CARPAL TUNNEL SYNDROME

By FirdhaAulia Nisa

Definisi
Adalah sindroma akibat terperangkap dan kompresi nervus medianus diantara ligamentum
karpalis dan struktur dalam tunnel carpal.

Anatomi
Terowongan karpal terdapat di bagian sentral di pergelangan tangan, dimana tulang
dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh bebrapa tendon dan
nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang
keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal
ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang
karpalia tersebut.
Carpal tunnel yang mirip terowongan berada di pergelangan tangan, dibentuk 8 tulang
carpal dan fleksor retinakulum atau ligamentum carpal transversalis. Didalam tunnel
(terowongan) tersusun secara rapat fleksor digitorum profunda dan superficialis, fleksor
digitorum dan nervus medianus.
Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan
pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus. Saraf dilengan ada 3
jenis, yaitu radialis yang letaknya dibagian atas, medianus ditengah dan ulnaris dibawah.
Saraf medianus agak spesifik, karena secara anatomis berjalan dibagian tengah lengan,
melewati terowongan (tunnel) didaerah karpal ditelapak tangan, kemudian menuju jari

tangan. Selain saraf medianus, didalam terowongan tersebut terdapat tendon yang berfungsi
untuk menggerakkan jari-jari.

.
Epidemiologi
Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak menderita
penyakit ini daripada pria.
Faktor Risiko
1. stres berulang, cedera fisik atau cedera pada pergelangan tangan
Seperti pekerjaan rumah tangga (menjahit, merajut, menusuk, memasak), kesenian
dan olahraga.dapat menyebabkan jaringan di sekeliling saraf medianus membengkak.
Lapisan pelindung tendon di dalam terowongan karpal dapat meradang dan membengkak.
Bentuk ligamen pada bagian atas terowongan karpal menebal dan membesar. Keadaan
tersebut menimbulkan tekanan pada serat-serat saraf medianus sehingga memperlambat
penyaluran rangsang saraf yang melalui terowongan karpal. Akibatnya timbul rasa sakit,
tidak terasa/kebas, rasa geli di pergelangan tangan, tangan dan jari-jari (kecuali jari
kelingking).
2. Faktor intrinsik
a. perubahan hormonal
seperti kehamilan, pemakaian hormon estrogen pada menopause, dapat
berakibat retensi cairan dan menyebabkan pembengkakan pada jaringan di sekeliling
terowongan karpal
b. penyakit atau keadaan tertentu
seperti hemodialisis yang berlangsung lama, penyakit multiple myeloma,
Walderstrooms macroglobulinemia, limphoma non hodgkin, acromegali, virus
human parvovirus, dan pengobatan yang berefek pada sistem imun (interleukin 2) dan
obat anti pembekuan darah (warfarin).

c. keadaan lain
seperti merokok, gizi buruk dan stres
d. riwayat keluarga dengan sindrom tunnel karpal
e. jenis kelamin
f. herediter
3. infeksi
Seperti tenosinovitis, tuberkulosism dan sakoidosis
Patogenesis
1. Sindorma tunnel Karpal kronis
Terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus
medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan
intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi
akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel.
Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema
epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul
terutama pada malam/pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan
atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila
kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lamakelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi
nervus medianus terganggu secara menyeluruh
2. Sindroma tunnel karpal akut
Mayoritas kasus biasanya disebabkan oleh trauma pada tulang karpal, dan umumnya
akibat patah atau retaknya distal radius.biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan
perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan
iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan
berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan
edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf
tersebut.Tekanan langsung pada safar perifer dapat pula menimbulkan invaginasi. Nodus
Ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu
Gejala Klinis
Gejala dari sindrom tunnel karpal 94% gejala sensoris, sedangkan 6 % gejala motoris
yang kearah ibu jari. Gejala umumnya terdiri dari :

1. gemetar dan kaku pada bagian tangan

2. sakit seperti tertusuk atau nyeri yang menjalar dari pergelangan tangan sampai ke lengan
terutama malam hari
3. kelemahan pada satu atau 2 tangan
4. nyeri pada telapak tangan
5. pergelangan jari tidak terkoordinasi dengan baik
6. lemak pegangan , sulit membawa ibu jari menyeberangi 4 jari lainnya
7. sensasi terbakar pada jari-jari
8. kekakuan atau kram pada tangan pada pagi hari
9. ibu jari lterasa lemas
10. sulit menggenggam atau ketidakmampuan mengepalkan angan
11. kulit tangan kering dan mengkilap
Dengan demikian pada awalnya gejala lebih banyak ditandai dengan kejadian
parestesia (seperti kesemutan, rasa terbakar), sampai ke hipoanestesia (baal-baal sampai
hilangnya rasa raba). Bila sudah terdapat gejala motorik (otot pangkal ibu jari tangan mulai
mengecil, kekuatan berkurang), makan iritasi kemungkinan sudah berlangsung sejak lama.
Derajat CTS
Berdasarkan percobaan dan observasi Jose J. Monsiavais MD, mengklasifikasikan
menjadi 3 derajat antara lain,
Derajat Tinels Phalens
sign
Ringan -

Sedang +
Berat

+/-

test

Diskriminas

Vibratory

Conduction

i 2 titik

capacity

velocities

EMG

Atrofi
otot

(Thenar)
/ Normal / -

- atau + 3 6 mm

Normal

Normal

dengan

atau

minimal

minimal

provokas

tergangg

terganggu

terganggu

u
Absen

Memanjan

Abnorma

dari absen

g
Abnormal

l
abnormal

+/-

i
+
+

6 10 mm
Lebih
10 mm

Beberapa dokter mengklasifikasikan menjadi 3 level, yaitu

1. level 1 / ringan / mild
Perih atau rasa tersengat dan nyeri atau gejala yang terjadi dapat berkurang dengan
istirahat atau pijat, tidak ada kerusakan saraf yang terdeteksi
2. level 2 / sedang / moderate
Gejala lebih intensif, tes orthopedic dan neurologic mengindikasikan adanya
kerusakan saraf
3. level 3 / berat / severe
Gejala lebih parah, rasa nyeri yang konstan, dan immobilisasi total dari pergelangan
tangan.
Pemeriksaan Fisik
1. tes tinel
Dilakukan melalui ketukan atau penekanan diatas saraf medianus atau ligamentum
volare pada pergelangan tangan pada arah telapak tangan. Dinyatakan positif bila timbul rasa
nyeri, parestesia yang menjalar kearah ujung jari (distribusi saraf medianus). Sensitifitasnya
berkisar 44 % - 63 %
2. tes Phalen
Dilakukan dengan menekuk kedua tangan pada kedudukan fleksi maksimum,
kemudian menekankan kedua doesum manus satu dengan yang lain sekuat-kuatnya.
pergelangan tangan selama 30 detik sampai 2 menit, namun secara rata-rata dilakukan selama
1 menit. Dinyatakan positif bila timbul rasa tebal atau parestesia didarah persarafan
medianus. Sensitifias berkisar 25 % - 71 %
3. Flicks sign
Dilakukan dengan mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya.
Positif jika keluhan berkurang atau menghilang. Tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit
Raynaud

4. Thenar wasting
Pada inspeksi dan palpasi ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar

5 Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat
dinamometer
Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal plantar lalu ujung jari
dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Dinilai juga kekuaan jepitan pada ujung jari-jari
tersebut. Ketrampilan atau ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan
yang rumit seperti menulis
6. Wrist extension test
Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak
pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Dinyatakan positif bila timbul gejala-gejala.
7. Torniquet test.
Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan
tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Dinyatakan positif bila dalam 1 menit timbul gejala
seperti STK
8. Pressure test.
Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Positif
bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala.
9. Luthy's sign (bottle's sign).
Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas.
Positif bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat.
10. Pemeriksaan sensibilitas.
Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada
jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif.
11. Pemeriksaan fungsi otonom.

Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang
terbatas pada daerah innervasi nervus medianus.
Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)
1. Pemeriksaan EMG
dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya
jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada
otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK.
2. Kecepatan Hantar Saraf(KHS).
Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan
masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi
safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah
ada penyebab lain seperti fraktur
atau artritis. Foto palos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit
lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif
terutama yang akan dioperasi.
Pemeriksaan laboratorium
Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya
gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah
, kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap
Kriteria Diagnosa
1. terdapatnya salah satu atau lebih gejala parestesia, hipoanestesia, sakit/baal/mati rasa pada
tangan yang berlangsung sedikitnya 1 minggu atau bila tidak terjadi terus menerus
2. secara objekti dijumpai hasil tes Tinel atau tes Phalen positif atau berkurang sampai
hilangnya rasa sakit pada kulit telapak dan jari tangan.
3. adanya riwayat pekerjaan seperti seperti melakukan pekerjaan berulang, pekerjaan yang
disertai kekuatan tangan, fleksi ekstensi dan deviasi gerakan pergelangan dan jari tangan,
menggunakan alat dengan getaran tinggi serta terjadi tekanan pada pergelangan tangan atau
telapak tangan

Diagnosa Banding
1. Cervical Radiculopathy
Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistiratkan dan bertambah bila leher
bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya
2. Inoracic outlet syndrome
Dijumpai atrofi otot-otot tangan selain otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada
sisi ulnari dari tangan dan lengan bawah
3. pronator teres syndrome
Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada sindroma
tunnel karpal karena cabang nervus medianus kekulit telapak tangan tidak melalui
terowongan karpal
Terapi
1. Terapi langsung
a. Terapi konservatif.
1. Istirahatkan pergelangan tangan.
2. Obat anti inflamasi non steroid.
3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat
dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau
metilprednisolon 20 mg 14 atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan
karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah
proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus
palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2
minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi
belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.
5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.
6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu
penyebab STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan
pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa
penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat
bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar 1,5.
7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

b. Terapi operatif
Dilakukan bila tdengan terapi konservatif tidak mengalami perbaikan atau bila
terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada STK
bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun
dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral.
2.Pencegahan
a. mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetitivem getaran
peralatan tangan pada saat bekerja
b. peralatan kerja disesuaikan dengan alat kerja sehingga posisi tangan dapat bekerja
secara natural dan nyaman
c. adanya modifikasi ruangan kerja
d. Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu
untuk beristirahat.
e. Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan
secara teratur.
Prognosa
Pada kasus STK ringan, dengan terapi konservatif pacta umumnya prognosa baik.
Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya melakukan pada
penderita yang sudah lama menderita STK penyembuhan post ratifnya bertahap. Perbaikan
yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan
sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot- otot yang mengalami atrofi baru diperoleh
kemudian. Keseluruhan proses perbaikan STK setelah operasi ada yang sampai memakan
waktu 18 bulan.
Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka
dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :
1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus medianus
terletak di tempat yang lebih proksimal.
2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
3. Terjadi STK yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,
perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik