Professional Documents
Culture Documents
Prevencin Secundaria
en el Tratamiento con Anticoagulante Oral:
Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de
Atencin Mdica
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-101-08
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el
Primer Nivel de Atencin Mdica, Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
ISBN en trmite
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
Medico Hematlogo
I.M.S.S.
Medico Cardilogo
I.M.S.S.
Medico Familiar
I.M.S.S.
Medico Internista
I.M.S.S.
Medicina Familiar
I.M.S.S.
Medico Pediatra
I.M.S.S.
Medico Internista
I.M.S.S.
Medico Cardilogo
I.M.S.S.
Medicina Familiar
I.M.S.S.
Validacin:
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
ndice
1. Clasificacin ............................................................................................................................................................ 5
2. Preguntas a responder por esta Gua .................................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales ................................................................................................................................................ 8
3.1. Justificacin .................................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Gua ...................................................................................................................................... 9
3.3 Definicin ...................................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................................... 11
4.1 Prevencin Primaria ..................................................................................................................................... 12
4.1.1 Indicaciones para su Prescripcin. ........................................................................................................... 12
4.2 Prevencin Secundaria................................................................................................................................. 19
4.2.1 Contraindicaciones Absolutas y Relativas para su Prescripcin ..................................................... 19
4.3 Factores de riesgo para Complicacin Aguda: Hemorragia ...................................................................... 22
4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia ............................................................................................... 25
4.4.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ........................................................................................... 25
4.5 Vigilancia y Educacin ................................................................................................................................. 28
Algoritmos ................................................................................................................................................................ 30
5. Definiciones Operativas ...................................................................................................................................... 31
6. Anexos .................................................................................................................................................................. 32
6.1 Protocolo de Bsqueda ................................................................................................................................ 32
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin .............................................. 33
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ................................................................................................... 36
6.4 Medicamentos .............................................................................................................................................. 38
7. Bibliografa ........................................................................................................................................................... 39
8. Agradecimientos.................................................................................................................................................. 40
9. Comit Acadmico .............................................................................................................................................. 41
10. Directorio ........................................................................................................................................................... 42
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ..................................................................................................... 43
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
1. Clasificacin
Registro: IMSS-101-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
Medico Hematlogo, Medico Cardilogo, Medico Familiar, Medico Internista, Medicina Familiar, Medico Pediatra
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Mdico Familiar
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
Prevencin Secundaria
Individuos mayores de 18 aos de cualquier sexo en tratamiento con anticoagulante oral: warfarina. No se iclluye manejo en la mujer
embarazada
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinacin de UMAE/Divisin de Excelencia Clnica/Mxico DF.
UMAE Hospital de Cardiologa CMN SXXI/Mxico DF.
Delegacin Sur/HR No 1 Carlos Mac Gregor/ Mxico, DF
Delegacin Monterrey /HGZ No. 36/ /Monterrey, Nuevo Len
Delegacin Jalisco/UMF 51/ Guadalajara, Jalisco.
Delegacin Zacatecas/HGZ No 1/ Zacatecas, Zacatecas.
Delegacin Hidalgo/ UMF No. 32/ Pachuca, Hidalgo.
Delegacin Oriente /HGR 72 /Estado de Mxico
Delegacin Norte//UMF 20/ Mxico DF.
Vigilancia y seguimiento de los pacientes con tratamiento con anticoagulacin oral (warfarina)
Identificar factores de riesgo y signos de alarma.
Educacin para la salud: modificacin de estilo de vida
Vigilancia y seguimiento
Mejora de la calidad de la atencin mdica
Prevencin de morbilidad y complicaciones asociadas al tratamiento con anticoagulacin oral
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 10
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas 2
Ensayos controlados aleatorizados 0
Reporte de casos 0
.Consenso 0
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
5
Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
1. Cuales son las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento anticoagulante con warfarina en
los pacientes adultos?
2. Cuales son los factores de riesgo de la poblacin adulta para desarrollar complicaciones secundarias
al uso de anticoagulantes orales?
3. Cuales son los signos de alarma del tratamiento con anticoagulante oral (warfarina) en adultos
para su referencia al segundo nivel de atencin?
4. Cul es el seguimiento que se debe otorgar en los pacientes en manejo con anticoagulante oral
(warfarina)?
5. Cul es la informacin que deben recibir los pacientes adultos y sus familiares sobre el manejo con
anticoagulacin oral con warfarina?
6. Cules son las interacciones farmacolgicas y no farmacolgicas con en el uso de anticoagulantes
orales (warfarina)?
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
El trombo embolismo cardiaco, venoso y arterial son las mayores causas de muerte y discapacidad en los pases
desarrollados presentndose como muerte cardiaca sbita, infarto agudo del miocardio angina inestable aguda
lo cual resulta en muerte o en discapacidad como la insuficiencia cardiaca.
Las trombosis ocurre en el sitio daado del vaso la pared cardiaca; ruptura de una placa ateromatosa, esto es
en la enfermedad o reemplazo de las vlvulas cardiacas, trombos murales con dao endocardico y/ disturbios
del flujo sanguneo como en la fibrilacin atrial, estasis venosa en extremidades inferiores en pacientes
inmovilizados; estos factores se correlacionan histopatolgicamente en diversos estudios donde se encontr
asociacin entre estos factores.
Ensayos clnicos controlados sugieren el beneficio del uso de la terapia anticoagulante y antiagregante
plaquetaria en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Observaciones recientes de ensayos clnicos controlados
sugieren que la profilaxis antitrombotica (prevencin primaria) en pacientes seleccionados con riesgo alto de
trombosis y el tratamiento antitrombtico (teraputico) en pacientes con trombosis aguda, reduce no
solamente la incapacidad y mortalidad sino tambin el costo-efectividad.
Si la terapia antitrombotica de rutina se selecciona a los pacientes con alto riesgo, se ofrece una mayor ganancia
en salud y en costo/beneficio.
La enfermedad cardiovascular es generalmente debida a una combinacin de varios factores de riesgo, se
reconoce la naturaleza multifactorial de esta enfermedad, por lo que es necesario la prevencin de la
enfermedad cardiaca coronaria en la prctica clnica cotidiana; las razones para un acercamiento activo para la
prevencin de la enfermedad cardiovascular (EC) esta firmemente basada en 5 observaciones:
La EC es la mayor causa de muerte prematura en la mayora de la poblacin europea. Es una
importante causa de discapacidad y contribuye en gran parte en el incremento en los costos en los
servicios de salud.
La patologa subyacente es usualmente la ateroesclerosis, la cual se desarrolla insidiosamente a
travs de varios aos y se encuentra usualmente avanzada cuando los sntomas se presentan.
La muerte, el infarto agudo del miocardio y el evento vascular cerebral no obstante ocurren
sbitamente y antes de que la asistencia mdica se haya otorgado, por lo que muchas
intervenciones teraputicas son inaplicables paliativas.
Una gran parte de la EC se relacionan fuertemente con el estilo de vida y con factores fisiolgicos
modificables.
Se ha demostrado en forma inequvoca que la modificacin de los factores de riesgo ha resultado en
la reduccin de la morbi mortalidad, especialmente en individuos con enfermedad cardiovascular
reconocida o no reconocida.
La etiologa del infarto agudo del miocardio, el evento vascular cerebral y la enfermedad vascular perifrica son
similares de hecho diferentes ensayos clnicos han demostrado en diversas formas que la terapia previene no
solamente los eventos y revascularizaciones, tambin los eventos isqumicos y la enfermedad arterial perifrica.
La terapia con anticoagulantes usualmente con heparina a corto plazo y anticoagulantes orales usualmente
warfarina a largo plazo, es claramente efectiva en la prevencin de eventos vasculares graves, cuando la
profilaxis se da a pacientes de alto riesgo, o como tratamiento de trombosis venosa arterial aguda. Sin
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
embargo la anticoagulacin a dosis de mantenimiento es una causa comn de hemorragia interna mayor:
intracraneal, gastrointestinal y retroperitoneal las cuales pueden ser fatales. Por lo tanto se debe seleccionar
cuidadosamente a los pacientes con alto riesgo cardiovascular que se beneficiar con la terapia minimizando el
riesgo de eventos trombo embolicos y disminuyendo la morbi mortalidad de hemorragia durante la terapia con
anticoagulantes.
Es importante que los mdicos involucrados en la atencin del paciente con anticoagulantes vigilen e informen
sobre el efecto potencial de la terapia y la posible comorbilidad y mortalidad debido a la terapia con
anticoagulantes.
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma
sistemtica sobre la atencin, el diagnstico y el tratamiento, apropiado de determinadas enfermedades y
condiciones de salud en la poblacin.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar la vigilancia, prevencin secundaria y
educacin del paciente adulto en tratamiento con anticoagulante oral: warfarina en el primer nivel de atencin.
Esta gua no incluye a pacientes embarazadas en manejo con anticoagulantes en primer nivel de atencin
La Gua de Prctica Clnica para la Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral:
Warfarina en Adultos, en el Primer Nivel de Atencin Mdica Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin
Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas
basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor
evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Conocer las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento con anticoagulante oral: warfarina en los
pacientes adultos.
Identificar los factores de riesgo de la poblacin adulta para el desarrollo de complicaciones secundarias
al uso de anticoagulante oral (warfarina), en el seguimiento en primer nivel de atencin
Reconocer los signos de alarma en los adultos en tratamiento con anticoagulantes orales para referencia
al segundo nivel de atencin.
Establecer el seguimiento y las medidas preventivas en los pacientes adultos en tratamiento con
anticoagulantes orales en el primer nivel de atencin
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
Informar y educar a los pacientes y a sus familiares sobre el tratamiento ambulatorio de anticoagulantes
en primer nivel sobre las medidas de atencin
Orientar al personal mdico acerca de las medidas de prevencin secundaria en los pacientes adultos en
tratamiento con anticoagulantes (acciones complementarias: estilo de vida, factores de riesgo)
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta
manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de
los servicios de salud.
3.3 Definicin
La terapia anticoagulante se refiere al manejo a corto a largo plazo que utiliza entre otros: heparina
warfarina; estos medicamentos son claramente efectivos en la prevencin de eventos vasculares serios en
pacientes de alto riesgo o como tratamiento de trombosis venosa arterial aguda. Se reconoce la terapia
anticoagulante indicada en forma rutinaria en este tipo de pacientes ofrece una mayor ganancia en salud y en
costo/efectividad.
10
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
4. Evidencias y Recomendaciones
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de
estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala
utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del
primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
11
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
9/R
Buena prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Estudios observacionales han reportado:
en los pacientes con vlvula mecnica
cardiaca un alto riesgo de embolismo,
IIb, III,1A
el cual se reduce con la terapia de
SIGN 1999
anticoagulacin oral a largo plazo.
Chest 2004
Por lo que se considera indicacin de
anticoagulacin los pacientes con fibrilacin
auricular y enfermedad valvular cardiaca
La terapia con warfarina a largo plazo esta
indicada en pacientes con:
enfermedad valvular mitral reumtica:
1. especialmente con estenosis mitral
IIa, III
por riesgo alto de embolismo
SIGN
1999
sistmico
2. con sin Fibrilacin Auricular (FA)
3. insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC)
4. presencia de trombo atrial.
12
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
2A, 2B
Chest 2004
Ia, 1A
SIGN 1999
Chest 2004
13
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
1B
Chest 2004
9/R
9
Buena Prctica
Ib
SIGN 1999
Ia
SIGN 1999
III
SIGN 1999
9/R
9
Buena Prctica
La warfarina debe ser considerada en la
prevencin secundaria de:
Evento Vascular Cerebral (EVC)
cardio embolico por enfermedad
cardiaca valvular o IAM reciente
IAM con deterioro en la fraccin de
expulsin ventricular izquierda (< a
39
%)
considerado
infarto
anteroseptal
Infarto anterior extenso, con dao
miocrdico al menos de grado
moderado
III
SIGN 1999
14
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9/R
E
9/R
III, 2C
SIGN 1999
Chest 2004
9
Buena Prctica
En un metanlisis de ECC se encontr que los
factores de alto riesgo para EVC son:
FA no auricular
EVC isqumico ataque isqumico
transitorio
Por lo que se disminuyo el riesgo anual de EVC
de 11.7% en los controles a 5.1% en el grupo
manejado con warfarina.
La terapia antitrombtica (warfarina o cido
acetilsaliclico) se recomienda en la prevencin
del accidente cerebro vascular en pacientes
con fibrilacin auricular no valvular.
La warfarina se recomienda para pacientes de
alto riesgo (riesgo anual de accidente
cerebrovascular del 4%) y para la mayora de
los pacientes de riesgo moderado, que no
tengan contraindicacin a los anticoagulantes
orales. Se requiere un control de alta calidad
sobre la anticoagulacin.
Metanlisis de ECC sobre prevencin primaria
y secundaria demostr que los individuos con
bajo riesgo anual de EVC (< de 3%) no se
benefician con el uso de anticoagulantes
orales.
Prescripcin en 2do nivel de atencin.
Ia, Ib
SIGN 1999
1A
Chest 2004
Ia, Ib
SIGN 1999
9
Buena Prctica
15
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9/R
E
9/R
E
9/R
E
Ib, III
SIGN 1999
9
Buena Prctica
IIb, III, IV
SIGN 1999
9
Buena Prctica
III
SIGN 1999
9
Buena Prctica
III
SIGN 1999
16
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9/R
9/R
9
Buena Prctica
Ia, Ib
SIGN 1999
Ib, 1A, 2B
SIGN 1999
Chest 2004
9
Buena Prctica
17
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9/R
Ib
SIGN 1999
2A
Chest 2004
9
Buena Prctica
Para la prevencin primaria en pacientes con al
menos un factor de riesgo moderado para un
evento coronario:
basado en la edad y en el perfil de
riesgo cardiaco con un riesgo en 10
aos de un evento cardaco del 10%,
en ellos se recomienda el cido
acetilsaliclico sobre la warfarina.
en los pacientes en riesgo alto se
sugiere la warfarina en dosis bajas con
un INR de alrededor de 1.5. Se debe
disponer
de
un
seguimiento
minucioso del INR.
2A
Chest 2004
18
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9/R
9
Buena Prctica
9
Buena Prctica
9/R
2C
Chest 2004
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Contraindicaciones absolutas:
Pacientes con hemorragia activa.
Pacientes con ulcera pptica activa
Pacientes con defectos conocidos de
la coagulacin
Referir al 2do nivel de atencin mdica.
9/R
E
9/R
A, B, C, D y R
ICSI 2007
9
Buena Prctica
Contraindicaciones relativas: Pacientes con
trombocitopenia (< de 50,000 plaquetas) o
disfuncin plaquetaria.
A, B, C, D y R
ICSI 2007
9
Buena Prctica
19
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9/R
E
9/R
9/R
E
9/R
Contraindicaciones relativas:
Pacientes con evento vascular cerebral
hemorrgico reciente
Sndrome de necrosis asociada al uso de
warfarina
Referir al 2do nivel de atencin mdica para
evaluar riesgo/ beneficio
Contraindicaciones relativas: Pacientes con
hipertensin severa no controlada (> de
180/100)
hipertensin endocraneana
dficit neurolgico focalizado
Referir al 2do nivel de atencin Prescripcin
en 2do nivel de atencin.
Contraindicaciones relativas:
Pacientes con uso diario de AINES por
periodos prolongados ( > de 15 das)
A, B, C, D y R
ICSI 2007
9
Buena Prctica
A, B, C, D y R
ICSI 2007
9
Buena Prctica
A, B, C, D y R
ICSI 2007
A, B, C, D y R
ICSI 2007
9
Buena Prctica
20
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
E
9/R
E
9/R
E
9/R
E
9/R
Contraindicaciones relativas:
Poblacin en el primer trimestre de Embarazo.
A, B, C, D y R
ICSI 2007
A, B, C, D y R
ICSI 2007
A, B, C, D y R
ICSI 2007
9
Buena Prctica
A, B, C, D y R
ICSI 2007
9
Buena Prctica
21
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
M,C
ICSI 2007
M,C
ICSI 2007
M, R
ICSI 2007
1C, 2B
Chest 2004
C
ICSI 2007
22
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9/R
9/R
9
Buena Prctica
B, R, R, C
ICSI 2007
9
Buena Prctica
9/R
9
Buena Prctica
C
ICSI 2007
R
ICSI 2007
23
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9/R
R
E
9
Buena Prctica
R
ICSI 2007
C
ICSI 2007
2A
Chest 2004
2A
Chest 2004
2B
Chest 2004
24
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
2B
Chest 2004
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Pacientes que estn recibiendo tratamiento
anticoagulante oral y que tengan
manifestaciones de:
hemorragia que ponga en peligro la
vida
hemorragia
intracraneal
o
intraespinal, expresado por dficit
neurolgico, cefalea grave, datos de
hipertensin
endocraneana,
alteracin en el estado de conciencia
y signos neurolgicos focales.
Pacientes que estn recibiendo tratamiento
anticoagulante y que tengan manifestaciones
de:
hemorragia
intracraneal
o
intraespinal, cefalea, alteracin en el
estado de conciencia, o sntomas y
signos neurolgicos focales
Deben ser trasladados inmediatamente al
servicio de urgencias de su HGZ con el retiro
inmediato del tratamiento con warfarina.
Pacientes con un INR > de 5, sin hemorragia
activa, la terapia anticoagulante debe ser
suspendida para la reduccin gradual en el
INR.
III
SIGN 1999
C
SIGN 1999
III
SIGN 1999
25
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9/R
C
SIGN 1999
IIb
SIGN 1999
IIa
SIGN 1999
B
SIGN 1999
9
Buena Prctica
IIb, III
SIGN 1999
26
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
B, C
SIGN 1999
III
SIGN 1999
C
SIGN 1999
27
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9/R
9/R
9/R
9/R
9
Buena Prctica
9
Buena Prctica
9
Buena Prctica
R
ICSI 2007
R
ICSI 2007
R
ICSI 2007
28
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9/R
9/R
R
ICSI 2007
R
ICSI 2007
R
ICSI 2007
R
ICSI 2007
9
Buena Prctica
9
Buena Prctica
R
ICSI 2007
29
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
Algoritmos
A lg o ritm o d e l P a cien te e n T ra ta m ie n to con W a rfa rin a e n 1 e r N ive l d e
A te n ci n M dica
P a cie n te e n
tra ta m ie n to co n
w arfa rin a
E n vo de p a cie n te
e n tra ta m ie n to a
UM F por
co n tra re fe re n cia
V igilancia de signos de
alarm a y trascripcin de
m edicam entos
C on control de
enferm edades
crnico
degenerativas
S in control de
enferm edades
crnico
degenerativas
V igilancia de signos de
alarm a y trascripcin de
m edicam entos . C ita
abierta a urgencias en
caso de hem orragia grave
V igilancia de signos de
alarm a y trascripcin de
m edicam entos . C ita
abierta a urgencias en
caso de hem orragia grave
S eguim iento en la
C E de U M F
S eguim iento en la
C E de U M F
S eguim iento en la
C E de su H G Z
V igilar datos de
hem orragia
E valuar envo a su
HGZ
V igilar datos de
hem orragia
E valuar envo a su
HGZ
30
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
5. Definiciones Operativas
Contrarreferencia Decisin mdica en la que se determina el envo de pacientes a un nivel de menor capacidad
resolutiva para continuar su atencin mdica, despus de haber sido atendido de un dao especfico a la salud y
que se realiza con base a criterios tcnico mdico y administrativos.
Educacin para la salud al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y anlisis de
la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir comportamiento
conductas para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.
Prevencin secundaria medidas especificas para prevenir complicaciones en pacientes con una enfermedad
particular
Referencia decisin mdica en la que se define el envo de pacientes a un nivel de mayor capacidad resolutiva
para la atencin de un dao especfico a la salud, con base a criterios tcnico mdicos y administrativos.
Terapia anticoagulante: tratamiento a corto plazo largo plazo que utiliza entre otros: heparina warfarina;
estos medicamentos son claramente efectivos en la prevencin de eventos vasculares serios en pacientes de alto
riesgo o como tratamiento de trombosis venosa arterial aguda. La terapia anticoagulante indicada en forma
rutinaria en este tipo de pacientes ofrece una mayor ganancia en salud y en costo/efectividad.
Trascripcin de Medicamentos Proceso mdico administrativo mediante el cual el Instituto garantizar en
Unidades de Medicina Familiar, Hospitales Generales de Zona o de Subzona, la entrega de los medicamentos no
incluidos en el Cuadro Bsico Local, a los pacientes contra referidos en quienes se justifique el uso de
medicamentos de alta especialidad, con apoyo en un sistema automatizado que facilite el registro y garantice el
suministro.
Unidad de contrarreferencia Unidad de atencin mdica de menor complejidad a la cual se enva un paciente
para continuar su tratamiento en forma integral, de acuerdo a su condicin clnica y necesidades de cuidados de
su salud.
Unidad de referencia Unidad de atencin mdica de mayor complejidad o capacidad resolutiva, a la cual se
enva transitoriamente un paciente para el tratamiento de un dao a la salud especfico
Trascripcin de anticoagulantes orales Proceso mdico administrativo mediante el cual el Instituto
garantizar en Unidades de Medicina Familiar, Hospitales Generales de Zona o de Subzona, la entrega de los
medicamentos no incluidos en el Cuadro Bsico Local; a los pacientes contra referidos de otro nivel de atencin,
en quienes se justifique el uso de medicamentos de alta especialidad.
31
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre prevencin secundaria con anticoagulantes orales: warfarina, en la
poblacin mayor de 18 aos, en el primer nivel de atencin mdica.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las
preguntas clnicas formuladas sobre prevencin secundaria con anticoagulantes orales: warfarina, en la
poblacin mayor de 18 aos, en el primer nivel de atencin mdica, en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
Health care Guideline: Antithrombotic Therapy Supplement. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI
2007) 2007.
Antithrombotic therapy. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 1999) 1999
De estas guas se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de
referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y
palabras claves: antithrombotic, therapy contraindications, adverse effects, oral anticoagulation
therapy, and or
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y
espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron
en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron
con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
32
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora I
33
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
Clase B:
Estudio de cohorte
Clase C:
Clase Sistemtica R:
Clase X:
Buena prctica clnica
Meta-anlisis
Revisin sistemtica
Anlisis de Decisin
Anlisis de Costo-efectividad
Declaracin por Consenso
Reporte por consenso
Revisin Narrativa
Opinin mdica
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el
consenso del equipo redactor
9
Tomado de Health care Guideline: Antithrombotic Therapy Supplement. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI 2007)
2007.
34
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
C
9
Recomendacin basada en la buena prctica o en la experiencia clnica del grupo que desarrollo la gua
Antithrombotic therapy. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 1999) 1999
Riesgo/
beneficio
Clara
1C+
Clara
1B
Clara
1C
Clara
Implicaciones
35
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
36
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
Dicloxacilina
Rifampicina
Nafcilina
Ketoconazol
Vancomicina
Barbitricos
Carbamazepina
Azatioprina
Ciclosporina
Alcohol
Anticidos
Atenolol
Famotidina
Fluoxetina
Ketorolaco
Metoprolol
Naproxen
Psyllium plantago
Ranitidina
Medicina tradicional
Gingko
Ginseng
Echinacea
Te verde, alfalfa
Tomado de Guidelines & Protocols. Initiation and maintenance of warfarin therapy, 2004.
37
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO CON WARFARINA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Clave
0623
Principio
Activo
Warfarina
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
1 a 15mg por da
de acuerdo al INR.
La dosis diaria de
la warfarina debe
tomarse
aproximadamente
a la misma hora,
por el tiempo
indicado por el
medico tratante
TABLETA
Cada
tableta
contiene:
Warfarina sdica
5 MG
Envase con 25
tabletas.
Hasta indicacin
de
mdico
tratante
El riesgo ms
frecuente
e
importante es la
hemorragia (6 a
29 %); que
ocurre
en
cualquier parte del
organismo.
Nusea vmito,
diarrea,
alopecia,
dermatitis.
La mayora de los
medicamentos
aumentan
o
disminuyen
el
efecto
anticoagulante de
la warfarina, por
lo
que
es
necesario
reajustar la
dosis de sta con
base en el tiempo
de pro trombina
cada vez que se
adicione o se
suspenda la toma
de
un
medicamento.
Hipersensibilidad
al
frmaco.
Embarazo,
hemorragia
activa,
intervenciones
quirrgicas
o
traumatismos
recientes,
lcera pptica activa,
amenaza de aborto,
discrasias sanguneas,
tendencia hemorrgica,
hipertensin
arterial
grave.
38
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
7. Bibliografa
1. Antithrombotic therapy. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 1999)
2. Ansell J. The pharmacology and management of the vitamin k antagonist: the seventh ACCP
conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: Suppl 204-33S
3. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-2425
4. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la
prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996; 107: 377-382.
5. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical
Literature: IX. JAMA 1993; 270 (17): 2096-2097
6. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines.
BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [Acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:
http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
7. Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M, Meade TW, OConnor CM, Vorchheimer DA, et al.
Antithrombotic therapy for coronary artery disease: the seventh ACCP conference on
antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: S513 - S548.
8. Health care Guideline: Antithrombotic Therapy Supplement. Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI 2007) 2007.
9. Holger J Methodology for guideline development for the seventh American college of chest
physicians conference on antithrombotic and thrombolytic therapy: the seventh ACCP
conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:174-78 Suppl 174S
10. Jovell AJ, Navarro-R MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995; 105:740743
11. Levine MN Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the seventh ACCP conference
on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:287-310 Suppl 287S
12. Patrono C J Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects:
the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;
126;234-64 Suppl 234S
13. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine:
what is it and what it isnt. BMJ 1996; 312:71-72.
14. Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59.
39
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
8. Agradecimientos
CARGO/ADSCRIPCIN
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMNR)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)
40
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
9. Comit Acadmico
Jefe de Divisin
Jefe de rea
Analista Coordinador
41
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
10. Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
42
Prevencin Secundaria en el Tratamiento con Anticoagulante Oral: Warfarina en Adultos en el Primer Nivel de Atencin Mdica
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
43