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Summary.- Advances in the understanding of prostate and pelvic anatomy in recent years made a substantial contribution to improve the surgical technique for
the treatment of prostate cancer (PC) with the potential
preservation of anatomic structures responsible for erectile and urinary function postoperatively. Knowledge of
these anatomic structures is key to achieve a complete
removal of the prostate and seminal vesicles while preserving the best possible quality of life. The literature on
prostate and pelvic anatomy has been reviewed and an
updated notion of the surgical anatomy is herein provided.
INTRODUCCIN
CORRESPONDENCIA
Fernando P. Secin
Hospital Universitario CEMIC
Av. Galvan 4120 C1431 FWO
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F. P. Secin y F. J. Bianco.
Un aspecto crucial para entender la compleja anatoma de la pelvis masculina es la signicativa variacin individual. Algunas pelvis son anchas,
haciendo la prstata fcilmente accesible, mientras
que otras son profundas y estrechas, complicando el
acceso, particularmente en el momento de realizar
una ciruga con preservacin nerviosa o una reconstruccin uretrovesical estanca (15). Las estructuras
neurovasculares que rodean la prstata tambin pueden variar de un paciente a otro, y el cirujano debe
estar preparado para entender estas variaciones y
adaptar la tcnica quirrgica a los hallazgos intraoperatorios (16-18).
Tipo y extensin de la diseccin de los nervios cavernosos y las bandeletas neurovasculares (BNV)
Las listas de referencias de los artculos obtenidos fueron revisadas buscando artculos relevantes
adicionales. Se seleccionaron 104 citas bibliogrcas para la presente revisin basndose en su relevancia, tamao del estudio, diseo y contribucin
global al campo.
RESULTADOS Y DISCUSIN
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Los nervios convergen en el nivel medio de la prstata y luego vuelven a separarse cuando se acercan al
pico prosttico (16, 28, 29).
No obstante, algunos autores describen que
el rea cerca del pedculo prosttico y las vesculas
seminales es la localizacin donde con mayor frecuencia se producen las lesiones de los NC (21, 25).
Otros incluso proponen preservar las puntas de las
vesculas seminales en pacientes altamente seleccionados, por tener muy bajo riesgo de progresin,
como medida para obtener mejores resultados de
funcin erctil en el posoperatorio (30). Las puntas
estn en realidad contenidas en bolsillos fasciales; la
bandeleta neurovascular se aproximan a la supercie
lateral de la vesculas seminales justo distal a sus puntas.
Los estudios han demostrado una gran variacin interindividual del nmero y distribucin de
las bras nerviosas que rodean la prstata (31-33).
El grueso de las estructuras neurovasculares tiende a
localizarse posterolateralmente en la mayora de los
pacientes, pero puede que no siempre formen una
bandeleta. Una proporcin signicativa de bras
puede estar lejos de los troncos nerviosos principales, a lo largo de los aspectos lateral y posterior de
la prstata (34, 35). Persiste la controversia en la
literatura sobre el papel de la preservacin de las
bandeletas neurovasculares en la recuperacin de la
continencia urinaria (36-40) (ver abajo).
Una vez descrita la localizacin de los nervios cavernosos en relacin con las bandeletas neurovasculares y el area periprosttica, comprender la
localizacin y distribucin de las fascias alrededor
de la prstata y su relacin con las bandeletas neurovasculares se convierte en la clave para conseguir
el grado deseado de diseccin de los nervios cavernosos. Las siguientes fascias son referencias quirrgicas que ayudan a determinar las capas que deben
incidirse para extirpar o preservar diferentes cantidades de tejido de los nervios cavernosos durante la
prostatectoma radical (41-44). Hay 4 fascias principales distintas rodeando la prstata y las bandeletas
neurovasculares: (17) (Figura 1)
a. Fascia endoplvica, (fascia del elevador del ano
lateral al arco tendneo de la pelvis)
b. Fascia del elevador del ano (fascia plvica lateral,
originalmente descrita como un remanente de la fascia del elevador del ano sobre la supercie lateral de
la prstata despus de incidir la fascia endoplvica
lateral a la fascia del arco tendneo de la pelvis)
c. Fascia prosttica
Pubis
Detrusor
Fascia
endoplvica
Compejo vascular
dorsal
Pseudocpsula
prosttica
Fascia prosttica
Bandeleta vascular
Fascia de
Denonvilliers
Fascia
pararectal
Grasa prerectal
Recto
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F. P. Secin y F. J. Bianco.
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La descripcin del espacio triangular, orientado axialmente, que contiene el grueso de la bandeleta neurovascular parece algo simplista e intenta ser
ms didctico y reproducible que anatmicamente
realista. La controversia en la literatura sobre la relacin entre la fascia del elevador del ano, la fascia
Denonvilliers y los componentes de la bandeleta neurovascular pone lo anterior en evidencia.
Segn Costello y colaboradores (16), los lmites del rea triangular no son tan claros como se
ha mencionado previamente. En la conuencia de la
fascia prosttica, la fascia de Denonvilliers y la fascia
pararectal hay numerosas hojas de tejido broso. Los
aspectos posterior y lateral de la bandeleta corren a
travs de estas hojas (compartimentacin). Las fascias
de Denonvilliers y pararectal estn separadas de las
supercies anterior y lateral del recto por cantidades
variables de tejido adiposo perirrectal (16).
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F. P. Secin y F. J. Bianco.
entre los oricios ureterales para insertarse distalmente en el Veru Montanum (este fascculo muscular fue
denominado msculo vesicoprosttico por Dorscher
y colaboradores, m. vesicoprostaticus, TA) (65-69).
Est fascia longitudinal posterior del Detrusora est
cubierta exteriormente por la adventicia vesical (66,
69, 70). Los remanentes vesicales de estas bras longitudinales posteriores del detrusor son lo que Rocco
y colaboradores parecen usar para jar la fascia de
Denonvilliers durante la reconstruccin posterior del
rabdoesnter justo antes de realizar la anastomosis
uretrovesical (71, 72). Existe controversia en la literatura sobre la justicacin y ecacia de esta tcnica
(73, 74) (ver abajo).
Pseudocpsula Prosttica:
Como nos han enseado los patlogos a
menudo, la prstata no tiene una cpsula real. La
parte ms externa de la prstata est compuesta por
capas variables de fascculos bromusculares condensados inseparables del estroma prosttico. Est
pseudocpsula (47) est casi ausente en el aspecto
anterior de la prstata, donde se identica el estroma
bromuscular anterior (Figura 1). Adicionalmente, la
pseudocpsula est ausente en el pico de la glndula
y en la base de la prstata, donde la misma se fusiona respectivamente con el esfnter urinario y con el
cuello vesical (49). Con respecto a la supercies laterales de la prstata, hay prstatas con cpsula pero
no fascia prosttica, y prstatas con fascia prosttica
sin cpsula, con un abanico de formas intermedias
(Myers, en prensa).
Esfnter urinario
El Esfnter urinario externo (en contraposicin
al esfnter interno del cuello vesical) es otra estructura, que podra lesionarse durante la prostatectoma
radical con potenciales consecuencias deletreas
para la recuperacin postoperatoria de la continencia urinaria y de la calidad de vida. Por lo tanto, el
conocimiento detallado de su anatoma y funcin se
hace esencial para obtener resultados aceptables de
continencia postoperatoria.
Pbis
Esfnter externo
Fascia endoplvica
Detrusor
Fascia
endoplvica
Esfnter externo
Vejiga
Bulbo
Mucosa uretral
Perin
M. perineal
Recto
Vescula seminal
Rafe medio
Fascia Denonvilliers
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dado que una longitud mnima del esfnter de msculo liso sera suciente para lograr tal coaptacin. sta
puede ser la justicacin de unos mejores resultados
de continencia despus de la prostatectoma radical
descritos en pacientes con uretras membranosas ms
largas (87).
2- Esfnter estriado uretral externo o rabdoesnter:
Se compone de la capa externa de msculo
estriado de bras nas, predominantemente de contraccin lenta (por contraposicin al msculo esqueltico voluntario de bras gruesas, de contraccin
rpida), ms marcado y ms grueso alrededor de
la uretra membranosa que se hace gradualmente
menos diferenciado hacia la vejiga (Figuras 2 y 3).
Desde el tendn central del perin hasta el pico de la
prstata las bras de msculo estriado se unen detrs
de la uretra en un rafe central broso (82), mientras
que ms prximalmente rodean la cara anterolateral
de la prstata (Figura 3). Aunque anatmicamente es
indivisible, el rabdoesnter consiste en dos componentes distintos funcionalmente:
a- Fibras centrales que se extienden en direccin ceflica sobre la uretra prosttica.
b- Fibras caudales que se extienden sobre la uretra
membranosa
a- Este msculo tiene que relajarse para permitir que
el semen entre en la porcin bulbar de la uretra de
forma que el msculo bulboesponjoso (en tiempos llamado eyaculator uretrae) pueda eyacular el semen.
Rabdoesfnter
Control
Involuntario
Voluntario? (Controvertido)
Localizacin
Interno
Externo
Distribucin
Componentes
Msculo liso, Capa interna longitudinal Msculo estriado, una sola unidad com-
Funcin
Continencia pasiva
edad
de uretra membranosa
Ninguno
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F. P. Secin y F. J. Bianco.
b- Aunque existe controversia, las bras ms caudales del rabdoesfnter compuestas por bras estriadas
mixtas de contraccin lenta y quizs rpida (88, 89),
pueden ser las responsables de la continencia urinaria activa al contraerse contra el rafe medio posterior
jo, dando como resultado el colapso de la pared
anterior de la uretra contra la pared posterior. Adicionalmente, se especula que tanto la fascia de Denonvilliers como el msculo rectouretral pueden formar una
placa posterior rgida contra la que la compresin de
la pared uretral anterior pueda incrementar la supercie del rea de coaptacin; creando as una mayor
resistencia uretral (90). Esto podra explicar en parte
la mejora en acortamiento del tiempo hasta la continencia encontrado en pacientes sometidos al conocido punto de Rocco (71-73, 91). No obstante, otros
autores no han encontrado la utilidad de esta modicacin tcnica, aunque se puede argumentar que
posiblemente no hayan reproducido con exactitud la
reconstruccin de la placa uretral posterior descrita
originalmente (74).
Rocco y cols. sostienen que la fascia de
Denonvilliers en su insercin distal acta como un
sistema de suspensin para la uretra prostato-membranosa y que su divisin durante la prostatectoma
radical da como resultado la prdida de la insercin
posterior craneal del esfnter, el desplazamiento caudal del complejo esnteriano, y un prolapso del perin durante esta reconstruccin posterior (72).
Desde el punto de vista embriolgico, la fascia de Denonvilliers es una barrera entre el tracto urinario y la porcin terminal del sistema digestivo (51,
92). El conocido como prolapso del perin puede
ser ms un artefacto visual y funcin de una presin
intraperitoneal aumentada que realmente funcin de
la seccin de la fascia de Denonvilliers. Traccionar
de la prstata mientras se seccionan la uretra y las
jaciones distales de la fascia de Denonvilliers, hace
creer al cirujano que la seccin extraprosttica de la
uretra membranosa es ms larga (o ms intraplvica) de lo que realmente es (93). Adicionalmente, se
puede establecer la hiptesis de que traccionar excesivamente de la prstata puede rasgar algunas bras
musculares esnterianas impactando negativamente
en su adecuada funcin postoperatoria. Se puede observar claramente durante la prostatectoma radical
laparoscpica o robtica que la uretra se retrae despus de su seccin a pesar de que la jacin distal
de la fascia de Denonvillers permanezca sin cortar. La
seccin de esta ltima jacin no tiene impacto sobre
la retraccin uretral o su longitud elstica.
La uretra est sujeta anterior y lateralmente,
pero no existe evidencia anatmica de que est sujeta cranealmente por ninguna otra estructura salvo,
BIBLIOGRAFA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de inters y **
lectura fundamental)
**1. Myers R P. Male urethral sphincteric anatomy and
radical prostatectomy. Urol Clin North Am, 1991;
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