FECHA DE IDENTIFICACION

Nombre:
Sexo:
Edad:
Fecha y lugar de nacimiento:
Escolaridad:
Escuela:
Domicilio actual:
Nombre del padre:
Edad:
Ocupacin:
Escolaridad:
Domicilio:
Estado civil:
Religin:
Practicante:
Telfonos:
Nombre de la madre:
Edad:
Ocupacin:
Escolaridad:
Domicilio:
Estado civil:
Religin:
Practicante:
Telfonos:

1) Describa sus recuerdos acerca del parto.

2) Se presentaron complicaciones?

3) Cunto peso el beb?

4) Cmo naci? Respiro pronto?

5) Antecedentes de asfixia peri o neonatal, ictericia, fototerapia, hospitalizacin

del recin nacido, temblores, convulsiones, incubadora?

6) En qu hospital naci?

7) Cmo se aliment en un inicio?

8) En qu momento se le dieron otros alimentos?
9) Cmo se le fueron dando? Cmo reaccion ante estos?

10) A qu edad se le quit definitivamente el pecho?

11) Cul fue la reaccin del nio al quitarle el pecho?

HERMANOS (AS)
Anotar nombre y apellidos de los hermanos en orden decreciente, escolaridad,
carcter general, antecedentes de salud de cada uno..

CONCEPCIN Y EMBARAZO
1) Embarazo: Nmero de embarazo, abortos o perdidas previas o posteriores al
embarazo?

2) Cul era su situacin familiar al encontrarse embarazada?

( ) Estable

( ) Inestable

( ) Satisfactoria

3) Hubo problemas durante el embarazo (fsico y/o emocional). Explique

ampliamente

4) El beb fue planeado?

5) Haba alguna preferencia por el sexo del beb?
6) Qu problemas tuvo en el embarazo?
Tuvo vmitos?

Sangrado?

Nerviosismo?

7) Aumento de peso exagerado?

8) Cmo fue el parto? Se utiliz anestesia? De qu tipo?

9) Tuvo clicos al dejar el pecho?

10) Alergias a ciertos alimentos?
11) A qu edad se le quito el bibern?
12) Ha tenido o tiene un objeto preferido (mueco (a), alguna tela, almohada,
ropa, etc.)?

13) Qu haca o hace con este objeto? Explique.

SUEO
1) Cmo es su sueo?

2) Es o ha sido inquieto para dormir?

3) A qu edad durmi sin interrupcin durante la noche?

4) es sonmbulo?

5) Presenta o ha presentado resistencia para dormirse?

6) Habla durante el sueo?

7) Tiene pesadillas? De qu tipo?

8) Con quin ha dormido durante las diferentes edades? (Desde el nacimiento

hasta la fecha?

9) Qu enfermedades ha sufrido y a que edades. Enfermedades infecciosas,

traumatismos, convulsiones, epilepsias, etc.?

10) Qu tratamiento se le ha dado a estas enfermedades?

11) Qu efectos han producido en el nio y la familia?

12) Ha estado alguna vez hospitalizado? Causas

13)Cmo reacciono ante la hospitalizacin?

PERSONALIDAD
1) Cmo describe la personalidad del nio?

2) Cmo expresaba y expresa sus sentimientos?

3) Es miedoso? Explique.

4) Cmo pide lo que quiere?

5) Cmo ha reaccionado cuando se le pide algo que l desea?

6) Qu tan frecuente presentaba o presenta berrinches? Causas

7) Se golpeaba o se golpea?

DISCIPLINA
1) Quin ha sido responsable de la educacin del nio?

2) Quin impone las rdenes de manera regular?

3) Cmo se hace obedecer la madre?

4) Cmo se hace obedecer el padre?

5) Cmo reacciona el nio ante la autoridad de los padres?

6) Qu castigos utiliza?

7) Tiene miedo de dormir solo?

ENTRENAMIENTO DE ESFNTERES
1) A qu edad comenz la educacin para orinar?
2) Para obrar?
3) A qu edad estuvo completamente educado para ambas cosas?
4) Qu mtodos se usaron para esta educacin?

5) Cmo reacciono el nio ante esta educacin?

6) Se sigue orinando en la cama?
7) Cundo lo hizo por ltima vez?
8) Se sigue obrando en la cama?
9) Cundo lo hizo por ltima vez?
10) Una vez aprendido volvi a hacerse en la cama o en la ropa?
11) Controla adecuadamente sus esfnteres?

HISTORIA ESCOLAR
1) A qu edad asisti por primera vez al jardn de nios o a la escuela (asistencia a
maternal, jardn de nios, preescolar, knder)

2) Cmo reacciono?

3) Cmo ha sido su aprovechamiento escolar?

4) Cmo se relaciona con sus compaeros?

5) Cmo se relaciona con sus maestros?

6) Cmo han reaccionado los padres ante los xitos y el fracaso que el nio ha
tenido en la escuela?

7) Ha habido cambios de escuela? Cundo? Causas

8) Cmo ha reaccionado el nio?

SALUD

1) Antecedentes familiares. Antecedentes psiquitricos en la familia, como uso de

alcohol, drogas. Antecedentes mrbidos de importancia.

LENGUAJE
1) A qu edad empez a tratar de darse a entender (balbucear)?
2) A qu edad dijo palabras por primera vez? Cules?

3) A qu edad dijo frases completas? Cules?

4) Presenta o presento algn trastorno de lenguaje?
5) Edad en que inicio la sonrisa?

DESARROLLO SEXUAL
1) Imita a alguien de la familia?
2) A qu edad se dio cuenta de la diferencia entre nios y nias?
3) Cmo lo expreso?

4) Cundo y cmo mostro curiosidad sobre el origen de los nios?

5) Lo han golpeado los padres?

EVENTOS SIGNIFICATIVOS
1) Qu eventos importantes han ocurrido en la vida del nio?

2) Ha habido alguna separacin importante? Cmo ha reaccionado el nio?

3) Estn o han estado separados los padres? Desde cundo? Por qu?

4) Cmo ha reaccionado el nio ante estas separaciones?