Guias de Procedimientos de Enfermeria Uap Corregido 111

GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
ASIGNATURA:
FUNDAMENTOS DE ENFERMERA
CICLO:
III
SEMESTRE:
2009-II
DOCENTE
MAG. GABY CABANILLAS ALVA
LIMA 2009
GUIA DE PROCEDIMEINTOS DE ENFERMERIA

EXAMEN FISICO DEL PACIENTE
DESCRIPCION
El examen fsico; es parte integral de la evaluacin sistemtica de enfermera, que
va a proporcionar datos valiosos y objetivos en relacin al estado fsico del paciente
los cual ayudara a emitir un juicio diagnostico mas preciso, como tambin va a
facilitar los pasos posteriores al proceso de enfermera.
El examen debe llevarse a cabo de una manera sistemtica completa y sin prisas.
Requiere de destreza, habilidades y conocimientos para ser una obtencin de
informacin y ms tarde anlisis y la interpretacin de los hallazgos como paso
previo a la teora de decisiones.
Los procedimientos usados en el examen fsico son: inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin. Segn el rea corporal examinar se empleara todos o
algunos de los procedimientos mencionados.
OBJETIVOS
1.
Detectar caractersticas fsicos y hallazgos anormales en relacin con el

crecimiento y desarrollo normales.
2. Confirmar los datos obtenidos por los diferentes mtodos de exploracin

fsica, junto con la entrevista.
INDICACIONES
En pacientes para encontrar evidencia fsica de capacidad o incapacidad funcional.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en Enfermera - Mdico
RECURSOS HUMANOS
Licenciada en Enfermera - Medico
EQUIPO Y MATERIAL
Camilla de exploracin
Balanza con tallimetro
Tensiometro o esfigmomanmetro
Estetoscopio
Laringoscopio
Oftalmoscopio
Otoscopio
Termmetro
Especulos
Equipo de tres piezas (tijera, pinza Kely, mango de bistur)
Esptulas
Guantes quirrgicos
Lmpara de pie
Linterna chica
Martillo de percusin
Centmetro
Otros. (Soluciones antispticas, recipientes para muestra de laboratorio y papelera
relacionada con el expediente clnico).
PROCEDIMEINTO
1. Explicar al paciente sobre
procedimiento a realizar
FUNDAMENTO
el 1. Favorece la colaboracin
y
participacin
del
paciente.
Proporciona confianza y seguridad
en el procedimiento
2. Inspeccin
2.1.
2.2.
2. Es el mtodo de exploracin fsica

que se efecta por medio de la
vista
Inspeccin simple o directa.
2.1 .Es la que se realiza sin ayuda
de instrumentos especiales.
(ejem. Color de la piel)
2.2 Se
realiza
mediante
Inspeccin instrumental o
instrumentos
especiales
indirecta.
(ejem. Otoscopio)
3. Palpacin.
3.1 Palpacin simple o directa.
3.2 Palpacin Instrumental
3. Es el mtodo que proporciona

datos por medio del tacto.
3.1 Es la que se efecta sin ayuda
de instrumento, cuando se
utiliza
las
dos
manos
(bimanual), cuando se realiza
con una mano (monomanual),
y cuando se realiza con los
dedos (tacto).
3.2 Es la que se realiza con ayuda
de instrumentos (sondas o
.
4. Percusin.
4.1 Percusin directa o inmediata
4.2 Percusin indirecta o mediata.

4.3 Percusin indirecta simple
.
5. Auscultacin.
5.1 Auscultacin inmediata.

5.2 Auscultacin mediata.
pinzas)
4. Es el procedimiento exploratorio
que
consiste
en
golpear
metdicamente la regin explorada
con el objeto de:
Producir fenmenos acsticos.
Localizar partes dolorosas.
Investigar movimientos reflejos
4.1 Consiste en golpear la regin
sin interposicin de ningn
cuerpo entre el elemento
percutor y la zona que se
quiere percutir.
4.2 Es aquella en la cual se coloca
un cuerpo entre la superficie
percutida
y el elemento
percutor.
4.3 Es la mas empleada y recibe el
nombre de percusin digito
digital.
5. Es el mtodo de exploracin que
proporciona datos por medio del
odo y sirve para escuchar los
sonidos producidos en el interior
del cuerpo.
5.1 Consiste en colocar el odo
sobre la regin que se va
escuchar sin instrumento.
5.2
Consiste en escuchar a
travs del estetoscopio

CONTROL DE LA RESPIRACION
DESCRIPCION
Es la descripcin de la frecuencia y caractersticas de los movimientos respiratorios.
OBJETIVOS
1.
Aplicar correctamente la tcnica de control de respiracin
2.
Desarrollar habilidades y destrezas en su ejecucin
3.
Identificar variaciones en la respiracin ( caractersticas )
4.
Registrar en forma correcta los valores de la respiracin
INDICACIONES
Cuando el paciente presenta alteraciones y tipos de caractersticas de respiracin.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna
PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en Enfermera
RECURSOS HUMANOS
EQUIPO Y MATERIAL
Reloj con segundero
Hojas Graficas
Lapicero azul o negro
PROCEDIMEINTO
FUNDAMENTO
1. Paciente en reposo fsico y 1. El ejercicio produce aumento del

tranquilo, colocar en posicin
metabolismo celular a lo cual el
cmoda.
centro
respiratorio
responde
aumentando
la
frecuencia
respiratoria.
2. De
preferencia
controlar
la 2. La digestin tambin aumenta el
respiracin antes de las comidas.
metabolismo celular.
3. Controlar
la
respiracin 3. La respiracin puede controlarse
inmediatamente
despus
de
voluntariamente
cuando
los
controlar el pulso, simule controlar
movimientos son voluntarios, los
el pulso sin que el paciente se
impulsos parten del centro motor
percarte.
de la corteza cerebral, hacia el
centro respiratorio
4. Observar la elevacin y descanso 4. La
respiracin
tiene
dos
del trax y considerarlo como un
movimientos que son la inspiracin
movimiento respiratorio
y espiracin.
5. Si los movimientos torxicos son 5. En la piel existen
clulas
perceptibles, dobla el brazo sobre
sensibles a la presin por lo que
el trax del paciente y simule
es posible percibir con la mano el
controlar el pulso radial,
movimiento de la caja torxica
durante la respiracin.
6. Controlar las respiraciones durante 6.
El control durante un minuto
un minuto completo
permite obtener un valor exacto ya
que las respiraciones pueden
variar en frecuencia y amplitud.
7. Observe el ritmo profundidad y 7. Cambios en las caractersticas de
caractersticas
de
las
las respiraciones pueden indicar
respiraciones.
progresos
favorables
o
complicaciones en el paciente.
8. Registrar en la hoja grafica, el la 8. La respiracin es una de los
hoja de anotaciones de enfermera
signos cardinales y su registro
el dato obtenido.
ayuda a evaluar el progreso del
estado de salud del paciente.

CONTROL DE PULSO
DESCRIPCION
Es la vibracin o latido que se percibe a travs de una arteria superficial contra un
tejido firme.
OBJETIVOS
1. Aplicar en forma correctamente tcnica de control de pulso
2. Desarrollar habilidad y destreza en su ejecucin.
3. Determinar las variaciones del pulso.
4. Registrar en forma correcta los valores del pulso.
5. Diferenciar las caractersticas normales y anormales.
INDICACIONES
Cuando el paciente presenta alteraciones y tipos de caractersticas de pulso.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna
PERSONA RESPONSABLE
RECURSOS HUMANOS
EQUIPO Y MATERIAL
Reloj con segundero
Hojas Graficas
Lapicero rojo
PROCEDIMEINTO
1. El paciente debe estar en reposo.
FUNDAMENTO
1. El ejercicio aumenta la actividad
cardiaca y el reposo favorece la
relajacin.
2. Colocar al paciente en posicin 2. La exposicin del rea donde se

cmoda (de preferencia acostado)
ubica la arteria radial facilita
con los brazos a lo largo del
percibir la pulsacin.
cuerpo y la mano en posicin semi
prona y la extremidad apoyada.
3. Presione la ratera radial (mueca 3. Las caractersticas del pulso se
del paciente) con os dedos de la
percibe con tres dedos de la
mano ndice, medio y anular
mano.
apoyando el pulgar en dorso de la
mano del paciente.
4. Aplique suficiente presin para 4. Una presin exagerada obliteral
sentir las pulsaciones.
arterial y una presin dbil hace
imperceptible el pulso.
5. Cuente el nmero de pulsaciones 5. Permite obtener un valor real.
durante un minuto completo.
6. Observa las caractersticas del 6. Existen irregularidades en el ritmo,
pulso y controle nuevamente.
frecuencia y volumen del pulso en
determinados
momentos
y
circunstancia patolgicas.
7. Anote en la historia clnica con 7. El registro minucioso facilita el
lapicero rojo la frecuencia obtenida
conocimiento de la situacin de
y anotar en la hoja grafica de
salud y obtencin en el caso de
funciones vitales.
necesidad.
.

CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
DESCRIPCION
Es la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de los vasos sanguneos a
medida que pasa por ellos. La presin arterial es afectada por emociones, ejercicio,
edad, dolor y estado de hemorragia y choque.
OBJETIVOS
1. Definir correctamente la presin arterial.
2. Aplicar la tcnica adecuada en el control de la presin arterial.
3. Identificar y diferenciar los sonidos tanto de la presin sistlica como diastolita.
4. Adquirir habilidad y destreza tanto en el manejo de instrumentos como en la
tcnica en si.
INDICACIONES
Cuando el paciente presenta
alteraciones y tipos de caractersticas de presin
arterial.
CONTRAINDICACIONES
En pacientes Gran Quemados
PERSONA RESPONSABLE
RECURSOS HUMANOS
EQUIPO Y MATERIAL
Tensiometro y esfigmomanmetro
Hoja grafica.
Estetoscopio
Lapicero azul o negro.
PROCEDIMEINTO
FUNDAMENTO
.
Explique al paciente el 1. El conocimiento previo de una
procedimiento.
situacin proporciona seguridad y
2.
El paciente debe estar en
confianza al paciente, a la vez que
reposo sentado o acostado. Con la
le permite participar en su cuidado.
extremidad a la altura del corazn 2. La actividad fsica y mental
y el hombre en ligera abduccin.
produce aumento del gasto
El codo en extensin y el
cardiaco.
antebrazo en supinacin ( la
La exposicin del rea para la
extremidad debe estar apoyada
arteria braquial, facilitara percibir
sobre una superficie firme).
su pulsacin.
1.
3.
4.
5.
6.
7.
Enrollar la manga de la
camisa hasta la altura de la axila,
cuidando que el rollo no cause
presin.
Coloque el esfinge a la
altura de la extremidad del
paciente a fin de visualizarla
fcilmente.
Coloque el brazal sin ajustar
pero con firmeza al rededor del
antebrazo de modo que el borde
inferior este a unos 2 cm. De
pliegue del codo, con los tubos de
jebe hacia la parte externa del
brazo y en direccin a la mano.
Pngase los auriculares del
estetoscopio
(dirigidos
hacia
delante).
Ubicar los dedos (ndice y
cordial) la arteria radial con la cara
interna a nivel del pliegue del
codo.
3. la presin sobre los vasos

perifricos
puede
producir
alteraciones en el valor de la
presin arterial.
4. teniendo la columna graduada el
esfigmomanmetro a la altura de
los ojos, se evita ilusiones pticas
y asegura lectura exacta de la
presin arterial.
5. la esecita presin del brazal;
dificultara la percepcin de los
latidos. Los tubos de jebe
colocados en direccin a la arteria
braquial,
puede
producir
vibraciones que dificulte
su
medida.
6. Facilita la perfeccin de los ruidos.
7. La arteria braquial se percibe
mejor en la fosita cubital.
8. La presin ejercida por el aire
comprime
la
arteria,
interrumpiendo
totalmente
la
circulacin al momento que cesa el
sonido pulstil.
9. La presin sistlica o mxima en la
sangre se abre paso en la arteria
colapsada durante la sstole
ventricular.
10. la presin diastolita o mxima en
que fluye la sangre ligeramente
por la arteria, la cual ya no se
colapsa
durante
la
distole
ventricular.
11. El quipo debe quedar listo para el
prximo uso.
12. El registro oportuno permite volver
objetivamente el estado del
paciente.
GUIA DE PROCEDIMiENTOS DE ENFERMERIA

CONTROL DE TEMPERATURA CORPORAL
DESCRIPCION
La temperatura corporal
es el grado de calor mantenido por el cuerpo. Es el
equilibrio entre el calor producido como resultado de la oxidacin de los alimentos y

el calor perdido por transpiracin, respiracin, conduccin, radiacin, excrecin.
OBJETIVOS
1. Tener conocimientos sobre el procedimiento
y seguir en el control de la
temperatura.
2. Adquirir habilidad y destreza en el control de temperatura.
3. Identificar y realizar la necesidad de controlar la temperatura por los diferentes
mtodos.
INDICACIONES
Cuando el paciente presenta alteraciones y tipos de caractersticas de temperatura.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
PERSONA RESPONSABLE
RECURSOS HUMANOS
EQUIPO Y MATERIAL
Termmetros. (oral y rectal)
Porta termmetros (con solucin desinfectante)
Recipiente con agua limpia.
Recipiente para termmetros sucios.
Algodn o papel higinico en su recipiente.
Bolsa descartable para material usado
Hoja grafica
Lapicero azul, negro y rojo
Reloj con secundero.
Regla
PROCEDIMEINTO
1. Lavarse las manos.
FUNDAMENTO
1. Es una medida importante para
evitar
la
desimanacin
de
microorganismo.
2. Salude al paciente y explquele el 2. El conocimiento previo de una

procedimiento.
situacin proporciona seguridad y
confianza al paciente y a la vez
que le permite participar en su
cuidado.
3. Cercirese que el paciente no 3. Los lquidos calientes o fros
haya ingerido bebidas calientes o
causan
desviacin
de
la
fras durante los ltimos
15
temperatura, el ejercicio o las
minutos o que este fumando o
emociones
que eleva
la
mascando goma. El paciente debe
temperatura corporal.
estar en reposo.
4. Coloque al paciente cmoda en la 4. La zona sublingual es rica en
cama o silla.
vasencularizacion. Colocando el
bulbo contra los vasos sanguneos
superficiales que estn debajo de
la lengua y la boca cerrada, se
obtiene medida fiel de la
temperatura. El calor se distribuye
por todo el cuerpo por medio de la
sangre circulante adems de la
conduccin directa de los tejidos.
5. De
preferencia
tomar
la 5. La boca contiene aire procedente
temperatura antes de que se
del exterior, al permanecer cerrada
levante de la cama.
durante 3 minutos adquiere la
temperatura del cuerpo que esta
registrada en el termmetro.
6. Introduzca
el extremo del 6. La secreciones en el termmetro
termmetro que corresponde al
dificulta la lectura exacta del
bulbo debajo de la lengua, con el
mismo, limpiando el rea donde
cuerpo que salga cerca de la
hay pocos organismos, antes de
comisura de los labios.
limpiar donde hay muchos, se
reduce al mnimo la diseminacin
de grmenes a las reas mas
limpias.
7. Pida al paciente que mantenga los 7. Los materiales ya usados impiden
labios cerrados.
limpiar
bien
las
superficies
deseadas. Marca limpio o con
pocos
microorganismos,
se
contamina si un objeto no estril
es frotado sobre la superficie.
8. Deje el termmetro en ese lugar 8. Sosteniendo el termmetro al nivel

durante 3 a 5 minutos.
de los ojos, facilita la lectura.
9. Retire el termmetro y limpie con 9. Un espacio despejado permite una
una gasa o algodn desde el
accin libre y disminuye el peligro
extremo del cuerpo al bulbo,
de quebrar.
mediante uniforme movimiento de
rotacin.
10. Lea el termmetro sostenindolo 10. La anotacin oportuna de los
horizontalmente al final de los ojos
resultados obtenidos ayuda a
y dle vuelta entre los dedos
obrar con preedicin, previene
hasta que la columna de mercurio
olvidos y errores.
puede verse con claridad.
11. Si la columna de Hg. Estuviera
ms arriba de 35
sacude el
termmetro hasta que la columna
de Hg. alcance la marca mas baja.
Para sacudir el termmetro:
Colquese en un espacio
despejado de los muebles.
Sostenga
firmemente
el
termmetro entre los dedos
pulgar, ndice y cordial.
Mantenga flcida la mueca en
rigurosa y rpido movimiento,
leve la mano hacia
arriba
durante un instante, luego de a la
mueca un riguroso y rpido
tirn hacia abajo. Si a estado
guardado en solucin qumica
frtese con algodn para secarlo.
12. Coloque el termmetro en el
recipiente de agua jabonosa y
continuar
el
proceso
de
desinfeccin.
13. Anote la temperatura en la hoja
correspondiente.
GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

LIMPIEZA, REPOSICION Y MANTENIMIENTO DEL COCHE DE CURACIONES
DESCRIPCIN:
Mantenimiento del orden, de la limpieza del coche de curaciones, as como asegurar
su reposicin.
OBJETIVO:
Preparar y mantener el carro de cura dispuesto para su utilizacin en
cualquier momento.
INDICACIONES: Curaciones de heridas y procedimientos quirrgicos menores
TCNICA DE EJECUCIN:
En la batea inferior, colocar el material estril y de un solo uso, las bolsas
para drenajes, etc.

Dividir la batea superior en dos partes, la ms cercana a la bolsa de residuos
debe incluir el recipiente para instrumental usado y el contenedor de objetos
corto-punzantes. En la parte ms alejada, colocar los antispticos,
medicamentos, apsitos, etc.

Una vez utilizado el carro se proceder a su limpieza.
Asegurar que todos los frascos de antispticos y medicamentos estn
correctamente tapados (o desecharlos si no lo estn)

Mantener el carro cubierto cuando no se est utilizando.
OBSERVACIONES:
Desechar el instrumental en cada cura y no Levarlo a otra habitacin. No

rellenar nunca los frascos de antisptico. Comenzar a curar siempre por las
heridas ms limpias, finalizando por las ms contaminadas.

Rotular la fecha de apertura en todos frascos de antisptico y medicamentos
desechndolos a la semana de su desprecintado y siempre que nos los
encontremos destapados.
PERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.
RECURSOS HUMANOS: Lic. Enfermera y Tec. Enfermera.
EQUIPO:
Coche de curaciones.
Material de curacin.
Instrumental.
Antispticos y medicacin habitual en las curas.
Apsitos.
Vendajes.
Esparadrapos.
Contenedor de objetos corto-punzantes.
Bolsa para residuos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN ULCERAS POR PRESION
DESCRIPCIN: Interrupcin de la capa protectora del cuerpo con riesgo de ser
invadido por microorganismos patgenos.
OBJETIVOS:
Mantener la integridad de la piel del paciente
Pesquisar oportunamente reas enrojecidas
Establecer un plan de cuidados que responda a los factores de riesgo identificados en
el paciente
Educar a la familia del paciente con riesgo sobre la prevencin de lceras por presin.
Restaurar la integridad cutnea del paciente sin complicaciones.
INDICACIONES: pacientes postrados crnicos, y/o con riesgo a desarrollo de ulceras
por presion
PERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera, medico.
RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera, medico.
LAS ESCARAS TIENEN LA SIGUIENTE CLASIFICACION
I Estadio:
Alteracin de la piel intacta relacionada con la presin, aunque invisible, que cuando se
compara con la zona adyacente y simtrica del cuerpo, puede incluir algn cambio en:
temperatura de la piel (calor o fro), consistencia del tejido( tacto duro o pastoso) y/o
sensacin (dolor, prurito). La lcera se presenta como un rea definida de
enrojecimiento persistente en una piel de color claro, mientras que en la piel de tonos
ms oscuros la ulcera puede presentar un color rojo persistente, o tonos azul o prpura.
II Estadio:
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis y/o la dermis. La lcera es
superficial y clnicamente tiene el aspecto de una abrasin, vescula o crter hundido.
III Estadio:
Prdida de todo el grosor de la piel que incluye lesiones o necrosis del tejido
subcutneo que puede extenderse en profundidad, alcanzando la fascia subyacente
aunque sin atravesarla. El aspecto clnico de la lcera es de un crter profundo con o
sin excavacin del tejido adyacente.
IV Estadio:
Prdida de todo el grosor del tejido cutneo con destruccin extensa: necrosis tisular, o
lesin muscular sea o de estructuras de apoyo (ej: tendones, cpsulas articulares).
Los puntos de lcera por presin son:
1. Hueso occipital
2. Escpula
3. Apfisis espinosa
4. Codo
5. Cresta ilaca
6. Sacro
7. Isquion
8. Tendn de Aquiles
9. Taln
12. Hombro
13. Cresta ilaca anterior
14. Trocnter
15. Muslo
16. Cara interna de la rodilla
17. Cara externa de la rodilla
18. Pierna
19. Malolo tibial
20. Malolo peroneo
10. Planta
11. Oreja
21. Borde lateral del pie

22. Rodilla posterior
ESCALA NORTON
Es la primera escala escrita en la Bibliografa (1962) Punta 5 factores de riesgo:
Estado fsico
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Test de prevencin de lceras por presin ( UPP ) ESCALA DE NORTON
Puntuacin
Estado fsico Estado mental Actividad
Movilidad
Incontinencia
Bueno
Alerta
Abundante
Completa
No
Regular
Aptico
Camina con
ayuda
Algo limitada
Ocasional
Pobre
Confuso
Muy mala
Estuporoso
Limitado a silla Muy limitada

Encamado
Inmvil
Puntuacin menor o igual de 12 : riesgo de UPP

Norton 8 - 12............................................
Norton menor o igual a 8..........................
Norton mayor a 13 y presencia de lceras:
EQUIPO Y MATERIAL:
Coche de curaciones
Tambores equipados
Apositos coloides
Rifocina
Yodopovidona
Cloruro de sodio al 9 %
Esparadrapo
Acido actico
Equipo de curacion
Bistur
Lavatorios limpios
Guantes quirurgicos
PROCEDIMIENTO Y FUNDAMENTOS:
Riesgo moderado
Alto riesgo
Considerar alto riesgo
Urinaria
Urinaria/Fecal
1 .- Valoracin de los factores de riesgo :

- Estado de la piel ( lesiones en la piel , circulacin de la piel , etc ... )
- Enfermedades sistmicas (diabetes mellitus , anemia , tromboflebitis , etc ... )
- Irritantes qumicos (orina por la incontinencia , etc ... )
- Irritantes mecnicos (Escayolas y mecanismos de inmovilizacin , etc ... )
- Carencias nutritivas o hdricas (hipoproteinemia , deshidratacin , etc ... )
- Nivel de consciencia del paciente .
- Capacidad de moverse en la cama y fuera de ella.
- La combinacin de varios factores.
- Realizar una valoracin de riesgo, como la escala de valoracin de Norton.
2 .- Llevar a cabo los principios de prevencin de las lceras por presin :
- Fomentar la realizacin de ejercicios de movilidad articular, siempre que sea posible
en el paciente.
- Usar espuma o almohadas para que realicen un efecto puente, con el fin de sujetar el
cuerpo por encima y por debajo de las zonas de riesgo o ya ulcerada, impidiendo que la
zona toque la cama.
- Reducir la presin cutnea a travs de dispositivos como: Colchn de aire, camas con
escasa prdida de aire, cama s de aire lquido, protecciones de talones y otras zonas,
cambios posturales cada 3 4 horas.
- Almohadillar la silla con un dispositivo que alivie la presin.
- Examinar las zonas de riesgo , en cada cambio postural : Orejas , codo , occipucio ,
trocnter , talones , isquion , sacro , escpula , escroto , tobillos , etc ...
- Buscar eritemas y palidez y palpar en la zona en busca de calor y esponjosidad tisular
en cada cambio postural .
- Dar masajes en las zonas vulnerables no enrojecidas, suavemente y aprovechando
cada cambio postural.
3 .- Compensar el dficit sensorial :
- Examinar la piel cada 2 3 horas en busca de signos de lesin o de alarma.
- Ensear al paciente a examinar frecuentemente la piel.
4 .- Identificar la fase de desarrollo de la lcera por presin :
- Fase I : eritema sin palidez o ulceracin limitado a la epidermis .
- Fase II : Ulceracin drmica sin afectacin del tejido adiposo subcutneo .
- Fase III : Ulceracin que llega al tejido adiposo subcutneo .
- Fase IV : Extensa ulceracin penetrante en el msculo y en el hueso .
5 .- Reducir o eliminar los factores que contribuyan a la extensin de las lceras por
presin ya existentes :
-
Lavar la zona que rodea a la lcera suavemente con jabn, aclarar bien la zona y
secar dando golpecitos. Usar jabones y geles de bao que no sean irritantes
para la piel, con un pH neutro.
Dar masajes suaves al tejido sano de la lcera para estimular la circulacin.
Lavar la escara con suero fisiolgico, si la ulcera esta en la fase I o II, aplicar
toques de Rifocina, cuya accin antibitica y cicatrizante contribuyen a eliminar
microorganismos y regenerar la dermis y epidermis; si la ulcera se esta en la

fase III o IV cubrir con apositos hmedos con Acido Actico, esto permitir
alcalinizar el PH de la ulcera, evitando la proliferacin de microorganismos
patgenos.
6 .- Limpiar la piel despus de cada episodio de incontinencia y aplicar una pomada o
utilizar dispositivos de barrera contra la humedad (Paales , sondaje , dispositivos
externos de desviacin de orina , etc ... )
7 .- Sbanas sin arrugas , sin humedad y limpias .
8 .- Consultar con el/la dietista , para valorar dficits nutricionales del paciente , en
caso de dficit dieta hiperproteica e hipercalrica y utilizar suplementos alimenticios
recomendados .
9 .- Proteger la herida de heces , orina , drenaje , cubrindola con un apsito y
cambindolo cuando se ensucie o se deteriore .
10 .- Prevenir la infeccin :
- Protegiendo a la herida de heces, orina, etc....
- Utilizar tcnicas estriles y aspticas.
- Vigilar los signos y sntomas de la infeccin como aumento de la temperatura corporal,
drenaje purulento y maloliente, induracin eritomatosa de la herida, enrojecimiento de
las zonas prximas y aumento de temperatura.
- Cultivos de la zona en caso de sospecha y antibioterapia.
11 .- Lavar la herida con solucin salina antes de proceder a la cura .
12 .- Realizar un desbridamiento de todo el tejido necrosado .
13 .- Aplicar apsitos que absorban el exudado en las heridas infectadas o profundas .
Evitar el uso de apsitos oclusivos en heridas infectadas.
14 .- Aplicar apsitos hidrocoloides sobre heridas limpias y semiprofundas .
UNIDAD IV: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FRNETE A LAS

INSATISFACCIONES DE LAS NECESIDADES BASICAS Y ESPECIALES EN
ELPACIENTE Y FAMILIA
COMPETENCIA: Determina diagnsticos enfermero, ejecuta los cuidados de

enfermera, participa en la resolucin de problemas interdisciplinarios a travs de
tratamientos invasivos y no invasivos y problemas derivados de la insatisfaccin de
las necesidades bsicas y especiales del paciente y familia
ATENCION DEL PACIENTE CON NECESIDAD DE HIGIENE

DEFINICIN: Estado en la que una persona presenta una incapacidad trastornada para
realizar o completar actividades de bao e higiene.
OBJETIVOS:
- Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente.
- Reducir la colonizacin bacteriana y prevenir lesiones de piel y mucosas.
- Mantener el buen estado de higiene del paciente
- Establecer un plan de cuidados que responda a la necesidad de Higiene del paciente
- Educar a la familia del paciente sobre la importancia de realizar la higiene corporal del
paciente
- Reeducar al paciente para que realice su autocuidado.
INDICACIONES:
-
Perdida de la motivacin
Debilidad, cansancio.
Ansiedad grave.
Dificultad para percibir una parte corporal o la relacin espacial.
Deterioro neuromuscular.
Deterioro msculo esqueltico.
Dolor
Barreras ambientales.
Deterioro perceptual o cognitivo
CONTRAINDICACIONES: no precisa

RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera, Tec Enfermera.
1. BAO DEL PACIENTE EN CAMA
Precauciones
- Comprobar que la temperatura del agua es la adecuada.
- Tener especial precaucin en el manejo de pacientes portadores de sistemas
intravenosos u otros dispositivos.
- Durante todo el procedimiento, mantener la puerta y la ventana cerradas,
proteger la intimidad del paciente y procurar que no est destapado
innecesariamente.
Material
- Un Lavatorio con agua templada.
- Esponjas desechables con y sin jabn, Toalla
- Guantes desechables, Crema hidratante.
- Ropa limpia para paciente y cama.
Preparacin del paciente
-
Informarle del procedimiento a realizar.

Adecuar la altura de la cama y colocar al paciente en la posicin adecuada.
Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preparacin del personal

-
Lavado higinico de manos.

Guantes desechables.
Tcnica
-
Lavarse las manos y colocarse los guantes.

Desnudar al paciente. Procurar dejar expuesta slo la parte del cuerpo que se
vaya a lavar, volvindola a tapar inmediatamente despus, para preservar la
intimidad del paciente. Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas
ms limpias a las menos limpias:
Cara (slo con agua), orejas y cuello.
Extremidades superiores, trax y axilas, con especial atencin a axilas,
regin submamaria y espacios interdigitales.
Abdomen y extremidades inferiores, insistiendo en las reas umbilical,
inguinal, hueco poplteo y espacios interdigitales.
Genitales y perin: lavar desde el pubis hacia el perin. sin retroceder.
Desechar la esponja.
Continuar con una esponja nueva por la parte posterior del cuello, espalda,
glteos, muslos y regin anal.
Con el paciente en decbito lateral, enrollar la sbana bajera
longitudinalmente hacia el centro de la cama e irla sustituyendo
progresivamente por la limpia.
Aplicar una pequea cantidad de crema hidratante con un ligero masaje hasta
su total absorcin.
Terminar de hacer la cama con ropa limpia, poner al paciente el pijama o
camisn limpio y peinarle. En los pacientes con va venosa perifrica, al quitar
el pijama o camisn, sacar primero la manga en que no tiene la va y al
ponerlo, al contrario, comenzar por la manga en que est la va.
Recomendaciones
-
Valorar el estado de la piel durante la ejecucin del procedimiento.

Cambiar agua y esponjas tantas veces como sea necesario, especialmente
para el lavado de genitales y perin.
Garantizar un aclarado y secado minuciosos, para disminuir el riesgo de
dermatitis.
Para el secado, utilizar toallas limpias y poner especial cuidado en pliegues
cutneos.
La utilizacin de doble recipiente, uno para el agua jabonosa y otro para el
agua de aclarado, est indicada al menos en pacientes crticos o con riesgos
especficos (UCI, pacientes en aislamiento cutneo, etc.).
Evitar que queden arrugas en la ropa de cama.
La ropa sucia, colocarla directamente en la bolsa, no dejndola nunca en el
suelo ni sobre el mobiliario.
Seguir las recomendaciones especficas establecidas para situaciones
especiales (aislamientos, cuidados prequirrgicos, etc.).
Evitar que el procedimiento se prolongue innecesariamente.
2. DUCHA DEL PACIENTE NO ENCAMADO

-
Valorar el grado de dependencia del paciente, para facilitarle la ayuda o

supervisin durante el procedimiento.
Recomendarle medidas de seguridad, para prevenir cadas accidentales y
recordarle la existencia del timbre por si precisa solicitar ayuda.
Facilitarle el material necesario y comprobar que la ducha est en las debidas
condiciones de higiene y seguridad.
3. LAVADO DE CABEZA DEL PACIENTE EN CAMA

Precauciones
- Colocar tapones de algodn en los odos.
- Comprobar que la temperatura del agua es la adecuada.
Material
- Guantes desechables.
- Lavador porttil o taburete. Un Lavatorio y hule (o plstico).
- Jarro con agua templada.
- Toallas y entremetida.
- Champ o jabn lquido.
- Tapones para los odos i o bolitas de algodn).
- Secador si es necesario
-
Lavado higinico de manos

Guantes desechables

-
Informarle de la tcnica a realizar

Adecuar la altura de la cama y retirar el cabecero y la almohada.
Colocar al paciente en decbito supino con la cabeza en ligera hiperextensin
al borde de la cabecera de la cama.
Tcnica
- Desnudar al paciente, si fuera necesario, de cintura para arriba y cubrirle con
una sbana o entremetida.
- Colocar el lavado porttil por debajo del cuello y cabeza del paciente (en
ausencia de lavado, extender un hule desde la espalda del paciente hasta el
interior de la palangana. Procurar que los laterales del hule queden algo
elevados, para que el agua escurra hacia la palangana).
- Colocar tambin una toalla o entremetida entre el hule v la espalda y cuello
del paciente, para evitar que se moje el cuerpo.
- Preparar el resto de material al lado de la cama sobre una mesita auxiliar.
- Echar poco a poco agua sobre la cabeza hasta que se empape todo el
cabello.
- Escurrir el cabello y aplicar el champ o jabn friccionando el cuero cabelludo
con las yemas de los dedos.
- Aclarar y efectuar un segundo lavado.
- Para secar, envolver el cabello en una toalla y utilizar un secador si es
necesario.
Recomendaciones
-
Realizar el procedimiento, al menos, una vez por semana, preferentemente

coincidiendo con la higiene diaria del paciente.
Evitar que se moje la cama y que el procedimiento se prolongue
innecesariamente.
Seguir las recomendaciones especficas de los pacientes en aislamiento.
4. HIGIENE DE GENITALES
- Lavado higinico de manos.
-
Informarle de la tcnica a realizar.

Colocarle en decbito supino con las rodillas flexionadas y en rotacin
externa.
Adecuar la altura de la cama.
Material
- Esponjas desechables con y sin jabn.
- Cua.
- Un Lavatorio o jarro con agua templada.
Toalla limpia.
Gasas y antisptico para mucosas si se precisan.
Tcnica en mujeres
-
Colocar la cua.
Lavar la zona con la esponja jabonosa, de arriba abajo, limpiando
cuidadosamente labios y meato urinario.
Aclarar, eliminando completamente los restos de jabn. Secar.
Tcnica en varones
-
Colocar la cua.
Lavar los genitales con esponja jabonosa, retirando el prepucio para
garantizar un lavado minucioso de glande y surco balanoprepucial.
Aclarar hasta eliminar todo resto de jabn. Secar.
Colocar el prepucio, para evitar edema de glande o parafimosis.
Recomendaciones
- Mantener la intimidad del paciente y comprobar que la ropa de cama no
queda mojada ni con arrugas.
- Aplicar antisptico para mucosas (solucin acuosa de clorhexidina) si se va a
realizar a continuacin algn procedimiento genitourinario en que est
indicado (sondaje vesical, cistoscopia, etc.).
5. HIGIENE DE LA BOCA
Precauciones
- Realizar la tcnica con suavidad, para no producir lesiones en encas y
mucosas.
- Evitar maniobras que puedan provocar nuseas al paciente.
Material
-
Pinzas Pean o Kocher.
Vaso.
Antisptico bucal (hexetidina o clorhexidina).
Vaselina.
Gasas o torundas.

-
Informarle del procedimiento a realizar.

Si el paciente est capacitado, facilitarle el material necesario para que l
mismo colabore o realice la limpieza bucal.
Adecuar la altura de la cama y colocar al paciente en posicin correcta
(semisentado o decbito lateral, si no puede incorporarse).
Lavado higinico de manos.

Tcnica
-
Preparar en el vaso la solucin antisptica bucal.

Si el paciente lleva prtesis dental extrable, retirarla para realizar la limpieza
bucal.
Inclinar la cabeza del paciente hacia un lado.
Con las pinzas, preparar una torunda e impregnarla en la solucin antisptica,
procediendo a continuacin a la limpieza del interior de la boca (paladar,
lengua, cara interna de los carrillos, encas y dientes). Cambiar de torunda
cuantas veces sea necesario.
Secar labios y zona peribucal, lubricando a continuacin los labios con
vaselina.
Prtesis dentales extrables:
Lavar utilizando un cepillo adecuado.
Desinfectar, sumergindolas durante 10-15 minutos en una solucin de
clorhexidina acuosa o hexetidina.
Aclararlas con agua antes de colocrselas nuevamente al paciente. Si no
se le colocan al paciente, secarlas y guardarlas en el contenedor de
prtesis dental.
Retirar todo el material y colocar al paciente en posicin cmoda.
6. HIGIENE DE LOS OJOS EN PACIENTES INCONSCIENTES

Precauciones
-
Al realizar el procedimiento, no rozar la conjuntiva para evitar lceras y

lesiones corneales.
En los pacientes en coma o sin reflejo palpebral, asegurarse de que los
prpados no permanezcan abiertos, para evitar sequedad de la conjuntiva y
prevenir lceras corneales, utilizando, si es preciso, una gasa impregnada en
suero fisiolgico.
Material
-
Toalla.
Suero fisiolgico en envase plstico monodosis.
Gasas.
Pomada epitelizante.

- Adecuar la altura de la cama.
- Posicin en decbito supino.
- Pao o toalla alrededor de cara y cuello. Preparacin del personal
- Lavado de manos.
Tcnica
Abrir el envase del suero.

Separar los prpados con los dedos ndice y pulgar de una mano y con la otra
mano aplicar el suero en el lado opuesto al conducto lacrimal.
Cerrar y abrir los prpados suavemente y repetir el lavado las veces
necesarias.
Ayudarse de una gasa, si es preciso, para eliminar secreciones y suciedad en
bordes y ngulos palpebrales.
Secar la regin periocular con una gasa.
Aplicar pomada epitelizante en borde interno del prpado inferior, evitando
que el dispensador roce la mucosa palpebral o conjuntiva.
Repetir el procedimiento en el otro ojo, cambindose previamente de guantes
y utilizando material nuevo.
7. HIGIENE DE LAS FOSAS NASALES EN PACIENTES CON SONDA

NASOGASTRICA
Precauciones
- Realizar todas las maniobras con suavidad, para evitar lesiones en la
mucosa.
- Al fijar la sonda, evitar que sta se apoye en el ala de la nariz y rotar la
posicin de la sonda y esparadrapo, para evitar lesiones drmicas.
Material
-
Guantes.
Equipo de aspiracin con sonda desechable.
Bastoncillos de algodn.
Gasas o pauelos de celulosa
Jeringa desechable de 111 ml.
Suero fisiolgico en envases monodosis.
Esparadrapo hipoalrgico.

-
Informarle de la tcnica a realizar.

Adecuar la altura de la cama y colocarle en la posicin adecuada
(semisentado o decbito lateral si no puede incorporarse).

-
Lavado de manos.
Tcnica
-
Aspiracin de secreciones, si precisa, con sonda y equipo de aspiracin.

Retirar los esparadrapos de fijacin de la sonda.
Limpiar la fosa nasal con hisopo o torunda impregnada en suero salino, con
ligeros movimientos de arriba abajo y de dentro afuera. Limpiar tambin la
superficie externa de la sonda con una gasa.
Si es necesario. efectuar lavados con suero fisiolgico, utilizando la jeringa.

Secar con gasas o pauelo de celulosa la zona perinasal y la superficie
externa de la sonda.
Volver a fijar la sonda con el esparadrapo, rotando el punto de fijacin.
8. HIGIENE DE LAS UAS

Precauciones
- Manejar las tijeras o alicates cuidadosamente, para evitar cortes y lesiones.
Material
-
Guantes.
Palangana con agua templada jabonosa o compresas hmedas.
Alicates (Corta Uas) o tijeras de uas.
Gasas o torunda de algodn.
Cepillo de uas.
Quitaesmaltes, si se precisa.
Toalla.

-
Informar de la tcnica a realizar.

Posicin adecuada.

-
Lavado de manos.
Guantes desechables
Posicin cmoda y ergonmica
Tcnica
- Si el paciente lleva laca o esmalte de uas, retirarlos con un algodn
impregnado en el quitaesmalte.
- Poner manos y/o pies del paciente a remojar en la palangana con el agua
jabonosa. Si esto no fuera posible, aplicar compresas hmedas.
- Si es necesario, limpiarlas con cepillo. Secar.
- Cortar las uas de las manos en forma ovalada y las de los pies en lnea
recta.
- Dar crema hidratante en manos y/o pies.
9. HIGIENE DEL PACIENTE CON PEDICULOSIS: NORMAS A SEGUIR DURANTE
EL TRATAMIENTO
-
Higiene diaria del paciente, segn protocolos de higiene descritos

anteriormente.
Seguir las instrucciones del producto utilizado para el tratamiento.
En el cambio diario de ropa del paciente y de la cama, introducir directamente
la ropa usada en la bolsa y cerrar sta inmediatamente.
Al finalizar, limpiar y desinfectar las palanganas con una solucin de leja en
agua al 1/10 (1 parte de leja de 40 g y 9 partes de agua).
Adoptar las precauciones necesarias para evitar la transmisin a otros

pacientes.
Es recomendable el aislamiento del paciente durante 24 horas desde que se
inicia el tratamiento.
PUESTA EN ORDEN
-
Adecuar la altura de la cama y colocar al paciente en posicin cmoda y

segura.
En el lavado de cabeza, poner el pijama o camisn al paciente y volver a
colocar el cabecero de la cama en su sitio.
Lavar con agua y detergente el instrumental utilizado (pinzas, alicates,
tijeras...) y desinfectarlo si est indicado, sumergindolos en desinfectante
para instrumental durante 15-20 minutos. Aclarar y guardar en seco.
Recoger todo el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos.
REGISTRO
-
Anotar la realizacin del procedimiento en la Hoja de Planificacin y Ejecucin

de Cuidados.
El estado de la piel y cualquier otra incidencia se anotar en la Hoja de
Evolucin de Enfermera.

TENDIDOS DE CAMA: ABIERTA
DESCRIPCION:
Colocacin de ropa en cama que no est ocupada por ningn enfermo.
OBJETIVO:
Procurar comodidad y bienestar al paciente.
INDICACIONES: Ingreso del paciente a la unidad de hospitalizacin

EQUIPO
2 sbanas.
Funda de colchn.
Funda de almohada.
Colcha.
Mantas, si fuera necesario.
1 entremetida.
TCNICA DE EJECUCIN:
Colocar la cama en posicin horizontal.

Colocar funda de colchn bien estirada.
Colocar sbana bajera bien estirada, con las esquinas en forma de mitra:
Levante un borde de la sbana de manera que caiga recta y hacia abajo.
Deje una esquina doblada en la parte de arriba del colchn y remeta la
porcin colgante debajo del colchn.

Remeta la parte doblada debajo del colchn.
Colocar entremetida a unos 25 cm. de la cabecera, bien estirada.
Colocar sbana encimera. El borde superior debe sobresalir de la cabecera
del colchn. Se remete el extremo inferior de la sbana y se sujetan las
esquinas en forma de mitra.

Colocar manta o colcha sobre la cama a unos dos palmos del borde superior
del colchn. Se remete el borde inferior y se dobla el borde superior de la
sbana por encima de la colcha.
Colocar funda de almohada.
OBSERVACIONES:
Evitar arrugas para prevenir lceras por decbito y molestias.
TENDIDO DE CAMA OCUPADA
DESCRIPCION:
Cambio de sbanas en cama ocupada por paciente.
OBJETIVO:
Higiene del paciente.
Proporcionar comodidad y bienestar al paciente.
INDICACIONES: En pacientes postrados, y/o con limitacin de movimientos.

EQUIPO:
2 sbanas.
Funda de colchn sIpo
Colcha S/P
Manta S/P
1 solera
Carro de ropa.
Bolsa de plstico blanca para ropa sucia
Guantes.
TCNICA DE EJECUCIN:
Si el paciente se encuentra levantado:
Retirar ropa usada y colocar en la bolsa de ropa sucia.

Hgase la cama segn procedimiento: "Hacer cama desocupada."
Si el paciente est encarnado:
Informe al paciente del procedimiento

Preserve la intimidad del paciente (cortinas, puerta...)
Cierre la puerta y la ventana.
Coloque la cama en posicin horizontal si la patologia del paciente no lo
impide.
Retire colcha y manta.
Afloje la sbana encimera.
Coloque al paciente en decbito lateral.
Doble la sbana bajera hacia la espalda del paciente.
Coloque la sbana bajera limpia, poniendo la mitad de la sbana hacia el
paciente y la otra mitad remetida debajo de la espalda.

Colocar entremetida centrada en la cama doblando la mitad debajo de la
espalda del paciente.

Indique al paciente que gire hacia el otro lado, retire sbana y entremetida
sucia y chela a la bolsa de ropa sucia.

Estire la sbana y la entremetida limpias y remeta la sbana.
Cambio de sbana superior:
Retire la sbana sucia hasta la cintura.

Tome la sbana limpia y colquela doblada sobre el pecho del paciente.
Retirar la sbana sucia de cintura para abajo a la vez que se cubre con la
sbana limpia.
Remeter la sbana por la parte inferior, dejando holgura para evitar roces.
Colocar manta y/o colcha.
Remeter la ropa por la parte inferior de la cama.
Doblar la sbana superior por encima de la colcha y/o manta.
Cambiar la funda de almohada.
Retire la bolsa de ropa sucia.
OBSERVACIONES:
No tire la ropa al suelo.

Evitar dobleces y/o arrugas para prevenir lceras por decbito y roces.
REGISTRO:
Registrar cualquier anomala de la piel observada durante la realizacin del

procedimiento
TENDIDO DE CAMA QUIRURGICA

DESCRIPCION:
Preparacin de cama destinada a paciente post-operatorio.
OBJETIVO:
Proporcionar comodidad y evitar movimientos innecesarios al paciente que
regresa de quirfano.
INDICACIONES: preparacin de recepcin de pacientes post operados.

RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera, Tec Enfermera
EQUIPO:
Carro de ropa sucia.

Funda de colchn.
2 sbanas.
1 entremetida.
1 funda de almohada.
1 frazada/colcha
TECNICA DE EJECUCIN:
Ver procedimiento "Hacer cama desocupada".

Colocar 1 sbana a modo de entremetida por si fuera necesario movilizar al
paciente.
Una vez colocada la sbana encimera, doblar longitudinalmente de manera
que quede toda la ropa a un lado de la cama y quede el otro lado libre para
pasa al paciente desde la camilla.

Colocar la almohada en la cabecera.
Retirar carro de ropa sucia.
Dejar libre el paso hacia la cama para facilitar el paso de la camilla.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA ENDOVENOSA
DESCRIPCION.
Es la introduccin al organismo de soluciones medicamentosas a travs de una
vena.
OBJETIVOS.
1. Obtener efectos teraputicos rpidos.
2. Obtener efecto de un medicamento, que no se absorve por otra va.
INDICACIONES. Se administra cuando:
a. Se desea obtener un efecto inmediato del frmaco.
b. El frmaco es irritante e ineficaz por otra va.
c. Hay transtornos del equilibrio de lquidos y electrolitos.

d. Se requiere administrar lquidos, sales, principios nutritivos en caso de
incapacidad de poder ingerirlos por estado de salud.
e. Aplicar anestesia general: Penthotal.
f. Administrar sustancias de contraste con fines de diagnstico en casos
especficos.
CONTRAINDICACIONES: no colocar en extremidad que presente dficit motor, no
colocar en flexuras, ni en miembros que presenten fstula artereo venosa, evitar
extremidades inferiores por riesgo a insuficiencia venosa periferica.
RECURSO HUMANO: Lic. Enfermera.
EQUIPO.
Estril:
Jeringa de 10 20 ceo
Agujas calibre 20-21 corta 1 pulgada.
Limpio:
Tarjeta de indicacin del medicamento.

Torundas de algodn con alcohol yodado.
Cubeta para transportar la jeringa cargada con el medicamento.
Ligadura.
PARA VENOCLISIS
Estril:
Solucin a inyectarse debidamente rotulada.

Equipo de venoclisis.
Aguja calibre 18 20.
Limpio:
Esparadrapo.
Frula o tablilla.
Soporte para venoclisis.
PROCEDIMIENTO
PASOS
En caso de Venoclisis
Preparar el frasco de solucin. Rotular indicando: medicamentos aadidos, fecha,

hora de inicio, goteo.
Eliminar el aire de los tubos del equipo de venoclisis, y colocar el frasco en el
soporte
1. Lavarse las manos.
2. Preparar el equipo.
3. Cargar
la
jeringa
1. Previene infecciones cruzadas.

2. Evita gasto de energa innecesarias
con
el
durante el procedimiento.
medicamento a inyectar. Colocar la 3. Una exposicin prolongada al medio
tapa de la -guja, para protegerlo y
ambiente contamina la aguja.

4. Para evitar errores de identificacin.
colocar la jeringa en una cubeta
5. La explicacin disminuye el temor y
(cubierta con gasas estriles) hasta
la inseguridad que provoca el
el momento de la inyeccin, si la
desconocimiento del procedimiento
cubeta tuviera tapa, colocarla.
que la realizarn
4. Verifique el nombre del paciente y
6. Las venas de las extremidades
compare con la indicacin de la
inferiores no son adecuadas porque
tarjeta de medicacin.
la sangre que fluye por de ellas
5. Explique
al
paciente
el
tiende la tendencia de hacer xtasis
procedimiento a realizar.
6. Coloque al paciente en posicin
ya coagularse produciendo flebitis
cmoda: sentado o en decbito
dorsal.
7. Exponga
aplicar
la
la
zona
elegida
inyeccin,
use
(inflamacin de las venas).

7. El torniquete permite la ingurgitacin
para
de la vena Q! impedir! retomo
de
sanguneo por la presin por la
preferencia las venas: mediana,
presin que ejerce y se posibilita el
bsica y/o ceflica extremidades
llenado completo de la vena distal al
superiores.
torniquete.
8. Realizar el torniquete con la ligadura 8. El alcohol yodado destruye la pared
a 5 - 10 cm. por encima de la vena
proteica que recubre los
elegida para la inyeccin e indicar al
microorganismos, de tal manera que
paciente que abra y cierre las
los grmenes de la superficie de la
manos varias veces y luego haga

puos, mientras se introduce la
aguja.
9. Palpar la vena y su direccin,
desinfectar la zona a inyectar en
primer lugar y luego haga puo,
mientras se introduce la aguja.
piel se eliminan.
9. Se evita que la vena se movilice y
se asegura su puncin en la zona
elegida.
10. La presencia de sangre indica que
la aguja est en vena.
11. Al retirar el torniquete, se permite el
normal retorno sanguneo. La
10. Fijar la vena, estirando la piel hacia
introduccin rpida de solucin
abajo, sin contaminar la zona donde
puede romper la vena y la
colocar la aguja e introduzca la
administracin lenta evita la
aguja con el bisel arriba, formando

un ngulo de 450 con respecto a la
piel y luego baja la aguja de tal
manera que quede casi paralela a la
piel (se perfora la piel a un lado de
la vena y a 1 cm. por debajo del sitio
sobrecarga circulatoria.
12. La presin ejercida sobre el orificio
donde estuvo la aguja, favorece la
coagulacin de las protenas de la
sangre. El tiempo de sangra normal
es de 1 a 3 minutos.
donde se piensa introducir la aguja).

11. Observa que la sangre fluya dentro
de la jeringa, en caso contrario,
aspire.
12. Desate el torniquete introduzca el
medicamento lentamente e indique
al paciente que abra el puo.
13. Con una torunda de algodn
humedecida
solucin
de
yodada,
algodn
ejerza
con
presin
suave y retrela . La presin deber

ser por espacio de 1-3 pulgadas, 1 3, instruya si su estado instruya al
paciente si se puede este aspecto si
su estado lo permite.
RECOMENDACIN.
Observe al paciente durante la administracin del medicamento y suspndalo si
evidencia: sudoracin profusa, cambios en el estado de conciencia, nauseas y
vmitos.
EN CASO DE VENOCLISIS
1. Verifique la indicacin del
medicamento para preparar la
solucin
2. Adapte el equipo descartable de la
siguiente manera:
1. Evitar errores en la transcripcin.

2. Se evita accidentes al introducir el
equipo. Se evita que el aire ingrese
a! equipo de venocliss.
3. Para evitar que ingrese aire a lo
a. retire el protector del frasco o

bolsa
y limpie
con
solucin
antisptica, colocando el frasco

sobre
superficies
planas
largo del equipo.

4. La altura influye en la velocidad con
que fluye la solucin.
5. Para evitar que ingrese aire a lo
largo del equipo de venoclisis.

firmes.
6. A
mayor
exposicin
mayor
b. Retire de su bolsa el equipo
contaminacin.
descartable, cuidando de no 7. La introduccin de aire en la vena,
contaminar los dos extremos: el
que ir colocado en el tapn del
frasco y en el que se colocar la
aguja.
c. Cierre la llave del equipo e
puede causar embolia gaseosa.

8. Si no se retirara el torniquete y se
pasara la solucin rpidamente se
corre el riesgo de que la vena se
rompa. La llave del equipo debe
inserte el adaptador del equipo e
abrirse
rpidamente
inserte el adaptador del equipo al
sangre
podra
centro del tapn de jebe del

frasco o bolsa plstica. Si el
equipo requiriera aguja para aire,
deber colocarse antes.
3. Invierta el frasco y haga presin
sobre la cmara de goteo, si el
equipo tiene este sistema y
suspenda el frasco en el soporte no
muy elevado.
4. Retire la tapa del adaptador de la
aguja y mantngala sin contaminar.
5. Abra un poco la llave del equipo
para que fluya la solucin por el
mismo hasta un poco antes de que
llegue a la altura del adaptador de la
aguja y eleve la conexin del equipo
a un nivel por encima del frasco de
solucin para lograr llenar el
cuentagotas o cmara de goteo.
6. Coloque la tapa del adaptador para
la aguja.
7. Elija brnula . Colquelo al
adaptador del equipo, retirando el
porque
coagularse
la
y se
obstruira la aguja.
9. La frula mantiene la aguja y el
adaptador de la aguja en su lugar.
10. La velocidad del goteo debe
calcularse de acuerdo al volumen
total indicado en 24 horas
11. Permite la continuidad y evaluacin
de los cuidados de enfermera,
evitando'
errores
administracin
medicamentos.
en
de
la
los
aire, dejando caer unas gotas

usando una Rionera para ello.
Proteja siempre que la brnula no
se contamine, colocando para ello
su protector.
8. Canalice una vena segn la tcnica
indicada.
9. Retire el torniquete y abra la llave
del equipo, deje pasar la solucin
lentamente.
10. Fije la aguja y el adaptador de la
aguja, con esparadrapo y coloque
frula si fuera necesario.
11. Regule el goteo segn la
prescripcin y el estado del
paciente.
12. Deje al paciente cmodo
13. Deje el equipo limpio y en orden.
14. Lvese las manos
15. Realice anotaciones sealando:
hora, fecha. N de aguja utilizada, y
si present reacciones durante el
procedimiento y el lugar donde se
realiz la venopuncin.
RECOMENDACIONES.
1. Antes de realizar la seleccin de una vena, se deber tener en cuenta el
propsito de la puncin venosa, la duracin del tratamiento, las actividades que
pueda realizar el paciente, volumen del lquido y caractersticas farmacolgicas
del lquido a inyectar.
2. En caso de presentar molestias el paciente tales como: dolor, calor, fro, disminuir
la velocidad de la inyeccin y si continan las molestias, se debe interrumpir la
misma.
3. Cambiar la posicin del paciente con venoclisis, con frecuencia, pero teniendo
cuidado al hacerlo.
4. Vigilar en forma constante al paciente para detectar: reacciones alrgicas,
extravasacin de liquido infiltracin fuera de la vena) y flebitis.
5. Tener presente que el catter endovenosos, debe retirarse a las 48 horas y
mximo a las 72 horas

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INTRAMUSCULAR
DESCRIPCION.
Es la introduccin de medicamentos en el msculo a travs de una aguja
hipodrmica.
OBJETIVOS.
Jeringa estril de tamao apropiado en relacin a la cantidad del
medicamento a - inyectar.
Aguja 21 22 largas para adultos y cortas para nios.
Torundas de algodn.
Cubeta para transportar la jeringa.
Lima.
Rionera para la jeringa usada.
Medicamento a inyectar.
Se desea obtener un efecto mediato del frmaco.

El frmaco es ineficaz por otra va.
CONTRAINDICACIONES: no colocar en extremidad que presente dficit motor, ni

en miembros que presenten fstula artereo venosa, en caso de purpura y/o
trastornos de la coagulacin.
ZONAS DE APLICACIN.
En el cuadrante superior externo del glteo.

En el deltoides parte media del tercio superior del brazo.
Regin externa del muslo (15 cm. de la ingle).
1. Preparar la jeringa con el

medicamento a inyectar (cargar)
observando las reglas de asepsia.
2. Identificar al paciente.
3. Colocar al paciente en posicin
cmoda y exponer la zona de
aplicacin (decbito lateral o
ventral).
4. Exponer la zona elegida para aplicar
1. La exposicin prolongada al medio

ambiente contamina la solucin a
inyectar. 2. Para evitar errores de
identificacin.
3. La posicin cmoda del paciente,
condiciona la relajacin de los
msculos.
la inyeccin, si es la zona gltea, se
4. Se elige el cuadrante superim
debe dividir el gltea, se debe dividir
externo del glteo, porque es el rea en
el glteo en 4 cuadrantes y colocar
la que es menos probable de encontrar
la inyeccin en el cuadrante superior vasos sanguneos y se evita el contacto

externo, trazando una lnea vertical
con el nervio citico que pasa por el
a partir de la lnea axilar posterior,
ngulo inferior externo.
una lnea horizontal a la altura de

donde se inicia surco.
5. Limpie la zona elegida con una
torunda de algodn con alcohol y
deje que el rea seque, la limpieza
5. El alcohol puede irritar los tejidos.

Los grmenes presentes en la pIel
pueden ser introducidos en los tejidos
por la, aguja.
debe realizarse en primer ten-nio el

lugar donde se inyectar y luego
alrededor. Si la zona a inyectar
estuviera desaseada, deber
lavarse previamente con agua y
jabn.
6. Pida al paciente que respire
profundo.
7. Estire la piel de la zona a inyectar
6. La respiracin profunda disminuye la

ansiedad y favorece la relajacin
muscular. 7. La compresin del tejido
subcutneo, ayuda a que la aguja
penetre al msculo.
8. La rapidez del movimiento disminuye
con los dedos ndice y pulgar de la
el dolor cuando pasa la aguja a nivel de
mano izquierda o haga un pliegue
los receptores sensitivos de la dermis.
con ambos dedos en la zona a

insertar, si el paciente es demasiado
delgado.
8. Tome la jeringa firmemente con la
mano derecha entre los dedos
9. El tejido muscular es vascularizado.

10. Se evita que la aguja jale piel.
11. evita que el lquido inyectado fluya.
indice, medio y pulgar, e introduzca

la aguja con un movimiento firme v
rpido en un ngulo de 90.
9. Asegure la aguja y jeringa con la
mano izquierda y aspire, jalando el
mbolo con la mano derecha, si al
aspirar sale sangre, retire la aguja,
12. le brinda bienestar al paciente

13. Evita el deterioro del equipo y
material 14. Evita infecciones cruzadas
15. Permite el seguimiento sistemtico
y oportuno de la atencin al paciente.
cmbiela y busque otra zona para

inyectar, en forma lenta.
10. Coloque la torunda de algodn
cerca de la aguja y retire sta con
movimiento rpido en el mismo
ngulo que la introdujo.
11. Haga presin con el algodn en el
sitio de la inyeccin.
12. Deje cmodo al paciente.
13. Deje limpio y en orden.
14. Lvese las manos.
15. Realice las anotaciones pertinentes
en la historia clnica.
Recomendaciones
No aplicar la inyeccin en sitios donde la piel este lesionada.

La persona que prepara el medicamento lo administra

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA SUBCUTNEA
DESCRIPCION Es la introduccin teraputica de sustancia medicamentosa en el
tejido adiposo.
OBJETIVOS.
1. Obtener un efecto teraputico con mayor rapidez que por la va oral.
2. Administrar sustancias medicamentosas que tienen mayor absorcin en el tejido
adiposo.
Se desea obtener un efecto mediato del frmaco.

Aplicar anestesia local.
Administracin de hipoglucemiantes.
Administracin de analgesicos con efectos de depsito.
CONTRAINDICACIONES: no colocar en extremidad que presente dficit motor, ni

en miembros que presenten fstula artereo venosa, en caso de purpura y/o
trastornos de la coagulacin.
EQUIPO.
Medicamento indicado.
Tarjeta de medicamento.
Bandeja - cubeta estril.
Rionera.
Jeringa de 1 a 3 ceo
Aguja 25 x 1.5 cm.
Sierra.
Torundas de algodn.
Alcohol.
Bolsa para desechos.
PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES.
La persona que prepara el medicamentos lo debe administrar.
Rotar los lugares de inyeccin en pacientes que reciben inyecciones
subcutneas frecuentes.
Evitar aplicar la inyeccin en lugares donde la piel est lesionada.
No aplicar ms de 2 mi. en el tejido subcutneo.
PROCEDIMIENTO
1. Lvese las manos.
2. Prepare el medicamento segn
tcnica y lIvelo al ambiente del
paciente.
3. Identifique al paciente.
4. Explique el procedimiento y
proporcione privacidad.
5. Descubra la regin y seleccione el
sitio de la inyeccin.
6. Limpie el sitio de la inyeccin con el
algodn con el alcohol, en primer
lugar donde inyectar y luego la
zona alrededor, cambiando de
torunda, las veces que sean
necesarias hasta que la piel quede
1.
2.
3.
4.
Evita infecciones cruzadas.

Ahorra tiempo y energa.
Evita errores de administracin.
Tranquiliza al paciente y permite su
cooperacin.
5. Garantiza la introduccin asptica
del medicamento.
6. Desinfecta
la
piel
de
los
microorganismos
evita
la
introduccin
grmenes
al
de
organismo
7. Evita causar ardor por el ingreso del
alcohol en los tejidos.
8. Favorece su introduccin
9. La respiracin profunda disminuye
la ansiedad y favorece la relajacin
limpia.
7. Deje sacar la piel antes de inyectar
muscular.
10. Permite
mayor
el medicamento.
8. Retire el protector de la aguja.
9. Pida al paciente que respire
introducir la aguja.
11. Permite introducir
profundo.
10. Sujete el tejido subcutneo entre el
ndice y pulgar.
11. Sostenga la jeringa con el bisel de la
aguja hacia arriba.
12. Con un movimiento rpido y firme,
introduzca la aguja en un ngulo de
seguridad
con
al
mayor
facilidad por tener el bisel un borde

cortante.
12. La
rapidez
del
movimiento
disminuye el dolor cuando pasa la

aguja a nivel de los receptores
sensitivos de la dermis.
13. Para verificar que no esta en un
vaso sanguneo
45 a 60.
14. Puede producir un efecto ms
13. Inmovilice la jeringa y jale el mbolo.
14. Si no aparece sangre, comience a
rpido de lo deseado.
15. El inyectar rpido causa presin
inyectar el medicamento
lentamente.
15. Si aparece sangre en la jeringa
sobre los tejidos y provoca ardor.

16. Se evita que la aguja jale la piel y
lesione tejidos.
retire la aguja y cambindola,

inyecte a otro lugar.
16. Coloque la torunda de algodn
cerca de la aguja y retir sta con
movimiento rpido en el mismo
ngulo en que la introdujo.
17. Haga ligera presin en el sitio de
inyeccin.
18. Deje cmodo al paciente.
19. Deje limpio y en orden el equipo.
20. Lvese las manos.
21. Realice las anotaciones necesarias
17. Cierra los tejidos y evita que el

medicamento fluya a la superficie.
18. La incomodidad produce malestar.
19. Evita deterioro del mismo.
20. Evita infecciones cruzadas.
21. Permite el seguimiento sistemtico
y oportuno de la atencin del paciente
en la historia

ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA RECTAL
DESCRIPCION:
Consiste en administrar un medicamento o similar por va rectal
OBJETIVO:
Administrar medicamentos con fines teraputicos.

Preparacin para prueba complementaria.
Se desea obtener un efecto inmediato del frmaco.

CONTRAINDICACIONES: presencia de hemorroides, laceraciones, ulceraciones y/o

tumores.
MATERIALES:
Batea.
Gasas.
Vaselina.
Medicamento prescrito.
TCNICA DE EJECUCIN:
Lubrique el medicamento con vaselina.

Introduzca el medicamento lo ms profundo posible
OBSERVACIONES:
Compruebe la dosis, va de administracin y nombre del paciente.

Evite los traumatismos.
Asle al paciente.
Procure que el recto est vaco de heces.
REGISTROS:
Registrar en hoja de administracin de medicamentos.

INSTILACIONES OTICAS
DESCRIPCION: Es la aplicacin de frmacos lquidos en el conducto auditivo
externo.
OBJETIVOS DE LA TCNICA.
1. Aliviar dolor e inflamacin.
2. Combatir infecciones.
3. Ablandar el cerumen.
Se desea obtener un efecto inmediato del frmaco.

Administracin de analgsicos locales
CONTRAINDICACIONES: en caso de objeto extrao.

PRINCIPIOS.
1. El canal auditivo mide 2.54 cm. a 3.17 cm.
2. La direccin del conducto auditivo externo generalmente es haca adentro, al
frente y hacia abajo.
3. El tmpano mantiene su integridad cuando la presin ejercida sobre el es igual en
ambos lados.
4. La membrana timpnica tiene gran sensibilidad hacia los 2 extremos fro y calor.
PRECAUCIONES.
1. El medicamento siempre debe aplicarse a temperatura corporal.
2. No introducir la punta del gotero, ni objetos puntiagudos en el odo para evitar
lesiones y contaminacin.
3. En caso de nio vigilarlo para evitar la introduccin del algodn.
EQUIPO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tarjeta de medicamentos
Gotero
Medicamento indicado
Torundas de algodn
Bolsa de papel
Bandeja
PROCEDMIENTOS
Verifique la tarjeta de
medicamento en la historia clnica.

Tome el frasco, verifique la
etiqueta con tarjeta de
medicamento.
Lvese las manos
Prepare el equipo, llvelo a la
unidad del paciente.

Identifique el paciente y explique el
FUNDAMENTO
Evita errores de transcripcin.

Asegura que el medicamento
sea ordenado.
El equipo completo ahorra
tiempo y energa.
Para evitar errores de
identificacin y permitir su
colaboracin.
procedimiento.
Acomode al paciente en posicin
correr la solucin en el
dorsal con la cabeza al lado

contrario en que har la
instalacin.
Entibie el medicamento
porque estimulan los
receptores sensoriales del
o colocndolo en bao mara.

Limpie el pabelln de oreja y
orificio exterior de hacer la
instilacin.
Desplace la punta de oreja hacia
equilibrio en los conductos
semicirculares.
Evita propagar infeccin en el
conducto auditivo.
En esta posicin la solucin
arriba y atrs para enderezar el
puede correr en el ngulo del
canal en el paciente mayor de 3
conducto auditivo y llegar a
aos, y hacia atrs y abajo en el
menor de 3 aos.
Instile las gotas prescritas.
Oriente el paciente para mantener
entrada del orificio.

Seque el odo externo si es
necesario.
Deje cmodo al paciente.
Deje el material limpio y en orden.
Lvase las manos.
Haga las anotaciones necesarias
en la historia clnica.
todas partes.
Permite a la solucin
permanecer en el conducto
auditivo y favorece un efecto
la posicin durante 01 o 02
minutos y ponga el algodn en la
conducto auditivo externo.

Las soluciones fras pueden
causar vrtigos o nuseas
manteniendo el frasco en su mano
La fuerza de gravedad deja
positivo.
Fomentar su bienestar fsico.
Evita deterioro del mismo
Evita infecciones cruzadas
Permite el seguimiento
sistemtico y oportuno de la
atencin.
Asegura que le medicamento
sea ordenado.

ADMINISTRACIN DE OXGENO POR CATTER NASAL
DESCRIPCIN
Es un procedimiento especializado que consiste en la administracin teraputica de
una determinada cantidad de oxgeno hacia los pulmones a travs de un catter,
para satisfacer la demanda del organismo.
OBJETIVOS
1. Mantener un nivel ptimo de oxgeno para conservar la funcin vital de la
respiracin.
2. Brindar aportes adicionales de oxgeno para incrementar su concentracin en
sangre.
INDICACIONES
Cuando hay presencia de: taquicardia, cianosis, alteraciones del sensorio, dificultad
para respirar, diaforesis, paro cardiorrespiratorio, hipoxemia, arritmias cardacas.
CONTRAINDICACIONES
No precisa
PERSONA RESPONSABLE
RECURSOS HUMANOS
Licenciada y Tcnica de enfermera
EQUIPO Y MATERIAL
- Baln con oxgeno
- Manmetro con humecedor
- Agua estril
- Cnula o catter nasal N 10 a 12
- Una conexin
- Llave inglesa
- Gasas
- Esparadrapo
PROCEDIMIENTO
1. Verifique la indicacin.
2. Lvese las manos.
FUNDAMENTO
- Evita errores en la administracin.
- Evita infecciones cruzadas.
- El polvo acumulado en la vlvula se
elimina.
3. Compruebe el funcionamiento del

manmetro, abriendo la llave del
baln y la limpieza y nivel del agua - El equipo completo ahorra tiempo y
humecedor.
energa.
- El conocimiento previo proporciona
4. Prepara el equipo y llvelo a la seguridad y confianza.
unidad del paciente.
- La posicin fowler permite la
introduccin de la sonda con facilidad,
5. Explica el procedimiento al por ofrecer el tracto respiratorio una
paciente.
posicin anatmica.
- Permite determinar la distancia entre
6. Colocar al paciente en posicin la zona nasal y la orofaringe.
semi fowler.
7. Determine la longitud de la sonda a
introducir, cubriendo la parte inicial de
la sonda con gasa, mida de la punta
de la nariz al lbulo de la oreja.
- El roce de la mucosa hmeda son un

cuerpo extrao seco, irrita las
mucosas.
Dos superficies hmedas se deslizan
con mayor facilidad.
8. Lubricar la punta de la sonda con

agua estril, eliminando el exceso de - Esta posicin permite que las vas
agua (no usar aceite o material graso) respiratorias estn en posicin recta,
facilitando la introduccin de la sonda.
9. Colocar al paciente con el cuello en
ligera extensin e introduzca la sonda - La fijacin de la sonda asegura que
suavemente hasta el inicio de la sta permanezca en su lugar
trquea.
impidiendo su movilizacin.
10. Fijar la sonda a un laso de la cara.
- La conexin ininterrumpida del

sistema asegura el pasaje del oxgeno
11. Conectar la sonda, la conexin al paciente.
que va a la fuente de oxgeno.
- Mayores litrajes de oxgeno por
12. Graduar el flujo de oxgeno de minuto,
irritan
y
resecan
las
acuerdo al litaje que se desea y est membranas mucosas.
indicado, siendo generalmente entre 3
a 5 litros por minutos.
13. Anotar en la historia clnica:
- Hora de administracin
- Flujo por minuto de oxgeno
- Caractersticas de la respiracin
ADMINISTRACIN DE OXGENO POR BIGOTE

Es una variante de la administracin de oxgeno. El bigote est constituido por tubos
pequeos de plstico, unidos entre s y que se introducen en 1 cm a 1.2 cm. De las
fosas nasales y con ayuda de unos sujetadores, se fijan alrededor de la cabeza y
parte superior de las orejas, dejando la conexin, sobre una parte anterior del trax.
ADMINISTRACIN DE OXGENO POR MASCARILLA
Es el procedimiento que provee de la mayor concentracin de oxgeno.
Hay varios tipos de mascarillas: Facial y Venturini, de tamaos variados.
EQUIPO:
Mascarilla de acuerdo a la edad del paciente: adultos y nios.
Baln con oxgeno
Manmetro
Humedecedor
Conexin de polietileno del baln a la mascarilla
PROCEDIMIENTO
1. Seleccionar el tamao y tipo
adecuado de la mascarilla, conctela
a la fuente de oxgeno y abra la
vlvula.
2. Coloque la mascarilla, asegurando
de tal manera que cubra la nariz y
boca del paciente, fijando con los
tirantes que posee.
3. Grade el flujo del oxgeno,
4. Espere hasta que el paciente se
tranquilice y respire con normalidad
antes de regular la cantidad adecuada
de litros por minuto.
5. Retire la mascarilla cada 2 horas y
seque la cara del paciente y la parte
interna de la mascarilla con una gasa
o toalla limpia.
FUNDAMENTO
- Se evitar la salida del oxgeno,
mantenindose
la
concentracin
adecuada.
- La mascarilla debe descansar, sin
ocasionar molestias en la cara del
paciente.
- La limpieza evitar irritaciones de la

cara y boca.

ASPIRACIN DE SECRECIONES
DESCRIPCIN
La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de
las vas respiratorias y por ende del proceso de ventilacin externa.
OBJETIVO
Mantener la va area libre se secreciones
INDICACIONES
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser. En pacientes
portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo)
CONTRAINDICACIONES
No precisa
PERSONA RESPONSABLE
RECURSOS HUMANOS
Enfermera y Tcnica de Enfermera
EQUIPO Y MATERIAL
- Un equipo de aspiracin
- Dos envases para agua estril
- Una sonda de aspiracin
- Guantes estriles
- Gasas estriles
- Mascarilla
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Explicar al paciente sobre el 1. Favorece la colaboracin y
participacin
del
paciente.
Proporciona confianza y seguridad en
el procedimiento.
2. Verificar el funcionamiento del
equipo, que est listo para su uso
(aspirador, frasco, sonda estril y
guantes). Presin no mayor de
2. Ahorra tiempo y energa. Las

aberturas de la sonda impiden la
irritacin de la mucosa al distribuir la
presin negativa de aspiracin en
120mmHg.
diversas partes.
3. Lavado de manos.
3. Evita la diseminacin de grmenes

y contaminacin del equipo.
4. Colocarse los guantes estriles.
4. Evita el riesgo de contaminacin.
5. Encender el equipo de aspiracin e

introducir la sonda a nivel orofaringeo
y nasal si fuera necesario. Previa
lubricacin con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza
lateralizada.
5. Las vas respiratorias estn

cubiertas de una mucosa que se
lesiona con facilidad con medios
mecnicos. La posicin de la cabeza
evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda.
6. Repetir no ms de tres veces el

proceso de aspiracin por un perodo
no mayor de 15 segundos por
aspiracin.
6. La repeticin del procedimiento

permite despejar las vas areas y
eliminar las secreciones y sustancias
extraas.
7. Colocar la sonda nasogstrica en 8.

La
identificacin
de
las
agua para su limpieza y secar con la caractersticas es parte de la
gasa estril.
valoracin del paciente.
8. Observar las secreciones (color, 11.
El
registro
permite
la
cantidad, consistencia)
comunicacin entre el equipo de
salud.
9. Apagar el equipo de Aspiracin,
descartar la sonda y gasas.
10. Retirar los guantes.
11. Dejar cmodo al paciente y
realizar notas de enfermera.
GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

NEBULIZACIONES
DESCRIPCIN
La Nebulizacin permite la administracin teraputica, en fino, de partculas de agua
o medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor.
OBJETIVO
Fluidificar y facilitar la expulsin de las secreciones.0
INDICACIONES
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias, con
respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con mtodos ms
simples.
CONTRAINDICACIONES
Pacientes con insuficiencia cardiaca.
PERSONA RESPONSABLE
RECURSOS HUMANOS
EQUIPO Y MATERIAL
- Fuente de Oxgeno
- Conexin de oxgeno
- Flujometro
- Oxmetro de pulso
- Set de Nebulizacin
- Suero fisiolgico
- Jeringa de 5, 10 o 20 cc
- Medicamento
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Explicar al paciente sobre el 1. Disminuye el temor y favorece su
participacin.
2. Tener el equipo listo y verificar el 2. Ahorra el tiempo y esfuerzo.
funcionamiento
del
equipo
de
oxgeno.
3. Lavado de manos.
3. Evita la diseminacin de grmenes

y contaminacin del equipo.
4. Tomar SO2 y flujometra inicial.
4. Permite valorar de forma inicial la

saturacin de oxgeno de nuestro
paciente.
5. Colocar el nebulizador y administrar 5. Favorece la evaporacin para que

el oxgeno a una presin de 5 a 6 lts x sea inhalado por el paciente.
minuto.
6. Colocar al paciente en posicin 6. Favorece la expansin de los
fowler o semifowler.
pulmones.
7. Repita el procedimiento si es 7. Facilita la movilizacin de
necesario con un intervalo de 20 secreciones y su eliminacin a nivel
minutos e inicie la fisioterapia pulmonar.
respiratoria.
8. En el intervalo sealado brindarle 8.
Fluidifica
las
secreciones
agua tibia para que beba.
permitiendo su eliminacin.
9. Despus de terminada las 9. Permite valorar la Saturacin de
nebulizaciones indicadas esperar 20 Oxgeno y ver si ha sido efectiva la
minutos
para
su
evaluacin Nebulizacin.
respectiva. Se toma SO2 y flujometra
final.
10. Registrar el procedimiento en la 10. Mantiene informado al equipo de
hoja de enfermera del HC.
salud.
GUA DE PROCEDMIENTOS DE ENFERMERA

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
DESCRIPCIN
Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones
pulmonares: drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.
La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse
aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz.
OBJETIVO
Movilizar las secreciones
INDICACIONES
Acumulacin de secreciones demostrado por presencia de roncantes.
Dificultad por si mismo del paciente en la expectoracin de las secreciones.
CONTRAINDICACIONES
Percusin torcica:
Pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de costillas.
Vibracin:
Lactantes y nios pequeos.
PERSONA RESPONSABLE
RECURSOS HUMANOS
EQUIPO Y MATERIAL
- Almohadillas
- Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO
Percusin torcica:
1. Colocar la mano de forma que el
dedo pulgar y el resto de los dedos se
toquen y que la mano quede
ahuecada. Aplicando percusin sobre
la superficie de la piel.
FUNDAMENTO
La percusin sobre la superficie de la
pared torcica enva ondas de
amplitud y frecuencia variable a travs
del trax. La fuerza de estas ondas
puede modificar la consistencia del
esputo o desprenderlo de las paredes
de las vas areas.
2. Se alterna el movimiento de las

manos contra la pared torcica sobre Permite desconcentrar la percusin en
una tela sencilla, no sobre botones, una zona permitiendo mayor campo
corchetes o cremalleras.
de accin.
3. Tener precaucin de percutir zonas Aumenta la velocidad y turbulencia del
pulmonares y no las regiones aire exhalado.
escapulares.
Facilita la eliminacin de secreciones.
Vibracin
Se aplica presiones a la
torcica durante la espiracin.
Incrementa la espiracin del aire

pared atrapado y puede facilitar el
desprendimiento de la mucosidad e
inducir la tos.
Drenaje postural
El procedimiento puede abarcar la
mayora
de
los
segmentos
pulmonares.
Las diferentes posiciones permiten
hacer el uso de la gravedad para el
Bilateral:
desprendimiento de las secreciones
- Fowler alta
siendo facilitada por la tos y la
Segmentos apicales. Lbulo superior aspiracin de secreciones.
derecho: segmento anterior.
- Sentado en un lado de la cama.
- Supino con la cabeza levantada.
Lbulo superior izquierdo:
Segmento anterior
- Decbito supino con la cabeza
elevada
Lbulo superior derecho:
Segmento posterior
- Decbito lateral con el lado derecho
del trax elevado con una almohada.
Lbulo superior izquierdo:
Segmento posterior
- Decbito lateral con el lado izquierdo
del trax elevado con almohadas.
Lbulo medio: segmento anterior
- Decbito supino, tres cuartas partes,
junto con Trendelenburg.
Lbulo medio: segmento posterior

- Decbito prono con el trax y el
abdomen elevados
Ambos lbulos inferiores: segmentos
anteriores
- Decbito supino en posicin
Trendelenburg.
Lbulo inferior izquierdo: segmento
lateral
- Decbito lateral derecho en
Trendelenburg.
Lbulo inferior derecho: segmento
lateral
- Decbito lateral izquierdo en
posicin Trendelenburg.
Lbulo inferior derecho: segmento
posterior
- Decbito prono con el lado derecho
del trax elevado y en posicin de
Trendelemburg.
Ambos lbulos inferiores: segmentos
posteriores
- Decbito prono en Trendelemburg.

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA (NSG)
DESCRIPCIN: El sondaje nasogstrico es un procedimiento que consiste en la
introduccin de una sonda al estmago a travs de unos de los orificios nasales.
Puede utilizarse con fines diagnsticos o teraputicos.
OBJETIVOS:
1. Aplicar la tcnica correcta de la colocacin de la SNG.
2. Facilitar la adecuada alimentacin del paciente.
3. Introducir alimentos o medicamentos en el estomago por medio de la SNG.
INDICACIONES: De la SNG:
1.
Toma de muestras del contenido gstrico con fines

diagnsticos.
2.
Vaciar
el
contenido
gstrico
mediante
drenaje
aspiracin.
3.
Lavado gstrico.
4.
Administracin de alimentacin enteral.
5.
Administracin de medicamentos.
6.
Prevencin
de
broncoaspiracin
en
pacientes
con
disminucin de conciencia.
7.
Diagnstico de hemorragia digestiva alta.

CONTRAINDICACIONES:
Las contraindicaciones del sondaje nasogstrico vienen determinadas por sus
indicaciones (nutricin enteral y lavado gstrico) y por las circunstancias en
las que normalmente se produce dicho sondaje (programado o de urgencias).
Contraindicaciones para la nutricin enteral:
Presencia de vmitos persistentes.
Hemorragia gastrointestinal aguda.
leo o seudoobstruccin intestinal grave.
Desproteinizacin visceral grave.
Contraindicaciones para el lavado gstrico:
Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la

base del crneo.
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
FUNDAMENTO
Explicarle al paciente en qu consiste

la tcnica que vamos a realizar y que
adems va a ser necesaria su
colaboracin.
Colocar al paciente en posicin de
Fowler (con el cabecero de la camilla
o de la cama en posicin de sentado o
semisentado).
Cubrir el pecho del paciente con la
toalla y colocar cerca la rionera o
cubeta (por si se produce algn vmito
al introducir la sonda) as como todo el
material
que
hemos
preparado
previamente.
Lavarnos las manos y calzarnos
guantes.
La explicacin al paciente ayudara a

que este colabore y asu vez facilite la
realizacin del procedimiento.
La posicin facilitara el ingreso de la
SNG de forma correcta.
El cubrir el pecho del paciente con la
toalla es con la finalidad de evitar que
se moje la ropa por si se produce
algn vmito.
El lavado de manos es una de las

los medidas ms eficaces para prevenir
infeccin.
El calzado de guantes se usa para

proteger al paciente y al personal de
salud, de las enfermedades.
Retirar las prtesis dentarias si las Para evitar atragantamiento.
hubiere.
Decirle al paciente que se suene y La limpieza de las fosas nasales
examinar los orificios nasales para facilitaran en ingreso adecuado de la
comprobar su permeabilidad.
Le SNG.
diremos al paciente que respire
alternativamente por cada uno de los
orificios mientras bloqueamos el
contralateral. Escogeremos el orificio
por el que respire mejor. En pacientes

inconcientes realizaremos limpieza de
las fosas nasales y elegiremos el
orificio nasal adecuado.
7.
Medicin de longitud de la sonda La medicin de la longitud de la SNG,

(nariz, lbulo oreja, apndice xifoides). nos ayudara a que ingrese de
Sealizacin de la medida en la sonda. manera correcta a la cavidad
abdominal.
De
no
medir
correctamente la SNG se puede
causar dao al paciente.
8.
Una vez lubricado el extremo distal de

la sonda Introduccin de la sonda por
la fosa nasal elegida.
Empujar
suavemente pidiendo al paciente que
realice movimientos de deglucin
(tragar saliva o beber y tragar agua). Si
aparecen nauseas, detenerse y aplicar
movimiento de rotacin mientras
avanzamos la sonda en direccin al
esfago. Continuar introduciendo la
sonda hasta llegar al estmago,
cuando la marca de referencia quede a
nivel de la nariz.
Comprobar que la sonda se encuentra
en el estmago :
9.
La lubricacin y deglucin ayudara a

facilitar el ingreso de la SNG. Si el
paciente empieza a toser sin control
retirar la SNG y volver a ingresar
nuevamente.
La comprobacin que la SNG se

encuentre en estomago es vital y muy
importante.
Aspirar contenido gstrico.
Si no existiera contenido gstrico al

Insuflar 20-50 ml de aire, aspirar, ni al auscultar escuchramos
mientras se ausculta con el burbujeos.
estetoscopio en epigastrio.
Introducir la el extremo de la SNG en
un vaso con agua y si observamos
burbujas es indicador que la SNG se
encuentra en pulmn inmediatamente
retirar.
10. Fijar la sonda con esparadrapo
La fijacin evitara
salga.
que la SNG se
11. Segn la finalidad del sondaje; colocar Se colocara bolsa colectora, tapn o
el tapn, bolsa colectora o aspiracin.
se aspirara segn este indicado.
12. Registrar la tcnica en la hoja de Todo
procedimiento
debe
enfermera.
registrado en la historia clnica.
13. Recoger el material utilizado.
ser
Para guardar el orden y mantener la

armona en la unidad.
14. Lavarnos las manos.
El lavado de manos es una de las

medidas ms eficaces para prevenir
infeccin
Coagulopata severa no controlada.
No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis,

otras sustancias custicas o derivados del petrleo.
La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es

una contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su
indicacin en el primer nivel de atencin y extremar las
precauciones.
La disminucin del nivel de conciencia es una contraindicacin

relativa por el incremento del riesgo de aspiracin.
Si es
necesario, se puede hacer con intubacin endotraqueal, lo que

aconseja su derivacin al medio hospitalario.
PERSONA RESPONSABLE:
Lic. Enfermera
RECURSOS HUMANOS:
Lic. Enfermera
EQUIPO Y MATERIALES:
Sonda nasogstrica del calibre adecuado.

Lubricante hidrosoluble.
Gasas estriles.
Esparadrapo hipoalergnico.
Jeringa de 50 ml.
Rionera o cubeta.
Una toalla o un campo.
Estetoscopio.
Vaso con agua con una caita.
Segn la indicacin del sondaje se necesitar: bolsa colectora o

sistema de aspiracin.

CATETERISMO VESICAL
DESCRIPCIN
El cateterismo vesical es un
procedimiento muy comn
en un servicio de
emergencia, comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la

vejiga para la evacuacin del contenido vesical.
OBJETIVO
Aliviar la distensin vesical.
Facilitar la evacuacin vesical

Extraer muestras estriles de orina
Irrigar la vejiga
INDICACIONES
1. Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios
fsicos.
2. Incontinencia urinaria
3. Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los
mecanismos reguladores (aumento de Na, exceso de aportes de lquidos)
4. Obtencin de muestra estril
CONTRAINDICACIONES
1. Trauma plvico vesical, perineal y uretral
2. Hematuria microscpica
3. Ciruga uretral o vesical
PERSONA RESPONSABLE
RECURSOS HUMANOS:
EQUIPO Y MATERIAL
Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios, N14-16
para adultos
Una jeringa de 5 o10 cm
Suero fisiolgico
Guantes estriles
Lubricante liquido estril ( vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel)
Equipo para higiene de genitales
Rionera
Bolsa colectora
Esparadrapo
Chata o urinario
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Lavarse las manos con tcnica 1.Evita

asptica.
la
diseminacin
de
microorganismos y contaminacin del

equipo a utilizar.
2. Preparar el equipo y tenerlo listo 2. Ahorra tiempo y esfuerzo.

para su uso.
3. Explicar al paciente el procedimiento 3. Disminuye el temor y favorece la
y aislarlo de miradas extraas.
participacin
colaboracin
del
paciente durante el procedimiento.

Protege la individualidad del paciente.
4. Colocar al paciente en posicin de 4.
litotoma
mantenindolo
Permite
la
exposicin
de
los
ginecolgica, genitales externos para realizar el
cubierto
con
una procedimiento. Respeta la privacidad.
sabana.
5. Disminuye la contaminacin de la
5.Realizar la higiene de genitales vejiga por va ascendente.

externos
6. Evita el riesgo de contaminacin;

favorece el ingreso de la sonda sin
6. Calzarse los guantes y lubricar la causar dolor y/o irritacin a nivel de la

sonda con solucin estril.
uretra.
7. Esta posicin facilita la introduccin
7. Coger la sonda con la mano de la sonda por el orificio uretral y

derecha y con la mano izquierda llegar hasta vejiga.
sujetar
el
pen
sin
presionar,
levantando hasta formar un ngulo de

90 en relacin con el abdomen. En
caso de ser mujer entre abrir los labios
con la mano izquierda, ubicar el meato
urinario e introducir la sonda sin hacer 8. La uretra femenina mide de 6-10 cm
presin.
8. Introducir la sonda en forma circular
unos 15cm en el varn y en la mujer
y de 13 a 17 en el varn.
8cm, hasta observar flujo de orina. 9. la inyeccin de liquido hasta que

Verificar si no hay acodaduras.
haga globo en la punta de la sonda
9. Inyectar 5cc de agua destilada o cierra parcialmente la luz de la uretra

suero fisiolgico estril por la rama impidiendo su retiro y asegurando la
mas pequea de la sonda.
posicin de la sonda en la vejiga.

10. el colector a un nivel inferior del
paciente facilita el descenso de la orina
10.
Conectar la sonda a la bolsa por gravedad.
colectora y colocarla debajo de la 11. La fijacin de la sonda evita que se

cama del paciente
desconecte cualquier parte del sistema

que pudiera ocasionar contaminacin e
11. Fijar la sonda externamente con incomodidad del paciente.

esparadrapo
a nivel del muslo
de 12. Permite controlar el tiempo de
manera que no haya tirantez de la permanencia de la sonda para un

sonda para evitar lesiones uretrales o nuevo cambio si es necesario.
genitales.
13. Produce bienestar al paciente.
12. Rotular la sonda y la bolsa Permite informar al personal y registrar

colectora indicando fecha y hora de la los hallazgos
colocacin de la sonda.
14.
Permite que pueda utilizarse el
13. Dejar cmodo al paciente y realizar equipo cuando sea necesario.

notas
de
enfermera
acerca
del 15. Para evitar infecciones.
procedimiento.
14. Limpiar y dejar el equipo en orden.
16. Medir y valorar el volumen para
15. La bolsa colectora debe ser evitar la descompensacin brusca y
desocupada mnimo cada 6 horas o de rpida que pueda ocasionar problemas
acuerdo a la prescripcin mdica.
16.
Medir
el
volumen
urinario
observar sus caractersticas.
en la volemia.
y

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON DOLOR
DESCRIPCIN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesin tisular real o potencial, o descrita en tales trminos; de inicio sbito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin
menor de 6 meses.
OBJETIVOS:
Atenuar la sensacin dolorosa.
Disminuir el dolor.
Evitar el dolor.
Eliminar las causas de origen de dolor
INDICACIONES
Informe verbal o codificado.
Observacin de evidencias.
Gestos de proteccin.
Conducta de defensa.
Respuesta autnoma (diaforesis, cambios de la presin arterial, respiracin y pulso,
dilatacin pupilar).
Conducta expresiva (agitacin, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros).
Cambios en el apetito y en la ingesta.
CONTRAINDICACIONES
No precisa.
PERSONA RESPONSABLE
RECURSOS HUMANOS
ACTIVIDADES Y FUNDAMENTOS:
En la entrevista con el paciente y/o familia es importante los primeros momentos,
hay que cuidar los detalles, como es:
No demostrar que tenemos prisa.
Preparar un ambiente clido dejando que el paciente se exprese libremente y
pueda describir y sealar la localizacin de su dolor, y como experiencia emocional
el dolor es algo subjetivo, solo el paciente sabe si le duele y como le duele, y tiene
que ser l mismo quien lo cuantifique.
Mantener comprensin y tolerancia sobre todo en aquellos pacientes que estn
deprimidos.
Mantener una actitud positiva ofreciendo salidas, aunque solo sean parciales a
todas sus dificultades, como pueden ser evitar actitudes pesimistas.
Valorar las funciones vitales, recordemos que la sensacin de dolor intenso pueden
llevar al paciente a cierto grado de hipertensin o hipotensin, y con ello variara la
frecuencia cardiaca, adems de la ansiedad en el paciente por el alivio del dolor.
Realizar el examen fsico ya que permitir determinar el tipo de dolor, la ubicacin, el
mecanismo generador de dolor.
Evaluar la importancia del dficit funcional secundario al dolor y establecer el grado
de afeccin psicolgica.
Usar una escala de valoracin del dolor, permitir evaluar el alivio de la sensacin
dolorosa.
Gran parte de la ansiedad que produce el dolor a los pacientes, puede ser aliviado por
la enfermera, que es la que permanece las 24 horas del da con el enfermo,
proporcionndole comodidad, aplicndole correctamente el tratamiento, liberndose de
sus temores y sobre todo poniendo en practica un mtodo tan sencillo como es el de la
observacin.
Colocar al paciente en posicin antalgica, a travs del confort el paciente encontrara
una posicin que le brinde alivio.
Administracin de tratamiento farmacolgico, segn prescripcin medica, el
analgsico acta en el punto de inicio del dolor, es por esa razn que existen varios
tipos de analgsico, y son especficos para cada tipo de dolor, tener presente los 5
puntos correctos de la administracin de los frmacos.
EL DOLOR TIENEN LA SIGUIENTE CLASIFICACION
Los recursos para evaluar el dolor ayudan a los pacientes a describir el dolor que
sienten. La escala del dolor es un recurso que se usa comnmente para describir la
intensidad del dolor, o qu tanto dolor est sintiendo el paciente. Las escalas del
dolor incluyen la escala de clasificacin numrica, la escala anloga visual, la escala
de categoras y la escala de rostros de dolor.
En la escala de clasificacin numrica, a la persona se le pide que seleccione un

nmero entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar qu
tanto dolor est sintiendo.
Escala numrica
10
El peor
dolor
imaginabl
e
Nada
de
dolor
La escala anloga visual es una lnea recta cuyo extremo izquierdo representa nada
de dolor y el extremo derecho representa el peor dolor. Se pide a los pacientes que
marquen la lnea en el punto correspondiente al dolor que sienten.
Escala anloga visual

Nada
de
dolor
El
peor
dolor
Instrucciones: Pida al paciente que indique en la lnea en dnde est el
dolor en relacin con los dos extremos. Esta calificacin es slo una
aproximacin; por ejemplo, una marca en el medio indicara que el dolor
es aproximadamente la mitad del peor dolor posible.
En la escala de categoras de dolor hay cuatro categoras: nulo, leve, moderado y

fuerte. Se le pide al paciente que seleccione la categora que describe mejor el dolor
que siente.
Escala de categoras
Ninguno (0)
Leve (13)
Moderado (46)
Fuerte (710)
La escala de rostros de dolor usa seis rostros con expresiones diferentes en cada
uno. Cada rostro representa ya sea a una persona que est feliz porque no siente
dolor o que est triste porque siente algo o mucho dolor. Se le pide a la persona que
seleccione el rostro que describe mejor cmo se siente. Esta escala de clasificacin
puede usarse con pacientes de 3 aos de edad y mayores.
Escala de rostros de dolor
0
2
4
6
8
10
Muy
Siente slo
Siente un
Siente an
Siente
El dolor es el
contento; sin un poquito poco ms de ms dolor mucho dolor peor que
dolor
de dolor
dolor
puede
imaginarse
(no tiene que
estar
llorando para
sentir
este dolor
tan fuerte)
Muestras representativas de las escalas de clasificacin de la intensidad del dolor.
La nocicepcin es la recepcin de seales en el sistema nervioso central

provocadas por la activacin de unos receptores sensoriales especializados,
denominados nociceptores, que proporcionan informacin sobre el dao tisular.
El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) asociada
a una lesin tisular o expresada como si sta existiera.
El sufrimiento es una reaccin ms compleja y prolongada que puede
acompaar o no al dolor, en funcin de cmo interprete la persona lesionada el
significado del dolor y de las circunstancias que lo acompaen.
PLANOS ANATOMICOS
POSICIN ANATMICA
La posicin anatmica es la posicin de referencia en la que el cuerpo se encuentra
en postura erecta o en pie, con las extremidades superiores colgando a los lados del
tronco y las palmas de las manos hacia delante. La cabeza y los pies miran hacia
delante.
Esta posicin es el punto de partida para referirnos a los trminos de orientacin que
se utilizan para describir las partes y regiones corporales.
PLANOS, EJES Y MOVIMIENTOS

Los planos son superficies imaginarias que dividen al cuerpo. Son 4:
PLANO
FRONTAL O CORONAL:
es un plano vertical que divide el cuerpo en dos
partes, la anterior y la posterior.
PLANO
SAGITAL
(medio): es un plano vertical que divide el cuerpo en una
parte derecha y otra izquierda. Se puede decir que son planos

PARASAGITALES
los paralelos a la lnea media (lnea imaginaria que
atraviesa el centro del cuerpo).
PLANO
TRANSVERSAL, HORIZONTAL O AXIAL:
es un plano horizontal que
divide el cuerpo en una parte superior y otra inferior.
Plano sagital.
Plano parasagital
Plano transversal.
Plano coronal o frontal
5. Eje sagital.
6. Eje transversal.
7. Eje longitudinal.
1-
4
3
Trminos de orientacin:
NOTA: Para determinar la posicin, es necesario relacionarla con alguna estructura.
Craneal
Proximal
Medi
Later
Dist
Caudal
CRANEAL
O CEFLICA:
Una estructura es craneal
cuando est ms cerca de la cabeza, es decir, lo

que est ms superior. (El trax es ms craneal
que el abdomen).
CAUDAL: Una estructura es caudal cuando est

ms cerca de la cola. Lo que est ms inferior, El
abdomen es ms caudal que el trax).
Ventr
Dors
al
PROXIMAL: Lo que est ms cerca de la raz del

miembro. (El hombro es lo ms proximal del
brazo).
DISTAL: Lo que est ms lejos de la raz del miembro. (La mueca es ms

distal que el codo).
VENTRAL: Estructura que est en la parte anterior del cuerpo. (la nariz est
en la superficie ventral del cuerpo)
DORSAL: Estructura que est en la parte posterior del cuerpo.( Las

escpulas estn en la superficie dorsal del cuerpo)
INTERNO
MEDIAL: Todo lo que est ms cerca de la lnea media del
cuerpo. Cuando se refiere a un rgano indica que se encuentra en el

interior del mismo. (El ombligo es medial).
EXTERNO
O LATERAL:
Todo lo que est ms lejos de la lnea media del
cuerpo. Cuando se refiere a un rgano indica que se encuentra ms

cercano a la superficie del mismo. (las caderas son ms laterales con
respecto al ombligo)
SUPERFICIAL: Es lo que est ms cerca de la superficie del cuerpo. (Piel).
PROFUNDO: Es lo que se aleja de la superficie del cuerpo. (Msculo).
Direccin
Se han desarrollado una serie de trminos especficos que ayudan a
estudiar ms efectivamente las estructuras del organismo. Se parte desde la
posicin anatmica. Estos tminos son:
Superior o ceflico o craneal: Se refiere hacia el extremo donde se

encuentra la cabeza del cuerpo. Tambin, hacia la cabeza o hacia la
parte superior de una estructura. Implica, ms alto (hacia ariba) o
encima. Por ejemplo: la cabeza es superior con respecto al cuello; la
cavidad torcica est en posicin ceflica con respecto a la cavidad
abdominal; el codo es superior en relacin a la mueca.
Inferior o caudal: Este trmino direccional indica que un componente
anatmic se encuentra lejos de la cabeza o hacia la parte inferior de una
estructura, i.e., se aleja (fuera) de la cabeza. Adems, se refiere hacia
abajo, ms abajo o por debajo. Ejemplos: el pie es inferior respecto al
tobillo; el estmago se encuentra en sentido caudal a los pulmones; el
corazn es superior en relacin al diafragma.
Anterior o ventral: Hace referencia de alguna estructura que se

encuentre alfrente. Tambin indica una estructura corporal se encuentra
ms cercano a la parte frontal del cuerpo, i.e., hacia adelante. Ejemplos:
las manos se encuentran en la pared toracica anterior; el esternn est
en sentido ventral con respecto al corazn; el esternn se encuentran
anterior al corazn.
Posterior o dorsal: Se refiere cuando una parte del cuerpo se
encuentra hacia atrs. El trmino implica algo situado detrs, ms cerca
de la espalda, o en ella. Ejemplos: La columna vertebral se halla en
posicin posterior en relacin al cuerpo; la columna vertebral es
posterior al aparato digestivo; el esfago se encuentra en sentido dorsal
con respecto a la trquea.
Lnea media: Una lnea imaginaria que divide el cuerpo en mitades
izquierda derecha.
Medial mesial o interna: Algo que se dirige hacia la lnea media del
cuerpo. Tambin, situado cerca del plano o de la lnea media del cuerpo
o de una estructura, i.e., ms cerca de la lnea media del cuerpo.
Ejemplos: el cbito est en el lado medial del antebrazo; el dedo grueso
se encuentra situado en el lado interno del pie; los msculos aductores
se encuentra en la parte medial del muslo.
Lateral o externa: Se aleja (fuera) de la lnea media del cuerpo, i.e.,
fuera o lejos de la lnea media del cuerpo o de una estructura. Tambien,
hacia un lado. Ejemplos: el radio es lateral con respecto al cbito; el
quinto dedo est situado en el lado lateral del pie. Podemos decir que
las orejas se hallas en la porcin lateral de la cabeza.
Proximal: Se refiere cuando el punto de conexin de una extremidad
corporal se encuentra ms cerca (o dirigida hacia) el tronco o del punto
de origen de una parte del cuerpo, en otras palabras, en direccin o ms
cercano a la unin de una extremidad con el tronco tronco o con una
seccin o miembro del cuerpo. Tambin se usa para indicar que una
estructura se encuentra ms cerca del punto de insercin u origen, i.e.,
cerca al tronco o al sitio de origen de una parte. Ejemplos: el codo es
proximal con respecto a la mueca; el hmero est situado de modo
proximal con relacin al radio; el codo est situado en el extremo
proximal del antebrazo; la rodilla es proximal en relacin al tobillo.
Distal: El punto de unin de una extremidad del cuerpo se encuentra
ms lejos (o dirigida fuera) del tronco o del punto de origen de una parte
del cuerpo. Fraseado de otra forma, indica algo situado ms lejos de la
unin de una extremidad con el tronco o con una estructura, i.e., lejos
del punto de insercin u origen o ms alejado del tronco o del sitio de
origen de una parte. Ejemplos: la mueca es distal con respecto al codo;
las falanges estn situadas de modo distal con relacin a los huesos del
carpo; la mano est situada en el extremo distal del codo; la rodilla se
encuentra en una posicin distal en relacin a la cadera.
Superficial o perifrica: Ms cerca de la superficie de alguna estructura
en el orgamismo. Por ejemplo, las uas son superficiales al tejido
epiteliar debajo de ellas.
Profundo o central: Ms lejos de la superficie del cuerpo. Por ejemplo,
las costillas son profundas a las msculos pectorales.
Parietal: Se refiere a las paredes de un cavidad.
Visceral: Se refiere a los rganos que se encuentran dentra de la

cavidad.
Regiones Abdominales y Posiciones del Cuerpo Humano.

Regiones abdominales. EI abdomen se divide en 9 regiones resultantes
de cuatro lneas imaginarias a saber, una lnea Horizontal a Ia altura de los
novenos cartlagos costales, una lnea, horizontal que pasa por Ias crestas
iliacas y dos lneas verticales por Ias partes medias de los arcos crurales
derecho e izquierdo. (Ver Fig. 1)
Posiciones del Cuerpo Humano.

1) Erguida o recta. Postura normal del cuerpo humano, que consiste en
que el cuerpo esta en posicin de pie con los brazos a los costados
y Ias palmas hacia adelante.
2) Supina. Posicin horizontal del cuerpo descansando solo la
espalda, se conoce tambin como decbito dorsal.
3) Prona. Posicin horizontal del cuerpo descansando sobre el pecho y
vientre, se conoce tambin como decbito ventral.
4) Decbito Lateral. La posicin horizontal del cuerpo recostado para el
lado izquierdo o el lado derecho.
ATENCIN POST-MORTEM
DEFINICIN: Son las ltimas acciones que brinda el personal de enfermera a
los pacientes fallecidos, dichas acciones comprende: Preparacin fsica, retiro
de insumos utilizados en su permanencia hospitalaria hasta su respectivo
traslado al mortuorio.
OBJETIVO: Realizar una adecuada preparacin del paciente fallecido.
INDICACIONES: Paciente fallecido.
CONTRAINDICACIONES: Ninguna
PERSONA RESPONSABLE: Lic. En Enfermera.
RECURSOS HUMANOS: Tcnica de Enfermera.
EQUIPOS Y MATERIALES:
Algodn
Sbanas
Gasa
Hoja de identificacin del cadver
Alcohol yodado
Brazalete de identificacin
Esparadrapo
Camilla
8.- PROCEDIMIENTO Y FUNDAMENTO:
Colocar al paciente en decbito dorsal, la posicin anatmica es la presentacin

del cadver
Retirar o cerrar accin de oxigenoterapia, todo paciente debe ser entregado a
patologa sin indumentaria alguna a razn de n o afectar la esttica del occiso
por tanto se deber: cerrar la boca, retirar las vas perifricas y vas centrales,
retirar las sonda nasogstrico y vesical.
Taponamiento de orificios entrales (boca, fosas nasales, odo, ano, etc.).a fin de
evitar la fuga de los fluidos corporales.
Identificar al paciente con nombre, fecha, diagnstico y hora, segn corresponde
a las normas establecidas en medicina legal y evitar la confusin de los cuerpos.
Cubrir con cobertor y llevar al mortuorio identificado, ticamente todo cuerpo
merece respeto.

Guias de Procedimientos de Enfermeria Uap Corregido 111

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GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA

MAG. GABY CABANILLAS ALVA

GUIA DE PROCEDIMEINTOS DE ENFERMERIA

Detectar caractersticas fsicos y hallazgos anormales en relacin con el

2. Confirmar los datos obtenidos por los diferentes mtodos de exploracin

2. Es el mtodo de exploracin fsica

3.2 Palpacin Instrumental

3. Es el mtodo que proporciona

4.1 Percusin directa o inmediata

4.2 Percusin indirecta o mediata.

5.1 Auscultacin inmediata.

GUIA DE PROCEDIMEINTOS DE ENFERMERIA

Aplicar correctamente la tcnica de control de respiracin

Desarrollar habilidades y destrezas en su ejecucin

Identificar variaciones en la respiracin ( caractersticas )

Registrar en forma correcta los valores de la respiracin

1. Paciente en reposo fsico y 1. El ejercicio produce aumento del

GUIA DE PROCEDIMEINTOS DE ENFERMERIA

2. Colocar al paciente en posicin 2. La exposicin del rea donde se

GUIA DE PROCEDIMEINTOS DE ENFERMERIA

alteraciones y tipos de caractersticas de presin

Lapicero azul o negro.

3. la presin sobre los vasos

GUIA DE PROCEDIMiENTOS DE ENFERMERIA

es el grado de calor mantenido por el cuerpo. Es el

equilibrio entre el calor producido como resultado de la oxidacin de los alimentos y

2. Salude al paciente y explquele el 2. El conocimiento previo de una

8. Deje el termmetro en ese lugar 8. Sosteniendo el termmetro al nivel

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

Preparar y mantener el carro de cura dispuesto para su utilizacin en

En la batea inferior, colocar el material estril y de un solo uso, las bolsas

para drenajes, etc.

medicamentos, apsitos, etc.

correctamente tapados (o desecharlos si no lo estn)

Desechar el instrumental en cada cura y no Levarlo a otra habitacin. No

heridas ms limpias, finalizando por las ms contaminadas.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

21. Borde lateral del pie

Estado fsico Estado mental Actividad

Limitado a silla Muy limitada

Puntuacin menor o igual de 12 : riesgo de UPP

1 .- Valoracin de los factores de riesgo :

microorganismos y regenerar la dermis y epidermis; si la ulcera se esta en la

UNIDAD IV: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FRNETE A LAS

COMPETENCIA: Determina diagnsticos enfermero, ejecuta los cuidados de

ATENCION DEL PACIENTE CON NECESIDAD DE HIGIENE

Dificultad para percibir una parte corporal o la relacin espacial.

Deterioro msculo esqueltico.

Deterioro perceptual o cognitivo

PERSONA RESPONSABLE: Lic. Enfermera.

Informarle del procedimiento a realizar.

Preparacin del personal

Lavado higinico de manos.

Lavarse las manos y colocarse los guantes.

Valorar el estado de la piel durante la ejecucin del procedimiento.

2. DUCHA DEL PACIENTE NO ENCAMADO

Valorar el grado de dependencia del paciente, para facilitarle la ayuda o

3. LAVADO DE CABEZA DEL PACIENTE EN CAMA

Lavado higinico de manos

Preparacin del paciente

Informarle de la tcnica a realizar

Realizar el procedimiento, al menos, una vez por semana, preferentemente

Informarle de la tcnica a realizar.