjadi mulai hari demam ketiga hingga
ketujuh dan tidak lebih dari 48 jam sehingga fase kritis DBD ialah dari saat demam turun
hingga 48 jam kemudian. Observasi tanda vital, kadar hematokrit, trombosit dan jumlah urin
6 jam sekali (minimal 12 jam sekali) perlu dilakukan.
Pengalaman dirumah sakit mendapatkan sekitar 60% kasus DBD berhasil diatasi hanya
dengan larutan kristaloid, 20% memerlukan cairan koloid dan 15% memerlukan transfusi
darah. Cairan kristaloid yang direkomendasikan WHO untuk resusitasi awal syok ialah
Ringer laktat, Ringer asetat atau NaCL 0,9%. Ringer memiliki kelebihan karena mengandung
natrium dan sebagai base corrector untuk mengatasi hiponatremia dan asidosis yang selalu
dijumpai pada DBD. Untuk DBD stadium IV perlu ditambahkan base corrector disamping
pemberian cairan Ringer akibat adanya asidosis berat.
Saat pasien berada dalam fase demam, pemberian cairan hanyalah untuk rumatan bukan
cairan pengganti karena kebocoran plasma belum terjadi. Jenis dan jumlah cairan harus
disesuaikan. Pada DD tidak diperlukan cairan pengganti karena tidak ada perembesan
plasma.
Bila pada syok DBD tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka
cairan koloid harus diberikan (ada 3 jenis ;dekstan, gelatin dan hydroxy ethyl starch)sebanyak
10-30ml/kgBB. Berat molekul cairan koloid lebih besar sehingga dapat bertahan dalam
rongga vaskular lebih lama (3-8 jam) daripada cairan kristaloid dan memiliki kapasitas
mempertahankan tekanan onkotik vaskular lebih baik
Pada syok berat (lebih dari 60 menit) pasca resusitasi kristaloid (20ml/kgBB/30menit) dan
diikuti pemberian cairan koloid tetapi belum ada perbaikan maka diperlukan pemberian
transfusi darah minimal 100 ml dapat segera diberikan. Obat inotropik diberikan apabila telah
dilakukan pemberian cairan yang memadai tetapi syok belum dapat diatasi.

Penatalaksanaan DBD disesuaikan dengan derajat terlampir sebagai berikut

Bagan 1. Tatalaksana infeksi virus Dengue pada kasus tersangka DBD.

10

Bagan 2. Tatalaksana DBD stadium I atau stadium II tanpa peningkatan Ht

11

Bagan 3. Tatalaksana kasus DBD dengan peningkatan Ht > 20%

12

Bagan 4. Tatalaksana Kasus Sindrom Syok Dengue

13

Kriteria memulangkan pasien :

1

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik

Tampak perbaikan secara klinis

Hematokrit stabil

Tiga hari setelah syok teratasi

Jumlah trombosit diatas 50.000/ml

Tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat efusi pleura atau asidosis).

4. Plan :
Diagnosis : Observasi febris hari ke IV susp. DHF grade I
Pengobatan :

IVFD asering 210 cc/1 jam 150 cc/1 jam maintenance 100 cc/jam

Inj paracetamol 300mg/ 8jam k/p

Inj D 40% 50 cc + aquadest 50 cc drip/ 24 jam

Inj dexametason 15mg/ 24 jam

Inj ranitidine 1 ampul/ 24 jam

Banyak minum

Rencana Pemeriksaan Selanjutnya :

Pemeriksaan Hb, Ht, Trombosit pada hari ke II rawatan

Kontrol Vital Sign per 8 jam

Awasi tanda tanda perdarahan spontan

Pendidikan :
Kepada orangtua dijelaskan mengenai penyakit ini dan cara mencegahnya.
Apabila ada anggota keluarga yang menunjukkan gejala demam dengan adanya tanda
kebocoran cairan segera bawa ke rumah sakit. Pencegahan pada penyakit ini sangat
penting karena faktor resiko penyakit ini adalah faktor lingkungan dimana keluarga/
lingkungan harus menjaga kebersihan lingkungan dengan cara 3M (menguras bak,
14

menutup tempat penampungan air, menimbun barang-barang bekas yang dapat

menjadi sumber jentik nyamuk) yang merupakan faktor kunci meningkatnya kasus
ini.
Konsultasi :
Perlu dilakukan konsultasi kepada spesialis anak apabila terdapat tanda-tanda
kebocoran plasma dan tanda-tanda syok yang dapat mengancam jiwa.

Follow Up tanggal 29 maret 2015

S: Demam(+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan
O:- Keadaan umum : sakit sedang
- Kesadaran

: CMC/ GCS: E4M6V5

- Frekuensi Nadi : 70 x/menit, teraba kuat angkat

- Frekuensi Nafas : 22 x /menit
- Suhu

: 38,6o C

- Laboratorium

:
- Hb

: 14,3 g/dl

- Hematokrit : 44,7 %
- Leukosit

: 6,400/ mm3

- Trombosit : 37.000/mm3
- NS 1

: (-)

A: DHF grade I
P:

IVFD asering maintenance 100 cc/jam

Inj paracetamol 300mg/ 8jam k/p

Inj D 40% 50 cc + aquadest 50 cc drip/ 24 jam

Inj dexametason 15mg/ 24 jam

Inj ranitidine 1 ampul/ 24 jam

Banyak minum

15

Follow Up tanggal 30 Maret 2015

S: Demam(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan
O: - Keadaan umum : Baik
- Kesadaran

: CMC/ GCS: E4M6V5

- Frekuensi Nadi : 70 x/menit, teraba kuat angkat

- Frekuensi Nafas : 20 x /menit
- Suhu

: 36,5o C

- Laboratorium

:
- Hb

: 13,7 g/dl

- Hematokrit : 43,6%
- Leukosit

: 7,100/ mm3

- Trombosit : 50.000/mm3
A: DHF grade I
P:

IVFD asering 20 gtt/i

Inj paracetamol 300mg/ 8jam k/p

Banyak minum

16

Follow Up tanggal 31 Maret 2015

S: Demam(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan
O: - Keadaan umum : Baik
- Kesadaran

: CMC/ GCS: E4M6V5

- Frekuensi Nadi : 70 x/menit, teraba kuat angkat

- Frekuensi Nafas : 20 x /menit
: 36,5o C

- Suhu
A: DHF grade I
P:

IVFD asering 20gtt/i Stop

Inj paracetamol 300mg/ 8jam k/p Stop

Pasien BLPL

17