Manejo de la angina crnica estable: Parte II.

Tratamiento
El tratamiento de la angina crnica estable (ACE) tiene dos objetivos fundamentales:

1) Prevenir la aparicin de eventos coronarios mayores (muerte sbita, infarto, angina inestable) y de
cardaca, que significativamente empeoran el pronstico y aumentan la mortalidad.

2) Lograr que el paciente permanezca libre de sntomas y llegue a una capacidad funcional que no lim
vida, sobre la que debe hacerse una valoracin individual.

El tratamiento de la ACE consiste en medidas generales y farmacolgicas. Algunas tienen influencia so

pero no sobre la angina, y otras pueden mejorar los sntomas con un efecto variable en la sobrevida.
Medidas para prevenir la mortalidad y la aparicin infarto de miocardio

Medidas generales
Dados los avances tecnolgicos en la enfermedad coronaria (EC), es habitual que los mdicos tiendan
manejo del paciente en el contexto de las intervenciones diagnsticas y teraputicas, pasando por alt
educativos y de calidad de vida del paciente. Enfocar estos aspectos permite trabajar ms adecuadam
cambios en los hbitos y estilos de vida.

Es muy frecuente que una vez hecho el diagnstico de EC el paciente desarrolle una sensacin invalid
presente este aspecto para poder trabajar con l y su familia, mostrndole con claridad y simpleza qu
tratamiento y los cambios en el estilo de vida favorecen el pronstico de la enfermedad. La historia na
hace que la angina decline con el tiempo, como resultado del desarrollo de circulacin colateral o por
programas de rehabilitacin fsica.1

La frecuencia de los episodios de angina debe ser limitada al mnimo y debe contraindicarse cualquier
la cual se desarrollen los sntomas. El motivo para esta limitacin es que la isquemia conduce a la hip
miocrdica y puede ocasionar arritmias, muerte sbita y un dao crnico sobre el corazn. Por esta ra
indicarse al paciente en forma preventiva que ante la aparicin del angor debe detener completament
utilizar nitritos para que el episodio ceda ms rpidamente.

Abandono del tabaco

Recomendacin Clase I, nivel de evidencia B 2
Continuar fumando luego de un infarto est asociado a una mortalidad a los cinco aos de un 50% m
a los que dejan de fumar; existe una relacin lineal entre el riesgo de muerte cardiovascular y el nm
consumidos. Este riesgo se pierde luego de 3 a 5 aos de haber abandonado el hbito. La reduccin d
lograda por el abandono del tabaco es superior a la producida por los procedimientos de revasculariza

Un metaanlisis* sobre tabaquismo pasivo en el domicilio o en el trabajo, mostr que tambin este e
un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular del 20%, por lo cual deberan implementarse m
evitarlo cuando est presente.4

Los pacientes con EC sintomtica son el grupo ms receptivo a los tratamientos para dejar de fumar.
30% de los pacientes dejen de fumar luego del primer evento coronario, y este porcentaje puede asc
le adiciona un programa de cesacin de tabaquismo.

La rapidez y magnitud de la reduccin del riesgo coronario luego de dejar de fumar hacen que est pr
mayora de los programas de prevencin secundaria de EC.

Disminucin del colesterol

Disminucin de colesterol en pacientes con ACE y LDL >130mg/dl. Recomendacin Clase I, nivel de e
Disminucin de colesterol en pacientes con ACE y LDL entre 100 y 130mg/dl. Recomendacin Clase II
evidencia B2

En los ltimos cuatro aos ha surgido evidencia categrica sobre el beneficio del tratamiento de la hip
en los pacientes con EC. Las drogas utilizadas en la mayora de los trabajos pertenecen al grupo de la
probablemente tengan un efecto beneficioso propio inhibiendo la activacin de las placas de ateroma,
descenso de la colesterolemia,.

En el estudio escandinavo de sobrevida con estatinas (4S), se compararon dos grupos de pacientes
hipercolesterolmicos con ACE con o sin infarto previo a tratamiento con simvastatina o placebo, que
por 5.3 aos.5 El grupo tratado con simvastatina mostr una disminucin de la mortalidad total del 30
reduccin de los eventos coronarios fatales del 42%. De acuerdo a este estudio se deberan tratar 30
hipercolesterolmicos durante 5 aos para prevenir una muerte.

El estudio CARE (Cholesterol And Recurrent Events), incluy pacientes post infarto con valores de cole
de los parmetros considerados normales.6 Estos pacientes fueron medicados con pravastatina a un p
mg/da un placebo idntico y fueron seguidos por 5 aos. Este estudio mostr una disminucin del
resultado combinado de muerte sbita e infarto fatal y no fatal. De acuerdo a este estudio deberan tr
pacientes con colesterol normal y antecedentes de infarto durante 5 aos para prevenir un nuevo infa
por enfermedad coronaria.

En el estudio LIPID fueron seguidos durante 6 aos 9014 pacientes medicados con 40 mg de pravasta
placebo.7 Este estudio mostr que el tratamiento redujo en un 24% la mortalidad total y en un 24% e
coronaria, el beneficio alcanz a todos excepto a aquellos con un LDL inicial menor de 130 mg%.

Un estudio reciente, sigui durante cinco aos a 2531 hombres con EC, con un LDL menor a 140mgdl
de 40mgdl, a los que randomiz a 1400mg. de gemfibrozil y placebo.8 Se observ un aumento del HD
triglicridos del 31% y una reduccin del riesgo de EC del 22% en el grupo tratamiento.
Se necesitaran tratar 25 pacientes de estas caractersticas durante 5 aos para prevenir una muerte
infarto no fatal.

En todos los pacientes coronarios se debe investigar el perfil lipdico, ya que su reduccin produce un
impacto sobre a reduccin de la mortalidad. Si ste es elevado el paciente debe recibir tratamiento in
hipolipemiantes.

Uso de agentes antiagregantes

Recomendacin Clase I, nivel de evidencia A. Uso de aspirina en ausencia de contraindicaciones 2
Recomendacin Clase IIa, nivel de evidencia B. Uso de ticlopidina o clopidrogel cuando la aspirina est
contraindicada2

La evidencia es concluyente con respecto a la disminucin de la mortalidad que el cido acetil saliclic
produce en los pacientes con enfermedad coronaria tanto aguda como crnica. Se ha demostrado una
mortalidad del 12% en pacientes tratados con antecedentes de infarto y del 32 % en el riesgo de infa
con angina crnica.9,10 El mecanismo por el cual reducen el riesgo de accidentes vasculares trombtico
inhibicin en el sitio activo de la ciclooxigenasa, el cual se requiere para la produccin de tromboxano
promotor de la agregacin plaquetaria. Existe con el uso de aspirina un riesgo de sangrado, complicac
gastrointestinales y efectos con su uso crnico a nivel renal. El beneficio clnico de la aspirina ha sido
rango de 75 a 1500 mg diarios, pero las dosis altas no son ms eficaces, excepto a nivel cerebral, y s
ms txicas. Todo paciente que no tenga contraindicaciones debe recibir entre 75 a 325 mg diarios de
indefinidamente.

En caso de alergia o contraindicacin, puede utilizarse ticlopidina o clopidrogel, son inhibidores selecti
actividad plaquetaria mediante un bloqueo del adenosindifosfato plaquetario (ADP), tambin actan a
interaccin del fibringeno y el receptor IIB IIIA de membrana plaquetaria. La ticlopidina ocasiona ne
efecto adverso alcanza al 2,4% de aquellos que utilizan esta droga dentro de los primeros 4 meses. P
uso se ha limitado mucho debido a que el clopidrogel no posee este efecto adverso. Recientemente se
presencia de prpura trombocitopnica con esta droga, que es poco frecuente y aparece dentro de lo

AUTORES
Dr. Granel, Augusto
Medicina Familiar
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
Hospital Italiano de Buenos Aires
Dr. Garcia Marletti, Pablo
Cardiologa
Cardiologa
Hospital Italiano de Buenos Aires