CLICO RENAL AGUDO POR CALCULO URETERAL

Un hombre de 39 aos de edad informa una historia de ocho horas de dolor

clico en el cuadrante inferior derecho que se irradia a la punta de su pene. l
haba tenido previamente un clculo renal, el cual pas espontneamente. El
examen fsico demuestra que est en peligro, es afebril y tiene sensibilidad del
ngulo costo vertebral derecho y el cuadrante inferior derecho. El anlisis de
orina muestra microhematuria. La tomografa computarizada helicoidal del
abdomen y pelvis muestra un clculo de 6 mm del urter distal derecho y
hidroureteronefrosis leve. Cmo se debe tratar a este paciente?

EL PROBLEMA CLNICO.
Hasta un 12% de la poblacin tendr un clculo urinario durante su vida, y las
tasas de recurrencia se acercan al 50%. En los Estados Unidos, los hombres
blancos tienen la mayor incidencia de clculos, seguido en orden por las
mujeres blancas, mujeres negras y los hombres negros. El 55% de las personas
con clculos recurrentes tienen antecedentes familiares de litiasis, y teniendo
una historia como esta aumenta el riesgo de clculos por un factor de tres.
La presentacin clsica de un clculo renal es agudo, dolor tipo clico en el
costado que se irradia a la ingle. Conforme el clculo desciende en el urter, el
dolor se puede localizar en la zona abdominal que recubre el clculo e
irradiarse a la gnada. Los signos peritoneales estn ausentes. A medida que el
clculo se aproxima a la unin ureterovesical, el dolor en el cuadrante inferior
se irradia a la punta de la uretra, la urgencia y frecuencia urinaria y disuria son
caractersticas, imitando los sntomas de la cistitis bacteriana. El examen fsico
muestra tpicamente un paciente que a menudo se retuerce con sufrimiento,
tratando de encontrar una posicin cmoda. Dolor del ngulo costovertebral o
cuadrante inferior puede estar presente. La hematuria macroscpica o
microscpica ocurre en el 90 % de los pacientes; sin embargo, la usencia de
hematuria no excluye la presencia de clculos.
Debido a la inervacin esplcnica compartida de la cpsula renal y los
intestinos, la hidronefrosis y distensin de la cpsula renal puede producir
nuseas y vmitos. Por lo tanto, el clico renal agudo puede imitar las
condiciones abdominales o plvicas agudas.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA.
Diagnostico
El mejor estudio de imagen para confirmar el diagnstico de un clculo urinario
en un paciente con dolor agudo en el flanco es la tomografa computarizada
helicoidal de abdomen y pelvis sin contraste. en un estudio prospectivo de 106
adultos con dolor agudo en el flanco, todos los pacientes fueron sometidos a la
tomografa computarizada helicoidal sin contraste y una urografa intravenosa
(patrn de referencia anterior), y los resultados de cada uno se interpretaron
por separado y de cierta forma por un radilogo. 75 pacientes recibieron un
diagnstico de clculos ureteral. La sensibilidad de la tomografa
computarizada fue del 96%, en comparacin con 87% para la urografa, y las
respectivas especificidades fueron del 100% y 94% (p <0,001 para ambas
comparaciones). Los valores predictivos positivos y negativos fueron del 100%
y 91%, respectivamente, para TC, como se compara con el 97% y 74%,
respectivamente, para urografa. Las TC que resultaron negativas para clculo
revel otras anomalas en el 57% de los pacientes, incluyendo apendicitis,

enfermedad inflamatoria plvica, diverticulitis, aneurisma artico abdominal y

cncer de vejiga.
Cuando la TC confirma la presencia de una piedra, se debe obtener una
radiografa simple de abdomen para evaluar si la piedra es radiopaca. Si la TC
no est disponible, radiografa simple de abdomen se debe realizar, desde 75 a
90% de los clculos urinarios son radiopacos. Aunque la ultrasonografa tiene
una alta especificidad (ms del 90%), su sensibilidad es mucho menor que la
de la TC, tpicamente en el rango de 11-24%. Por lo tanto, la ultrasonografa no
se utiliza de forma rutinaria pero es apropiada como la prueba de imagen
inicial cuando se producen clicos durante el embarazo.
TRATAMIENTO
Intervencin urgente.
La intervencin urgente es indicada en un paciente con una obstruccin, tracto
urinario superior infectado, deterioro renal inminente, dolor o vmito intratable,
anuria, u obstruccin de alto grado de un solo rin o trasplantado.
Obstruccin del tracto superior aumenta la presin plvica renal, lo cual reduce
la filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal. La infeccin proximal a la
obstruccin implica fiebre, anlisis de orina muestra piuria y bacteriuria y
leucocitosis y la presencia de sepsis urinaria se asocia con un aumento del
riesgo de complicaciones. El deterioro de filtracin glomerular inhibe la entrada
de los antibiticos en el sistema colector y requiere descompresin de
emergencia, ya sea mediante nefrostoma percutnea o colocacin de stent
ureteral. El patgeno ms comn es E. coli. Ampicilina intravenosa y
aminoglucsidos son antibiticos de amplio espectro, aunque las
fluoroquinolonas orales pueden ser una alternativa razonable; el tipo de
antibitico se debe ajustar una vez que se conozcan los resultados de los
cultivos. Infeccin proximal a una obstruccin por piedra difiere de una llamada
piedra infecciosa (formado por las bacterias productoras de ureasa). Las
piedras infecciosas son de estruvita, tienden a llenar todo el sistema colector
(clculo coraliforme), y es improbable que pase en el urter.
Dolor y nusea.
El dolor asociado con piedras ureterales ha sido tratado con narcticos. Sin
embargo, frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) e inhibidores de la
ciclooxigenasa- 2 (COX-2) tambin proporcionan analgesia efectiva bloqueando
la vasodilatacin arteriolar aferente, de este modo reduce la diuresis, edema y
la estimulacin del musculo liso ureteral. Los AINEs son menos probables que
los narcticos a causar nuseas. Sin embargo, los AINEs pueden disminuir ms
la funcion renal en pacientes con obstruccin, particularmente aquellos que
tienen una disfuncin renal preexistente.
No obstante, los datos indican que en tpicas dosis el ketorolaco -que es usado
comnmente para clico- plantea poco riesgo de ralla renal y no aumenta el
riesgo de sangrado quirrgico. Aunque los ensayos doble ciego aleatorizados
son insuficientes, el ketorolaco y diclofenaco parecen ser al menos tan eficaz
como los narcticos. Cuando se utilizan AINEs para clico renal agudo, el alivio
del dolor se logra ms rpidamente por la administracin intravenosa.
El clico renal tambin puede ser manejado con la desmopresina antidiurtica,
aunque los datos sobre este enfoque son limitados. Si, los AINEs, los

inhibidores de la COX-2 o desmopresina son usados, la sobrehidratacin debe

ser evitada, ya que el objetivo de tratamiento es reducir el espasmos
ureterales.
Enfoques alternativos para el alivio del dolor han sido menos estudiados. Un
ensayo prospectivo aleatorizado demostr que el dolor de clico renal puede
reducirse envolviendo el abdomen del paciente en una manta de
calentamiento resistivo ajustado a 42C. La acupuntura tambin puede reducir
el dolor, pero no se ha comparado directamente con medicamentos de uso
comn.
Debido a que el dolor se debe a la distensin capsular renal, dolor intratable es
controlado por la descompresin de la obstruccin. En raras ocasiones, los
pacientes pueden tener vmitos intratables. Estos pacientes tambin requieren
descompresin e hidratacin intravenosa.
Paso espontaneo de la piedra.
Cuando es innecesaria una intervencin urgente, el mdico debe decidir si el
paciente tiene expectativa para el paso de la piedra espontneamente o para
realizar una intervencin electiva. La probabilidad de paso espontneo de la
piedra disminuye a medida que el tamao de los de la piedra aumenta. La
mayora de las piedras que tienen menos de 5 mm de dimetro tienen muchas
probabilidades de pasar de forma espontnea.
Dos tercios de los clculos ureterales que pasan espontneamente pasan
dentro de cuatro semanas despus de la aparicin de los sntomas. El tiempo
medio hasta la expulsin del clculo tambin se incrementa conforme el
tamao de la piedra incrementa. Una piedra ureteral que no ha pasado dentro
de uno o dos meses, es poco probable que pase espontneamente con
observacin continua. Adems, los clculos ureterales que todava son
sintomticos despus de cuatro semanas tienen una tasa de complicaciones
del 20% (incluyendo el deterioro renal, sepsis y estenosis ureteral). Por lo
tanto, la observacin de hasta cuatro semanas generalmente es razonable si el
seguimiento se puede asegurar.
Los pacientes deben ser instruidos para colar la orina y presentar la piedra
para el anlisis de la composicin. Imagen repetida (radiografa simple de
abdomen para piedras radiopacos y TC para las piedras radiolcidas) tienen
cobertura para confirmar el paso de piedra. Si el seguimiento no se puede
asegurar o si la imagen seguimiento revela ningn movimiento despus de un
mes, la intervencin generalmente es justificada.
Piedras de cido rico.
La composicin de la piedra es raramente conocida al momento de la
presentacin, pero los clculos de cido se pueden sospechar en base a una
historia de piedras de cido rico o de gota (que est presente en
aproximadamente el 20% de los pacientes con piedras de cido rico). El tpico
paciente tiene cantidades normales de cido rico en una orina cida; esta
condicin aumenta la probabilidad de cristalizacin del cido rico. Los clculos
de cido rico puros son radiolcidos en imgenes simples pero visibles en la
ultrasonografa o la TC. Otras piedras radiolcidas que deben ser considerados
en entornos clnicos apropiados incluyen piedras de la matriz (que son hechas
de material orgnico y de vez en cuando se ven en pacientes con bacterias
productoras de ureasa) y piedras de indinavir.

Los clculos de cido rico son los nicos que pueden ser tratados
mdicamente. A un pH urinario por debajo de 5.5, el cido rico es poco
soluble; la solubilidad aumenta a un pH superior a 6.5. Alcalinizar la orina con
citrato de potasio (o citrato de sodio o bicarbonato de sodio) disuelve clculos
de cido rico puros. Una terapia estndar es de 20 mmol de citrato de potasio
por va oral dos a tres veces al da, con reevaluacin para verificar la
alcalinizacin urinaria adecuada (pH de 6.5 a 7).
El tiempo para la disolucin vara con el tamao de la piedra y el alcance de la
alcalinizacin urinaria. Una piedra de cido rico 2cm baado en orina con un
pH constante de 7 toma aproximadamente nueve das para disolverse. Las
imgenes se pueden repetir en un mes para determinar si la disolucin ha
ocurrido. A menos de que una piedra sea de cido rico puro, sin embargo, la
terapia de disolucin oral no es posible. Si la terapia oral de disolucin falla, el
tratamiento debe proceder como una piedra radiopaca.
AREAS DE INCERTIDUMBRE.
Momento de intervencin electiva.
Aunque la intervencin es generalmente recomendada despus de un mes de
observacin, la duracin ptima de observacin es incierta. En perros con
obstruccin ureteral unilateral completa, la disfuncin renal irreversible
comienza en dos semanas; afortunadamente, las piedras ureterales raramente
producen obstruccin completa. Antes de la aparicin de la TC helicoidal
(cuando la urografa intravenosa era usada para identificar piedras ureterales),
la observacin por meses era comn en la ausencia de obstruccin de alto
grado. Un estudio retrospectivo evalu a 21 pacientes con piedras ureterales
que fueron integrados por 2 a 48 meses (una serie de casos de peores
obstrucciones). Despus de la eliminacin de la piedra, se desarrollo estenosis
ureteral en cinco pacientes. (24%) despus de al menos cinco meses del
impacto, pero cuatro de esos pacientes tenan una historia de perforacin
ureteral iatrognica por intervencin fallida. En los otros 16 pacientes, la
urografa intravenosa o los estudios de medicina nuclear fueron normales
despus de la eliminacin de la piedra. Una duracin ms larga de obstruccin,
una historia de enfermedad recurrente de clculos, y una lesin iatrognica
previa a la manipulacin estn asociadas con un incremento del riesgo de
insuficiencia renal despus del paso de piedra.
Si la renografia nuclear es necesaria para evaluar un paciente con deterioro
renal, y si es as, con qu frecuencia se debe realizar y qu magnitud del
cambio en la intervencin de funcin es justificada sin motivo de controversia.
Aunque la TC es la mejor prueba de imagen a utilizar para diagnosticar una
piedra, no discrimina entre las obstrucciones graves y leves.
Tipo de intervencin.
El urter se divide anatmicamente en porcin proximal y distal (proximal y
distal, respectivamente con los vasos sanguneos iliacos). La litotricia por onda
de choque se utiliza generalmente para los clculos ureterales proximales que
son de 1 cm o menos. El paciente se coloca de modo que la piedra se
encuentra en el punto focal, donde las ondas de choque convergen e inducen
la fragmentacin. Las mquinas tienen diferentes intensidades de ondas de
choque (presiones de pico) y los volmenes focales, y diferentes mquinas da

lugar a fragmentos de diferentes tamaos y las tasas de re-tratamiento. El

resultado deseado es la eliminacin de todas las piedras (segn la evaluacin
de la imagen repetida). La presencia de fragmentos residuales aumenta el
riesgo de episodios ms sintomticos o re-tratamiento. Las piedras hechas de
dihidrato de oxalato de calcio o fragmento de estruvita son ms efectivas que
las piedras hechas de monohidrato de oxalato de calcio, fosfato de calcio
(brushita) o cistina. Sin embargo, la composicin de una piedra es raramente
conocida antes de que la litotricia sea llevada a cabo. Datos recientes
muestran que la litotricia por ondas de choque es pobre en la fragmentacin de
piedras cuyo valor de atenuacin en la TC helicoidal excede 1.000 unidades
Hounsfield, aunque se necesitan ms estudios antes de que el uso de esta
medida se pueda recomendar en la prctica.
Clculos ureterales proximales que excedan de 1 cm se tratan con ms xito
por ureteroscopia que la litotricia por ondas de choque. En un anlisis
retrospectivo de los clculos ureterales tratados mediante ureteroscopia o la
litotricia por ondas de choque (con el uso de una mquina Dornier Doli), las
tasas de ausencia de clculos, para piedras de 1 cm o mayor fueron 93% y
50%, respectivamente. Para clculos menores de 1 cm, las tasas sin clculos
no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos (100% y 80%,
respectivamente).
Para los clculos de urter distal, el tratamiento preferido es controvertido. En
un estudio aleatorizado, prospectivo de pacientes con clculos ureterales
distales (tamao medio, de 7 mm), la litotricia por ondas de choque (con el uso
de una mquina sin modificar Dornier modelo HM3) y la ureteroscopia
resultaron similares en las tasas sin clculos. El porcentaje de pacientes que
dijeron que repetiran el procedimiento fue ligero, aunque no significativamente
mayor para la litotricia por ondas de choque (100%) que la ureteroscopia
(87%). Otro estudio encontr que los pacientes prefieren litotricia por ondas de
choque.
Ha habido preocupacin de que la litotricia por onda de choque puede afectar
negativamente la funcin ovrica, aunque los datos disponibles limitados no
han mostrado efecto perjudicial evidente. Este enfoque o la ureteroscopia se
pueden usar en mujeres en edad frtil si no est embarazada.
Independientemente del modo de tratamiento usado, la composicin de todas
las piedras se debe determinar.
La ureteroscopia con el uso del lser de holmio: itrio-aluminio-granate (YAG) es
eficaz para piedras de todas las composiciones y tamaos. Esta tcnica
consiste en pasar el ureteroscopio gradualmente por la uretra, la vejiga, y el
urter hasta la piedra de acuerdo a la gua de vdeo. El lser se entrega a
travs de una fibra de dimetro pequeo pasado por el ureteroscopio. La punta
de la fibra toca la piedra, el lser se descarga, y la piedra absorbe la energa
del laser, produciendo litotricia fototrmica. En una serie de 504 pacientes
tratados con el uso de este enfoque, las piedras fueron eliminadas en el 98%
de las personas con clculos ureterales distales, el 100% de los pacientes con
clculos ureterales mediales, y el 97% de las personas con clculos ureterales
proximales.
La ureteroscopia es menos cara que la litotricia por ondas de choque, pero
consume ms tiempo y es tcnicamente ms exigente. En manos
experimentadas, la ureteroscopia se asocia con un bajo riesgo de lesin
ureteral.

Evaluacin metablica y profilaxis.

El deterioro renal es ms probable que los episodios recurrentes de clculos
solitarios ureterales. Un paciente con recurrencia de clculos amerita una
evaluacin metablica, aunque hay controversia con respecto a la prueba que
se indica de forma rutinaria; el rendimiento de la prueba y su efecto sobre los
resultados son inciertos. Tambin es motivo de controversia si la prueba se
indica despus de que un paciente tiene una sola piedra. Los mismos tipos de
anormalidades metablicas se encuentran entre los pacientes que han tenido
una sola piedra y los pacientes con clculos recurrentes, lo que sugiere que
una evaluacin temprana podra ser til. Una evaluacin puede ser apropiada
en pacientes con factores de riesgo de una recurrencia (como antecedentes
familiares de clculos o una edad temprana). Debido a que la tasa de
cumplimiento de la profilaxis a largo plazo contra la formacin de clculos,
cosa que implica una combinacin de cambios en la ingesta de lquidos y la
dieta y el uso de medicamentos, es slo 36 aos un 70%, un cumplimiento del
paciente potencial y motivacin deben evaluarse antes la evaluacin
metablica.
El objetivo de las pruebas metablicas es identificar alteraciones que son
susceptibles a intervencin. Los factores metablicos que aumentan el riesgo
de clculos recurrentes incluyen un bajo volumen de orina (menos de 2 litros
diarios), hipercalciuria (ms de 250 mg de calcio urinario diario en las mujeres,
ms de 300 mg al da en los hombres, o ms de 4 mg/kg de peso corporal al
da), e hipocitraturia (menos de 320 mg de citrato urinario diario). Este umbral
de valores debe considerarse con cautela, ya que la concentracin de soluto es
una variable continua. Incluso los pacientes con valores de apariencia normal,
podran estar en riesgo de una recurrencia de clculos, si la produccin de
orina y la concentracin de solutos fluctan.
Un bajo volumen urinario incrementa la sobresaturacin urinaria, as que los
pacientes deben ser instruidos para aumentar la ingesta de lquidos para lograr
una produccin de orina de ms de 2 L por da. Debido a que los pacientes
generalmente no miden su produccin de orina, una simple instruccin es para
los pacientes es que beban suficiente lquido para mantener una orina de color
claro en lugar orina amarilla. Con forme se incrementa la ingesta de lquidos,
los pacientes deberan evitar el aumento en la ingesta de sodio (por ejemplo,
consumir refresco), porque esto promueve natriuresis e hipercalciuria. La
limonada es una buena eleccin de bebida, ya que reduce la sobresaturacin
de oxalato de calcio e incrementa el citrato urinario. Ningn estudio ha
comparado la limonada con agua, sin embargo, y los efectos de beber
limonada como nica intervencin contra la reaparicin de clculos no han sido
reportados.
La restriccin de calcio diettico solo ya no se recomienda para reducir el
riesgo de reaparicin de piedras de calcio. Un ensayo aleatorizado prospectivo
mostr tasas ms bajas de reaparicin entre los pacientes que restringen su
ingesta de protenas animales y sal que entre los que limitan su ingesta de
calcio. Un estudio no aleatorizado de pacientes con hipercalciuria de absorcin
mostr que la restriccin en la dieta de calcio y oxalato, combinado con el
tratamiento con una tiazida (2 a 4 mg de triclormetiazida diaria, 50 mg de
hidroclorotiazida al da, o 01.25 a 02.05 mg de indapamida al da) y citrato de
potasio (35 mmol da) reduce la sobresaturacin urinaria y la reaparicin de

piedra. Los beneficios relativos de la gestin de una dieta, el manejo

farmacolgico, o las dos en combinacin son inciertos. Si se identifican otras
anomalas metablicas (por ejemplo, la hiperoxaluria, acidosis tubular renal
distal, hiperparatiroidismo primario, hiperuricosuria, hipernitraturia o
sarcoidosis), el tratamiento adecuado se justifica.
PAUTAS/DIRECTRICES
La asociacin americana urolgica public las directrices para el manejo de
clculos ureterales en 1997 (estn disponibles en ...). Estas directrices
recomiendan que los pacientes cuyas piedras tienen una baja probabilidad de
expulsin espontnea (en funcin de su tamao y ubicacin) se les debe
ofrecer la intervencin. La litotricia por ondas de choque se considera la terapia
de primera lnea para con los clculos ureterales proximales de menos de 1 cm.
Para los clculos ureterales proximales de 1 cm o ms grande, la litotricia por
ondas de choque, la ureteroscopia y la nefrolitotoma percutnea son
tratamientos aceptables. Se recomienda litotricia por ondas de choque o
ureteroscopia para los clculos ureterales distales. Estas directrices fueron
escritas antes de que la ureteroscopia se extendiera.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
Los pacientes con calculo ureteral tpicamente presentan clico renal y
hematuria. La TC sin contraste es la mejor prueba de diagnostico. El control del
dolor es importante inicialmente; generalmente uso ketorolaco, aunque
comparando directamente ketorolaco con otros medicamentos son carentes.
Las intervenciones urgentes se indican a pacientes con una obstruccin, con
infeccin en el tracto urinario superior, deterioro renal inminente, dolor y
vomito intratable, anuria, u obstruccin de alto grado de un solo rin o
trasplantado. En la usencia de estos factores, los pacientes deben tener un
seguimiento de cerca para el paso de la piedra, con repeticin de TC despus
de tres a cuatro semanas.
El paciente descrito en la historia tiene un clculo de urter distal de 6mm que
es poco probable que pase de forma espontnea. Se debe ofrecer la litotricia
por ondas de choque o ureteroscopia. El tena anteriormente una piedra y debe
someterse a evaluacin metablica, por lo cual se recomienda que se repita
tres semanas despus de la eliminacin de clculos. Para reducir el riesgo de
recurrencia de los clculos, el paciente debe ser animado a beber suficiente
lquido para producir al menos 2 litros de orina al da.

Tabla 1. FRMACOS USADOS COMNMENTE PARA TRATAR CLICO

Clase y nombre
Dosis
Efectos
Contraindicaciones
del frmaco
adversos

AINEs
Ketorolaco

Diclofenaco

30-60 mg IV o IM,
luego 15 mg IV o IM
cada 6hrs;
Dosis oral: 10 mg
cada 4-6hrs
(mximo 40mg /da),
por no ms de 5
das.

50 mg orales 2 o 3
veces/da

Inhibidores COX-2
Rofecoxib
50mg /da

Comunes:
dispepsia,
nauseas, dolor
abdominal,
diarrea, cefalea,
mareos, niveles
elevados de
aminotransferas
as, somnolencia,
zumbidos y
dolor en el lugar
de aplicacin.
Raros pero
graves:
anafilaxia,
sangrado
gastrointestinal,
falla renal
aguda,
broncoespasmo,
nefritis
intersticial,
Sndrome de
StevensJohnson,
agranulocitosis.
Trombocitopenia
; otros similares
al ketorolaco.
Comunes:
Diarrea,
hipertensin,
nausea, malestar
en epigastrio,
edema perifrico,
dispepsia, fatiga,
mareos.
Raros pero
graves:
Sangrado
gastrointestinal,
esofagitis,
hipersensibilidad
broncoespasmo,
hipertensin,
insuficiencia
cardiaca
congestiva,

Absolutas:
hipersensibilidad,
ulcera pptica activa,
hemorragia
cerebrovascular,
lactancia, tercer
trimestre de embarazo.
Relativas:
edad avanzada,
hipertensin,
insuficiencia cardiaca
congestiva, plipos
nasales, deplecin de
volumen.

Similar al ketorolaco

Absolutas:
hipersensibilidad,
asma inducida por
AINEs, insuficiencia
heptica, insuficiencia
renal, tercer trimestre
de embarazo, lcera
pptica activa,
sangrado
gastrointestinal.
Relativas:
insuficiencia renal,
insuficiencia heptica,
hipertensin,
enfermedad
isqumica coronaria,
deshidratacin,
insuficiencia cardaca

aumento
potencial del
riesgo de infarto
al miocardio,
hepatotoxicidad,
discrasias
sanguneas,
insuficiencia
renal.
Narcticos
Meperidina

Sulfato de
morfina

1mg/kg de peso IM
cada 3-4 hrs.

0.1 mg/kg de peso

IM o IV cada 4hrs.

Combinacin de narcticos
Acetaminofem
300 mg de
con codena
acetaminofem con
30 mg de codena, 2
tabletas cada 46hrs.

congestiva, retencin
de lquidos, edad
avanzada

Comunes:
mareos,
aturdimiento,
sedacin,
nausea, vmito,
disforia, boca
seca, retencin
urinaria,
hipotensin,
agitacin,
desorientacin,
constipacin y
enrojecimiento.
Raros pero
serios:
Depresin
respiratoria,
paro
respiratorio,
epilepsia, paro
cardiaco,
arritmia y
choque.
Espasmo biliar,
leo paraltico,
megacolon
txico, amento
de presin
intracraneal,
miosis,
bradicardia;
otros similares a
los que produce
meperidina

Absolutas:
Hipersensibilidad, uso
de inhibidores de la
monoaminooxidasa
dentro de 14 das.

Comunes:
Aturdimiento,
sedacin,
mareos,
constipacin,

Absoluta:
hipersensibilidad.

Relativas:
Edad avanzada,
depresin respiratoria,
epilepsia, insuficiencia
heptica, insuficiencia
renal hipotiroidismo.

Absolutas:
Hipersensibilidad, leo
paraltico.
Relativas: enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica, enfermedad
biliar, alcoholismo
agudo.

Relativa: deficiencia
de glucosa 6-fosfato

nausea, vmito,
hipotensin,
erupciones
cutneas,
espasmo biliar,
retencin
urinaria, miosis.

deshidrogenasa

Raras pero
serias:
pancitopenia,
Trombocitopenia
, dao heptico,
depresin
respiratoria,
anemia
hemoltica y
neutropenia. 0
Aintidiureticos
Desmopresina

40g aerosol (si una

sola dosis es ineficaz
despus de 30
minutos, considere
AINEs o narcticos)

Comunes:
cefalea rinitis,
nausea, mareos,
epistaxis.
Raras pero
serias:
Hiponatremia,
intoxicacin por
agua, epilepsia,
anafilaxia,
trombosis.
-La dosis fue ajustada a pacientes mayores de 65 aos y un

Absolutas:
enfermedad de von
Willebrand tipo II,
hipersensibilidad.
Relativas: enfermedad
de la arteria coronaria,
hipertensin,
hiponatremia, edad
joven, edad avanzada,
riesgo de trombosis.
peso menor que 50 kg.

Tabla 3. PRUEBAS METABLICAS PARA LOS CLCULOS URETERALES

Prueba
Candidato ideal
Comentarios
Anlisis de la
Todos los pacientes
composicin de la
piedra.
Coleccin de orina de
Pacientes con clculos
Medicin de sulfato
24hrs, pH, calcio,
recurrentes, aquellos
opcional+; elevacin de
oxalato, acido rico,
que tengan familiares
los valores urinario de
fosfato, sodio, citrato,
con clculos, pacientes
sulfato sugieren un alto
creatinina, sulfato.*
jvenes, pacientes que
consumo de protenas
solicitan la reduccin del de origen animal, lo que
riesgo de un clculo.
indica la posible
necesidad de

Coleccin de orina de
24hrs, pH, creatinina,
medicin cuantitativa de
cistina

Pacientes con clculos

de cistina.

Medicin del calcio en

suero, potasio,
bicarbonato, creatinina,
nitrgeno ureico en
sangre, cloruro acido
rico.

Pacientes con clculos

recurrentes, aquellos
con familiares con
clculos, pacientes
jvenes, ||pacientes que
solicitan la reduccin del
riesgo de un clculo.
Pacientes con
hipercalcemia (o calcio
srico en el extremo
superior de rango
normal)

Medicin de la hormona
paratiroidea intacta de
suero, 1,25dihidroxivitamina D.

Cultivo de orina y
sensibilidad

asesoramiento diettico
para reducir la ingesta
de protena animal.
Medicin cuantitativa de
cistina gua de
valoracin de la
medicacin para reducir
cistena urinaria (por
ejemplo, tiopronina y
penicilamina).
Niveles altos de calcio
en suero normal y
elevacin del calcio
srico de hormona
paratiroidea justificada y
es sayos de 1,25dihidroxivitamina D.
Elevacin de calcio en
suero y la hormona
paratiroidea que sugiere
hiperparatiroidismo
primario; elevacin de
calcio en suero y
vitamina D con la
hormona paratiroidea
suprimido sugiere
sarcoidosis.

Pacientes con signos o

sntomas de infeccin;
aquellos con orina
alcalina; aquellos con
clculos de estruvita
*la coleccin de orina de 24 hrs en generalmente obtenida mientras el
paciente sigue una dieta aleatoria. Se recomienda un retraso de 3 semanas
despus del paso de la piedra debido a la inflamacin aguda o sangrado que
puede afectar el resultado, aunque los datos del riesgo son limitados. Dos
lecciones de orina de 24hrs son recomendadas frecuentemente, aunque este
enfoque es controversial. Si son obtenidas dos, la segunda muestra podra
probablemente ser colectada mientras el paciente sigue una dieta restringida
de calcio (para identificar si la hipercalciuria depende de la ingesta
alimentaria).
+ Medicin de sulfato ayuda en la identificacin de un alto consumo de
protenas de origen animal, los cual tambin puede deducirse de la historia
diettica.
|| El riesgo de recurrencia se supone que es alta para los pacientes con una
primer piedra antes de los 20 aos y es posible para aquellos con primer
piedra antes de la edad de 30 aos.