Gestin actual de embarazo ectpico

El embarazo ectpico, que es un embarazo implantado fuera de la cavidad

uterina, sigue siendo la principal causa de muerte en el primer trimestre
relacionada con el embarazo entre las mujeres en los Estados Unidos. La
fertilizacin del vulo se produce en la trompa de Falopio. A medida que el
cigoto se divide, se hace primero una mrula y luego un blastocisto,
normalmente de llegar a la cavidad uterina y a partir de la implantacin en el
da 6 despus de la fertilizacin.

Cualquier cosa que retrasa o impide el transporte tubrico puede permitir la

implantacin para comenzar mientras que el blastocisto se encuentra todava
en el tubo; aproximadamente el 97% de los embarazos ectpicos son de
trompas en ubicacin.

Los embarazos ectpicos representan aproximadamente el 2% de todos los

embarazos [1,2].
Esta estimacin es conservadora, ya que el anlisis no incluy a pacientes cuya
condicin fue diagnosticada y gestionado exclusivamente como pacientes
ambulatorios. Si bien la incidencia de embarazo ectpico ha seguido
aumentando, la tasa de letalidad ha disminuido del 69% en 1876 [3], a 0,35%
en 1970, y al 0,05% en 1986. La tasa de mortalidad para los afroamericanos y
otras minoras restos ms del doble que para las mujeres blancas, y la tasa de
mortalidad ms alta se da en el grupo de edad de 15 a 19 aos de edad [4].

Con el embarazo intrauterino documentado, el riesgo de coexistir ectpico

(embarazo heterotpico) se aproxima a 1 caso de cada 10.000 pacientes a 1
caso
en 30.000 [5,6]. Este riesgo aumenta a aproximadamente 1 caso en 100
pacientes si la mujer est recibiendo tratamiento para la infertilidad [7].

Los factores de riesgo

Los factores de riesgo para el embarazo ectpico estn fuertemente asociados

con condiciones
que causan alteraciones en el mecanismo normal de transporte de trompas de
Falopio. Se postula que el mayor dao que se produce en la trompa de Falopio,
mayor es el riesgo de desarrollar un embarazo ectpico. Este dao puede
resultar de un nmero de factores, tales como infeccin, ciruga, anomalas
congnitas, o tumores. Muchos factores de riesgo potenciales han sido
reportados en la literatura, algunos con buena evidencia y otros con datos
menos convincentes.
Hay buena evidencia para apoyar los siguientes como factores de riesgo para
el desarrollo
un embarazo ectpico: antecedentes de embarazo ectpico anterior, la ciruga
de trompas anterior, la ligadura de trompas, patologa tubrica, en la
exposicin dietilestilbestrol el tero, y el uso actual de un dispositivo
intrauterino (DIU) [8].
En un meta-anlisis de 1996, Ankum y colegas [8] reportaron una odds ratio de
6,6 (IC del 95%, 5.2 a 8.4) con antecedentes de un embarazo ectpico previo.
Barnhart et al [9] en 2006 confirmaron informes anteriores de que una historia
de embarazo ectpico anterior fue el mayor factor de riesgo asociado con el
embarazo ectpico. Una historia de un embarazo ectpico previo confiere una
odds ratio de 2,98 (IC 95%, 1,88-4,73) y una historia de dos embarazos
ectpicos aumentado el riesgo al 16% en general (odds ratio 16,04; IC del 95%,
5.39- 47.72). La Tabla 1 presenta una comparacin de los odds ratios evaluados
en estos dos estudios.

Ciruga tubrica reconstructiva tambin se ha demostrado que es un factor de

alto riesgo para el embarazo ectpico con un odds ratio de 4,7 [8]. Ciruga
tubrica reconstructiva
est estrechamente relacionada con el dao tubrico subyacente causada por
un embarazo ectpico previo o enfermedad inflamatoria plvica. La
complejidad de la restauracin quirrgica del tubo daado se correlaciona con
los consiguientes riesgos de desarrollar un embarazo ectpico [10]. Los
factores de riesgo subyacentes, y no a la ciruga en s, son los principales
factores que contribuyen probables en estos casos. Los pacientes que se han
sometido a reanastomosis de trompas tambin estn en riesgo de embarazo
ectpico. En un estudio, el 6,6% de los pacientes fueron diagnosticados con un
embarazo ectpico despus de someterse a reanastomosis de trompas. El
mismo estudio tambin encontr que los pacientes que tenan un historial de

oclusin tubrica por cauterizacin estaban en mayor riesgo que aquellos que
tuvieron retrocesos despus de mtodos no cauterio.
.
Fracasos de ligadura de trompas tambin confieren un alto riesgo de embarazo
ectpico. Los EE.UU. Colaborador de Revisin de Esterilizacin seguimiento
prospectivo de 10.863 mujeres que eligen la esterilizacin tubrica. Treinta y
tres por ciento de los embarazos post-esterilizacin que se producen en esta
poblacin (47 de 143 embarazos) fueron ectpico; todos menos 1 eran de
trompas. El riesgo fue mayor en los pacientes que tenan una ligadura de
trompas utilizando cauterio bipolar, y en las mujeres esterilizadas bajo la edad
de 30 aos.
El riesgo de embarazo ectpico en estos pacientes fue de 31,9 por 1.000
procedimientos
en comparacin con 1,2 por 1.000 procedimientos en pacientes que tenan un
posparto
salpingectoma [12]. El aumento del riesgo con cauterio bipolar es ms
probable asociado con la formacin de fstulas de la trompa de Falopio que
conduce a la posterior
fracaso. Actualmente, no hay datos sobre el riesgo de embarazo ectpico
despus
esterilizacin histeroscpica.
El uso de ambos hormonales y no hormonales mtodos anticonceptivos
confiere
proteccin contra el embarazo ectpico [13]. Esto incluye el uso de ambos
hormonales y los DIU no hormonales. Sin embargo, en caso de un paciente de
quedar embarazada con el DIU, su riesgo de un embarazo ectpico aumenta
dramticamente, con reportados odds ratio de 4,2 a 45 [13,14]. Algunos
estudios han informado de una potencialmente pequeo aumento del riesgo de
embarazo ectpico en las ex usuarias de DIU, pero la investigacin ms actual,
bien controlado indica que no hay aumento en el riesgo con el uso de DIU
anterior [9,13].
Infeccin del tracto genital anterior es la principal causa de dao en las
trompas y
infertilidad. Una historia de infeccin cervical anterior con Neisseria gonorrea

o Chlamydia trachomatis y la enfermedad inflamatoria plvica se ha

relacionado
a un mayor riesgo de embarazo ectpico [8,15]. Un estudio reciente encontr
que
una historia previa de enfermedad inflamatoria plvica tena una odds ratio de
1,5
(IC 95%, 1.11 a 2.5) para el embarazo ectpico [9]. Este estudio analiz
especficamente
en los pacientes tratados por gonorrea N o C trachomatis en el mbito
ambulatorio
frente a aquellos que requieren tratamiento hospitalario para la enfermedad
inflamatoria plvica.
Los investigadores encontraron que los pacientes que recibieron tratamiento
ambulatorio para N gonorrea y / o C. trachomatis no tenan un mayor riesgo de
ectpico
embarazo (odds ratio 1,22; IC 95%, 0,6-2,6).
Estos hallazgos sugieren que el insulto al mecanismo de transporte tubrico
normal puede ser mayor cuando los pacientes se presentan con sntomas o
hallazgos que requieren tratamiento hospitalario.
Hillis et al [15] inform de que las infecciones por clamidia repetidas
aumentaron el riesgo de embarazo ectpico. El odds ratio despus de dos
infecciones fue de 2,1 y aument a 4,5 despus de tres infecciones. Una
historia de la ciruga plvica nontubal ha informado de manera incompatible
para conferir un potencial aumento del riesgo de embarazo ectpico [16-18].
Barnhart et al [9] en 2006 no encontraron una fuerte asociacin para la ciruga
nontubal (incluyendo la cesrea) y el embarazo ectpico. Adems, tambin
hubo ninguna asociacin entre una historia de interrupcin voluntaria del
embarazo (aborto teraputico), independientemente del nmero y el embarazo
ectpico. Este estudio no mencion apendicectoma como factor de riesgo,
pero en otro estudio, una historia de una apendicectoma se inform con mayor
frecuencia en los casos de embarazo ectpico [19].

La exposicin dietilestilbestrol en el tero se ha demostrado que confiere un

nueve veces
aumento del riesgo de embarazo ectpico [20]. Otros posibles factores de
riesgo incluyen

tabaquismo, la edad joven en coitarche, mltiples parejas sexuales, las duchas

vaginales,
y la infertilidad [8,21]. Muchos de estos factores de riesgo probablemente
actan a travs de un comn
va de dao en las trompas por agentes infecciosos o ambientales.

Ubicacin

La ubicacin ms comn para un embarazo ectpico est en la trompa de

Falopio. Otros sitios menos comunes son el abdomen, ovario, cuello del tero, y
la porcin intersticial de la trompa de Falopio. En un estudio, ms del 95% se
produjo en la trompa de Falopio en las siguientes ubicaciones: ampolla (70%),
istmo (12%), fimbria (11,1%), y el intersticio / cuernos (2,4%). El resto de los
sitios de los embarazos ectpicos eran ovario (3,2%), dolor abdominal (1,3%) y
cervical (! 1%) [22]. La identificacin de la ubicacin de un ectpico es
importante para la terapia, pero puede ser muy difcil. Ultrasonido sigue siendo
el mejor mtodo para diagnosticar ubicacin. La ubicacin de un embarazo
ectpico puede alterar el enfoque del tratamiento y el seguimiento posterior.
Dependiendo de la ubicacin, puede ser necesario emplear una combinacin
de tratamiento mdico y quirrgico. Esta revisin se centrar en la gestin y
tratamiento del embarazo ectpico tubrico.

Presentacin

La trada clsica de dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal siempre

debe alertar al clnico para evaluar un embarazo ectpico.
Desafortunadamente
el diagnstico puede ser bastante difcil debido a la presentacin de un
embarazo ectpico puede variar significativamente. En un estudio, el
porcentaje de pacientes que se present con el embarazo ectpico con dolor
abdominal fue del 98,6%, 74,1% amenorrea y sangrado vaginal irregular
56,4%. Sensibilidad abdominal (97,3%) y sensibilidad de anexos (98%) fueron
los sntomas fsicos ms comunes [23]. Barnhart et al [9] inform de un
aumento del odds ratio para el embarazo ectpico en pacientes que presentan
sntomas en el primer trimestre si moderada a severa hemorragia (odds ratio

1,42; IC del 95%, 1,04-1,93) y el dolor (odds ratio 1,42; IC del 95% , 1,06-1,92)
estuvieron presentes.
Aunque estos signos y sntomas son comunes, la presentacin clnica
del embarazo ectpico puede variar significativamente de la presentacin
clsica.
Los hallazgos del examen fsico tambin puede revelar un cambio en los signos
vitales, como la taquicardia o cambios ortosttica; dolor a la movilizacin
cervical; sensibilidad de anexos / uterina (a partir de sangre irritar las
superficies peritoneales); o una masa palpable. Los hallazgos del examen fsico
tambin puede ser nada especial o sutil. El embarazo ectpico tambin puede
imitar otras condiciones, como el aborto espontneo, el fracaso del embarazo
temprano, rotura del quiste del cuerpo lteo, y la infeccin. As, en el escenario
de una prueba de embarazo positiva, embarazo ectpico siempre debe ser alto
en el diagnstico diferencial del clnico.
En los escenarios clnicos de pacientes con factores de alto riesgo conocidos
para el embarazo ectpico, algunos investigadores han defendido principios
despistaje de embarazo ectpico, una vez que tienen una prueba de embarazo
positiva [24].

Diagnstico

El diagnstico precoz puede reducir la mortalidad y la morbilidad asociada con

el embarazo ectpico. Tras la anamnesis y la exploracin fsica, las dos pruebas
de diagnstico ms importantes en la evaluacin de un embarazo ectpico son
el ultrasonido transvaginal (ETV) y un suero gonodatrophin corinica humana
Nivel (hCG). La sensibilidad y la especificidad de la combinacin de estas
pruebas se ha informado en un rango de 95% a 100% [25-27].
El primer paso en el diagnstico de un embarazo ectpico es evaluar para un
embarazo intrauterino. La confirmacin de un embarazo intrauterino casi
definitivamente descarta un embarazo ectpico; el riesgo de un embarazo
heterotpico
es de uno por cada 10.000 a 30.000 embarazos espontneos [5,6]. Sin
embargo, en

el ajuste de las tecnologas de reproduccin asistida el riesgo puede elevarse a

1% [7].
ETV puede identificar embarazo intrauterino en una gestacin de 5,5 menstrual
semana en casi 100% de precisin [28]. En el 4,5 a 5 semanas, la primera
ecografa
marcador de embarazo intrauterino es un saco gestacional con un '' doble
decidual
signo '' (anillos ecognicas dobles alrededor del saco) [29]. Aparece el saco
vitelino
siguiente a las 5 a 6 semanas y se mantiene hasta aproximadamente 10
semanas. El embrin (fetal
polo) y la actividad cardiaca pueden ser detectados por primera vez en
aproximadamente 5,5 a 6 semanas. La
potencialmente hallazgo ecogrfico de confusin es una seudosaco. Esto se
describe
como una coleccin de fluido dentro de la cavidad endometrial que por lo
general se localiza
centralmente dentro del tero. Esto puede ser potencialmente confundido con
un intrauterino
saco gestacional. Un seudosaco es el resultado de sangrado endometrial de
endometrio decidualized en el establecimiento de un embarazo extrauterino
[30]. Desafortunadamente, la identificacin de un seudosaco no es diagnstico
de un embarazo ectpico
embarazo, tiene una tasa de falsos positivos, por lo que no se puede confiar en
para hacer el diagnstico de un embarazo ectpico [31].
En la ausencia de un ltimo perodo menstrual fiable, el nivel de hCG es
instrumental
en la evaluacin de embarazo ectpico. El concepto de una zona
discriminatoria debe utilizarse para ayudar a facilitar los hallazgos ecogrficos.
La zona discriminatoria se define como el nivel de hCG en un embarazo
intrauterino que debe ser visualizado. Con la ecografa abdominal, la mayora
de los radilogos utilizan 6.500 mUI / ml, pero esto ha sido refinado an ms
con el uso de ETV, la reduccin de la zona discriminatoria para 1500-2500
mUI / ml [30,32]. El punto de corte exacto para su uso depende del xito de la

institucin en el diagnstico de la zona discriminatoria, la calidad de los

equipos, y la experiencia del ecografista.
Cuando el nivel de hCG ha llegado a la zona discriminatoria y un intrauterino
el embarazo no se puede diagnosticar, un embarazo extrauterino debe ser
altamente sospechoso. Una excepcin a esto sera en casos de gestaciones
mltiples.
Los pacientes con riesgo de mltiplos, como los que usan de reproduccin
asistida
tecnologas, pueden seguirse cuidadosamente a una zona de mayor poder de
discriminacin [33].
La deteccin de una forma anormal aumento o disminucin de hCG tambin ha
ayudado en el diagnstico de un embarazo ectpico. Kadar et al [34] inform
por primera vez
en el concepto de una '' doblar '' hCG en embarazos normales cada 1.4 a 2.1
das, con un aumento mnimo del 66% en 2 das. Ms recientemente las curvas
de hCG se han redefinido. El lmite inferior de un aumento normal para un
embarazo normal se ha informado de que 53% en 2 das. Una subida ms baja
que esto es altamente sugestivo de un embarazo anormal [35]. Mientras
anormalmente crecientes niveles de hCG son tiles para distinguir un
embarazo anormal, normalmente el aumento de los niveles de hCG no
descartan la posibilidad de embarazo ectpico. Los mismos investigadores
informaron recientemente los perfiles de hCG para mujeres con diagnstico de
un embarazo ectpico. Se inform de que el nmero de mujeres con embarazo
ectpico que experimentaron un aumento de hCG (60%) fue similar a aquellos
con una disminucin de la hCG (40%) y que no haba manera definitiva para
caracterizar el patrn de hCG para las mujeres con un embarazo ectpico [36].

En situaciones en las que no hay un diagnstico de ultrasonido definitiva de un

intrauterino
el embarazo y el nivel de hCG es por encima de la zona discriminatoria,
evacuacin uterina est indicado para diferenciar entre una falla temprana del
embarazo (aborto involuntario) y un embarazo ectpico. En estos casos, las
mujeres tienen la misma probabilidad de ser diagnosticado, ya sea con un
embarazo ectpico o aborto involuntario [37]. El mismo estudio inform que el
presunto diagnstico de embarazo ectpico fue incorrecta casi el 40% del
tiempo. La adicin de evacuacin uterina para el algoritmo de tratamiento (Fig.
1) puede ayudar a minimizar la administracin inadvertida de metotrexato para

los pacientes con fracasos tempranos del embarazo sin una diferencia
significativa en las tasas de complicaciones o el costo [38].
Evacuacin uterina es superior a Pipelle biopsia endometrial en el diagnstico
de embarazo ectpico y debe ser el mtodo empleado [39]. En ausencia de
vellosidades corinicas, un embarazo ectpico es probable y mdica o
tratamiento quirrgico est indicado.

La utilidad de un solo nivel de progesterona para diagnosticar el embarazo

ectpico
ha sido discutible. Durante las primeras 8 a 10 semanas, la progesterona es
producida por el cuerpo lteo y se mantiene relativamente estable. Un nivel de
progesterona por encima de 25 ng / ml es generalmente consistente con un
embarazo normal (97% de sensibilidad), mientras que un nivel de progesterona
menos de 5 ng / ml ha demostrado ser 99% especfica en la confirmacin de un
embarazo anormal. Por desgracia, el lmite inferior no puede diferenciar entre
un fracaso del embarazo temprano y un embarazo ectpico [40]. En 1998, un
meta-anlisis de 26 estudios lleg a la conclusin de que la progesterona sola
no es suficiente para diagnosticar un embarazo ectpico con buena fiabilidad
[41].

Tratamiento

Despus de que se hace el diagnstico, varios factores influyen en la decisin

de tratar un embarazo ectpico mdica o quirrgicamente. Si el paciente es
inestable, es necesario un tratamiento quirrgico despus inmediato a travs
de laparotoma o laparoscopia. En
el pasado, la laparotoma con salpingectoma se considera el estndar de oro,
pero con la disponibilidad de la tecnologa mnimamente invasiva y el aumento
de la habilidad del mdico, la laparoscopia es ahora el tratamiento de eleccin
[42]. Laparoscopia
se asocia con una recuperacin ms rpida, una hospitalizacin ms corta, los
costes globales reducidos, y menos dolor, sangrado y formacin de
adherencias. En una hemodinmicamente
paciente estable, la ciruga sigue siendo la va preferida para el embarazo
heterotpico, rotura tubrica, o el riesgo inminente de ruptura. Otras
indicaciones para la ciruga incluyen ningn deseo de o la incapacidad de

cumplir con el tratamiento mdico, contraindicacin al metotrexato, y el

fracaso del tratamiento mdico.
La ciruga tambin se debe considerar para los pacientes con condiciones que
parecen predisponer al fracaso del tratamiento mdico, como un embarazo
ectpico mayor de 5 cm o actividad cardiaca fetal visto en ETV [43,44]. Estos
factores se consideran en ms detalle a continuacin.

Salpingectoma frente salpingostoma

Una vez tomada la decisin de proceder a la sala de operaciones, el cirujano

debe decidir sobre la tcnica quirrgica adecuada. A menudo, esta decisin
debe ser tomada en la sala de operaciones. Por lo tanto, el asesoramiento
preoperatorio adecuado es importante. Teniendo en cuenta los factores de
riesgo, el deseo del paciente para la fertilidad futura, y la condicin de la
paciente tambin ayuda a guiar la decisin intraoperatoria. Salpingectoma es
el segmentaria o extraccin completa de la trompa de Falopio. Las indicaciones
para retirar el tubo incluyen el embarazo ectpico recurrente en el mismo tubo,
un tubo severamente daado, la hemorragia no controlada (antes o despus de
la salpingostoma), embarazo heterotpico, y la falta de deseo de tener ms
hijos.
Salpingostoma es el mtodo de eleccin en mujeres en edad reproductiva que
desean preservar su fertilidad. Salpingostoma se realiza tpicamente haciendo
una incisin en la frontera antemesenteric de la trompa de Falopio en el punto
de distensin mxima. El uso de vasopresina antes de la incisin se ha
informado
para reducir el sangrado y el tiempo quirrgico en algunos estudios, pero
tambin se ha encontrado para no ser significativo en otros [45,46]. Extraccin
del producto de la concepcin por hidrodiseccin se recomienda, adems de
evitar la manipulacin excesiva del tubo y la cauterizacin excesiva para evitar
el potencial dao adicional a la trompa de Falopio. La tasa de embarazo
intrauterino se mejora en los pacientes que tienen salpingostoma lineal frente
salpingectoma, aunque la tasa de embarazo ectpico recurrente es tambin
mayor [47-49].

Embarazo ectpico persistente

Uno de los peligros potenciales de tratamiento quirrgico conservador del

embarazo ectpico con salpingostoma es el embarazo ectpico persistente. El
riesgo de embarazo ectpico persistente despus de salpingostoma se inform
de que el 2% y el 11% con la laparotoma y el 5% al 20% con la laparoscopia
[32,50]. Se cree que el aumento de la frecuencia en los pacientes tratados por
laparoscopia que se asocia con la curva de aprendizaje de la laparoscopia.
Debido al riesgo potencial de rotura tubrica y hemorragia, algunos
investigadores recomiendan seguir los niveles sricos de hCG semanales para
asegurar la resolucin completa [51]. Si las mesetas nivel de hCG, el
metotrexato se suele indicar como la primera opcin, seguida por
salpingectoma si el tratamiento mdico falla. Algunos investigadores han
defendido el uso de metotrexato profilctico despus de salpingostoma para
reducir el riesgo de embarazo ectpico persistente [52,53]. Los factores de
riesgo para el fracaso salpingostoma, como un embarazo ectpico menos de 2
cm, o el rpido aumento de los niveles de hCG preoperatorios, pueden ayudar
a guiar la decisin de administrar metotrexato profilctico despus de
salpingostoma [54]. Masas pequeas, impidiendo la evacuacin completa del
embarazo ectpico, lo que potencialmente pueden poner a los pacientes en
mayor riesgo de embarazo ectpico persistente.

El tratamiento mdico

Antes de mediados de 1980 el tratamiento para el embarazo ectpico fue

exclusivamente quirrgico. El primer caso de metotrexato para el tratamiento
del embarazo ectpico apareci en 1982 [55]. Muchos otros agentes se han
utilizado con diferentes tasas de xito. Las prostaglandinas, dactinomicina,
etopsido, glucosa hiperosmolar, anticuerpos anti-hCG, cloruro de potasio, y
mifepristona han sido descritos en la literatura [56].
El metotrexato ha sido el mtodo ms exitoso de manejo mdico
para el embarazo ectpico y actualmente es el tratamiento mdico de eleccin.
Metotrexato para el embarazo ectpico se propuso despus de la observacin
de que
replicando activamente trofoblastos en la enfermedad trofoblstica gestacional
fueron
tratado con xito con metotrexato [57]. El metotrexato es un cido folnico
antagonista que se une al sitio cataltico de inhibir la dihidrofolato reductasa

la sntesis de purinas y pirimidinas, interfiriendo as con la sntesis

de ADN y la replicacin celular [58].
Los pacientes hemodinmicamente estables son elegibles para el tratamiento
mdico con metotrexato. Los criterios de inclusin y exclusin para la
administracin de metotrexato se enumeran en los cuadros 1 y 2 [59]. Los
regmenes de tratamiento iniciales
para el embarazo ectpico consistido en mltiples dosis de metotrexato con
rescate citrovorum. Stovall et al [60] en 1989 demostraron un xito
tasa de 96% con su rgimen de dosis mltiples. Su protocolo consisti en
metotrexato intramuscular, 1 mg / kg de peso corporal real alternando con el
factor de rescate citrovorum 0,1 mg / kg. El metotrexato se continu solo hasta
que hubo un descenso del 15% en el nivel de hCG. Estos investigadores
entonces observado que la mayora de sus pacientes tratados con el rgimen
multidosis tenan disminucin de los niveles de hCG antes de recibir la segunda
y / o tercera dosis de metotrexato [61]. Esto condujo a la publicacin de la
evolucin de la rgimen de dosis nica sin citrovorum rescate [62]. La Tabla 2
describe el rgimen de metotrexato de dosis nica. El protocolo de dosis nica
utiliza 50 mg / m2 de rea de superficie corporal del paciente, administrada por
va intramuscular. Lipscomb inform ms tarde la Universidad de la experiencia
de Tennessee con sus primeros 315 pacientes tratados con una dosis nica de
metotrexato y report una tasa de xito del 91,1%.

La dosis nica frente protocolo multidosis

Actualmente no existe consenso sobre los protocolos en que el metotrexato

debe
ser utilizado [59]. La tasa general de xito reportados en la literatura para
ambos protocolos es de aproximadamente el 90% [64]. En un reciente ensayo
aleatorio de 108 pacientes,
la tasa de xito con una dosis nica era de 88,9% en comparacin con 92,6%
para los pacientes multidosis [65]. Esto no fue considerado estadsticamente
significativo (odds ratio 0,64; IC del 95%, 0,17-2,1) y no hubo diferencias en los
perfiles de efectos secundarios se informaron. En una revisin sistemtica, se
inform que las mujeres tratadas con el rgimen de una dosis nica de tener
una mayor tasa de fracaso (odds ratio 4,74; IC del 95%, 1,77-12,62) [66]. Los
datos obtenidos para esta revisin fueron de series de casos y no estudios

controlados aleatorios. Adems, es difcil determinar si puede haber habido un

sesgo de seleccin entre los pacientes que recibieron un solo frente a
regmenes de dosis mltiples. La revisin confirm que el xito se asoci
inversamente con los niveles de hCG para ambos protocolos. Teniendo en
cuenta los datos actuales disponibles, el protocolo de metotrexato de dosis
nica parece tener eficacia y perfil de efectos secundarios similar al hacer el
menor impacto sobre los recursos de los pacientes y los proveedores.

Los predictores de xito

Varios predictores de xito con metotrexato han sido reportados en la

literatura. La evidencia limitada y anecdtica ha atribuido el xito parcial
o en su totalidad a factores tales como los niveles de hCG, tamao ectpico, la
actividad cardiaca fetal, los niveles de progesterona, y la sangre peritoneal
libre en el cul-de-sac. Lipscomb y colegas [44] revisaron su experiencia y
informaron que la alta hCG y los niveles de progesterona y, la presencia de la
actividad cardaca fetal, se asociaron con mayores tasas de fracaso. Ellos an
ms la conclusin de que el mejor predictor de xito con metotrexato fue el
nivel de hCG inicial. Al aconsejar a los pacientes que reciben un rgimen de
dosis nica de metotrexato, es importante tener en cuenta los datos
disponibles sobre las tasas de fracaso (Tabla 3). Los pacientes con una hCG por
debajo de 5000 mUI / ml tenan el mejor xito con metotrexato.

Los pacientes con niveles de hCG entre 5000 mUI / ml y 9999 mUI / ml tuvieron
tasas de fracaso del 13%, aumentando a 18% con una hCG entre 10.000 mUI /
ml y menos de 14.999 mUI / ml. Por encima de 15.000 mUI / ml, las tasas de
fallo se elev a 32%. Este estudio tambin concluy que una gran ectpico y la
presencia de sangre peritoneal libre no se asociaron con mayor nmero de
suspensos. Actualmente no hay ningn lmite establecido por encima del cual
no se debe administrar metotrexato definido, pero en base a los datos
disponibles, las tasas de fracaso ms altas con los niveles de hCG por encima
de 5000 mUI / ml deben ser tomadas en consideracin.

Vigilancia

Una vez tomada la decisin de proceder con el tratamiento mdico, es

importante
aconsejar a los pacientes sobre los efectos secundarios potenciales (Cuadro 3)
y la necesidad de un seguimiento cercano. El da de la administracin de
metotrexato se considera el da 1 (ver Tabla 2). Los pacientes que recibieron el
protocolo de dosis nica entonces necesitan hacer un seguimiento de los das 4
y 7 de laboratorio adicional empates y reevaluacin. El nivel de hCG das-4
puede estancarse o subir antes de que comience una disminucin. No es raro
ver a un aumento en el nivel da-4 hCG debido a la continuacin de la
produccin de hCG de sincitiotrofoblastos, a pesar de la cesacin de la
hormona en el citotrofoblasto [67]. Un estudio que analiza la previsibilidad de
los das 4-hCG en el xito de metotrexato no encontr ninguna asociacin con
xito del tratamiento o la necesidad de una potencial intervencin quirrgica
[68].
Muchos de los pacientes (33% -60%) tambin experimentan dolor abdominal (''
el dolor de separacin '') 3 a 7 das despus de la administracin de
metotrexato [48,69,70]. Dolor de separacin se cree que es secundaria al
aborto de trompas o un hematoma en expansin dentro de la trompa de
Falopio [71]. Esto suele ser autolimitada y la mayora de los pacientes pueden
tratarse de forma conservadora con agentes anti-inflamatorios no esteroideos.
Pacientes
que reportan ningn alivio con medidas de soporte deben ser inmediatamente
evaluado para descartar rotura tubrica. La mayora de los tratados con
metotrexato ectpico
embarazos pueden estar asociados con un aumento de tamao por ETV,
probablemente
que representa la formacin de hematomas en el tubo. Este hallazgo no lo hace
de forma fiable
predecir el fracaso del tratamiento a menos que otros signos de rotura estn
presentes [72,73].

Los signos de fracaso del tratamiento incluyen el empeoramiento

significativamente el dolor abdominal (a pesar del cambio en los niveles de
hCG), signos de inestabilidad hemodinmica, a menos de
un descenso del 15% entre el aumento o estancamiento niveles de hCG da 7
niveles de hCG das-4 y, y despus de la primera semana de tratamiento [59].

En un estudio de los embarazos ectpicos rotos, se encontr rotura tubrica

con mayor frecuencia en
las mujeres sin antecedentes de embarazos ectpicos [74], lo que sugiere que
la vigilancia de los pacientes en presunto riesgo inferior debe ser tan diligente
como para los pacientes con factores de riesgo conocidos. El mismo estudio
tambin inform de una tasa de ruptura de ms de 11% en los pacientes con
niveles de hCG inferiores a 100 mUI / ml. Si no hay signos de fracaso del
tratamiento estn presentes en el da 7 y hay un descenso del 15% entre el da
4 y el da 7, se recomiendan los niveles de hCG semanal hasta la resolucin
completa (hCG! 15 mUI / ml) se ve [61,63]. Si en el da 7 la cada de la hCG no
es mayor que 15% a partir de 4 das, y si el paciente es clnicamente estable,
se sugiere una segunda dosis de metotrexato con seguimiento semanal. En
general, se necesita una segunda dosis en 15% a 20% de los pacientes, con
menos de 1% que requiera ms de dos dosis [63,66]. El tiempo medio de
resolucin (hCG! 15 mUI / ml) en los pacientes tratados con xito con una dosis
nica de metotrexato fue 33,6 das [63].

La conducta expectante

El tratamiento expectante de embarazo ectpico se ha empleado con tasas de

reportados en la gama de 48% a 100%. Esa gran brecha en las tasas se debe
en parte a las diferencias en los criterios de inclusin [48,75]. En un estudio, el
manejo expectante tuvo ms xito (32 de 33) en las mujeres con los niveles de
hCG menos de 175 mUI / ml [76]. En sujetos con hCG superior a 175 mUI / ml,
slo 41 de los 74 fueron manejados exitosamente. En una situacin de un
paciente clnicamente estable con hCG menos de 175 mUI / ml, ETV
indeterminado, y la disminucin de los niveles de hCG, puede ser razonable
emplear el manejo expectante. Por otro lado, dada la baja tasa de
complicaciones del metotrexato, muchos mdicos optan por el tratamiento
mdico sobre el tratamiento expectante.

Resumen

Si bien la mortalidad por embarazo ectpico ha cado en picado debido a la

mejora de las tcnicas de diagnstico y de gestin, sigue siendo una
emergencia ginecolgica significativa, y el retraso en el diagnstico o el
tratamiento puede ser catastrfico. El diagnstico se basa en mantener un alto
ndice de sospecha
para las mujeres con quejas sintomticas en el primer trimestre, o las mujeres
sin quejas pero con factores de riesgo, tales como un embarazo ectpico
previo, un DIU in situ, o el embarazo siguiente tecnologa de reproduccin
asistida. Algoritmos, como la que se muestra en la fig. 1, identificar cmo se
puede utilizar el uso combinado de medicin de hCG, ETV, y el examen del
contenido uterino despus de confirmar inviabilidad para prevenir eficazmente
underor exceso de tratamiento. Eleccin de la mejor tcnica de gestin, que
van desde expectante, a la medicacin ambulatoria, al conservador versus
ciruga radical, se basa en la condicin clnica del paciente; factores
relacionados con la ectpico, como el tamao, la evidencia de la ruptura, o la
tasa de aumento de hCG; y los deseos del paciente.