athophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults

Authors
F Michael Cutrer, MD
Zahid H Bajwa, MD
Ashraf Sabahat, MD
Section Editor
Jerry W Swanson, MD
Deputy Editor
John F Dashe, MD, PhD

Disclosures: F Michael Cutrer, MD Nothing to disclose. Zahid H Bajwa, MD

Consultant/Advisory Boards: Allergan (migraine [onabotulinumtoxinA]); Concert
Pharma (early development program); Depomed (neuropathic pain, migraine
[gabapentin]); Merz (cervical dystonia [botulinum toxin type A]); Monsol
(migraine [new technology applied to old drugs]); Boston Scientific (new
paradigm for SCS for chronic pain). Ashraf Sabahat, MD Nothing to disclose.
Jerry W Swanson, MD Nothing to disclose. John F Dashe, MD, PhD Employee of
UpToDate, Inc.

Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial

group. When found, these are addressed by vetting through a multi-level
review process, and through requirements for references to be provided to
support the content. Appropriately referenced content is required of all authors
and must conform to UpToDate standards of evidence.

Conflict of interest policy

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review
process is complete.
Literature review current through: Sep 2014. | This topic last updated: Apr 21,
2014.

INTRODUCTION Migraine is an episodic disorder, the centerpiece of which is

a severe headache generally associated with nausea, and/or light and sound
sensitivity. It is one of the most common complaints encountered by
neurologists in day to day practice.

The pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, and complications of

migraine will be reviewed here. Other aspects of migraine are discussed
separately. (See "Acute treatment of migraine in adults" and "Preventive
treatment of migraine in adults" and "Chronic migraine" and "Migraine with
brainstem aura (basilar-type migraine)" and "Hemiplegic migraine" and
"Vestibular migraine" and "Headache, migraine, and stroke".)

PATHOPHYSIOLOGY The current state of knowledge suggests that a primary

neuronal dysfunction leads to a sequence of changes intracranially and
extracranially that account for migraine [1], including the four phases of
premonitory symptoms, aura, headache, and postdrome.

The once popular vascular theory of migraine, which suggested that migraine
headache was caused by the dilatation of blood vessels, while the aura of
migraine resulted from vasoconstriction, is no longer considered viable [2-4].
Vasodilatation, if it occurs at all during spontaneous migraine attacks [4], is
probably an epiphenomenon resulting from instability in the central
neurovascular control mechanism [5].

Cortical spreading depression A causal association between migraine aura

and headache is supported by evidence that both are linked to the
phenomenon known as cortical spreading depression of Leo [2,6,7]. Cortical
spreading depression is a self propagating wave of neuronal and glial
depolarization that spreads across the cerebral cortex. Cortical spreading
depression is hypothesized to:

Cause the aura of migraine [8]

Activate trigeminal nerve afferents [9,10]

Alter blood-brain barrier permeability by matrix metalloproteinase activation

and upregulation [11]

The activation of trigeminal afferents by cortical spreading depression in turn

causes inflammatory changes in the pain-sensitive meninges that generate the
headache of migraine through central and peripheral reflex mechanisms [12].
The likely molecular cascade of events by which pain sensitive trigeminal
afferent neurons are activated by cortical spreading depression involves the
opening of neuronal pannexin-1 megachannels and subsequent activation of

caspase-1, followed by the release of the pro-inflammatory mediators,

activation of nuclear factor kappa-B in astrocytes, and transduction of the
inflammatory signal to trigeminal nerve fibers around pial vessels [10]. It has
been suggested that migraine without aura may be caused by the occurrence
of cortical spreading depression in areas of the brain (eg, cerebellum) where
depolarization is not consciously perceived [13].

Trigeminovascular system The pathophysiology of migraine involves

activation of the trigeminovascular system, which consists of small caliber
pseudounipolar sensory neurons that originate from the trigeminal ganglion
and upper cervical dorsal roots [14]. These sensory neurons project to
innervate large cerebral vessels, pial vessels, dura mater, and large venous
sinuses. Most of the innervation of the anterior structures is via the ophthalmic
division of the trigeminal nerve with a greater contribution of upper cervical
roots to posterior structures.

There is convergence of the projections from the upper cervical nerve roots and
the trigeminal nerve at the trigeminal nucleus caudalis [15,16]. This
convergence can explain the distribution of migraine pain, which often includes
anterior and posterior regions of the head and the upper neck. Once
transmitted to the trigeminal nucleus caudalis by trigeminal axons, central
signals can be modulated by projections from the rostral trigeminal nuclei [17],
the periaqueductal gray, and the nucleus raphe magnus [18] as well as by
descending cortical inhibitory systems [18,19].

From the trigeminal nucleus caudalis, fibers that are involved in the localization
of pain ascend to the thalamus (mostly to the ventroposterior medial nucleus of
the thalamus) and to the sensory cortex [20]. Other second-order neurons from
the trigeminal nucleus caudalis project to numerous subcortical sites including
the more rostral segments of the trigeminal complex [21], the reticular
formation of the brain stem [22], the cerebellum [23,24], the midbrain and
pontine parabrachial nuclei [25,26], the ventrobasal thalamus [21,24,27,28],
the posterior thalamus [29,30], and the medial thalamus [31]. From more
rostral brain stem nuclei, nociceptive information is transmitted to other brain
areas (eg, limbic regions) involved in the emotional and vegetative responses
to pain [25].

Stimulation of the trigeminal ganglion results in release of vasoactive

neuropeptides, including substance P, calcitonin gene-related peptide, and
neurokinin A [32]. Release of these neuropeptides is associated with the
process of neurogenic inflammation. The two main components of this sterile
inflammatory response are vasodilation (calcitonin gene-related peptide is a
potent vasodilator) and plasma protein extravasation.

Neurogenic inflammation is thought to be important in the prolongation and

intensification of the pain of migraine. Elevated levels of vasoactive
neuropeptides have been found in the cerebrospinal fluid of patients with
chronic migraine, suggesting chronic activation of the trigeminovascular
system in these patients [33]. Neurogenic inflammation may lead to the
process of sensitization.

Sensitization Sensitization refers to the process in which neurons become

increasingly responsive to nociceptive and non-nociceptive stimulation:
response thresholds decrease, response magnitude increases, receptive fields
expand, and spontaneous neuronal activity develops [34-36]. Peripheral
sensitization in the primary afferent neurons and central sensitization within
second order neurons in the trigeminal nucleus caudalis and higher order
neurons in the central nervous system are thought to play a role within
individual migraine attacks and, perhaps, even in the transformation of
episodic migraine to chronic migraine.

Sensitization is likely responsible for many of the clinical symptoms of

migraine, including the throbbing quality of the pain, the worsening of pain with
coughing, bending, or sudden head movements (as is often observed during
the postdrome), hyperalgesia (increased sensitivity to painful stimuli), and
allodynia (pain produced by normally non-noxious stimulation).

Functional brain imaging has identified abnormalities in the ascending and

descending pain pathways of patients with migraine during and in between
attacks. Alterations in blood flow to the dorsal pons, anterior cingulate cortex,
visual cortex, and auditory association cortex have been seen [37,38]. Patients
with chronic migraine are found to have altered blood flow to the dorsal pons,
anterior cingulate cortex, and cuneus [39].

Structural changes in the brain have also been found. Studies suggest that
patients with migraine have increased cortical thickness in motion-processing
visual areas, increased density of the periaqueductal gray and dorsolateral
pons, and decreased gray matter in the anterior cingulate cortex and insula
[40,41]. Increased iron levels have been identified in the periaqueductal gray of
episodic and chronic migraineurs [42].

Role of serotonin Although activation at serotonin receptors is of known

importance in the acute treatment of migraine, its role in the generation of
migraine is unclear. Some authors have suggested that serotonin (released

from brainstem serotonergic nuclei) plays a role in the pathogenesis of

migraine, perhaps mediated by its direct action upon the cranial vasculature,
by its role in central pain control pathways, or by cerebral cortical projections of
brainstem serotonergic nuclei [43,44]. Such a role for serotonin is supported by
the fact that tricyclic antidepressants, which block serotonin reuptake, are
effective antimigraine prophylactic agents. In contrast, however, more selective
serotonin reuptake inhibitors are not very effective in migraine prevention.
There is other evidence that a low serotonin state may result in a deficit in the
serotonin descending pain inhibitory system, facilitating activation of the
trigeminovascular nociceptive pathways in conjunction with cortical spreading
depression [43,44].

Role of calcitonin gene-related peptide The calcitonin gene-related peptide

(CGRP) may also play a role in migraine pathophysiology. CGRP is a 37 amino
acid neuropeptide that is expressed in trigeminal ganglia nerves and is a
potent vasodilator of cerebral and dural vessels [45].

CGRP may mediate trigeminovascular pain transmission from intracranial

vessels to the central nervous system, as well as the vasodilatory component
of neurogenic inflammation. However, the evidence is conflicting. Stimulation
of the trigeminal ganglion induces the release of CGRP [32], and CGRP infusion
can trigger a migraine attack in migraineurs [46]. In healthy subjects without
migraine, a placebo-controlled crossover trial found that exogenous CGRP
infusion causes vasodilation of the middle meningeal artery (extracranial) but
not the middle cerebral artery (intracranial), whereas sumatriptan infusion
causes vasoconstriction of the middle meningeal artery [47]. The lack of
vasodilatory response of the intracranial artery to CGRP infusion in this trial
may be explained by the inability of exogenous CGRP to cross the blood-brainbarrier. Although one study found elevation of CGRP levels in external jugular
venous blood during migraine attack [48], this result was not reproduced in a
subsequent study [49]. Furthermore, CGRP did not activate or sensitize
meningeal nociceptors in an animal model [50].

Elevated CGRP levels are normalized in patients with migraine following

administration of the serotonin 1b/1d receptor agonist sumatriptan [51],
suggesting that triptans may act to control migraine at least in part by blocking
the release of CGRP.

Pharmacologic modulation of CGRP activity offers the promise of future

treatment options for acute migraine attacks. This is discussed separately. (See
"Acute treatment of migraine in adults", section on 'CGRP receptor
antagonists'.)

GENETIC BASIS Migraine is a syndromic disorder of the brain that is in most

instances inherited. As with most common diseases, the genetic basis of
migraine is likely to be complex and in some individuals may be based on the
additive effect of more than one genetic source. Individuals prone to migraine
have a genetic threshold that renders them susceptible to an acute migraine
attack depending upon the balance between excitation and inhibition at
various levels of the nervous system. Subtle abnormalities, involving
membrane channels, receptor families, and enzyme systems have been linked
to migraine in certain groups and individuals.

The importance of inheritance in migraine has long been recognized [52]. One
early general population based study found that the risk of migraine in
relatives of migraineurs was three times greater than that of relatives of nonmigraine control subjects [53]. However segregation analysis does not identify
any single Mendelian pattern of inheritance in the common forms of migraine
[54]. Large national registry-based twin studies have confirmed a consistently
higher concordance of migraine in monozygotic twins versus dizygotic twins. In
one such study, using a polygenic multifactorial model, researchers estimated
that inheritance accounts for 40 to 50 percent of an individual's susceptibility
to migraine [55].

Genetics of the common forms of migraine The genetic basis of the common
forms of migraine (migraine with aura and migraine without aura) has not been
clarified, but some noteworthy clues have emerged:

The KCNK18 gene that encodes for TRESK, a two-pore domain potassium
channel (K2P), has been implicated as a probable cause of migraine with aura
in a candidate gene study [56]. The report identified KCNK18 variants by
sequencing the gene in cohorts of unrelated subjects with and without
migraine. One particular frameshift mutation (F139WfsX24) in the KCNK18
gene, first identified in migraineurs, was then found to segregate only with
individuals affected by migraine with aura in a large multigenerational kindred;
it was not found in unaffected individuals. Functional analysis revealed that the
mutant TRESK channels are nonfunctional and cause a dominant-negative
downregulation of wild-type TRESK activity. In addition, the investigators
demonstrated that TRESK is expressed in trigeminal ganglia. The results
suggest that the KCNK18 mutation causes suppression of TRESK channel
activity and thereby alters neuronal excitability, consistent with a possible
pathogenic role in migraine.

A distinct missense mutation in the CSNK1D gene, which encodes casein

kinase I isoform delta, was shown to cosegregate with both the presence of
migraine and advanced sleep phase disorder in two unrelated families [57]. In
addition, mice carrying the CSNK1D-T44A mutation showed a decreased
threshold for cortical spreading depression and increased arterial dilation
during cortical spreading depression. These findings suggest that diminished
casein kinase I isoform delta activity may play a role in the mechanism of
migraine.

In a meta-analysis of 29 genome-wide association studies (GWAS) with over

23,000 migraine cases and 95,000 population-matched controls, there were 12
loci associated with migraine susceptibility [58]. Of these, the strongest
association in the primary analysis was observed for the rs11172113 locus at
12q13.3 (LRP1 gene). In subgroup analysis, however, only six loci were
associated with migraine without aura, and none was associated with migraine
with aura. Case control studies have shown modest associations with migraine
for several other candidate genes, but the findings of these studies have often
not been replicated [59,60]. Thus, it is still uncertain which candidate loci and
genes are truly implicated in the pathogenesis of migraine.

The common forms of migraine are likely to be complex genetic disorders,

meaning that multiple genes at different genomic sites act in tandem with
environmental factors to confer both the susceptibility to and the
characteristics of the disease in affected individuals. One possible explanation
for the lack of replication in genetic studies of migraine is that a few gene
polymorphisms are frequently tested for association in relatively small
populations in which only a portion of the subjects have migraine that arises
from the studied variant, while the migraine in other case subjects has a
different basis. This would tend to lower the power of many of these studies to
detect a significant difference in the case subjects compared to the nonmigraine control subjects. The eventual identification of the genes that underlie
migraine in an individual patient is extremely important, as it may be predictive
of the type of prophylactic treatment to which the patient will respond.

Familial hemiplegic migraine Hemiplegic migraine may occur either in

families or only in one individual (sporadic). The first three types of familial
hemiplegic migraine (FHM) are channelopathies. FHM1 is caused by mutations
in the CACNA1A gene, FHM2 by mutations in the ATP1A2 gene, and FHM3 by
mutations in the SCN1A gene. Mutations in the PRRT2 gene also cause some
cases of familial hemiplegic migraine. The known types of familial hemiplegic
migraine account for only a small proportion of cases. (See "Hemiplegic
migraine", section on 'Familial hemiplegic migraine'.)

EPIDEMIOLOGY Migraine is a common disorder that affects up to 12 percent

of the general population [61]. It is more frequent in women than in men, with
attacks occurring in up to 17 percent of women and 6 percent of men each
year [62,63]. Migraine is most common in those aged 30 to 39, an age span in
which prevalence in men and women reaches 7 and 24 percent, respectively
(figure 1) [63]. Migraine also tends to run in families.

Migraine without aura is the most common type, accounting for approximately
75 percent of cases.

Right-to-left cardiac shunt Migraine with aura has been linked to right-to-left
cardiac shunts, usually in the setting of a patent foramen ovale (PFO) or, much
less often, an atrial septal defect (ASD) [64-66] or pulmonary arteriovenous
malformations in hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu
syndrome) [67]. (See "Clinical manifestations and diagnosis of atrial septal
defects in adults" and "Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-WeberRendu syndrome)".)

Evidence regarding the association of migraine with PFO is conflicting.

In a population-based study of 1101 stroke-free subjects (mean age 69) from

the NOMAS cohort who were evaluated for PFO using transthoracic
echocardiography with saline contrast and provocative maneuvers, there was
no significant difference in the prevalence of PFO among subjects who had
migraine compared with those who did not have migraine (14.6 versus 15.0
percent) [68]. The presence of PFO was not associated with an increased
prevalence of migraine (odds ratio [OR] 1.01, 95% CI 0.63 to 1.61) or an
increased prevalence of migraine with aura (OR 1.01, 95% CI 0.71 to 1.69)
compared with no migraine.

A systematic review of case-control studies published in 2008 concluded that

migraine with aura (but not without aura) is more common in patients with PFO
than in the general population, and that PFO is more prevalent in patients who
have migraine with aura than in the general population [69].

While definitive conclusions are not yet possible, the population-based NOMAS
study provides high-quality observational evidence that PFO is not associated
with migraine [70]. In contrast, the association of PFO with migraine in the
systematic review is supported by low or low to moderate quality evidence
[69].

The mechanism of any possible association between right-to-left cardiac shunt

and migraine is not known. One theory is that a genetic influence might
predispose some patients to a higher risk of developing both atrial septal
abnormalities and migraine [71]. Other theories focus on the shunt pathway. As
examples, one hypothesis is that the venous circulation contains vasoactive
substances capable of triggering migraine; these are normally inactivated in
the lungs but gain access to the cranial circulation in the presence of a right-toleft shunt [72]. Another hypothesis is that the existence of the shunt provides a
pathway for paradoxical embolism and subsequent cerebral ischemia, which in
turn triggers migraine. (See "Atrial septal abnormalities (PFO, ASD, and ASA)
and risk of cerebral emboli in adults".)

Closure of the defect has been reported to prevent or reduce the frequency of
subsequent migraines. However, the data are conflicting, and it is premature to
recommend closure of a PFO or ASD solely as a treatment for migraine. (See
"Preventive treatment of migraine in adults", section on 'Closure of right-to-left
cardiac shunt'.)

CLINICAL FEATURES Migraine is a disorder of recurrent attacks. The attacks

unfold through a cascade of events that occur over the course of several hours
to days. A typical migraine attack progresses through four phases: the
prodrome, the aura, the headache, and the postdrome [73].

Migraine prodrome The prodrome occurs in up to 60 percent of people and

consists of affective or vegetative symptoms that appear 24 to 48 hours prior
to the onset of headache. Frequently reported prodromal symptoms include
euphoria, depression, irritability, food cravings, constipation, neck stiffness,
and increased yawning [74].

Migraine aura About 25 percent of people with migraines experience one or

more focal neurologic symptoms in the second phase, called the migraine aura.
Traditional teaching is that migraine aura usually precedes the headache.
However, prospective data suggest that most patients with migraine
experience headache during the aura phase [75].

Typical migraine auras are characterized by gradual development, duration no

longer than one hour, a mix of positive and negative features, and complete
reversibility [76]. Positive symptoms indicate active discharge from central
nervous system neurons. Typical positive symptoms can be visual (eg, bright
lines, shapes, objects), auditory (eg, tinnitus, noises, music), somatosensory

(eg, burning, pain, paresthesia), or motor (eg, jerking or repetitive rhythmic

movements). Negative symptoms indicate an absence or loss of function, such
as loss of vision, hearing, feeling, or ability to move a part of the body. Auras
are most often visual, but can also be sensory, verbal, or motor disturbances.

A visual aura classically begins as a small area of visual loss often just lateral to
the point of visual fixation. It may either appear as a bright spot or as an area
of visual loss. Over the following five minutes to one hour, the visual
disturbance expands to involve a quadrant or hemifield of vision. Along the
expanding margin geometric shapes or zigzagging lines often appear. The
shapes account for one of the common names for aura, the fortification
spectrum, because of the resemblance of the aura to the walls of a medieval
fortress. The positive visual phenomena may assume a sickle or C-shape,
expanding over time toward the peripheral visual field, leaving a scotoma or
area of complete visual loss in their wake. As the aura moves off into the
peripheral visual field, it often assumes a shimmering or scintillating quality. As
the aura resolves, vision usually returns first to the areas of central vision
initially affected by the aura [77].

The sensory aura is also common and typically follows the visual aura within
minutes, although it may also occur without the visual aura. A sensory aura
usually begins as a tingling in one limb or on one side of the face. As the
tingling sensation migrates across one side of the face or down the limb,
numbness is left in its wake that may last up to an hour. The sensory aura may
also move inside the mouth, affecting the buccal mucosa and half the tongue.
The slow spread of positive symptoms (scintillations or tingling) followed by
negative symptoms (scotoma or numbness) is quite characteristic of migraine
aura and is not typical for an ischemic event [77].

Less common than the visual and sensory auras is the language or dysphasic
aura. Language auras cause transient problems that may run the gamut from
mild wording difficulties to frank dysphasia with paraphasic errors. In the rarest
of auras, motor aura, the limbs and possibly the face on one side of the body
become weak. Because of information related to the genetic basis of the motor
aura, it has been separated from the other forms of aura and classified as
hemiplegic migraine (see "Hemiplegic migraine") [76]. The aura symptoms
may occur either singly or in sequence but they do not generally occur
simultaneously.

The aura of migraine usually develops gradually over more than five minutes.
Less often, the aura develops more acutely (ie, in less than five minutes). The
acute onset of aura makes confusion with a TIA or stroke more likely. In one

case series, four patients (2 percent) had exclusively acute onset visual aura
[78].

Some patients may experience aura without an associated headache. Migraine

aura without headache (also known as migraine equivalent and acephalgic
migraine) manifests as isolated aura unaccompanied by headache. Auras
without headache may be confused with transient ischemic attacks, especially
in older patients [79]. In a Danish case study, 38 percent of patients reported
having both attacks of migraine aura without headache as well as migraine
aura with headache, and 4 percent had exclusively migraine aura without
headache [78].

Migraine headache The headache of migraine is often but not always

unilateral and tends to have a throbbing or pulsatile quality, especially as the
intensity increases. As the attack severity increases over the course of one to
several hours, patients frequently experience nausea and sometimes vomiting.
Many individuals report photophobia or phonophobia during attacks, leading
such migraine sufferers to seek relief by lying down in a darkened, quiet room.
Additional migrainous features such as osmophobia and cutaneous allodynia
(see 'Cutaneous allodynia' below) may occur during attacks [73,80-82].

In adults, an untreated headache can last as little as four hours and as long as
several days. Many attacks resolve in sleep.

Migraine postdrome Once the spontaneous throbbing of the headache

resolves, the patient may experience a postdromal phase, during which sudden
head movement transiently causes pain in the location of the antecedent
headache. During the postdrome, patients often feel drained or exhausted,
although some report a feeling of mild elation or euphoria.

Precipitating and exacerbating factors An evidence-based review concluded

that stress, menstruation, visual stimuli, weather changes, nitrates, fasting,
and wine were probable migraine trigger factors, while sleep disturbances and
aspartame were possible migraine triggers [83]. All of the probable and
possible migraine triggers except aspartame were also general headache
triggers. There was evidence that monosodium glutamate was a general
headache trigger but unproven as a migraine trigger. Smoking, odors,
chocolate, and tyramine were unproven as triggers of migraine or general
headache.

In a retrospective study of 1750 patients with migraine, approximately 75

percent reported at least one trigger of acute migraine attacks [84]. In order of
descending frequency these included:

Emotional stress (80 percent)

Hormones in women (65 percent)

Not eating (57 percent)

Weather (53 percent)

Sleep disturbances (50 percent)

Odors (44 percent)

Neck pain (38 percent)

Lights (38 percent)

Alcohol (38 percent)

Smoke (36 percent)

Sleeping late (32 percent)

Heat (30 percent)

Food (27 percent)

Exercise (22 percent)

Sexual activity (5 percent)

Obesity has been associated with an increased frequency and severity of

migraine [85-87]. Migraine headaches are often worsened by rapid head
motion, sneezing, straining, constant movement, or physical exertion.

Cutaneous allodynia Cutaneous allodynia is the perception of pain produced

by innocuous stimulation of normal skin and may result from sensitization of
central pain pathways in migraine [88]. (See 'Sensitization' above.)

As examples, brushing hair, touching the scalp, shaving, or wearing contact

lenses may trigger allodynic symptoms of pain during migraine. Additional
symptoms include soreness, tenderness, or difficulty resting on the allodynic
side.

Cutaneous allodynia occurs frequently with migraine, and it may occur even in
the absence of headache. In one study, allodynia was reported by 62 percent of
11,094 patients with migraine who completed a questionnaire [89]. In an
earlier survey of 157 patients with migraine and allodynia, the most common
locations of allodynia were pure cephalic and cephalic plus extracephalic,
occurring in 85 and 34 percent, respectively [90]. Pure extracephalic allodynia
occurred in 15 percent. Scalp allodynia was ipsilateral to the predominant
headache side in the majority of cases and occurred at the height of headache.
Trunk allodynia occurred in a few patients.

The true frequency of allodynia appears to be even higher when assessed by

measurement of mechanical and thermal pain thresholds of skin. In a case
series of 42 subjects with migraine, 79 percent reported cutaneous allodynia on
the head ipsilateral to the migraine pain by quantitative sensitivity testing, and
67 percent experienced cutaneous allodynia in additional regions such as the
contralateral head or extracephalic sites [88]. The actual percentage of people
with migraine spontaneously reporting cutaneous allodynia is lower.

Severe or persistent cutaneous allodynia may respond to abortive and

prophylactic therapy. However, existing data suggest that abortive therapy with
triptans is less effective once cutaneous allodynia develops. (See "Acute
treatment of migraine in adults", section on 'Triptans'.)

MIGRAINE SUBTYPES Although there are numerous references in the medical

literature to unexplained neurologic symptoms that are called migraine variant
or migraine equivalent, most of these are probably not related to migraine.
Nevertheless, there are several well-characterized subtypes of migraine,
including migraine with brainstem aura, hemiplegic migraine, retinal migraine,
vestibular migraine, menstrual migraine, and chronic migraine Complications of
migraine are characterized by prolonged symptoms or, rarely, with infarction or
seizures (ie, status migrainosus, persistent aura without infarction, migrainous
infarction, and migraine aura-triggered seizure) [76].

Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy, previously termed

ophthalmoplegic migraine, is discussed elsewhere. (See "Overview of
craniofacial pain", section on 'Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy'.)

Migraine with brainstem aura Migraine with brainstem aura, reviewed here
briefly and discussed in detail elsewhere (see "Migraine with brainstem aura
(basilar-type migraine)"), is an uncommon form of migraine with aura wherein
the primary signs and symptoms are referable to the brainstem without
weakness. Migraine with brainstem aura was previously called basilar-type
migraine. It occurs more often in females than in males. Onset is usually
between ages 7 to 20. The auras consist of some combination of vertigo,
dysarthria, tinnitus, diplopia, ataxia, decreased level of consciousness, and
hypacusis. Attacks nearly always include two or more brainstem-related aura
symptoms (table 1). Attacks may evolve to more typical common forms of
migraine with age.

The occurrence of decreased level of consciousness followed by headache

sometimes results in diagnostic difficulty. It is important to remember that
migraine with brainstem aura is rare and that there must be another brainstem
symptom in addition to decreased consciousness to make the diagnosis. In the
absence of a second brainstem localizing symptom, other causes of
unexplained loss of consciousness such as seizure and cardiogenic syncope
must be considered and appropriately investigated. Migraine with brainstem
aura should be diagnosed only when weakness is absent, since a number of
patients with familial hemiplegic migraine have brainstem symptoms. (See
"Migraine with brainstem aura (basilar-type migraine)" and "Hemiplegic
migraine".)

Hemiplegic migraine The primary feature that separates hemiplegic

migraine from other types of migraine with aura is the presence of motor
weakness as a manifestation of aura in at least some attacks. In addition to
motor weakness during the aura phase, which is typically unilateral, the
manifestations of hemiplegic migraine attacks may variously include severe

headache, scintillating scotoma, visual field defect, numbness, paresthesia,

aphasia, fever, lethargy, coma, and seizures. Hemiplegic migraine may occur
either in families or only in one individual (sporadic). (See "Hemiplegic
migraine".)

Retinal migraine Retinal migraine is a rare condition that is characterized by

repeated attacks of monocular scotomata or blindness lasting less than one
hour, associated with or followed by headache. The International Headache
Society prefers the term retinal migraine [76], but ocular migraine has been
suggested as a more precise term, since both retinal and ciliary circulations
may be involved [91]. Occasionally the onset may be abrupt and difficult to
distinguish from amaurosis fugax [79]. (See "Amaurosis fugax (transient
monocular or binocular visual loss)".)

Irreversible visual loss may be a complication of retinal migraine, although the

incidence is uncertain. In one of the largest studies to date that reported 6 new
cases and reviewed 40 from the literature, permanent visual loss was
eventually present in 20 patients (43 percent) [92]. No predictors of irreversible
visual loss could be identified, and no consistent pattern of visual loss was
observed among these patients. However, permanent visual loss may be less
frequent than suggested by these data, since it is likely that cases with such a
major complication are more apt to be identified and to be reported (ie,
reporting bias).

The authors speculated that permanent visual loss resulting from retinal
migraine may be a type of migrainous infarction, leading them to suggest the
use of prophylactic migraine therapy with antiepileptic or tricyclic medications
for patients with this condition [92]. (See "Headache, migraine, and stroke",
section on 'Migrainous infarction definition' and "Preventive treatment of
migraine in adults".)

Chronic migraine Chronic migraine is defined as headache occurring 15 or

more days a month for more than three months, which has the features of
migraine headache on at least 8 days a month [76]. The current classification
scheme recognizes chronic migraine as a separate subform because it may be
impossible to distinguish the individual episodes of headache in patients with
such frequent or continuous headaches. Furthermore, the characteristics of the
headache may change from day to day or even within the same day. (See
"Chronic migraine".)

Complications of migraine Complications of migraine are characterized by

attacks associated with prolonged symptoms or, rarely, with infarction or
seizures. Prolonged symptoms may last for the entire headache, for several
days or weeks, or in some cases leave a permanent neurologic deficit.

Status migrainosus is a debilitating migraine attack lasting for more than 72

hours

Persistent aura without infarction is defined by aura symptoms persisting for

one week or more with no evidence of infarction on neuroimaging

Migrainous infarction is defined by a migraine attack, occurring in a patient

with migraine with aura, in which one or more aura symptoms persist for more
than one hour and neuroimaging shows an infarction in a relevant brain area
(see "Headache, migraine, and stroke", section on 'Migrainous stroke')

Migraine aura-triggered seizure is a seizure triggered by an attack of migraine

with aura

Vestibular migraine Vestibular migraine (also called migrainous vertigo) is

reviewed briefly here and discussed in detail elsewhere. (See "Vestibular
migraine".)

Vestibular migraine is a term used to describe episodic vertigo in patients with

a history of migraines or with other clinical features of migraine (photophobia,
phonophobia, visual aura, etc). The association of headache with vertigo is
variable, even in individual patients. There are no confirmatory tests for
vestibular migraine (table 2). Other disorders, specifically Meniere disease and
structural and vascular brainstem disease, must be excluded in most patients.

Menstrual migraine Menstrual migraine (also called menstrually associated

migraine or catamenial migraine) is defined as migraine headache that occurs
in close temporal relationship to the onset of menstruation; this time period
usually encompasses two days before through three days after the onset of
menstrual bleeding [76]. Women with menstrual migraine may also have
migraine at other times during the month. (See "Estrogen-associated
migraine", section on 'Menstrual migraine'.)

The treatment of menstrual migraine is discussed separately. (See "Estrogenassociated migraine", section on 'Menstrual migraine' and "Estrogen-associated
migraine", section on 'Preventive therapies'.)

DIAGNOSIS The diagnosis of migraine is a clinical task and is based upon a

compatible history, physical examination, and fulfillment of the diagnostic
criteria listed below. There are no diagnostic tests specific for migraine.

While the features of migraine and tension headache overlap, the clinical
features that appear to be most predictive of migraine include nausea,
photophobia, phonophobia, and exacerbation by physical activity [93]. Food
triggers are also more common with migraine than tension-type headache.
(See "Tension-type headache in adults: Pathophysiology, clinical features, and
diagnosis".)

Diagnostic criteria The International Classification of Headache Disorders,

3rd edition (ICHD-3) specifies diagnostic criteria for migraine (table 3) [76].

The ICHD-3 criteria for migraine without aura are the following [76]:

A) At least five attacks fulfilling criteria B through D

B) Headache attacks lasting 4 to 72 hours (untreated or unsuccessfully

treated)

C) Headache has at least two of the following characteristics:

Unilateral location

Pulsating quality

Moderate or severe pain intensity

Aggravation by or causing avoidance of routine physical activity (eg, walking

or climbing stairs)

D) During headache at least one of the following:

Nausea, vomiting, or both

Photophobia and phonophobia

E) Not better accounted for by another ICHD-3 diagnosis

The ICHD-3 criteria for migraine with aura are as follows [76]:

A) At least two attacks fulfilling criterion B and C

B) One or more of the following fully reversible aura symptoms:

Visual

Sensory

Speech and/or language

Motor

Brainstem

Retinal

C) At least two of the following four characteristics:

At least one aura symptom spreads gradually over 5 minutes, and/or two or
more symptoms occur in succession

Each individual aura symptom lasts 5 to 60 minutes

At least one aura symptom is unilateral

The aura is accompanied, or followed within 60 minutes, by headache

D) Not better accounted for by another ICHD-3 diagnosis, and transient

ischemic attack has been excluded

The ICHD-3 criteria for migraine with typical aura require the following [76]:

A) At least two attacks fulfilling criteria B through D

B) Aura consisting of visual, sensory and/or speech/language symptoms, each

fully reversible, but no motor, brainstem or retinal symptoms

C) At least two of the following four characteristics:

At least one aura symptom spreads gradually over 5 minutes, and/or two or
more symptoms occur in succession

Each individual aura symptom lasts 5 to 60 minutes

At least one aura symptom is unilateral

The aura is accompanied, or followed within 60 minutes, by headache

D) Not better accounted for by another ICHD-3 diagnosis, and transient

ischemic attack has been excluded

When the aura includes motor weakness, the disorder is diagnosed as

hemiplegic migraine [76]. When the aura symptoms arise from the brainstem,
the disorder is diagnosed as migraine with brainstem aura. When the aura
involves documented monocular visual phenomena (documented by clinical
visual field examination or patient drawing of a monocular field defect), the
disorder is diagnosed as retinal migraine.

Diagnostic testing Neuroimaging is not necessary in most patients with

migraine. Evidence-based guidelines issued by the American Academy of
Neurology suggest considering neuroimaging in the following patients with nonacute headache [94]:

Patients with an unexplained abnormal finding on neurologic examination

Patients with atypical headache features or headaches that do not fulfill the
strict definition of migraine or other primary headache disorder (or have some
additional risk factor, such as immune deficiency)

Patients with sudden severe headache also need neuroimaging because of the
suspicion of subarachnoid hemorrhage. (See "Evaluation of headache in
adults", section on 'Indications for imaging studies'.)

The following clinical situations may warrant neuroimaging [95,96]:

The first or worst headache

Recent significant change in the pattern, frequency or severity of headaches

New or unexplained neurologic symptoms or signs

Headache always on the same side

Headaches not responding to treatment

New-onset headaches after age 50 years

New-onset headaches in patients with cancer or HIV infection

Associated symptoms and signs such as fever, stiff neck, papilledema,

cognitive impairment, or personality change

A head CT scan (without and with contrast) is sufficient in many patients when
neuroimaging is deemed necessary [97]. An MRI is indicated when posterior
fossa lesions or cerebrospinal fluid (CSF) leak are suspected. Magnetic
resonance angiography (MRA) and magnetic resonance venography (MRV) are
indicated when arterial or venous lesions, respectively, are considered in the
differential diagnosis.

No other diagnostic tests are typically necessary in patients with suspected

migraine.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS The differential diagnosis of migraine headache is

broad and includes other types of primary headaches, such as tension-type
headache and trigeminal autonomic cephalalgias such as cluster headache
(table 4), and secondary headaches (ie, headache caused by another disorder
such as head or neck trauma, cerebrovascular disorders, intracranial lesions,
disorders of face, skull or adjacent structures, or infection).

The differential diagnosis for migraine aura includes transient ischemic attack
(TIA), seizure, syncope, and vestibular disorders. Useful features for
distinguishing these various types of transient neurologic attacks include the
nature of the symptoms, their progression, duration and timing, associated
symptoms during and after the attacks (table 5), and presence of focal or
nonfocal symptoms (table 6). The symptoms of TIA and migraine are fully
reversible, and neuroimaging is often unrevealing in both conditions. However,
both a TIA and an ischemic stroke typically have a sudden onset of symptoms
rather than a gradual progressive spread of one aura symptom after another.
Ischemic events are also less likely to have positive symptoms such as visual
scintillations or paresthesia, and are less likely to have migrainous symptoms
such as nausea, vomiting, photophobia, and phonophobia. (See "Differential
diagnosis of transient ischemic attack and stroke".)

An exception might be brain ischemia caused by cervical artery dissection,

which can have both a progressive spread of symptoms and some migrainous
features. (See "Spontaneous cerebral and cervical artery dissection: Clinical
features and diagnosis".)

INFORMATION FOR PATIENTS UpToDate offers two types of patient education

materials, The Basics and Beyond the Basics. The Basics patient education
pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and
they answer the four or five key questions a patient might have about a given
condition. These articles are best for patients who want a general overview and
who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education
pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are
written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who
want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We
encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also
locate patient education articles on a variety of subjects by searching on
patient info and the keyword(s) of interest.)

Basics topics (see "Patient information: Headache (The Basics)")

Beyond the Basics topics (see "Patient information: Headache causes and
diagnosis in adults (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

Cortical spreading depression is hypothesized to cause the aura of migraine,

activate trigeminal nerve afferents, and alter blood-brain barrier permeability.
Activation of the trigeminovascular system plays a central role in the
pathophysiology of migraine, including the onset of neurogenic inflammation
which is linked to the pain of migraine. Sensitization, a process in which
neurons become increasingly responsive to nociceptive and non-nociceptive
stimulation, is likely responsible for many of the clinical symptoms of migraine.
(See 'Pathophysiology' above.)

The genetic basis of the common forms of migraine is likely complex and in
some individuals may be based on the additive effect of more than one genetic
source. The KCNK18 and CSNK1D genes have been implicated in the
pathogenesis of migraine with aura. Familial hemiplegic migraine is associated
with mutations in four genes, three of which encode for transmembrane ion
channels. (See 'Genetic basis' above.)

Migraine is a common condition that affects up to 12 percent of the general

population. It is more frequent in women than in men. (See 'Epidemiology'
above.)

Migraine is a disorder of recurrent attacks. The attacks unfold through a

cascade of events that occur over the course of several hours to days. A typical
migraine attack progresses through four phases: the prodrome, the aura, the
headache and the postdrome. (See 'Clinical features' above.)

The prodrome consists of affective or vegetative symptoms that appear 24 to

48 hours prior to the onset of headache. (See 'Migraine prodrome' above.)

About 25 percent of people with migraines experience one or more focal

neurologic symptoms in the second phase, called the migraine aura. Auras are
most often visual, but can also be sensory, verbal, or motor disturbances. (See
'Migraine aura' above.)

The headache of migraine is often but not always unilateral and tends to have
a throbbing or pulsatile quality. Accompanying features may include nausea,
vomiting, photophobia or phonophobia during attacks. (See 'Migraine
headache' above.)

Migraine trigger factors may include stress, menstruation, visual stimuli,

weather changes, nitrates, fasting, wine, sleep disturbances and aspartame,
among others. (See 'Precipitating and exacerbating factors' above.)

Subtypes of migraine include migraine with brainstem aura, hemiplegic

migraine, retinal migraine, vestibular migraine, menstrual migraine, and
chronic migraine. Complications of migraine are characterized by prolonged
symptoms or, rarely, with infarction or seizures (ie, status migrainosus,
persistent aura without infarction, migrainous infarction, and migraine auratriggered seizure). Ophthalmoplegic migraine is now considered a cranial

neuralgia called recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy. (See 'Migraine

subtypes' above.)

The diagnosis of migraine is a clinical task and is based upon a compatible

history, physical examination, and fulfillment of the diagnostic criteria (table 3).
Neuroimaging is not necessary in most patients. However, we recommend
neuroimaging for patients with suspected migraine or nonacute headache who
have either an unexplained abnormal finding on neurologic examination,
atypical headache features, headaches that do not fulfill the strict definition of
migraine or other primary headache disorder, or some additional risk factor for
secondary headache, such as immune deficiency. (See 'Diagnosis' above.)

athophysiology, las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la migraa en

adultos
Autores
F Michael Cutrer, MD
Zahid H Bajwa, MD
Ashraf Sabahat, MD
Editor de la Seccin
Jerry W Swanson, MD
Editor Adjunto
John F Dashe, MD, PhD

Revelaciones: F Michael Cutrer, MD nada que revelar. Zahid H Bajwa, MD

Consultor / Asesor de Juntas: Allergan (migraa [onabotulinumtoxinA]); Pharma
Concert (programa de desarrollo de la primera); Depomed (dolor neuroptico,
migraa [gabapentina]); Merz (distona cervical [toxina botulnica de tipo A]);
Monsol (migraa [nueva tecnologa aplicada a los medicamentos viejos]);
Boston Scientific (nuevo paradigma para el SCS para el dolor crnico). Ashraf
Sabahat, MD nada que revelar. Jerry W Swanson, MD nada que revelar. John F
Dashe, MD, PhD Empleado del Dia, Inc.

Revelaciones del contribuyente se revisan para conflictos de inters por parte

del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a
la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio
de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el

contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los

autores y deben ajustarse a las normas Dia de pruebas.

Poltica de conflicto de inters

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin por pares es completa.
Actual revisin de la literatura a travs de: Sep 2014 | Este tema ltima
actualizacin: 21 de abr de 2014.

INTRODUCCIN - La migraa es un trastorno episdico, la pieza central de que

es un fuerte dolor de cabeza por lo general asociado con nuseas y / o la luz y
la sensibilidad al sonido. Es una de las quejas ms comunes encontrados por
los neurlogos en la prctica cotidiana.

La fisiopatologa, manifestaciones clnicas, diagnstico y complicaciones de la

migraa se revisar aqu. Otros aspectos de la migraa se analizan por
separado. (Ver "El tratamiento agudo de la migraa en adultos" y "El
tratamiento preventivo de la migraa en adultos" y "La migraa crnica" y "La
migraa con aura tronco cerebral (de tipo basilar migraa)" y "la migraa
hemipljica" y "la migraa vestibular" y "Dolor de cabeza , la migraa y el ictus
".)

FISIOPATOLOGA - El estado actual del conocimiento sugiere que una disfuncin

neuronal primaria conduce a una secuencia de cambios por va intracraneal y
extracranealmente que dan cuenta de la migraa [1], incluyendo las cuatro
fases de sntomas premonitorios, aura, cefalea y postdrome.

La teora vascular una vez popular de la migraa, lo que sugiere que la

migraa se debe a la dilatacin de los vasos sanguneos, mientras que el aura
de la migraa fue resultado de la vasoconstriccin, ya no se considera viable
[2-4]. Vasodilatacin, si es que ocurre durante los ataques de migraa
espontneos [4], es probablemente un epifenmeno resultante de la
inestabilidad en el mecanismo de control neurovascular centro [5].

Cortical difusin de la depresin - una asociacin causal entre la migraa con

aura y cefalea es apoyado por evidencia de que ambos estn vinculados al
fenmeno conocido como depresin cortical propagacin de Leo [2,6,7].
Difusin de la depresin cortical es una onda que se propaga auto de la
despolarizacin neuronal y glial que se propaga a travs de la corteza cerebral.
Difusin de la depresin cortical es la hiptesis de:

 Porque el aura de la migraa [8]

Activar aferentes del nervio trigmino [9,10]

Alter hematoenceflica permeabilidad de la barrera por la activacin de

metaloproteinasas de matriz y la regulacin positiva [11]

La activacin de los aferentes trigeminales por difusin de la depresin cortical

a su vez provoca cambios inflamatorios en las meninges sensibles al dolor que
generan el dolor de cabeza de la migraa a travs de mecanismos reflejos
central y perifrico [12]. La cascada molecular probable de los acontecimientos
por los que las neuronas sensibles al dolor aferentes trigeminales son activados
por difusin de la depresin cortical implica la apertura de neuronales
pannexin-1 megachannels y la posterior activacin de la caspasa-1, seguido
por la liberacin de los mediadores pro-inflamatorios, la activacin de la
energa nuclear factor de kappa-B en los astrocitos, y la transduccin de la
seal inflamatoria a las fibras del nervio trigmino alrededor de los vasos pial
[10]. Se ha sugerido que la migraa sin aura puede ser causado por la
aparicin de depresin de difusin cortical en reas del cerebro (por ejemplo,
cerebelo) donde la despolarizacin no es percibida conscientemente [13].

Sistema trigeminovasculares - La fisiopatologa de la migraa implica la

activacin del sistema trigeminovascular, que consiste en las neuronas
sensoriales de pequeo calibre pseudounipolares que se originan en el ganglio
del trigmino y races dorsales cervicales superiores [14]. Estas neuronas
sensoriales proyectan para inervar grandes vasos cerebrales, vasos pial,
duramadre y grandes senos venosos. La mayor parte de la inervacin de las
estructuras anteriores es a travs de la divisin oftlmica del nervio trigmino
con una mayor contribucin de las races cervicales superiores a las
estructuras posteriores.

Existe una convergencia de las proyecciones de las races nerviosas cervicales

superiores y el nervio trigmino en el ncleo trigeminal caudalis [15,16]. Esta
convergencia puede explicar la distribucin de dolor de la migraa, que a
menudo incluye regiones anterior y posterior de la cabeza y la parte superior
del cuello. Una vez transmitida a la caudalis ncleo trigeminal por axones del
trigmino, las seales centrales pueden ser moduladas por las proyecciones de
los ncleos rostrales del trigmino [17], la sustancia gris periacueductal y el
ncleo magno del rafe [18], as como por descendiendo sistemas inhibitorios
corticales [18, 19].

Desde el caudalis ncleo trigmino, las fibras que estn implicados en la

localizacin de dolor ascienden al tlamo (principalmente al ncleo medial

ventroposterior del tlamo) y para la corteza sensorial [20]. Otras neuronas de

segundo orden desde el ncleo trigeminal caudalis proyecto para numerosos
sitios subcorticales, incluyendo los segmentos ms rostrales del trigmino
complejo [21], la formacin reticular del tronco cerebral [22], el cerebelo
[23,24], el cerebro medio y ncleos parabraquiales PONTINO [25,26], el tlamo
ventrobasal [21,24,27,28], el tlamo posterior [29,30], y el tlamo medial [31].
Desde los ncleos del tronco enceflico rostral ms, la informacin nociceptiva
se transmite a otras reas del cerebro (por ejemplo, regiones lmbicas) que
participan en las respuestas emocionales y vegetativos al dolor [25].

La estimulacin de los resultados ganglio trigeminal en la liberacin de

neuropptidos vasoactivos, incluyendo la sustancia P, pptido relacionado con
el gen de calcitonina-, y neuroquinina A [32]. La liberacin de estos
neuropptidos se asocia con el proceso de la inflamacin neurognica. Los dos
componentes principales de esta respuesta inflamatoria estril son
vasodilatacin (calcitonina pptido relacionado con el gen es un potente
vasodilatador) y extravasacin de protenas plasmticas.

La inflamacin neurognica se piensa que es importante en la prolongacin y la

intensificacin del dolor de la migraa. Los niveles elevados de neuropptidos
vasoactivos se han encontrado en el lquido cefalorraqudeo de pacientes con
migraa crnica, lo que sugiere la activacin crnica del sistema
trigeminovascular en estos pacientes [33]. La inflamacin neurognica puede
conducir al proceso de sensibilizacin.

Sensibilizacin - Sensibilizacin se refiere al proceso en el que las neuronas se

vuelven cada vez ms sensibles a la estimulacin nociceptiva y no nociceptiva:
respuesta umbrales de disminucin, la magnitud respuesta aumenta, campos
receptivos se expanden, y la actividad neuronal espontnea desarrolla [34-36].
La sensibilizacin perifrica en las neuronas aferentes primarias y la
sensibilizacin central dentro de las neuronas de segundo orden en el ncleo
trigeminal caudalis y neuronas de orden superior en el sistema nervioso central
se cree que desempean un papel en los ataques de migraa individuales y, tal
vez, incluso en la transformacin de la migraa episdica a migraa crnica.

La sensibilizacin es probable responsable de muchos de los sntomas clnicos

de la migraa, incluyendo la calidad pulstil del dolor, el empeoramiento del
dolor al toser, agacharse, o movimientos de cabeza repentinos (como se
observa a menudo durante el postdrome), hiperalgesia (aumento de la
sensibilidad al dolor estmulos) y alodinia (dolor producido por la estimulacin
normalmente no nocivo).

Imagen cerebral funcional ha identificado anormalidades en el que suben y

descienden las vas del dolor de los pacientes con migraa durante y entre los

ataques. Las alteraciones en el flujo sanguneo a la protuberancia dorsal, la

corteza cingulada anterior, la corteza visual, y auditiva corteza de asociacin
se han visto [37,38]. Los pacientes con migraa crnica se encuentran para
tener flujo alterado de sangre a la protuberancia dorsal, la corteza cingulada
anterior, y cuneus [39].

Tambin se han encontrado cambios estructurales en el cerebro. Los estudios

sugieren que los pacientes con migraa han aumentado el grosor cortical en
las reas visuales de movimiento de procesamiento, aumento de la densidad
de la protuberancia gris periacueductal y dorsolateral, y la disminucin de la
materia gris en la corteza cingulada anterior y la nsula [40,41]. El aumento de
los niveles de hierro se han identificado en la sustancia gris periacueductal de
pacientes con migraa episdica y crnica [42].

Papel de la serotonina - Aunque la activacin de los receptores de serotonina

en es de importancia conocida en el tratamiento agudo de la migraa, su papel
en la generacin de la migraa no est claro. Algunos autores han sugerido
que la serotonina (liberado a partir de ncleos del tronco cerebral
serotoninrgica) desempea un papel en la patognesis de la migraa, tal vez
mediadas por su accin directa sobre la vasculatura craneal, por su papel en
las vas centrales de control del dolor, o por las proyecciones corticales
cerebrales de tronco cerebral serotoninrgica ncleos [43,44]. Ese papel de la
serotonina se apoya en el hecho de que los antidepresivos tricclicos, que
bloquean la recaptacin de serotonina, son agentes profilcticos contra la
migraa eficaces. En contraste, sin embargo, los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina ms selectivos no son muy eficaces en la prevencin
de la migraa. Hay otras pruebas de que un estado de la serotonina baja puede
dar lugar a un dficit en el sistema inhibitorio del dolor serotonina
descendente, lo que facilita la activacin de las vas nociceptivas
trigeminovasculares junto con la depresin propagada cortical [43,44].

Papel de pptido relacionado con el gen de la calcitonina - El pptido

relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) tambin puede desempear un
papel en la fisiopatologa de la migraa. CGRP es un neuropptido de 37
aminocidos que se expresa en los nervios y los ganglios del trigmino es un
potente vasodilatador de los vasos cerebrales y durales [45].

CGRP puede mediar la transmisin trigeminovascular dolor de los vasos

intracraneales para el sistema nervioso central, as como el componente
vasodilatador de la inflamacin neurognica. Sin embargo, la evidencia es
contradictoria. La estimulacin del ganglio trigmino induce la liberacin de
CGRP [32], y la infusin de CGRP puede desencadenar un ataque de migraa
en pacientes con migraa [46]. En sujetos sanos sin migraa, un estudio
cruzado controlado por placebo encontr que la infusin CGRP exgeno causa
vasodilatacin de la arteria menngea media (extracraneal), pero no de la

arteria cerebral media (intracraneal), mientras que la infusin sumatriptn

causa vasoconstriccin de la arteria menngea media [47] . La falta de
respuesta vasodilatadora de la arteria intracraneal a la infusin de CGRP en
este ensayo puede ser explicada por la incapacidad de CGRP exgeno a cruzar
la barrera hematoenceflica. Aunque un estudio encontr elevacin de los
niveles de CGRP en la sangre venosa yugular externa durante el ataque de
migraa [48], este resultado no fue reproducido en un estudio posterior [49].
Por otra parte, el CGRP no se activ o sensibilizar nociceptores menngeos en
un modelo animal [50].

Los niveles elevados de CGRP se normalizan en pacientes con migraa despus

de la administracin de la serotonina 1b / 1d sumatriptn agonista del receptor
[51], lo que sugiere que los triptanos pueden actuar para controlar la migraa
al menos en parte mediante el bloqueo de la liberacin de CGRP.

Modulacin farmacolgica de la actividad CGRP ofrece la promesa de futuras

opciones de tratamiento para los ataques agudos de migraa. Esto se discute
por separado. (Ver "El tratamiento agudo de la migraa en adultos", seccin
"antagonistas de los receptores CGRP '.)

BASE GENTICA - La migraa es un trastorno sindrmico del cerebro que se

encuentra en la mayora de los casos heredados. Como con la mayora de las
enfermedades comunes, la base gentica de la migraa es probable que sea
complejo y en algunos individuos puede estar basado en el efecto aditivo de
ms de una fuente gentica. Las personas propensas a la migraa tienen un
umbral gentico que las hace susceptibles a un ataque de migraa aguda
dependiendo del equilibrio entre la excitacin y la inhibicin en varios niveles
del sistema nervioso. Anomalas sutiles, que implican los canales de
membrana, las familias receptoras, y sistemas de enzimas se han relacionado
con la migraa en ciertos grupos e individuos.

La importancia de la herencia en la migraa ha sido reconocida [52]. Uno de

los primeros estudios de la poblacin general basada encontr que el riesgo de
la migraa en familiares de pacientes con migraa fue tres veces mayor que la
de los familiares de los sujetos de control no migraosas [53]. Sin embargo el
anlisis de segregacin no se identifica un solo patrn de herencia mendeliana
en las formas comunes de la migraa [54]. Los grandes estudios nacionales
basados en el Registro gemelas han confirmado un consistentemente mayor
concordancia de la migraa en los gemelos monocigticos frente a los gemelos
dicigticos. En uno de esos estudios, el uso de un modelo polignico
multifactorial, los investigadores estiman que las cuentas de sucesin de 40 a
50 por ciento de la susceptibilidad de un individuo a la migraa [55].

(Migraa con aura y la migraa sin aura) no se ha clarificado la base gentica

de las formas comunes de la migraa, pero algunas pistas notables han
emergido - Gentica de las formas comunes de la migraa:

El gen que codifica para KCNK18 TRESK, un canal en el dominio de potasio

de dos poros (K2P), ha sido implicado como una causa probable de la migraa
con aura en un estudio de genes candidatos [56]. El informe identific KCNK18
variantes mediante la secuenciacin del gen en las cohortes de temas no
relacionados con y sin migraa. Una mutacin de desplazamiento de marco en
particular (F139WfsX24) en el gen KCNK18, primero identificado en pacientes
con migraa, se encontr entonces para separar solamente con los individuos
afectados por la migraa con aura en un gran multigeneracional afines; no se
encontr en los individuos no afectados. El anlisis funcional revel que los
canales TRESK mutantes no son funcionales y causan una regulacin a la baja
dominante negativo de la actividad TRESK de tipo salvaje. Adems, los
investigadores demostraron que TRESK se expresa en los ganglios del
trigmino. Los resultados sugieren que la mutacin KCNK18 provoca la
supresin de la actividad de los canales TRESK y de este modo altera la
excitabilidad neuronal, consistente con un posible papel patognico en la
migraa.

Una mutacin sin sentido en el gen distinto CSNK1D, que codifica la casena
quinasa I isoforma delta, se demostr que cosegregate tanto con la presencia
de la migraa y el trastorno de la fase del sueo avanzada en dos familias no
relacionadas [57]. Adems, los ratones que llevan la mutacin CSNK1D-T44A
mostraron una disminucin del umbral para la depresin cortical propagacin y
el aumento de la dilatacin arterial durante la difusin de la depresin cortical.
Estos hallazgos sugieren que la disminucin de la casena quinasa I isoforma
actividad delta puede jugar un papel en el mecanismo de la migraa.

En un meta-anlisis de 29 estudios de asociacin del genoma completo

(GWAS) con ms de 23.000 casos de migraa y 95.000 controles de poblacin
emparejados, haba 12 loci asociados con la migraa susceptibilidad [58]. De
stos, se observ la asociacin ms fuerte en el anlisis primario para el locus
12q13.3 en rs11172113 (gen LRP1). En el anlisis de subgrupos, sin embargo,
slo seis loci se asociaron con la migraa sin aura, y ninguno se asoci con
migraa con aura. Estudios de casos y controles han demostrado asociaciones
modestas con migraa por varios otros genes candidatos, pero los resultados
de estos estudios a menudo no han sido replicados [59,60]. Por lo tanto,
todava no se sabe que los genes y loci candidatos se verdaderamente
implicados en la patognesis de la migraa.

Las formas comunes de la migraa es probable que sean trastornos genticos

complejos, lo que significa que mltiples genes en diferentes sitios genmicos
actan en tndem con factores ambientales para conferir tanto la

susceptibilidad y las caractersticas de la enfermedad en los individuos

afectados. Una posible explicacin para la falta de replicacin en los estudios
genticos de la migraa es que unos pocos polimorfismos de genes se prueban
con frecuencia para la asociacin en poblaciones relativamente pequeas en
las que slo una parte de los sujetos tienen migraa que surge de la variante
estudiado, mientras que la migraa en otra sujetos de caso tiene una base
diferente. Esto tendera a reducir el poder de muchos de estos estudios para
detectar una diferencia significativa en los sujetos de casos en comparacin
con los sujetos control no migraosas. La eventual identificacin de los genes
que subyacen en la migraa en un paciente individual es extremadamente
importante, ya que puede ser predictivo del tipo de tratamiento profilctico
para la que el paciente va a responder.

Migraa hemipljica familiar - la migraa hemipljica puede ocurrir ya sea en

las familias o slo en un individuo (espordico). Los tres primeros tipos de
migraa hemipljica familiar (FHM) son canalopatas. FHM1 est causada por
mutaciones en el gen CACNA1A, FHM2 por mutaciones en el gen ATP1A2, y
FHM3 por mutaciones en el gen SCN1A. Las mutaciones en el gen PRRT2
tambin causan algunos casos de migraa hemipljica familiar. Los tipos
conocidos de migraa hemipljica familiar cuenta para slo una pequea
proporcin de casos. (Ver "la migraa hemipljica", seccin "La migraa
hemipljica familiar '.)

Epidemiologa - La migraa es un trastorno comn que afecta hasta el 12 por

ciento de la poblacin general [61]. Es ms frecuente en mujeres que en
hombres, con los ataques que ocurren en hasta el 17 por ciento de mujeres y el
6 por ciento de los hombres cada ao [62,63]. La migraa es ms comn en las
personas de 30 a 39 aos, una franja de edad en la que la prevalencia en
hombres y mujeres alcanza el 7 y el 24 por ciento, respectivamente (figura 1)
[63]. La migraa tambin tiende a darse en familias.

La migraa sin aura es el tipo ms comn, representando aproximadamente el

75 por ciento de los casos.

De derecha a izquierda de derivacin cardaca - La migraa con aura se ha

relacionado con derivaciones cardacas de derecha a izquierda, por lo general
en el contexto de un foramen oval permeable (FOP) o, con menor frecuencia,
un defecto septal auricular (ASD) [64 -66] o malformaciones arteriovenosas
pulmonares en la telangiectasia hemorrgica hereditaria (sndrome de OslerWeber-Rendu) [67]. (Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de defectos del
tabique auricular en adultos" y "Telangiectasia hemorrgica hereditaria
(sndrome de Osler-Weber-Rendu)".)

La evidencia sobre la asociacin de la migraa con FOP es conflictiva.

 En un estudio poblacional de 1.101 sujetos de carrera libre (media 69 aos)

de la cohorte NOMAS que fueron evaluados para la FOP mediante
ecocardiografa transtorcica con contraste salino y maniobras de provocacin,
no hubo diferencia significativa en la prevalencia de FOP entre los sujetos que
tenido la migraa en comparacin con aquellos que no tenan migraa (14,6
frente a 15,0 por ciento) [68]. La presencia de FOP no se asoci con una mayor
prevalencia de la migraa (odds ratio [OR] 1,01, IC del 95%: 0,63 a 1,61) o un
aumento de la prevalencia de la migraa con aura (OR 1.01, IC del 95%: 0,71 a
1,69) en comparacin con ninguna migraa.

Una revisin sistemtica de estudios de casos y controles publicados en

2008 lleg a la conclusin de que la migraa con aura (pero no sin aura) es
ms comn en los pacientes con FOP que en la poblacin general, y que el FOP
es ms prevalente en los pacientes con migraa con aura que en la poblacin
general [69].

Aunque las conclusiones definitivas an no son posibles, el estudio basado en

la poblacin NOMAS proporciona evidencias observacionales de alta calidad
que PFO no est asociado con la migraa [70]. Por el contrario, la asociacin de
FOP con la migraa en la revisin sistemtica se apoya en baja o baja para
pruebas de calidad moderada [69].

El mecanismo de cualquier posible asociacin entre la derivacin cardaca de

derecha a izquierda y la migraa no se conoce. Una teora es que una
influencia gentica podra predisponer a algunos pacientes a un mayor riesgo
de desarrollar ambas anomalas septales auriculares y la migraa [71]. Otras
teoras se centran en la va de derivacin. Como ejemplos, una hiptesis es que
la circulacin venosa contiene sustancias vasoactivas capaz de desencadenar
la migraa; estos son normalmente inactivados en los pulmones, pero ganan
acceso a la circulacin craneal en presencia de un shunt derecha-izquierda
[72]. Otra hiptesis es que la existencia de la derivacin proporciona una va
para la embolia paradjica y posterior isquemia cerebral, que a su vez
desencadena la migraa. (Consulte la seccin "anomalas de la comunicacin
interauricular (PFO, ASD, y ASA) y riesgo de embolia cerebral en adultos".)

El cierre del defecto ha sido reportado para prevenir o reducir la frecuencia de

las migraas posteriores. Sin embargo, los datos son contradictorios, y es
prematuro recomendar el cierre de un PFO o ASD nicamente como un
tratamiento para la migraa. (Ver "El tratamiento preventivo de la migraa en
adultos", seccin "Cierre de derecha a izquierda de derivacin cardiaca '.)

Signos clnicos - La migraa es un trastorno de ataques recurrentes. Los

ataques se desarrollan a travs de una cascada de eventos que ocurren en el
transcurso de varias horas hasta das. Un tpico ataque de migraa progresa a
travs de cuatro fases: el prdromo, aura, el dolor de cabeza, y la postdrome
[73].

Prdromo Migraa - El prdromo se produce en hasta el 60 por ciento de las

personas y consta de los sntomas afectivos o vegetativas que aparecen de 24
a 48 horas antes de la aparicin de dolor de cabeza. Reportaron frecuentes
sntomas prodrmicos incluyen euforia, depresin, irritabilidad, antojos de
alimentos, estreimiento, rigidez en el cuello, y el aumento de bostezos [74].

La migraa aura - Alrededor del 25 por ciento de las personas con migraas
experiencia de uno o ms sntomas neurolgicos focales en la segunda fase,
llamada el aura de la migraa. La enseanza tradicional es que el aura de la
migraa suele preceder el dolor de cabeza. Sin embargo, los datos
prospectivos sugieren que la mayora de los pacientes con migraa
experimentan dolor de cabeza durante la fase de aura [75].

Auras migraosas tpicas se caracterizan por el desarrollo gradual, no ms de

una hora, una mezcla de aspectos positivos y negativos de duracin, y la
reversibilidad completa [76]. Los sntomas positivos indican la descarga activa
de las neuronas del sistema nervioso central. Sntomas positivos tpicos pueden
ser visuales (por ejemplo, lneas brillantes, formas, objetos), auditivos (por
ejemplo, zumbido de odos, ruidos, msica), somatosensoriales (por ejemplo,
ardor, dolor, parestesias), o de motor (por ejemplo, sacudidas o movimientos
rtmicos repetitivos) . Los sntomas negativos indican una ausencia o prdida
de la funcin, como la prdida de la visin, la audicin, sensacin, o la
capacidad para mover una parte del cuerpo. Auras son ms a menudo visual,
pero tambin pueden ser, trastornos verbal, o motoras sensoriales.

Un aura visual comienza clsicamente como una pequea zona de la prdida

visual menudo justo lateral al punto de fijacin visual. Puede que sea aparecer
como un punto brillante o como una extensin de la prdida visual. Durante los
siguientes cinco minutos a una hora, la alteracin de la visin se ampla para
incluir un cuadrante o hemicampo de visin. Junto a menudo aparecen las
lneas de expansin de mrgenes formas geomtricas o en zigzag. Las formas
representan uno de los nombres comunes de aura, el "espectro de la
fortificacin", debido a la semejanza del aura a las paredes de una fortaleza
medieval. El fenmeno visual positiva puede asumir una hoz o en forma de C,
ampliando con el tiempo hacia el campo visual perifrico, dejando un escotoma
o rea de prdida visual completa en su estela. A medida que el aura se mueve
hacia el campo visual perifrico, a menudo asume un brillante o calidad
centelleante. A medida que el aura se resuelve, la visin por lo general vuelve

primero en las reas de la visin central inicialmente afectados por el aura

[77].

El aura sensorial tambin es comn y por lo general sigue el aura visual en

cuestin de minutos, aunque tambin puede ocurrir sin el aura visual. Un aura
sensorial generalmente comienza como un hormigueo en una extremidad o en
un lado de la cara. Como la sensacin de hormigueo migra a travs de un lado
de la cara o hacia abajo la extremidad, entumecimiento se deja en su estela
que puede durar hasta una hora. El aura sensorial tambin puede moverse
dentro de la boca, que afecta a la mucosa bucal y la mitad de la lengua. La
lenta difusin de los sntomas positivos (centelleos u hormigueo), seguido por
los sntomas negativos (escotoma o entumecimiento) es bastante
caracterstico de aura de la migraa y no es tpico de un evento isqumico
[77].

Menos comn que las auras visuales y sensoriales es el idioma o aura disfsico.
Auras del lenguaje conllevan problemas transitorios que pueden van desde las
dificultades de redaccin leves a disfasia franco con errores parafsicos. En la
ms rara de las auras, aura de motor, las extremidades y, posiblemente, la
cara en un lado del cuerpo se debilitan. Debido a la informacin relacionada
con la base gentica del aura del motor, se ha separado de las otras formas de
aura y clasificado como migraa hemipljica (ver "migraa hemipljica") [76].
Los sntomas de aura pueden ocurrir ya sea individualmente o en secuencia,
pero por lo general no ocurrir simultneamente.

El aura de la migraa por lo general se desarrolla gradualmente a lo largo de

ms de cinco minutos. Con menos frecuencia, el aura se desarrolla con ms
intensidad (es decir, en menos de cinco minutos). El inicio agudo de aura hace
que la confusin con un AIT o un accidente cerebrovascular ms probable. En
una serie de casos, cuatro pacientes (2 por ciento) tenan aura visual inicial
exclusivamente aguda [78].

Algunos pacientes pueden experimentar aura sin cefalea asociada. Aura de la

migraa sin cefalea (tambin conocido como equivalente migraa y migraa
acephalgic) se manifiesta como aislado aura no acompaado de dolor de
cabeza. Auras sin dolor de cabeza pueden ser confundidos con ataques
isqumicos transitorios, especialmente en pacientes de edad avanzada [79]. En
un estudio de caso de Dinamarca, el 38 por ciento de los pacientes inform
tener tanto los ataques de migraa con aura sin cefalea, as como aura de la
migraa con dolor de cabeza, y el 4 por ciento tena aura exclusivamente
migraa sin dolor de cabeza [78].

Dolor de cabeza Migraa - El dolor de cabeza de la migraa es a menudo, pero

no siempre unilateral y tiende a tener una sensacin pulstil o pulstil calidad,

sobre todo porque la intensidad aumenta. A medida que la severidad de ataque

aumenta en el transcurso de una a varias horas, los pacientes con frecuencia
experimentan nuseas ya veces vmitos. Muchas personas informan fotofobia
o fonofobia durante los ataques, lo que lleva este tipo de enfermos de migraa
para buscar alivio al recostarse en una habitacin tranquila oscurecido.
Caractersticas migraosas adicionales como osmofobia y alodinia cutnea
(vase 'alodinia cutnea' ms adelante) pueden ocurrir durante los ataques
[73,80-82].

En los adultos, un dolor de cabeza no tratada puede durar tan poco como
cuatro horas, y hasta varios das. Muchos ataques se resuelven en el sueo.

Postdrome Migraa - Una vez que el latido espontneo de la cefalea se

resuelve, el paciente puede experimentar una fase postdromal, durante el cual
movimiento de la cabeza repentino causa transitoriamente dolor en la
ubicacin de la cefalea antecedente. Durante el postdrome, los pacientes a
menudo se sienten drenados o agotados, aunque algunos reportan una
sensacin de euforia leve o euforia.

Precipitantes y factores exacerbando - Una revisin basada en la evidencia

lleg a la conclusin de que el estrs, la menstruacin, los estmulos visuales,
cambios de clima, los nitratos, el ayuno, y el vino eran factores
desencadenantes de migraa probables, mientras que los trastornos del sueo
y el aspartamo eran posibles desencadenantes de la migraa [83]. Todos los
desencadenantes de la migraa probables y posibles, excepto el aspartamo
tambin fueron dolor de cabeza en general desencadena. Haba pruebas de
que el glutamato monosdico fue un disparador dolor de cabeza en general,
pero no probada como un desencadenante de la migraa. Fumar, los olores, el
chocolate, y la tiramina eran no probada como desencadenantes de la migraa
o dolor de cabeza en general.

En un estudio retrospectivo de 1.750 pacientes con migraa, aproximadamente

el 75 por ciento inform de al menos un desencadenante de los ataques de
migraa aguda [84]. En orden de frecuencia descendente stos incluyen:

La tensin emocional (80 por ciento)

Las hormonas en las mujeres (65 por ciento)

No comer (57 por ciento)

 El tiempo (53 por ciento)

Los trastornos del sueo (50 por ciento)

Los olores (44 por ciento)

Dolor de cuello (38 por ciento)

Luces (38 por ciento)

Alcohol (38 por ciento)

Humo (36 por ciento)

Dormir hasta tarde (32 por ciento)

El calor (30 por ciento)

Alimentacin (27 por ciento)

Ejercicio (22 por ciento)

La actividad sexual (5 por ciento)

La obesidad ha sido asociada con un aumento de la frecuencia y la gravedad

de la migraa [85-87]. Las migraas a menudo se agravan por el movimiento
rpido de la cabeza, los estornudos, el esfuerzo, el movimiento constante, o el
esfuerzo fsico.

Alodinia cutnea - alodinia cutnea es la percepcin del dolor producido por la

estimulacin inocua de la piel normal y puede ser el resultado de la
sensibilizacin de las vas del dolor en la migraa centrales [88]. (Ver
'Sensibilizacin' arriba.)

Como ejemplos, el cepillado del cabello, tocando el cuero cabelludo, afeitarse,

o que usan lentes de contacto puede desencadenar sntomas alodnicas de
dolor durante la migraa. Otros sntomas incluyen dolor, sensibilidad o
dificultad descansa en el lado alodnico.

Alodinia cutnea se produce con frecuencia con la migraa, y puede ocurrir

incluso en la ausencia de dolor de cabeza. En un estudio, la alodinia se inform
en un 62 por ciento de los 11.094 pacientes con migraa que completaron un
cuestionario [89]. En una encuesta anterior de 157 pacientes con migraa y la
alodinia, los lugares ms comunes de la alodinia eran ceflica puro y ceflica
ms extracephalic, que se producen en el 85 y 34 por ciento, respectivamente
[90]. Alodinia extracephalic Pure ocurri en 15 por ciento. Alodinia cuero
cabelludo fue ipsilateral al lado dolor de cabeza predominante en la mayora de
los casos y se produjo a la altura de dolor de cabeza. Alodinia Tronco ocurri en
unos pocos pacientes.

La frecuencia verdadera de la alodinia parece ser an mayor cuando se evalu

mediante la medicin de los umbrales de dolor mecnicas y trmicas de la piel.
En una serie de casos de 42 pacientes con migraa, el 79 por ciento inform de
la alodinia cutnea en la cabeza ipsilateral al dolor de la migraa por pruebas
de sensibilidad cuantitativa, y la alodinia cutnea 67 por ciento experimentado
en otras regiones, tales como la cabeza contralateral o sitios extracephalic
[88]. El porcentaje real de las personas con migraa notificados
espontneamente alodinia cutnea es menor.

Alodinia cutnea grave o persistente puede responder a la terapia abortiva y

profilctico. Sin embargo, los datos existentes sugieren que la terapia abortiva
con triptanos es menos efectivo una vez que se desarrolla la alodinia cutnea.
(Ver "El tratamiento agudo de la migraa en adultos", seccin "triptanes".)

SUBTIPOS MIGRAA - Aunque hay numerosas referencias en la literatura

mdica a sntomas neurolgicos inexplicables que se llaman variante de la
migraa o jaqueca equivalente, la mayora de ellos estn probablemente no
relacionados con la migraa. Sin embargo, hay varios subtipos bien
caracterizados de la migraa, incluyendo la migraa con aura tronco cerebral,
migraa hemipljica, la migraa retiniana, migraa vestibular, migraa
menstrual, y complicaciones crnicas de la jaqueca de la migraa se
caracterizan por sntomas prolongados o, rara vez, con infarto o convulsiones
(es decir, el estado migraoso, aura persistente sin infarto, infarto migraoso, y
la migraa convulsiones aura disparada) [76].

Recurrente neuropata oftalmopljica dolorosa, migraa oftalmopljica

anteriormente denominado, se discute en otra parte. (Consulte la seccin
"Descripcin general del dolor craneofacial", seccin "recurrente neuropata
oftalmopljica doloroso '.)

La migraa con aura tronco cerebral - La migraa con aura tronco cerebral,
revisado aqu brevemente y se discute en detalle en otra parte (ver "La
migraa con aura tronco cerebral (de tipo basilar migraa)"), es una forma
poco frecuente de migraa con aura en la que los principales signos y sntomas
son atribuibles al tronco cerebral sin debilidad. La migraa con aura tronco
cerebral antes se llamaba de tipo basilar migraa. Es ms frecuente en mujeres
que en hombres. El inicio es generalmente entre las edades de 7 a 20 Las
auras consisten en una combinacin de vrtigo, disartria, tinnitus, diplopia,
ataxia, nivel de conciencia, y la hipoacusia disminuido. Los ataques casi
siempre incluyen dos o ms sntomas de aura relacionadas tronco cerebral
(tabla 1). Los ataques pueden evolucionar a formas comunes tpicos ms de
migraa con la edad.
La aparicin de la disminucin del nivel de conciencia, seguido de dolor de
cabeza a veces se traduce en dificultad diagnstica. Es importante recordar
que la migraa con aura tronco cerebral es poco frecuente y que debe ser otro
sntoma del tronco cerebral, adems de disminucin de la conciencia para
hacer el diagnstico. En ausencia de un segundo sntoma de localizacin tronco
cerebral, otras causas de prdida inexplicable de la conciencia tales como
convulsiones y sncope cardiognico deben ser considerados y debidamente
investigado. La migraa con aura tronco cerebral debe diagnosticarse slo
cuando la debilidad est ausente, ya que un nmero de pacientes con migraa
hemipljica familiar tiene sntomas del tronco cerebral. (Ver "La migraa con
aura tronco cerebral (de tipo basilar migraa)" y "la migraa hemipljica".)
Migraa hemipljica - La caracterstica principal que separa la migraa
hemipljica de otros tipos de migraa con aura es la presencia de debilidad
motora como una manifestacin de aura en al menos algunos ataques. Adems
de la debilidad motora durante la fase de aura, que suele ser unilateral, las
manifestaciones de los ataques de migraa hemipljica pueden incluir diversas
dolor de cabeza severo, escotoma centelleante, defecto del campo visual,
entumecimiento, parestesias, afasia, fiebre, letargo, coma y convulsiones.
Migraa hemipljica puede ocurrir ya sea en las familias o slo en un individuo
(espordico). (Ver "la migraa hemipljica".)
Migraa retiniana - migraa retiniana es una enfermedad poco frecuente que
se caracteriza por ataques repetidos de escotoma monocular o ceguera que
dura menos de una hora, asociado con o seguida de dolor de cabeza. La
Sociedad Internacional de Cefalea prefiere el trmino migraa retina [76], pero
migraa ocular ha sido sugerido como un trmino ms preciso, ya que las
circulaciones tanto de la retina y ciliares pueden estar involucrados [91]. En
ocasiones, el inicio puede ser abrupto y difcil de distinguir de la amaurosis
fugaz [79]. (Ver "La amaurosis fugaz (monocular transitoria o prdida de la
visin binocular)".)

Prdida visual irreversible puede ser una complicacin de la migraa de la

retina, aunque la incidencia es incierta. En uno de los mayores estudios
realizados hasta la fecha que reportaron 6 casos nuevos y revisados 40 de la
literatura, la prdida visual permanente fue eventualmente presente en 20
pacientes (43 por ciento) [92]. No hay factores de prediccin de la prdida
visual irreversible pudieron ser identificados, y no se observ un patrn
consistente de prdida visual en estos pacientes. Sin embargo, la prdida
visual permanente puede ser menos frecuente de lo que sugieren estos datos,
ya que es probable que los casos con esta complicacin importante son ms
propensos a ser identificados y ser informado (es decir, el sesgo de
notificacin).
Los autores especularon que la prdida visual permanente resultantes de la
migraa retiniana puede ser un tipo de infarto migraoso, lo que lleva a sugerir
el uso de la terapia de la migraa profilctico con medicamentos
antiepilpticos o tricclicos para los pacientes con esta enfermedad [92]. (Ver
"El dolor de cabeza, migraa, y el accidente cerebrovascular", seccin
"definicin migraoso miocardio" y "El tratamiento preventivo de la migraa en
adultos".)
La migraa crnica - Crnica de la migraa se define como el dolor de cabeza
se produce 15 das o ms al mes por ms de tres meses, que tiene las
caractersticas de la migraa en por lo menos 8 das al mes [76]. El actual
sistema de clasificacin reconoce la migraa crnica como un subformulario
por separado, ya que puede ser imposible distinguir los episodios individuales
de dolor de cabeza en los pacientes con este tipo de dolores de cabeza
frecuentes o continuas. Adems, las caractersticas del dolor de cabeza pueden
cambiar de da a da o incluso dentro del mismo da. (Ver "La migraa
crnica".)
Complicaciones de la migraa - Complicaciones de la migraa se caracteriza
por ataques asociados con sntomas prolongados o, rara vez, con infarto o
convulsiones. Sntomas prolongados pueden durar todo el dolor de cabeza,
durante varios das o semanas, o en algunos casos dejar un dficit neurolgico
permanente.
Estado migraoso es un ataque de migraa debilitante que dura ms de 72
horas
aura persistente sin infarto se define por sntomas de aura que persisten
durante una semana o ms sin evidencia de infarto en neuroimagen
infarto migraoso se define por un ataque de migraa, que ocurren en un
paciente con migraa con aura, en el que uno o ms sntomas de aura
persisten durante ms de una hora y de neuroimagen muestra un infarto en un
rea del cerebro pertinente (vase "Dolor de cabeza, migraa, y accidente
cerebrovascular ", seccin sobre" accidente cerebrovascular migraoso ')
La migraa aura convulsin desencadenada es una convulsin provocada

por un ataque de migraa con aura

Migraa vestibular - migraa vestibular (tambin llamada vrtigo migraoso)
se revisa brevemente aqu y discute en detalle en otra parte. (Ver "migraa
vestibular".)
Migraa vestibular es un trmino usado para describir el vrtigo episdico en
pacientes con antecedentes de migraas o con otras caractersticas clnicas de
la migraa (fotofobia, fonofobia, aura visual, etc). La asociacin de dolor de
cabeza con vrtigo es variable, incluso en pacientes individuales. No hay
pruebas de confirmacin para la migraa vestibular (tabla 2). Otros trastornos,
especficamente la enfermedad de Meniere y la enfermedad del tronco cerebral
estructural y vascular, deben ser excluidos en la mayora de los pacientes.
Migraa menstrual - migraa menstrual (tambin llamado migraa asociada
con la menstruacin o migraa menstrual) se define como dolor de cabeza de
migraa que se produce en estrecha relacin temporal con el inicio de la
menstruacin; este perodo de tiempo por lo general abarca dos das antes a
travs de tres das despus de la aparicin de sangrado menstrual [76]. Las
mujeres con migraa menstrual pueden tambin tener migraa en otras
ocasiones durante el mes. (Ver "El estrgeno migraa asociada", seccin
"migraa menstrual".)
El tratamiento de la migraa menstrual se examina por separado. (Ver "El
estrgeno migraa asociada", seccin "migraa menstrual" y "la migraa
estrgeno asociado", seccin sobre "terapias preventivas.)
DIAGNSTICO - El diagnstico de la migraa es una tarea clnica y se basa en
una historia compatible, el examen fsico, y el cumplimiento de los criterios de
diagnstico se indican a continuacin. No existen pruebas diagnsticas
especficas para la migraa.
Mientras que las caractersticas de la migraa y la cefalea tensional
solapamiento, las caractersticas clnicas que parecen ser ms predictivo de la
migraa incluyen nuseas, fotofobia, fonofobia y exacerbacin por la actividad
fsica [93]. Desencadenantes de alimentos tambin son ms frecuentes con la
migraa de la cefalea tensional. (Ver "La cefalea tensional en adultos:
Fisiopatologa, clnica y diagnstico".)
Los criterios de diagnstico - La Clasificacin Internacional de Cefaleas, tercera
edicin (ICHD-3) especifica los criterios diagnsticos para la migraa (tabla 3)
[76].
Los criterios ICHD-3 para la migraa sin aura, son los siguientes [76]:
A) Por lo menos cinco ataques que cumplan los criterios de la B a la D
B) Los dolores de cabeza que duran 4 a 72 horas (no tratada o tratada sin
xito)

 C) Dolor de cabeza tiene al menos dos de las siguientes caractersticas:

ubicacin unilateral
Calidad Pulsating
La intensidad del dolor moderado o grave
Agravacin por o causar la evitacin de la actividad fsica de rutina (por
ejemplo, caminar o subir escaleras)
D) Durante el dolor de cabeza por lo menos uno de los siguientes:
Nuseas, vmitos, o ambos
La fotofobia y fonofobia
E) No se explica mejor por otro diagnstico ICHD-3
Los criterios ICHD-3 para la migraa con aura son las siguientes [76]:
A) Por lo menos dos ataques que cumplan el criterio B y C
b) uno o ms de los siguientes sntomas de aura completamente reversible:
Visual
sensorial
Las charlas y / o lenguaje
Motor
Tronco enceflico
Retina
c) al menos dos de las siguientes cuatro caractersticas:
Por lo menos uno de los sntomas del aura se extiende gradualmente a lo
largo 5 minutos, y / o dos o ms sntomas ocurren en sucesin
Cada sntoma aura individuo dura 5 a 60 minutos
Por lo menos uno de los sntomas del aura es unilateral
El aura es acompaado o seguido dentro de los 60 minutos, por el dolor de
cabeza
D) No se explica mejor por otro diagnstico ICHD-3, y accidente isqumico

transitorio se ha excluido
Los criterios ICHD-3 para la migraa con aura tpica requieren lo siguiente [76]:
A) Por lo menos dos ataques que cumplan los criterios de la B a la D
B) Aura consistente en visual, sensorial y / o del habla / lenguaje sntomas,
cada una, totalmente reversible, pero sin motor, tronco cerebral o sntomas de
la retina
c) al menos dos de las siguientes cuatro caractersticas:
Por lo menos uno de los sntomas del aura se extiende gradualmente a lo
largo 5 minutos, y / o dos o ms sntomas ocurren en sucesin
Cada sntoma aura individuo dura 5 a 60 minutos
Por lo menos uno de los sntomas del aura es unilateral
El aura es acompaado o seguido dentro de los 60 minutos, por el dolor de
cabeza
D) No se explica mejor por otro diagnstico ICHD-3, y accidente isqumico
transitorio se ha excluido
Cuando el aura incluye debilidad motora, el trastorno se diagnostica como la
migraa hemipljica [76]. Cuando los sntomas de aura surgen del tronco
cerebral, el trastorno se diagnostica como migraa con aura tronco cerebral.
Cuando el aura consiste en documentar fenmenos visual monocular
(documentada por examen de campo visual clnica o dibujo paciente de un
defecto del campo monocular), el trastorno se diagnostica como la migraa
retiniana.
Las pruebas de diagnstico - Neuroimagen no es necesario en la mayora de los
pacientes con migraa. Directrices basadas en pruebas emitidas por la
American Academy of Neurology sugiere considerar la neuroimagen en los
siguientes pacientes con dolor de cabeza no aguda [94]:
Los pacientes con un resultado anormal en el examen neurolgico
inexplicable
Los pacientes con dolor de cabeza o dolores de cabeza atpica caractersticas
que no cumplen la definicin estricta de la migraa u otra cefalea primaria (o
tienen algn factor de riesgo adicional, como la deficiencia inmunitaria)
Los pacientes con dolor de cabeza repentino e intenso tambin necesitan
neuroimagen debido a la sospecha de hemorragia subaracnoidea. (Consulte la
seccin "Evaluacin del dolor de cabeza en los adultos", seccin sobre 'Las
indicaciones para los estudios de imagen.)

Las siguientes situaciones clnicas pueden justificar neuroimagen [95,96]:

El dolor de cabeza "primera o peor"
cambio significativo reciente en el patrn, la frecuencia o severidad de los
dolores de cabeza
Nuevas o neurolgicas inexplicables sntomas o signos
Dolor de cabeza siempre en el mismo lado
Los dolores de cabeza que no responde al tratamiento
dolores de cabeza nueva aparicin despus de 50 aos de edad
Dolores de cabeza Nueva aparicin en pacientes con cncer o infeccin por
VIH
sntomas y signos asociados tales como fiebre, rigidez en el cuello, edema
de papila, deterioro cognitivo, o cambio de personalidad
Una tomografa computarizada de la cabeza (sin y con contraste) es suficiente
en muchos pacientes cuando se considere necesario neuroimagen [97]. Una
resonancia magntica est indicada cuando la fosa posterior o lesiones lquido
cefalorraqudeo (LCR) de fugas son sospechosos. La angiografa por resonancia
magntica (ARM) y venografa por resonancia magntica (MRV) se indican
cuando las lesiones arteriales o venosas, respectivamente, son considerados
en el diagnstico diferencial.
No hay otras pruebas de diagnstico son tpicamente necesario en pacientes
con sospecha de migraa.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - El diagnstico diferencial de la migraa es amplio
e incluye otros tipos de dolores de cabeza primarios, como la cefalea tensional
y cefaleas trigmino autonmicas, como la cefalea en brotes (tabla 4), y
dolores de cabeza secundarios (es decir, dolor de cabeza causada por otro
trastorno, tales como la cabeza o trauma en el cuello, trastornos
cerebrovasculares, lesiones intracraneales, trastornos de la cara, el crneo o
las estructuras adyacentes, o infeccin).
El diagnstico diferencial de aura de la migraa incluye ataque isqumico
transitorio (TIA), convulsiones, sncope y trastornos vestibulares. Funciones
tiles para distinguir estos diferentes tipos de ataques neurolgicos transitorios
incluyen la naturaleza de los sntomas, su progresin, la duracin y el
momento, los sntomas asociados durante y despus de los ataques (tabla 5), y
la presencia de sntomas focales o no focal (tabla 6). Los sntomas de la TIA y la
migraa son totalmente reversibles, y de neuroimagen es a menudo poco
revelador en ambas condiciones. Sin embargo, tanto un AIT y un accidente
cerebrovascular isqumico suelen tener un inicio repentino de los sntomas en

lugar de una progresiva difusin gradual de un sntoma aura tras otro. Eventos
isqumicos son tambin menos propensos a tener sntomas positivos como
centelleos visuales o parestesia, y son menos propensos a tener sntomas
migraosos, tales como nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia y. (Ver "El
diagnstico diferencial de un ataque isqumico transitorio y accidente
cerebrovascular".)
Una excepcin podra ser la isquemia cerebral causado por diseccin de la
arteria cervical, que puede tener tanto una extensin progresiva de los
sntomas y algunas caractersticas migraosas. (Ver "diseccin de la arteria
cerebral y cervical espontnea: Caractersticas clnicas y diagnstico".)
INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales
educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los
Fundamentos Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un
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se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a
sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente
sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del
paciente", y la palabra clave (s) de inters.)
Fundamentos temas (ver "Informacin para el paciente: Dolor de cabeza
(The Basics)")
Ms all de los temas Basics (ver "Informacin para el paciente: Dolor de
cabeza causa y el diagnstico en adultos (aparte de las bsicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
depresin propagada cortical es la hiptesis de que el aura de la migraa,
activar los aferentes del nervio trigmino, y altera la barrera hematoenceflica
permeabilidad. La activacin del sistema trigeminovascular juega un papel
central en la fisiopatologa de la migraa, incluyendo la aparicin de la
inflamacin neurognica que est vinculado al dolor de la migraa.
Sensibilizacin, un proceso en el que las neuronas se vuelven cada vez ms
sensibles a la estimulacin nociceptiva y no nociceptivo, es probable
responsable de muchos de los sntomas clnicos de la migraa. (Ver
'Fisiopatologa' arriba.)
La base gentica de las formas comunes de la migraa es probable complejo
y en algunos individuos puede estar basado en el efecto aditivo de ms de una

fuente gentica. Los genes KCNK18 CSNK1D y han sido implicados en la

patognesis de la migraa con aura. Migraa hemipljica familiar se asocia con
mutaciones en cuatro genes, tres de los cuales codifican para los canales
inicos transmembrana. (Ver "Bases genticas" arriba.)
La migraa es una condicin comn que afecta hasta un 12 por ciento de la
poblacin general. Es ms frecuente en mujeres que en hombres. (Ver
'Epidemiologa' arriba.)
La migraa es un trastorno de ataques recurrentes. Los ataques se
desarrollan a travs de una cascada de eventos que ocurren en el transcurso
de varias horas hasta das. Un tpico ataque de migraa progresa a travs de
cuatro fases: el prdromo, aura, el dolor de cabeza y la postdrome. (Ver
"Caractersticas clnicas 'arriba.)
El prdromo consta de sntomas afectivos o vegetativas que aparecen de 24
a 48 horas antes de la aparicin de dolor de cabeza. (Ver "prdromo migraa"
arriba.)
Alrededor del 25 por ciento de las personas con migraas experiencia de uno
o ms sntomas neurolgicos focales en la segunda fase, llamada el aura de la
migraa. Auras son ms a menudo visual, pero tambin pueden ser, trastornos
verbal, o motoras sensoriales. (Ver 'aura Migraa "arriba.)
El dolor de cabeza de la migraa es a menudo, pero no siempre unilateral y
tiende a tener una sensacin pulstil o pulstil calidad. Caractersticas de
acompaamiento pueden incluir nuseas, vmitos, fotofobia o fonofobia
durante los ataques. (Vea 'dolor de cabeza de la jaqueca "arriba.)
Los factores desencadenantes de la migraa pueden incluir el estrs, la
menstruacin, los estmulos visuales, cambios de clima, los nitratos, el ayuno,
el vino, las alteraciones del sueo y el aspartamo, entre otros. (Ver
'precipitantes y factores que agrava' por encima.)
Los subtipos de migraa incluyen la migraa con aura tronco cerebral,
migraa hemipljica, la migraa retiniana, migraa vestibular, migraa
menstrual y la migraa crnica. Complicaciones de la migraa se caracterizan
por sntomas prolongados o, en raras ocasiones, con infarto o convulsiones (es
decir, el estado migraoso, aura persistente sin infarto, infarto migraoso, y la
migraa convulsiones aura disparada). "Migraa" oftalmopljica ahora se
considera una neuralgia craneal llamada neuropata dolorosa oftalmopljica
recurrente. (Ver "subtipos de migraa" arriba.)
El diagnstico de la migraa es una tarea clnica y se basa en una historia
compatible, el examen fsico, y el cumplimiento de los criterios de diagnstico
(tabla 3). La neuroimagen no es necesario en la mayora de los pacientes. Sin
embargo, recomendamos neuroimagen para los pacientes con sospecha de
migraa o dolor de cabeza no aguda que tienen ya sea un hallazgo anormal
inexplicable en la exploracin neurolgica, caractersticas del dolor de cabeza
atpicos, los dolores de cabeza que no cumplan con la definicin estricta de la

migraa u otra cefalea primaria, o algn factor de riesgo adicional para cefalea
secundaria, tales como la deficiencia inmune. (Vase "Diagnstico" arriba.)