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UNIVERSIDADE GAMA FILHO CENTRAL DE CURSOS NUTRIATUAO/VFCOUTINHO ME

CURSOS DE PS-GRADUAO LATU SENSU (ESPECIALIZAO) EM NUTRIO CLNICA, NUTRIO PEDITRICA E ESCOLAR E EM DOENAS CRNICAS CRIAO
E COORD. PEDAGGICA DRA. VANESSA FERNANDES COUTINHO

DATA: _____/______/______

ANAMNESE CLNICA NUTRICIONAL


DADOS DE IDENTIFICAO DO PACIENTE:
Nome Completo:

D. N.:

Idade:

Endereo completo:________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefone res. ___________________________________________ Celular: ___________________________________________ Recados:______________________________________
Email: ___________________________________________________________________________________________________
Profisso: __________________________________________ Ocupao:________________________________ Obs. ________________________________________________________
Gravidez: ____________________________ DUM:

PG: _______________________ N filhos:

N G:

OBJETIVOS:
ATIVIDADE FSICA:
Tipo de atividade (ordem
importncia):

H qto tempo
exerce esta
atividade?

Freqncia
(quantas ! na sem.)

Durao do treino

Local onde treina

Nome do treinador ou preparador

(minutos ou horas)

HISTRIA PREGRESSA DO EF:


SINTOMAS SOBRE O EXERCICIO FISICO:
(

) sudorese aumentada (

) fraqueza muscular (

) sono (

) fadiga

) hiponatremia

) hipoglicemia

) mal-estar

) formigamento

) tontura

QUADRO DE ATIVIDADES (COMPOSIO DIRIA Total de 24h):


Durao da atividade profissional e/ou escolar:

______________________Horas de estudo/pesquisa (sentado):_____________Assistindo televiso: ___________Internet:______________

Transporte (dia):___________ Durao do sono:____________________________ Durao do exerccio fsico: __________________ Outros:


DADOS CLNICOS:
Mdico da famlia:

OBS.: _____________________________________________________________________________________________

Aco. nutricional: ( ) sim

( ) no

Prescrio diettica: __________________________ Peso modificado: ______________________________ Durao _____________________

Tabagismo:

( ) no

Quantidade:

( ) sim

Diurese/Hbito urinrio:____________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes Familiares

Grau de Parentesco

Antecedentes Familiares

DM

Osteoporose

DCV (?)

Obesidade

Grau de Parentesco

Cncer
SINAIS E SINTOMAS DO PACTE:
Sintomas e Doenas (Especificar)

Observaes e Perodo (Desde quando?)

Gastrointestinais: ( ) pirose ( ) refluxo ( ) vmito ( ) diarria ( ) constipao


TPM: (
(

) semana anterior ( ) irritao ( ) dor de cabea ( ) enxaqueca ( ) ansiedade


) reteno hdrica ( ) apetite ( ) doces

Hbito intestinal - N de evacuaes semana:


Consistncia das Fezes:

) lquida (

) pastosa (

Caractersticas: (
) ressecada (

) fragmentadas (

) eliminao dolorosa

AVALIAO LABORATORIAL ( Nome do exame + data realizao + motivo + parmetro anterior):

) clicas (
(

) presena de sangue (

) eliminao forada

) flatulncia

UNIVERSIDADE GAMA FILHO CENTRAL DE CURSOS NUTRIATUAO/VFCOUTINHO ME


CURSOS DE PS-GRADUAO LATU SENSU (ESPECIALIZAO) EM NUTRIO CLNICA, NUTRIO PEDITRICA E ESCOLAR E EM DOENAS CRNICAS CRIAO
E COORD. PEDAGGICA DRA. VANESSA FERNANDES COUTINHO

FRMACOS EM USO:
Medicamento (Tipo e fabricante)

Freqncia e Concentrao

Nome (Tipo e fabricante)

Desde quando?

Freqncia e Concentrao

Motivo

H quanto tempo

Motivo

SUPLEMENTOS EM USO ( VITAMINAS E MINERAIS):

ANAMNESE ALIMENTAR:
Alimentos que no gosta: ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Preferncias alimentares__________________________________________________________________Alergia ou intolerncia alimentar:
N. de pessoas que residem em sua casa?_______________________________________________

Quem cozinha em sua casa?:

Tem empregada domestica ou faxineira:_______________________________________________ Mastigao (dificuldades e durao): ___________________________________________


Voc come comida congelada? ( )sim ( )no Freq.:__________________________________
Temperos preferidos: _________________________________________________
Quanto tempo dura uma lata de leo na sua casa?
Frituras e/ou molhos
elaborados:___________________________________________________
Etilista:

) sim

Refrigerantes:

(
(

) no

Tipo e Quantidade Diria:

) sim

) no

Quantidade Diria:

Tipo de refrigerante:

Ingesto de gua:

Ingesto de lquidos (caf, chs, sucos e outros): _______________________________________________

Numero de refeies por dia: (

) caf da manh (

Horrio em que sente mais fome?

) lanche da manh ( ) almoo ( ) lanche da tarde ( ) jantar ( ) ceia ( ) outros lanchinhos

Horrio em que sente mais vontade de comer?

Voc come s? ( )sim

( )no Com quem?.:

Alimentos que costuma beliscar:


( ) bolacha recheada (

) bolacha doce (

) bolacha salgada ( ) sorvete

) doces e/ou salgados de padaria

( ) salgadinhos

( ) lanches Ex.:_______________________________________ ( ) chocolate Ex.:______________________________________________ (

) pipoca

( ) balas e chicletes

) po de queijo

) queijos

( ) Outros:__________________________________________________________ Freqncia Semanal:


Faz suas refeies principais onde?
( ) almoa em casa ( ) almoa em restaurantes ( ) almoa na casa de familiares ou companheiro (a)
( ) janta em casa

( ) janta em restaurantes

( ) janta na casa de familiares ou companheiro (a)

Junk ood:
( ) hambrguer (

) batata frita (

( ) McDonalds ( ) KFC

) Ana Maria ou outros (


) Pizza Hut

) coxinha

( ) BOBs

( ) pizza
(

) China Boxe

) milk-shake
(

) disk comida :_________________________

) Express comida:__________________________________
(
)

SINAIS FSICOS:
1) Gordura subcutnea: a- BP:
2) Massa Muscular:
3) Outros:
Resultado: (
Outras:

b- TR:

c- Regio abaixo dos olhos:

d- Tempors:
e- Ombros:
j- Interdorsal (dorso mo):

f- Clavcula:
k- Joelho:

g- escpula

h- Panturrilha

i- Quadrceps:

l- olhos:
n- cabelos
) depleo de massa magra

o- pele
( ) depleo de massa gorda

Outros: ______________________________________________________________________
Freqncia Semanal:

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AVALIAO CORPORAL (MTODO DE COMPOSIO CORPORAL OU ANTROPOMTRICO):


Data de Nascimento:
Peso Atual:

Local:
PU (usual):

H qto tempo:

IDADE:
Peso Competio:

SEXO:

( )M
( )F
A (cm) :
Peso Desejado: ___________________

MEDIDAS DO TECIDO SUBCUTNEO E CIRCUNFERNCIAS CORPREAS


1a
DTR (trceps)
DBI (bceps)
DSE (supra escapular)
DSI (supra- ilaca)
DAB (abdominal)
D Cx Proximal
D Cx medial
D Panturrilha
D Axiliar
D Axiliar Mdia
D Peitoral
Somatria das dobras

2a

3a

1a

mdia

2a

CB (circ. brao)
PP (per. pulso)
Circ. Abdominal
Circ. Cintura
Circ. Coxa
Circ. Quadril
TMB (BIO)
% Gordura (BIO)
PMM (BIO)
Hidratao (BIO)

DIAGNSTICO NUTRICIONAL CONDUTA NUTRICIONAL - PRESCRIO DIETTICA (Caractersticas):

NOME NUT. RESPONSVEL:

CRN:

RB.:

3a

mdia