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ALUMNOS:
BARRAZA BELTRAN HUGO ADRIAN
LUGO MIRANDA JESUS ROBERTO
ASESOR:
L.E.O. MARIA ELENA FERNANDEZ LOPEZ
SEDE DE LA PRCTICA:
HOSPITAL ISSSTE LOS MOCHIS SINALOA
NDICE
1. INTRODUCCIN...3
2. JUSTIFICACIN4
3. OBJETIVOS..................4
4. MARCO CONCEPTUAL...5
5. SITUACIN DE CUIDADOS.......6
6. RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO .......9
7. NECESIDADES BASICAS HUMANAS
...11
8. ESTRUCTURACIN Y PRIORIZACIN.22
9. PLAN DE CUIDADOS.25
10. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS ....31
11. GLOSARIO...31
12. BIBLIOGRAFIA....32
13. ANEXOS33
INTRODUCCIN
El proceso atencin de enfermera (PAE), es el mtodo mediante el cual se aplica este
sistema a la prctica de la enfermera. Se trata de un enfoque deliberativo para la
resolucin del problema que exige habilidades cognitivas, tcnicas e interpersonales y va
dirigido a cubrir las necesidades del paciente o del sistema familiar.
Mediante el PAE se utiliza un modelo centrado en el usuario que: aumenta nuestro grado
de satisfaccin, nos permite una mayor autonoma, continuidad en los objetivos, la
2
JUSTIFICACIN
La realizacin de un proceso de atencin de enfermera PAE, es parte crucial y gua
importante en la atencin que brinda la enfermera (o) en el cuidado de toda persona
enferma y refuerza las habilidades y aspectos socio humano. La capacidad del personal
de enfermera aumenta a travs del conocimiento terico, ya que es ms probable que
los mtodos tengan xito si estn desarrollados sistemticamente y sirven de referencia
ante la duda. El proceso de enfermera es el cimiento, la capacidad constante esencial
3
OBJETIVO GENERAL
Constituir una estructura que pueda cubrir, las necesidades del cuidado que se le
proporciona a la persona, familia y de la comunidad en base a las 14 necesidades de
Virginia Henderson.
OBJETIVOS ESPESIFICOS
MARCO CONCEPTUAL
Disponer y aplicar un modelo de cuidados que aporta importantes beneficios a las
enfermeras, ya que muestra de forma ms clara la filosofa e ideologa; ayuda a
desarrollar y mantener la identidad de la profesin; contribuye en el debate
teora/prctica, propiciando un mayor acercamiento entre ambas partes a travs de la
4
SITUACIN DE CUIDADO
FX DE CADERA IZQUIERDA
Persona femenina
L.M.M.J de 91
catlica acude al departamento de ciruga trada por su familiar (hija) con dolor de grado
5
(30 mg
ketorolaco).
No se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, ocasionalmente refiere lagunas
mentales y demencia. Cuenta con el calendario de vacunacin del adulto mayor,
neumococo e influenza, La hija refiere conocer medidas para prevenir algunas
enfermedades como son la prevencin de accidentes. Presenta dificultades auditivas y
visuales pero no usa ningn mtodo e instrumento para mejorar su visin y audicin, su
equilibro es inestable, incapacidad total para moverse levantarse sentarse y caminar, por
lo general duerme de da y de noche 8 horas sin ayuda de medicamento que le ayude a
concebir el sueo, habitualmente tiene sensacin de frio y como recurso utiliza cobija.
Actualmente vive con su hija y convive con vecinos. Se muestra incapaz de comunicarse
7
verbalmente
RAZONAMIENTO DIAGNSTICO
Es la aplicacin del pensamiento crtico a la solucin de problemas (Alfaro,1999).
DATOS OBJETIVOS
91 aos
8
TA: 120/85
FC: 84x
FR: 22x
TC: 36.5
TALLA: 1.55cm
PESO: 70kg
IMC: 29.1
Dificultad respiratoria
Conjuntivas plidas
Falta de piezas dentales
Equilibrio inestable
Higiene ineficaz
Piel plida
Edema en miembros inferiores
Ulceras por presin (zona sacra)
Movimiento involuntario en miembro Superior Izquierdo. (tics)
Higiene bucal deficiente
Hemoglobina 4mg/dl 10mg/dl actual
Lagunas mentales
Dificultad para respirar
Dificultad visual
Dificultad auditiva
Fatiga
Desorientado en tiempo y espacio
DATOS SUBJETIVOS
Estreimiento
Prdida de apetito
Dolor ocasional
Problema de deglucin
Problema de masticacin
Dificultad para digerir
DATOS ACTUALES
Fx de cadera izquierda
Anemia
Ulceras por presin (zona sacra)
FECHA: _18-05-15
Cuestionario de valoracin enfermero
aos fem
adultos 91
10
Datos personales
Apellidos y nombre: Lpez Meza Mara de Jess
_______________________________________________________________________________
Datos Mdicos
Diagnstico mdico: Fx de cadera izquierda
________________________________________________________________________________
Nombre de enfermera/o responsable
cuida habitualmente
Signos Vitales
TA: 120/80
FC: 84
FR:
Talla: 1.55
Peso:70
IMC:29.
1. RESPIRAR
Tos: No
para respirar?SI,FATIGADA
Expectoracin: NO
Tiene dificultades
__________________________________________________________________________________________________
Es fumador? NO
Numero de cigarrillos al da: NO
__________________________________________________________________________________________________
Es ex fumador? NO
__________________________________________________________________________________________________
Recursos que utiliza para mejorar la respiracin: Oxigenoterapia mascarilla con reservorio
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y causa:
2. COMER Y BEBER
11
Signos de deshidratacin: NO
parcial/total: NO
Prtesis dental
__________________________________________________________________________________________________
Ingesta Diaria SI
Merienda: NO
Cena:SI,CEREAL Y
__________________________________________________________________________________________________
Lquidos: agua
coca cola
Alcohol: no
Caf: no
T: no
Otros:
__________________________________________________________________________________________________
Dnde come habitualmente? hospital
Con ayuda de su hija
Come solo?
__________________________________________________________________________________________________
Sigue algn tipo de dieta? Dieta blanda
De qu clase?
__________________________________________________________________________________________________
Tiene alguna intolerancia alimentaria? no
Si, por falta de sus piezas dentales
De deglucin? si
__________________________________________________________________________________________________
Tiene dificultades para mantener un buen control de peso? Si , debido a su prdida de apetito
Est de acuerdo con su peso actual? no
__________________________________________________________________________________________________
Influencia de las emociones:
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y causa: Laxantes
3. ELIMINAR
12
Orina: si
Cantida:normal
Frecuencia: 2
Heces :si
aceptable
Frecuencia:2
Aspecto: normal-amarillo
__________________________________________________________________________________________________
Menstruacin: no
De qu tipo? no
Otros: no
__________________________________________________________________________________________________
Salida de heces/orina sin control: si
no
__________________________________________________________________________________________________
Qu recursos utiliza? paal
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y causa:
equilibrio:
x Estable
Inestable
Incapacidad:
x total
__________________________________________________________________________________________________
Disminucin o ausencia de movimientos
superiores:
De cuales?
__________________________________________________________________________________________________
Dificultad para:
Moverse
Levantarse
Sentarse
Caminar
__________________________________________________________________________________________________
Se desplaza solo habitualmente? no
__________________________________________________________________________________________________
Hace ejercicio fsico? no
Es hiperactivo? no
__________________________________________________________________________________________________
Es diestro?
si
Es zurdo?
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y causas:
13
5. DORMIR Y DESCANSAR.
Nm de horas que duerme habitualmente: 8 horas
levanta descansado? si
Duerme de da? si
Se
__________________________________________________________________________________________________
Cambios de horario frecuentes: no
Sonambulismo: no
__________________________________________________________________________________________________
Necesita ayuda para dormir? no
utiliza? niguno
De qu tipo? ninguno
Qu recursos
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y causa:
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
Aspecto Fsico:
Limpio
x
Sucio
Descuidado
__________________________________________________________________________________________________
Puede vestirse y desvestirse solo? No , le ayuda el familiar
cmoda y adecuada? bata
Lleva ropa
__________________________________________________________________________________________________
Qu tipo de calzado usa habitualmente? Pantuflas
Qu recursos utiliza?
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y causa:
frio
calor
__________________________________________________________________________________________________
Condiciones de su Hogar:
Estufa
x
Calefaccin
Agua Caliente
__________________________________________________________________________________________________
Recursos que utiliza para adaptarse a los cambios de temperatura: Aire acondicionado, cobija
Qu hace cuando tiene fiebre? Trapos hmedos
__________________________________________________________________________________________________
14
Mucosas: Normal
Uas:Rosas
__________________________________________________________________________________________________
Edemas: Miembros inferiores
Localizacin: Zona sacra
Varices: No
__________________________________________________________________________________________________
Higiene bucal:Ninguna
tiene piezas dentales
Caries: No
__________________________________________________________________________________________________
Hbitos higinicos diarios que considera necesarios/imprescindibles: Bao corporal diario
__________________________________________________________________________________________________
Inters/desinters en mantener las medidas higinicas: Inters de mejorar mbitos higinicos
__________________________________________________________________________________________________
Condiciones de entorno:
Ninguno actualmente
Ducha
x
Baera
Otros
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y causas:
9. EVITAR PELIGROS.
Cadas frecuentes: Signos de depresin
agudizaciones
De ansiedad
Dolor: Crnico
Agudo
Crnico con
__________________________________________________________________________________________________
Necesita ayuda para disminuir el dolor? Si
Medicamento I.V
__________________________________________________________________________________________________
Est orientado en: Lagunas mentales
Las personas
El tiempo
x
El espacio
__________________________________________________________________________________________________
Medicacin que est tomando (hoja especfica): Ketorolaco 30 mg
Alergias: No
__________________________________________________________________________________________________
15
Antitetnica:
Hepatitis B
Antigripal
Otras
__________________________________________________________________________________________________
Capacidades Fsicas y Psicolgicas para resolver problemas de salud: Parciales
__________________________________________________________________________________________________
.
Control odontolgico
.
x
Prevencin de accidentes
Hbitos Txicos
.
_________________________________________________________________________________________________
Planificacin familiar: No
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y causas:
10. COMUNICARSE.
Dficit sensoriales:Si,auditivo y
Visuales pero no usa ningn metodo
contacto
Gafas
Audfono
Lentes de
__________________________________________________________________________________________________
Con quin convive? Hija e Hijo
habitualmente?
Quin lo cuida
__________________________________________________________________________________________________
Generalmente manifiesta sus emociones y sentimientos?
__________________________________________________________________________________________________
16
Habla mucho:
__________________________________________________________________________________________________
Quiere comentar algn aspecto sobre sexualidad? No
__________________________________________________________________________________________________
Adolescentes: No
hablar?No
__________________________________________________________________________________________________
Observaciones durante la entrevista: Somnolienta, con sueo fisiolgico
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y causa:
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y Causas:
__________________________________________________________________________________________________
Su estado de salud modifica sus hbitos? Si, debido a la Fx de cadera y su edad
__________________________________________________________________________________________________
Participa en la toma de decisiones que le afectan? No
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y causas:
17
__________________________________________________________________________________________________
Considera importante dedicar tiempo a las actividades de ocio? Su familiar refiere que si
__________________________________________________________________________________________________
Conoce los recursos disponibles en la comunidad? Si
__________________________________________________________________________________________________
Manifestaciones de dependencia y causas:
14. APRENDER.
Sabe que enfermedad/es padece? Si
__________________________________________________________________________________________________
Sabe para qu sirven los medicamentos que est tomando? No
__________________________________________________________________________________________________
Conoce medidas para mejorar su salud?No
__________________________________________________________________________________________________
Situaciones que pueden alterar su capacidad de aprendizaje: La edad
__________________________________________________________________________________________________
Sabe leer? No
Sabe escribir? No
__________________________________________________________________________________________________
Medios que utiliza para aprender:
para resolver
Leer
Pregunta
no habla, n se comunica
verbalmente
Escribir
Observar
Otros
Participa
Propone alternativas
Sabe Resolver problemas
Otros
__________________________________________________________________________________________________
18
19
-Fem 91 aos
-T/A 20 /80
-FC 84x
-FR 22X
-TALLA 1.55 cm
-PESO 70 km
-IMC 29.1
-Fx cadera
-conjuntivas plidas
-falta de piezas dentales
-higiene ineficaz
-piel plida
-edemas
en
miembros
inferiores
-Ulceras por presin
-movimiento involuntario en
AGRUPACION DE DATOS Y
DEDUCCION
Fem 91 aos
Dificultad resp.
Fatiga
Fx de cadera
5 meces en evolucin
Conjuntivas plidas
Piel plida
Prdida de apetito
Hb. 4 mg/dl-0mg/dl actual
-Falta de piezas dentales
-Problemas de deglucin
-Dif. para digerir
-Dif.Para evacuar por
heces secas
-5 meces de evolucin
DX. ENFENFERMEROS. O
PROB.
INTERDEPENDIENTES Y
TIPO DE DIAGNOSTICO
P.I de Riesgo
P.I Real
Dx Enf Riesgo
ETIQUETA DAGNSTICA
O
PROBLEMA
INTERDEPENDIENTE
Riesgo
postural
de
neumona
ANEMIA
Estreimiento
0011 D-3 C-2
20
91 aos
Fx de cadera
Edemas
y
miembros
inferiores
Inmovilidad
Dx. Enf. De Riesgo
U.P en sacro
Edemas
en
miembros
inferiores
Movimientos
involuntarios
en
miembro
superior
izquierdo
Higiene
bucal
ineficaz
higiene corporal ineficaz
Salud
Cabello reseco
Dif. Auditiva
Dif. Visual
Lagunas mentales
91 aos
Dx Enf. Real
Deterioro de la integridad
tisular
00044 D-11 C-2
Mantenimiento ineficaz de la
salud
00099 D-1 C-2
Deterioro
de
comunicacin verbal
00051 D-5 C-5
la
21
Talla 1.55 cm
Peso 70 kg
IMC 29.1
91 aos
Ingesta de lquidos 1 Lt
diario
Eliminacin 300 ml de orina
Inmovilidad
Edemas miembros inferiores
SALUD
Retencin urinaria
D-3 C-1 00023
22
ESTRUCTURACIN Y PRIORIZACIN
ETIQUETA DX
O
PROBLEMA
Neumona postural
Anemia
Estreimiento
Mantenimiento
ineficaz de la salud
Retencin urinaria
UNION
R/C
S/A
R/C
D/P
R/C
FACTOR
RELACIONADO
O
ETIOLOGA
UNION
Inmovilidad
S/A
Falta de apetito
M/P
CARACTERISTICAS
DEFINTORIAS
O
SIGNOS Y SINTOMAS
Fractura de cadera
HB. 4mg/dl
Conjuntivas plidas
Piel seca
Disponibilidad para
mejorar el mbito
higinico
Edema cambios de la
densidad de la orina
PRIORIZACI
N
M/P
Edemas en miembros
inferiores.
23
Plan de Cuidados:
Clase:__________________
DIAGNOSTICO
ENF. NANDA
Etiqueta:
mantenimiento
ineficaz de la salud
RESULTADOS
ESPERADOS
Autocuidados :
Higiene
Dominio: _____________________
INDICADORES
Mantiene la
higiene
corporal
ESCALA DE
MEDICION
1. Gravemente
2. Sustancialment
e
3. Moderadamente
4. Levemente
5. ninguna
PUNTUACION
DIANA
Mantener: 2
Aumentar: 3
24
Factor relacionado:
R/C
Caractersticas
definitorias:
disponibilidad para
mejorar el mbito
higinico
Dominio: 1- Salud
funcional
Clase: DAutocuidado
Campo:
Intervencin:
Clase:
Actividades:
25
RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio: _____________________
INDICADORES
ESCALA DE
MEDICION
PUNTUACION
DIANA
26
Etiqueta:
Retencin urinaria
Cantidad de
orina
Factor relacionado:
miccin en poca
cantidad
Dominio:3
Eliminacin e
intercambio
Caractersticas
definitorias:
Edemas en
miembros
inferiores
1. Gravemente
2. Sustancialment
e
3. Moderadament
e
4. Levemente
5. ninguno
Mantener: 2
Aumentar: 4
Clase:FEliminacion (0503)
Campo:
Intervencin:
Clase:
27
Actividades:
insertar catter urinario ,si procede
Ensenar al paciente / Familia al registro de
la produccin urinaria , si procede
Controlar peridicamente la ingesta y la
eliminacin
Actividades:
28
Factor relacionado:
Problema de
deglucin
Caractersticas
definitorias:
RESULTADOS
ESPERADOS
Dominio: _____________________
INDICADORES
Control de
movimiento
intestinal
Dominio: 3Eliminacin e
intercambio
ESCALA DE
MEDICION
1. Gravemente
2. Sustancialment
e
3. Moderadamente
4. Levemente
5. ninguna
PUNTUACION
DIANA
Mantener:
3
Aumentar:
4
Clase: 2- Funcin
gastrointestinal
(00011)
Campo:
Intervencin:
Clase:
Actividades:
29
Objetivo
Actividades
-
Problema:
Neumona postural
Cambio de
posicin para
evitar
complicacione
s de neumona
postural
Orientar al
familiar sobre
las
complicacione
s y riesgos de
la neumona
postural
Etologa:
Inmovilida
Signos y sntomas
Fatiga
Dificultad
respiratoria
Independientes:
Constantes vitales,
ritmo cardiaco >140
latidos por minuto,
tensin arterial,
sistlica <90mm/hg,
frecuencia respiratoria
>30
Neumona complicada
cambios de posicin
Ejercicios respiratorios
c/ 2 hrs
Palmo percusin
Fundamentacin Cientfica
Interdependientes:
Evaluacin:
30
Objetivo
Actividades
-
Problema:
Neumona postural
Cambio de
posicin para
evitar
complicacione
s de neumona
postural
Orientar al
familiar sobre
las
complicacione
s y riesgos de
la neumona
postural
Etologa:
Inmovilidad
Signos y sntomas
Fatiga
Dificultad
respiratoria
Independientes:
Constantes vitales,
ritmo cardiaco >140
latidos por minuto,
tensin arterial,
sistlica <90mm/hg,
frecuencia respiratoria
>30
Neumona complicada
cambios de posicin
Ejercicios respiratorios
c/ 2 hrs
Palmo percusin
Fundamentacin Cientfica
Interdependientes:
Evaluacin:
31
32
CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
CONCLUSIONES:
El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) garantiza el cuidado que ofrece
enfermera y promueve un mayor grado de interaccin entre el enfermero(a) y
persona, para garantizar un cuidado holstico y humanitario vasado en el plan de
cuidados de Virginia Henderson y sus 14 necesidades bsicas.
El Proceso de Atencin de Enfermera permite describir acciones de enfermera
estandarizados (protocolos) normas de acreditacin del desempeo profesional.
El Proceso de Atencin de Enfermera ayuda al diagnstico de enfermera.
El Proceso de Atencin de Enfermera incrementa el conjunto de conocimientos de la
ciencia de enfermera y as mismo el PAE conduce al estudiante en su actuar, como
enfermera, con sus creencias y valores acerca de enfermera y su razn social.
SUGERENCIAS:
El Proceso de Atencin de Enfermera se debe llevar acabo como una asignatura y plan
curricular en nuestra profesin como Lic. En Enfermera.
GLOSARIO
TISULAR
Es un adjetivo que se emplea en el mbito de la biologa para
hacer referencia a aquello vinculado a un tejido.
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BIBLIOGRAFIA
NANDA
Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2012-2014
NOC
Clasificacin de resultados de enfermera
Cuarta edicin
Editoras:
Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L. Mass, Elizabeth Swanson
NIC
Clasificacin de Intervenciones de enfermera
Quinta edicin
Editoras: Joanne Mccloskey Dochterman, Gloria M.Bulechek, Howard K. Butcher
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ANEXOS
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