Anamnesis

Entrevistador: __________________________________________
_______________

Fecha:

DATOS DE LA PERSONA QUE COMPLETA EL FORMULARIO

Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: ____________

Fecha y lugar de nacimiento:
___________________________________________________________
Ocupacin: ________________________________
Estado civil: ________________________________
Telfonos: _________________________________
Email: ________________________________________________________

DATOS GENERALES

Nombre del nio (a):________________________________________________

Edad: ___________________Sexo: ________________Grado:______________
Lugar y fecha de nacimiento:
___________________________________________________________
Nombre de la madre:
_________________________________________________________________
Edad de la
Madre:____________________________________________________________________

Escolaridad de la Madre:
______________________________________________________________
Ocupacin de la
Madre________________________________________________________________
Estado Civil de la
Madre_______________________________________________________________

GESTACION (PRE- NATALIDAD)

Edad de la madre al nacer:_______________

Cmo se desarroll el embarazo?

___________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Cmo fue el parto?

___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____

POST-NATALIDAD

Estatura al nacer:________
Peso:____________

DESARROLLO MOTOR

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras:

Sostuvo la cabeza: ________________

Volteo el cuerpo:__________________

Se sent:________________________

Gate:__________________________

Camin con ayuda:________________

Subi escaleras:__________________

Corri:__________________________

Salt:___________________________

Pint:___________________________

Rayas:___________________________

Dibuj garabatos:__________________

Mano que utiliza ms:_______________

Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

LENGUAJE

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades verbales:

Sonri por primera vez:________________________
Balbuce:___________________________________
Vocaliz:____________________________________
Dijo frases:__________________________________
Dijo oraciones:_______________________________
Sigui instrucciones:__________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

CONTROL DE ESFNTERES

A qu edad avis para orinar:_______________________

A qu edad avis para defecar:______________________
Qu mtodos utiliz para avisar:_____________________
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfnteres:_______________
De qu tipo:__________________________________________________________
Cuanto tiempo duraron esas
dificultades:__________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

HISTORIAL DE SALUD

Problemas visuales:__________________________________
Problemas auditivos:_________________________________
Problemas respiratorios:______________________________
Problemas cerebrales:________________________________
Enfermedades crnicas:_______________________________
Algn accidente:_____________________________________
Ha sido hospitalizado:_________________________________
Razn:_____________________________________________
Por cunto tiempo:___________________________________
Golpes fuertes que haya sufrido:_________________________
Enfermedades que ha padecido: _________________________
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres
y
Otros

familiares):_________________________________________________________________
Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta
anormal:_______________________________________________________________________
_
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Con que frecuencia cae el nio/a enfermo?

0-3 veces al ao.

4-5 veces al ao.

Ms de 6-9 veces al ao.

Se han dado alguno de estos trastornos en algn miembro de la

familia? En quin?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Cmo ha sido la conducta del nio/a? (en sus ltimos 6 aos).

Agresivo._________________________________________________________________
_______
Independiente__________________________________________________________

_________

Miedos
A
_________________________________________________________________

Desobediente.____________________________________________________________
_______

Desordenado._____________________________________________________________
________

qu?

Caprichoso._______________________________________________________________
_______

Demandante
atencin._________________________________________________________

de

Caprichoso._______________________________________________________________
______
Observaciones:
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Cmo ha sido la alimentacin del nio/a?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

RELACIONES SOCIALES

Como se relaciona con las dems personas:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Que juegos le gustan:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Juega con nios mayores:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Juega con nios menores:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Juega con nios de su edad:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Juega con nios del otro sexo:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Prefiere estar solo o acompaado:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Cmo se comporta dentro de un grupo:

_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Le gusta ir a reuniones sociales:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Participa en grupos de algn tipo:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR

A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela:

______________________________

Como ha sido su rendimiento escolar:

_________________________________________________

Ha repetido grado:
________________________________________________________________

Cuales:
__________________________________________________________________________

Motivo de la repitencia:
____________________________________________________________

Cmo ha sido la relacin del nio (a) con sus maestros:

___________________________________

Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

Cmo est conformado en hogar:

____________________________________________________

Cmo es la relacin del nio (a) con sus padres:

_________________________________________

Es hijo nico:
_____________________________________________________________________

Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos

(as):___________________________________

Existen celos o rivalidad entre el nio (a) y sus hermanos

(as):______________________________
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Cul es la razn:
__________________________________________________________________

Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia y cmo esta ha

Influido en el nio
(a):______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

De qu manera colabora el nio (a) en los quehaceres de la casa:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cmo ven los padres el comportamiento del nio (a) dentro de la familia:
________________________________________________________________________________

Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia:

_________________________________________

Quin o quines:
__________________________________________________________________

Cmo le ha afectado al nio

(a):______________________________________________________

Considera que el nio (a) ha vivido alguna situacin traumtica:

____________________________

Cul:
____________________________________________________________________________

Cmo le ha afectado:
______________________________________________________________

Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Firma del Entrevistador: __________________________

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