LAPORAN KASUS

CEREBRAL PALSY

Pembimbing :
dr. Hasniah Bombang, M.Kes., Sp.A
Penyusun :
Andi Muh Hidayat / K1A210002
Irsan / K1A210069

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RSUD BAHTERAMAS
Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo
2015

BAB I
KASUS
I

IDENTITAS
A Identitas Pasien
Nama

: An. H

Tempat/ Tanggal lahir

: Jakarta, 2 April 2014

Usia

: 1 tahun 2 bulan

Jenis kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Alamat

: Dusun Amboito, Kec.Wolasi

Masuk RS

: 3 Juni 2015

Ruangan

: Mawar Lt.2 Kamar 17

Agama

: Islam

Suku

: Tolaki

BBL

: Lupa

PBL

: Lupa

Nama Ayah

: Tn. T

Umur

: 25 tahun

Pekerjaan

: Petani

Nama ibu

: Ny. H

Umur

: 19 tahun

Pekerjaan

: IRT

II ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 3 Juni 2015 terhadap ibu pasien.
A Keluhan Utama
Kejang
B Anamnesis Terpimpin
Pasien datang dibawa oleh ibunya karena mengalami kejang 1 hari SMRS. Kejang
timbul 2 kali dengan interval waktu 10 menit. Lama masing-masing kejang lebih dari 15

menit. Kejang timbul di seluruh tubuh dengan mata melirik ke atas. Setelah kejang, anak
tertidur. Keluhan disertai dengan demam yang sifatnya naik turun. Sejak 5 hari SMRS.
BAB encer sejak 3 hari SMRS selama 2 hari dengan frekuensi BAB 3 kali per
hari, konsistensi cair, warna kuning, lendir (-), darah (-) sebanyak kurang lebih gelas
aqua. 1 hari SMRS pasien sudah tidak mencret.
Adanya muntah, batuk dan pilek disangkal oleh ibu pasien. BAK lancar.
C Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat kejang,
dirawat, operasi, trauma, alergi, ataupun asma.
D Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien menyangkal adanya riwayat kejang di keluarga. Tidak ada riwayat
penyakit turunan ataupun penyakit menular. Ibu mengaku memiliki alergi terhadap
udang. Ayah pasien merokok.
E Riwayat Perkembangan
Gigi pertama pasien tumbuh saat usia 10 bulan. Pasien belum bisa duduk, berdiri,
dan berjalan. Pasien juga belum bisa bicara, hanya mengeluarkan kata-kata tidak jelas.
F Riwayat Makanan
Sampai sekarang pasien masih mendapat ASI. Sudah mulai makan nasi dengan
lauk yang bervariasi. Minum susu SGM 2x per hari.
G Riwayat Imunisasi
Ibu mengaku imunisasi pasien lengkap.
H Susunan Keluarga
Pasien adalah anak pertama.
I

Riwayat Kehamilan
Pasien dikandung selama 28 minggu. Selama kehamilan ibu pasien sebulan sekali
kontrol ke bidan terdekat.

Riwayat Persalinan
Pasien dilahirkan spontan. Dibantu bidan di Polindes. Ibu Pasien lupa berat badan
lahir pasien, ibu pasien lupa panjang badan saat lahir, bayi lahir tidak langsung menangis.

K Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai petani sedangkan ibu pasien seorang ibu rumah
tangga.
III Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Sakit Berat / Pasif / Sadar

Berat badan

: 8 kg

Tinggi badan

: 73 cm

Lingkar kepala

: 45 cm

Lingkar lengan atas

: 14 cm

Status gizi

: 80 % (Gizi Kurang)

Tanda vital

:N

: 100x/menit
P

: 32x/menit

: 38,6 C

Pucat

: (-)

Sianosis

:-

Ikterus

: (-)

Tonus

: menurun

Busung/edema

: (-)

Turgor

: baik

Kepala

: Simetris kanan dan kiri, deformitas (-), Normocephal (+)

Mata

: Mata Cekung (-),Conjungtiva pucat -/-,Sklera ikterik -/-, RCL +/

+, RCTL +/+

Telinga

: otorhea (-)

Hidung

: septum deviasi (-), rinorhea (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut

: bibir kering (-), mukosa lembab, ulkus di mukosa bibir

bawah bekas gigitan saat kejang

Tenggorokan

: sulit dinilai

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Paru-Paru
Inspeksi

: Simetris ki=ka, retraksi (-)

Palpasi

: ICS simetris ki=ka, krepitasi (-)

Perkusi

: Sonor, Batas paru hepar ICS VI anterior dextra

Auskultasi

: Bronkovesikuler kesan normal, Bunyi tambahan : Rh (-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak nampak

Palpasi

: Kuat angkat, ictus cordis line midclavicula sinistra ICS V

Perkusi

: Pekak
Batas jantung kiri Linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan Linea parasternal dextra

Auskultasi

: BJ I/II murni reguler

Abdomen
Inspeksi

: Cembung, ikut gerak napas

Auskultasi

: Peristaltik (+) kesan meningkat

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Nyeri tekan epigastrium (-), massa tumor (-)

Hati

: Tidak teraba pembesaran

Lien

: Tidak teraba pembesaran

Kelenjar limfe

: Tidak teraba pembesaran

Alat kelamin

: Edema (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, perfusi cukup, klonus (+), spastis (+),

Hipotonus (+)

Status neurologis

: Refleks Fisiologis (+)

Refleks Patologis : Babinski (+)
Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-),
Brudzinski 1 dan 2 (-)

IV ANJURAN PEMERIKSAAN
Darah Rutin, elektrolit, glukosa darah
Pungsi Lumbal
V DIAGNOSIS KERJA

Cerebral palsy diplegia spastik

Kejang demam kompleks

Diare akut dengan dehidrasi ringan/sedang

VI RESUME
Anak laki-laki usia 1 tahun 2 bulan dengan keluhan kejang sejak 1 hari SMRS.
Kejang timbul 2 kali dengan interval waktu 10 menit. Lama masing-masing kejang lebih
dari 15 menit. Kejang timbul di seluruh tubuh dengan mata melirik ke atas. Setelah
kejang, anak tertidur. Kejang di awali dengan demam sejak 5 hari SMRS. Demam naik
turun. BAB dengan konsistensi cair sejak 3 hari SMRS selama 2 hari dengan frekuensi
BAB 3 kali per hari, lender (-) darah (-) sebanyak kurang lebih gelas aqua. 1 hari
SMRS pasien sudah tidak mencret.
Pasien belum bisa duduk, berdiri, dan berjalan. Pasien juga belum bisa bicara,
hanya mengeluarkan kata-kata tidak jelas.
Pasien dikandung selama 28 minggu. Selama kehamilan ibu pasien sebulan sekali
kontrol ke bidan terdekat.
Pasien dilahirkan spontan. Dibantu bidan di Polindes. Ibu Pasien lupa berat badan
lahir pasien, ibu pasien lupa panjang badan saat lahir, bayi tidak langsung menangis.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat / pasif/ sadar, Status
gizi kurang. Frekuensi denyut jantung 100 x/menit, pernafasan 32x/menit, dan suhu
38,60C. Turgor baik. Tonus menurun. Pada mata pupil isokor, reflex cahaya langsung (+/
+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), mata cekung (-). Pada mulut terdapat ulkus di
mukosa bibir bawah bekas gigitan saat kejang. Pada leher kaku kuduk (-), Brudzinski I
dan II (-). Pada ekstremitas didapatkan adanya klonus, spastis dan hipotonus. Refleks
patologis Babinski (+).
VII

PENATALAKSANAAN
IVFD KaEN 3B 16 tpm
Obat

: Cefotaxime 2 x 750 mg / IV
Fenobarbital 2x16 mg / IV
Paracetamol 3 x 1 Cth
Asam Valproat 3 x 60 mg / IV
Zink 1 x 20 mg

Pasang NGT

VIII

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia

IX FOLLOW UP
S
4 Juni 2015 :
Demam, kejang (-), tidur
terus, badan kaku, BAB
3x seperti bubur warna
hijau, lendir (+), BAK
seperti biasa, muntah 1x,
batuk (+), intake sesuai
jadwal

5 Juni 2015 :
Demam, kejang (-), tidur
terus, badan kaku, BAB
biasa (-), BAK seperti
biasa, muntah (-), batuk
(-), intake sesuai jadwal
6 Juni 2015 :
Demam, kejang (-), tidur
terus, badan kaku, BAB
biasa (-), BAK seperti
biasa, muntah (-), batuk
(-), intake sesuai jadwal
7 Juni 2015
Demam, kejang (-), tidur
terus, badan kaku, BAB
biasa (-), BAK seperti
biasa, muntah (-), batuk
(-), intake sesuai jadwal

A
Kes: Sadar
Kejang demam
N : 128 x/mnt
kompleks
P : 38 x/mnt
Cerebral Palsy
S : 37,7 C
Diare Akut dengan
Kepala : normosephal
Dehidrasi ringanMata : cekung (-)
sedang
Mulut
:
ulkus
dalam
perbaikan
Thorax :
C : S1 S2 reg, m(-), g(-)
P : Sn ves, rh -/-, wh -/Abdomen : supel, BU (+)
Ekstremitas: klonus (+)
N : 128 x/mnt
Kejang demam
P : 38 x/mnt
kompleks
S : 37,8 C
Cerebral Palsy
Kepala : normosephal
Diare Akut dengan
Mata : cekung (-)
Dehidrasi ringanThorax : dbn
sedang
Abdomen : dbn
Ekstremitas: klonus (+)
N : 124 x/mnt
Kejang demam
P : 36 x/mnt
kompleks
S : 36,8C
Cerebral Palsy
Kepala : normosephal
Diare Akut dengan
Mata : cekung (-)
Dehidrasi ringanThorax : dbn
sedang
Abdomen : dbn
Ekstremitas: spastis (+)
N : 124 x/mnt
Kejang demam
P : 36 x/mnt
kompleks
S : 36,8C
Cerebral Palsy
Kepala : normosephal
Diare Akut dengan
Mata : cekung (-)
Dehidrasi ringanThorax : dbn
sedang
Abdomen : dbn
Ekstremitas: spastis (+)
Refleks fisiologis meningkat

P
Diet SF 90 cc/3 jam/NGT
IVFD KaEN 1B + KCl 10 meq
16 tpm
Cefotaxime 2x750 mg
Fenobarbital 2x16 mg / IV
Paracetamol 3x1 Cth (>380C)
Asam Valproat 3 x 60 mg / IV
Zink 1x20 mg
Cek DL, Elektrolit, glukosa
darah

Diet SF 90 cc/3 jam/NGT

IVFD KaEN 1B + KCl 10 meq
16 tpm
Cefotaxime 2x750 mg
Fenobarbital 2x16 mg / IV
Paracetamol 3x1 Cth (>380C)
Asam Valproat 3 x 60 mg / IV
Diet SF 90 cc/3 jam/NGT
IVFD KaEN 1B + KCl 10 meq
16 tpm
Cefotaxime 2x750 mg
Fenobarbital 2x16 mg / IV
Paracetamol 3x1 Cth (>380C)
Asam Valproat 3 x 60 mg / IV
Diet SF 90 cc/3 jam/NGT
IVFD KaEN 1B + KCl 10 meq
16 tpm
Cefotaxime 2x750 mg
Fenobarbital 2x16 mg / IV
Paracetamol 3x1 Cth (>380C)
Asam Valproat 3 x 60 mg / IV

8 Juni 2015 :
Demam, kejang (-), tidur
terus, badan kaku, BAB
biasa (-), BAK seperti
biasa, muntah (-), batuk
(-), intake sesuai jadwal

9 Juni 2015 :
tidak ada keluhan

10 Juni 2015
Tidak ada keluhan

29 November 2010 :
Tidak ada keluhan

N : 110 x/mnt

P : 30 x/mnt
S : 38,2C

Kepala : normosephal

Mata : Cekung (-)

Mulut : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas:
klonus
(+),
spastis (+)
Refleks fisiologis meningkat
Refleks patologis babinski (+)
N : 126 x/mnt

P : 30 x/mnt
S : 36,5C

Kepala : normosephal
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas:
klonus
(+),
spastis (+)
Refleks fisiologis meningkat
Refleks patologis babinski (+)
N : 110 x/mnt

P : 24 x/mnt
S : 37,9C

Kepala : normosephal
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas:
klonus
(+),
spastis (+)
Refleks fisiologis meningkat
Refleks patologis babinski (+)
NR : 115 x/mnt

P : 28 x/mnt
S : 36,6C
Kepala : normosephal
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas:
klonus
(+),
spastis (+)
Refleks fisiologis meningkat
Refleks patologis babinski (+)

Kejang demam
kompleks
Cerebral Palsy
Diare Akut dengan
Dehidrasi ringansedang

Diet SF 90 cc/3 jam/NGT

IVFD KaEN 1B + KCl 10 meq
16 tpm
Cefotaxime 2x750 mg
Fenobarbital 2x16 mg / IV
Paracetamol 3x1 Cth (>380C)
Asam Valproat 3 x 60 mg / IV

Kejang demam
kompleks
Cerebral Palsy

Diet SF 90 cc/3 jam/NGT

IVFD KaEN 1B + KCl 10 meq
16 tpm
Cefotaxime 2x750 mg
Fenobarbital 2x16 mg / IV
Paracetamol 3x1 Cth (>380C)
Asam Valproat 3 x 60 mg / IV

Kejang demam
kompleks
Cerebral palsy
diplegia spastik

Diet SF 90 cc/3 jam/NGT

IVFD KaEN 1B + KCl 10 meq
16 tpm
Cefotaxime 2x750 mg
Fenobarbital 2x16 mg / IV
Paracetamol 3x1 Cth (>380C)
Asam Valproat 3 x 60 mg / IV

Cerebral palsy
diplegia spastik

dirujuk

BAB II
ANALISIS KASUS
Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu yang disebabkan
oleh suatu proses ekstrakranium. Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berumur 6 bulan 5
tahun. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali
tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1
bulan tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang demam diklasifikasikan menjadi 2, yaitu
kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks.
Pada kasus, terjadi kejang demam kompleks pada pasien tersebut dimana didapatkan
kejang lama yang lebih dari 15 menit, kemudian kejang terjadi pada seluruh tubuh, dan terjadi 2
kali kejang dalam 24 jam dengan interval waktu 10 menit.
Pengobatan rumat diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah
satu):
1. Kejang lama > 15 menit
2. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya
hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus.
3. Kejang fokal
4. Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:
Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam.
Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan.
kejang demam > 4 kali per tahun
Pada kasus ditemukan kejang sebanyak 2 kali dalam 24 jam dengan durasi masing
masing >15 menit serta terdapat gejala yang mengarah ke cerebral pasly sehingga pasien perlu
diberikan obat rumat yaitu asam valproate dan phenitoin.
Pada kasus juga terdapat permasalahan lain yaitu pasien menderita serebral palsy.
Cerebral palsy bukan merupakan satu penyakit dengan satu penyebab. CP merupakan grup
penyakit dengan masalah mengatur gerakan, tetapi dapat mempunyai penyebab yang berbeda.
Untuk menentukan penyebab CP, harus digali mengenai hal : bentuk CP, riwayat kesehatan ibu
dan anak, dan onset penyakit.

CP kongenital, pada satu sisi lainnya, tampak pada saat dilahirkan. Pada banyak kasus,
penyebab CP kongenital sering tidak diketahui. Diperkirakan terjadi kejadian spesifik pada masa
kehamilan atau sekitar kelahiran dimana terjadi kerusakan pusat motorik pada otak yang sedang
berkembang. Beberapa penyebab CP kongenital adalah Infeksi Selama Kehamilan, icterus
neonatorum, asfiksia, trauma kepala selama persalinan. Pada kasus ini diketahui bahwa pasien
lahir tidak langsung menangis sehingga bisa jadi kemungkinan penyebab CP pada pasien.
Faktor-faktor resiko yang menyebabkan kemungkinan terjadinya CP semakin besar
antara lain adalah :
1 Letak sungsang.
2 Proses persalinan sulit
3 BBLR dan prematuritas.
4 Kahamilan ganda.
5 Malformasi SSP
6 Perdarahan maternal atau proteinuria berat pada saat masa akhir kehamilan.
7 Hipertirodism maternal, mental retardasi dan kejang.
8 Kejang pada bayi baru lahir.
Sehingga pada kasus ini diketahui yang menjadi factor risiko CP pada pasien adalah lahir
premature 7 bulan (28 minggu).
Untuk kasus diatas alasan mengapa kami mendiagnosis CP diplegia spastik akan
dijelankan terperinci sebagai berikut. CP dapat diklasifikasikan berdasarkan gejala dan tanda
klinis neurologis. Spastik diplegia, merupakan salah satu bentuk penyakit yang dikenal
selanjutnya sebagai CP. Hingga saat ini, CP diklasifikasikan berdasarkan kerusakan gerakan
yang terjadi dan dibagi dalam 4 kategori, yaitu :
1

CP Spastik
Merupakan bentukan CP terbanyak (70-80%), otot mengalami kekakuan dan
secara permanan akan menjadi kontraktur. Jika kedua tungkai mengalami spastisitas,
pada saat seseorang berjalan, kedua tungkai tampak bergerak kaku dan lurus.
Gambaran klinis ini membentuk karakteristik berupa ritme berjalan yang dikenal
dengan galt gunting (scissors galt).
Anak dengan spastik hemiplegia dapat disertai tremor hemiparesis, dimana
seseorang tidak dapat mengendalikan gerakan pada tungkai pada satu sisi tubuh. Jika
tremor memberat akan terjadi gangguan gerakan berat.
CP Spastik dibagi berdasarkan jumlah ekstremitas yang terkena, yaitu :
a

Monoplegi

Bila hanya mengenai 1 ekstremitas saja, biasanya lengan

b

Diplegia
Keempat ekstremitas terkena, tetapi kedua kaki lebih berat dari pada kedua lengan

Triplegia
Bila mengenai 3 ekstremitas, yang paling banyak adalah mengenai kedua lengan
dan 1 kaki

Quadriplegia
Keempat ekstremitas terkena dengan derajat yang sama

Hemiplegia
Mengenai salah satu sisi tubuh dan lengan terkena lebih berat

CP Atetoid/diskinetik
Bentuk CP ini mempunyai karakterisktik gerakan menulis yang tidak terkontrol
dan perlahan. Gerakan abnormal ini mengenai tangan, kaki, lengan, atau tungkai dan
pada sebagian besar kasus, otot muka dan lidah, menyebabkan anak-anak
menyeringan dan selalu mengeluarkan air liur. Gerakan sering meningkat selama
periode peningkatan stress dan hilang pada saat tidur. Penderita juga mengalami
masalah koordinasi gerakan otot bicara (disartria). CP atetoid terjadi pada 10-20%
penderita CP.

CP Ataksid
Jarang dijumpai, mengenai keseimbangan dan persepsi dalam. Penderita yang
terkena sering menunjukan koordinasi yang buruk; berjalan tidak stabil dengan gaya
berjalan kaki terbuka lebar, meletakkan kedua kaki dengan posisi saling berjauhan;
kesulitan

dalam

melakukan

gerakan

cepat

dan

tepat,

misalnya

menulis

mengancingkan baju. Mereka juga sering mengalami tremor, dimulai dengan gerakan
volunter misalnya buku, menyebabkan gerakan seperti menggigil pada bagian tubuh
yang baru digunakan dan tampak memburuk sama dengan saat penderita akan menuju
objek yang dikehendaki. Bentuk ataksid ini mengenai 5-10% penderita CP.
4

CP Campuran
Sering ditemukan dapa seseorang penderita mempunyai lebih dari satu bentuk CP
yang dijabarkan diatas. Bentuk campuran yang sering dijumpai adalah spastik dan
gerakan atetoid tetapi kombinasi lain juga mungkin dijumpai. 2,5

Terapi Medikamentosa pada kasus CP, Tiga macam obat yang sering digunakan untuk
mengatasi spastisitas pada penderita CP adalah diazepam, baclofen, dan dantrolene. Juga terdapat
Terapi Bedah yang sering direkomendasikan jika terjadi kontraktur berat dan menyebabkan
masalah pergerakan berat, yaitu Teknik pembedahan Selektif dorsal root rhizotomy, Teknik
pembedahan Eksperimental meliputi stimulasi kronik cerebellar dan stereotaxic thalamotomy.
Beberapa faktor sangat menentukan prognosis, tipe klinis CP, derajat kelambatan yang
tampak pada saat diagnosis ditegakan, adanya refleks patologis, dan yang sangat penting adalah
derajat defisit intelegensi, sensorik, dan emosional. Lebih dari 50% anak-anak dengan spatik
diplegia seperti pada kasus diatas dapat belajar berjalan tersering pada usia 3 tahun, tetapi tetap
menunjukan gait abnormal, dan beberapa kasus membutuhkan alat bantu sperti kruk. Aktivitas
tangan secara umum akan terkena derajat yang berbeda, walaupun kerusakan yang terjadi
minimal. Abnormal gerakan ekstraokuler relatif sering dijumpai.