ESTRUCTURAYPROCESOSFAMILIARES

Paraproporcionarunaasistenciasanitariadesdeunaorientacinfamiliaresimprescindibleque
el mdico sea capaz de evaluar qu papel desempea la dinmica familiar tanto en la salud
comoenlaenfermedaddesusmiembros.

Lamismacapacidadexigidaenelmdicoparaorganizaryvalorarlossignosdelaenfermedad
fsica en orden a realizar un diagnstico apropiado, igualmente se aplica a los procesos
emocionales,relacionalesehistricosdelpacienteysufamilia.Realizaresteprocesosincontar
conlaayudadeunmarcoenelcualentenderalafamiliapuedeseruntrabajoagotador.

Doherty y Baird fueron los primeros en conceptualizar y dar nombre a la evaluacin y la

orientacin sobre atencin primaria sanitaria desde un enfoque familiar en su histrico
volumen,publicadoen1983,Fami1yTherapyandFami1yMedicine(1).

Otros profesionales de la medicina de familia han desarrollado instrumentos de diagnstico y

mtodosdeevaluacinquesepuedenaplicaralaatencinprimaria.steeselcasodelAPGAR
familiar(2),elcrculofamiliar(3),yelPRACTICE.Elgenogramafamiliar(5,6),tomadodelmbito
delaterapiafamiliar,esunaherramientaesencialenlaevaluacindelasfamilias.

Laevaluacindelafamiliaempiezadesdeelprimermomentoenqueentramosencontactocon
unpacienteencualquiervisitaderutina,eimplicatenerencuentalosfactoresrelacionalesala
hora de abordar los problemas mdicos Esta primera evaluacin mnima puede ir seguida de
unasesinconlafamiliaparavalorarlasituacinconmsprofundidad.

Por ejemplo, si el mdico detecta problemas matrimoniales o establece un vnculo hipottico

entre los sntomas de diferentes miembros de la familia, su valoracin de la situacin puede
determinar la conveniencia de convocar una sesin familiar para evaluar la situacin mas a
fondo. El enfoque familiar dela atencin primaria sita a la familia sobre un continuo que va
desdeunmnimo(ej.,lasvisitasindividualesderutinadelospacientes),aunmximo(1,.ej.,la
convocatoriadeunasesinfamiliar),segnloexijanlasnecesidadesdelpaciente.

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Conceptosdelateorafamiliarsistmica

Enestecaptuloqueremospresentareilustrarconejemplosdecasosclnicoslosconceptosde
lateorafamiliarsistmicaquepuedenserdeayudaparaelmdicoalpermitirleorganizarsus
ideas respecto a las familias, identificar su estructura, reconocer las pautas y procesos de
interaccin,ycaptarlaevolucindelafamiliaeneltiempo.

Lafamilia

1.
Lafamiliacomosistema.Aplicandolateorasistmicaconcebimoslafamiliacomoalgo
mas que la suma de sus partes. La familia esta organizada por estructuras y procesos
interpersonalesquelahabilitanparamantenersuestabilidadysucapacidaddeadaptacinaun
tiempo.

Quinessonlosmiembrosquecomponenlafamiliadelpaciente?

Teniendo en cuenta las necesidades cotidianas, a qu personas considera el paciente como

familia?

2.
Estabilidadfamiliar.Laestabilidadfamiliaresunprocesointerpersonalmedianteelcual
lafamiliaseesfuerzapormantenerelsistemaenunequilibrioemocional(comosucede,p.ej.,
en el caso de una madre que a pesar de sufrir una importante discapacidad, contina
hacindosecargodesushijos).

Quhacelafamiliaparamantenerelequilibrioygarantizarlaseguridaddesusmiembros?

Siocurreuncambiodemasiadorpido,qupuedesucederconlaestabilidadfamiliar?

3.
Cambiofamiliar.Elcambiofamiliareselprocesointerpersonalporelcuallafamiliase
adapta,semodificaoadoptaunaorganizacindiferente.

Quhacelafamiliaparafacilitarloscambiosnecesarios?

Sielcambionoseproduceconlasuficienterapidez,qupuedesucederlealafamilia?

4.
Contexto relacional del sntoma. Los sntomas manifiestos forman parte de un amplio
contextofamiliarypsicosocial,demodoquesntomasycontextoseinfluyenmutuamente.Una
intervencinbiomdicapuedebastarparasuprimirlasintomatologadealgunasenfermedades
agudas y limitadas al individuo. Pero en muchos problemas mdicos el contexto relacional es
importanteeneltratamiento.

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Enqumodoinfluyenlossntomasdelpacientesobrelafamilia?

Enqumodoinfluyelafamiliasobrelossntomasdelpaciente?

ElSr.Prado,unobreroindustrialde42aos,visitalDr.Mporque,enlosltimosdos
meses, sufra dolores en el pecho con mayor frecuencia de lo habitual. En su historial
figuraba que sufradeuna anginacrnica estabilizada, que, con anterioridad, sehaba
conseguidocontrolarmediantemedicacin.Elreconocimientomdiconorevelninguna
alteracinensupresinsangunea,suestadofsiconiensuelectrocardiograma.ElDr.M
aumentladosisdemedicacin,ordenunapruebaderesistenciafsicayconcertuna
visitaparalasemanasiguiente.

Enlassiguientesvisitas,elSr.Pradomanifestquesusdoloresenelpechoeranmenos
frecuentes pero que an le resultaban molestos. El Dr. M le explic que su prueba de
estrs haba dado unos resultados ligeramente anormales, que no diferan de los
obtenidos en anteriores pruebas, y le recomend la prescripcin de una nueva
medicacin.Elpacientesemostrdeacuerdoconelplandelmdico,perotodavasele
vea afligido. El Dr. M decidi investigar qu ms ocurra en la vida del Sr. Prado.
Descubriqueenlosltimosseismesessuesposahabaempezadoatrabajarlimpiando
casasparapoderganaralgningresoextra.ElhijodelSr.Prado,de17aos,trabajaba
consumadrecuandoacababasujornadaenlaescuelasecundaria.ElSr.Pradopareca
irritadoporloocupadaqueestabasumujeryporelpocotiempodequedisponapara
estarconsuhijo.

SentaquesuprincipalapoyoprovenadesuhijaMara,de21aos,quetrabajabayviva
en una ciudad cercana. Ella vena a visitarles a casa los fines de semana. Tres meses
antes,Maralesanunciquesehabacomprometido.AunqueelSr.Pradoapreciabaal
noviodesuhija,pensabaquehabatomadoladecisindecasarsedemasiadopronto.Le
preocupabasufuturo.

El Dr. M coment que haba quedado muy impresionado por el modo en que los
miembrosdelafamiliasepreocupabanyayudabanunosaotrosysugirilaconveniencia
derealizarunasesincontodalafamiliapuestoqueestopodraserledeayudatantoa
lcomoasupaciente.

LaconversacinqueelDr.MmantuvoconlafamiliadelSr.Pradolepermitisituarlossntomas
enuncontextorelacionalmasamplio.

El equilibrio emocional de la familia (estabilidad familiar) se haba visto perturbado por los
numerosos cambios sufridos y por la anticipacin de otros que ocurriran pronto: el nuevo
empleodelaSra.dePrado,lainminentegraduacindelhijoyelcompromisodeMaria.ElSr.
Pradoacusabalapresindetodasestastransicionesysussntomasbienpodranserunsignode

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que su familia tena dificultades para encontrar su rumbo en medio de todos estos cambios
(cambio familiar). El Dr. M invit a la familia a investigar el modo en que su propio
funcionamientocomounidadintervenaenelmantenimientooladesaparicindelossntomas
delSr.Prado(familiacomosistema).

Estructurafamiliar

5.
Jerarqua. La jerarqua refleja el modo en que el poder y la autoridad se distribuyen
dentrodelafamilia(8).Porlogenerallospadrestienenmayorautoridadquesushijos,ydeah
quesesitenporencimadeellosenlajerarquafamiliar.

Quinestaacargodelsistemafamiliar?

Est la jerarqua claramente definida y es funcional (padres a cargo de sus hijos), o est
invertida(sonloshijosquienescontrolanasuspadres)?

6.
Lmites.Loslimitesdefinenfuncionalmentediferentessubgruposenlafamiliacomoson
elsubsistemamarital,elsubsistemafraterno,losabuelos,etc.

Qusubsistemasconformanlafamilia?

Tienenlossubsistemasunoslimitesbiendefinidosyfuncionaleso,porelcontrario,sondifusos
yproblemticos?

Cmoregulalafamilialadistanciaylaproximidademocional?
7.
Asignacin de roles familiares. Este proceso consiste en la asignacin inconsciente de
roles complementarios a los miembros de la familia. La funcin de los roles es mantener la
estabilidad del sistema familiar (por. ej., la madre se encarga de la disciplina, el padre de la
educacin).

Qu funciones asumen los distintos miembros de la familia y cmo se relacionan entre silos
diferentesroles?

Quin,dentrodelafamilia,eselexpertoentemasdesaludyenfermedad?

Quineselmiembroqueenfermaconmasfrecuencia?

8.
Elchivoexpiatorioopacienteidentificadoportadordelsntoma.Elchivoexpiatorioo
pacienteportadordelsntomaesidentificadoporlafamiliacomolafuentedesusproblemas,
aceptaesadesignacindelafamiliay,atravsdesussntomas,tambinreflejaladisfuncinde
lafamiliacomountodo.

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Tienelafamiliaunchivoexpiatorioopacienteportadordelsntoma?

Hastaqupuntoreflejansussntomaslosproblemasdelafamiliacomountodo?

9.
Hijosparentalizados.Elhijoparentalizadoesunnioonia,amenudoelmayordelos
hermanos,quedesempeafuncionesparentalescuandounodelospadres,oambos,renunciaa
surol(porej.,lahijamayorcocinaycuidadelosniosacausadeunadiscapacidadcrnicadela
madre).

Algunodeloshijosdelafamiliaejercefuncionesparentales?

Haabdicadoalgunodelosprogenitores,oambos,desurol?

10. Alianzas.Unaalianzaesunarelacinpositivaentredosmiembrosdeunafamilia(1,.ej.,
larelacindecooperacinentrelamadreyelpadre).

Qualianzasimportantesexistenenlafamilia?

Cmosonvistasestasalianzasporlosdemsmiembrosdelafamilia?

11. Coalicin.Unacoalicinesunarelacinqueimplicaalmenostrespersonas,enlacual
dosdeellasactanenconnivenciacontraunatercera(13.ej.,unpadreyunhijoseenfrentana
lamadre).

Qucoalicionesexistenenlafamilia?

Quinseenfrentaaquin?

ElSr.ylaSra.Prado,Mara,de21aos,yRoberto,de17,acudieronalencuentroquecl
Dr. M les haba propuesto. Despus de que el mdico les expusiera sus opiniones y los
resultados de las pruebas, Mara fue la primera en hablar para expresar sus temores
sobrela"largaduracin"delosproblemasdesaluddesupadreyculpasumadredeno
cuidarmejordel.Robertosedisgustconsuhermanaporatacarasumadreysalien
su defensa aduciendo que sta trabajaba mucho y que tena muchas cosas de las que
ocuparse. La Sra. de Prado le dijo al mdico que su marido se vena quejando de
problemas de salud desde que ella lo conoci. Entonces el Sr. Prado declar que los
doloresenelpechohabanempeoradodesdesultimacitaconelDr.M.

ElDr.Mpudodarsecuentadequelajerarquainteriordelafamiliasehallabainvertida.Maria
cargaba con el mayor peso de la interaccin familiar (hija parentalizada). Ella actuaba en
coalicinconsupadrefrenteasumadre,aligualqueRobertoformabaunacoalicinconlaSra.

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dePradocontraelladurantelareunin.Noexisteunarelacindecooperacin(alianza)enel
matrimonioanteelestadodesaluddelmarido.Estosedebeenpartealaindefinicindelos
lmitesgeneracionalesquecontribuyenamantenerladistanciaentreelSr.ylaSra.Prado.En
lugar de formar subsistemas slidos (el matrimonio y los hermanos), ambos hijos funcionan
comoprotectoresdesuspadres.ElSrPradoeselmiembro"enfermo"delafamilia;Mariaacta
comoexpertaensalud;laSra.dePradohaceelpapeldeesposadespreocupadayRobertoessu
defensor(asignacinderolesfamiliares).Elpadredesvalaatencindelosconflictosfamiliares
ylacentraensus(doloresenelpecho(miembroportadordelsntoma).

Procesosfamiliares

12. Aglutinacin. Las familias aglutinadas se caracterizan porque sus miembros tienen
limites interpersonales difusos, poseen una limitada autonoma individual y un alto grado de
reactividad emocional ( Ej., una madre que insiste en permanecer con su hijo adolescente
duranteunarevisinfsicadesteyrespondeporlalaspreguntasdelmdico).

Estnlosmiembrosdelafamiliaexcesivamenteimplicadosentres?

"Sientenlassensacionesdelosotros"?

Actandemodoindependientesloencontadasocasiones?

13. Desligamiento Los miembros de las familias desligadas se mantienen distantes

emocionalmente e insensibles a las necesidades de los dems (por. Ej., un marido que no
informaasumujeroasushijosdesusproblemasdesalud).

Seproduceunaescasarespuestaemocionalentrelosmiembrosdelafamilia?

Estndistantesoaisladosunosdeotros?

14. Triangulacin. La triangulacin se da cuando una tercera persona es atrada hacia un

sistema didico con el objeto de reducir la ansiedad o el conflicto existente entre esas dos
personas(por.ej.,enlugardediscutiracercadelosproblemasqueexistenensurelacin,unos
padres expresan su descontento marital en una discusin que versa sobre el cuidado de sus
hijos).
Losmiembrosdelafamilia,tratanabiertamenteentresdesusasuntospersonales?

O, por el contrario, se sirven de una tercera persona cuando surge un conflicto emocional
entredosdeellos?

15. Patrones familiares. los patrones familiares redundantes son secuencias ordenadas de
interaccionesquereflejanladinmicafamiliar(13.ej.,siunodeloscnyugespersiguealotro,

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esteltimoseretira;cuandounpadresufreunadepresin,sushijostratandeanimarlo,perosi
ansemuestramsdeprimido,acabarnporsentirsefrustrados).

Qu secuencia de conductas se esta utilizando para solventar el dilema familiar en que se

hallan?

Estepatrnredundantehacequelasituacinmejoreo,porelcontrario,laempeora?

Silaempeora,quotroscomportamientospuedeninterrumpirlasconductasredundantes?

Despus de comentar sus problemas de salud, el Sr. Prado hizo saber a su esposa lo
disgustadoqueestabaporelpocointersquestamostrabaantelaprximabodadesu
hija.
ElpacienteinformalDr.Mquesuhijalesolacomentaramenudolo"dolida"quese
sentaporesteaparentedesintersdesumadre.

ElSr.Pradohabadesarrolladoconsuhijaunarelacinmuyestrechaqueconeltiempohaba
sustituido al apoyo emocional que su esposa le negaba (aglutinacin). En lugar de discutir su
sentimientodeabandonoconsumujer,lseenfadabaconsuesposaporsu"faltadeinters"
en los planes de boda de la hija (triangulacin). El Dr. M les hizo ver que siempre que los
miembrosdelafamiliaseenfadaban,desplazabansuatencinaltemadelasaluddeuntercer
miembro(patrnredundantefamiliar).

Lafamiliaatravsdeltiempo

16. Elciclovitalfamiliar.Elciclovitalfamiliareselprocesonormaldeevolucindelafamilia
(empiezaconelmatrimonioysigueconelembarazo,elnacimientoycrecimientodelosniosy
su abandono del hogar, la jubilacin y, finalmente, la muerte), que implica tareas especficas
correspondientesalasdiferentesetapasevolutivas.

Enquetapaevolutivasehallalafamilia?

Culessonlastareasimportantesqueesprecisorealizareneseestadio?

17. Procesodeproyeccinfamiliar.Elprocesodeproyeccinfamiliarsuponelatransmisin
deunageneracinaotradetemas,conflictosnoresueltos,rolesytareas(por.ej.,losvarones
delassucesivasgeneracionesdelafamilianoacudenalmdicoporproblemasdesalud).

Quconflictosnoresueltosenlaanteriorgeneracinafectanalafamiliaenelpresente?

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18. Coalicin intergeneracional Denominamos coalicin intergeneracional a aquella que

tienelugarentremiembrosdedistintasgeneracionesencontradeterceros(13.ej.,unaabuela
ysunietaenfrentadasalamadredeestaltima).

Existeevidenciadequemiembrosdediferentesgeneracionesactenencoalicinfrenteaun
tercero?

El Dr. M les coment los mltiples cambios de importancia a los que la familia se
enfrentaba (la graduacin de su hijo, el nuevo empleo de la esposa, los planes de
matrimonio de la hija) El matrimonio admiti que estos cambios les afectaban. Tenan
esperanzas respecto al futuro de sus hijos, pero, al mismo tiempo, el hecho de que
abandonaran el hogar les produca ansiedad. Continuaron esta conversacin hablando
largoytendidoacercadelamuertedelamadredelSr.Prado,ocurridacincoaosantes.
LaseoraPradocomentque,aunquenuncaanteshubierantocadoeltema,sabaque
suesposonohabasuperadoesaprdida.LaSra.dePradojamssehaballevadobien
consusuegra.

La familia Prado debaenfrentarse, en su desarrollo, a laetapa del "abandono del hogar" por
parte de los hijos (ciclo vital familiar). Ambos hijos iban a marcharse, bien para asistir a la
universidad,bienparacasarse,durantelosmesesprximos.Estoincrementabalapresinaque
elmatrimonioseveasometidoantelainminentesituacinde"nidovaco".Laanticipacinde
estos cambios o prdidas reactivaba en el Sr. Prado el duelo no resuelto por la muerte de su
madre(procesodeproyeccinfamiliar).LoscomentariosdelaSra.dePradosobreeldolorque
supuso para su esposo la muerte de su madre, y el escaso afecto que ella mostraba por su
suegra,sugirieronalDr.MlahiptesisdequequizelSr.Pradoysumadrehabanestablecido
unaestrecharelacinenlaqueexcluaasuesposa(coalicinintergeneracional).

El caso del Sr. Prado ilustra el modo en que se pueden aplicar los conceptos de los sistemas
familiaresparaentendermejorlaconexinentrelasintomatologadeunpacienteysufamilia.
Sinestasherramientasconceptualeslasinteraccionesdeunafamiliapuedenparecernos,enel
mejordeloscasos,confusas,y,enelpeor,frustrantes.Auncuandotodosestosconceptosnose
puedenaplicaratodaslasfamilias,lateorafamiliarsistmicapuedeproporcionaralmdicoun
instrumentoparaorganizarsusconcepcionessobrecualquierfamilia.Lainformacinrecogidaal
realizarlaevaluacindeunafamiliacomosistema,analizandosuestructura,susprocesosysu
desarrollo en el tiempo, puede utilizarse posteriormente para disear un plan efectivo de
tratamientoencolaboracinconelpacienteysufamilia.

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Ciclovitalfamiliar

ETAPASDELCICLOVITALFAMILIAR
Partidadelhogar

Pareja

Embarazoynacimientodeloshijos

Familiaconniospequeos

Familiaconadolescentes
Edadadultaymedianaedad

Decadenciadelafamilia

MuerteyDuelo

TAREASPARAELDESARROLLO
Diferenciacindeunomismoenrelacinalafamilia.

Desarrollodelasrelacionesntimasconsuspadres.

Logrodeunasituacinlaboralpropia.
Establecerunarelacindecompromiso

Reorganizacindelasrelacionesconlafamiliaextensaqueincluyaal
compaero/a.
Creacindeunespacioparalosniosenlafamilia.

Saberserpadresaltiempoqueesposos.
Formacindeunequipoparental.

Establecimientodenuevasrelacionesconlafamiliaextensaquetenganen
cuentalospapelesdelospadresylosabuelos.
Desarrollodeunarelacinentrepadresehijosquepermitaaladolescente
moversedentroyfueradelentornofamiliar.
Reconsideracindeasuntosrelacionadosconelmatrimonioyloscuidados.

Consideracindeasuntosrelacionadosconlainvalidezymuertedelosabuelos.

Consideracindelpropioenvejecimientoymortandad.
Mantenimientodeundinamismoanteeldeclinarpsquico.

Afrontarlaprdidadelcnyuge,deloshermanosodelospadres.

Preparacinparalamuerte.

CONCEPTOSDELOSSISTEMASFAMILIARES

Lafamilia

1.
Lafamiliacomosistema.

Quinessonlosmiembrosquecomponenlafamiliadelpaciente?
Teniendo en cuenta las necesidades cotidianas, a qu personas considera el paciente
comofamilia?

2.
Estabilidadfamiliar.

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3.

10

Qu hace la familia para mantener el equilibrio y garantizar la seguridad de sus

miembros?
Siocurreuncambiodemasiadorpido,qupuedesucederconlaestabilidadfamiliar?
Cambiofamiliar.

4.

Quhacelafamiliaparafacilitarcambiosnecesarios?
Sielcambionoseproduceconlasuficienterapidez,qupuedesucederlealafamilia?
Contextorelacionaldelsntoma.

Enqumodoinfluyenlossntomasdelpacientesobrelafamilia?
Enqumodoinfluyelafamiliasobrelossntomasdelpaciente?

Estructurafamiliar

5.
Jerarqua.

Quinestacargodelsistemafamiliar?
Estlajerarquaclaramentedefinidayesfuncionalpadresacargodesushijos),oest
invertida(sonloshijosquienescontrolanasuspadres)?

6.
Lmites.

Qusubsistemasconformanlafamilia?
Tienenlossubsistemasunoslmitesbiendefinidosyfuncionaleso,porelcontrario,son
difusosyproblemticos?
Cmoregulalafamilialadistanciaylaproximidademocional?

7.
Asignacinderolesfamiliares.

Qufuncionesasumenlosdistintosmiembrosdelafamiliaycmoserelacionanentre
slosdiferentesroles?
Quin,dentrodelafamilia,eselexpertoentemasdesaludyenfermedad?
Quineselmiembroqueenfermaconmsfrecuencia?

8.
Elchivoexpiatorioopacienteidentificadoportadordelsntoma.

Tienelafamiliaunchivoexpiatoriooportadordelsntoma?
Hastaqupuntoreflejansussntomaslosproblemasdelafamiliacomountodo?

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9.

11

Hijosparentalizados.

10.

Algunodeloshijosdelafamiliaejercefuncionesparentales?eHaabdicadoalgunode
losprogenitores,oambos,desurol?
Alianzas.

11.

Qualianzasimportantesexistenenlafamilia?
Cmosonvistasestasalianzasporlosdemsmiembrosdelafamilia?
Coalicin.

Qucoalicionesexistenenlafamilia?eQuinseenfrentaaquin?

Procesosfamiliares

12. Aglutinacin.

Estnlosmiembrosdelafamiliaexcesivamenteimplicadosentres?
Sientenlassensacionesdelosotros"?
Actandemodoindependientesloencontadasocasiones?

13. Desligamiento.

Seproduceunaescasarespuestaemocionalentrelosmiembrosdelafamilia?

Estndistantesoaisladosunosdeotros?

14. Triangulacin.

Losmiembrosdelafamilia,tratanabiertamenteentressusasuntospersonales?
O, por el contrario, se sirven de una tercera persona cuando surge un conflicto
emocionalentredosdeellos?

15. Patronesfamiliares.

Qusecuenciadeconductasseestutilizandoparasolventareldilemafamiliarenque
sehallan?
Estepatrnredundante,hacequelasituacinmejoreo,porelcontrario,laempeora?
Si la hace empeorar, qu otros comportamientos pueden interrumpir las conductas
redundantes?

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12

Lafamiliaatravsdeltiempo

16. Elciclovitalfamiliar

Enquetapaevolutivasehallalafamilia?
Culessonlastareasimportantesqueesprecisorealizarenesteestadio?

17. Procesodeproyeccinfamiliar.

Qu conflictos no resueltos en la anterior generacin afectan a la familia en el

presente?

18. Coalicinintergeneracional.

Existe evidencia de que miembros de diferentes generaciones acten en coalicin

frenteauntercero?

Extractadode:SusanMcDaniel;ThomasCampbellyDavidSeaburn;
OrientacinFamiliarenAtencinPrimaria;SpringerVerlagIbrica;
Barcelona,1998)