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DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA HOSPITAL DAS CLNICAS

UNIVERSIDADE SO PAULO

ADRIANA SILVA DE MORAES

A importncia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento

psicolgico do usurio de maconha, uma reviso da literatura.

So Paulo
2013

ADRIANA SILVA DE MORAES

A importncia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento

psicolgico do usurio de maconha, uma reviso da literatura.

Monografia apresentada Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo no
curso de Especializao em Dependncia
Qumica Grupo Interdisciplinar de Estudos
em lcool e Drogas (GREA) para obteno
do
Certificado
de
Especialista
em
Dependncia Qumica.

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Abrantes do

Amaral

So Paulo
2013

AGRADECIMENTO

Ao Dr. Ricardo Abrantes do Amaral, meu orientador e profissional pelo qual tenho
profundo respeito.

Foi difcil decidir estudar no GREA, mas valeu a pena, especialmente por ter conhecido
um Mestre especial, espero que na correria do dia-a-dia no percamos nosso contato,
deixo aqui meu carinho, meu agradecimento e minha admirao ao Mestre Herclio!

A psicloga Neide Zanelatto pelas indicaes de leituras e por seus 02 livros, um

recm-lanado, maravilhoso, voc me inspirou a escolher o tema do meu trabalho de
concluso de curso, aprendi a gostar da terapia cognitivo-comportamental com voc,
Neide obrigada por seu carinho.

Um agradecimento especial a Dra. Roberta Pay (professora convidada) excelente e

ao Dr. Paulo Jannuzzi muito competente, educadssimo, aprendi muito com vocs, Dra.
Roberta e Dr. Paulo vou acompanh-los sempre.

As secretrias Celi e Roberta pelo respeito, assistncia, carinho e ateno. Celi

obrigada por cuidar dos alunos com tanta dedicao.

So duas instituies importantssimas GREA e UNIAD, ambas voltadas ao Estudo,

Pesquisa e Tratamento, agora eu sigo com a UNIAD, sigo feliz. Desejo sucesso ao
GREA, parabns pela organizao, pontualidade e respeito.

DEDICATRIA
Ao Dr. Ronaldo Laranjeira por ter me dado oportunidade de fazer parte de sua
equipe, no desisti mesmo sabendo que estudando no GREA seria mais difcil. O Sr.
uma pessoal especial que eu admiro, eu toro pelo seu sucesso e pela UNIAD, a cada
curso novo, lanamento de livro, as pesquisas realizadas, eu sempre estava
acompanhando e torcendo por vocs. Mesmo estudando aqui no GREA diariamente
estive ao seu lado e vou continuar sempre, o Sr. sabe disso.

A Neide Zanelatto uma pessoa iluminada. Como bom ser sua colega, espero em
breve poder trabalhar com voc, ser sua amiga, sua aluna, enfim, o mais importante
ter a oportunidade de ficar perto de voc. Neide voc inteligente e humilde, toro por
seu sucesso e por sua felicidade. Sinceramente eu adoro voc!

A Dra. Maria de Ftima Rato Padin, voc me ofereceu ajuda em um momento que
realmente estava muito triste em no poder estudar, mas depois mudei os planos e vim
para o GREA, mas naquele momento eu precisava do seu apoio, eu estava quase
desanimando e voc mesmo sem me conhecer me deu ateno, obrigada Ftima voc
muito querida, sou muita grata por sua ateno!

S se abandona uma dependncia por outra paixo.

Griffith Edwards

RESUMO
INTRODUO: A maconha a substncia proibida por lei mais usada em
nosso pas. Cerca de 1,5 milho de adolescentes e adultos usam maconha
diariamente no Brasil. OBJETIVO: o objetivo deste trabalho rever atravs da
reviso da literatura qual a importncia da terapia cognitivo-comportamental
como instrumento teraputico durante o tratamento psicolgico do usurio de
maconha. Os estudos cientficos encontrados sobre a eficcia da TCC, apesar
de escassos, mostram que essa abordagem apresenta resultados satisfatrios
no tratamento do usurio de maconha, com o intuito de ensinar as habilidades
relevantes para abandonar o uso de maconha e para evitar ou lidar com outros
problemas que poderiam interferir em bons resultados. MTODOS: foi realizada
uma busca sistemtica utilizando banco de dados eletrnicos: Scielo, Bireme,
levantamento bibliogrfico utilizando os termos: tratamento; terapia cognitivocomportamental; maconha; dependncia qumica. RESULTADOS: atravs da
anlise da reviso da literatura percebe-se que os resultados indicam que a
TCC eficaz e trouxe mais benefcios durante o tratamento, fazendo com que o
paciente passe a perceber as desvantagens do uso e fazendo-os encontrar
sentido na vida sem o uso da substncia, podendo assim reestabelecer uma
nova rotina. CONCLUSO: vrios estudos indicam que a terapia cognitivocomportamental pode auxiliar os indivduos a fazer mudanas significativas em
seu uso problemtico com a maconha, mostrando o quanto a TCC importante
e eficaz durante o tratamento. A TCC foca em ensinar as habilidades relevantes
para abandonar o uso de maconha e para evitar ou lidar com outros problemas
que podem interferir em bons desfechos. Percebe-se que o nmero de
publicaes sobre a terapia cognitivo-comportamental durante o tratamento da
maconha ainda reduzido. Conclui-se que mais investigaes sobre esse tema
devem ser realizadas, focalizando a populao brasileira.

ABSTRACT
INTRODUCTION: Marijuana is a banned substance most commonly used by
law in our country. About 1.5 million adolescents and adults use marijuana daily
in Brazil. OBJECTIVE: The aim of this paper is to review the literature review
through which the importance of cognitive behavioral therapy as a therapeutic
tool for the treatment of psychological marijuana user. Scientific studies found
on the effectiveness of CBT, although sparse, show that this approach produces
satisfactory results in treating marijuana user, aiming to teach skills relevant to
abandon the use of marijuana and to avoid or deal with other problems that
could interfere with good results. METHODS: A systematic search was
conducted using electronic databases: Scielo Bireme, literature using the terms:
treatment, cognitive behavioral therapy; marijuana; addiction. RESULTS:
Through analysis of the literature review it is clear that the results indicate that
CBT is effective and brought more benefits during treatment, causing the patient
to go see the disadvantages of using and making them find meaning in life
without substance use, and thus can reestablish a new routine. CONCLUSION:
Several studies indicate that cognitive behavioral therapy can help individuals
make significant changes in their problematic use with marijuana, showing how
CBT is important and effective during treatment. CBT focuses on teaching skills
relevant to abandon the use of marijuana and to avoid or deal with other
problems that may interfere with good outcomes. It is noticed that the number of
publications on cognitive-behavioral therapy for the treatment of marijuana is still
low. It is concluded that more research on this topic should be conducted,
focusing on the Brazilian population.

SUMRIO

1 INTRODUO..............................................................................................12
2 Epidemiologia...............................................................................................14
3 - Critrios Diagnsticos da Dependncia de Substncias Psicoativas............17
4 Terapia Cognitivo-comportamental...............................................................22
5 - Justificativa....................................................................................................35
6 - Objetivo.........................................................................................................35
7 - MTODOS....................................................................................................35
8 Resultados....................................................................................................36
9 DISCUSSO.................................................................................................38
10 CONCLUSO.............................................................................................40
11 REFERNCIAS..........................................................................................42

LISTA DE ABREVIATURAS

LENAD - Levantamento Nacional de lcool e Drogas

MC - Manejo da Contingncia
OMS - Organizao Mundial da Sade
PR - Preveno da Recada
SNC - Sistema Nervoso Central
TCC - Terapia Cognitivo-Comportamental
THC - Delta-9-Tetrahidrocannabinol
UNIAD - Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas
UNIFESP - Universidade Federal de So Paulo
UNODC - United Nations Office on Drug and Crime

10

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Uso de Maconha no Brasil.................................................................15

Figura 2 - reas do crebro afetadas pelo delta-9-tetra-hidrocanabinol
(THC)..................................................................................................................19

11

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Estgios Motivacionais.....................................................................26

12

01 INTRODUO
A maconha o nome dado no Brasil a uma parte da planta chamada
cientificamente de cannabis sativa. Os principais produtos obtidos a partir das
folhas e flores desta planta so a maconha (erva), o haxixe (resina) e o leo. O
principal psicoativo desta droga o delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC) e sua
concentrao determina a potncia da droga. As preparaes derivadas da
cannabis sativa dominam o mercado mundial de drogas ilcitas (UNODC, 2012).
O THC rapidamente absorvido dos pulmes para a corrente sangunea,
na qual atinge um pico de concentrao 10 minutos aps ter sido inalado (Figlie
et. al., 2010).
A maconha um alucingeno, uma droga psicoativa perturbadora do
sistema nervoso central e vem sendo usada h sculos, em funo
principalmente de suas propriedades sedativas e da capacidade induzir
sensaes de bem-estar, relaxamento.
A forma mais comum de consumo de maconha o fumo.
Eventualmente, pode ser misturada a chs e alimentos. Alguns usurios fumam
cigarros de maconha misturados com tabaco, cocana ou crack (mesclado).
Fumar maconha produz mudanas bastante rpidas no humor,
percepo de tempo, memria e outros aspectos da funo cerebral. Os efeitos
mais desejados so uma sensao de euforia, relaxamento e bem-estar geral.
(Washton & Zweben, 2009).
Nem todos os efeitos da maconha so agradveis. Ansiedade, disforia,
pnico e paranoia so os efeitos indesejveis mais comumente relatados por
usurios no familiarizados com seus efeitos. Sintomas psicticos, como
delrios e alucinaes, tambm podem ocorrer com o uso de altas doses (Figlie
et al.,2010).

13

Uma srie de estudos indica que a potncia desta droga vem

aumentando e, com isso, causando maiores prejuzos sade mental daqueles
que a consomem (UNODC, 2012).
Pesquisa realizada pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP)
revela que 01 em cada 10 adolescentes que usa maconha dependente e mais
de 60% dos usurios experimentou a substncia antes de 18 anos.
Estes dados parecem sugerir que a disponibilidade da maconha esteja
crescendo, inclusive entre os jovens, que vem utilizando esta substncia de
forma compulsiva, apesar dos efeitos nocivos sade.
A adolescncia um perodo marcado por inmeras transformaes e
conquistas importantes. No entanto, fatores como o uso de drogas podem
transformar o adolescente em um adulto problemtico com sequelas
irreversveis para o desenvolvimento de sua vida futura.
O consumo de drogas nesta fase pode trazer srias consequncias
fsicas e/ou psquicas para o desenvolvimento, como dficits cognitivos,
problemas fsicos, envolvimento em acidentes e infraes.
Segundo Silva e Matos (2004), a falta de relaes afetivas genunas e de
apoio familiar, a presso do grupo, a violncia domstica, familiares
dependentes qumicos e baixa autoestima tm sido relatados como fatores de
risco para uso e dependncia de substncias.
Dentro desse panorama percebe-se a importncia do tratamento para os
usurios de maconha. O modelo da terapia cognitivo-comportamental (TCC)
tem sido utilizada com sucesso no tratamento da dependncia qumica,
especialmente na preveno de recada.
A TCC procura produzir mudanas no pensamento e no sistema de
crenas do individuo, ajudando-o a identificar as situaes de alto risco em

14

relao ao uso de substncias, fazendo-o a buscar alternativas para lidar com

essas situaes.
Com a reviso da literatura vamos mostrar como funciona a terapia
cognitivo-comportamental (TCC) no universo da dependncia qumica, em
especial no tratamento do usurio de maconha.

02 - Epidemiologia
Cannabis Sativa a substncia ilcita mais largamente usada no mundo.
Dados do Escritrio das Naes Unidas Contra Drogas e Crime (UNODC, 2012)
apontam que, no mundo, cerca de 230 milhes de pessoas, quase (5% da
populao adulta, com idade entre 15 e 64 anos) tenham usado alguma droga
ilcita pelo menos uma vez em 2010. Dentre estas, a mais consumida no mundo
a maconha.
A Europa o maior mercado para a resina de cannabis (haxixe)
principalmente fornecido pelo Marrocos, embora sua relativa importncia esteja
em declnio. A maioria dos pases da Unio Europeia relatou aumento no cultivo
em ambientes fechados da erva de cannabis (maconha), possivelmente
refletindo a preferncia crescente por maconha em vez de haxixe (UNODC,
2012).
A maconha a substncia proibida por lei mais usada em nosso pas.
Cerca de 1,5 milho de adolescentes e adultos usam maconha diariamente no
Brasil. O dado faz parte do II Levantamento Nacional de lcool e Drogas
(LENAD), primeira amostragem sobre o consumo da droga no Brasil.
O estudo foi apresentado em 2012, pela Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP). Segundo o estudo, 3,4 milhes de pessoas entre 18 e 59
anos usaram a droga no ltimo ano e 8 milhes j experimentaram maconha

15

alguma vez na vida, o equivalente a 7% da populao brasileira. Desses, 62%

deles tiveram contato com a droga antes dos 18 anos.

Figura: 1 - Fonte: UNIFESP

O usurio de maconha necessita de tratamento?
Sim, por vrios motivos:
A maconha a droga ilcita mais usada dentro e fora do Brasil;
Causa dependncia, inclusive com sndrome de abstinncia validada;
Possui efeitos nocivos comprovados, dentre eles, o mais importante sua
associao com o aparecimento de quadros psicticos;
Est cada vez mais potente (com concentraes maiores de delta-9-tetrahidrocanabinol);

16

Jovens comeam a us-la cada vez mais cedo. O consumo precoce torna o
uso mais nocivo;
Um em cada dez adolescentes usurios de maconha dependente da droga,
segundo dados da pesquisa (II LENAD, 2012);
A maconha pode ser a porta de entrada para outras drogas.
O tratamento do usurio de maconha acontece em etapas. Primeiro
deve-se informar ao paciente sobre a substncia, j que muitos no conhecem
seus efeitos, seus prejuzos. Em seguida deve-se motivar o paciente para a
mudana, orientando-o para que aceite o tratamento e definindo objetivos
(Zanelatto & Laranjeira, 2013).
O tratamento deve iniciar-se diante do diagnstico de abuso e/ou
dependncia, que deve ser minuciosamente investigado durante as consultas
mdicas (Diretrizes 2012).
No inicio do tratamento importante que o paciente se conscientize
sobre seu problema, conhecendo os efeitos da droga de abuso; que perceba a
necessidade de mudar seu comportamento de uso e junto com o terapeuta se
prepare para fazer essa mudana (Jungerman & Zanelatto, 2007).
O uso da maconha faz com que o indivduo sinta uma diminuio do
perigo relacionado ao problema a ser enfrentado. O fumar muitas vezes
comea igualmente, a ser associado a vrias situaes pelas quais o indivduo
passa, por exemplo: se ele est nervoso fuma; se est tenso fuma para relaxar,
se sente depressivo fuma, se tem um problema fuma antes de pensar em tentar
resolv-lo e assim por diante.
O consumo de drogas ilcitas vem crescendo absurdamente nos ltimos
anos e tornou-se motivo de preocupao constante da sociedade brasileira.

17

Segundo a definio da Organizao Mundial da Sade (OMS), droga

qualquer substncia no produzida pelo organismo que tem a propriedade de
alterar sobre um ou mais de seus sistemas, produzindo alteraes em seu
funcionamento. Uma droga no por si s boa ou m. Existem substncias que
so usadas com a finalidade de produzir efeitos benficos, como tratamento de
doenas, e so consideradas medicamentos (SENAD, 2011).
Drogas Lcitas: so aquelas comercializadas de forma legal, podendo ou
no estar submetidas a algum tipo de restrio. Como por exemplo, lcool
(venda proibida a menores de 18 anos) e alguns medicamentos que s podem
ser adquiridos por meio de prescrio mdica especial. Drogas Ilcitas: qualquer
substncia proibida por lei considerada uma droga ilcita (Michaelis, 2004).

03 - Critrios Diagnsticos da Dependncia de Substncias Psicoativas

Um dos critrios importantes para se determinar o padro de consumo
o conceito de dependncia desenvolvido por Edwards e Gross (1991). No
necessrio que todos os critrios estejam presentes para se caracterizar um
quadro de dependncia.
1 Compulso para o consumo: a experincia de um desejo incontrolvel de
consumir uma substncia. O indivduo imagina-se incapaz de colocar barreiras
a tal desejo e sempre acaba consumindo.
2 - Aumento da tolerncia: a necessidade de doses crescentes de uma
determinada substncia psicoativa para alcanar efeitos originalmente obtidos
com doses mais baixas.
3 - Sndrome de abstinncia: o surgimento de sinais e sintomas de intensidade
varivel quando o consumo de substncia psicoativa cessou ou foi reduzido.

18

4 - Alvio ou evitao da abstinncia pelo aumento do consumo: o consumo de

substncias psicoativas visando ao alvio dos sintomas de abstinncia. Como o
indivduo aprende a detectar os intervalos que separam a manifestao de tais
sintomas, passa a consumir a substncia preventivamente, a fim de evit-los.
5 - Relevncia do consumo: o consumo de uma substncia torna-se prioridade,
mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivduo.
6 Estreitamento ou empobrecimento do repertrio: a perda das referncias
internas e externas que norteiam o consumo. medida que a dependncia
aumenta, avana, as referncias voltam-se exclusivamente para o alvio dos
sintomas de abstinncia, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais.
Alm disso, passa a ocorrer e locais onde sua presena incompatvel, como
por exemplo, o local do trabalho.
7 - Reinstalao da sndrome de dependncia: o ressurgimento dos
comportamentos relacionados ao consumo e dos sintomas de abstinncia aps
um perodo de abstinncia. Uma sndrome que levou anos para se desenvolver
pode se reinstalar e poucos dias, mesmo tendo o indivduo atravessado um
longo perodo de abstinncia.
No de hoje que as drogas vm causando srios problemas
humanidade. O abuso das drogas vem aumentando significantemente desde a
metade do sculo XIX. Vrias so as razes que explicam este fenmeno:
aumento da disponibilidade das drogas, expanso das comunicaes dos
transportes,

fatores

socioeconmicos,

migrao,

rpida

urbanizao

mudanas de atitudes e valores na sociedade (Vilela, 2011).

As drogas alteram o sistema nervoso central (SNC) do individuo,
mudando seu humor, percepo, estado emocional, comportamento e
aprendizagem.

19

O efeito do THC no crebro ocorre por meios dos receptores especficos

no SNC (crtex, hipocampo, hipotlamo, cerebelo, amgdala, giro do cngulo
anterior e gnglios da base) com a ocorrncia de alteraes cognitivas
(Zanelatto & Laranjeira, 2013).
reas do crebro afetadas pelo delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC):
Figura 2:

Fonte: extrada do The National Institute on Drug Abuse (NIDA) [ homepage na

internet].

Acesso

em

http://www.drugabuse.gov

05

de

novembro

de

2012.

Disponvel

em:

20

Complicaes associados ao uso de maconha

Depois que o indivduo fuma a maconha, em geral, sente-se eufrico e,
em seguida, fica relaxado e sonolento, o que pode durar algumas horas. Aps
tragar a fumaa produzida pela maconha, ela chega aos pulmes seguindo em
seguida para a corrente sangunea, a fumaa atinge o corao em segundos, a
seguir chega ao sistema nervoso central conduzida pelas artrias, o que causa
as alteraes sensrias (Jungerman & Zanelatto, 2007).
Os sintomas de abstinncia favorecem para o desenvolvimento da
dependncia e dificultam a interrupo do uso. A sndrome de abstinncia de
maconha tem sido descrita por sintomas que desaparecem com a retomada do
consumo, Os principais sintomas relatados so:
- Desconforto generalizado;
- Fissura;
- Diminuio do apetite;
- Perda de peso;
- Inquietao;
- Problemas para dormir;
- Agressividade;
- Irritabilidade;
- Tremores;
- Angstia;
- Cansao;
- Sonhos estranhos;
- Sintomas depressivos.
Sndrome amotivacional
uma consequncia do uso crnico e pesado da maconha. Este quadro
caracterizado pela diminuio da energia e da vontade, assim como prejuzo

21

social e ocupacional significativos. Na sndrome amotivacional nota-se

diminuio da capacidade de ateno e julgamento, alm de introverso, com
diminuio da comunicao e das habilidades sociais (Fontes, 2010).

Principais efeitos causados pelo uso agudo da maconha

Gerais: relaxamento, euforia, pupilas dilatadas, conjuntivas avermelhadas, boca
seca, aumento do apetite, rinite, faringite.
Neurolgicos:

comprometimento

da

capacidade

mental,

alterao

da

percepo, alterao da coordenao motora, maior risco de acidentes, voz

pastosa (mole).
Cardiovasculares: aumento dos batimentos cardacos, aumento da presso
arterial.
Psquicos: despersonalizao, ansiedade/confuso, alucinaes, perda da
capacidade de insights, aumento do risco de sintomas psicticos entre aqueles
com histria pessoal ou familiar anterior.

Principais efeitos causados pelo uso crnico da maconha

Gerais: fadiga crnica e letargia, nusea crnica, dor de cabea, irritabilidade.
Neurolgicos: Diminuio da coordenao motora, alteraes de memria e da
concentrao, alterao da capacidade visual, alterao do pensamento
abstrato.
Psquicos: depresso e ansiedade, mudanas rpidas de humor, irritabilidade,
ataques de pnico, tentativas de suicdio, mudanas de personalidade.

22

Respiratrios: tosse seca, dor de garganta crnica, congesto nasal, piora da

asma. Infeces frequentes dos pulmes, bronquite crnica.
Reprodutivos: infertilidade, problemas menstruais, impotncia, diminuio da
libido e da satisfao sexual.
Sociais: isolamento social, afastamento do lazer e de outras atividades sociais.

04 - Terapia Cognitivo-Comportamental
A terapia cognitivo-comportamental (TCC), da qual Aaron Beck um dos
pioneiros com seus trabalhos sobre depresso, teve seu uso rapidamente
estendido para diversas patologias, entre elas a dependncia qumica (Knapp,
2004).
Pode ser definida como um conjunto de intervenes semiestruturadas,
objetivas e orientadas para metas, considerando fatores cognitivos (e seus
desdobramentos) e comportamentais, tida como uma ferramenta importante
para o tratamento da dependncia em si e tambm para a reestruturao de
toda a vida do indivduo (Diehl et. al. 2011).
Para Beck (1982), a terapia cognitivo-comportamental baseia-se no
pressuposto racional terico de que o afeto e o comportamento do indivduo so
determinados pela maneira como ele estrutura o mundo, sendo as cognies
esto baseadas em esquemas previamente desenvolvidos, a partir de
experincias anteriores.
Dentre os modelos de psicoterapia, a terapia cognitivo-comportamental
(TCC) tem se mostrado rea importante no tratamento da dependncia do
lcool e das drogas, com teoria e tcnicas bastante consistentes para o
problema.

23

A prtica clnica da terapia cognitivo-comportamental (TCC) baseia-se

em um conjunto de teorias bem desenvolvidas que so usadas para formular
planos de tratamento e orientar as aes do terapeuta.
A TCC no tratamento da dependncia qumica fundamenta-se na teoria
da aprendizagem social, em que a aquisio de novos comportamentos e
crenas resultado das experincias prvias do indivduo. No caso de
dependentes qumicos, muitas vezes pensamentos esto distorcidos ou
supervalorizados, mantendo o comportamento de uso da substncia.
O enfoque da TCC visa o manejo e a compreenso do uso de drogas a
partir do aprendizado e das crenas do paciente, que precipitam e mantm o
uso e a mudana de padres de comportamentos antigos, para auxiliar na
modificao de distores cognitivas e crenas disfuncionais, o que pode
possibilitar a cessao do uso (Figlie et al.,2010)
A TCC utiliza tcnicas de entrevista motivacional com o objetivo de
auxiliar o indivduo nos processos de mudanas de comportamentos e nos
sentimentos de ambivalncia (Miller & Rollnick, 2001).
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem sido utilizada com
sucesso no tratamento da dependncia qumica, especialmente nas prevenes
de recadas. Esse modelo de tratamento concentra-se basicamente no que est
acontecendo em sua vida nos momentos atuais ao invs de buscar causas no
passado.
Na dependncia qumica a TCC vem sendo aplicada como psicoterapia
individual, psicoterapia de grupo, terapia familiar e, tambm, por ambientes
cognitivamente orientados - unidades hospitalares, escolas teraputicas,
hospitais-dia, comunidades teraputicas (Knapp, 2004).
Um dos principais objetivos da terapia cognitivo comportamental (TCC)
identificar e corrigir distores cognitivas que geram problemas para o indivduo

24

e auxiliar no desenvolvimento de estratgias de enfrentamento destas situaes

que pem em riscos o alcance dos objetivos estabelecidos durante o tratamento
(Beck, 1997).
Segundo (Diehl et. al. 2011) a terapia cognitivo-comportamental tem as
seguintes caractersticas bsicas:
1 Estilo teraputico;
2 Formulao psicolgica do problema;
3 Relao colaborativa;
4 Sesses estruturadas;
5 Orientao de metas;
6 Exame de questionamento de pensamentos;
7 Disponibilidade de tcnicas;
8 O paciente aprende a ser seu prprio terapeuta;
9 Tarefas de casa;
10 Tempo limitado.
Oliveira

Jnior

(2010)

enfatiza

que

abordagem

cognitivo-

comportamental tem foco no desenvolvimento de uma anlise funcional sobre o

uso da maconha e a fissura, evitao dos gatilhos, desenvolvimento de
habilidades de recusa, soluo de problemas e mudanas no estilo de vida.
Knapp (2004) nos mostra que a TCC tem a mudana de crenas
disfuncionais como alvo. Suas demandas incluem:
- nfase no aqui e agora;
- sesses estruturadas;

25

- continuidade entre as sesses;

- soluo de problemas;
- reestruturao de pensamentos disfuncionais;
- colaborao com o terapeuta;
- psicoeducao e informao compartilhada;
- um papel ativo por parte do terapeuta e do paciente;
- responsabilidade na identificao e avaliao das metas;
- avaliao das metas;
- assim como a adeso s tarefas de autoajuda.
A TCC est sendo usada numa srie de outras condies psiquitricas,
como na dependncia qumica, especialmente na preveno de recadas, nos
transtornos de personalidade, no transtorno delirante, no transtorno do humor
bipolar, no transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, nos transtornos de
impulsos, no tratamento de problemas conjugais, em problemas mdicos como
a dor crnica, entre outros.
A TCC foca em ensinar as habilidades relevantes para abandonar o uso
da maconha e para evitar ou lidar com outros problemas que poderiam interferir
em bons desfechos. O que a TCC procura modificar as situaes e a
interpretao do individuo de situaes e estmulos, ou atenuando suas crenas
disfuncionais mais importantes sobre o uso de drogas.
Deve-se treinar o paciente a desafiar seus pensamentos automticos, a
elaborar pensamentos e crenas alternativas no manejo de suas fissuras e no
desafio das crenas permissivas a que mais frequentemente costuma recorrer,
para habilit-lo a desenvolver um estilo de vida sem drogas e a tomar,

26

repetidamente decises que modifiquem o funcionamento do processo adictivo

(Knapp, 2004).
A terapia cognitivo-comportamental aplicada s adies pode ser
associada a outras modalidades de tratamento, como terapia dos 12 passos,
grupos de autoajuda, terapia psicodinmica e farmacoterapia (Beck e Alford,
2000).
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) dispe de diversas tcnicas,
pode ser combinada com outras formas de tratamento, como os estgios de
prontido para mudana, a entrevista motivacional, motivao, preveno
recada, o manejo de contingncias, treinamento das habilidades sociais, segue
a descrio das abordagens teraputicas:

Estgios de prontido para a mudana

Os terapeutas Prochaska e Di Clemente (2003) apresentam um modelo
transterico que explica a prontido para mudana como estgios nos quais o
indivduo transita. Para compreender melhor importante conhecer os estgios
de mudana, que so: pr-contemplao, contemplao, determinao, ao,
manuteno e recada.
Cada estgio caracteriza um nvel diferente de prontido motivacional, a
pr-contemplao representa o nvel mais baixo de prontido (Marlatt, Donavan
e cols, 2009).
Tabela 1 Estgios Motivacionais
PR-CONTEMPLAO
O indivduo no cogita a mudana. Essa fase marcada pela resistncia a
qualquer orientao.

27

CONTEMPLAO
O indivduo reconhece o problema (atual ou futuro) relacionado ao consumo,
at cogita a necessidade de mudar, mas tambm valoriza os efeitos positivos
da substncia e o quanto gosta e precisa dela. Uma fase marcada pela
ambivalncia.
PREPARAO
O indivduo reconhece o problema, sente-se incapaz de resolv-lo sozinho e
pede ajuda. Essa fase pode ser muito passageira, por isso indispensvel uma
pronta abordagem e encaminhamento.
AO
O indivduo interrompe o consumo e comea o tratamento. A ambivalncia,
porm, o acompanhar durante todo o trajeto, o que justifica que seja
acompanhado periodicamente por um longo perodo.
MANUTENO
A manuteno da abstinncia ser sempre colocada em xeque pela
ambivalncia e pelos fatores de risco que o acompanham. um perodo
dedicado preveno da recada.
RECADA
Fala-se em lapso, quando o retorno ao consumo dentro de uma situao de
abstinncia pontual. O termo recada, refere-se ao retorno ao consumo, aps
um perodo considervel de abstinncia. Recair no voltar estaca zero. Ao
contrrio, trata-se de uma fase onde o profissional e o usurio tm a
oportunidade de aprender com os erros, para evitar recadas futuras.
Fonte: Miller WR, Rollnick S. Entrevista Motivacional. Porto Alegre; 1999.

28

Entrevista Motivacional
De acordo com Rollnick e Miller (1991) apud Jungerman (2005) a
entrevista motivacional um estilo de aconselhamento diretivo, centrado no
cliente, que visa estimular a mudana do comportamento, ajudando os clientes
a explorar e resolver sua ambivalncia.
A entrevista motivacional comea com a explorao e aceitao pelo
terapeuta da ambivalncia do paciente (Marlatt, Donavan e cols, 2009).
Laranjeira (2013) pontua que a ambivalncia faz o indivduo perder-se
em seus objetivos, o que costuma ser experimentado da seguinte maneira: no
incio, pensa em uma razo para mudar; depois, pensa-se uma razo para no
mudar; por fim, para-se de pensar a respeito.
Miller e Rollnick (2001) descreveram cinco princpios que norteiam a
tcnica da entrevista motivacional e explicitam a postura teraputica adotada
neste modelo:
- expressar empatia;
- desenvolver a discrepncia entre as metas desejadas e os comportamentos a
serem modificados;
- evitar a confrontao para no aumentar a resistncia ao tratamento;
- aceitar a resistncia no sentido de trabalhar com ela, facilitando a resoluo
da ambivalncia;
- estimular a autoeficcia para que o sujeito saiba que tem condies e
estratgias para lidar com situaes difceis e obter xito.

29

Motivao
A palavra motivao vem da raiz latina que significa mover, sendo uma
tentativa de compreender o que move as pessoas a ter determinadas atitudes.
uma srie de processos que fazem com que uma pessoa se mova em direo
a um objetivo especfico. Miller (1985) define a motivao como: "a
probabilidade de que uma pessoa inicie, d continuidade e permanea num
processo de mudana especfico.
Miller, seu principal expoente, postula que a motivao um estado de
prontido ou de avidez para a mudana, que pode oscilar de tempos em
tempos ou de uma situao para a outra e que passvel de ser influenciado
(Figlie et al. 2010).
As pessoas que lutam contra problemas de dependncia qumica
geralmente chegam ao tratamento com motivaes flutuantes e conflitantes
entre continuar e interromper o consumo de substncias.
Esse conflito, que pode ser chamado de ambivalncia, permeia
principalmente as primeiras sesses do tratamento e parece ter um potencial
especial para manter as pessoas aprisionadas e criar estresse. A ambivalncia
um estado mental no qual a pessoa tem sentimentos coexistentes e
conflitantes a respeito de algum comportamento a ser modificado (Figlie et al.
2010).
preciso conhecer o fenmeno da ambiguidade para no cair no erro de
pensar que um indivduo que, em um momento diz que quer parar de usar
drogas e alguns minutos depois volta a usar, necessariamente estava mentindo
(SENAD, 2011).

30

Preveno de Recada
Elaborada por Marlatt e Gordon na dcada de 1980, a preveno de
recada o conjunto de tcnicas que tem como objetivo principal a manuteno
da mudana de hbitos (Zanelatto & Laranjeira, 2013).
As situaes de alto risco devem ser identificadas e, quando possvel,
evitadas. importante identificar as situaes de risco para que o paciente
possa se planejar e no ser pego de surpresa (Jungerman & Zanelatto, 2007).
O principal objetivo da preveno de recada (PR) tratar o problema da
recada e gerar tcnicas para prevenir ou manejar sua ocorrncia.
Utiliza os princpios da terapia cognitivo-comportamental e visa auxiliar o
usurio de maconha a identificar e lidar com as situaes de alto risco perante a
droga (Jungermam & Zanelatto, 2007).
A teoria da PR prev que os deslizes na volta ao uso de substncias
aps um tratamento bem-sucedido tm maior probabilidade de ocorrer quando
os dependentes qumicos em recuperao se deparam com situaes de alto
risco (Marlatt, Donovan, 2009).
A autora Zanelatto nos diz que o indivduo est mais propenso a usar a
droga quando est diante de certos gatilhos, os quais podem estar relacionados
a estados emocionais internos (depresso, angustia, raiva) estados fsicos
negativos (sintomas de abstinncia, dor) ou circunstncias externas (lugares ou
situaes associadas ao uso de drogas) (Diehl & cols. 2011).

Manejo de contingncia
O manejo de contingncia (MC) envolve um conjunto de tcnicas
comportamentais desenvolvidas para o tratamento dos transtornos por uso de

31

substncias. O tratamento por MC eficaz em promover a abstinncia

continuada (Diehl, et al. 2011).
Esse modelo de tratamento envolve o uso sistemtico de consequncias
(recompensa ou punio) para motivar a abstinncia em relao ao uso de
maconha.
O manejo de contingncia um tratamento comportamental que visa
mudar o repertrio do indivduo, diminuindo ou extinguindo os comportamentos
indesejveis (Diehl, et al. 2011).
As intervenes de MC mais frequentemente estudadas e testadas
devido ao uso de maconha envolvem programas de incentivo com base na
abstinncia que proporcionam incentivos tangveis, contingentes abstinncia,
documentados por meio de testes de urina uma ou duas vezes por semana
(Budney A. J et. al. 2010).

Treinamentos de Habilidades Sociais (THS)

A aquisio de habilidades sociais essencial para um desenvolvimento
adequado e para estruturao de vnculos responsveis, estveis e seguros
(Ribeiro & Laranjeira, 2010).
O treinamento de habilidades sociais (THC) visando o desenvolvimento
de estratgias de enfrentamento de situaes de risco tem sido usado com
sucesso (Zanelatto & Laranjeira, 2013).
O THS foi desenvolvido com o intuito de aumentar a assertividade do
paciente no manejo das situaes do seu cotidiano, especialmente as mais
estressantes do e propiciadoras de recadas (Silva e Serra, 2004).
Lidar com sentimentos negativos; assertividade; fazer e receber crticas;
recusar drogas; dizer no; frustraes; adiar prazeres; fissura; reconhecer e

32

enfrentar situaes de riscos so as principais dificuldades de habilidade social

entre os usurios de drogas.

Estrutura das Sesses

A terapia cognitivo-comportamental uma terapia voltada para o
problema geralmente aplicada em um formato de curto prazo.

As sesses

devem ser estruturadas, com agenda programada e com durao de 50

minutos a 60 minutos (Zanelatto & Laranjeira, 2013).
Utiliza mtodos de estruturao, com o estabelecimento de agenda e
feedback, para maximinizar a eficcia das sesses de tratamento, ajudar os
pacientes a organizar seus esforos em direo recuperao e identificar o
aprendizado.
O objetivo durante as sesses da TCC trabalhar as questes que
tocam o racional para ento ver os resultados sobre o comportamento do
paciente (Jungerman & Zanelatto, 2007).
Knapp (2004) resume o processo teraputico da TCC em fases:
estruturao da terapia; diagnostico funcional; planejamento teraputico;
implementao de plano teraputico; avaliao contnua dos resultados.
As tcnicas cognitivo-comportamentais ensinam habilidades relevantes
para auxiliar na reduo ou cessao do consumo da substncia psicoativa e
capacitam o indivduo a lidar com outros problemas, que podem afetar os
resultados do tratamento (Zanelatto & Laranjeira, 2013).

33

Principais Tcnicas Utilizadas na TCC

As principais tcnicas usadas na TCC no tratamento do dependente
qumico so: Identificao de pensamentos automticos (PA); Registro dirio de
pensamentos automticos disfuncionais; Soluo de problemas; Exame das
vantagens e desvantagens; Distrao; Cartes de enfrentamento; Relaxamento;
Treinamento de assertividade.
1 - Identificao de pensamentos automticos (PA): os pensamentos
automticos so pensamentos, ideias ou imagens que coexistem com o fluxo
mais manifesto do pensamento; so poucos conscientes, no questionados,
parecem surgir automaticamente e geralmente so tomados como verdadeiros.
Muitas vezes os pensamentos automticos podem passar despercebidos e em
geral so aceitos como legtimos, sendo que dificilmente merecem, por parte do
indivduo, exame de seu contedo.
2 - Registro dirio de pensamentos automticos disfuncionais: uma das
tcnicas mais utilizadas na TCC treinar o paciente e solicitar que ele registre
seus pensamentos disfuncionais no final do dia, ainda na vigncia do
desconforto psicolgico. Essa tcnica do registro ajuda o paciente a analisar,
objetivamente, os pensamentos e sentimentos que tm potencial de lev-lo ao
uso de substncias psicoativas.
3 - Soluo de problemas: essa tcnica visa auxiliar o paciente a identificar e
delimitar o problema, pensar nas diversas solues possveis, examinar os prs
e contras para cada soluo pensada, escolher a melhor soluo disponvel,
avaliar a efetividade e a adequao da soluo escolhida.
4 - Exame das vantagens e desvantagens: uma tcnica utilizada para
auxiliar os pacientes na tomada de decises. O paciente estimulado a
escrever vantagens e desvantagens sobre seu uso de drogas. Os pacientes so
orientados a preencher uma matriz com quatro reas, nas quais listaro as

34

vantagens de usar, as desvantagens do uso, as vantagens e desvantagens da

abstinncia.
5 - Distrao: a tcnica da distrao consiste no esforo para mudar o foco da
ateno do mundo interno para o ambiente externo. Consiste em mudar o foco
de ateno para outras situaes, como por exemplo, prestar ateno em
detalhes do lugar onde se encontra, ler em voz alta ou cantarolar uma msica,
envolver-se com uma atividade ldica.
6 - Cartes de enfrentamento: so cartes com lembretes que o paciente
pode carregar consigo ou afixar em locais frequentemente visveis, com a
finalidade de ajudar pacientes a colocar em prtica o que foi discutido e refletido
durante a terapia. Esses lembretes podem ser elaborados na sesso pelo
paciente, como tarefa de casa.
7 - Relaxamento: as principais tcnicas de relaxamento so os exerccios
respiratrios e relaxamento muscular progressivo. Atravs dessas tcnicas
acontece uma importante reduo na ansiedade, portanto, so uteis no caso
das dependncias e no manejo da fissura.
8 - Treinamento de assertividade: a assertividade deve ser dirigida no
apenas capacidade do paciente de dizer no s drogas, mas tambm s
diversas reas da sua vida, bem como, afetiva, profissional, nas quais o
paciente necessita fazer reajustes que em conjunto, vo configurar uma
modificao no seu estilo de vida.

35

05 - Justificativa
Algumas pesquisas tm mostrado que a maconha a substncia
proibida por lei mais usada em nosso pas e que os usurios de maconha
necessitam de tratamento.
Diversas pesquisas mostram que a TCC eficaz no tratamento do
usurio de maconha, fazendo com que o paciente perceba a necessidade de
mudar seu comportamento em relao ao uso da droga. . Para a adequada
aplicao da TCC no tratamento da dependncia de maconha, necessrio
que os profissionais de sade compreendam esse processo dirigido
especificamente para essa substncia.

06 - Objetivo
O objetivo do presente trabalho :
a) Apresentar o modelo cognitivo de Aaron Beck no tratamento da maconha;
b) Apresentar um breve histrico da eficcia da TCC no tratamento psicolgico
do usurio de maconha.

07- MTODOS
Busca sistemtica utilizando banco de dados eletrnicos: Scielo, Bireme,
levantamento bibliogrfico (tese de mestrado e doutorado, livros especializados
em dependncia qumica e terapia cognitivo-comportamental) utilizando os
termos: tratamento; terapia cognitivo-comportamental; maconha; dependncia
qumica.

36

08 Resultados
Evidncias da efetividade da Terapia Cognitivo Comportamental no
tratamento do usurio de maconha
Uma metanlise que estudou a eficcia da TCC considerou 34 ensaios
clnicos, totalizando 2.340 pacientes usurios de diversas substncias como:
maconha, cocana, oleceos, sendo vrios poliusurios. Os tratamentos foram
separados da seguinte forma:
- Manejo da Contingncia (14 estudos);
- TCC (13 estudos);
- Preveno de Recada (05 estudos);
- TCC combinada com Manejo da Contingncia (02 estudos).
Os resultados obtidos sinalizam que usurios de maconha e de cocana
tendem a se beneficiar mais da TCC. Sendo que os homens que participaram
dessa abordagem demonstraram o uso reduzido da maconha nos trs meses
seguintes.
Em relao aos tipos de tratamentos os resultados evidenciaram que os
tratamentos associados TCC e o MC tiveram altas taxas de eficcia,
mostrando que a MC tem a finalidade de favorecer e manter a abstinncia em
usurios de substncias psicoativas.
Em outro estudo: O Projeto Cannabis Youth Treatment um estudo de
interveno multicntrico e randomizado subvencionado pelo Center for
Substance Abuse Treatment para testar o tratamento e o custo-benefcio
relativos a 05 intervenes quanto ao uso de cannabis por adolescentes.
O rgo do governo dos Estados Unidos organizou e idealizou um
programa

de

tratamento

destinado

aos

adolescentes

com

problemas

37

relacionados ao consumo de maconha denominado Cannabis Youth Treatment

(CYT- Tratamento para Jovens e Maconha).
O programa composto por 05 intervenes estruturadas, organizados
em manuais de fcil compreenso e aplicabilidade, o tratamento realizado com
terapia cognitivo-comportamental, com modelos de 05 a 12 sesses.
O projeto recrutou 600 participantes adolescentes, entre 12 e 18 anos
que apresentaram problemas relacionados ao abuso ou dependncia de
maconha, os quais relataram ter fumado maconha nos ltimos 90 dias.
O planejamento, a aplicao e a avaliao da eficcia e efetividade foram
cuidadosamente monitorados, num dos maiores esforos metodolgicos j
vistos na elaborao de um programa de tratamento para dependncia qumica.
Iniciou-se com 05 sesses estruturadas, sendo as 02 primeiras
individuais com aplicao da entrevista motivacional e 03 sesses em grupos
com a aplicao da TCC. Essa fase tem o intuito de motivar os adolescentes
para o tratamento, ajudar a lidar com situaes de alto risco e assim evitar
possveis recadas.
Seguiu-se com 07 sesses de terapia cognitivo comportamental, focando
na resoluo de problemas, manejo da raiva, no controle da fissura e recada.
O projeto oferece uma rede de apoio familiar, realizado por meio de
visitas domiciliares, auxlio para o manejo das situaes domsticas e grupos
educativos e de orientao.
Consta ainda a abordagem de reforo comunitrio ao adolescente. Tratase de uma interveno individual composta por 10 sesses: 06 para os
adolescentes e 04 para seus responsveis.

Trata-se de uma tentativa de

ensinar modos alternativos para lidar com problemas relacionados ao uso de

drogas.

38

A terapia familiar multidimensional composta por 12 sesses semanais,

com o adolescente e sua famlia.
Desde o incio do tratamento at 06 meses depois, a percentagem de
adolescentes que relatou abstinncia aumentou de 04 para 34%. As evidncias
de metablitos de maconha na urina (anlise da urina em busca de metablitos
das drogas) um bom mtodo para saber se a pessoa usou drogas, diminuiu
de 31 para 25% e a presena de sintomas de abuso ou dependncia de
maconha no ltimo ms diminuiu de 61 para 19%.

09 DISCUSSO
O uso da maconha tem sido alvo de muita ateno pela mdia, bem como
na rea cientfica em geral. O presente estudo se props avaliar a importncia
da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do usurio de maconha.
As tcnicas cognitivo-comportamentais ensinam habilidades relevantes
para auxiliar na reduo ou cessao do consumo da substncia psicoativa e
capacitam o indivduo a lidar com outros problemas, que podem afetar os
resultados do tratamento (Zanelatto & Laranjeira, 2013).
Atravs da anlise da reviso da literatura percebe-se que os resultados
indicam que a terapia cognitivo-comportamental eficaz e trouxe mais
benefcios durante o tratamento, fazendo com que o paciente passe a perceber
as desvantagens do uso e fazendo-os encontrar sentido na vida sem o uso da
substncia, podendo assim reestabelecer uma nova rotina.
O manejo da contingncia (MC) oferece incentivo ou recompensa para
encorajar os pacientes a atingirem objetivos comportamentais especficos.

39

Percebe-se que a combinao da TCC, PR e MC, pode auxiliar os

indivduos a fazer alteraes significativas em seu uso problemtico com a
maconha.
J no estudo com os adolescentes percebe-se que as sesses de TCC
foram eficazes mostrando um maior nmero de dias de abstinncia e percentual
de adolescentes em recuperao.
A proposta do CYT- (Tratamento para Jovens e Maconha) com as
abordagens aplicadas atuar a um s tempo em diferentes reas da vida do
adolescente e sua famlia, entendendo a dependncia qumica como uma
condio decorrente de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais.
O projeto se preocupa com o adolescente num todo e ao proporcionar a
terapia aos familiares faz com que a famlia se una para a resoluo do
problema. O engajamento do familiar durante o tratamento aumenta as chances
do adolescente em aceitar melhor o tratamento.
A terapia familiar traz benefcios significativos tanto no padro de
consumo do paciente quanto na melhora das relaes familiares e sociais
(Zanelatto & Laranjeira, 2013)
O apoio familiar vital para a reestruturao do dependente qumico em
qualquer estgio do problema (Zanelatto & Laranjeira, 2013).

40

10 - CONCLUSO
Os resultados da reviso da literatura sugerem que:
1) O usurio de maconha necessita de tratamento por vrios motivos, para
diversos usurios seu uso promove uma sensao de bem-estar, para outros
efeitos euforizantes, reduo da tenso, atravs da reviso da literatura,
percebe-se que o uso crnico da substncia traz dependncia, irritabilidade,
problemas respiratrios, diminuio da coordenao motora, alteraes da
ateno, concentrao e memria, sndrome amotivacional e em casos mais
graves sintomas psicticos.
2) Vrios estudos indicam que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode
auxiliar os indivduos a fazer mudanas significativas em seu uso problemtico
com a maconha, mostrando o quanto a TCC importante e eficaz durante o
tratamento.
3) Os resultados demonstram que a TCC em grupo e individual, tem bons efeitos
durante o tratamento da dependncia da maconha e dos problemas associadas
(Jungerman & Zanelatto, 2007).
4) A TCC tem sido utilizada com sucesso no tratamento de problemas de uso de
substncias psicoativas, especialmente na preveno de recada auxiliando o
usurio de maconha a identificar e lidar com as situaes de alto risco perante a
substncia.
5) A TCC foca em ensinar as habilidades relevantes para abandonar o uso de
maconha e para evitar ou lidar com outros problemas que podem interferir em
bons desfechos.
6) Percebe-se que o nmero de publicaes sobre a terapia cognitivocomportamental durante o tratamento da maconha ainda reduzido. Conclui-se

41

que mais investigaes sobre esse tema devem ser realizadas, focalizando a
populao brasileira.

42

11 - REFERNCIAS

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