Psyciencia.

com

Qu demonios son las terapias de tercera

ola? Sexta parte
Por Fabin Maero

Crase o no, estamos de vuelta con la serie de terapias de tercera ola.

Ya dimos un panorama general respecto a qu se denomina terapias
de tercera ola y qu abordajes estaran incluidos, luego hablamos
sobre terapias basadas en mindfulness, luego sobre terapia
metacognitiva, entrevista motivacional, y activacin conductual.
Hoy toca el turno a las terapias basadas en las relaciones, y nos
detendremos en Psicoterapia Funcional Analtica (FAP, por las siglas
en ingls).

Psicoterapia Funcional Analtica. Un abordaje conductual

de la relacin teraputica
FAP es un modelo de terapia cuya herramienta principal y foco de
trabajo est en la relacin teraputica. S, s, ya s lo que van a
decir: todas las terapias trabajan con la relacin teraputica, gran
noticia, y no slo eso, sino que han corrido ros de tinta sobre el rol
de los factores no especficos en psicoterapia, es decir, aquellos
aspectos de la psicoterapia que no pertenecen a un modelo en
particular pero que estn presentes en toda intervencin: el
encuadre, la educacin, expectativas de mejora, entre otros, pero la
relacin teraputica es la gran vedette de los factores no especficos.
La particularidad de FAP, en este aspecto, es que deliberadamente
enfoca la relacin teraputica, es decir, intenta transformar ese
factor no especfico en un factor especfico.
Los desarrolladores de este abordaje son Robert Kohlenber y Mavis
Tsai, que describen de esta manera los inicios del modelo:

FAP ES UN MODELO DE TERAPIA CUYA

HERRAMIENTA PRINCIPAL Y FOCO DE TRABAJO EST
EN LA RELACIN TERAPUTICA
Originalmente desarrollamos FAP (Kohlenberg & Tsai, 1991), para
explicar por qu algunos de nuestros pacientes que reciban Terapia
Cognitivo Conductual (TCC) estndar mostraban transformaciones
inesperadas y profundas en sus vidas, ms all de las expectativas
usuales del tratamiento. Cada uno de estos notables casos involucr
una relacin terapeuta-paciente particularmente emotiva, intensa e
involucrada. Buscamos explicar estas relaciones utilizando un
anlisis conductual radical del proceso psicoteraputico (Skinner,
1945, 1953, 1957, 1974), que enfatizaba la historia nica de cada
individuo.

A Guide to Functional Analytic Psychotherapy, Tsai & Kohlenberg,

2009
Para quien escribe, lo ms notable de FAP desde el primer
momentoen que se la considera es que se trata de un abordaje
puramente conductual. Ahora bien, el conductismo no es
precisamente conocido por su emocionalidad y ternura, pero el
subttulo del libro del cual acabamos de citar es Conciencia, coraje,
amor y conductismo. Rara mixtura si las hay.
Sin embargo, la premisa es rigurosamente conductual, y
probablemente FAP sea uno de los modelos ms cercanos a los
principios bsicos del conductismo, y por eso, vamos a tomar un
pequeo desvo por algunas ideas bsicas del anlisis de la conducta.
Un bosquejo del conductismo
Dicho en pocas palabras, el anlisis de la conducta que propone el
conductismo radical postula que la conducta est controlada o
influenciada por el contexto, es decir, por los estmulos ambientales
que estn presentes antes de la conducta (denominados
antecedentes), y por los efectos que esa conducta tiene en el
ambiente (denominados consecuencias).
A su vez, esas consecuencias pueden hacer que la conducta tenga
mayores probabilidades de repetirse en un futuro, en cuyo caso las
llamamos refuerzos, o que tenga menores probabilidades de
repetirse, en cuyo caso las llamamos castigo.
Destaquemos que ninguna consecuencia es un refuerzo o castigo en
s, sino que las definimos de uno u otro modo segn el efecto que

tenga sobre la conducta. Por ejemplo, un shock elctrico no es un

castigo per se, salvo que reduzca la probabilidad de ocurrencia de
una determinada conducta en el futuro. Debido a esto, la perspectiva
conductual es necesariamente histrica: debemos considerar no slo
la conducta que elegimos analizar, sino tambin sus antecedentes,
sus consecuencias, y cmo afectan a la conducta futura. Tambin se
incluye en este anlisis la historia de aprendizaje del individuo, es
decir, la historia de la relacin entre el individuo y su ambiente.

LA PALABRA INFLUENCIA (O LA QUE SE

USABA ANTERIORMENTE: CONTROL), TIENDE
A
PROVOCAR
ESCALOFROS
EN
LOS
TERAPEUTAS
Hay dos vertientes al analizar una conducta: una es su topografa, es
decir, en qu consiste exactamente esa conducta, y otra es su
funcin, es decir, la relacin que establece entre antecedentes y
consecuencias. Dos conductas pueden ser topogrficamente
similares pero funcionalmente distintas (el gesto para llamar a un
taxi es similar al saludo nazi, pero la funcin es claramente distinta),
y tambin opera la inversa: varias conductas, topogrficamente
distintas, pueden tener la misma funcin (por ejemplo, hay varias
maneras para intentar mantener el pnico bajo control, tales como
respirar de cierto modo, tomar un clonazepam, evitar lugares con
mucha gente, etc, conductas distintas entre s, pero con una funcin
similar)
Esta forma de analizar una conducta puede aplicarse a conductas
simples, como por ejemplo, el movimiento de un dedo al encender la
luz, pero tambin a conductas ms complejas, como una
conversacin con un terapeuta.

Esta forma de analizar la conducta tiene un objetivo claro: predecir e

influenciar. Una conducta puede tener mltiples consecuencias, y no
todas ellas sern relevantes si queremos modificarla. El fin ltimo es
poder identificar los aspectos ambientales relevantes (y en principio
manipulables), que influencian esa conducta en cuestin.
La palabra influencia (o la que se usaba anteriormente: control),
tiende a provocar escalofros en los terapeutas, pero en realidad se
trata de algo que hacen todas las psicoterapias: un terapeuta
interpretando un lapsus, dando una tarea, sealando una distorsin,
est influenciando al paciente, an sin proponrselo
deliberadamente. Y es justamente asumir este hecho y llevarlo al
campo de la terapia la tarea que gua a FAP.
Un panorama general de FAP
En base a los principios bosquejados en la seccin anterior, FAP
formula algunos principios y pautas de intervencin basados en las
interacciones teraputicas
FAP emplea la funcin de la conducta para establecer un paralelo
entre las conductas que suceden fuera de la sesin y las conductas
que suceden dentro de la sesin. Como dijimos antes, dos conductas
pueden ser funcionalmente similares aunque descriptivamente sean
distintas. FAP plantea entonces que algunas conductas que suceden
en sesin van a ser similares a algunas conductas significativas que
ocurren fuera de la sesin (que es donde querramos ver los
cambios).

FAP UTILIZA EL CONCEPTO DE CONDUCTAS

CLNICAMENTE RELEVANTES
FAP utiliza el concepto de Conductas Clnicamente Relevantes
(CCR), para guiar las intervenciones. CCR es toda conducta que
sucede en sesin y que tiene alguna importancia para el tratamiento
de acuerdo a los objetivos de trabajo. Se distingue entre CCR1, que

son ocurrencias de la conducta problemtica y CCR2, que son

conductas que sealan mejoras (hay tambin CCR3, que pasaremos
por alto en esta pequea recorrida).
Kohlenberg y Tsai (2009), las definen as:
(Las CCR1 son) problemas del paciente que ocurren en sesin. Las
CCR1 son ocurrencias en sesin de los repertorios del paciente que
han sido especificados como problemas, de acuerdo a las metas
para la terapia y la conceptualizacin de caso. Debe haber una
correspondencia entre CCR1 especficas y problemas cotidianos
particulares. Comprender las CCR1 requiere una apreciacin de la
conducta en trminos de clases de respuesta que incluyen distintas
topografas conductuales (). Si FAP es exitosa, los CCR1 deberan
disminuir en frecuencia a lo largo de la terapia.
Para dar un ejemplo un poco burdo (no se me pongan exquisitos),
supongamos que tenemos un paciente cuyo motivo de consulta es la
dificultad para generar relaciones sociales cercanas. En este
contexto, una CCR1 podra ser, por ejemplo, que durante la sesin,
ante una pregunta del terapeuta acerca de sus emociones el paciente
cambie de tema. Una CCR2, en cambio, podra ser que ante una
pregunta de este tipo, el paciente hable sobre algo que le resulta
doloroso, resultando en mayor intimidad en el vnculo teraputico.
Ahora bien, como decamos antes, una conducta aumenta sus
probabilidades de repetirse segn las consecuencias con las que se
encuentre. Y dado que el terapeutaes el contexto del paciente, aqul
intentar reforzar las CCR2, y extinguir (no reforzar), las CCR1, por
medio de expresar y amplificar sus respuestas ante las conductas del
paciente. En el ejemplo que acabamos de dar, un terapeuta podra
reforzar esa CCR2 por medio de un comentario (aprecio que
compartieras conmigo que es valioso para vos, an cuando sea

doloroso), un gesto de cercana, o simplemente prestando atencin

en silencio lo que sea que funcione como refuerzo para esa
conducta en particular.
Es interesante notar que, consistentemente con una perspectiva
contextual-funcional las conductas clnicamente relevantes no se
limitan a las conductas del paciente, sino que tambin se incluyen las
conductas problemticas y positivas del terapeuta (denominadas T1
y T2 respectivamente)

UNA
CONDUCTA
AUMENTA
PROBABILIDADES DE REPETIRSE

SUS

En base a esta definicin de las CCR, FAP postula cinco reglas de

intervencin, que no deben ser entendidas como instrucciones
rgidas, sino como guias generales y flexibles para guiar el trabajo
teraputico:
Regla 1) Prestar atencin a las CCR.
Esencialmente esta regla es un recordatorio para el terapeuta de que
las CCR van a ocurrir durante la hora de terapia. Un paciente que
tiene problemas haciendo amigos puede alienar al terapeuta. Un
paciente que es agresivo con otros puede ser hostil con el terapeuta
()Es el trabajo del terapeuta FAP observar y notar estas conductas
cuando ocurren.
Regla 2) Evocar las CCR.

Adems de notar las CCR, la regla 2 sugiere estructurar la relacin

teraputica para evocarlas (), lo cual puede incluir utilizar tcnicas
de otros modelos teraputicos con el propsito especfico de evocar
conductas clave del paciente.
Regla 3) Responder contingentemente a cualquier CCR que
ocurra en sesin.
Esta es la regla esencial que define el mecanismo de accin en FAP.
Los momentos claves en FAP son cuando una CCR2 (conductas de
mejora), ocurre y el terapeuta se ve naturalmente afectado por ella.
El terapeuta expresa o amplifica su respuesta natural al paciente en
un intento de reforzar la conducta de mejora. El nfasis en FAP es
en el refuerzo natural, de modo que los terapeutas FAP desarrollan
relaciones genuinas y compasivas con los pacientes y permiten que
sus reacciones naturales en el momento guen sus respuestas antes
las CCR.
Regla 4) Observar los efectos potencialmente reforzantes de
la conducta del terapeuta en relacin a las CCR del
paciente.
Para comprender esta regla, debemos recordar que los conductistas
definen el refuerzo funcionalmente, como cualquier evento que lleve
a un incremento de la conducta, y no topogrficamente segn alguna
forma especfica de la conducta. Por esto, para que un terapeuta sepa
si la regla 3 est efectivamente ocurriendo, la regla 4 alienta al
terapeuta a observar los cambios conductuales del paciente a lo largo
del tiempo.

Regla

5) Proveer

interpretaciones

funcionales

de

la

conducta,
como
tambin
alentar
estrategias
de
generalizacin de la conducta, tales como tareas entre sesiones.
Las interpretaciones funcionales se refieren a identificar
antecedentes y consecuencias en sesin para una conducta dada, de
manera de poder generalizar este anlisis a la vida fuera de la sesin.

FAP en contexto
Dicho en pocas palabras, FAP provee una estrategia general para que
la relacin teraputica pueda ser utilizada de manera que genere
impactos duraderos fuera de las sesiones, empleando para esto las
respuestas del terapeuta. Esto tiene algunas consecuencias respecto
al estilo de las sesiones. En primer lugar, las sesiones de FAP estn
intensamente enfocadas en el momento presente, es decir, en los
intercambios y respuestas que ocurren en ese momento en
particular. An cuando se est hablando de un tema externo a la
sesin, el foco estar en lo que ese tema genera, aqu y ahora.

FAP PROVEE UNA ESTRATEGIA GENERAL PARA

QUE LA RELACIN TERAPUTICA PUEDA SER
UTILIZADA DE MANERA QUE GENERE
IMPACTOS DURADEROS
En segundo lugar, las sesiones FAP son intensas. No hay otra
manera de decirlo. Se trata de una forma de terapia que busca evocar
en la relacin teraputica aquellos aspectos ms dolorosos de la vida
del paciente, por lo cual la emocionalidad es alta. Consistentemente
con esto, los entrenamientos para terapeutas de FAP suelen ser

intensos, ya que la formacin del terapeuta se realiza principalmente

de manera experiencial.
Hablando desde otro lugar, FAP es un modelo que por naturaleza se
presta para la integracin, y de hecho tiene vnculos muy cercanos
con otros modelos de tercera ola. En terapia dialctico conductual
(DBT), por ejemplo, en el libro de Linehan (1993),se incluyen
principios de FAP para guiar la relacin teraputica, y en terapia de
aceptacin y compromiso(ACT) es comn escuchar que no se puede
hacer ACT sin FAP. Se trata de abordajes histricamente tan
cercanos que el intercambio es fluido en ambas direcciones,
incorporando desarrollos y avances.
En resumen, una rara avis en el conjunto de las terapias de tercera
ola que, sin embargo, es completamente consistente con los
principios generales de la misma.
(Gracias a Paula Jos Quintero por sus comentarios y sugerencias
en este artculo)