SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES

REA:

LUGAR:

No.

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:__________________________________________________________

Hora de Inicio
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hora de Final
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fecha de Inicio/hora:
Fecha de Trmino
PERIODO DE EXCAVACIN

Excavacin con Equipo(SEIS DIGITOS):

Nombre del Opera

Excavacin manual (Relacin personal)

OCUPACIN

Area responsable de la excavacin:

Se requiere Autorizacin adicional
para trabajar?:
Se necesita supervicin?:

NOMBRES Y APELLIDOS

Dpto.
SI

NO

Responsable del Area:

SI

NO

Nombre Superv.

Diseos Excav. (Ejemplo):

Talud:
Tamao de Excavacin:
Profundidad:
SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA
Cables de Energa Alta Tensin
Cables de Luz
Cables de Telfono
Cables de datos / Fibra Optica
Drenaje para agua de lluvia
Desague para afluentes
Desague domstico
Tuberas para agua
Tuberas para vapor
Gases de procesos
Otros
MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
1.-_________________________________
2.-_________________________________
3.-_________________________________
4.-_________________________________
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL:
Proteccion de la cabeza
Proteccion de los ojos
Proteccion del rostro
Protector de los odos
Proteccin de los pies
Proteccion Respiratoria
Proteccion General de Cuerpo
Proteccin de las manos y brazos
Equipo para trabajo en altura
Equipo para trabajo en caliente
Otros:_______________________________

Ing. Civil, Excav.mayor 2 mt.:

Largo:
CROQUIS DE U

5.-_________________________________
6.-_________________________________
7.-_________________________________
8.-_________________________________
IDENTIFICACIN DE PELIGROS:
Energia electrica
Altura
Transito vehiculos/equipos pesados y livianos
Manipulacin de materiales
Desprendimiento de rocas
Acarreo y carguio
Estrs termico
Operacin de Maquinarias
Explosivos
Radiacin
Vibracin
Ruido

AISLAMIENTOS Y PRECAUCIONES REQUERIDAS:

(En la excavacion el material acopiado en la superficie deber quedar a una distancia que equivalga a la mitad de la profundidad de la excavac

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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES :(Medidas de prevencin de riesgos)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

AUTORIZACIN Y SUPERVISIN
Nombre y Firma

Ing. Seguridad CVC ING. SAC.

Nombre y Firma

Ing. Residente CVC ING. SAC.

(*) EPP Requerido: EPPs idneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.

Nombre y Firma

VB del Inspector SH

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)-EXCAVACIONES

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CODIGO: FGS-05
TERCERA EDICIN

FECHA
/

/ 2012

_______________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Fecha de Trmino/hora:

Nombre del Operador:

ersonal)
FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

Seccin

2 mt.:
Ancho:
CROQUIS DE UBICACIN

9.-________________________________
10.-_______________________________
11.-_______________________________
12.-_______________________________

rofundidad de la excavacin)

Polvo
Gases/vapores
Cargas suspenditas
Espacios restringidos
Oscuridad
Pendientes
Superficies desiguales
Superficies humedas
Mala condicin climatica
Incendio
Otros:____________________

SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

_____________________________
_____________________________
_____________________________

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

del Inspector SHP

Nombre y Firma

VB Gerente de SSOM SHP/

Jefe del Dpto. SSO SHP

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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN CALIENTE
REA:
LUGAR:

CODIGO: F

TERCERA ED

FECH
/

No.

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

Hora de Inicio
Hora de Final
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIN

NOMBRE DEL VIGIA:

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA INICIO

FIRMA:
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD

1. Equipo de Proteccin Personal

1.1 EPP Requerido (*)

PRECAUCIONES REQUERIDAS
1. Se ha realizado la inspeccin previa del rea de trabajo?

2. Ha sido instruido todo el personal que participa de la tarea sobre los riesgos que puedan presentarse?
3. Estn al alcance y en buenas condiciones los aparatos de rociador automtico, mangueras, conductos y extin
contra incendios?
4. Se encuentra el equipo de trabajos en caliente en buenas condiciones?
5. Se ha verificado la correcta puesta a tierra de las instalaciones y/o equipos a utilizar?
6. Se ha retirado liquido inflamable, polvo y depsitos aceitosos en los 10 mts a la redonda?
7. Se han protegido con mantas o paos aislantes las mercaderias combustibles dentro del radio de 10 mts?
8. Se ha eliminado la atmsfera explosiva del rea?
9. Se han trapeado los pisos?
10. Se ha cubierto con arena hmeda o con lminas resistentes al fuego los pisos, fajas transport. y tuberas?
11. Se ha protegido el cableado ubicado debajo del rea de trabajo?
12. Se cuentan con seales, barricadas, biombos u otras barreras para proteger el rea?
13. Se ha limpiado todo combustible de equipo cercano?
14. Se ha limpiado todo contenedor de vapores y lquidos inflamables?
15. Habr un viga disponible durante los trabajos en caliente?
16. Se cuenta con suficiente cantidad de extintores ?
17. Requiere aplicar Bloqueo y Rotulado?

18. Existen elementos constructivos combustibles? Estn en adecuadas condiciones? Han sido correctamente aislad

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Permiten las condiciones climticas (viento, etc.) que el trabajo se haga con seguridad?
Es necesario disponer de botiquines en el lugar?
Se conocen las salidas visibles del sector para evacuar en emergencias?
Es un espacio confinado donde se van a realizar los trabajos en caliente ?
Requiere monitoreo de Atmsfera?
Las herramientas deben ser antichispas?
Se ha verificado el porcentaje de oxgeno en aire ambiente no es menor de 21%?

PROCEDIMIENTO:

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AUTORIZACIN Y SUPERVISIN
Nombre y Firma

Ing. Seguridad CVC

Nombre y Firma

Ing. Residente CVC

(*) EPP Requerido: EPPs idneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.

Nombre y Firma

VB del Inspector SHP

Nombre y Firm

VB Gere
Jefe

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CODIGO: FGS-06
TERCERA EDICIN

FECHA
/

/ 2012

ABLES DEL TRABAJO

FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

FIRMA:
ENTOS DE SEGURIDAD
SI NO N/A
REQUERIDAS

ciador automtico, mangueras, conductos y extintores

ondiciones?

rias combustibles dentro del radio de 10 mts?

s al fuego los pisos, fajas transport. y tuberas?

cuadas condiciones? Han sido correctamente aislados?

SI NO N/A

lizar.

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Nombre y Firma

VB Gerente de SSOM SHP/

Jefe del Dpto. SSO SHP

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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ALTURA
REA:
LUGAR:

CODIG

TERCER

FE
/

No.

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

Hora de Inicio
Hora de Final
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIN

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA IN

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. PERSONAL
1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente
de suficiencia mdica (Art.125-D.S.055-2010-EM).
1.2. Competente y autorizado
2. EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO
2.1. EPP requerido(*)
2.2. Arns de de Seguridad con doble lnea de vida
2.3. Casco con barbiquejo
3. LUGAR DE TRABAJO
3.1. Aplicacin de procedimientos de bloqueo
3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar
3.3. Aplicacin de PETS correspondientes
3.4. Se ha elaborado el ATS, con participacin de los
trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar visible
dentro del rea de trabajo.
3.5. Parte inferior del rea de labor sealizada
3.6. Limpio y Ordenado
4. PRECAUCIONES ESPECIALES
4.1. Equipo de Rescate Disponible
4.2. Supervisor de Seguridad presente.
4.3. Otras: __________________________________

SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS

5.1. Cables
5.2. Estrobos
5.3. Grilletes
SI NO N/A 5.4. Ganchos
5.5. Tcles
5.6. Escaleras, Escalas, Andamios
5.7. Herramientas sujetadas
SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminacin
5.9. Otros: _____________________________
6. EQUIPOS DE APOYO
6.1. Grua(**)
6.2. Camin(***)
6.3. Grupo Electrgeno
6.4. Jaula
6.5. Manlifts
6.6. Retroexcavadora
SI NO N/A 6.7. Otros: _____________________________

7. OTROS
7.1. ____________________________________
7.2. ____________________________________

PROCEDIMIENTO:

AUTORIZACIN Y SUPERVISIN
Nombre y Firma

Nombre y Firma

Nombre y Firma

Nombre y

SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Ing. Seguridad CVC ING. SAC. Ing. Residente CVC ING. SAC.
(*) EPP Requerido: EPPs idneos, dependiendo
del riesgo de la actividad a realizar

(**)

VB del Inspector SHP

Se debe especificar el tipo de gra a utilizar

(***)

VB Ge
Je

Se debe especifica

SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

CODIGO: FGS-07
TERCERA EDICIN

FECHA
/

/ 2012

FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

SI NO N/A

mios

_______________
SI NO N/A

_______________
SI NO N/A

______________
______________

Nombre y Firma

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

VB Gerente de SSOM SHP/

Jefe del Dpto. SSO SHP

be especificar el tipo de camin a utilizar

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

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DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADO

REA:
LUGAR:

No.

DESCRIPCIN DEL TRABAJO: _______________________________________________________________

Hora de Inicio _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
Hora de Final _______________________________________________________________________________________

Nombre del Equipo al que se va ingresar:

_____________________________________________________________
Razon de Ingreso: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Contenido Previo del Equipo:
Formatos Adicional Requerido:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIN

NOMBRES Y APELLIDOS

NOMBRE DEL VIGIA:

FIRMA:
PRECAUCIONES REQUERIDAS

Aislamiento de todas las fuentes de energa del equipo (lock out, tag out, try out )
Existe iluminacin perfectamente instalada
________________________________________
Proteccin respiratoria
Tipo:
Extintores localizados en el sitio de trabajo
Existe ventilacin mecnica en el lugar de trabajo
Personal utiliza lnea de vida al ingreso del lugar
Lugar de trabajo debidamente sealizado
Utilizacin de equipo de comunicacin radial
Personal entrenado para rescate y emergencias
Temperatura de la gama aceptable confinada del espacio para la entrada (menor que 37. 8 C 100F)
El pH est dentro de la gama aceptable para permitir el ingreso seguro (6-8ph)
EPP requerido especial y/o ropa para el ingreso al lugar de trabajo
______________________________________________________________________________
Lista de EPP:

Mencione cualquiera de los peligros adicionales, precauciones del equipo o del sitio, requerimientos o instrucciones espec

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

MONITOREO DE ATMOSFERA
Hora
Agentes
O2
LEL
CO
H2S
SO2

N1

N2

N3

N4

N5

N6

N7

N8

N9

N10

SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

HCN
NO
NO2

Equipo de medicin:
AUTORIZACIN Y SUPERVISIN
Nombre y Firma

Ing. Seguridad CVC ING. SAC.

Nombre y Firma

Ing. Residente CVC ING. SAC.

(*) EPP Requerido: EPPs idneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.

Nombre y Firma

VB del Inspector SHP

SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

CODIGO: FGS-08

OS CONFINADOS

TERCERA EDICIN

FECHA
/

/ 2012

__________________________________________

_____________________________
_____________________________
_____________________________

________

Nmero:

_____________________________
_______________________________

FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

________

______________________________

ucciones especiales

___________________________
___________________________

N11

N12

N13

Limites permisibles
19.5 - 23.5%
<10%/=0 %(MEM Hidroc)
25.0 - 50.0 ppm
10.0 ppm
2.0 - 5.0 ppm

SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

ctor SHP

10.0 ppm
25.0 ppm
3.0 - 5.0 ppm

Nmero:
Nombre y Firma

VB Gerente de SSOM SHP/

Jefe del Dpto. SSO SHP

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