E 4-1271

Tratamiento de las hepatitis virales

J. Moussalli, V. Ratziu
Las hepatitis virales B y C son enfermedades casi siempre asintomticas durante gran parte de su
evolucin. Su deteccin precoz es de primordial importancia para tratarlas antes de que evolucionen
hacia la cirrosis y sus complicaciones de carcinoma hepatocelular (CHC) e insuficiencia heptica. En el
caso del virus de la hepatitis C (VHC) los factores de riesgo estn relacionados esencialmente con el
contacto con la sangre. Su evolucin natural se caracteriza por una progresin de la fibrosis que puede
conducir a la cirrosis con una velocidad variable segn los pacientes y que se acelera con la edad. La
valoracin de la fibrosis puede hacerse con mtodos incruentos como el FibroTest-Actitest y/o el
Fibroscan. El objetivo principal del tratamiento es obtener una respuesta viral prolongada caracterizada
por un ARNVHC que permanece indetectable 6 meses despus de la interrupcin del tratamiento. Con el
tratamiento actual, que consiste en interfern pegilado y ribavirina, este objetivo se alcanza en casi el
60% del conjunto de todos los pacientes. Sin embargo, este tratamiento puede dar lugar a numerosos
efectos secundarios. La llegada de nuevas teraputicas, esencialmente antiproteasas y antipolimerasas
que pueden aumentar en gran medida la eficacia del tratamiento, sobre todo en los genotipos 1 que
responden peor, va a abrir una nueva era. La hepatitis B es un problema considerable a escala mundial.
Se trata de un virus muy infeccioso que se transmite preferentemente de forma vertical y familiar en las
regiones muy endmicas. En Occidente, la transmisin es sobre todo sexual. Existe una vacuna segura y
eficaz. Su evolucin natural pasa por varias fases y puede conducir a la cirrosis y al CHC. El objetivo del
tratamiento de la hepatitis B es interrumpir o reprimir de manera significativa la replicacin del virus B
para lograr la normalizacin de la alanina aminotransferasa (ALAT) y una mejora histolgica. El
tratamiento est indicado en los pacientes con hepatitis activa o que ya han desarrollado una fibrosis
significativa. Los tratamientos consisten en interfern o en los anlogos disponibles: lamivudina,
entecavir y adefovir. Se estn valorando otros frmacos prometedores como la telbivudina, la clevudina,
la emtricitabina y el tenofovir.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hepatitis viral; Hepatitis C; VHC; Hepatitis B; VHB

Hepatitis C

Plan
Hepatitis C
Introduccin
Deteccin precoz
Confirmacin
Evolucin natural y evaluacin
Consejos a los pacientes
Tratamiento
Poblaciones especiales
Perspectivas futuras

1
1
1
2
2
3
4
5
6

Hepatitis B
Introduccin
Transmisin
Evolucin natural
Valoracin
Consejos a los pacientes
Tratamiento
Vacunacin

6
6
6
6
7
8
8
10

Conclusin

10

Tratado de Medicina

Introduccin
La prevalencia de la hepatitis C es del 0,8%, lo que significa
que por ejemplo en Francia hay unas 400.000 personas positivas
para este virus de la hepatitis (VHC), y se calcula que la
incidencia es de 5.000 casos nuevos por ao [1]. Tras el contagio,
el 80% de los pacientes desarrolla una hepatitis crnica activa
que puede evolucionar a la cirrosis o al carcinoma hepatocelular
(CHC). Con 3.000 fallecimientos al ao, es la primera causa de
mortalidad por hepatopata y de trasplante heptico, Los
tratamientos disponibles en la actualidad permiten erradicar el
virus y considerar curado al paciente en casi el 60% de los
casos.

Deteccin precoz
La deteccin precoz es primordial ya que la enfermedad es
asintomtica durante mucho tiempo. Est basada en la deteccin de anticuerpos mediante una prueba ELISA. El porcentaje

E 4-1271 Tratamiento de las hepatitis virales

Cuadro I.
Personas en las que debe hacerse la deteccin selectiva del VHC.
Recomendaciones ANAES 2001.
Personas expuestas a actos mdicos o con comportamientos de
riesgo de contagio cuantificado y elevado (prevalencia > 2%)
- Personas que han recibido derivados sanguneos estables antes de
1988 o derivados sanguneos lbiles antes de 1992 o un injerto de tejido,
de clulas o de un rgano antes de 1992 o que hayan sido sometidos a
una intervencin quirrgica importante, hayan estado ingresadas en
reanimacin, hayan tenido un parto difcil, una hemorragia digestiva,
etc. Debe prestarse atencin especial a la identificacin de las personas
que pudieron recibir una transfusin durante los cuidados neonatolgicos o peditricos: antiguos grandes prematuros, nios nacidos con alteraciones graves, antecedentes de exanguinotransfusin, etctera
- Personas que hayan utilizado alguna vez en su vida drogas por va intravenosa, sea cual sea la fecha en que lo hicieron. Adems, en los drogadictos que siguen activos debe hacerse una deteccin selectiva peridica
- Nios nacidos de madres seropositivas para el VHC
- Pacientes hemodializados
- Personas en las que se detecta seropositividad para el VIH
Personas con un factor de exposicin con un riesgo no cuantificado
o dbil (prevalencia < 2 %)
- Compaeros sexuales de personas infectadas por el VHC
- Miembros del entorno familiar de los pacientes infectados, debido al
riesgo de exposicin al VHC a travs del uso compartido de objetos manchados de sangre (en concreto objetos de aseo)
- Personas encarceladas o que lo han estado, debido a los posibles antecedentes de drogadiccin y a los posibles riesgos relacionados con la
promiscuidad (por ejemplo, uso compartido de objetos de aseo)
- Personas con tatuajes o piercings hechos con materiales no desechables
tras un solo uso
- Personas que han recibido mesoterapia sin material de un solo uso o
acupuntura sin utilizacin de agujas personales o de un solo uso
- Personas en las que se ha encontrado una concentracin elevada de
ALAT sin causa conocida
- Personas originarias o que hayan recibido atencin mdica en pases en
los que la prevalencia del VHC se presume elevada (Sudoeste Asitico,
Oriente Medio, frica, Amrica del Sur)
VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; ALAT:
alanina aminotransferasa.

Punto fundamental

La hepatitis C se transmite esencialmente por va

sangunea. La hepatitis B se transmite de forma vertical e
intrafamiliar en las zonas muy endmicas y por va sexual
en las zonas poco endmicas. Existe una vacuna para
prevenir la infeccin por el virus de la hepatitis B.

de pacientes que conocen su seropositividad aument del 24%

en 1994 al 56% en 2004 gracias a este mtodo de deteccin. La
principal fuente de transmisin del VHC es la sangre o los
derivados sanguneos infectados. Antes de 1992, fecha en la que
se inici el estudio de la sangre, el modo de transmisin ms
importante era la transfusin, mientras que en este momento el
70% de los nuevos contagios est relacionado con el uso de
drogas intravenosas. Las transmisiones maternofetales y sexuales
son posibles pero raras. Toda herida cutnea o maniobra
invasiva constituye un modo potencial de transmisin, p. ej.,
hospitalaria, por piercings, tatuajes, acupuntura, etc. En el 20%
de los casos no se logran aclarar las circunstancias del contagio.
Alrededor del 24% de los seropositivos para el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) est coinfectado por el VHC.
La Agence National dAnalyse et dEvaluacin des Soins (ANES)
francesa recomienda una deteccin selectiva dirigida a las
poblaciones consideradas de riesgo (Cuadro I).

Serologa positiva para el VHC

ARNVHC cualitativo positivo

Infeccin

ARNVHC cualitativo negativo

No infeccin

Evaluacin

Interrupcin

Figura 1. Deteccin selectiva y confirmacin de la hepatitis C. VHC:

virus de la hepatitis C.

Confirmacin
Desde un punto de vista reglamentario, una prueba serolgica
positiva debe ir seguida de la realizacin de un segundo estudio,
pero en la prctica lo importante es saber si el paciente es
virmico. La prueba de confirmacin debe consistir en una
deteccin cualitativa del ARN del virus en el suero o una
reaccin en cadena de polimerasa del VHC (PCRVHC). Esta
prueba permite distinguir a las personas infectadas (80%) de las
que curan de manera espontnea y a las que slo les queda una
simple secuela serolgica. Si la PCRVHC es positiva hay que
proseguir el estudio (Fig. 1).

Evolucin natural y evaluacin

Tras el contagio, y pasado un perodo de incubacin de
30-100 das, se desarrolla una hepatitis aguda. En el 80% de los
casos el paciente no cura de forma espontnea y la hepatitis se
hace crnica. La evolucin natural de la hepatitis C se caracteriza por el desarrollo de una reaccin inflamatoria crnica,
llamada hepatitis crnica activa, que se debe a la agresin del
virus. Esta reaccin implica la produccin de fibrosis por un
mecanismo complejo en el que intervienen las clulas estrelladas del hgado. La fibrosis se desarrolla de manera progresiva a
travs de cinco estadios, F0 a F4, y puede conducir a la cirrosis
(F4) y ms tarde al cncer (Fig. 2).
En conjunto, la mediana de la duracin de la progresin a la
cirrosis es de 30 aos. En un 33% de los pacientes, la mediana
de la duracin de la progresin es inferior a 20 aos y alrededor
de un 33% nunca llega a desarrollar cirrosis. Entre los cirrticos,
la incidencia de CHC es del 3% por ao, y el riesgo de descompensacin del 30% en 10 aos. La velocidad de la progresin de
la fibrosis es muy variable entre distintos pacientes, pero es
exponencial y se acelera a partir de F2, el estadio clave en la
evolucin [2]. Los factores asociados a una progresin ms rpida
de la fibrosis son existencia de una fibrosis heptica, edad del
paciente, edad en el momento del contagio, sexo masculino,
consumo de alcohol, sndrome metablico (diabetes, resistencia
a la insulina, esteatosis), coinfeccin por el VIH e inmunodepresin. El genotipo y la carga viral no influyen en la progresin de la fibrosis.
Existen diversos mtodos para valorar la fibrosis; la biopsia
heptica es el mtodo tradicional. Sobre la base de las observaciones anatomopatolgicas se han definido los cinco estadios de
fibrosis segn la puntuacin llamada METAVIR. La biopsia ha
servido de referencia para la evaluacin de tcnicas ms
modernas con las que se han definido ndices o valores que
pueden tener una equivalencia con la puntuacin de la fibrosis.
Considerada desde hace mucho tiempo como el patrn oro,
la biopsia heptica est siendo ahora muy cuestionada debido a
sus numerosos inconvenientes. Se trata de un mtodo cruento
con una morbilidad del 0,3-0,6% y una mortalidad del 0-0,05%.
Es dolorosa en el 30% de los casos y, en general, es mal
aceptada tanto por los pacientes como por los mdicos. Representa un freno real al tratamiento y al acceso a la asistencia. Las
recomendaciones sobre el tratamiento deberan haber dado
lugar a 166.666 biopsias anuales en Francia desde 1990, pero en
realidad el nmero de las realizadas ha sido de 8.000 al ao
(5%). Adems, la fibrosis no es homognea, por lo que los
Tratado de Medicina

Tratamiento de las hepatitis virales E 4-1271

Figura 2. Evolucin natural de la hepatitis

crnica.

Hepatitis crnica

F0

F1

F2

F3

F4 = cirrosis

Hemorragia

Insuficiencia heptica

errores de muestreo limitan la utilidad de la biopsia. Si se

efectan biopsias simultneas en ambos lbulos, en el 33% de
los casos pueden encontrarse discrepancias sobre la fibrosis. La
precisin de la biopsia parece proporcional a su tamao, y para
valorar de manera adecuada la fibrosis sera necesario que su
longitud fuera de 25 mm. ste es un factor limitante porque en
la prctica habitual el tamao medio de la biopsia es de 15 mm.
Adems, necesita hospitalizacin, con el consiguiente coste. El
desarrollo de mtodos incruentos, fiables y mucho ms baratos
ha dado un nuevo giro a la situacin. La facilidad y la aceptacin de estos mtodos deberan conducir a que mejorara el
tratamiento y aumentara el nmero de pacientes tratados. El
FibroTest-Actitest es una prueba bioqumica que combina los
resultados de seis determinaciones bioqumicas (alanina aminotransferasa [ALAT], gamma GT, bilirrubina, ApoA1, haptoglobina, a2-macroglobulina) en un algoritmo en el que tambin se
consideran la edad y el sexo, dos determinantes cuantitativos de
la fibrosis y la actividad [3]. Esta prueba incruenta es la mejor
valorada por el momento (26 publicaciones, estudios de ms de
32.000 pruebas) desde el punto de vista industrial y profesional.
Posee un muy buen valor diagnstico en el 95% de los casos y
permite una buena discriminacin de las puntuaciones de la
fibrosis, sobre todo para los valores F2 que constituyen un
estadio importante en lo que se refiere a la evolucin natural y
a la indicacin teraputica. Las discordancias estn relacionadas
con anomalas analticas independientes de la hepatopata, en
especial la enfermedad de Gilbert que aumenta la bilirrubina, la
hemlisis que disminuye la haptoglobina y el sndrome inflamatorio agudo que incrementa la haptoglobina. La elastometra
es un mtodo que descansa en la medicin de la elasticidad
heptica mediante una impulsin cutnea en la que se mide la
velocidad de progresin por ecografa. La elasticidad es inversamente proporcional a la fibrosis. El resultado se expresa en
kilopascales y se trata de un mtodo con el que se obtienen
buenos valores diagnsticos para los estadios F3-F4, pero que
parece menos preciso en la zona de fibrosis F0-F2. Adems, los
umbrales diagnsticos difieren segn los estudios, lo que ha
dado lugar a cierta confusin. Los factores limitantes estn
relacionados con la obesidad y la presencia de ascitis.
El oro aspecto de la valoracin es el virolgico mediante la
determinacin del genotipo y de la carga viral. Existen seis
genotipos, de los que los ms frecuentes en Francia son 1, 2 y
3. En los ltimos tiempos se ha notado un aumento del
genotipo 4 de origen migratorio. El genotipo permite valorar las
probabilidades de respuesta al tratamiento e influye en su
Tratado de Medicina

Cncer

duracin. La carga viral preteraputica es importante para la

duracin del tratamiento y permite valorar su eficacia comparndola con la carga viral durante ste.
En la prctica puede usarse el algoritmo de la Figura 3 para
la valoracin.

Puntos fundamentales

En las hepatitis virales, la inflamacin induce la produccin

de una fibrosis progresiva. Esta fibrosis pasa por varios
estadios, desde F0 a F4, que corresponde a la cirrosis. En el
estadio de cirrosis pueden aparecer complicaciones como
el cncer heptico, la hemorragia por hipertensin portal
y la insuficiencia heptica.
Las pruebas incruentas de la fibrosis, el FibroTest-Actitest y
el Fibroscan, son alternativas a la biopsia heptica en las
hepatitis virales.

Consejos a los pacientes

Los consejos para prevenir la transmisin del virus al entorno
van dirigidos a evitar el contacto con la sangre. En la familia,
conviene no compartir el material de higiene dental o todo el
material que pueda producir sangrado. Los pacientes drogadictos han de ser informados de la necesidad absoluta de no
compartir ningn material (jeringas, agujas, agua, algodn,
filtros, cucharillas, pajitas, etc.). Por el contrario, la transmisin
sexual parece suficientemente insignificante en las condiciones
de la prctica clsica como para que las parejas estables y
constituidas no tengan necesidad de usar preservativos.
Conviene protegerse en las relaciones traumticas, si existe
contacto con sangre, en las relaciones con personas con
ulceraciones genitales, sobre todo herpticas, y durante la
menstruacin.
Los consejos de tipo higienicodiettico tienen como meta
limitar la progresin de la fibrosis. Consisten sobre todo en la
interrupcin del consumo de alcohol y la lucha contra los
factores de insulinorresistencia, en especial la obesidad, as

E 4-1271 Tratamiento de las hepatitis virales

PCR VHC positivo

Fibro Test-Actitest
y/o Fibroscan

Fibro Test-Actitest
no interpretable
(5% de los casos) y/o discordancias
Fibro Test - Fibroscan

Fibro Test-Actitest
interpretable
(95% de los casos)
y/o resultados concordantes

Sin biopsia

Biopsia

Fibro Test>0,58
o
Actitest>0,6

Fibro Test 0,32-0,58

o
Actitest 0,37-0,60

Fibro Test 0-0,31

o
Actitest 0-0,36

Tratamiento

Tratamiento
o seguimiento

Sin tratamiento
Seguimiento

Tratamiento
o
seguimiento

Figura 3. rbol de decisiones. Evaluacin e indicaciones del tratamiento en la hepatitis C, segn el grado de la fibrosis. PCR: reaccin en cadena de la
polimerasa; VHC: virus de la hepatitis C.

como la bsqueda de un buen equilibrio de la diabetes si esta

ya existe. Es conveniente recomendar la vacunacin de los
pacientes no inmunizados frente a los virus A y B.

Tratamiento
La base fundamental para la indicacin del tratamiento es la
puntuacin de la fibrosis (Fig. 3). Existen situaciones en las que
el tratamiento puede estar indicado incluso con una fibrosis
mnima, como sucede cuando la actividad es muy importante,
cuando se considera que la progresin hacia la fibrosis es rpida,
si existen manifestaciones extrahepticas invalidantes, en las
infecciones por los genotipos 2 o 3 y en la hepatitis aguda.
El objetivo del tratamiento es la erradicacin del virus C, a lo
que se conoce como respuesta virolgica mantenida y que se
caracteriza por la ausencia de deteccin del ARN del VHC
mediante PCR despus de 6 meses de la interrupcin del
tratamiento. Esto supone una estabilizacin o una reduccin de
la fibrosis y, en el caso de la cirrosis, una importante reduccin
de complicaciones, es decir de insuficiencia heptica, hipertensin portal y cncer. Se han observado regresiones de la cirrosis.
La ausencia de respuesta virolgica se define por una disminucin insuficiente de la determinacin cuantitativa del ARN
(<2 log) a los 3 meses de tratamiento o por la persistencia de un
resultado cualitativo positivo de ARN a los 6 meses de la
interrupcin del tratamiento. Varios estudios parecen demostrar
un efecto beneficioso en cuanto a la reduccin de las complicaciones y de la progresin de la fibrosis en los pacientes que
no desarrollan una respuesta virolgica, lo que podra justificar
el mantenimiento del tratamiento a largo plazo en estos casos.
El tratamiento est basado en la asociacin de interfern
pegilado (1,5 g/kg/semana o 180 g/semana, segn el producto) y ribavirina (800-1.200 mg/da dependiendo del peso). La
administracin de esta asociacin durante 48 semanas permite
obtener la curacin en el 54-56% del conjunto de todos los
pacientes, del 42-46% de los que tienen genotipos 1 y del
76-82% de los afectados por genotipos 2 y 3 [4, 5]. En esos
ltimos pacientes, tratamientos ms cortos, de 24 semanas,

bastan para obtener resultados similares, aunque esto debe

matizarse considerando otros factores asociados a las recidivas
como son una carga viral inicial elevada superior a 800.000 UI/l,
una fibrosis F2, una edad > 40 aos y sexo masculino, as
como la cintica de la respuesta al tratamiento. En los pacientes
infectados por genotipos 2 o 3 se recomienda un tratamiento de
48 semanas si existe ms de un factor desfavorable asociado. Por
el contrario, si la respuesta es rpida, con un resultado negativo
de la PCRVHC al mes, en algunos estudios se recomiendan
tratamientos ms cortos, de 16 semanas para los genotipos 2 y
3 con una carga viral baja. En el caso del genotipo 1, la
duracin aconsejada es de 48 semanas. Sin embargo, en los
casos de genotipo 1 con carga viral baja y respuesta precoz
puede optarse por un tratamiento de 24 semanas. Por el
contrario, en los genotipos 1 que responden con lentitud y en
los que la determinacin cualitativa de PCRVHC a los 3 meses
es positiva, se han efectuado ensayos para valorar los posibles
beneficios de un tratamiento prolongado de 72 semanas. Los
algoritmos de las Figuras 4 y 5 pueden utilizarse como gua para
la realizacin del tratamiento.
El tratamiento de la hepatitis C es pesado y se asocia a
mltiples efectos secundarios.
Por ello es indispensable la educacin teraputica previa, la
intervencin de un equipo multidisciplinario formado por el
hepatlogo, el mdico de familia y en ocasiones un psiquiatra,
y un seguimiento estrecho y un apoyo asociativo y social sobre
todo en el caso de pacientes en situacin precaria. La eficacia
del tratamiento depende en gran medida de la dosis, por lo que
es conveniente mantener las dosis de interfern y de ribavirina
a menos que sea imposible combatir sus efectos secundarios con
otras medidas.
El interfern provoca fatiga, anorexia, adelgazamiento y un
sndrome seudogripal que alcanza su mxima intensidad en los
das siguientes a la inyeccin y que puede tratarse con paracetamol. Tambin produce efectos psquicos como insomnio,
ansiedad, irritabilidad y a veces depresin, que puede ser grave
y conducir a tentativas de suicidio. Con menos frecuencia
pueden observarse estados delirantes o manacos que obligan a
Tratado de Medicina

Tratamiento de las hepatitis virales E 4-1271

Tratamiento del genotipo 1

Semana 12
ARNVHC cuantitativo

Disminucin inferior a 2 log

Fracaso

Disminucin superior a 2 log

Interrupcin o tratamiento o
tratamiento de mantenimiento

ARNVHC cualitativo semana 24

Positivo = fracaso

Negativo

Interrupcin o tratamiento
de mantenimiento

Seguimiento 48 semanas
72 semanas si la respuesta es lenta?

Figura 4.

rbol de decisiones. Tratamiento del genotipo 1.

Tratamiento de los genotipos 2 y 3

ARNVHC cualitativo semana 24

Positivo = fracaso
Interrupcin o tratamiento de mantenimiento

> 1 factor desfavorable asociado

0 o 1 factor desfavorable asociado

Seguimiento 48 semanas

Interrupcin

Figura 5.

rbol de decisiones. Tratamiento de los genotipos 2 y 3.

interrumpir el tratamiento. Estos sntomas deben tratarse lo

antes posible. Es preferible proponer antidepresivos neutros o
sedantes en lugar de estimulantes que pueden favorecer las
reacciones paranoides. Si existen antecedentes, puede ser
necesaria la intervencin de un psiquiatra que efecte una
valoracin previa al tratamiento y un seguimiento estrecho de
este. Tambin pueden observarse neutropenia y trombocitopenia. La primera puede necesitar la prescripcin de factores de
crecimiento de los neutrfilos si su nmero es inferior a
500/mm3. En caso de trombocitopenia < 50 000/mm3 la dosis
se reduce a la mitad, y con cifras < 30 000/mm3, el tratamiento
se interrumpe. La sequedad de la piel y las mucosas y una
alopecia moderada y transitoria son bastante frecuentes. En el
10% de los casos se producen alteraciones tiroideas, sobre todo
en mujeres, de las que la ms frecuente es la tiroiditis de
Hashimoto con un hipertiroidismo mal definido seguido de
hipotiroidismo. En pocas ocasiones se trata de una enfermedad
de Basedow que a veces puede obligar a interrumpir el tratamiento de manera transitoria. La alteracin tiroidea puede
persistir a pesar de la interrupcin del tratamiento. Mucho
menos frecuentes son los trastornos de la visin relacionados
con una retinopata isqumica reversible, la fibrosis pulmonar
intersticial o la sarcoidosis.
La rivabirina produce hemlisis, que puede dar lugar a una
anemia moderada o grave que se desarrolla durante los
Tratado de Medicina

Negativo

2 primeros meses de tratamiento. Si la anemia es importante

(Hb < 10 g/dl) o se tolera mal, lo habitual es prescribir
eritropoyetina. Hay que ser especialmente prudentes en los
enfermos con antecedentes o con factores de riesgo cardiovasculares en los que la anemia puede desencadenar un accidente
isqumico agudo. Las manifestaciones de tipo alrgico, tanto
cutneas con una erupcin pruriginosa, como pulmonares con
tos e hiperreactividad bronquial, son frecuentes. Se tratan con
antihistamnicos o, con menos frecuencia, con corticoides
tpicos. Las molestias gstricas son fciles de controlar
tomando la medicacin con las comidas, lo que adems
favorece la absorcin de la ribavirina, o administrando
inhibidores de la bomba de protones. La ribavirina tiene
efectos teratgenos y clastgenos en los animales, por lo que
su prescripcin est condicionada a la adopcin de un mtodo
anticonceptivo eficaz durante y hasta 4 meses despus del
tratamiento en las mujeres y 7 meses en los varones.
En el Cuadro II se resumen el estudio antes del tratamiento,
la vigilancia del tratamiento y de los pacientes no tratados y las
contraindicaciones del tratamiento.

Poblaciones especiales
El modo ms importante de transmisin el VHC en este
momento es la drogodependencia. El cuidado y el tratamiento

E 4-1271 Tratamiento de las hepatitis virales

Cuadro II.
Estudio antes del tratamiento
Hemograma, plaquetas, estudio de funcin heptica, FibroTest-Actitest,
genotipo del VHC, carga viral, creatinina, T4 TSH, anticuerpos antitiroideos, ferritina, serologa del VHB y del VIH, AFP, ecografa
Si es necesario: crioglobulinas, autoanticuerpos
Vigilancia del tratamiento
Cada 15 das durante los 2 primeros meses: hemograma, plaquetas
Todos los meses: hemograma, plaquetas, ALAT, glucemia, creatinina
Cada 3 meses: T4 TSH, carga viral del VHC (genotipos 1 y 4) o PCRVHC
(genotipos 2 y 3)
En caso de cirrosis
Cada 4-6 meses: AFP y ecografa heptica. Cada 2 aos: gastroscopia
Vigilancia de los pacientes no tratados

una nueva era en lo que se refiere a la capacidad para tratar la

hepatitis C. Numerosos frmacos estn en fases ms o menos
avanzadas de evaluacin, sobre todo antiproteasas, aunque
tambin antipolimerasas y antihelicasas. Los resultados preliminares observados con los inhibidores de la proteasa demuestran
que bien podran revolucionar el tratamiento del VHC, en
especial en el caso del genotipo 1, si es que las diversas etapas
de los ensayos teraputicos se franquean con xito, sobre todo
en lo que se refiere a los problemas de tolerabilidad y a la
ausencia de induccin de resistencias. Todos estos medicamentos pueden inducir resistencias virales y existen argumentos in
vitro e in vivo a favor de la sinergia y de una disminucin de
las resistencias si se asocia el interfern con las antiproteasas.
Para obtener los mejores resultados, ser necesario sin duda
asociar estos frmacos al interfern.

Todos los aos: FibroTest-Actitest

Contraindicaciones del tratamiento
Cirrosis descompensada, depresin mayor no controlada, trasplante renal cardaco o pulmonar. Hepatitis autoinmunitaria. Hipertiroidismo no
tratado. Embarazo o imposibilidad de acceder a la anticoncepcin. Enfermedad asociada grave no controlada como hipertensin, insuficiencia cardaca, coronariopata, diabetes, BNCO. Hipersensibilidad a los
medicamentos para el VHC
VHC: virus de la hepatitis C; TSH: tirotropina; VHB: virus de la hepatitis B; VIH:
virus de la inmunodeficiencia humana; AFP: a-fetoprotena; ALAT: alanina
aminotransferasa; BNCO: bronconeumopata crnica obstructiva.

Punto fundamental

El principal objetivo del tratamiento de la hepatitis C es la

erradicacin del virus. Este objetivo se logra en casi el 60%
de los casos con la combinacin de interfern pegilado y
ribavirina. Los factores que se asocian a una respuesta
menos buena al tratamiento son los genotipos 1 y 4, una
fuerte carga viral, el sndrome metablico, la edad y la
fibrosis. Se estn desarrollando nuevos frmacos, en
concreto antiproteasas.

Hepatitis B
Introduccin
La hepatitis B es un problema considerable a escala mundial.
Entre 300 y 400 millones de personas tienen una hepatitis
crnica B y de ellos entre 75 y 160 millones morirn de cirrosis
o de un carcinoma relacionado con el VHB a un ritmo de un
milln de muertes por ao. En Francia, la prevalencia es del
0,58%, es decir, existen 300.000 personas portadoras del HBsAg.

Transmisin
El virus B es 50-100 veces ms infeccioso que el VIH y se
transmite de la misma forma, es decir, por contacto con la
sangre o por determinados lquidos corporales. En las zonas de
fuerte endemia como Asia y frica, el modo de transmisin es
sobre todo perinatal/vertical y familiar de unos nios a otros.
En las zonas poco endmicas como Europa occidental y Amrica
del Norte, la transmisin es esencialmente sexual. En Francia, el
41% de las hepatitis agudas estn relacionadas con un riesgo
sexual (Cuadro III).

Evolucin natural
de los pacientes drogadictos siguen siendo claramente insuficientes aunque han mejorado de manera considerable desde la
aparicin de los tratamientos sustitutivos. Con un equipo
multidisciplinar adecuado y tomando las precauciones indicadas, el tratamiento de estos pacientes y sus resultados pueden
ser similares a los del resto de la poblacin infectada.
Los enfermos coinfectados por el VHC y el VIH pagan un
pesado tributo al VHC, que se ha convertido a la primera causa
de mortalidad en esta poblacin. Segn un estudio reciente, el
54% de los pacientes coinfectados no haba sido tratado para el
VHC. El tratamiento logra la curacin del VHC en casi el 40%
de los casos, con una mejora histolgica. La tolerabilidad de
estos pacientes a los tratamientos del VHC es peor, pero una
estrategia multidisciplinaria y un tratamiento inmediato de los
efectos secundarios, sobre todo de los psiquitricos, junto con
el uso de factores de crecimiento, permiten que los resultados
sean muy buenos. Es conveniente no asociar la ribavirina con
la azidotimidina (AZT) debido al riesgo de anemia grave, ni con
la dideoxinosina (DDI) o la estavudina (D4T) por el mayor
riesgo de toxicidad mitocondrial.

El virus B no es directamente patgeno para los hepatocitos,

sino que stos son agredidos por el sistema inmunitario del
paciente que se desprende as de las clulas infectadas. Las
alteraciones ocasionadas en el hgado son pues una consecuencia de las interacciones entre el virus, los hepatocitos y el
sistema inmunitario. Tras el contagio se produce una hepatitis
aguda que se manifiesta despus de un perodo de incubacin
de 50-150 das. En el lactante, la inmadurez del sistema inmunitario hace que el 90% pasen a la cronicidad. En el nio, esta
proporcin es del 25-30% y en el adulto es inferior al 5%. En el
1% de los casos, la hepatitis aguda se manifiesta como una
hepatitis fulminante que puede conducir a la muerte o a la
necesidad de un trasplante de urgencia. La evolucin natural de
la hepatitis B es un proceso dinmico y cambiante [6] (Figs. 6
y 7). El estadio inicial, es decir, el de tolerancia inmunitaria, se

Cuadro III.
Riesgo de contagio en Francia, 6 meses antes de una hepatitis aguda B.
Sexual

41%

Perspectivas futuras

Viaje a un pas endmico

15%

Hospitalario

10%

A corto plazo se dispondr del albufern, actualmente en

ensayos de fase III, que es un frmaco que combina interfern
a y albmina. La consiguiente prolongacin de la semivida hace
que slo sean necesarias una o dos inyecciones mensuales lo
que puede redundar en una mayor eficacia y una mejor tolerabilidad. A medio o a ms largo plazo, es probable que se inicie

Familial

10%

En una institucin

8%

Drogadiccin

6%

Tatuaje, piercing

3%

Perinatal

1%

Tratado de Medicina

Tratamiento de las hepatitis virales E 4-1271

Hepatitis aguda
90% lactantes

-2%

25-30% nios
<10% adultos

Hepatitis crnica
15-40 %

Hepatitis
fulminante

Hepatitis crnica
progresiva

Portador inactivo

Cirrosis

Cirrosis
descompensada

Muerte

CHC

Figura 6. Evolucin natural de la hepatitis B (segn EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003; Lok, McMahon. Hepatology 2004 [AASLD Guidelines]). CHC:
carcinoma hepatocelular.

Aclaramiento
inmunitario

Inmunotolerancia

Fase de replicacin
baja

HBeAg+

Fase de reactivacin

HBeAg-/anti HBe+
> 105 cp/ml

VHB-ADN

< 105 cp/ml

109 - 1010 cp/ml

107 - 108 cp/ml

ALT
Normal/HC
Moderada

HC moderada/grave

Normal/HC
Moderada

Cirrosis

Cirrosis inactiva

HBeAG+
HC

Portador inactivo

HC moderada/grave

Cirrosis
HBeAgHC

Figura 7. Evolucin natural de la hepatitis B (segn Fattovich Sem Liver Dis 2003). VHB: virus de la hepatitis B; ADN: cido desoxirribonucleico;
HC: hepatitis C.

caracteriza por una replicacin muy importante del virus, por la

presencia de HBeAg, y unas ALAT normales con mnimas
lesiones hepticas. Pasados algunos aos, se produce una
ruptura de la tolerancia que se caracteriza por una disminucin
fluctuante de la carga viral que se hace intermedia, un aumento
de las transaminasas y la aparicin de lesiones de hepatitis
crnica activa. En este perodo comienzan a producirse los
estragos, y es muy posible que se desarrolle una cirrosis y sus
complicaciones. Al final de este perodo se produce la fase de
inmunoeliminacin con disminucin de la carga viral, normalizacin de las pruebas hepticas y seroconversin en el sistema
HBe (desaparicin del HBeAg y aparicin de los anticuerpos
anti-HBe). Se trata del perodo de portador inactivo o poco
activo o de cirrosis inactiva en los pacientes que han desarrollado una cirrosis en la fase anterior. La ltima fase se caracteriza
en algunas personas por el desarrollo de un virus llamado
mutante pre-C (HBeAg negativo) con reanudacin de la actividad y la fibrosis y aumento de las transaminasas y de la
replicacin del virus que pueden conducir a la cirrosis o agravar
una ya existente. El perfil evolutivo de estos mutantes pre-C
pueden ser equvoco porque es posible observar una disminucin o incluso una normalizacin transitoria de las transaminasas y de la replicacin vrica que inducen a creer que el paciente
es un portador inactivo [7] (Fig. 8). Los marcadores de actividad
y de fibrosis recuperan toda su importancia en esta situacin.
Tratado de Medicina

El proceso de la hepatitis crnica induce la produccin de

fibrosis en la que el estadio F4 corresponde a la cirrosis (Fig. 2)
cuya incidencia es del 2% al ao. Las complicaciones de la
cirrosis son la insuficiencia heptica, la hipertensin portal y el
CHC, y tambin es posible, aunque muy poco frecuente, que se
desarrolle un CHC sin cirrosis. En los cirrticos, la incidencia
del CHC es del 3-6% al ao. El riesgo de cirrosis y de CHC es
proporcional a la presencia del HBeAg y a las concentraciones
de ADNVHB. La mortalidad a los 5 aos es del 0-2% en la
hepatitis crnica, del 14-20% en la cirrosis y del 70-86% en la
cirrosis descompensada si no se procede al trasplante. Existen
ocho genotipos del virus B (A-H). Los ms frecuentes en Europa,
frica y la India son A y D, mientras que en Asia son mayoritarios los B y C. La evolucin natural del genotipo B es menos
grave que la del genotipo C.
Es importante sealar que en este momento, alrededor del
75% de las personas portadoras del HBsAg en Francia estn
infectadas sobre todo por la variante pre-C, es decir, tienen una
hepatitis crnica B negativa para el HBeAg.

Valoracin
Consiste en la determinacin de las concentraciones de las
transaminasas, la cuantificacin de la replicacin del virus
mediante la medicin de la concentracin de ADNVHB con un

E 4-1271 Tratamiento de las hepatitis virales

400

Con episodios de ALAT

y normalizacin

300

73 pacientes (44,5%)

200
100
0

Brotes asintomticos:
90% de los casos

400

Sin episodios de ALAT

ALAT

300

59 pacientes (36%)

200
100

Frecuencia anual de
episodios
- 1 vez: 57,1%
- 2 veces: 20%
- <1 vez: 22,8%

0
400

Con episodios de ALAT

y sin normalizacin

300
200

32 Pacientes (19,5%)

100
0

12

mes

24

Figura 8. Evolucin natural de los mutantes pre-C (segn Brunetto et al J Hepatol 2002;36:263-70). ALAT: alanina aminotransferasa.

HbsAg+

ALAT < 2N
ADN < 5 log
A1/ F1
Portador inactivo

ALAT < 2 N
ADN < 5 log
A1/ F1 Edad+
Inmunotolerancia

ALAT > 2N
ADN > 5 log
> A1/> F1
Hepatitis activa

ALT N o > N
ADN > 0-5 log
> A2 o > F2 EdadMutante pre-C?

Vigilancia
6 meses-1 ao

Vigilancia
3 meses-6 meses

Tratamiento

Tratamiento

Figura 9. rbol de decisiones. Perfiles de los pacientes e indicaciones del tratamiento. ALAT: alanina aminotransferasa; ADN: cido desoxirribonucleico.

mtodo sensible del tipo de la PCR, la determinacin del HBeAg

y del anticuerpo anti-HBe y la determinacin de la actividad de
la fibrosis mediante marcadores incruentos, en especial el
FibroTest-Actitest, validado en la hepatitis crnica B. Esta
valoracin permite precisar la fase de la evolucin natural en
que se encuentra el paciente y si existe una indicacin teraputica. En la prctica clnica se distinguen cuatro situaciones:
portador inactivo, inmunotolerancia, hepatitis crnica activa y
mutante pre-C con signos de actividad intermitentes (Fig. 7).
Todos los aos hay que efectuar una ecografa de seguimiento
para detectar un posible CHC en los pacientes no cirrticos, y
cada 4-6 meses en los cirrticos. Tambin debe descartarse la
coinfeccin con los virus Delta, VIH o VHC.

Consejos a los pacientes

Es esencial proporcionar una informacin completa sobre la

infectividad y la transmisin del virus y sobre las medidas
preventivas para el entorno, en especial la vacunacin de los
familiares y compaeros sexuales y la prevencin de una
sobreinfeccin por otro virus, en especial la vacunacin frente
a la hepatitis A. Las medias higienicodietticas para evitar una
lesin adicional del hgado son la reduccin o interrupcin del
consumo de alcohol y la lucha contra los factores de
insulinorresistencia.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la hepatitis B es interrumpir o
reprimir de forma significativa la replicacin el virus B con el

fin de parar o retrasar la progresin de la enfermedad hacia la

cirrosis y sus complicaciones. Por tanto, se trata de reducir la
concentracin de ADNVHB mantenindola en el valor ms bajo
posible. Con ello puede lograrse una normalizacin de las
transaminasas y una mejora histolgica. En los pacientes
HBeAg+, la seroconversin anti-HBe es un resultado muy
favorable que va acompaado de una supresin prolongada de
la replicacin del virus, que persiste tras la interrupcin del
tratamiento [8]. La desaparicin del HBsAg y la seroconversin
anti-HBs son el resultado ideal, pero no pueden ser considerados
como un objetivo teraputico dado su carcter excepcional.
Las indicaciones del tratamiento y de la simple vigilancia se
resumen en la Figura 9. En los portadores inactivos, considerados como no evolutivos, no hay ninguna indicacin para el
tratamiento, pero se aconseja una vigilancia semestral o anual
con el fin detectar una posible reactivacin. Tampoco se
recomienda tratar a los pacientes inmunotolerantes con transaminasas normales y actividad y fibrosis mnimas, aunque la
replicacin viral sea importante. La normalidad de las transaminasas y la importante replicacin del virus son factores de mala
respuesta al tratamiento y de desarrollo de resistencias en estos
pacientes que no evolucionan durante un cierto tiempo y a los
que hay que proponer una vigilancia trimestral o semestral con
el fin de identificar la fase de ruptura de la tolerancia y de
hepatitis activa. La presencia de una hepatitis activa caracterizada por elevacin de las transaminasas, replicacin viral y
lesiones de actividad o de fibrosis, es una indicacin para el
tratamiento. Pueden encontrarse algunos casos particulares,
sobre todo de pacientes con transaminasas normales y una
replicacin escasa o nula asociadas a lesiones significativas de
Tratado de Medicina

Tratamiento de las hepatitis virales E 4-1271

fibrosis de tipo F2 o superior, o incluso una cirrosis. En estos

casos se recomienda el tratamiento. Estos casos pueden corresponder a una cirrosis inactiva susceptible de descompensarse
con ocasin de una reactivacin o de una hepatitis crnica por
un virus mutante pre-C cuya actividad puede ser intermitente
pero, en todo caso, evolutiva.
Los frmacos actualmente autorizados para la hepatitis B en
Francia son el interfern, dos anlogos de los nuclesidos
(lamivudina y entecavir) y un anlogo de los nucletidos
(adefovir). Se estn evaluando otros frmacos como la emtricitabina, la clevudina, la telbivudina y el tenofovir.

Cuadro IV.
Respuesta durante el tratamiento (resultados no comparativos).
IFN pegilado
2a

Lamivudina

S 48

S 48

ADN VHB
25%
indetectable

40%

S 96

Adefovir

Entecavir

S 48

S 96

S 48

S 96

26%

46%

69%

81%

IFN: interfern; ADN: cido desoxirribonucleico; VHB: virus de la hepatitis B.

Entecavir
Interfern pegilado a-2a
Tras un tratamiento de 48 semanas con dosis de 180 g a la
semana y una evaluacin a los 6 meses de la finalizacin, los
resultados en los pacientes HBeAg+ son: ALAT normales 41%,
ADNVHB indetectable 14%, seroconversin anti-HBe 32%,
seroconversin anti-HBs 3%. Los resultados son mejores en los
pacientes con concentraciones de ALAT elevadas y una concentracin de ADNVHB ms baja al principio [9]. En los pacientes
HBeAg-, los resultados son: ALAT normales 59%, ADNVHB
indetectable 19%, seroconversin anti-HBs 3%.

Lamivudina
La posologa es de 100 mg/da. La respuesta aumenta con la
duracin del tratamiento y, tras un ao, el ADNVHB se hace
indetectable en el 44% de los casos y en un 16% se produce la
seroconversin anti-HBe que aumenta al 35% a los 5 aos de
tratamiento. Se observa tambin una mejora histolgica. En el
tratamiento de mantenimiento de los cirrticos, la lamivudina
reduce la incidencia de complicaciones y del CHC. La respuesta
es menos duradera que con el interfern, y tras la interrupcin
del tratamiento se observa reactivacin del virus en el 37% de
los pacientes al ao y en el 49% a los 2 aos, con reaparicin
del ADN al ao en el 50% de los casos. En los pacientes HBeAglos resultados del tratamiento son los mismos. La aparicin de
resistencias por mutacin YMDD es rpida y frecuente y
aumenta con la duracin del tratamiento, con una proporcin
del 23% al ao que se estabiliza en el 70% a los 4 aos. El
desarrollo de una resistencia a la lamivudina implica la reaparicin de la actividad de la enfermedad con aumento de la ALAT,
deterioro histolgico y aumento de la frecuencia de las complicaciones. Los datos recientes que parecen indicar que la lamivudina puede favorecer la aparicin de una resistencia al
entecavir inducen a no seguir utilizndola si existe la posibilidad de recurrir a frmacos ms recientes. El perfil de tolerabilidad de la lamivudina es excelente.

Adefovir dipivoxil
La posologa es de 10 mg/da. Es un frmaco eficaz tanto en
los pacientes no tratados como en los que han desarrollado
resistencia a la lamivudina. En los enfermos HBeAg+, el ADNVHB se hace indetectable a las 48 semanas en el 26% de los
casos, con mejora histolgica en el 53%. Se calcula que la
seroconversin anti-HBe es del 12% al ao, del 33% a los 2 aos
y del 46% a los 3 aos. Alrededor del 18% de los pacientes
desarrollan resistencia al adefovir despus de 4 aos, y en un
33% de los resistentes a la lamivudina y tratados slo con
adefovir la respuesta antiviral es nula o parcial. En los enfermos
HBeAg- la eficacia es similar, con un ADNVHB indetectable en
el 51% de los casos, ALAT normales en el 72% y mejora
histolgica en el 64% al ao. No se ha descrito toxicidad renal
con una dosis de 10 mg/da durante un ao, pero a los 3 aos,
el 2,5% de los pacientes presenta un aumento reversible de la
creatinina. No se han efectuado valoraciones en pacientes con
alteracin de la funcin renal al inicio del tratamiento y
conviene ser prudentes sobre todo en los enfermos de edad
avanzada o en los cirrticos descompensados en los que la
creatinina puede aumentar en el 31% de los casos a los 2 aos.
Tratado de Medicina

La posologa es de 0,5 mg/da en los pacientes no tratados y

de 1 mg/da en los resistentes a la lamivudina. El entecavir es
un frmaco muy potente, superior a la lamivudina y al adefovir
en cuanto a la rapidez de la accin y a la supresin del ADNVHB tanto en los pacientes HBeAg+ como en los HBeAg-. Es
eficaz en los enfermos resistentes a la lamivudina. Tras un ao
de tratamiento de los pacientes HBeAg+, el ADNVHB se hace
indetectable en el 69% de los casos y se observa una seroconversin anti-HBe en el 21% y una mejora histolgica en el
72%. A los 2 aos, el ADNVHB es indetectable en el 81% de los
casos. En los pacientes HBeAg-, el ADNVHB se hace indetectable
en el 91%, las ALAT se normalizan en el 84% y se produce una
mejora histolgica en el 70% de los casos. El 1,9% de los
pacientes desarrollan resistencias al ao y el 9% a los 2 aos,
pero esto slo se produce en los que ya tienen dos mutaciones
de resistencia a la lamivudina. El perfil de tolerabilidad es
excelente.
La telbivudina, la clevudina, la emtricitabina y el tenofovir se
encuentran en fase de evaluacin. Son frmacos muy eficaces en
la represin del VHB.

Asociaciones teraputicas
No parece que la asociacin de interfern y lamivudina
aporte beneficios adicionales. La combinacin de lamivudina y
adefovir induce una mejor respuesta y reduce la frecuencia de
resistencias a la lamivudina.

En la prctica
Dos cuestiones se le plantean al clnico: cul debe ser el
tratamiento de primera lnea: interfern o anlogos, y qu
anlogos debe prescribir. La seroconversin anti-HBe es una
resultado muy favorable, sobre todo si es duradera, pero no
puede considerarse como el principal objetivo del tratamiento.
La reduccin de la replicacin del virus caracterizada por la
disminucin o la desaparicin del ADNVHB, asociada a la
disminucin o normalizacin de las transaminasas y a una
mejora histolgica, sigue siendo el objetivo esencial. Es posible
oponer a la lgica de la respuesta postratamiento, que descansa
en una respuesta duradera determinada, la lgica de la respuesta
durante el tratamiento. Las ventajas reconocidas del interfern
combinan la posibilidad de un tratamiento de duracin definida,
la posibilidad de una seroconversin anti-HBe considerada como
duradera, la posibilidad excepcional de una seroconversin antiHBs y la ausencia de resistencia viral. Los inconvenientes del
interfern son sus importantes efectos secundarios que alteran a
veces durante mucho tiempo la vida familiar o profesional de los
pacientes en un tratamiento de duracin definida pero no corta
y su eficacia limitada al 30% de los pacientes en cuanto a una
conversin anti-HBe duradera con un seguimiento limitado a
48 semanas postratamiento. La seroconversin anti-HBe es un
acontecimiento para evaluar a ms largo plazo. La duracin
definida del tratamiento impuesta por su dureza puede ser un
inconveniente que limite la proporcin de xitos y la posibilidad
de cubrir a los pacientes a largo plazo. Los anlogos tienen
varias ventajas. La respuesta durante el tratamiento es muy
superior a la del interfern (Cuadro IV). En la clnica, este
mayor porcentaje de respuestas es muy importante para los
pacientes activos, con fibrosis considerable o cirrosis. Adems la

E 4-1271 Tratamiento de las hepatitis virales

proporcin de respuestas tiende a aumentar con la duracin del

tratamiento que no est limitado por los efectos secundarios. En
definitiva, con el tiempo, la eficacia de los anlogos es superior
a la del interfern, con un tratamiento ms largo y ciertamente
mejor tolerado. La necesidad de un tratamiento a largo plazo,
de duracin indefinida en la prctica, es un inconveniente que
se compensa gracias a su buena tolerabilidad. Por otra parte, la
longitud del tratamiento se transforma en una ventaja puesto
que los porcentajes de respuesta acumulados aumentan despus
de aos de tratamiento y, adems, se logra una cobertura de
los pacientes a largo plazo. El principal inconveniente de los
anlogos son las resistencias virales. Sin embargo, el desarrollo
de frmacos cada vez ms potentes permite una reduccin
rpida e importante de la replicacin del virus y la variedad del
arsenal presente y futuro, que permitir combinaciones teraputicas o permutaciones del tratamiento, debera limitar la
repercusin del fenmeno de las resistencias. En la prctica
clnica, puede proponerse la administracin de interfern como
frmaco de primera lnea a pacientes bien seleccionados que no
tienen una enfermedad grave, en los que las posibilidades de
respuestas son buenas y en los que los perjuicios de los efectos
secundarios son limitados. Es el caso, por ejemplo, de pacientes
jvenes HBeAg+ con replicacin escasa y citlisis importante,
hepatopata no grave (<F3), sin grandes obligaciones familiares
o profesionales, y en especial de las mujeres jvenes que desean
tener hijos a medio plazo y en las que parece adecuado un
tratamiento de duracin limitada. En la mayora de los casos,
los autores de este artculo comienzan con los anlogos. La
lamivudina es de fcil control y poco costosa, pero la importante proporcin de resistencias y la posibilidad de inducir una
resistencia al entecavir limitan su empleo. En la prctica se
tiende a no prescribirla si existe la posibilidad de recurrir a otros
frmacos ms recientes tales como el entecavir o el adefovir.
Para los pacientes en los que las probabilidades de respuesta son
escasas desde el principio y que tienen una enfermedad activa,
fibrosante, y para los cirrticos, sobre todo si estn descompensados, la eleccin parece que debe recaer en un frmaco potente
y rpido con escasa proporcin de resistencias como el entecavir, o en una combinacin teraputica. El adefovir y el entecavir
son eficaces en los pacientes resistentes a la lamivudina. En los
pacientes con mala respuesta inicial a la monoterapia puede
proponerse una combinacin teraputica.

en un 82% en las personas de 15-19 aos sobre 400.000 dosis

administradas entre 1999 y 2002 a nios de 11-16 aos, sin que
se registrara ningn caso de enfermedad desmielinizante. La
polmica, muy mediatizada en Francia, sobre la relacin entre la
vacuna de la hepatitis B y la esclerosis en placas, ha asustado a
la poblacin y a los mdicos, lo que ha hecho que el porcentaje
de lactantes vacunados sea inferior al 30%. Varias publicaciones
han demostrado la ausencia de relacin causal entre la vacuna y
la esclerosis en placas [10]. En 2003, varios organismos sanitarios
franceses (ANAES e INSERM) recomendaron la vacunacin
universal de los lactantes y un programa de recuperacin de los
nios y adolescentes en razn del beneficio colectivo e individual que puede obtenerse a largo plazo y de la ausencia de datos
que permitan sospechar un efecto indeseable grave. Los nios
nacidos de madres portadoras del HBsAg deben ser serovacunados al nacimiento y pueden proponerse dos esquemas de
vacunacin; el esquema 0, 1, 2 y 12 meses proporciona una
proteccin ms rpida y permite la administracin simultnea de
las dems vacunas de la infancia; el esquema 0, 1 y 6 meses
garantiza una proteccin ms tarda pero el ttulo de anticuerpos
anti-HBs que produce es ms alto. No se ha establecido la
necesidad de una dosis de recuerdo en las personas sanas que
recibieron un esquema completo de primovacunacin. En
determinadas personas o pacientes muy expuestos al VHB
(hemodializados, inmunodeprimidos, etc.) conviene garantizar la
existencia de una concentracin de anticuerpo anti-HBs
> 10 UI/l.

Conclusin
Los tratamientos de las hepatitis B y C han progresado de
manera muy considerable en los ltimos 15 aos. Gracias a los
frmacos disponibles, hoy se puede obtener una curacin del
VHC o un control prolongado de la enfermedad por el VHB en
la mayora de los pacientes. La bsqueda avanza a grandes pasos
y el arsenal teraputico va a incrementarse de manera considerable a medio plazo para permitir que los beneficios alcancen a
un nmero an mayor de pacientes. La vacunacin frente al
VHB es de crucial importancia a la vista de la infectividad de
este virus que, adems, es prcticamente imposible de erradicar
en la fase crnica. En la mayora de los casos, las hepatitis B y
C son asintomticas durante la mayor parte de su evolucin.
Las campaas de sensibilizacin para la deteccin selectiva
destinadas a mdicos y pacientes son de primordial importancia
para el diagnstico, la prevencin de la transmisin y en
ocasiones el tratamiento de estos pacientes antes de que
evolucionen hacia la cirrosis y sus complicaciones de carcinoma
hepatocelular e insuficiencia heptica.

Punto fundamental

El objetivo del tratamiento de la hepatitis B es interrumpir

o reprimir de forma significativa la replicacin del virus B
para parar o retrasar la progresin de la enfermedad. La
obtencin de una seroconversin anti-HBe es una
situacin muy favorable. El interfern puede lograr este
resultado en una minora de pacientes pero a costa de
efectos secundarios importantes. Los anlogos, mucho
mejor tolerados, tienen un efecto ms rpido y ms
potente sobre la replicacin de virus pero necesitan un
tratamiento continuado.

Punto esencial

Las hepatitis crnicas B y C son enfermedades que pueden

evolucionar de manera asintomtica hacia la cirrosis y el
cncer de hgado. La deteccin selectiva es primordial
para poder tratarlas antes de que surjan las
complicaciones.

Vacunacin
.

Existe una vacuna muy eficaz contra el virus de la hepatitis B.

La poltica de vacunacin masiva de los recin nacidos en
Taiwn redujo la incidencia del VHB del 9 al 1% en 10 aos y
disminuy de forma significativa la incidencia del CHC. En
Suiza, la campaa de vacunacin redujo la incidencia del VHB

10

Bibliografa
[1]

Roudot-Thoraval F. Modifications of epidemiological characteristics

of hepatitis C. Gastroenterol Clin Biol 2002;26(suppl2):
B138-B143.
Tratado de Medicina

Tratamiento de las hepatitis virales E 4-1271

[2]

[3]

[4]

[5]

Poynard T, Bedossa P, Opolon P, The OBSVIRC. METAVIR,

CLINIVIR, and DOSVIRC groups. Natural history of liver fibrosis
progression in patients with chronic hepatitis C. Lancet 1997;349:
825-32.
Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y,
Poynard T. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with
hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet 2001;357:
1069-75.
Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, Rustgi VK, Shiffman M,
Reindollar R, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with
interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis
C: a randomised trial. Lancet 2001;358:958-65.
Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, Smith C, Marinos G,
Goncales Jr. FL, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic
hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347:975-82.

[6]

Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Semin Liver

Dis 2003;23:47-58.
[7] Brunetto MR, Oliveri F, Coco B, Leandro G, Colombatto P, Gorin JM,
et al. Outcome of anti-HBe positive chronic hepatitis B in alphainterferon treated and untreated patients: a long term cohort study.
J Hepatol 2002;36:263-70.
[8] Liaw YF, Leung N, Guan R, Lau GK, Merican I, McCaughan G, et al.
Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic
hepatitis B: a 2005 update. Liver Int 2005;25:472-89.
[9] Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S,
Cooksley G, et al. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the
combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med
2005;352:2682-95.
[10] Ascherio A, Zhang SM, Hernan MA, Olek MJ, Coplan PM,
Brodovicz K, et al. Hepatitis B vaccination and the risk of multiple
sclerosis. N Engl J Med 2001;344:327-32.

J. Moussalli (joseph.moussali@wanadoo.fr).
V. Ratziu (vratziu@teaser.fr).
Service dhpato-gastro-entrologie, Hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Moussalli J., Ratziu V. Prise en charge des hpatites virales en ville. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 4-1271, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Tratado de Medicina

Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

11