Herbert J

Contenido
Reconocimiento............................................VII
Prefacio..................................................IX
PARTEI.EvaluacinPreoperatoria
Captulo1.
Evaluacinpreoperatoriadelpacientedejuanete.
Etiologa,Biomecnica,ComprobacinRadiogrfica
yClnica.
StevenJ.Palladino,DPM...............1
Captulo2.
Consideracionespreoperatoriasespecficas.
JoshuaGerbert,DPM....................89
PARTEII.ProcedimientosQuirrgicos
Captulo3.
Osteotoma Parcial de la primera cabeza

Metatarsal(SilverBunionectomy)
BruceM.Dobbs,DPM.....................111
Captulo4.
BunionectomatipoMcBride
BruceM.Dobbs,DPM.....................119
Captulo5.
ProcedimientostipoAkin
JoelR.Clark,DPM......................143
Captulo6.
BunionectomatipoAustin
JoshuaGerbert,DPM.....................167
Captulo7.
Osteotomas de la primera cabeza metatarsal:

Reverdin, Modificaciones Reverdin, Hohmann,
ModificacionesHohmann
WilliamMJenkin,DPMyWilliamFTodd,
DPM.....................................223
TEXTODECIRUGIADELJUANETE
Captulo8.
ProcedimientoKeller
HowardM.Sokoloff,DPM.....................253
Captulo9.
Procedimientosdeimplante
AlbertBurns,DPM...........................269
Captulo10.
Osteotoma semilunar de la primera base

metatarsal
JoelR.Clark,DPM..........................313
Captulo11.
Osteotomadecuaabductoradecierredelprimer
metatarsianoysusmodificaciones
StevenJ.Palladino,DPM....................321
Captulo12.
Osteotoma de cua abductora de apertura de la

primerabasemetatarsal
FredD.Youngswick,DPM.....................395
Captulo13
LaOsteotomadobleyelprocedimientoSCARFdel
primermetatarsiano
JoshuaGerbert,DPMyStevenJ.Palladino,
DPM.........................................409
Captulo14.
ProcedimientoLapidus
TildenH.Sokoloff,DPM.....................439
PARTEIII.Complicaciones
Captulo15.
HalluxLimitus/Rigidus
JoshuaGerbert,DPM..........................453
Captulo16.
YatrogeniaHalluxVarus
FredD.Youngswick,DPM......................493
Captulo17.
Complicacionesintraoperatoriasdelaciruga de
juanete
ThomasV.Melillo,DPM.......................509
Captulo18.
Complicacionesdeimplante
AlbertBurns,DPM............................525
Captulo19.
Complicacionespostoperatorias
WilliamStewart,DPM.........................543
Indice......................................................561
RECONOCIMIENTO
Me gustara expresar mi agradecimiento a loscolaboradores

de este texto que han compartido su singular conocimiento
clnicoyeducativoenlapreparacindelmismo.
Adems, me gustara dar las gracias a Mrs. Noreen
Berberich, ayudante administrativa del Department of Podiatric
SurgeryyaMr.ScottLudwing,anteriordirectordelEducational
Media Services en el California College of Podiatric Medicine
porsuayudaenprepararestetexto.
Porltimo,megustaradarlasgraciasamiesposaBarbara
yamishijosScottyKristin,porsuayudaycomprensin.
PREFACIO
Al editar la segunda edicin del libro Textbook of Bunion

Surgery, se decidi mantener el mismo formato encontrado en la
edicin original. Dicho formato consista en presentar slo
aquellos procedimientos en los cuales los miembros del
Department of Podiatric Surgery en el California College of
Podiatric Medicine tenan experiencia personal. Adems, al
discutir cada rea quirrgica, la parte histrica se mantena
mnimamente. La necesidad de esta nueva edicin se debe a los
datosencontinuocambiorelativosadeformidaddeljuanete,ya
nuestras
experiencias
personales
con
los
distintos
procedimientos.
Cadacaptulousadoenlaprimeraedicinfuecompletamente
revisado y actualizado. En algunos casos sto slo requiri
pequeos cambios y/o adiciones sin embargo, para muchos
captulosfuenecesariaunarevisincompleta.Adems,ellector
encontrar
dos
nuevos
captulos: uno
sobre
hallux
limitus/rigidus, y otro sobre complicaciones enelimplante.El
captulosobre anatoma encontradoen el textooriginal hasido
eliminado debido a los muchos y excelentes textos disponibles
sobre esta materia sin embargo, las reas anatmicas
pertinentes estn ahora situadas en captulos apropiados, los
cuales,pienso,ayudarnmejorallector.
Se recomienda al lector aproximarse a cada uno de los
criterios preoperatorios para procedimientos especficos, como
directrices cada paciente debe ser evaluado comoindividuocon
necesidadesespecialespropias.Nohaydudadequeenmuchos
casos en que se utilicen criterios preoperatorios el resultado

esmspredecibleydeseablesinembargo,hayvecesenquelos
criterios deberan ser modificados o eliminados con objeto de
servirmejoralpacienteespecfico.
Espero que esta nueva edicin del Textbook of Bunion
Surgery permita al estudiante, al residente y al mdico en
prcticas entender mejor, evaluar y tratar la deformidad de
juanete.
JoshuaGerbert,DPM
PARTEI
EVALUACIONPREOPERATORIA
Captulo1
EvaluacinPreoperatoria
delPacientedeJuanete
Valoracin
Etiolgica,
ClnicayRadiogrfica
Biomecnica,
StevenJ.Palladino,DPM
Hay muchos factores que determinan si el resultado

quirrgicodel juanete esunxitoounfracaso.Losargumentos
sobre cules son esos factores han sido objeto de numerosas
publicaciones. Con lo que todo el mundo estar de acuerdo, es
conqueesesencialunacuidadosaevaluacindelpaciente.
Si la evaluacin preoperatoria ha de contribuir al xito
quirrgico del juanete, debe reunir algunos objetivos. La
evaluacindebeserordenadaydetalladadeformaqueseamnima
la informacin no recopilada. Debe ser tcnicamenteobtenibley
reproducible por el cirujano de forma que la informacin sea
segura y comparable. Finalmente, la evaluacin debe ser
intencionada y proporcionar informacin que el cirujano pueda
asimilar para seleccionar el mejor procedimiento o
procedimientosparaelpaciente.
Con el objeto de cumplir los anteriores objetivos, la
evaluacin preoperatoria del paciente de juanete sugerida aqu,
pretendeseguirunapautaorganizadaydetallada.Lastcnicas
se definen para normalizacin. Donde est indicado se dan
valores normales, y se discutir la interpretacin de los
resultados,tantonormalescomoanormales.
En una condicin tal como el hallux abducto valgus con
formacin de juanete, la evaluacin debe dividirse en dos

distintas e importantes categoras. La condicin debera ser
evaluada para: (1) la etiologa de la condicin, y (2) las
manifestaciones patolgicas de la fuerza o fuerzas etiolgicas.
Con frecuencia, el cirujano slo mira las manifestaciones
patolgicas, despreciando buscar la etiologa. El conocimiento
de la etiologa alterar en algunos casos la terapia o
procedimientos seleccionados. Una falta de conocimientos de la
etiologa podra en algunos casos conducir al fallo del
procedimientoseleccionado.
Por tanto, los factores etiolgicos en la formacin del
hallux abducto valgus sern discutidos primero, incluyendo la
biomecnica de la formacin del hallux abducto valgus. La
evaluacin de las manifestaciones patolgicas en el pacientede
juanete seguir posteriormente en el captulo. El formato para
laevaluacindelapatologasercomosigue:historial,examen
fsico(conysinsoporteponderal)yexamenradiogrfico.
EtiologadelHalluxAbductoValgus
La etiologa del hallux abducto valgus ha sido objeto de
muchos argumentos y numerosas publicaciones. A pesar de los
mencionados argumentos, se acepta ampliamente que la etiologa
ms comn es ungrupo de anormalidades biomecnicas queinducen
aun mal funcionamiento delasprimerasarticulaciones radialy
metatarsofalngica. En efecto, las etiologas biomecnicas son
base comn de muchas de las variadas explicaciones de la
formacindelhalluxabductovalgus.
Por ejemplo, la herencia ha sido mencionada como una
etiologa. No obstante, la condicin es solamente hereditaria
hasta el punto de heredar la predisposicin de anormalidades
biomecnicas. El desarrollo del hallux abducto valgus es por
tantodependiente de la interaccin de la estructuraheredaday
delasdemandasfuncionaleslocalizadassobreella.Mientrasque
nohayargumentacin dequeloszapatospuedencausaroagravar
los sntomas asociados con el hallux abducto valgus, existe
controversiasobresilapresindelzapatoproducerealmenteel
desorden. Una vez ms, por tanto, los zapatos pueden ser un
factor etiolgico en tanto que potencian la inestabilidad
biomecnica de la primera articulacin metatarsofalngica o
primerradio.
Elmalfuncionamientobiomecnico,sinembargo,noesla
nica etiologa de formacin del hallux abducto valgus. Otras
etiologas, quizs menos comunes, incluyen enfermedades
reumatolgicas
inflamatorias, desrdenes neuromusculares,
trauma, complicaciones quirrgicas, sndromes de laxitud, y
marformaciones congnitas. Est fuera del alcance de este
captulo el discutir estas etiologas en profundidad. Sin
embargo,lasetiologasmenoscomunesdeberantenerseencuenta
al tiempo que se evala al paciente con hallux abducto valgus.
En algunos casos, el determinar que la etiologa sea una de
estas etiologas menos comunes, puede ayudar en la seleccin
correctadeltratamiento,dadoqueladeteccindeunaetiologa
neuromuscular dirigira al cirujano hacia procedimientos de
estabilizacin.
BiomecnicadelHalluxAbductoValgus
Root, Orien, y Weed establecieron en su libro de texto,
Normal and Abnormal Function of the Foot que "la deformacin
hallux abducto valgus es una deformacin adquirida causada por
mecnicas
anormales
en
la
primera
articulacin
metatarsofalngica que tiene lugar durante el perodo de
propulsindelafasedeapoyodelpaso".Laexplicacinimplica
un nmero de puntos que sern revisados ahora, a pesar de su
totalcoberturaeneltextoarribamencionado.
Elprimerpuntoquepuedededucirseesquelacondicines
adquirida.Enquelaadquisicindelhalluxabductovalgusnoes
instantnea, hay tambin un perodo progresivo implicado. En
efecto, el perodo progresivo adquirido del hallux abducto
valgus inducido biomecnicamente ha sido documentado. Dado que
los pasos de progresin de esta condicin son realmente
continuos, la ciencia los ha dividido en cuatro fases
reconocibles,indicadasacontinuacin(Fig.1).
FaseI.
Subluxacinsubclnicadelaprimeraarticulacin
metatarsofalngica.
FaseII. Desarrollo de ladeformidadde abduccinclnica

delhallux.
FaseIII. Desarrollodeladeformidaddelmetatarsusprimus
adductus.
FaseIV. Subluxacin/Dislocacin clnica de la primera
articulacinmetatarsofalngica.
Ellectorsereferir(TIENECOMOREFERENCIA)altextode
Root, Orien y Weed para una discusin en profundidad de estas
fases de desarrollo y la patologa conjunta encontrada en cada
uno.
Figura 1A. Fase I de formacin de hallux abducto

valgus: subluxacin subclnica de la primera
Figura 1B. Fase II de formacin de halluxabducto

valgus: desarrollo de deformidad clnica de
abduccindehallux.
Figura1C.FaseIIIdeformacindehalluxabducto
valgus: desarrollo de deformidad de metatarsus
primusadductus.
Figura 1D. Fase IV de formacin de hallux abducto

valgus: subluxacin/dislocacin clnica de la
primeraarticulacinmetatarsofalngica.
Unsegundopuntoquepuedededucirseesquelacondicines
causada por mecnicas anormales en la primera articulacin
metatarsofalngica. El infortunio de la primera articulacin
metatarsofalngica es que su funcionamientonormal requiere, en
conjunto, el funcionamiento normal de una multitud de
articulaciones y estructuras prximas. Por tanto, existe una
larga lista de anormalidades supraestructurales y del pie que
causanpronacinenelpaso(especialmenteduranteelperodode
propulsin), y secuencialmente, hallux abducto valgus. Los
defectos biomecnicos ms comunes que contribuyen al desarrollo
del hallux abducto valgus incluyen flexible forefoot
(HIPERLAXITUD EN EL PIE) valgus y gastrocnemius equinus (
EQUINISMO POR GEMELOS Y SOLEO). Una lista ms completa puede,
una vez ms, encontrarse en el Normal and Abnormal Function of
theFoot.
Sobre el asunto de factores biomecnicos, se podra hacer
un comentario final sobre el desarrollo del hallux abducto
valgusunilateral.Mientrasqueotrasetiologasnobiomecnicas
tales como trauma (TRAUMATISMOS) pueden ser origen de este
problema, tambin pueden causarlo desviaciones biomecnicas
unilaterales. Como factores causantes estn la diferencia y la
longitud (LA DIFERENCIA EN LONGITUD) de miembros y desviacin
unilateral del eje de la articulacintalocalcneaometatarsal
(highmidtarsalobliqueaxis).
Un punto final quepuedededucirsedelaafirmacincitada
esquelasfuerzasde deformacin sonms perjudicialesdurante
elperododepropulsindelpaso.Estoimplicaquelasdemandas
propulsoras
(PROPULSIVAS)
del
paciente
figuran
significativamente dentro de la frmula patolgica que
ltimamenteequivalenahalluxabductovalgus.Empricamente,se
puede encontrar una situacin donde dos pacientes con
anormalidadesbiomecnicassimilares,aquelconmayoresdemandas
propulsoras (PROPULSIVAS) en las actividades diarias puede
observarse que tiene ms avanzada y progresiva la formacin de
hallux abducto valgus. Claramente, sta es una condicin donde
laestructuraylafuncininteractan para determinar elgrado
deprogresin.
Hay un nmero de factores que influyen en el grado de
progresindel hallux abducto valgus,adems delaseveridadde
anormalidades biomecnicas y la presencia o ausencia de
propulsinnormal.Por ejemplo,dado(AMEDIDA QUE)que elgrado
demetatarsusadductusaumenta,eldesarrollodelhalluxabducto
valguspuedehacersemsacelerado.
En conclusin, en la evaluacin de un caso de hallux
abducto valgus debe tener alta prioridad la determinacin de
valoresetiolgicos.Dadoquelasanormalidadesbiomecnicasson
la causa ms comn de la condicin, debe considerarse una
investigacin completa para ( DE LAS )las anormalidades
biomecnicas de la extremidad inferior. Sin embargo, el
evaluador ( EXPLORADOR) no debe olvidar las etiologas menos
comunes de la condicin. La determinacin de las fuerzas
causantes de la condicin puede ayudar a dirigir la terapia y
seleccionarlosprocedimientos.
Una falta de conocimiento de estas fuerzas puede, en algunos
casos,conduciralfracasoquirrgico.
EvaluacinClnicadelaPatologa
delHalluxAbductoValgus
EvaluacinHistrica
Como con cualquier patologa podolgica, es necesaria una
evaluacin histrica. En el caso del hallux abducto valgus, el
historialpuededemostrarserunapartevaliosadelaevaluacin
completa. El historial puede guiar el examen fsico y permitir
ladeterminacindelaetiologaconmsfacilidad.ltimamente,
el plan de tratamiento puede estar influenciado por la
informacin obtenida del historial. Un perfil de datos
histricosque pueden obtenerse, se puede encontrar en latabla
1.
Es esencial, un historial referente al dolor asociado con
elproblema. Por ejemplo,un dolorprofundo en laarticulacin,
adiferenciadeundolorsuperficialporungolpe,puedeindicar
degeneracin cartilaginosa intraarticular o sinovitis. Dolor
irradiado puede indicar incidencia del nervio cutneo dorsal
medialo del nerviodigitalplantarmedial.Eldolortpicopor
la presin sobre un juanete es de naturaleza permanente. Un
dolormsagudopuedeindicarpatologaarticular,ycuandoest
asociado con mxima dorsiflexin, puede indicar un hallux
limitus funcional o estructural. La severidad deldolor debera
investigarse, especialmente con relacin a limitacin de
actividadeslaborales,actividadesrecreativas,oactividadesde
la vida diaria. El conocimiento de lo que alivia e irrita el
dolorpuedeayudaradirigirlaterapia.Estpicoeldolorpor
el calzado. Por una hinchazn superficial, el dolor usualmente
desaparece al quitarse los zapatos. Con trastorno intra
articular,eldolorpermanecerconosinzapatos.
El inicio, duracin y progresin del dolor formacin de
juanete y desviacin del hallux deberan ser determinados. Un
problema que aparece y avanza en un perodo de tiempo
relativamente corto indica una condicin ms inestable,
particularmente con respecto a factores biomecnicos. El
tratamiento previo tanto por el paciente como por otros
profesionales puede dirigir la seleccin de la terapia. Un
historial de cirugia previa sobre el rea afectada impulsara

una investigacin para ms informacin conrespecto acundose
hizo el procedimiento, qu se hizo, dnde se hizo y por quin.
Esta informacin puede dirigir al mdico a requerir el informe
operatoriodelacirugiaprevia.Unhistorialdetraumao
TEXTODECIRUGIADEJUANETE
Tabla1
A.QuejaPrincipal
B.HistorialdelaQuejaPrincipal
1.Dolor
a.Comienzo
b.Duracin
c.Avance
d.Localizacin
hinchazn/superficial
profundoenlaarticulacin
sesamoideos
e.Radiacin
f.Calidad
g.Rigurosidad
h.Aliviadopor
i.Irritadopor
j.Relacinconzapatos
k.Relacinconlahoradelda
2.Formacindeljuanete
a.Comienzo
b.Duracin
c.Avance
3.Desviacindelhallux
a.Comienzo
b.Duracin
c.Avance
4.Tratamientoprevio
a.Propio
Cambiodezapatos
Medicaciones
ProductosOTC
b.Profesional
Cambiodezapatos
Medicaciones
Ortosis
Almohadillasyalivio
Cirugiacundo,dnde,quin,qutipo
5.TraumaPrevio
6.CondicionesArtrticas
a.Inclinacin
b.Artritisreumatoidea
c.Otras
7.Metasyexpectativas
8.Empleoactual
9.Actividadesactuales
10.Historialmdicopasado
11.Historialfamiliar
a.Juanete/halluxabductovalgus
b.Otros
artritis inflamatoria previos puede dar almdicounaetiologa
del problema as como ayudarle a dirigir la seleccin de un
procesoquirrgico.
Un conocimiento de la ocupacin del paciente, actividades
recreativas,ascomosusexpectativasdetratamientoayudarna
dirigirlaterapia.
Un historial mdico anterior no debera pasarse por alto.
Esta informacin es un standard en cualquier evaluacin
histrica mdica. La informacin puede indicar al mdico si el
paciente es o no un candidato quirrgico. Adems, puede
detectarse un problema que requiera atencin preoperatoria
especial, tal como diabetes, enfermedad cardiovascular, o
dependencia de esteroides. Finalmente, elementos en el pasado
historial mdico pueden dirigir al cirujano de unprocedimiento
haciaotro.
Siserealizaunhistorialfamiliar,elpacientepodraser
interrogado sobre parientes con problemas similares o
condicionesrelacionadasconelpie.
Enresumen,lavaloracinhistricanodeberatomarseala
ligera. La informacin obtenida puede guiar el resto de la
evaluacin o dirigir la eleccin de la terapia. Un historial
bueno y organizado es consecuente con las metas de evaluacin
detalladasalprincipiodeestecaptulo.
ExamenFsico
El examen fsico de un paciente con hallux abducto valgus

no es diferente de cualquier examen podolgico en el que son
examinados todos los sistemas vasculares, neurolgicos,
dermatolgicos y musculoesquelticos. Ciertamente, el paciente
debe ser neurovascularmente competente con anterioridad a la
eleccin de un procedimiento quirrgico. Sin embargo, como se
mencion anteriormente, la evaluacin puede dividirse
funcionalmente en dos componentes: una investigacin para la
etiologadelproblema,ydeteccindelapatologaresultante.
Lainvestigacinparalaetiologadelproblema,continuada
a partir del examen histrico, podra consistir en un examen
neurolgico, prueba muscular, examen biomecnico, y evaluacin
delpaso.Otrosexmenespuedensersugeridosporelhistorial.
El examen de la patologa resultante proporcionar
informacin que puede tener una considerable influencia en la
eleccin de un procedimiento quirrgico. El examen tiene
componentessinoconsoporteponderal,comosigue.
ExamendeJuaneteClnico
noPonderal
PrimerRadio
Elprimerradiodeberaserevaluadodedosformas.
Primero, la amplitud de movimiento y posicin de descanso
delprimerradiodeberadeterminarse(Fig.2).Laevaluacinse
realiza comparando la superficie plantar de la primera cabeza
metatarsal relativa al plano plantar de la segunda a travs de
la quinta cabeza metatarsal, con la articulacin mediotarsal
cargada y la articulacin subastragalina en posicinneutra.La
dorsiflexin mxima, plantarflexin mxima y las posiciones de
descansosonregistradasenmilmetros.Unaexcesivaamplitudde
movimiento (ROM) (el ROM total normal se aproxima a 10 mm., 5
mm. de dorsiflexin y 5 mm. de plantarflexin) puede indicar
subluxacin del primer eje radial, y puede estar asociado con
inestabilidad plana transversal del primer radio igualmente. Un
primer radio excesivamente dorsiflexionado puede estar asociado
con limitacin de dorsiflexin de la primera articulacin
metatarsofalngica. Adems, un primer radio dorsiflexionado
puede estar asociado con sntomas y resultados detransferencia
del segundo metatarsiano, tales como formacin de queratoma,
metatarsalgia o fracturas de stress. La medicin tambin
estableca una lnea base para comparacin de futuras
evaluaciones,dadoque unametadelacirugadeljuanetesera
el mantener o restaurar, en lo posible, una posicin plana
sagitalnormaldelprimermetatarsiano.
Una segunda evaluacin del primer radio sera evaluar la
movilidad plano transversal del primer radio ( Fig. 3).
Normalmente, poco o ningn movimiento del primer radio es
detectable en este plano. Sin embargo, en presencia de hallux
abducto valgus, puede detectarse movimiento en este plano. El
hallux es perturbado mientras la cabeza metatarsal es empujada
lateralmente para ver si el ngulo metatarsal se reduce
clnicamente. Si se observa reduccin delngulo metatarsal con
esta prueba, puede indicar que el ngulo podra reducirse de
alguna forma eliminando la fuerza retrgrada anormal por medio
del componente de equilibrio tisular blando del procedimiento
del juanete. El hallux puede tambin ser retrgrado sobre el
metatarso para determinar si el ngulo metatarsal aumenta
clnicamente. El incremento observado del ngulo metatarsal con
estasmaniobrapuedemostrarelgradodeinestabilidaddelplano
transversalcontalclaridadquepuedaelegirseunprocedimiento
tipoLapidus.
Figura 2. Medicin de la primera amplitud radial de movimiento y posicin

dedescanso.(A,superior)Laposicindedescansodeaproximadamente6mm.
dorsiflexionada. (B, centro) Final de dorsiflexin es aproximadamente 6
mm. dorsiflexionados. (C, inferior) Final de plantarflexin es
aproximadamente6mm.plantarflexionados.
Figura3.Movilidaddelprimerradioenelplanotransversalyfacultadde
reducirmanualmenteelngulointermetatarsal(A)Posicindeformadamxima
del primer radio. Obsrvese la fuerza retrgrada sobre el hallux. (B)
Posicinreducidamximadelprimermetatarsiano.Obsrveselacontraccin
sobreelhalluxylareduccindigitaldelngulointermetatarsal.
PrimeraArticulacinMetatarsofalngica(MPJ)
Laevaluacindelaprimeraarticulacinmetatarsofalngica
debera consistir en exmenes separados de la amplitud de
movimiento,calidaddemovimiento,yejedemovimiento.
El examen de la amplitud de movimiento determinara las
mximas posiciones dorsiflexionada y plantarflexionada de la
articulacin (Fig. 4). Las lneas de referencia usadas
aproximaranlasuperficiedorsaldelprimerejemetatarsalyla
biseccin de la falange proximal sobre la cara medial del pie.
Cuando la falange proximal y las lneas de referencia
metatarsales estn paralelas, la articulacin no estar
dorsiflexionadaniplantarflexionada.
La dorsiflexin normal es de 65 a 75, mientras que la
plantarflexin es usualmente mayor de 15. Menos de 65 de
dorsiflexinseconsideraanormalyesaproximadamentedesignada
comohalluxlimitus.Cuandolaamplitudtotaldemovimientoest
casi perdida o noexista,lacondicinesdesignadacomohallux
rigidus y generalmente indica la necesidad de un procedimiento
detipodestructivoarticular.
Debetenerseencuentaquecuandoladorsiflexinesmenor
de 65, pueden haber tenido lugar cambios estructurales en la
articulacin.Aunquelaarticulacinpuedesersalvable,la
Figura 4. Amplitud de movimiento de la primera articulacin

metatarsofalngica. La articulacin debera ser evaluada para mxima
dorsiflexinpasiva(A)ymximaplantarflexinpasiva(B).
Figura 4C. Las lneas de referencia para la medicin incluyen las

bisecciones longitudinales laterales de la falange proximal y el primer
metatarsiano.
Figura4D,E.Seutilizauntractgrafoogonimetroparamediryregistrar
el final de amplitud de movimiento en dorsiflexin (D) y plantarflexin
(E).
restauracin aislada de biomecnicas del primer radio normal,

quirrgicamente o por medio de ortosis, puede a su vez no
restaurar la dorsiflexin de la primera articulacin

metatarsofalngicaenunhalluxlimitusestructural.
El obtener dorsiflexinmayorde65,porelcontrario,no
asegura que la articulacin no est funcionalmentelimitada.La
valoracin con soporte ponderal de la dorsiflexin articular
puede dar una visin relativa a la limitacin funcional del
movimiento. En casos de hallux limitus funcional, la
restauracin quirrgica u orttica de la biomecnicadel primer
radio normal puede restaurar la dorsiflexin de la primera
articulacin
metatarsofalngica.
Una
limitacin
de
plantarflexin puede ir asociada con una falta de apoyo bsico
del hallux. El autor haobservado que puedenaparecerproblemas
deapoyodelhalluxunavezquelaplantarflexinsehacemenor
de5.
La calidad de movimiento de la primera articulacin
metatarsofalngica es evaluada con una fuerza retrgrada a
travsde la articulacinaltiempoqueserealizaunaamplitud
completa de movimientos tanto en posicin desviada como en
posicin correcta. Debera observarse la presenciadedolor y/o
crepitacin. La presencia de crepitacin con o sin dolor puede
fuertemente sugerir que la superficie articular est destruida.
El dolor sin crepitacin puede posiblemente sugerir que existe
sinovitissindaosuperficialarticulargrave.Naturalmente,la
presencia de un movimiento de mala calidad puede indicar la
necesidaddeunprocedimientotipodedestruccinarticular.Sin
embargo,sielmovimientodemalacalidadseobservaqueslose
presenta en la posicin de prueba corregida, puede que la
superficie articular est estructuralmente adaptada en una
posicin abducta, y puede que se requiera un procedimiento que
reorientelasuperficiearticular.
El eje de movimiento de la primera articulacin
metatarsofalngica,comoenotrasmuchasarticulaciones,depende
delaconfiguracin estructuralde laarticulacin, ascomode
los tejidos blandos alrededor de la articulacin. Laevaluacin
se realiza posicionando el hallux en una posicin corregida,
luego movindolo en dorsiflexin y plantarflexin (Fig. 5). El
eje de la articulacin no se desva si no hay tendencia en el
hallux a retroceder a la posicin anormal durante la
dorsiflexinylaplantarflexin.
Cualquier tendencia a retroceder a la posicin anormal
durante el movimiento representa desviacin del eje de
articulacinyesregistradocomorecorrido.Laimposibilidadde
mover el hallux completamente a una posicin corregida,
representada sera desviacin del eje, es registrada con
tendencia a un recorrido. Mientras que solamente hay sugeridas
tres graduaciones, existe realmente una continua desviacin del
eje entre la no desviacin y el estado de tendencia a un
recorrido. En la primera edicin de este texto, las
articulaciones que mostraban recorrido o tenan tendencia al
mismo eran interpretadas como desviadas estructuralmente, con
sussuperficiesarticularesadaptadasenunaposicinabducta.
Sinembargo,unrecienteestudioenelCaliforniaCollege
Figura5.
ofPodiatricMedicinehareveladoquelosestadosderecorridoy
tendenciaalmismodependanengranpartedelacontracturadel
tejido blando lateral. La remisin de las contracturas del
tejido blando lateral reducan significativamente el grado de
desviacindeleje,yenmuchoscasos,volvanlaarticulacina
un estado de no desviacin del eje. Los pocos casos en los
cualesansedetectabaalgngradoderecorridodespusdeuna
remisin lateral completa eran interpretados como que tenan
desviacin de superficie articular y respondan a un
procedimientodeosteotoma.Portanto,preoperatoriamente,este
aspectodelaevaluacindaalexaminadorunaideadelgradode
contracturadeltejidoblando,ycuandoesgrave,lasospechade
que la superficie articular puede ser adaptada en una posicin
abducta. Intraoperatoriamente, la evaluacin, cuando se realiza
despus de neutralizar las contracturas del tejido blando
lateral,puede indicar restode desviacindel ejeatribuiblea
adaptacindesuperficiedearticulacinenposicinabducta.
Juanete(Fig.6)
Deberaobservarselapresenciadeunaformacindejuanete
y la localizacin del mismo. Muchos juanetesson dorsomediales.
Los juanetes mediales son ms frecuentes en pies con mayores
ngulos metatarsus adductus. El juanete se localiza ms
dorsalmentealtiempoqueelpiesehacemsrecto.Losjuanetes
dorsales pueden indicar hallux limitus/rigidus y/o metatarsus
primus elevatus. La presencia de formacin de eritema o bolsa
sobre el juanete ayuda a probar que existe problema de presin
deunzapato.
Figura5.(Pginadeallado).Ejedemovimientodelaprimeraarticulacin
metatarsofalngica. El hallux se mueve desde una posicin desviada a una
posicin corregida, luego dorsiflexionado y plantarflexionado. (A) La no
desviacin del hallux lateralmente con tentativa de movimiento indica no
desviacin del eje, o eje sin recorrido. Una desviacin del eje o
recorrido, se dice que ocurre cuando el hallux se desva atrs hacia la
posicindeformadamientrasqueesmovidopasivamente.Laprogresindela
desviacindelejerepresentaprobablementeuncontinuo,empezandoconuna
desviacin suave hacia atrs a la posicin deformada al final de
dorsiflexinyplantarflexin(B),progresandoaunadesviacindefinitiva
duranteelmovimiento(C),luegoaunaarticulacinquepuedeserreducida,
pero cualquier intento de movimiento enva el hallux hacia atrs a su
posicindeformada(D).Cuandoelhalluxnopuedesiquierareducirseauna
posicin corregida, se presenta desviacin grave del ejeysedicequees
sujetaaseguimiento.
Figura 6. La localizacin del juanete debera ser observada junto con la

presenciadeformacindeeritemaobolsa.
PosicindelHallux
La posicin del hallux debera ser registrada para que
existadocumentacinescritadeladesviacindelhallux.
Laposicinpuedeserdadaenrelacinalsegundodedo.El
hallux es mejor relacionado sin contacto con, contiguo,
subyacenteosuperpuestosobreelsegundodedo(Fig.7).
La posicin del hallux tambin puede ser indicada en
relacinalosplanostransversalyfrontaldelcuerpo(Fig.8).
Un hallux que se desva hacia el segundo dedo es abducto,
mientras que uno que se desva del segundo dedo es adducto. Un
hallux que se desva en el plano frontal de forma que una
perpendicularalaplacadeuaapuntedorsomedialmente,sedice
ser valgus rotado, mientras que una orientacindorsolateralde
laplacadeuaindicaunarotacindevarus.Porlotanto,la
Figura 7. La posicin del I dedo puede ser

dadaenrelacinalsegundodedo,observando
el I dedo como sin contacto, contiguo (A),
subyacente (B), o superpuesto (C) con el
segundodedo.
Figura 8. Posicin del hallux en relacin a planos cardinales del cuerpo.

(A) Hallux adductus. (B) Hallux abductus. (C) y (D) Rotacin varus del
hallux. (E) y (F) Rotacin valgus del hallux. (G) Hallux abducto valgus,
con formacin de juanete medial. (H) Hallux extensus. (I) Hallux flexus,
asociadoconhalluxlimitusorigidusdeconsideracin.
posicin del hallux puede ser descrita como sin desviacin,

hallux abductus (indicando solamente deformacin del plano
transversal),ohalluxabductovalgus(indicandodeformacindel
planofrontalytransversal).
Desafortunadamente, el trmino "hallux varus" se usa
comnmente para indicar una desviacin patolgicadelhallux en
aduccin,conosinuncomponentevarus.
LocalizacindelDolor(Fig.9)
Adems de intentarlocalizareldolorconelhistorialdel
paciente,deberarealizarseunintentoporlocalizarlomediante
examen. La primera articulacin metatarsofalngica completa y
sus estructuras adyacentes deberan ser palpadas mientras que
estn
Figura9.Laregindeberaserpalpadaennumerosaslocalizacionescomunes
por dolor asociado con formacin de hallux abducto valgus. Se muestra la
palpacindelsesamoideotibial.
en su estado pasivo as como mientras se pone la primera
articulacin metatarsofalngica en una amplitud de movimiento.
La palpacin con amplitud de movimiento puede educir sntomas
generadosarticulares.
El aspecto dorsomedial de la primera cabeza metatarsal es
comnmente la localizacin del juanete. Este lugar puede ser
doloroso a la palpacin, pero el dolor generalmente no aumenta
enunexamendeamplituddemovimiento.
En algunos casos, laramamedialdelnerviocutneodorsal
discurre directamente sobre un juanete dorsomedial, causando
sntomas clnicos, reproducidos por palpacin adichonivel.El
paciente mediante historial o bajo examenpuedeindicardolores
agudos o parestesia que irradia a la onycholabia tibial del
hallux. El nervio usualmente no requiere remodelacin, dado que
la reduccin de la formacin del juanete es usualmente
suficienteparaaliviarlossntomas.
La lnea de articulacin dorsolateralpuede serms blanda
a la palpacin, particularmente con mxima dorsiflexin de la
articulacin. Esto puede indicar agarrotamiento de la
articulacin a dicho nivel, con alguna capsulitis o sinovitis
asociada.Siocurre,elexaminadordeberadesconfiardelhallux
limitus funcional asociado con la formacin del hallux abducto
valgus.
Si se presenta un juanete dorsal, el dolor puede
reproducirse por palpacin directa, particularmente si el
juanete est irritado por el calzado. Generalmente, las
prominencias seas dorsales dolorosas son eliminadas con la
ciruga. Sin embargo, las prominencias dorsales asintomticas,
tales como reborde de articulacin dorsal deberan recibir
cuidadosa consideracin antes de la remodelacin. La
remodelacin del reborde de la articulacin dorsal por ninguna
razn excepto la de aplacar alcirujanopodra innecesariamente
exponer al paciente a yatrogenia hallux limitus resultante,
debido a fibrosis dorsal. Por tanto, la documentacin
preoperatoria de dolor asociado con prominencias seas dorsales
puedeserimportante.
Mscomnmente,sinembargo,puedeencontrarsedolordorsal
enlaausenciadeunjuanetedorsalporpalpacindelalneade
articulacin dorsal junto con dorsiflexin mxima. Un hallazgo
positivopuedeindicaragarrotamientodorsaldelaarticulacin,
causado por hallux limitus funcional o estructural. El dolor a
travsdetodalalneadearticulacindorsalesfrecuentemente
asociadoconunhalluxlimitusdepocadeformidadabductora.Con
frecuencia se encuentra blandura aislada de la lnea de
articulacin lateral en hallux abducto valgus que est tambin
limitadofuncionalmenteendorsiflexin.
El dolor en la primera cabeza metatarsal puede estar
asociadoconuntylomapunzante.Otrosproblemasindicadospor
dolor plantarmedial puede incluir neuritis propia digital

plantarmedial (neuritis o neuroma de Joplin) o patologa
sesamoideotibial. Con frecuencia, los problemas plantarmediales
sonelresultadodeungiropronadorendichorea,posiblemente
suscitando la indicacin de rgimen biomecnico preoperatorio
delpaciente.
La palpacin del aparato sesamoideo mientras se pone la
articulacin a travs de una amplitud de movimiento, puede
indicar desarreglo intrarticular del sesamoideo tibial,
sesamoideo fibular, o intersesamoideo punzante. El dolor
punzante no es usual debido a su erosin al tiempo que el
sesamoideo tibial se subluxa lateralmente y con frecuencia
respondealarecolocacindelsesamoideo.Sinembargo,eldolor
articularsesamoideopuedenecesitarremodelacindelsesamoideo
implicado.
Tylomata(Fig.10)
La deteccin de cierta hiperqueratoris inducida
mecnicamente puede dar al examinador posteriores pistas a
cerca de la patologa presentada. El rea de articulacin
interfalngica de hallux plantar debera ser inspeccionada. Un
tyloma punzante plantarmedial puede indicar giro pronador
anormal. Un tyloma directamente bajo el rea de articulacin,
puede estar asociado con un sesamoideo articular interfalngico
dehalluxprominenteohalluxlimitus.Eltylomaasociadoconel
sesamoideopuedeformar ncleos, lo queusualmentenoocurreen
tylomaasociadoconhalluxlimitus.
El rea bajo la primera articulacin falngica metatarsal
debera ser inspeccionada tambin. Una vez ms, puede
presentarse un callo punzante plantar medial, indicando giro
pronadoranormal.Untylomalocalizadodirectamentebajoelrea
de la primera cabeza metatarsal puede indicar un sesamoideo
prominente, un primer metatarso plantarflexionado, o una forma
derigidezdelapiernaenvalgus.
Un tyloma bajo la segunda cabeza metatarsal puede indicar
cualquier nmero de posibles procesos patolgicos, y puede ser
multifactorial.Lasposiblescausasincluyenlassiguientes:(1)
Una anormalidad funcional o estructural del primer radio en el
plano sagital (2) plantarflexin retrgrada del segundo
metatarsodebidoacontraccindorsaldelasegundaarticulacin
metatarsofalngica asociada con un hallux abducto valgus
subyacentealsegundodedoosimplementelaformacindeundedo
en martillo (3) un primer metatarso corto de etiologa
yatrognicao,msraramente,etiologaevolutiva/congnita(4)
unsegundometatarsolargooplantarflexionadoy(5)prdidade
apoyodelhallux.
Figura10.Elexamendelapresenciaylocalizacindetylomapuededaral
examinador posteriores pistas sobre la patologa que podra presentarse.
Numerosos lugares son significantes, incluyendo la articulacin
interfalngicadelhallux.
Claramente, la presencia de un tyloma bajo la segunda

cabeza metatarsal requiere una evaluacin cuidadosa,
especialmente,sielreaessintomtica.Unametadelaciruga
del hallux abducto valgus con respecto a estas lesiones sera
aliviarlas, cuando fuese posible, en conjuncin con los
procedimientos seleccionados y para evitar su desarrollo en lo
posible,debidoalosprocedimientosseleccionados.
Otros problemas dermatolgicos pueden an ser causados por
el deslizamiento lateral del hallux durante el desarrollo del
hallux abducto valgus. Puede ocurrir aplastamiento lateral de
los dedos con el calzado puesto, produciendo lesiones
hiperqueratsicasenlosespaciosinterdigitalesyenelaspecto
dorsolateral del quinto dedo. Tambin puede acelerarse
onicrocriptosisdelbordefibulardeuadelhallux.
ArticulacinInterfalngicadelHallux(Fig.11)
Aunque la primera articulacin metatarsofalngica es una

localizacin primaria de la patologa asociada con el hallux
abducto valgus, es importante una evaluacindelaarticulacin
interfalngica del hallux, dado que la patologa asociadapuede
tambinapareceraestenivel.Elreadeberaserevaluadapara
deformidad en el plano transversal y/o sagital, as como la
calidaddemovimientodelaarticulacin.
La presencia de hallux abductus interfalngico debera
observarse y medirse clnicamente. Las bisecciones clnicas del
aspecto dorsal de la falange proximal y la falangeta se usan
como lneas de referencia en la medicin. Ms de 10 es
claramenteanormal. La raznparalamedicinclnicaesquela
medicin radiogrfica del ngulo interfalngico del hallux
abductuspuede en algunoscasos estardeformadopor larotacin
del valgus presente con el hallux abductus valgus. Un hallux
abductusinterfalngicoclnicamentesignificativopuedeindicar
un procedimiento tipo Akin. Cuando el hallux abductus
interfalngico clnicamente significativo se pasa poraltoo se
ignora, puede crear sobreaduccin de la falange proximal con
atrafiacpsula de la primera articulacin metatarsofalngica en
lacorreccindelhalluxabductovalgus.
Dorsiflexin incrementada o superextensibilidad de la
articulacin interfalngica del hallux puede indicar hallux
limitusorigidus.
Un dedo en martillo o hallux blando puede estar asociado
con un nmero de etiologas, incluyendo un primer metatarso
plantarflexionado prdida neuromuscular de la funcin
intrnseca del msculo ausencia, remodelacin o separacin de
ambos
Figura 11. Examen de articulacin interfalngica del hallux. Debera ser

evaluada la calidad de movimiento de la articulacin interfalngica del
hallux. La articulacin debera ser evaluada por si hay deformacin del
plano transversal o sagital. (A) La medicin de la abduccin
interfalngica del hallux puede ser clnicamente importante, dado que las
radiografaspuedennoserfiablesenlaevaluacindeestadeformidad.(B)
La superextensin de la articulacin puede ser compatible con hallux
limitusfuncionaloestructural.
sesamoideos prdida de capacidad de la falange proximal para

apoyarsobreelsuelodebidoalimitacionesenlaplantarflexin
delaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.
Debera evaluarse la calidad de movimiento de la
articulacin. Dolor y/o crepitacin emanando de la articulacin
puedeindicarunanecesidaddefusin.
ExtensorHallucisLongus(EHL)Contractura(Fig.12)
LacontracturaEHLesinusualenmuchoscasos.Sinembargo,
eltendn puedeobservarse contrado encasosdehalluxabducto
valgus peridico, hallux varus, procedimiento status post
Keller,yensubluxacioneslateralesgravesdelargaduracinde
primera articulacin metatarsofalngica. Otras causas ms
esotricasde
Figura 12. La contractura del tendn extensor hallucis longus no es un

hallazgocomnprimario.Noobstante,laevaluacindeberaserefectuada,
dadoquepuedereportaralgunasimplicacionesquirrgicas.
contracturadelEHLnosondiscutidasenestecaptulo.Paraque
el tendn sea verdaderamente contrado debera permanecer
contrado y cargada una fuerza nivelada con el pie. Por
supuesto, esta evaluacin clnica es completamente inexacta si
se ejecuta intraoperatoriamente mientras que un torniquete
neumticohinchadoestalrededordelastrgalo.
DeformidadesAsociadas(Fig.13)
Deberan observarse deformaciones asociadas con, y tal vez
causadaspor,el halluxabductovalgus.Eldedoenmartillodel
segundo dedo no es infrecuente, especialmente cuando el hallux
est subyacente o empieza a situarse bajo el segundo dedo. En
muchos casos, el dedo en martillo puede ser la queja primera o
inicial, pero con objeto de corregir el segundo dedo
adecuadamente, el hallux abducto valgus debe ser tambin
corregidoquirrgicamente.
Figura 13. Hallux abducto valgus podra no ocurrir aislado. Por tanto,
podaindicarseunaevaluacindedeformidadesasociadas.Noesinfrecuente
eldedoenmartillodelsegundodedo.
Evaluacin Clnica de Juanete de Soporte

Ponderal
CambiodeSoportenoPonderal(Fig.14)
Es importante para el examinador observar cualquier cambio
entre lo que se observ en el examen no ponderal y lo que se
observa en el examen ponderal. Notablemente, debera observarse
laposicin delhallux, elngulo aparenteintermetatarsalyla
presenciadecontracturaEHL.
El incremento en la extensin del intermetatarsiano o
hallux abductus puede indicar un mayor grado de hipermovilidad
delqueseesperabaenbasealexamennoponderal.
Figura 14A.B. La severidad de desviacin del hallux, prominencia del

juanete, y ngulo intermetatarsal aparente pueden observarse para cambiar
denoponderal(A)aponderal(B).
Figuras 14C.D. Puede observarse la cuerda de arco de extensor hallucis

longusparareducirdenoponderal(C)aponderal(D),proporcionandomenos
importancia clnica al hallazgo no ponderal que si el tendn permaneciese
estirado.
Contractura EHL persistente o aumentada puede indicar

patologa. Una contractura EHL aparente que se reduce
completamenteensoporteponderalpuedesernormal.
ApoyodelHallux(Fig.15)
El apoyo del hallux sobre el suelo es evaluado por el
examinadorcolocandountrozodepapelbajoelhallux,yconel
Figura 15. El apoyo del hallux sirvecomopruebapreoperatoriatil,as

comopostoperatoria.
paciente de pie normalmente, el examinador intenta tirar del

papel debajo del hallux hacia fuera. El apoyo del hallux es
normalsielpapelsemantieneensuposicinbajoelhalluxsin
ningn intento por parte del paciente por sujetarlo all. El
apoyo del hallux es discreto si el papel no es bien sujetado
pasivamente bajo el hallux, pero activamente, el paciente es
capaz de sujetar el papel en su posicin, y todo el hallux,
incluyendo la articulacin interfalngica del hallux, est en
contactoconelpapel.Unmalcoeficientedeapoyosedacuando
elhallux no sujetaelpapelensuposicinactivamente,aunque
slo la falangeta plantarflexionada haga contactoconel papel.
Noexisteapoyodelhalluxcuandosteesincapazdesujetarel
papelensuposicinpasivaoactivamente.
El apoyo del hallux es casi siempre normal en pies no
operados previamente. Por tanto, la prueba sirve como lnea de
base para su comparacin en la calibracin preoperatoria. Un
apoyo del hallux sobre el suelo reducido despus de la
operacin, puede ser un factor principal asociado con
metatarsalgiapostoperatoriaenlasegundacabezametatarsal.
PosicinPasoCalcneoenReposo(RCSP)versus
PosicinPasoCalcneoNeutro(Fig.16)
El examinador puede tambin elegir mover el pie desde la
posicin de paso en reposo a la posicin de paso neutro
subtalar. Cualquier reduccin observada en el despliegue de
hallux abductus o intermetatarso puede indicar que el control
biomecnicopuedeserbeneficiosoenelrgimendelpaciente.
Figura 16. Una mejora posicional del hallux o primer metatarso de la

posicin pronada (RCSP)(A) a la posicin neutra (NCSP)(B) muestra el
posiblepapeldecontrolbiomecnicoenelrgimendelpaciente.
DorsiflexinPasivadelaPrimera
ArticulacinMetatarsofalngica(Fig.17)
La evaluacin de la dorsiflexin pasiva de la primera

articulacin metatarsofalngica es importante para detectar
posibles casos de hallux limitus funcional. La evaluacin es
ejecutada con el paciente de pie en una posicin cmoda. El
examinador
dorsiflexiona
la
primera
articulacin
metatarsofalngicahastaelextremodesuamplituddemovimiento
sin la ayuda del paciente. Las lneas de referencia para la
medicin incluye la biseccin de la falange prxima en su
superficie medial y superficie con soporte ponderal. Lo normal
es 2030 de dorsiflexin desde la superficie con soporte
ponderal.
Figura 17A. La gama de movimiento de la primera articulacin

metatarsofalngicapuedesertambinevaluadamientrasestelpacienteen
soporte ponderal. Las lneas de referencia son la biseccin longitudinal
lateraldelafalangeproximaldelhalluxylasuperficieponderal.
Figura 17B. Puede usarse un tractgrafo o gonimetro para medir la mxima

dorsiflexinpasivaobtenida.
Las articulaciones que en el examen no ponderal estaban

limitadas en dorsiflexin, indudablemente mostrarn mucho menos
de20dedorsiflexinenelexamenponderal.Lasarticulaciones
que producen una amplitud normal del dorsiflexin en el examen
no ponderal y tienen dorsiflexin ponderal slo en la amplitud
de 10, pueden estar funcionalmente limitadas. Estas ltimas
articulaciones pueden crear sintomatologa referida a hallux
limitus.Adems,estasarticulacionespuedenresponderafunci
Figura 17C. Algunas articulaciones que muestran dorsiflexin normal sin

soporteponderalseencontrarnanormalmentelimitadasendorsiflexincon
soporteponderal,definiendohalluxlimitusfuncional.
Figura 17D. Cuando se site en NCSP, la dorsiflexin se hace normal,

demostrando el posible papel para control biomecnico en el rgimen de
estospacientes.
biomecnica mejorada del primer radio con medidas quirrgicaso

asistenciaorttica.
EvaluacinRadiogrfica
La evaluacin radiogrfica ptima de la deformidad del
hallux abducto valgus debera estar basada en informacin
obtenida de radiografas del pie anteroposterior (AP), oblicuo
medial(OB),lateral(LAT),yaxialplantar.
Las proyecciones AP y LAT deberan ser tomadas con el
pacienteencarga.
Los
criterios
radiogrficos
desarrollados
para
los
procedimientos individuales enumerados en este texto estn
basadosenestasproyeccionestomadasencarga.Lasradiografas
sin carga pueden mostrar diferencialmente las relaciones seas,
creando as una fuente de error en la seleccin del proceso.
Tambin es deseable, basado en la consistencia del repetidos
exmenes, que las proyecciones AP y LAT sean tomadas en el
nguloybasedelpaso.
La proyeccin se utiliza para evaluar la relacin angular
pertinente, la longitud relativa de los primeros segmentos
radiales, posicin sesamoidea, condicin de la primera
articulacin metatarsofalngica, relacin de hueso, la primera
base metatarsal, rotacin del hallux valgus, y la presencia de
juanete.
La proyeccin LAT se utiliza para evaluar el estado de la
primera articulacin metatarsofalngica, relacin de hueso,
posicin del plano sagital del primera metatarsiano, y la
presenciadeunjuanetedorsal.
La proyeccin OB se utiliza para evaluar la relacin de
huesos y la presencia de un juanete dorsomedial. Los juanetes
dorsomediales con frecuencia no aparecen significativos en
radiografas AP o LAT, mientras que la proyeccin OB muestra
stomejor,permitiendoalexaminadordocumentarunaprominencia
significativa.
La proyeccin axial plantar se utiliza para evaluar el
estadoy posicin del sesamoideo.La proyeccin esmuysuperior
alaAPendeterminardesviacinlateraldelaparatosesamoideo.
Siguen los componentes especficos de la evaluacin
radiogrfica. Mejor que relacionar las evaluaciones especficas
para cada proyeccin radiolgica, los componentes de la
evaluacinseagrupanfuncionalmente.
RelacionesAngulares
AnguloMetatarsusAdductus(MA)(Fig.18)
Como evaluar: El MA se evala sobre la proyeccin

radiogrfica de AP. El ngulo determina la relacin del eje
longitudinal del tarso menor con el eje longitudinal del
metatarso (segundo metatarsiano). Primero se calcula y dibuja
sobrela radiografa unpuntomedioentrelaextensinmediade
laarticulacintalonavicularylaextensinmediadelaprimera
articulacin metatarsocuneiforme. Segundo, se calcula y dibuja
sobre la radiografa un punto medio entre la extensin lateral
delaarticulacin calcaneocuboidey laextensin lateral dela
cuarta articulacin metatarsocuboide. Entonces, se traza una
lneaparaconectarlasdosdeterminacionesamediadistancia
Figura18.Angulometatarsusadductus.
sobrelaradiografa.Estalnearepresentaunaperpendicularal
eje largo del tarso menor, y cualquier lnea trazada
perpendicularmente a esta lnea representa el eje largo del
tarso menor. A continuacin, se determina el eje largo del
segundometatarsiano.Elpuntodebiseccindelaanchuradistal
delejedelsegundometatarsianosedibujasobrelaradiografa.
Igualmente,sedibujasobrelaradiografaelpuntodebiseccin
delaanchuraprximadelejedelsegundometatarsiano.Setraza
una lnea conectando estos puntos y extendindosedistalmentea
laarticulacinmetatarsofalngicayproximalmenteaintersectar
con la lnea tarsal transversal trazadaanteriormente. Desdeel
punto de interseccin de la lnea del eje longitudinal del
segundometatarsianoylalneatarsaltransversal,setrazauna
lnea extendindose distalmente en una perpendiculara lalnea
tarsaltransversal,representandoelejelargodeltarsomenor.
El ngulo MA se mide entre las lneas que representan el eje
largodelsegundometatarsianoyelejelargodeltarsomenor.
Normal:Menosde15esllamadopietiporectus.15oms
sonllamadospietipoadductus.
Importancia:ElnguloMAesundeterminantemuyimportante
de la importancia de otras mediciones, tales como el ngulo
intermetatarsal(IM)elngulohalluxabductus(HA),yelngulo
proximal articular establecido (PASA). Como tal, el ngulo MA
tiene mucha influencia en la eleccin de los procedimientos
quirrgicos. El pie metatarsus adductus tiende a desarrollarel
halluxabductovalgusmsrpidamentequeelpierectus.Adems,
elpiemetatarsus adductus con halluxabductovalgustiendems
ademandarcorreccinquirrgica.
AnguloIntermetatarsal(IM)(Fig.19)
Cmo evaluar: El ngulo IM se determina sobre la

radiografa AP. El ngulo mide la relacin entre el eje largo
delsegundometatarsianoyelejelargodelprimermetatarsiano.
El mtodo para determinar la lnea de referencia del segundo
metatarsiano es el mismo que el descrito para determinar el
nguloMA.SiyaesttrazadoparaelnguloMA,lalneapuede
tambin usarse para determinar el ngulo IM. La lnea de
referencia del primer metatarsiano se determina trazando una
lneaparaconectar elpuntodebiseccindelaanchuraprxima
del eje metatarsal. La lnea se lleva distalmente a la
articulacin metatarsofalngica. Las lneas de referencia del
primer y segundo metatarsiano pueden ser continuadas
proximalmentehasta que secorten,siesfactible.Elngulose
determinamidiendoentrelasdoslneasdereferencia.
Normal:812enunpietiporectus,810enunpietipo
adductus.
Importancia: Cuando el ngulo aumenta anormalmente, la

condicin puede llamarse "metatarsus primus adductus". Este
texto discute numerosos procedimientos diseados para corregir
esta parte de la patologa del hallux abducto valgus. Los
procedimientos pueden ser generalmente agrupados en dos
categoras, categora cabeza/cuello o base/eje, dependiendo de
la localizacin de la osteotoma. El ngulo puede tambin
reducirse algo aligerando la fuerza retrgrada de un hallux
abducto. Obsrvese que el ngulo MA puede determinar la
importancia del ngulo IM. Los tipos de pie adductos requieren
correccin del ngulo IM a menores grados que un pie tipo
rectus. Adems, el tipo de pieadducto requerir procedimientos
base/eje a menores grados que un tipo de pie rectus. Un mtodo
normalmente
Figura19.Angulointermetatarsal(tambinconocidocomongulometatarsus
primusadductus).
popular, aunque emprico, de calcular el ngulo efectivo IM en

tipodepieadductoes:
IMefectivo=IMmedido+MAmedido15
AnguloHalluxAbductus(HA)(Fig.20)
Como evaluar: El ngulo se determina sobre la radiografa

AP.Elngulomidelaabduccindelabiseccinlongitudinaldel
primer metatarsiano. El mtodo de biseccionar el eje
longitudinal del primer metatarsiano ha sido descrito. La
biseccindeleje
Figura20.Angulohalluxabductus.
longitudinal de la falange proximal se determina trazando una

lnea conectando el punto de biseccin de la anchura del eje
distalyelpuntodebiseccindelaanchuradelejeproximalde
lafalange.
Normal: El lmite de superior a normal para este ngulo

utilizadoenelCaliforniaCollegeofPodiatricMedicinees15.
Otras referencias pueden catalogar el lmitesuperiorde normal
a 20. A pesar de todo, no hay actualmente criterios separados
para normal en unpierectusversusunpiemetatarsusadductus,
locualpareceserunadeficiencia.
Importancia:Estamedicineselmtodoprimariode
cuantificar el abductus en una condicin halluxabductovalgus.
El evaluador debe darse cuenta que la desviacin angular
descrita en radiografa puede representar la deformidad
resultante de desviaciones de la norma del tejido blando
(posicional) u oseocartilaginoso (estructural), o ambos
(combinados). Este concepto y su efecto en la eleccin de los
procedimientosseraclaradoposteriormentecuandosediscutala
interpretacindeloshallazgos.
FijacindelAnguloArticularProximal(PASA)(Fig.21)
Como evaluar: Este ngulo se determina en la radiografa

AP. Laprimera biseccin longitudinalmetatarsalse usaunavez
msparaestamedicin.Laotralneadereferenciaparaesta
Figura21.Fijacindelnguloarticularproximal(PASA).
medicin es determinada dibujando una lnea entre la extensin
medial y la extensin lateral de la superficie articular
aparente de la primera articulacin metatarsofalngica sobre la
radiografa, creando una lnea transversal atravs delaspecto
distaldelacabezametatarsal.Ladeterminacindelaextensin
delasuperficiearticularaparentepuedeserayudadaobservando
elarco decurvaturaintactodelacabezametatarsaldistal,la
consistencia del hueso subcondral, y el modelo trabecular
subcondral. El ngulo se encuentra midiendo la desviacin dela
lnea articular transversal desde 90 hasta la lnea de
biseccinlongitudinalmetatarsal.
Normal: El lmite superior comn de normal para PASA

utilizado en el California College of Podiatric Medicine es
7,5. No existe criterio separado para PASA normal en un pie
rectus versus un pie adductus, el cual, una vez ms, es muy
probablementeunadeficiencia.
Importancia: PASA representa un componente estructural de
hallux abductus. Sobre el proceso progresivo, gradual de
formacin de hallux abductovalgus, se piensaque ladesviacin
funcional de la articulacin puede tener tendencia a la
desviacinestructuraldelasuperficiearticularefectiva.PASA
estambinunintentoparacuantificarlaadaptacinestructural
de la primera articulacin metatarsofalngica. Sin embargo, la
medicin ha sido observada desde la ltima publicacin de este
texto. Un estudio reciente completado en el California College
of Podiatric Medicine seala la dificultad de definir la
extensin de la superficie articular aparente sobre la
radiografa como fuente de inconsistencia de la evaluacin.
Algunos autores cuestionan la exactitud de esta determinacin
radiogrfica para predecir la orientacin articular real en
vivo.Con todosestos argumentos,dealguna forma polmicos,se
puede an criticar el valor normal real en dos clculos.
Primero, deberan establecerse normales para piesrectus ypies
adductus. Segundo, representa PASA patologa medida por encima
de7,5?Enefecto,silorepresenta.
Existen situaciones en las cuales un PASA de 12, por
ejemplo, no es patolgico, a pesar de su desviacin de lo
normal. Shechtery Doll,aldescribirsunguloTASA,aludenal
hecho de que si una orientacin de la superficie articular no
est ms abducta que perpendicular al eje longitudinal del
segundo metatarsiano y segundo dedo, la orientacin permanece
sin contribuir a cualquier abductus patolgicos. Por tanto,
cuandoseevalaPASA,sedebedistinguirentrePASAfuncionaly
PASA no funcional (Fig. 22). El PASA funcional es en muchos
casosalgngradodePASAmenoroigualalnguloIM.ElPASAno
funcional es aquel componente del PASA total medido que excede
delnguloIM.
Para hacer el concepto clnicamente aplicable, debe
conocerseeltipodeprocedimientousadoparacorregirelngulo
IM. Si no debe realizarse correccin del ngulo IM o el ngulo
IM se va a corregir con una osteotoma tipo cabeza/cuello, la
correccin de ngulos PASA menores o iguales al ngulo
preoperatorio IM, puede no ser necesario. Si el PASA excede el
ngulo IM en estos casos, el PASA debera ser corregido por al
menos el nmero de diferencia de grados entre los dos ngulos
(PASA no funcional). En casos que requieran correccin del
ngulo IM por procedimientos base/eje, debe determinarse el
ngulo IM postoperatorio previsto. El ngulo IM final previsto
puede determinarse con modelos preoperatorios (Captulo 11).
PASA permanece funcional en estos casos hasta e incluyendo la
cantidad de ngulo IM final. Por tanto, si la medicin PASA
preoperatoria excede el ngulo IM postoperatorio, PASA debera
ser corregido el nmero de grados en que excede el ngulo IM
postoperatorio previsto (PASA no funcional). Este texto dirige
los tipos de procedimientos disponibles para corregir PASA en
posteriores captulos. Independientemente, del uso de PASA por
el cirujano, los hallazgos obtenidos deberan ser correlativos
con otros hallazgos intraoperatorios, radiogrficos, y clnicos
afines.
Figura 22. (Pgina de al lado). (A) A pesar de un PASA de 10, la

orientacin del cartlago articular permanece funcional (no patolgico, o
no contribuyente a hallux abductus), en virtud de su orientacin relativa
al segundo metatarsiano. Obsrvese que el ngulo IM es tambin 10. En
efecto,elPASApermanecefuncionalentantoqueelPASAseamenoroigual
alnguloIM.(B)ElPASAes14yelnguloIMes10.Laorientacindel
cartlagoarticularcontribuyentealadeformacindelhalluxabductus.10
de PASA es funcional (permisible), mientras que 4 del PASA es
contribuyentealadeformidadyreferidocomonofuncional.Portanto,PASA
=PASAfuncional+PASAnofuncional.SielPASAfuncionalesdefinidopor
el IM, entonces la ecuacin se reordenar para dar PASA IM = PASA no
funcional. Un nmero negativo por esta ecuacin es igual que PASA no
funcional,yelPASAmedidoescompletamentefuncional.Enunasituacinde
osteotoma de cabeza para corregir relativamente un ngulo IM la
orientacin del cartlago articular idealmente no cambia, por tanto,
cualquierPASAqueseafuncionalpreoperatoriamente(C)deberapermanecer
asconestaeleccindeprocedimiento(D).Aspues,elnguloIMusadoen
la frmula anterior puede ser el ngulo IM preoperatorio, siempre que se
useunaosteotomadecabezaparacorregirelnguloIM.Laseleccindeun
procedimiento base para reducir el ngulo IM es otro asunto, dado que la
reduccinIMesreal,norelativayelcartlagoarticularesreorientado.
Podra ocurrir una situacin donde el PASA sea completamente funcional
preoperatoriamente (E) y terminar parcialmente no funcional (4 no
funcionales en esta demostracin). El IM postoperatorio pretendido sera
usadoparadeterminarelPASAdeciruga.
Figura22.
FijacindelAnguloArticularDistal(DASA)(Fig.23)
Cmoevaluar:Estengulosedeterminadesdelaradiografa
AP. Labiseccin longitudinal dela falange proximaldelhallux
es usada de nuevo para esta medicin. La otra lnea de
referencia para esta medicin se traza para conectar la
extensin medial y lateral de lasuperficie articularfalngica
de la primera articulacin metatarsofalngica. El grado de
abduccin de la lnea de biseccin falngica desde 90 a la
lneadereferenciaarticulartransversaldeterminaelngulo.
Figura23. Fijacindelnguloarticulardistal(DASA).
Normal:Ellmitesuperiordenormales7,5.
Importancia: El DASA es otro componente estructural del
hallux abductus. Donde el PASA detecta anormalidades
estructurales de la cabeza metatarsal, DASA detecta
anormalidadesestructuralesdelabasedelafalangeproximalal
hallux. Cuando se detectan anormalidades con esta medicin,
pueden emplearse osteotomas de la falange proximal al hallux.
Estassontratadasespecficamentemsadelanteeneltexto.Sin
embargo, la evaluacin radiogrfica puede dar una medicin
falsamente ms baja de este ngulo si hay rotacin valgus
clnica significativa del hallux. Esta podra ser una
explicacin del porqu raramente se registran valores anormales
paraestamedicin.
AnguloInterfalngicoHalluxAbductus
(HAI)(Fig.24)
Cmoevaluar:Estengulosedeterminasobrelaradiografa
AP. Labiseccin longitudinal dela falange proximaldelhallux
ser usa una vez ms. Adems, se usa una lnea de referencia
representando la biseccin longitudinal de la falangeta del
hallux. El grado de abduccin de la biseccin de la falangeta
desde la biseccin de la falange proximal es registrado como
nguloHAI.
Normal:Ellmitesuperiordenormalesde10.
Importancia: Cuando es anormal, puede presentarse una
deformidad abductus estructural de la cabeza de la falange
proximalodelabasedelafalangetaodeambas.Sinembargo,
Figura24.Angulointerfalngicohalluxabductus.
la anormalidad se ve con ms frecuencia en la cabeza de la

falangeproximaleindependientementedellugarescorregidafa
osteotomasquedirigenesenivel.Noobstante,ladeterminacin
de la anormalidad no puede solamente hacerse en ase a la
evaluacinradiogrfica.Entodosloscasos,lamedicindebera
ser correlacionada con el examen clnico para hallux abductus
interfalngico.Larotacinvalgusdelhalluxpresentetiendeen
muchos a deformar la proyeccin radiogrfica y dar al HAI
valores falsamente ms bajos que los realmente presentes.
Cualquier flexin de la articulacin interfalngica del hallux
enconjuncinconrotacinvalgusdelhalluxdarmedicionesHAI
radiogrficamente mselevadas. Lafaltade deteccindeunHAI
anormal puede dirigir al cirujano a sobrecorregir el hallux
abductus con atrofia capsular de la primera metatarsofalngica.
Aparentemente, el hallux ser bien alineado clnicamente
mientras que la falange proximal ser sobreadducta
radiogrficamenteenlaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.
EvaluacindeLongitud
DistanciadeProtusinMetatarsiana(MPD)(Fig.25)
Cmo Evaluar: Esta medicin se hace sobre la radiografa

AP. Las lneas de referencia para la medicin incluyen las
bisecciones longitudinales del primer y segundo metatarsiano.
Laslneasseextiendenproximalmentehastaquesecortan.Desde
elpuntodeinterseccin,ladistanciasemidealolargodela
biseccin delsegundo metatarsianoalpunto distalmximo dela
cabezametatarsal.Lamismamedicinserepitealolargodela
lnea de biseccin del primer metatarsiano. Se llega al valor
para MPD (en mm.), restando el valor del segundo metatarsiano
del valor del primer metatarsiano. Por supuesto, el valor para
MPD es positivo cuando la medicin del primer metatarsiano es
mayorque la medicindelsegundometatarsiano,ynegativoala
inversa.
Normal:LaamplitudnormalparaMPDesde+2mm.a2mm.
Importancia: Anormalidades de longitud del primer
metatarsiano tanto evolutivas como yatrognicas, han recibido
mucha atencin en la literatura. Un metatarsiano excesivamente
largopuedeserunfactoretiolgicoeneldesarrollodelhallux
abducto valgus o hallux limitus. La relacin entre la longitud
del primer metatarsiano y la funcin de primera articulacin
metatarsofalngicanormal,hasidodescritaporRoot,Orieny
Weed.Unprimermetatarsianoexcesivamentecortopuedeestar
Figura 25. Distancia de protusin metatarsal. (A, arriba) Describe una

distanciadeprotusinmetatarsalpositiva.
asociado con metatarsalgia segunda. Quirrgicamente, los

intentos de aportar un metatarsiano largo tambin produciran
plantarflexinsimultneaparaevitarlaprdidadecontactocon
elsuelodelacabezametatarsalqueproduciraelacortamiento.
Los intentos de alargar un metatarsiano corto podran crear
agarrotamiento de la primera articulacin metatarsofalngica en
su amplitud de movimiento. Cuando exista sintomatologa que
pueda ser atribuida a un metatarsiano corto, la plantarflexin
del metatarsiano podra ser una mejor alternativa que el
alargamiento.Portanto,deberapresentarseconsideracinenla
seleccindelprocedimientoparaevitarexcesivoacortamientode
un MPD normal, y si es inevitable, combinado con un intento de
plantarflexionar el metatarsiano para compensar la prdida de
contactoconelsuelocreadaporelacortamiento.
Figura25B.Radiografadeunadistanciadeprotusinmetatarsalnegativa.
LongituddelaFalangeProximal(Fig.26)
Cmoevaluar: Estaevaluacinsehacedesdelaradiografa
AP. La evaluacin es una comparacin no cuantitativa de la
longitud de la falange proximal del hallux, relativa a las
longitudes de las otras falanges proximales. La evaluacin
tambintieneencuentalalongitudtotaldelhalluxrelativaal
segundo dedo, lo cual puede requerir correccin de la posicin
del hallux con medidas preoperatorias para efectuar esta
determinacin.
Normal:Normalmente,lafalangeproximalalhalluxalgoms
larga que las otras falanges proximales particularmente la
segundafalangeproximal.Lalongitudtotaldelhalluxpuedeser
mslargaqueelsegundodedo,peronodeberaserexcesivamente
mslarga(aproximadamente1cm.mslarga).
Importancia:Existelongitudanormaldelafalangeproximal
cuando es mucho ms larga que las otras falanges proximales y
contribuye a una anormalidad de la longitud total del hallux.
Mientras que la presin del zapato no causa por s misma
formacindehalluxabductovalgus,lainteraccindelcalzadoy
la deformidad corregida quirrgicamente deben ser tenidas en
consideracin. Un hallux excesivamente largo, al estar desviado
enabduccinpodracrearunaparboladededodistalqueadapta
bien el zapato elegido. Sin embargo, la correccin de la
deformidadaunaposicinmsrectapuedecrearundesequilibrio
del zapato en la parbola del dedo distal, y problemas
relacionados, tanto cosmticos como sintomatolgicos. La
longitud
Figura 26. La longitud relativa de la falange proximal al hallux debera

serevaluada.Semuestraunafalangeanormalmentelarga.
anormal de la falange proximal puede ser tratada en casos
seleccionados va modificaciones de la osteotoma de Akin, que
sedescribeposteriormenteeneltexto.
EvaluacinSesamoidea
PosicinSesamoideoTibial(TSP)(Fig.27)
Cmoevaluar: Estaevaluacinsehacedesdelaradiografa
AP. La posicin sesamoideo tibial se determina relativa a la
biseccin longitudinal del primer metatarsiano. Existen siete
posicionesstandard.Cuandoelsesamoideoestotalmentemediala
la lnea de biseccin, sin tocarla, es referido como TSP 1.
Conforme el sesamoideo tibial se encuentra crecientemente
lateralaestaposicin,seleasignaunnmerodeposicinms
alto. TSP 2 se presenta cuando el borde lateral del sesamoideo
tocajustamentelalneadebiseccin.ExisteTSP3cuandohasta
la mitad del sesamoideo tibial se extiende lateral a la
biseccin. TSP 4 representa el sesamoideo dividido por igual a
travsdela
Figura 27. Posicin sesamoideo tibial. Una posicin de 1 es medial a la

biseccin metatarsal, mientras que una posicin 7 es lateral a la
biseccin.Laradiografamuestraunaposicinsesamoideotibial4.
lnea de biseccin. Cuando ms de la mitad del sesamoideo se

extiende lateral a la biseccin, es referido como TSP 5. TSP 6
sepresenta cuando elbordemedialdelsesamoideotocalalnea
de biseccin. Finalmente, cuando el sesamoideo est
completamentelateralalabiseccin,sintocarlo,existeTSP7.
Normal:Lasposiciones13sonconsideradasnormales.
Importancia: Dado que el hallux abducto valgus es una
deformidad progresiva, TSP permite de nuevo al examinadortener
un mtodo para documentar el grado de progresin. De la misma
formaquelasfuerzaslateralessubluxanlaprimeraarticulacin
metatarsofalngica, lo hacen con el aparato sesamoideo. Por
tanto, el TSP es una herramienta muy til para evaluar la
progresin de la formacin del hallux abducto valgus en un
pacientealolargodeltiempo.Tambinestilenmenormedida,
para graduar laprogresin engeneralpor comparacinconotros
pacientes.Sin embargo, elTSPnoesunpronosticadorexactode
lasituacindelsesamoideorelativaasusrespectivasestrasy
crista. La proyeccin plantaraxial es ms til para este
propsito. No se recomienda por tanto, usar TSP como gua para
decidirsiseeliminaelsesamoideofibularenunacorreccinde
hallux abducto valgus, a menos que est correlacionada con la
proyeccinplantaraxial.
EvaluacinPlantarAxial(Fig.28)
Cmo evaluar: Los sesamoideos se observan por cualquier

subluxacin lateral fuera de su posicin normal en sus
respectivas estras. La crista es evaluada, y se observa el
desgaste en esta estructura, si existe,por subluxacinlateral
del sesamoideo tibial. El estado de la articulacin sesamoideo
metatarsalesobservadotambin. Se observa,sisepresenta,el
estrechamientodelespaciodearticulacinuosteofitosis.
Normal: Los sesamoideos deberan no tener desviacin y
estarsobre susrespectivasestras. Lacrista no deberaestar
gastada. Debera presentarse un espacio de articulacin
sesamoideometatarsalsinosteofitosis.
Importancia:Laproyeccinderadiografasplantaraxiales
mucho mejor para evaluar los sesamoideos que la proyeccin de
radiografaAP.Estaproyeccinseusageneralmenteparadecidir
si se elimina o no el sesamoideo fibular en el proceso de
equilibrar la primera articulacin metatarsofalngica. Esta
determinacin depende generalmente del grado de subluxacin de
lossesamoideosascomodeljuiciodelcirujanodelanecesidad
delaextirpacin.
Figura28AD.
Figura28E,F.Sesamoideosubluxadolateralmente.
Adems,lapresenciadecambiosdegenerativosdecualquiera
de las articulaciones sesamoideometatarsales, cuando estn
correlacionadas con dolor del aparato sesamoideo clnico con
movimiento, deben recibir consideracin en la planificacin
quirrgicaparaposibleremodelacin.
PosicinRelativaalaPrimeraArticulacinMetatarsofalngica
(Fig.29)
Cmoevaluar: Estaevaluacinseefectaenlaradiografa
AP.Seobservaelsesamoideotibialporsuproximidadalalnea
de la primera articulacin metatarsofalngica. La evaluacin es
nocuantitativa.
Figura28AD.(Pginadeallado).Evaluacinplantaraxialdesesamoideo.
(A) y (B) muestran sesamoideos normalmente alineados, sin ninguna
desviacin, degeneracin, estrechamiento del espacio articular, u
osteofitosis. (C) y (D) muestran sesamoideos que an estn normalmente
alineados, sin ninguna desviacin. Sin embargo, la cabeza del primer
metatarso tiene rotacin valgus relativa al suelo. Una evaluacin
anteroposteriordelaposicindelsesamoideopuededemostrarenestecaso
undesplazamientolateralfalsopositivodelsesamoideotibial.
Figura 29. Evaluacin de sesamoideos relativa a la lnea de la primera

articulacin metatarsofalngica. (A, arriba) Los sesamoideos que aparecen
distalmente situados y prximos a la lnea de articulacin pueden
correlacionarseconunprimermetatarsianoplantarflexionado.
Normal: El sesamoideo tibial se encuentra sobrepuestobajo

la cabeza metatarsal. La punta distal del sesamoideo est
proximalalalnea dearticulacin.Elsesamoideoestsituado
a media distancia entre el cuello anatmico del metatarsiano y
lalneadearticulacin.
Importancia: Esta evaluacin da al examinador otro
indicativo de la posicin sagital del primer metatarsiano. Al
tiempo que el metatarsiano se hace ms plantarflexionado, el
sesamoideo se encuentra ms distal, y al tiempo que el
metatarsiano se hace ms dorsiflexionado, el sesamoideo se
encuentra ms proximal. Normalmente, el sesamoideo no se
extiende hasta la lnea de articulacin, ni tampoco hasta el
cuello anatmico. Estos extremos representan claramente
metatarsianos
plantarflexionados
y
dorsiflexionados,
respectivamente.
Figura29B.Lossesamoideosqueaparecenproximalmentedesplazadosylejos
de la lnea de articulacin, pueden estar correlacionados con un primer
metatarsodorsiflexionado.
Condicin de la Primera Articulacin

Metatarsofalngica
Congruencia(Fig.30)
Cmo evaluar: La congruencia de la primera articulacin

metatarsofalngica es evaluada sobre la radiografa AP. La
evaluacin utiliza las lneas previamente descritas que
deslindan la orientacin de las superficies articulares de la
primera cabeza metatarsalylabase falngicaproximal.Unavez
ms,laslneassetrazanparaconectarlasextensionesmedialy
lateral de la superficie articular del componente seo que se
evala. La evaluacin consiste en una valoracincualitativa de
la relacin entre las dos lneas. La primera articulacin
metatarsofalngica es referida como congruente o proporcionada
silasdoslneassonparalelasentres.Cuandounalneaforma
unnguloconrespectoalaotradeformaqueseintersectanen
algnpuntolaterala
30A
30D
30B
30E
30F
30C
Figura30.Congruenciadelaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.(A)y
(D)Unincongruente.(B)y(E)Unindesviada.(C)y(F)Uninsubluxada.
La extensin lateral de la superficie articular de la base
falngica,launinesreferidacomodesviada.Cuandolaslneas
seintersectandentrodelosconfinesdelauninpropiaomedia
a la extensin lateral de la superficie articular de la base
falngica,launinesreferidacomosubluxada.
Normal: Una primera articulacin metatarsofalngica normal

debera ser congruente. Sin embargo, como se describir una
unincongruentenogarantizanecesariamenteunauninnormal.
Importancia: Esta evaluacin puede ser un indicar
cualitativo valioso del grado de contracturadel tejidoblando.
Como era indicado por unaarticulacindesviadao subluxada.El
hallazgo de una articulacin desviada o subluxada indicara la
necesidaddereequilibrareltejidoblandodelaarticulacinsi
sta ha deserpreservada.Enelcasodealgunasarticulaciones
subluxadas, particularmente de mucho tiempo, la articulacin
puede no ser salvable. Una articulacin congruente puede ser
normal, si son normales los ngulos PASA, DASA y HA. Sin
embargo, en casos inusuales, la articulacin puede ser
congruente y aun mantener una deformidad estructural de PASA,
DASAodeambos,conunnguloresultanteHAanormal.Laltima
perspectivapuedeocurrirconadaptacingradualfuncionaldela
articulacin.
Forma(Fig.31)
Cmoevaluar:Elarcodecurvaturadelacabezadelprimer
metatarsiano es evaluado sobre la proyeccin de la radiografa
AP. Aunque el arco de curvatura de la cabeza del primer
metatarsiano en el plano transversal, probablemente representa
uncontinuo,cualquiercurvaturabiendefinidasellamaredonda.
Sin embargo, arcos de muy pequeas curvaturas o cabezas
metatarsales planas son referidos como cuadrados. Un tipo raro
deconfiguracindecabezametatarsalpuederepresentarse,enel
que es aparente un reborde central y que es referido como una
primeraarticulacinmetatarsofalngicaestriada.
Normal: Esta evaluacin es cualitativa, y por tanto, no
tiene amplitud normal. Sin embargo, muchas cabezas primeras
metatarsalescaendentrodelacategoraredonda.
Importancia: Esta evaluacin se usa principalmente para
comprobar el efecto estabilizante que la forma de la primera
cabezapuedetenerenelplanotransversal.Esdecir,cuantoms
redonda sea la cabeza metatarsal menor estabilidad transversal
seleatribuyealaarticulacinsloendichabase.Lascabezas
metatarsalescuadradassongeneralmentemuyestablesenelplano
transversal y comnmente estn ms asociadascon halluxlimitus
que con hallux abducto valgus. Algunas consideraciones clnicas
comunesdadasapacientesconprimeracabezametatarsaldeforma
redonda,incluyenquizsunmayorriesgodehalluxvarusbajo
circunstanciadepredisposicincorrectayunmayorriesgopara
31D
31E
31F
Figura 31. Forma de primera cabeza metatarsal. (A) y (D) cabeza redonda.
(B)y(E)cabezacuadrada.(C)y(F)cabezacuadradaconbordecentral.
desarrollo de hallux abductus despus de escisin de un
sesamoideo tibial fracturado. La primera articulacin
metatarsofalngicaestriadaessupuestamenteeltipomsestable
yraro.
EspacioArticular(Fig.32)
Cmo evaluar: El espacio articular es evaluado sobre la

proyeccin de radiografa AP. Se evalan la anchura y la
uniformidaddelespacioarticular.
Figura 32AC. Evaluacin del espacio articular. (A) Espacio articular

normal. (B) Espacio articular irregular. (C) Espacio articular seriamente
reducido.
Normal: El espacio de la primera articulacin

metatarsofalngicadeberaapareceruniforme,deaproximadamente
la
misma
anchura
que
las
menores
articulaciones
metatarsofalngica,oaproximadamentede2mm.deanchura.
Importancia: Las averiguaciones del espacio articular
pueden proporcionar al examinador informacin adicional para
relacionarla con el examen clnico de calidad de movimiento de
la primera articulacin metatarsofalngica. Los hallazgos de
espacios articulares reducidos o irregulares pueden ser
consistentes con cambios degenerativos de la superficie
articular. Tomados como un examen clnico sugestivo y
sintomatologa compleja del paciente, estos hallazgos, cuando
son rigurosos, pueden sugerir un procedimiento de tipo
destructivo de la articulacin. Un espacio articular irregular
encontrado en un individuo previamente operado puede ser
coincidente con la fase de colapso de osteonecrosis, por raro
queparezca,cuandootroshallazgossugieranestaposibilidad.
Osteofitos(Fig.33)
Cmo evaluar: La presencia o ausencia de osteofitos es

evaluadasobre las proyeccionesde radiografasAPyLAT.Sobre
la proyeccin AP, lo primero que se debera investigar incluye
mrgenes articulares lateral y medial de la falange proximal,
as como la primera cabeza metatarsal. Sobre la proyeccin de
radiografa lateral, debera ser observado el dorso de la
primeracabezametatarsal.
Normal:Lososteofitosnormalmentenodeberanaparecer.
Importancia: La presencia de osteofitos, es una vez ms,
otro indicativo radiogrfico de cambios degenerativos de la
articulacin. Estos hallazgos deberan ser correlacionados con
otros mencionados previamente para la evaluacin de integridad
de la superficie articular. La presencia de osteofitos dorsales
de la primera cabeza metatarsal, o reborde dorsal, puede ser
indicativoadicionaldehalluxlimitus.
CondicinOsea
Mineralizacin(Fig.34)
Cmo evaluar: La densidad sea radiogrfica, indicando

mineralizacin, puede evaluarse sobre las proyecciones
radiogrficas AP, MO y LAT. Aunque existan ndices calcneos
semicuantitativos de contenido mineral seo la evaluacin aqu
es puramente cuantitativa. La parte delantera del pie en
general, y especficamente los segmentos del primer radio se
estimaquesondedensidadnormal,osteopnicos,oesclerticos.
Figura 33. Los lados falngicos y metatarsales de la primera articulacin

metatarsofalngica, deberan ser evaluados para osteofitos sobre las
radiografasanteroposterior(A)ylateral(B).
Figura 34. La mineralizacin sea puede guiar la seleccin del

procedimiento.(A)Mineralizacindorsal.(B)Osteopata.
Normal: Debera observarse la densidad uniforme de los

primeros segmentos radiales. Las trabeculaciones deberan ser
numerosas y finas, en oposicin a pocas y reguladas. Las
cortezas no deberan ser contrastadas contra una falta de
densidadseasubcorticalymetafiseal.
Importancia: La falta de una adecuada densidad sea puede
impedir el uso de osteotomas de la correccin de las
deformidades del hallux abducto valgus. Si las osteotomas se
realizanencalidadseamarginal,laseleccindemecanismosde
fijacin disponibles puede reducirse por las limitaciones
presentadas por algunos en su aplicacin en este tipo de
conjunto seo. El uso de injertos de sustitucin de la primera
articulacin metatarsofalngica puede ser tambin impedido por
pobre conjunto seo. La presencia de hueso esclertico en
lugares previamente operados quirrgicamente puede indicar el
proceso de osteonecrosis, por raro que parezca, cuando otros
hallazgossugieranestaposibilidad.
QuistesdeCabezaMetatarsal(Fig.35)
Cmo evaluar: La presencia o ausencia de quistes en la

cabeza metatarsal puede averiguarse sobre las proyecciones
radiogrficas AP y MO. Los quistes se encuentran generalmente,
siexiste,enelladomedialdelaprimeracabezametatarsal.Si
seobservaunquiste,tambindeberadeterminarsesuextensin.
Normal: No deberan observarse cambios qusticos en la
Figura 35. Quistes y erosiones de la primera cabeza metatarsal, pueden

impedir el uso de una osteotoma de cabeza. Las erosiones pueden ser
coincidentes con ditesis artrtica, tales como artritis reumatoidea o
gota.
Importancia: La presencia de cambios qusticos representa

un cambio estructural en el hueso causado por un cambio
funcional en laarticulacintalquefuerzasdecarganormalno
son transferidas adecuadamente a travs de la cabeza media
metatarsal, debido a la tendencia lateral del hallux en hallux
abducto valgus. Independientemente de su importancia
patofisiolgica, estos quistes representan una significancia
clnica. La dimensin y localizacin de uno o ms de estos
quistes puede impedir el uso de osteotomas de cabeza
metatarsal, as como injertos de sustitucin de la primera
articulacin metatarsofalngica de doble impulso o tendencia.
Los quistes aislados, pequeos de localizacin medial, no
impidennecesariamenteelusodelosanterioresprocedimientos.
DeclinacindelPrimerMetatarsiano
AngulodeDeclinacindelPrimerMetatarsiano(Fig.36)
Cmoevaluar:Este ngulosedeterminasobrelaproyeccin
deradiografaLAT.Elejedelprimermetatarsianosebisecciona
por una lnea de referencia. La segunda lnea de referencia se
crea por la superficie ponderal indicada sobre la radiografa.
Elngulosemideentrelasdoslneasdereferenciaensupunto
deinterseccin.
Normal: 15 han sido normalmente usados como normal para
este ngulo en la comunidad podolgica. No obstante, en base a
datos de investigacin, la amplitud normal est probablemente
entrecercadelos20ylos30.
Figura36.Angulodedeclinacindelprimermetatarsiano.
Importancia: Esta evaluacin probablemente no contribuye

muchoalaseleccinpreoperatoriadeprocedimientosquirrgicos
correctores, aunque puede ser correlacionada con otra
informacin radiogrfica y clnica relativa a la posicin del
planosagitaldel primer metatarsiano. El ngulomstilsirve
como lnea bsica de comparacin para la evaluacin
postoperatoria de cambios del plano sagital en la posicin del
primermetatarsiano.
RelacinalTalus(Fig.37)
Cmoevaluar:La evaluacin serealizasobrelaproyeccin

delaradiografaLAT.Elcuellodeltalusesbiseccionado,yla
lnea resultante se lleva a la cabeza del primer metatarsiano.
Se observa la posicin de la cabeza metatarsal relativa a la
lnea.
Figura 37. Primer metatarsiano relativo a la biseccin del cuello talar.

(A, superior) Relacin normal, biseccin de cuello talar pasando a travs
delacabezametatarsal.(B,centro)Primeracabezametatarsaldorsalala
biseccin del cuello talar, sugerente de un primer metatarsiano
dorsiflexionado. (C, inferior) Primera cabeza metatarsal plantar a la
biseccin del cuello talar, sugerente de un primer metatarsiano
plantarflexionado.
Normal:Lalneadereferenciadeberapasaratravsdela
cabezametatarsal.
Importancia:Cuando la lneadebiseccinpasaatravsde
laprimera cabeza metatarsal, laposicindelplanosagitaldel
primer metatarsiano se interpreta que est en la amplitud
normal. Cuando la lnea pasa de la cabeza metatarsal se
interpreta que el primer radio est dorsiflexionado. Se
interpreta que un primer radio est plantarflexionadocuandola
lnea pasa por encima de la cabeza metatarsal. La evaluacin
est limitada por el hecho de que el primer metatarsiano se
compara a una referencia en la parte posterior del pie. Es
concebible, por ejemplo, que todo el pie delantero est
igualmente plantarflexionado, como en algn pie cavo, y aun
sera la interpretacin de que el primer metatarsiano est
plantarflexionado sin ninguna referencia a los metatarsianos
menores. La evaluacin es til, sin embargo cuando se use
conjuntamente con las otras evaluaciones radiogrficas y
clnicasdelaposicinplanasagitaldelprimerradio.
RelacinalSegundoMetatarsiano(Fig.38)
Cmo evaluar: La evaluacin se ejecuta preferiblemente

sobre la proyeccin de la radiografa LAT. Las lneas de
referencia para esta comparacin incluyen los ejes dorsales de
los metatarsianos primero y segundo. La evaluacin aqu
discutidaes
Figura 38. Primer metatarsiano relativo al segundo metatarsiano. (A) En

esta situacin, la lnea de referencia del cuello talar no sugerira
anormalidad significativa de la posicin plana sagital del primer
metatarsiano,dadoquepasaatravsdelacabezametatarsal.
Figura 38B. La misma radiografa vista sin la biseccin del cuello talar
revela que la superficie dorsal del primer metatarsiano aparece ms
dorsiflexionada que la superficie dorsal del segundo metatarsiano
adyacente,sugerentedeunprimerradiodorsiflexionado.
cualitativa,aunquepuedenregistrarseunngulointermetatarsal
sagital.
Normal: Las dos lneas deberan estar aproximadamente

paralelasyunasobreotra.
Importancia: Esta evaluacin considera la posicin plana
sagital del primer metatarsiano relativa al segundo
metatarsiano. La angulacin del eje dorsal del primer
metatarsiano relativa al eje dorsal del segundo metatarsiano
generalmente refleja muy bien dorsiflexin y plantarflexin.
Adems, el desplazamiento dorsal de la lnea del primer
metatarsiano relativa a la lnea delsegundometatarsianopuede
tambin reflejar dorsiflexin del primer radio. En cualquier
caso, el hallazgo debera ser relacionado con otros indicios
radiogrficosyclnicosdelaposicinplanasagitaldelprimer
radio. Tambin debera observarse que estaevaluacinpuedeser
efectuadasobrelaproyeccindelaradiografaMO.Noobstante,
no est claro si el posicionamiento del pie para la vista MO
cambiaartificialmentelaposicinplanasagitalrealdelprimer
radio, sin mencionar que la vista no tiene realmente soporte
ponderal.
BasedelPrimerMetatarsiano
Separacin(Fig.39)
Cmo evaluar: Esta evaluacin se realiza sobre la
proyeccindela radiografaAP.Se haceun juiciocuantitativo
delespacio
Figura 39. Separacin de la base del primer metatarsiano. (A) El espacio

entre las bases del primer y segundo metatarsiano puede evaluarse para la
separacin. El espacio incrementado entre las bases puede indicar que es
posible observar alguna correccin posicional del ngulo intermetatarsal
con la eliminacin de las fuerzas retrgradas de hallux abductus mostrado
enFigurasB(preoperatorio)yC(postoperatorio).
relativoentrelasbasesdelprimeroysegundometatarsiano.
Normal: La separacin entre las bases metatarsalesdebera

sermenorde2mm.
Importancia: El espacio incrementado que se observa entre
laprimeraysegundabasemetatarsalpuedeindicaruncomponente
dengulointermetatarsalincrementado,quepuedeserposicional
por naturaleza y causado por las fuerzasretrgradasdelhallux
abductovalgus.
Forma(Fig.40)
Cmoevaluar:La evaluacin serealizasobrelaproyeccin

delaradiografaAP.Seobservalaformayorientacindela
Figura40.Formadebasedelprimermetatarsiano.(A)Oblicuo.
Figura40B.Redonda
primera articulacin metatarsocuneiforme. La observacin es

clarificada como oblicua en orientacin, redonda en forma, o
transversalenorientacin.
Normal:Noexistenormaldefinido.
Importancia: Segn se describe por Pressman et al., alta
oblicuidaddelaarticulacin,unaquesearelativamenteplanay
de direccin ms medial que distal, indica poca posibilidad de
reduccin del tejido blando del ngulo intermetatarsal y una
mayorposibilidad de que la orientacindelaarticulacinest
estructuralmente contribuyendo a la orientacin anormal del
metatarsiano. Por el contrario, la aparicin en la radiografa
de una articulacin redonda, ms orientada transversalmente
indicaunaposibilidaddereduccindeltejidoblandodelngulo
intermetatarsal. Una articulacin plana, transversal puede ser
interpretadacomoquetieneprobablementepocainfluenciaenla
Figura40C.Transversal
anormalidad posicional o estructural de la orientacin plana

transversaldelprimermetatarsiano.
RotacinHalluxValgus(Fig.41)
Como evaluar: La presencia o ausencia de rotacin valgus
del hallux puede determinarse sobre la radiografa AP. En
algunas radiografas, la placa de ua del hallux puede
observarseproyectadaoblicuamentecuandoelhalluxesrotadoen
valgus. Una tcnica de evaluacin cualitativa ms fidedigna
puedeutilizarlaobservacindelafalangeproximaldelhallux.
Cuando el hallux es rotado en valgus, el borde lateral del eje
falngicoparecemscncavoqueelbordemedial.Estoesdebido
ala
Figura41.Rotacinhalluxvalgus.Unaconcavidadsobreelaspectolateral
delejedelafalangeproximalalhalluxmayorquesobreelaspectomedial
indica una rotacin valgus del hallux, lo cual puede ser relacionado
clnicamente. Esta evaluacin permite una interpretacin ms astuta de la
determinacin del ngulo articular distal y del ngulo interfalngico
halluxabductus.
superficie ms cncava de la falange, la superficie plantar,

empezandoarotarlateralmente.
Normal: No sera evidente la rotacin valgus. Ms

especficamente, los bordes medial y lateral de la falange
proximaldeberanseraproximadamentesimtricosenconcavidad.
Importancia: Adems del valor obvio de la confirmacin de
laobservacinclnica,lacomprobacinderotacinvalgusenel
hallux permitir al evaluador interpretar con ms exactitud la
evaluacin radiogrfica del hallux abductus interfalngico y la
determinacindelnguloarticulardistal.
Hinchazn(Fig.42)
Como evaluar: La presencia o ausencia de una prominencia
sea puede observarse en cada una de las radiografas Ap, MO y
LAT. La medida relativa de una prominencia en las distintas
proyeccionespuedeindicarlalocalizacinrealdelahinchazn.
LasprominenciasdorsomedialessevenmejorenlaproyeccinMO.
Las prominencias estrictamente mediales se ven mejor sobre la
proyeccin AP. Las dorsales se ven mejor sobre la proyeccin
LAT.
Normal: Normalmente se ve poca o ninguna prominencia sea
enlaprimeracabezametatarsal.
Importancia: La localizacin de la prominencia sea puede
ayudar al cirujano en la orientacin correcta de la reseccin
sea.Cuandoseidentificaunahinchazndorsal,seaconsejauna
correlacin con la sintomatologa del paciente alconsiderarsu
reseccin.Dadoqueladocumentacinradiogrficadeuna
Figura42.Lapresenciaylocalizacindeljuanetedelprimermetatarsiano
radiogrficamente, debera ser correlacionada con el examen clnico.
Tngasepresentequeunjuanetedorsomedialnoaparecetansignificativoen
la radiografa anteroposterior (A) como lo hace en la radiografa oblicua
medial(B).
prominencia sea puede ser til, la proyeccin MO debera
observarse para identificar mejor la prominencia sea
dorsomedial.
Formato de Evaluacin Preoperatoria de

Juanete
Los exmenes radiogrficos y clnicos precedentes hansido
convenientemente organizados en un formato de evaluacin
preoperatoriadeljuanete(tabla2).Elformatofuedesarrollado
en 1984 por Steven J. Palladino, DPM y Greg Hight, DPM y es
usado
Tabla2
EvaluacinClnicadelJuanete
NoPonderal
Izquierda
Primerradio
Amplituddemov.
Dorsiflexin
Plantarflexin
Reposo
Reduc.manualdeIM
PrimeraMPJ
Amplituddemov.
Calidaddemov.
Desviado
Medial
Ejedemov.
Juanete
Localizacin
Eritema
Bolsa
Posicindelhallux
Relativoal2dedo
Derecha
mm
mm
mm
mm
Si/no
Si/no
DF
PF
DF
PF
Sindolor/dolor/
crepitus
Sindolor/dolor/
crepitus
Sindolor/dolor
crepitus
Sindolor/dolor
crepitus
Sindesviacin
Seguimiento
SujetoaSeg.
Sindesviacin
Seguimiento
SujetoaSeg.
Dorsal/Medial/
dorsomedial
Si/no
Si/no
Dorsal/Medial/
dorsomedial
Si/no
Si/no
Sincontacto
Apoyado
Pordebajo
Porencima
Sincontacto
Apoyado
Pordebajo
Porencima
Tabla2
Evaluacinclnicadeljuanete(continuacin)
Noponderal
Izquierdo
Derecho
PlanosTransversal
yFrontal
Sindesviacin
Halluxabductus
Hall.abd.valgus
Sindesviacin
Halluxabductus
Hall.abd.valgus
Localiz.deldolor(P=enpalpacin,R=enamplituddemovimiento)
Dorsomedial
Dorsomedial
Nerviosfeno
Nerviosfeno
Dorsolateral
Dorsolateral
Dorsal
Dorsal
Medial
Medial
Plantarmedial
Plantarmedial
DeJoplin
DeJoplin
Sesamoideotibial
Sesamoideotibial
Sesamoideofibular
Crista
Sesamoideofibular
Crista
Punzante/Sesamoideo/
ninguno
ninguno
Si/no
ninguno
ninguno
Si/no
ContracturaEHL
HAI/df/HT/
sindeformidad
dolor/crepitus/
Sindolor
Si/no
HAI/df/HT/
sindeformidad
dolor/crepitus/
Sindolor
Si/no
Deformidadesasociadas
HT2/ninguna
HT2/ninguna
Ponderal
Izquierdo
Derecho
Sincambio/aumento
reduccin
Sincambio/aumento
reduccin
IM
Sincambio/aumento
reduccin
Sincambio/aumento
reduccin
ContracturaEHL
Sincambio/aumento
reduccin
Sincambio/aumento
reduccin
Inexistente/malo/
regular/bueno
Inexistente/malo/
regular/bueno
Sincambio/aumento
reduccin
Sincambio/aumento
reduccin
Sincambio/aumento
reduccin
Sincambio/aumento
reduccin
Tyloma
HalluxIPJ
1MPJ
Sub.2
HalluxIPJ
Cambiodesdenoponderal
posicindelhallux
Apoyodelhallux
RCSPNCSP
Posicindelhallux
IM
Tabla2
Evaluacinclnicadeljuanete(continuacin)
Ponderal
Izquierdo
Derecho
Normal/corta/larga
Normal/corta/larga
Enestras
Desviado
Cristadesgastada
Osteofitos
EspacioreducidoJT
Normal/distal/
proximal
Enestras
Desviado
Cristadesgastada
Osteofitos
EspacioreducidoJT
Normal/distal/
proximal
Congruente/desviado/
Subluxado
Redonda/cuadrada/
estriada
Normal///irregular
Si/no
Congruente/desviado/
Subluxado
Redonda/cuadrada/
estriada
Normal///irregular
Si/no
Normal/osteopnica/
esclertica
Si/no
Normal/osteopnica/
esclertica
Si/no
Normal/df/pf
Normal/df/pf
Normal/df/pf
Normal/df/pf
Si/no
Oblicuo/redondo/
transversal
Si/no
Oblicuo/redondo/
transversal
RotacinHalluxValgus
Si/no
Si/no
Hinchazn
Medial/dorsomedial/
dorsal
Medial/dorsomedial/
dorsal
DorsiflexinPasiva
EvaluacinRadiogrfica
Angulos
MA
IM
HA
PASA
DASA
HAI
Longitud
MPD
Falangeproximal
Sesamoideos
TSP
Plantaraxial
RelativoaMPJ
Condicin1MPJ
Congruencia
Forma
EspacioJT
Osteofitos
CondicinOsea
Mineralizacin
QuisteCabezaMet.
Declinacin1Met.
Angulo
RelativoaTalus
Relativoa2met
Base1Met.
Separacin
Forma
rutinariamente en el California College of Podiatric Medicine.
Unexaminadorcompletaelformatoregistrandohallazgos,creando
un archivo o descriptivo apropiado en un impreso, o modelo
apropiado. El formato permite al examinador registrar
consistentementeunaevaluacincompletadeunamaneraconcisay
organizada.
InterpretacindelosHallazgos
Para llegar a un plan de tratamiento con xito, el mdico
debe relacionar los distintos hallazgos. Raramente un hallazgo
aisladodeterminalaseleccindeunprocedimientocorrector.En
contraste, un hallazgo debe ser interpretadoencorrelacin con
otros hallazgos que pueden dar informacin similar, ya sea
histrica, fsica, o radiogrfica. La correlacin de los
resultadosnopuede hacermsque actuarcomocomprobacionesde
consistencia,siendoasmismoaditivoensuvalorinformtico.
Por ejemplo,lacalidaddelassuperficiesdearticulacin
puede ser sugerida por correlacin del historial del paciente
(dolor profundo en la articulacin, dolor con movimiento de
articulacin cony sinzapato),examenclnicodelacalidadde
movimiento de la primera articulacin metatarsofalngica
(crepitus, dolor), y evaluacin radiogrfica de lacondicin de
la primera articulacin metatarsofalngica (espacio articular,
osteofitos).
Existen otros ejemplos en la correlacin de hallazgos
relacionados con la posicin plano sagital del primer
metatarsiano. El examen de amplitud de movimiento clnico del
primer radio, la presencia de un subsegundo tyloma de cabeza
metatarsal, la presencia de hallux limitus funcional o
estructural, la posicin del sesamoideo relativa a la primera
articulacin metatarsofalngica, y el examen dedeclinacin del
primer metatarsiano sobre radiografas, contribuyen a la
interpretacin del examinador de la posicin plano sagital del
primermetatarsiano.
Unainterpretacinimportantequeelexaminadorpuedetener
que hacer, sera el determinar si una deformidad que puede ser
causada por anormalidad del tejido blando o deformidad sea
estructural es realmente causada por una u otra, o por ambas.
Los mecanismos de deformidad que retienen el tejido blando son
referidos como deformidades posicionales, mientras que aquellas
deformidades atribuibles a anormalidad osteocartilaginosa son
referidoscomodeformidadesestructurales.Cuandoambosfactores
son responsables de la deformidad observada, la deformidad es
referida como combinada. La deformidad halluxabductovalgus de
la primera articulacin metatarsofalngica puede ser
interpretada
en esta forma (tabla 3). Tambin puede serlo la deformidad del
metatarsus primus adductus, aunque no tan definitivamente como
la deformidad del hallux abducto valgus. La amplitud de
movimiento plano sagital, la reductibilidad manual del ngulo
intermetatarsal, la reductibilidad del ngulo intermetatarsal
con el reposicionamiento de la articulacin subtalara posicin
neutra, la separacin radiogrfica de las bases del primero y
segundo metatarsiano, y la forma redonda/poca oblicuidad de la
primera
articulacin
metatarsocuineiforme,
pueden
ser
correlacionadas para proporcionar informacin concerniente a la
naturaleza posicional de la deformidad del metatarsus primus
adductus.
En algunos casos, la correlacin de datos continua dentro
del campo operativo. Una graduacin elevada de desviacin del
eje de la primera articulacin metatarsofalngica, juntamente
con una articulacin muy desviadao subluxada enlaradiografa
puede reflejar el desarrollo de adaptacin de articulacin
estructural,segnsereflejaenunPASAanormalmenteaumentado.
A pesar de todo, la evaluacin de adaptacin estructural
continuara intraoperatoriamente con observacin visual de la
orientacin de articulacin y repitiendo la evaluacin de
movimientodel eje de articulacin despusdeque laliberacin
del tejido blando se haya completado. De esta forma, la
necesidaddeunaosteotomadeorientacindearticulacinpuede
serconfirmadaorechazada.
Loshallazgoshistricos,clnicosyradiogrficosdeberan
ser interpretados con un conocimiento de la etiologa de la
deformidad. La habilidad para controlar las fuerzas etiolgicas
postoperatoriamente puede determinar la seleccin del
procedimiento corrector. La falta de conocimiento de la
etiologapuedeafectarnegativamentealresultadoobtenido.
La correlacin de hallazgos de la extremidad baja es
fructfera en la seleccin de un procedimiento quirrgico
corrector ptimo. Sin embargo, sin una correlacin de las
caractersticas generales del paciente, deseos, morfologa,
resistencia,edad,statusmdico,statusmental,yhogar,
Tabla3
Terminologa
PASA/DASA
Evaluacin
FrmuladeAnguloPatologa
Articular
Deformidad
Estructural
Deformidad
Posicional
Deformidad
PASA+DASA=HA PASAoDASA
Anormal
PASA+DASA<HA PASAyDASA
Normal
PASA+DASA>HA PASAoDASA
Congruente
Desviado/
Subluxado
Desviado/
Combinado
Anormal
Subluxado
entornos laborales y recreativos, incluso procedimientos
aparentemente ptimos pueden estar condenados al fracaso. Por
tanto, mientras que una serie de parmetros radiogrficos y
exmenes fsicos de la extremidad inferior pueden sugerir un
procedimiento especfico para un paciente, la inclusin de
informacingeneraladicionalsobreelpacientepuedeimpedirel
primer procedimiento y sugerir otro alternativo. En resumen,
trtesealpaciente,noaloshallazgos.
Sumario
Este captulo comenz sealando la importancia de una
evaluacin preoperatoria del paciente de juanete para obtener
resultados deseables clnicos y funcionales. Con este fin, se
estimul un sistema de evaluacin, el cual inclua una
investigacindelosfactoresetiolgicosparalosproblemasdel
pacientedejuanete,ascomounaevaluacinparalosresultados
patolgicos de dichas fuerzas etiolgicas. Se presentaron las
peculariedades de estas evaluaciones y su importancia. Sin
embargo, dado que el captulo comenz con la afirmacin de que
haymuchosfactoresquedeterminaneldesenlaceafortunadodela
cirugadeljuanete,uncirujanonopuededescansarconslouna
evaluacin preoperatoria completa. El cirujano debe recoger los
hallazgosespecficosdelaevaluacinpreoperatoria,considerar
las necesidades del paciente, y encontrar el mejor o mejores
procedimientos para ese paciente especfico. Aun deben hacerse
otras consideraciones preoperatorias que figuran en una frmula
de tratamiento con xito, las cuales son el argumento de otros
captulosenestelibro.
Bibliografa
Capitulo2
ConsideracionesPreoperatorias
Especficas
JoshuaGerbert,DPM
Este captulo presenta reas que el cirujano debera

considerar previamente a la ejecucin real de la ciruga del
juaneteconobjetodefacilitarlaejecucindelprocedimientoy
asegurarunresultadoptimo.
ConsideracionesAnatmicasPertinentes
Existen muchas referencias anatmicas excelentes que el
lectorpuedeusarpararevisarlaanatomageneralqueformanla
primera articulacin metatarsofalngica y primer radio. La
revisindeestetemadeberaestarmsalldelalcancedeeste
libro. Sin embargo, hay varias reasanatmicasespecficas que
el cirujano debera tener en mente con objeto de facilitar la
ejecucindevariosprocedimientosquirrgicosdiscutidosenlos
siguientescaptulos.
Elconocimientodelaspectoseodelprimerradiopermitir
al cirujano mejorar las osteotomas de posicin, y hacer la
diseccin mucho ms fcil. En la figura 1 el lector puede
revisar los distintos contornosdelprimer metatarsianoy dela
falange prxima al hallux. Visualizando el ensanchamiento
plantar de la base de la falange proximal, se puede apreciar
mejorlaprofundidaddecorterequeridaenlosprocedimientosde
implante.
Figura 1. Esta ilustracin muestra algunos de los distintos cambios en la

forma de la falange proximal del hallux y el primer metatarsiano. (A)
Proyeccinsagitaldelafalangeproximal.(B)Proyeccindelplanofrontal
de la base de la falange proximal que muestra la relacin de anchura a
profundidad. (C) Proyeccin plantar de la falange proximal mostrando las
estras para el tendn flexor. (D) Proyeccin plano frontal a travs del
metatarsianojustodistalasubase.Obsrveseelaspectoconvexomedialy
el aspecto relativo vertical lateral. (E) Proyeccin del plano frontal a
travs del metatarsiano a mitad del eje. Obsrvese la superficie convexa
dorsomedialyelaspectoverticallateral.(F)Planofrontalatravsdela
cabeza metatarsal mostrando la relacin de profundidad a la anchura que
correspondealabasedelafalangeproximal.Obsrveselacristaentrelas
estrassesamoideasenelaspectoplantar.
ConsideracionesPreoperatoriasEspecficas
Adems, se puede apreciar mejor la diseccin necesaria para

liberar el hueso en un procedimiento de artrectoma de
articulacin con objeto de preservar el tendn flexor largo.
Revisando las secciones transversales de la base del primer
metatarsiano, el cirujano puede apreciar mejor la pequea
superficiedorsalqueexiste.Estosehacemsimportantecuando
seplanificaelngulodelacortezamedial(ejearticular)para
mantener intacto el facilitar o evitar ciertos movimientosdado
que el primer metatarsiano sigue una osteotoma abductora en
cuadebase.
En las figuras 2 y 3 el cirujano puede revisar la nica
disposicin
ligamentosa
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.Estopermitiranalizarmsfcilmente
Figura 2. Este diagrama representa una proyeccin frontal de la primera

cabeza metatarsal a nivel de articulacin mostrando las distintas
estructuras ligamentosas. (A) Representa el plano fascial existente que
separa el tejido subcutneo de la cpsula de articulacin. (B) Representa
la cpsula de articulacin. (C) Representa el ligamento colateral
metatarsofalngicomedialqueuniraalabasedelafalangeproximal.(D)
Representa el ligamento sesamoideo metatarsotibial medial. (E) Representa
elligamentofalngicosesamoideotibialplantarqueuniraalabasedela
falange proximal. (F) Representa la continuacin plantar, de tendn
corredizo medio del flexor hallucis brevis. (G) Representa el ligamento
intersesamoideo. (H) Representa el ligamento metatarsal transversal
profundo. (I) Representa el tendn del msculo adductor oblicuo. (J)
Representalostendonesextensoreslargoycorto.
Figura 3. Este diagrama representa una proyeccin medial de la primera

articulacin metatarsofalngica en la cual la cpsula ha sido remodelada.
(A) Muestra el ligamento colateral metatarsofalngico medial. (B) Muestra
el ligamento sesamoideofalngico tibial plantar, el cual es una mezcla o
continuacin del corredizo medial del tendn flexor hallucis. (C) Muestra
elmsculoflexorhalluxyeltendnmedioinsertadodentrodelsesamoideo
tibial.(D)Muestraelligamentosesamoideometatarsotibialmedial.
de la articulacin, especialmente en la liberacin de

estructuras del tejido blando lateral y/o remodelacin del
sesamoideo fibular. Al apreciar que hay un plano fascial entre
el tejido subcutneo y la cpsula de articulacin, el cirujano
puedeutilizarengranparteunadiseccinobtusaysepararesta
fascia de la cpsula. Esto puede realizarse medial y
lateralmente,
protegiendo
as
todos
los
elementos
neurovasculares.
UtilizacindeModelosPreoperatorios
En el California College of Podiatric Medicine, el
DepartmentofPodiatricMedicinehaestadoempleandounatcnica
usando modelos preoperatorios que clasifican la evaluacin
preoperatoria en aquellas situaciones en que el hueso es
osteotomizado y/o remodelado para corregir deformidades
estructurales. Para construir un modelo preoperatorio, se
requieren los siguientes materiales: lpiz de rayos X, lpiz
regular, tijeras rectas, tractgrafo con medicin milimtrica,
papel blanco sencillo y cinta adhesiva. El tractgrafo debe
estar calibrado de forma que cuando est cerrado la lnea
indicadoraregistre 0. Elpapelblancoseusaalcontrarioque
elpapeldetrazarconobjetodeconstruirunmodelomsfuerte.
Hemos encontrado que el papel Postit tape (cinta especial)
produce
menos dao a la radiografa que una cinta normal. Tambin es

tilenmuchoscasoselperfilarelhuesoytejidoblandoconel
lpiz de rayos X desconectando todas las luces superiores al
trazar el modelo desde el aparato de rayos X sobre la caja de
proyeccinderayosX.
Muchas personas son escpticas cuando se enfrentan
inicialmenteconlautilizacinyfiabilidaddelmodelo.Piensan
que elmodelounidimensionalde unobjeto nopuederelacionarse
con objetos tridimensionales encontrados en la ciruga. Sin
embargo, son los rayos X preoperatorios los que nos permiten
determinar defectos estructurales, y si la deformidad ha sido
apropiadamente corregida. Si los parmetros de evaluacin se
mantienen constantes y preoperatorios y los rayos X
postoperatorios son siempre tomados de la misma forma, los
modelospreoperatoriossernseguros.
La tcnica exacta para utilizar un modelo preoperatorio
para un determinado procedimiento quirrgico del juanete ser
discutida en el captulo, describiendo la operacin especfica.
Sin embargo, hay varios factores importantes que deben ser
mencionadosenrelacinconelusoeinterpretacindecualquier
modelo preoperatorio. Primero, el nivel de correccin sobre el
modelodebe coincidir conelnivelexactosobreelmismohueso.
Esto puededeterminarse midiendo la distancia desdeellugarde
osteotomaplanificadoaunpuntodereferenciafijo,talquela
articulacin metatarsofalngica del hallux, la articulacin
metatarsofalngica, o la articulacin cuneiforme metatarsal,
seantodasfcilmenteidentificadasdurantelaciruga.Segundo,
cuando se mida la cantidad de hueso que se ha deremodelar,es
importanterecordar que lamedicindesdeelmodelonotengaen
cuentalaprdidaseadebidoalinstrumentodecorte(Fig.4).
Las ventajas del modelo preoperatorio son las siguientes:
(1)Permiteladeterminacinpreoperatoriaexactadeescisinde
hueso para corregir la deformidad estructural (2) elimina la
tcnica "Eyeball" (globo de ojo) durante la ciruga para
corregir una deformidad estructural (3) su uso requiere menos
tiempo que las ecuaciones matemticas para determinar la
escisin de huso (4) es fcilmente usada con un mnimo de
materiales (5) permite al cirujano y al paciente prever la
correccinpropuestadeladeformidadestructural(6)puedeser
realizada segn la comodidad del cirujano sin la presencia del
pacientey(7)permitealcirujanorealinearunsegmentocuando
deban
realizarse
osteotomas
mltiples.
Los
nicos
inconvenientes del modelo preoperatorio son aquellos asociados
conlaexactituddeconstruccindelmodelo.
Figura4.Estaseriedediagramasmuestraimportanteshechosquedebenser
recordadosalinterpretarlosdatosdesdeunmodelopreoperatoriohastala
cirugareal.(A)Representaunacuadecierrelateralpropuestaenlaque
un modelo muestra que debe extraerse una cua de 5 mm. para conseguir la
correccin deseada. Sin embargo, si el instrumento de fuerza usado para
cortar el hueso durante la ciruga es de 1 mm. de espesor, entonces la
piezadehuesorealextradaesslamentede3mm.segnsemuestraen(B).
2 mm. de hueso son destruidos por elinstrumentocuandoserealizaronlos
cortes.(C)Muestrauncortedehuesopropuestoparaunaosteotomadecua
abiertaenelcuallahojadelinstrumentodecorteesde1mm.deespesor.
Sielmodelopreoperatoriorevelasequelaosteotomatenaqueabriren5
mm. para conseguir la correccin deseada, tendra que usarse una cua de
hueso de 6 mm. en la ciruga segn se muestra en (D). Esto es necesario
debidoaqueelcortedehuesoinicialcreabaundficitde1mm.quedebe
serllenadoantesdepoderconseguircualquiercorreccin.
CapsulotomasdelaPrimera
ArticulacinMetatarsofalngica
Al realizar una ciruga de juanete, debe realizarse una
capsulotoma de algn tipo en la primera articulacin
metatarsofalngica,conobjetodeintroducirlaarticulaciny/o
exponer el hueso adyacente. Para situarla primera articulacin
metatarsofalngica justo antes de realizar la capsulotoma, el
halluxdeberaestardistalmenteinterrumpido,locualcrearun
hoyueloenlaarticulacin.Deestaforma,esfcilevitardaar
la superficie articular de la cpsula (Fig. 5). A continuacin
sedanlasdistintascapsulotomasquepuedenutilizarse.
1.
2.
Mediovertical. Esta permite la remodelacin de la

cpsulamedialsobranteylacorreccinsobreunplano
transversal sin embargo, puede conseguirse muy poca
exposicindelhuesoadyacentealaarticulacin(Fig.
6A).
U Medial. Esta permite la remodelacin de la cpsula
medial sobrante, correccin del plano transversal,
buena exposicin del aspecto medial de la primera
cabeza metatarsal, y permite la recolocacin del
sesamoideo hallucal. El principal inconveniente es la
dificultad de reaproximar el aspecto plantar de la
capsulotoma(Fig.6B).
Figura5.Estailustracinmuestraelmtododeproducirinterrupcinenla
articulacin metatarsofalngica de forma que se evite dao al cartlago
articularalsituarlaarticulacinantesderealizarunacapsulotoma.
3.
H Medial. Esta permite los mismos logros que la

capsulotomaUmedial,ascomounaaadidaexposicin
delaspectomedialdelabasedelafalangeproximal.
Losinconvenientessonladificultadenreaproximarel
aspecto plantarde lacapsulotoma y mantenerintacto
el aspecto de la cpsula, debido al delgado tejido
capsulardelafalangeproximal(Fig.6C).
Figura 6. Esta ilustracin muestra varios tipos mediales de capsulotoma:

(A) la vertical, (B) la de forma en U, (C) la de forma en H, (D) la de
formaenTy(E)ladeformaenL.
4.
T Medial. Esta permite la remodelacin de la cpsula
5.
medial sobrante, correccin del plano transversal, y

buena exposicin del aspecto medial de la base de la
falange proximal y de la primera cabeza metatarsal
(Fig.6D).
L Invertida.Estaesuna capsulotomadorsomedial que
permite buena exposicin de los aspectos dorsal y
medialdelaprimeracabezametatarsal,eliminacinde
la cpsula medial sobrante, y correccin del plano
transversal(Fig.6E,7C).
Figura7.Estailustracinmuestravariostiposdorsalesdecapsulotomas:
(A)lalineal,(B)ladeformaenT,(C)ladeformaenLinvertidadesde
laproyeccindorsal.
6.
7.
8.
Dorsolineal. Esta permite buena exposicin del

aspectodorsaldelafalangeproximalyprimeracabeza
metatarsal(Fig.7A).
Tdorsal.Estapermitebuenaexposicinalosaspectos
dorsomedial y dorsolateral de la base de la falange
proximalyprimeracabezametatarsal(Fig.7B).
Lenticular. Esta es una capsulotoma oblicua
dorsomedial quepermitela remodelacin delacpsula
medial sobrante, correccin del plano transversal o
plano frontal, y buena exposicin del aspecto medial
delaprimeracabezametatarsal(Fig.8).
9.
Washington Monument. Esta permite remodelacin de la

cpsula medial sobrante, correccin simultnea de
ambas deformidades del plano transversal y dorsal,
buena exposicin del aspecto medial de la primera
cabeza metatarsal y reforzado de la cpsula medial.
Los principales inconvenientes son masa de tejido
blandoaadidoporlafaldillacapsular,yaltoriesgo
desobrecorreccin(Fig.9).
Se le recuerda al cirujano que no hay capsulotoma

universalsimple,sinomuchostiposqueconsiguencomomximoun
propsitoparticular.Esnuestraexperienciaquealusareltipo
de capsulotoma lenticular o Washington Monument sita con

precisin el hallux en la posicin adecuada. Estas dos
capsulotomas pueden fcilmente sobrecorregir el hallux,
produciendo con ello un halluxadductuso halluxvarus.Tambin
es importante recordar que al cortar una porcin de cpsula
sobrante, las porciones restantes deberan ser aproximadas con
cuidado, sin ser sobrepuestas o subyacentes. El fallo al
aproximar apropiadamente los extremos de la cpsula crear una
masa adicional que postoperatoriamente puede muchas veces
producir al paciente un nudo o hinchazn. Por tanto, es
apropiado cerrar la cpsula con el mismo cuidado usado para
aproximar los bordes de piel, y as eliminar una complicacin
potencialpostoperatoria.
Si el tejido capsular es anormalmente grueso, una porcin
del aspecto interno de la cpsula puede ser remodelado para
adelgazarlo suficientemente y evitar volumen postoperatorio. En
conclusin, es crtico recordar que ningn procedimiento
capsular puede corregir una deformidad causada por defecto
estructural. El intentar tal correccin fallar en la
consecucin del objetivo o crear agarrotamiento de la primera
articulacin metatarsofalngica con el consiguiente dolor y/o
limitada amplitud de movimiento y un posible hallux adducto
varus.
Figura 8. Esta ilustracin muestra los distintos pasos en la ejecucin de

lacapsulotomadetipolenticular:(A)laescisinoblicuadeunaporcin
de la cpsula, (B) angulacin oblicua de suturas para corregir una
deformidad del plano frontal del hallux, (C) suturas situadas
horizontalmenteparacorregirunadeformidadplanotransversaldelhallux,
(D) un cierre de sutura oblicua, (E) proyeccin dorsal de la porcin
capsularcortada,(F)uncierredesuturaoblicua,(G)uncierredesutura
horizontal.
Figura 9. Esta ilustracin muestra los distintos pasos en la ejecucin de

la capsulotoma tipo Washington Monument: (A) incisin en la cpsula
medialmente, (B) la faldilla capsular reflejada proximalmente, (C) y (D)
suturascerrandolacpsula,(E)reemplazamientodefaldillacapsular,que
ayudaenlacorreccindelhallux.
TcnicasdeFijacin
1.
Gua de osteotoma Reese. Este sistema permite a un

cirujanosituarconmsprecisinelejearticularde
laosteotoma(ver captulosobreosteotoma decuadecierre)

y a mantener los cortes de hueso en el plano deseado. Este
sistema es muy beneficioso cuando se ejecutan osteotomas tipo
oblicuo o cuando se intenta obtener una correccin biplana del
corte de osteotoma. Si el sistema se usa para remodelar una
cua especfica de hueso, debe determinarse un ngulo
preoperatorio de la cua. Esto puede realizarse fabricando
modelospreoperatoriosymidiendoelngulodecuacomoopuesto
a la anchura de cua. Las ventajas inherentes de este sistema
son las siguientes: se requiere instrumentacin extra y un
tiempoquirrgicoextraparallevaracaboelsistema.
2. Inmovilizacin moldeada. Muchos cirujanos utilizan

inmovilizacinmoldeadasiguiendobunionectomastipoosteotoma
para proteger el rea quirrgica y el lugar de osteotoma.
Durante muchos aos se han usado modelos por debajo de la
rodilla para caminar, no slo como proteccin y eliminacin de
la fase propulsora del paso, sino para una fijacin adicional
dellugardelaosteotoma,permitiendoaslaambulacin.Hemos
encontrado a travs de distintos estudios que el molde no
eliminaelquelasfuerzasreactivasfundamentalesactendeuna
forma dorsiflexora sobre la primera cabeza metatarsal. Esto
puedeexplicar el altoporcentajedefracturasenlossitiosde
osteotoma en el eje o base del metatarsiano visto
postoperatoriamenteconelpacienteencarga.
Por desgracia no hay mecanismo de fijacin que pueda
proteger ahora adecuadamente el primer metatarsiano siguiendo
una osteotoma tipo base o eje para permitir la carga. Por
tanto, recomendamos que, si es posible, solamente un pie que
requiera osteotoma de base o eje del primer metatarsiano
debera ser corregido quirrgicamente para permitir al paciente
permanecer sin carga hasta que haya tenido lugar una adecuada
curacinsea.Siseusaunmoldesincargadependedelcirujano
ydelconsentimientodelpaciente.
3.Hilodeaceroinoxidable.Esteesunodelosmtodosms
frecuentemente usados de fijacin interna. Es de uso
relativamentesimpleyproporcionacompresinadecuadacuandose
utiliza adecuadamente. El hilo monofilamento de calibre 28 se
usa ms a menudo que el hilo trenzado con objeto de conseguir
mejor fuerza de compresin cuando el hilo est retorcido sobre
si mismo. Esta forma de fijacin tiene varias ventajas:
proporciona una compresin desigual a lo largo del lugar de
osteotoma, puede traumatizar el hueso dado que es empujado a
travsdelosagujerostaladrados,sehaceunaformadefijacin
permanente, no debera usarse cuando elhuesoes osteoportico.
Sielhuesoencuestinestcompletamentetranseccionadocuando
serealizalaosteotomayseutilizafijacindehilometlico,
sedeberaintentar emplearms deuna superficie crticasegn
semuestra
TEXTODECIRUGADELJUANETE
en figura 10 para asegurar buena estabilidad. La figura 11
muestra cmo usar y recuperar el hilo metlico para una
osteotomaenlacualnoestreseccionadotodoelhueso.
4. Material de sutura. A veces se utiliza material de

sutura absorvible y no absorvible para cerrar un lugar de
osteotoma.Elmaterialdesuturaseutilizausualmenteparauna
osteotoma de cabeza metatarsal que puedecerrarsesin tensin.
Las desventajas de estatcnicasonmalacompresinenellugar
de osteotoma y baja resistencia a la tensin comparada con
otrosmateriales.
5. Hilos metlicos Kirschner. Estos son pequeos hilos
roscados o lisos variando en las siguientes medidas: 0,028
pulgadas,0,045pulgadasy0,062pulgadasdedimetro.Loshilos
pueden ser insertados singularmente o en forma cruzada. Pueden
utilizarse para crear estabilidad a una parte y/o actuar como
unafuerzadecompresincuandoseinsertendiagonalmentealeje
longitudinaldelhuesoencuestin.Lalongitudusualesde6a
9pulgadasconpuntostrocaresdobles.Estaformadefijacinse
considera no permanente, es de uso relativamente simple y no
requiere acumulacin de hueso para ser efectiva. Los
inconvenientes de los hilos metlicos kirschner son los
siguientes:requiereninstrumentacinespecialycreanuncordn
desde la superficie interna de la herida a la superficie
externa.
6. Fibras. Esta forma de fijacin se usa principalmente
para una osteotoma decuadeapertura.Mantendrnellugarde
osteotomaabiertoal ngulodeseadoansielinjertodehueso
es reabsorvido o desplazado antes de que tenga lugar la
curacin. Los inconvenientes de este mecanismo son los
siguientes:requiereninstrumentacinespecial,seconviertenen
fijacin de tipo permanente, tienen unafacilidaddecompresin
impredecible.
7. Osteoclips. Estas son grapas de compresin de acero
inoxidable que cuando se usan correctamente proporcionan unas
excelentes fuerzas compresoras. Estn disponibles en las
siguientes medidas: 8 mm., 10 mm., 12 mm., 14 mm., y 16 mm.
Hemos descubiertos que los clips de 8 y 10 mm. son adecuados
paraprocedimientosdejuanete.Losinconvenientesdeestaforma
de fijacin son: requieren buena cantidad de hueso, se
convierten en una forma de fijacin permanente, requieren
instrumentacinespecialydestrezaquirrgica.Sloempleanuna
superficiecrticadel huesoimplicado.Lafigura 12ilustrala
tcnicaparaelusodeosteoclips.
8. Tornillos de hueso esponjoso y crtico. Esta forma de
fijacinsehahechomuypopularenlospasadosaosycuandose
usa apropiadamente, permite una excelente estabilidad sea y
curacin del hueso primario. Los tornillos que usualmente se
utilizansonun2,7mm.crticosparaunaosteotomadecabezao
Akin,un2,7mm.o3,5mm.crticoso4,0mm.esponjosopara
Figura10.ProcedimientoAkindistal:(A)Estadescribefijacinconhiloa
travs de superficies crticas dorsales a cualquier lado de la osteotoma
extendindose dentro de la porcin esponjosa del hueso. (B) Esta describe
la posicin resultante del hilo despus de ser retorcido sobre s mismo
para cerrar el sitio de osteotoma. Slo se fija la corteza dorsal. (C)
Esta describe una posible complicacin con fractura completa del lugar de
osteotoma.Slosefijalasuperficiecrticadorsal.(D)Estamuestrael
hilopasadoatravsdedoscortezasenambosladosdellugardeosteotoma
(aspectosdorsalaplantar)asegurandoestabilidadsegnsemuestraen(E).
Figura 11. Tcnica para pasar el hilo: (A) Se forma un lazo de hilo y se
sujeta por un hemostato. Se coloca en el centro del lugar de osteotoma.
(B) Los hilos de cada lado de la osteotoma se pasan de forma que
atraviesenellazo.(C)Ellazoconlosdoshilosesextradodorsalmentea
travs del centro del lugar de osteotoma. El lazo es eliminado y los
cablesseparados.(D)Elhilodistalessacadoatravsdelhiloproximaly
luegoambossetrenzanjuntos.(E)Elhiloproximal(flecha)esextradode
forma que el hilo distal es trado a travs de la osteotoma. Debera
observarsequelaextraccinesprximahaciaellugarmsestable.(F)El
hilo distal puede ser anudado para fijar ellugardeosteotoma.(G)Esta
es una demostracin del hilo sujetando los huesos en posicin despus de
quelaosteotomahayasidocerrada.
Figura12.Estosdiagramasilustranlautilizacindeunosteoclipparauna
osteotoma de cua de base de cierre del primer metatarsiano. (A) Una
proyeccin dorsal mostrando la dimensin del osteoclip segn se determina
por la distancia entre los puntos terminales de la configuracin Z. (B)
Proyeccin dorsal de unaosteotomadecuadebasedecierreconlacua
remodelada y la corteza medial izquierda intacta. (C) El lugar de
osteotomahasidocerradoyelmodeloparaeltaladradoposicionadosobre
ella. (D) Una proyeccin lateral del lugar de osteotoma cerrado con el
modeloparaeltaladradosituadoensuposicin.Obsrvesequeelngulode
los agujeros taladrados es de 15 desde la superficie perpendicular de la
corteza dorsal. (E) Esta proyeccin lateral muestra la insercin del
osteoclip o grapa. El aspecto distal de la grapa se inserta parcialmente
dentro del agujero para deslizarlo dentro del agujero proximal. (F) Una
proyeccinlateralconelosteoclipposicionadocomprimiendolaosteotoma.
Obsrvese que las patas del osteoclip no ajustan la corteza plantar. (G)
Proyeccin dorsal con la osteotoma cerrada y el osteoclip estirado en
posicinapropiada.
un eje metatarsiano o osteotoma base. Los tres tornillos se
usan en una tcnicaderevestimiento.Otrotornilloquehasido
utilizado en ciruga de juanete es el tornillo Herbert (Zimmer
Inc., Varsovia, IN), el cual tiene la ventaja de no tener
cabeza. Los inconvenientes de esta forma de fijacin son: que
requierebuenacantidaddehuesoquerequiereinstrumentaciny
destreza quirrgica especiales que requiere un corte de
osteotoma oblicua que es al menos dos veces tan largo como el
ancho del hueso considerado se convierte en una forma de
fijacinpermanente.
El uso del modelo radiogrfico (California College
Podiatric Medicine Bookstore, San Francisco, CA) diseado por
Roman Paulus es muy til. El modelo contiene los tornillos del
pequeo conjunto fragmentado (4,0, 3,5, y 2,7) en su medida
real. Este modelo puede situarse sobre los rayos X y la
estructura del hueso considerado para proporcionar una buena
ideadelamedidadeltornillonecesario.
ArtrografadelaPrimera
ArticulacinMetatarsofalngica
Cuandoseevalaunjuanete,existenciertassituacionesen
las que el conocimiento de la condicin de las superficies
articulares
es
extremadamente
beneficioso.
Esto
es
particularmente cierto para el paciente joven que demuestra
radiogrficamentecambiossubcondralesdelacabezametatarsaly
enelqueseestconsiderandoelusodeunimplante.Envezde
esperar hasta que la exploracin quirrgica de la articulacin
revela superficies articulares o daadas, puede ejecutarse
preoperatoriamenteunartrogramadelaarticulacin.Elpaciente
puede entonces dar una valoracin ms exacta de lo que
probablemente
ocurrir
durante
la
ciruga.
Las
contraindicaciones para ejecutar este procedimiento son las
siguientes: (1) Historial de alergia al yodo, (2) historial de
reaccin a inyeccin de contraste medio, y (3) primera
articulacinmetatarsofalngicainfectada.
A continuacin se da una descripcin de la tcnica para
realizar un artrograma. El medio radiogrfico usado es
diatrizoate sdico 50% diluido a partes iguales de agua
esterilizada o anestsicolocalpara haceruna solucinal25%.
El rea de la primera articulacin metatarsofalngica es
preparada quirrgicamente. Una aguja de 5/8 de pulgada calibre
26 se conecta a una jeringa 1,0 ml. conteniendo 1% de
hidrocloruro lidocaine simple. Usando guantes esterilizados, se
palpa la articulacin. Al tiempo que se tira distalmente del
hallux, se fuerza la articulacin produciendo una hendidura en
el lugar de la articulacin, segn se muestra en figura 13. Se
levantaunaronchacutneasobreelaspectodorsaldelaprimera
Figura13.Estailustracinmuestraelmtodoparaproducirlainterrupcin
de la primera articulacin metatarsofalngica para permitir una ms fcil
entrada dentro de la articulacin. Obsrvese la hendidura que se crea
usualmentecuandolaarticulacinesinterrumpida,sirviendocomounamarca
anatmicaparalaartrocentesis.
articulacin metatarsofalngica media al tendn extensor

hallucislongus.Dadoquelainterrupcindistalsobreelhallux
escontinua,laarticulacinpuedeintroducirseenngulode15
a 30 desde los aspectos proximal a distal. Ninguna solucin
anestsicaseinyectadentrodelaarticulacin.Sinembargo,el
lquido de articulacin puede ser absorbido esta vez para una
posterior evaluacin si se desea. La jeringa se extrae de la
aguja sin alterar la posicin de sta en la articulacin, y se
conecta a la aguja una jeringa 3,0 ml. conteniendo un 25% de
solucin diatrizoate. Se inyectan lentamente dentro de la
articulacin aproximadamente de 1,5 mm. a 3,5 mm. de tintura.
Usualmenteelpaciente nosientemolestia duranteelprocesode
inyeccin,pero a menudosequejardeunasensacinderelleno
dentro de la articulacin. Se extrae la aguja y se limpia el
tinte derramado. Se toma proyecciones standard anteroposterior,
oblicua media, lateral y anteroposterior a 90 del rea de la
primera articulacin metatarsofalngica. Esto se completa
usualmente sobre una placa de rayos X simple dividida en 4
secciones.
Al evaluar los rayos X, el cartlago aparece como la
porcin negra del espacio de articulacin y el hueso medio y
subcondral
aparecen como la parte blanca. La proyeccin anteroposterior a
90 parece ser la exposicin ms til mostrando la mxima
porcin distal de la cabeza metatarsal. La proyeccin
anteroposterior regular permite mostrar la articulacin a otro
ngulo. La proyeccin oblicua medial proporciona buena
visualizacin del aspecto plantar medial que, mediante
observaciones, parece ser la primera rea de erosin de la
cabeza metatarsal. La proyeccin lateral permite evaluar la
condicin del cartlago en el aspecto dorsal de la cabeza
metatarsal. Las reas negras ms gruesas revelan el cartlago
articular ms sano segn se muestra en figura 14 A. Las reas
negras ms delgadas representan el cartlago delgado desgastado
segnsemuestraenfigura14B.Labasedelafalangeproximal
es evaluada de la misma forma. La suavidad y espesor del rea
negraenlacabezametatarsalybasedelafalangeproximalson
tambinevaluadas.
Figura14.(A)Estailustracinmuestraunartrogramanormaldelaprimera
articulacin metatarsofalngica. Obsrvense las flechas que marcan los
contornos del cartlago bueno. En los dibujos, el espacio claro es el
cartlago, mientras que en rayos X, el rea negra entre el hueso y
contraste medial es el cartlago. Obsrvese que el espacio claro es
consistenteenespesorysuavidad,locualindicabuenestadodelcartlago
articular.(B)Estailustracinmuestraunartrogramaanormaldelaprimera
articulacin metatarsofalngica. Obsrvense las flechas que marcan los
contornos del cartlago bueno. Obsrvese tambin como el espacio claro no
es igualado en espesura y suavidad, lo cual indica desgaste y dao del
cartlago.
UtilizacindeCriteriosPreoperatorios
Otro asunto preoperatorio que afronta el cirujano
podolgico es cuando variar de, o ignorar la existencia de
criteriosreconocidosparaprocedimientosquirrgicos.Altiempo
que la ciruga del pie avanza y se hace ms sofisticada, se
desarrollan criterios especficos crecientes que son favorables
en permitir al cirujano elegir los mejores procedimientos para
una condicin dada. Sin embargo, es importante tener en cuenta
que estamos tratando un paciente fsica y emocionalmente, no
slamente un juego de radiografas y/o hallazgos especficosen
elpie.
La eliminacin de la queja principal del paciente deber
siempre considerarse sin comprometer grandemente el status
general de salud y el socioeconmico. Tanto en nios como en
adultos,esimperativoqueserealiceunintentoporcorregirla
etiologa de la deformidad y establecer buenos resultados
cosmticos. En el paciente geritrico, la meta primaria es la
eliminacin de la queja principal. Al tratar un paciente que
est en sus sesenta o en sus setenta y tantos aos, los
procedimientos estructurales deberan dar paso a procedimientos
posicionales u osteotomas parciales. Es importante considerar
lascomplicacionesasociadasconinmovilizacinescayoladaenel
grupo de edad geritrica y los procedimientos quirrgicos que
erradicaran la queja principal evitando abatimiento. Los
implantes slo deberan usarse en pacientes geritricos si el
paciente no estuviese sometido a riesgos mayores o incapacidad
quesiserealizaraunaartroplastiaregular.
En resumen, debemos de darnos cuenta que la ciruga tiene
an mucho de arte. Todos los factores deben ser considerados
cuandoseplanifiquelaciruga.Nosolamentedebemoscontarcon
un conjunto dado de criterios rgidos. Esto es particularmente
cierto cuando se ejecute ciruga reconstructiva siguiendo una
complicacinquirrgicapreviaolesin.
Bibliografa
ParteII.
ProcedimientosQuirrgicos
Captulo3
OsteotomaParcialdela
PrimeraCabezaMetatarsal
(BunionectomaSilver)
BruceM.Dobbs,DPM
La osteotoma parcial de la primera cabeza metatarsal

(bunionectoma Silver) ha sido uno de los procedimientos de
juanete ms frecuentemente realizados y ha sido usada para un
amplioespectro de deformidadesaeste nivel.Sin embargo,dado
que los mecanismos que producen hallux abducto valgus estn
determinados y el tratamiento quirrgico se hace crecientemente
sofisticado,elDepartmentofPodiatricSurgeryenelCalifornia
College of Podiatric Medicine encuentra pocas indicaciones para
usaresteprocedimiento.
Elusomsventajosodeestaoperacinesparaelgrupode
pacientes para quienes los criterios normales deben ser
desestimados debido a avanzada edad o en situaciones donde la
remodelacindeldolor"bump"(hinchazn)delaeminenciamedial
estodo loque se deseayenlosque elalivio delossntomas
es la meta primaria. El paciente debera ser informado de los
inconvenientes inherentes a este procedimiento dado que la
etiologa de la deformidad no es usualmente corregida. Puede
derivar de la ciruga posterior deslizamiento lateral del dedo
debido a que la liberacin de muchas estructurales vitales
medialesayudanacontratacarlasfuerzaslateralesqueproducen
ladeformidaddeljuanete.
SntomasPreoperatorios
1.
2.
3.
4.
Eldolor"bump"deberaserlaquejaclsica.
Ocurriradolormedioalllevarcalzadoconvencional.
Ocurrira irritacin de piel media o tejido blando
sobre la primera cabeza metatarsal y/o cerca de la
No habra dolor profundo o sesamoideo en la
articulacin.
SignosPreoperatorios
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Existedeformidaddejuanete.
Existira amplitud de movimiento adecuada en la
Nohabradolorocrepitacinconelmovimientodela
Puedepresentarsebolsamedia.
Puedepresentarsehalluxabductusy/ovalgus.
Puede presentarse dolor dorso/medio tipo neurtico
sobrelaprimeracabezametatarsal.
SignosRadiogrficosPreoperatorios
Dado que este procedimiento se est utilizando para
remodelar la eminencia media de la primera cabeza metatarsal y
noparacorregirunadeformidadestructuraloposicional,nohay
criteriosespecficosderayosX.
ConsideracionesBiomecnicas
La pronacinanormalque nopuede ser controladadisminuye
laposibilidaddebuenosresultadosalargoplazo.
TcnicaOperatoria
Esteprocedimientoencajabienenunambientedeoficinaso
de centro quirrgico dada su relativa simplicidad. Esta
operacin tambin puede ser ejecutada en un ambiente
hospitalario dependiendo de los requisitos y preferencias
especficastantodelcirujanocomodelpaciente.
Este procedimiento empieza con una incisin dorsolinealde
6 cm. situada justo medialmente y paralela al tendn extensor
hallucislongusycentradojustoproximalmentealaarticulacin
metatarsofalngica.Situandolaincisinaestenivelpermiteal
cirujano trabajar en el aspecto central de la incisin y no a
uno u otro extremo. Dado que la mayor parte del trabajo se
ejecuta
OsteotomaParcialdelaPrimeraCabezaMetatarsal
sobre la cabeza metatarsal, el centro de la incisin se sita
allparaevitartensionesdepielextensivassobrelosmrgenes
prximosodistalesdelaherida.Altiempoqueseprofundizala
incisin, se tendr cuidado cuando se visualice los vasos y
nervios.Dadoque no se realizaningunacorreccincapsular,no
es necesario definir un plano alrededor de la cpsula, y se
puede realizar una capsulotoma dorsolineal sin diseccin
adicional.
La eleccin del equipo para remodelacin de la eminencia
medial determinar la extensin de la diseccin capsular
necesaria. Hay tres tipos de equipos que pueden usarse. El ms
tradicional, que es preferido por muchos cirujanos, es el
osteotomaymartillo.Siseeligeelosteotomapararemodelarla
eminencia medial, las conexiones de la cpsula y ligamentos
medios deben diseccionarse para permitir el posicionamiento del
instrumento. Antes de remodelar la eminencia, es aconsejable
marcar el hueso en el margen proximal medial de la cabeza.
Rebajando el rea con el osteotoma, puede evitarse una
complicacin
potencial
de
rajar
el
metatarsiano
longitudinalmente(Fig.1).
Figura 1. (A) Posicionamiento inapropiado del osteotoma al remodelar la

eminencia medial (B) fractura longitudinal del metatarsiano (C) entalla
deseguridadtransversalconelosteotoma(D)posicionamientoinapropiado
de osteotoma aunque se evite la fractura longitudinal al remodelar la
eminenciamedial.
Tambin puede utilizarse equipo mecnico tal como la hoja
alternativa u oscilante. La ventaja de ste sobre el osteotoma
es la habilidad de conseguir un corte ms limpio en la cabeza
metatarsal. La cabeza oscilante tiene una ventaja posterior de
requerir menos diseccin del tejido blando antes de la
remodelacin de la eminencia, dado que todo el trabajo se
realizaenelplanosagitaldedorsalaplantar.
Cualquiera que sea el instrumento usado para remodelar la
eminencia medial, la estra sagital es la marca usada para
posicionarelcorte.Laestramediadeberadejarseenposicin
para asegurar una posicin y funcin apropiada del sesamoideo
despusdelaciruga.Elcortedeberaserligeramenteangulado
para preservar el saliente plantar al eliminar la eminencia
medial(Fig.2).
Despusderemodelarlaeminenciamedial,seinspeccionala
cabeza metatarsal y la porcin media de la base de la falange
proximal. Ocasionalmente hay un excedente de la base que se
desprecia dado que la atencin se centra sobre la cabeza
metatarsal. Si se observa un excedente, la diseccin capsular
debera extenderse distalmente, el rea expuesta, y usando una
hoja oscilante o instrumento similar, debera remodelase esta
porcindehueso(Fig.3).
Cuandosehaterminadotodoeltrabajodehueso,seenrasa
laincisin conlactatodeRingerosolucinsalinaestril.La
cpsula se cierra con una sutura absorvible de 3.0 o 4.0, la
capa
Figura 2. Seccin transversal: (A) Remodelacin inapropiada de la

eminencia,estramedialremodelada,alineacinsesamoideatibialalterada
(B) ngulo apropiado del corte de la eminencia,dejandolaestraparael
sesamoideotibial.
Figura 3. (A) Remodelacin de la eminencia medial desde la cabeza

metatarsal sin remodelar la base medial de la falange proximal (B)
remodelacin de la eminencia desde la cabeza metatarsal y la falange
proximal(C)rayosXmostrandoremodelacindeeminenciadelmetatarsiano
ylafalangeproximal.
subcutnea se cierra con una sutura absorvible de 4.0, y la
piel se cierra con una sutura cutnea segn la preferencia del
cirujano.
Un apsito de solucin de povidoneyodo diluido es usado
por muchos cirujanos en el California College of Podiatric
Medicine para ayudar a mantener el hallux en alineacin
apropiada. Este apsito acta como barrera bactericida para la
herida. Dado que el apsito se seca y endurece, la tendencia a
lahinchazndeltejidoblandodelreadisminuye.Elapsitose
fabrica empapando una almohadilladegasade3x3enlasolucin
1:1 de mezcla de yodo y la solucin de nivelado ycolocandola
almohadilla sobre el lugar de incisin, extendindose a los
lados dorsal y medial del pie. No es necesario un apsito no
adherente proximal a la herida. Cubrir con una gasa de 3x3. Si
seestimaapropiadopuedenusarseenvolventeselsticosparauna
compresinadicional.
DireccinPostoperatoria
El paciente se sita en un zapato postoperatorio. La
eliminacinde"toeoff"(dedofuera),enlafasepropulsoradel
paso no esdeimportanciaconesteprocedimiento.Enefecto,se
prefiereunzapatoflexible.Losapsitossedejanusualmenteen
su posicin durante una o dos semanas despus de la ciruga, y
las suturas se retiran en el tiempo habitual. Si la herida ha
sanado rutinariamente, no son necesarios apsitos adicionales.
Sin embargo, pueden utilizarse tiras adhesivas durante dos
semanas adicionales para ayudar a sanar y a cicatrizar la
herida. A las dos semanas, el paciente puede baarse con
normalidad. Debera de mantenerse la compresinsobrela herida
durantedossemanasms.
En ese momento el paciente puede empezar a retornar a su
calzado normal. Con frecuencia, es aconsejable para el paciente
usarunzapatoligeramentemsgrandequeeldemedidanormalen
un perodo de dos a tres semanas si los zapatos regulares son
demasiado estrechos. De esta forma, la ambulacin normal puede
facilitarselomsprontoposible.
Se toman radiografas postoperatorias durante la primera
semana despus de la operacin para tener un registro de la
cirugayusarlocomolneabsicasisurgencomplicaciones.
VentajasdelaOsteotomaParcialdela
PrimeraCabezaMetatarsal
1.
Proporciona remodelacin de la deformidad de la

eminencia medial del juanete con una mnima cantidad
deciruga.
2.
3.
4
5.
6.
Proporcionaunarpidarecuperacinpostoperatoriacon
inmediatoretornoalcalzadoconvencional.
Puede realizarse en un medio de consultorio si est
equipadoparaciruga depacientenointerno,opuede
realizarse como proceso de paciente externo en un
hospitalocentroquirrgico.
Proporciona edema postoperatorio reducido comparado
con otros procedimientos de juanete debido a la
diseccinanatmicamnimadurantelaciruga.
Estcnicamentefcilderealizar.
Norequiereequipoquirrgicoespecial.
InconvenientesdelaOsteotomaParcial
delaPrimeraCabezaMetatarsal
1.
2.
3.
Nocorrigeetiologadedeformidaddeljuanete.
Debilita elaspectomedial dela primeraarticulacin
metatarsofalngica, que puede posteriormente causar
posicin
abductus
o
valgus
del
hallux
postoperatoriamente.
Tienepobresresultadosalargoplazo.
Bibliografa
Captulo4
BunionectomaTipoMcBride
BruceM.Dobbs,DPM
En 1928, cinco aos despus de que David Silver, MD

introdujera su procedimiento de juanete, Earl McBride, MD
public un artculo sobre ciruga del juanete que estuvo
influenciado por el Dr. Silver, pero no le acredit para su
investigacin.Sieteaosmstardeenelsiguienteartculodel
Dr.McBride,seleofrecicredibilidadretardadaalDr.Silver.
La tcnica quirrgica para ambos procedimientos diferaen
slo una consideracin. McBride propugnaba la transferencia del
tendnadductor hallucis dentrode lacabezalateraldelprimer
metatarsiano. La incisin de McBride era un corte longitudinal
de 5 cm. empezando en la membrana entre el primero y segundo
dedo,continuandoproximalmentealolargodelbordelateraldel
tendn extensor hallucis longus. El sesamoideo fibular era
cortado, la eminencia medial remodelada y la transferencia del
adductor completada. La cpsula medial y el tendn abductor
halluciseranacortados,secerrabalaincisinyseaplicabaun
envolventedeescayola. Lafundaylospuntospermanecanensu
posicindurantediezdasyeldedosemantenaenlaposicin
correcta.
Varias modificaciones de este procedimiento han
evolucionado, y esta tcnica continua siendo una de las
operacionesmsfrecuentementerealizadasparaeltratamientode
hallux valgus. Por desgracia, ambos procedimientosdeMcBridey
Silver estn limitados a las deformaciones de juanete ms
simples.
La fuerza del procedimiento es su correccin posicional y
la bunionectoma tipo McBride no debera usarse para una
patologasea(estructural).
1.
2.
3.
4.
Dolor alrededor de la primera articulacin

metatarsofalngica que no est relacionada con
destruccindelaarticulacin.
Dolor cuando se usa calzado convencional, usualmente
deunahinchaznmedia.
Dolor asociado con un sesamoideo tibial o sesamoideo
fibular (dolor plantar bajo la primera cabeza
metatarsal).
Sin dolor en elmovimientodelaprimeraarticulacin
metatarsofalngica.
1.
2.
3.
4.
5.
Sepresentadeformidaddeljuanete.
Debepresentarseamplituddemovimientoadecuadodela
primeraarticulacinmetatarsofalngicasinadaptacin
funcional.
Puedepresentarsebolsamedia.
Esaceptablelarotacinaxialmoderadadelhallux.
No se presenta crepitacin con movimiento de la
1.
Nodeberanpresentarsedeformidadesestructuralesdel
primerradioamenosqueestaoperacinestcombinada
conprocedimientosestructurales.
a.Angulohalluxinterfalngiconormal.
b.Anguloarticulardistalnormal.
c.Anguloarticularproximalnormal.
d.Angulointermetatarsalnormal.
2.
3.
4.
5.
Sepresentahipertrofiadeeminenciamedial.
Se presenta primera articulacin metatarsofalngica
desviadaosubluxada.
Debera presentarse desviacin de sesamoideo sobre el
planofrontal.Vercaptulo1.
Elsesamoideofibularpuedemostrarcambioartrtico.
1.
2.
Lapronacindeberasercontrolable.
El primer radio plantarflexionado o pie delantero en
valgusaumentalaposibilidadderepeticin.
TcnicaOperatoria
La tcnica operatoria descrita es una de las ms
frecuentemente usadas en el California College of Podiatric
Medicine. Se han desarrollado muchas modificaciones y cada
cirujano puede aadir o eliminar partes del procedimiento para
ajustarlo a las necesidades del paciente. Muchos cirujanos han
encontradotilrealizarunatransferenciadeadductoryestose
discutir posteriormente en el captulo. Adicionalmente, la
identificacin y acortamiento del tendn abductor hallucis ha
sidoreemplazadoconacortamientocapsularmedial,locualpuede
onoafectarlafuncindeltendnabductor.
Adiferenciadelaincisindescritaoriginalmente,sehace
una incisin dorsolineal de 6 cm. medialmente y paralela al
tendnextensorhallucislongusycentradajustoproximalmentea
la articulacin metatarsofalngica. La incisin descrita por
McBride, la tcnica de doble incisin modificada y la incisin
DuVries cruzando la articulacin desde lateral distal a medial
proximal no se usan debido a los problemas potenciales de
retencin de nervio y formacin de cicatriz cruzando la
articulacin. Al tiempo que se profundiza la incisin se
prestara el cuidado usual con los vasos y nervios. El tendn
extensor hallucis longus, ya evaluado para alargamiento, es
retractado lateralmente. Esta tcnica se discute posteriormente
enestecaptulo.
Dado que la correccin capsular medial puede ser
importante, debe definirse un plano dorsal y medialmente sobre
la cpsula. Esto se realiza mejor por diseccin roma para
liberar el tejido de la cpsula, insertando el extremo de vena
de un retractor Senn y tirando del retractor hacia arriba y
haciaafuera.Diseccionandoagudamentelostejidosdelacpsula
se crea un plano. El plano puede repararse posteriormente para
asegurarun apropiado cierredelaherida.Elplexusvenosoque
ayuda a formar la vena marginal medial se sita en esta capa
superficial.Setendrcuidadodenocortarestosvasos.
Este tipo de capsulotoma ejecutada se determina por los
resultados deseados. Dado que la articulacin es desviada, una
capsulotoma medial es a menudo til para reposicionar la
articulacin sobre un plano transversal. En el California
College of Podiatric Medicine, se usa comnmente una
capsulotoma en L invertida. Esto permite una adecuada
exposicin dorsal y medial a la cabeza metatarsal y es
preferiblealascapsulotomasen"U"
o"H"que necesitancortesadicionalesdentrodelacpsulacon
poca mejora en exposicin (ver captulo 2). Cualquiera que sea
la capsulotoma usada, se debe tener cuidado para no cortar o
daar el cartlago articular (ver captulo 2, Fig. 5). La
cpsula es entonces diseccionada libre de conexiones
ligamentosasydetejidoblandodorsalymedialmente.
Laeminenciamedialesentoncesremodeladaconunosteotoma
y martillo y equipo mecnico segn se describe en el captulo
anterior. Si se remodela una eminencia dorsal, la cantidad de
hueso resecado debera de mantenerse mnima, dado que una
resecacin excesiva puede producir reduccin de la amplitud de
movimientoy lacpsula puedeadherirsea lasuperficieintacta
del hueso limitando posteriormente el movimiento plano sagital.
Ocasionalmente, cuando la eminencia es remodelada y el dedo
colocadoen posicin corregida,elaspectomedialdelabasede
la falange proximal puede ser prominente. Si esto ocurre, el
hueso debe ser cortado y remodelado a pao con la cabeza
metatarsalremodelada,segnsedescribeenelcaptuloanterior
(vercaptulo3,Fig.3).Despusdequesehayacompletadotodo
eltrabajodehuesoylosbordeshayansidoalisados,elreaes
enrasadaconlactatodeRingerosolucinsalina.
En este momento, si el sesamoideo tibial ha sido doloroso
enlaevaluacinpreoperatoria,deberaserinspeccionado.Sise
encuentra erosin sobre el sesamoideo o cabeza metatarsal y se
estima que es de menor importancia, el cartlago metatarsal
puedetaladrarseconunhiloKde0,045pulgadasparaayudaral
cuerpo a estimular la produccin de fibrocartlago. Si en
circunstancias raras, el sesamoideo tibial debe ser remodelado
debido a cambios artrticos, el sesamoideo fibular no debe
cortarse.Ensulugardeberaderealizarseunatransferenciade
adductor.
La atencin se dirige entonces al aspecto lateral de la
articulacin. El tendn extensor hallucis longus se retracta
medialmente, exponiendo el tendn extensor hallucis brevis, el
cual es seccionado si est tenso. Se remodela una seccin de
tendnde1cm.paraevitarquelosdedosextremossejuntenen
una posicin acortada. Se introduce el primer interespacio por
unadiseccinromabajoellateraldelacpsuladearticulacin
al tendn addutor. Si no se uiliza una transferencia de
adductor, el tendn es seccionado determinando la adduccin de
hallux, lo cual facilita la localizacin del tendn que se
reseca. Se debe tener cuidado de no daar la piel plantarmente
al seccionar el tendn adductor. Si se indica, el siguiente
procedimientoessesamoidectomafibular(Fig.1).
La remodelacin de este hueso es una cuestin elaborada.
Pensamosquesinoseutilizaunatransferenciadeadductoryel
sesamoideo fibular est realmente actuando como una fuerza
deformante, la simple liberacin de las conexiones del
sesamoideodelaspectolateraldelmetatarsianonoesadecuadoy
es
Figura 1. Sesamoidectoma fibular. (A) Proyeccin medial que muestra el

hallux plantarflexionado y el metatarso dorsiflexionado. Esta es una
maniobra til para relajar el tendn flexor hallucislongusconelfinde
evitar separarlo y facilitar la diseccin alrededor del sesamoideo. La
primera incisin al cortar el sesamoideo es lineal, justo superior al
tendn adductor y sesamoideo. (B) Esta proyeccin dorsal muestra como los
retractores pueden usarse para ayudar a visualizar ms del sesamoideo. El
retractor medial tira medialmente de la cabeza metatarsal, exponiendo as
ms del sesamoideo fibular. El sesamoideo es liberado de conexiones y
remodeladodistalmente.(C)Diagramaquerepresentaladistintasconexiones
al sesamoideo y elordenenelquedeberanserseparadas:(1)elaspecto
lateral de la cpsula y revestimiento del tendn (2) parte lateral
proximal del flexor hallucis brevis (3) ligamento sesamoideo fibular
plantar (4) ligamento intersesamoideo. (D) Esta es una proyeccin plano
frontal de la primera cabeza metatarsal que muestra lo siguiente: (1)
ligamentocolaterallateral(2)ligamentosesamoideofibular(3)cpsula
(4) tendn adductor dorsal al ligamento metatarsal transversal. La lnea
encima de esta estructura representa la incisin inicial, la cual se
muestraen(A)(5)ligamentosesamoideofibularplantar(6)tendnflexor
hallucislongus.
preferible la remodelacin de este hueso de una forma

atraumtica. La retraccin y una buena exposicin son
prerequisitos para una sesamoidectoma con xito. Es
considerablemente ms fcil remodelar el sesamoideo despus de
las porciones mediales del procedimiento, p. e., han sido
realizada la capsulotoma y remodelacin de la eminencia. Las
estructuras son liberadas, permitiendo al cirujano aproximarse
al lateral de la articulacin con menos dificultad. Algunos
cirujanos prefieren usar un retractor autoretenedor en el
interespacio,mientrasqueotrosprefierenretractoresSenn.En
cualquiercaso,elinterespaciodeberaabrirseampliamentepara
exponerlapartelateraldelacpsula.
La remodelacin se realiza con cuatro golpes bsicos. El
primer corte es horizontal por encima del sesamoideo dentro de
la cpsula a lo largo del eje longitudinal del primer
metatarsiano.Laparte del tejidoblandocreadaescrucialpara
el resto de la sesamoidectoma. Ahora debera ser posible
visualizar el aspecto dorsal del sesamoideo. El segundo corte
es proximal al sesamoideo, cortando de plantar a dorsal (no
hacia abajo) dentro del metatarsiano. Este corte libera al
sesamoideoproximalmentedesdeelflexorhallucisbrevisyevita
que el sesamoideo se retracte proximalmente. La hoja debera
siempre mantenerse en contacto con el sesamoideo, y cortando
hacia abajo se evitara una separacin accidental del tendn
flexorlargo.
Eltercercorteesdistalalsesamoideo,liberndolodelas
conexiones del tejido blando distal y de la base de la falange
proximal. El cuarto y ms difcil corte libera el ligamento
intersesamoideo. Sujetando el sobrante del tejido blando creado
con el primer corte y tirando lateralmente, la hoja puede ser
maniobrada alrededor del costado medial del sesamoideo fibular.
El paso final es comprobar la integridad del flexor hallucis
longus. Si est separado o cortado lateralmente, se darn los
pasosnecesariospararepararlo(vercaptulo17).
TransferenciadelTendnAdductor
Fueprontoen1928,cuandoelDr.EarlMcBridereconocien
suartculooriginallafuerzadeformadoradeltendnadductory
la ventaja de su transferencia proximalmente. Tal como se
indicaba, "el tendn del msculo adductor y la cabeza externa
del flexor hallucis brevis unidos, son trasplantadosdentro del
dorsodelacabezadelhuesodelprimermetatarsiano".
Dado que el sesamoideo se desplaza lateralmente, la
deformidad del juanete puede progresar. Cuando se reposiciona
bajo la cabeza metatarsal, el sesamoideo fibular reequilibrar
los trabajos delicados de la compleja primera articulacin
metatarsofalngica. Transfiriendo el tendn adductor proximal
desdesu insercin lateraloriginalsobrelabasedelafalange
proximal, no solamente se puede liberar la fuerza deformante
sino tambin situar el aparato sesamoideo en una posicin ms
funcional. Cuando el tendn adductor es trabado dentro de la
cpsula medial, el sesamoideo y el hallux pueden ser girados
fuera de una actitud de valgo. Si el ngulo intermetatarsal es
anormal pero hipermvil en el plano transversal, se puede
transferireladductoratravsdelaprimeracabezametatarsal.
EstopermitirlareduccindelnguloIM(Fig.2).
Figura 2. Transferencia de adductor desde lateral amedialatravsdela

cabeza metatarsal. (A) Este paciente es dependiente de esteroides con
movilidadplanotransversal.
Figura 2B. Seis semanas posttransferencia. Adems, el segundo MPJ fue

liberadoyserealizunatransferenciadeflexor.
Figura 2C. El ngulo IM ha permanecido reducido durante este perodo de

seismeses.
TcnicadeTransferencia
Hay dos tcnicas bsicas de transferencia de tendn
adductor:
1.
2.
Tendnatradosobreelcuellodelprimermetatarsiano
y suturado dentro de la cpsula medial (Fig. 3)
(reposicinsesamoidea).
Tendn trabado dentro del cuello del primer
metatarsianoydentrodelacpsulamedial(Figs.4y
5)(reduccindenguloIM).
La diseccin inicial para cualquier tcnica es la misma y

slo difiere despus de que el tendn es liberado. Una vez que
el interespacio est abierto, la diseccin se realiza profunda
paraexponerlacpsulalateralyeltendnlateralcomplejo.Se
tendrcuidado de evitar traumatizar lared neurovascular enel
rea. Adems, el ligamento metatarsal transversal que est
situado profundo al tendn adductor no debera ser separado.
Estos tejidos deberan ser retractados con un retractor Senn o
autoretenedor.
Seutilizaentoncesunahoja15paracortarlacpsulapor
encima del tendn al nivel de la parte superior del sesamoideo
fibular.El corte esparaleloalasfibrasdeltendnadductor.
El tendn es entonces cogido y diseccionado distalmente a su
insercin en la base lateral de la falange proximal. La
insercin es entonces separada, y el tendn diseccionado libre
desuconexin delsesamoideofibular. Todoslosmovimientosde
cuchilla deberan ser dorsales, no profundos o plantares. Esto
es para asegurar que no se separarn estructuras profundas y
vitales.
Para facilitar la diseccin trese hacia arriba y
lateralmente sobre el tendn adductor. El tendn puede ser
sujetadocon unas pinzas,perosetendrcuidadodenoaplastar
lasfibras.Unavezliberado,eltendndeberasermarcado.
Ahora se realiza la liberacin de la cpsula lateral y
ligamentos sesamoideos fibular. Este ligamento debe liberarse
para permitir al sesamoideo rotar hacia atrs a su posicin
normal. Se evala la calidad de movimiento de la primera
articulacin metatarsofalngica, y si es necesario, se sueltan
bandas tirantes adicionales o tejidos. Si elsesamoideofibular
est an limitado, deberansoltarse bandas de tejidos unidasa
la superficie inferior del metatarsiano. Con esta finalidad se
puedeusarunelevadorMcGlamry.
Enestepuntolastcnicasdifieren.
Figura 3. (A) Una proyeccin dorsal que muestra el tendn adductor

insertadodentrodelaspectolateraldelaparatosesamoideoydelabasede
la falange proximal. (B) Una proyeccin frontal de la primera y segunda
cabezas metatarsales que muestra desplazamiento lateral en el sesamoideo.
(C) Una proyeccin dorsalenlaquelacpsulamedialhasidoabiertapor
medio de una capsulotoma en "L" invertida. El tendn adductor ha sido
separadodesusinsercioneslateraleseinsertadoatravsdeunaincisin
en la cpsula dorsal. (D) Una proyeccin dorsal que muestra el tendn
adductortransportadoysuturadoalasuperficieinternadelaspectomedial
delacpsula.Obsrvesequeeltendnpasaatravsdeunagujerocortado
lateral/dorsalbajoslostendonesextensores.(E)Unaproyeccinfrontalde
la cabeza metatarsal que muestra recolocacin de sesamoideos por medio de
nuevoestiramientodeltendnadductor.
Figura4.(A)Proyeccindorsaldeunadeformidaddejuaneteconunngulo
IM anormal. El tendn adductor se muestra insertado dentro del aspecto
lateral del aparato sesamoideo y de la base de la falange proximal. (B)
Esta proyeccin muestra la cpsula medial abierta por medio de una
capsulotoma en "L" invertida y la separacin del tendn adductor de sus
inserciones laterales. Obsrvese que se ha taladrado un agujero en el
cuello metatarsal extendindose desde dorso/lateral a planta/lateral. (C)
Esta es una proyeccin dorsal que muestra el tendn adductor insertado
dentro del agujero dorsal y suturado. Antes de la ejecucin de esta
maniobra, el primer metatarsiano es impulsado dentro de una posicin
transversal ms normal y sujetado mientras que el tendn es insertado y
fijado bajo tensin fisiolgica. (D) Esta es una proyeccin lateral del
primer metatarsiano que muestra el tendn adductor insertado y suturado
dentro del agujero dorsal. El tendn no necesita pasar completamente a
travs del agujero. La sutura, sin embargo, pasa desde dorsal a plantar
paraasegurarmejoreltendnhastaquesepresentetenodesis.
Figura 5. Transferencia de adductor para reducir el IM. Esta serie de

diagramas muestra los pasos ms importantes en la realizacin de una
transferencia de tendn adductor medial con objeto de reducir un ngulo
intermetatarsalanormal.(A)Proyeccindorsaldelprimerradioquemuestra
el tendn adductor ligado con la cpsula lateraleinsertadodentrodela
base de la falange proximal. (B) Muestra la cpsula medial replegada,
habiendo sido remodelada la eminencia medial y un agujero taladrado desde
medial a lateral a travs del rea de cabeza/cuello metatarsales. En este
diagramaeltendnadductorsemuestraseparadolomsdistalposibledela
base de la falange proximal. (C) Proyeccin medial de la primera
articulacin metatarsofalngica con la cpsula medial replegada,
descubriendo el taladro desde medial a lateral. (D) Es una proyeccin
dorsal que muestra sutura conectada a extremo distal del tendn adductor
quehasidoestrechadaconobjetodepasaratravsdelagujero.Unhilode
suturahasidopasadoatravsdelagujerodesdemedialconobjetodeunir
lasuturaaltendn.Esentoncespasadodesdelateralamedial.(E)Muestra
el metatarsiano movido lateralmente al tiempo que el tendn adductor es
impulsadomedialmenteatravsdelagujero.(F)
Muestra el resultado final con el tendn adductor suturado a la cpsula
dorsalbajotensinmanteniendo,portanto,elmetatarsianoenunaposicin
corregida.Lacapsulotomapuedeentoncescerrarsepararealinearelhallux
si es necesario. Deberan obtenerse radiografas intraoperatorias para
asegurarsedequenosesobrecorrigeelnguloIM.
Tcnica1:Transferenciaa
laCpsulaMedial(Fig.3)
Se hace una incisin a travs de la cpsula dorsal,
calculada de forma que el tendn adductor transcurra en lnea
rectaasunuevainserccin.Eltendnesimpulsadoatravsde
lacpsuladorsaly,conelhalluxmantenidoenunaposicinsin
rotacin, es ligado a la cpsula medial. Si las fibras del
ligamento sesamoideo tibial pueden incorporarse en la sutura,
deberanserutilizadas.
Puede utilizarse cualquier sutura absorvible o no
absorvible. Para mayor resistencia la suturapuedeser enlazada
desde dentro de la cpsula hasta fuera de la cpsula,
introducidadenuevoyfijada.
Tcnica:Transferenciaa
laCabezaMetatarsal
2ATransferenciaaPeriosteoyFascia.
Se coloca una incisin de media pulgada dentro del
periosteo y fascia sobre el lateral del cuello del primer
metatarsiano.Elperiosteoseelevaylacortezaesescarificada
para poner el tendn en contacto directo con el hueso. Se
utiliza una sutura absorvible o no absorvible para tirar del
tendnfirmementecontralacortezalateral.
2BTransferenciadelcuellometatarsal
(DorsalaPlantar)(Fig.4)
Despus de liberar el tendn adductor, se expone el rea
del cuello metatarsal que se ha de taladrar. Se utiliza una
broca de taladro de 3 o 4 mm. para realizar unagujeropasante
desde dorsal a plantar. El tendn es entonces enroscado dentro
delagujeroyfijadobajotensinfisiolgica.Sepuedeutilizar
suturaabsorvibleonoabsorvible.
TransferenciadentrodelcuelloMetatarsal
(LateralaMedial)(Fig.5)
Despus de liberar el tendn adductor, se realiza un
agujero desde medial a lateral a travs del rea del cuello
metatarsal, una distancia igual desde las superficies dorsal a
plantar. El tendn adductor es entonces introducido dentro del
agujero desde lateral a medial. Al tiempo que el ayudante
mantiene el metatarsiano en posicin corregida, el cirujano
sutura el tendn dentro de las estructuras capsular dorsal
medialplantarusandounasutura30absorvibleonoabsorvible.
Las figuras 6 y 2 ilustran la efectividad de la
transferencia del tendn adductor en corregir un ngulo
intermetatarsal anormal. El lector es apremiado a revisar el
captulo 1 concerniente a la evaluacin del movimiento
cuneiforme
Figura 6. Transferencia de adductor desde dorsal aplantaratravsdela

cabeza metatarsal. (A) Radiografa preoperatoria de transferencia de
adductordesdedorsalaplantar.
metatarsalconobjetodeefectuaresteprocedimiento.
Sea cual sealatransferencia utilizada,se tendrcuidado
alevaluarlaposicindelsesamoideotibial.Estesesamoideo
Figura 6B. Radiografa postoperatoria despus de la transferencia,

obsrveselareduccindelnguloIM.
debe permanecer plantar en la estra sesamoidea tibial. Si se
subluxamedialydorsalmente,eldesarrollomsprobableserun
halluxvarus.
ContraindicacionesalaTransferenciadel
TendnAdductor
1.
2.
3
4.
Cambiosdegenerativosasesamoideofibular.
Cambios degenerativos a cartlago de la cabeza
metatarsal.
Sesamoideofibularhipertrfico.
Tendnadductoratrofiado.
Como se ha mencionado previamente, el tendn extensor

hallucis longus debe ser evaluado antes de la ciruga. Si es
necesario el alargamiento, este debera realizarse antes del
cierre capsular de forma que una traccin anormal no altere la
correccin capsular. Si el cirujano ha pasado por alto el
evaluar el tendn antes de la hinchazn producida por un
torniquete, el tendn aparecer ms contrado de lo que
realmente lo est, debidoalefectodeltorniquete,yuntendn
normal podra ser alargado inadvertidamente. Durante la
evaluacin de consulta preoperatoria, mantngase al paciente de
pie sobre el suelo y evalese la tirantez de este tendn.
Observar el paso del paciente puede tambin ayudar en la
evaluacin. Si el tendn est contrado y tira del hallux
lateralmente, debera realizarse alargamiento durante la
ciruga.
En el caso de contractura grave, el alargamiento puede
realizarseconunatcnica"Z".Estetipodealargamientoofrece
mximo incremento de la longitud, pero tiene inconvenientes
asociados desde el debilitamientodeltendn a la reduccindel
deslizamiento y una posibilidad creciente de fibrosis alrededor
deltendn.
Elmtodomssimpleyfisiolgicodealargareltendnes
latcnicadedeslizar. Enestatcnica,aproximadamenteel50%
delasfibraslateralessoncortadasproximalmente,ladistancia
entrelosextremosdecortevarade2cm.a5cm.,dependiendo
de la longitud deseada. Se debe tener cuidado de que el tendn
no gire y que el mismo lado del tendn no se corte proximal o
distalmente. Adems, las fibras mediales distales deberan
cortarseprimero,seguidasdelasfibrasprximolaterales.
Despus de usar muchos mecanismos como el "tendon board"
(tablero de tendn), ahora se usa un pequeo osteotoma para
penetrar a travs del paratenn bajo el tendn de forma que el
osteotoma acte como superficie cortante. Es importante no
desgarrar innecesariamente el paratenn, dado que este
recubrimientoayudaenelmecanismodedeslizamientoyenla
nutricin del tendn. Despus de haber realizado ambos cortes,
se aplica una fuerza estable al tendn y se realiza el
deslizamiento. Ocasionalmente, unas pocas fibras adicionales
necesitansercortadasparapermitirelalargamientodeltendn.
Es aconsejable cortar las menos fibras posibles en este punto
paraevitarposiblesroturasdeltendn.
Cuandoserealizaelalargamientodeltendn,latensinse
centra en la remodelacin y el cierre capsular. Con el hallux
mantenido en la posicin deseada, puede haber un exceso de
cpsulamedialquerequieraelcorte.Estoseconsiguesolapando
la faldilla proximal y capsular distal (suponiendo que se
utiliz una capsulotoma en "L" invertida).Entonces lacpsula
solapadaosobrepuestapuedesercortadaconmsseguridad.Como
regla,secortatejidocapsulardesdelafaldillaproximal,dado
queesmsgruesayfuerteaestenivelquelafaldilladistal.
La porcin medial de la capsulotoma es ahora cerrada con
la sutura apropiada. Si el rea est bajo tensin, se usa con
frecuencia una sutura no absorvible. El material de sutura
frecuentemente usado en el California College of Podiatric
Medicinees nylontrenzado, dado que proporcionaunnudoblando
yno irritarmstejidossuperficiales.Elrestodelacpsula
secierrasobreeltendn,ylapielsecierraconunasuturaa
elegirporelcirujano.
Aunqueeldedodebeserinmovilizadodurantevariassemanas
los vendajes no pueden conseguir un resultado que el cirujano
fue incapaz de conseguir durante la operacin. Un exceso de
inmovilizacin del dedo, raramente consigue una correccin
duradera.
RgimenPostoperatorio
El paciente debera situarse en un zapato postoperatorio.
Noesimportantelaeliminacindel"toeoff"(dedofuera)enla
fase propulsora del paso en este procedimiento.Los apsitosse
dejan en su posicin usualmente durante una o dos semanas
despus de la ciruga y las suturas se retiran en el tiempo
habitual. Si la herida ha sanado rutinariamente no son
necesarios posteriores apsitos. Sin embargo, pueden usarse
durante dos semanas adicionales vendas auxiliarespara ayudara
la curacin y cicatrizacin. Se mantiene la compresin durante
dos semanas ms. Despus de dos semanas el paciente se puede
baarnormalmente.
En este momento, el paciente puede empezar a usar calzado
normal. Con frecuencia es aconsejable para el paciente usar un
zapato ligeramente ms grande que el de su tamao normal si el
zapato de tamao regular es demasiado ajustado, durante un
perodo adicional de dos a tres semanas. De esta forma, la
ambulacin puede ser facilitada lo ms pronto posible. Vase
figura7A,Bparaunacomparacinradiogrficapreoperatoriay
Figura 7A. Radiografa preoperatoria de una bunionectoma McBride.

Obsrvese la posicin del hallux sobre el metatarso y la estrecha
proximidaddelhalluxalsegundodedo.
Figura 7B. Radiografa postoperatoria: sesamoideo fibular y exostosis

medial han sido remodelados y el hallux ha sido movido medialmente como
resultadodecorreccincapsularmedial.
postoperatoriadelabunionectomatipoMcBride.
VentajasdelaBunionectomaTipoMcBride
1.
2.
3.
Esnecesariamnimaresecindehueso.
Rpida recuperacin postoperatoria y retorno al
calzado.
Al paciente se le permite permanece ambulatorio a
menosqueotroprocedimientorealizadoalmismotiempo
dictealgnotrorgimen.
Inconvenientes de la Bunionectoma Tipo

McBride
1.
2.
Hay una poblacin limitada que puede beneficiarse de

esteprocedimiento.
Este procedimiento no puede por s mismo usarse para
correccindeunadeformidadestructural.
Referencias
Bibliografa
Captulo5
ProcedimientosTipoAkin
JoelR.Clark,DPM
En 1925, Akin describi un procedimiento para correccin

delhalluxvalgusqueimplicabareseccindelaeminenciamedial
delacabezadelprimermetatarsianoyellabioadyacenteenla
base de la falange proximal. La falange fue osteotomizada
remodelando una cua medial de hueso de la falange proximal.
Desde el desarrollo de tal procedimiento, varios procedimientos
quirrgicoshanevolucionadoporquesepresentandedeformidades
estructurales del hallux a distintos niveles de la falange
proximal, variando desde una falange anormalmente larga a
desviacin de la falange proximalmente (ngulo establecido
articular distal anormal) o distalmente sobre el plano
transversal(ngulointerfalngicoanormal).
La meta principal del procedimiento tipo Akin es corregir
una deformidad estructural a algn nivel en el hallux. Los
procedimientostipoAkinpuedencombinarseconcualquierotrode
un nmero de procedimientos cuando existan otras deformidades
para corregir aquella deformidad en el resto del primer radio.
Estos pueden incluir procedimientos de tejido blando tipo
McBride y/o procedimientos de osteotoma sobre el primer
metatarsiano en la cabeza, eje, o base. Los tipos de
procedimientosdiscutidosenestecaptulosonAkindistal,Akin
cilndrico, procedimiento Regnauld, procedimientos Akin
proximales. Se presentar el criterio general para estos
procedimientos, as como los criterios especficos para cada
procedimientoincluidoenestaseccin.
SntomasPreoperatoriosGenerales
paralosProcedimientosTipoAkin
1.
2.
Deberapresentarsedolorasociadoconelprimerradio
complejo.
Puedepresentarsepresindelhalluxcontraelsegundo
dedo.
SignosPreoperatoriosgenerales
1.
2.
3.
4.
La primera articulacin metatarsofalngica est libre

dedolorcuandoelhalluxesllevadoaunaamplitudde
movimientoconelpieenunaposicinencarga.
Debera presentarse hallux abductus, con o sin
deformidaddejuanetesobresoporteponderal.
Puedepresentarsemnimarotacinenvalgodelhallux.
Hay una amplitud de movimiento adecuada de primera
articulacin metatarsofalngica sin crepitacin a
menos que se est considerando un procedimiento
Regnauld.
Signos
Radiogrficos
Preoperatorios
Generales para los Procedimientos Tipo
Akin
1.
2.
3.
4.
Debe
presentarse
primera
articulacin
metatarsofalngica proporcionada, a menos que est
corregidaporunprocedimientoadicional.
Ausencia de cambios degenerativos significativos de
lassuperficiesarticularesdelaprimeraarticulacin
metatarsofalngica
y
de
la
articulacin
interfalngica.
Debe presentarse densidad sea normal de la falange
proximal.
Lafalangeproximalnodeberaseranormalmentecorta.
ConsideracionesBiomecnicasGenerales
Estos procedimientos pueden realizarse en presencia de
fuerzaspronatoriasincontrolablessinembargo,lospronsticos
para resultados a largo plazo son mejores cuando estas fuerzas
estncontroladaspostoperatoriamente.
ProcedimientoAkinDistal
El procedimiento Akin distal es una osteotoma de cua de
cierre medial del aspecto distal de la falange proximal del
hallux(Fig.1).
Figura 1. (A) Ilustracin de un paciente con un hallux abductus con

deformidad de juanete. El hallux es subyacente al segundo dedo. Hay una
deformidad estructural en la porcin distal de la falange proximal. (B)
Despus de pasar por un procedimiento de juanete de tejido blando simple,
la eminencia medial ha sido eliminada. La articulacin ha sido realineada
deformaquesepresentaunaarticulacinmetatarsofalngicaproporcionada.
Sinembargo,elhalluxestanenposicinabductadebidoaladeformidad
estructuralenlafalangeproximal.(C)Estamuestralalocalizacindeuna
osteotoma de cua de cierre disto medial de la falange proximal.
Obsrvenselosagujerostaladradossituadosalolargodelaosteotomaen
el lado medial. Estos agujeros atraviesan completamente la falange
proximal.(D)Secierralaosteotomaysesitanloshilosmetlicospara
asegurarlafijacin.Obsrvesequeelhalluxestmsrecto.Ladeformidad
estahoratantocorregidacomoreducida.
SealesRadiogrficasPreoperatoriasEspecficas
1.
2.
3.
La eptesis de la falange proximal puede estar

abierta.
Elnguloarticulardistalestablecidoesnormal.
El ngulo abducto interfalngico del hallux es mayor
de10.
TcnicaOperatoria
Se realiza una incisin dorsolineal medialmente al tendn
extensor hallux longus, extendindose desde la articulacin
interfalngicaalaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.Los
tejidos subcutneos son divididos por medio de una diseccin
agudayromaparaexponereltendnextensor.Eltendnextensor
yel tejido landosonreplegadosdesdelafalangeproximal.Si
el tendn requiere alargamiento, debera realizarse en este
momento y no reaproximarlo hasta el final del procedimiento.
Hemos encontrado, sin embargo, que eltendnraramente necesita
alargamiento. La cantidad de hueso que se ha de eliminar se
calcula preoperatoriamente usando modelos preoperatorios (Fig.
2). La cua es marcada sobre el hueso con un escalpelo o
marcador estril. Se utiliza una hoja oscilante con equipo
mecnicoparaextraerlacuatriangulardehueso.Labasedela
cua es medial, y la corteza lateral se deja intacta. La
osteotoma debera cerrarse sin tensin. La fijacin puede
realizarsecon hilo deacero inoxidablemonofilar decalibre28
a30,conhiloKirschner,ounosteoclaspograpadeosteotoma.
Una forma alternativa de fijacin utiliza un tornillo
crtico de 2.7 mm. para la fijacin. Esta tcnica requiere
modificacin en la colocacin as como orientacin de la
osteotoma. La cantidad de hueso a eliminar as como la
alineacindelaosteotomasecalculapreoperatoriamenteusando
unmodelo preoperatorio (Fig. 3).Esnecesaria la oblicuidadde
la osteotoma para permitir el uso del tornillo crtico que
debera ser insertado en un ngulo a mitad de distancia entre
unaperpendicularalejelargodelafalangeyunaperpendicular
a la osteotoma. Una vez que se ha conseguido la correccin
sobre el modelo y se ha determinado el ngulo de colocacin de
tornillo,sepuedeutilizarunacapadeacetatoparaseleccionar
lalongituddeltornillode2,7mm.correcta(Fig.3E).
Si se presenta una deformidad del juanete como se muestra
en figura 1, la incisin de la piel debe extenderse
proximalmente al eje metatarsal y la incisin capsular se hace
en la articulacin metatarsofalngica. La eminencia medial es
eliminada de la manera usual, y si es necesario, el tejido
capsular es remodelado para producir la correccin posicional
deseada.Eltendnextensoresreaproximadoenestemomentoala
longituddeseadasifuealargadoalprincipiodelprocedimiento.
Los tejidos subcutneos se cierran utilizando sutura absorvible
de4,5o5,0.Lapielesaproximadaconsuturatiponylonde4,0
o5,0.
Una aproximacin quirrgica alternativa para un
procedimiento Akin distal cuando la primera articulacin
metatarsofalngica no sea introducida, implica una aproximacin
medial.
Figura 2. (A) Esta radiografa anteroposterior preoperatoria muestra un

ngulo abducto interfalngico del hallux de 15. Est indicado un
procedimiento Akin distal. (B) Esta fotografa muestra un modelo de papel
sobreelhallux.Ellugardeosteotomapropuestahasidodibujadosobreel
modelo. (C) Esta fotografa muestra el modelo en la posicin corregida.
Para conseguir esto, elpapelsecortalolargodellugardeosteotoma
propuesto y el segmento distal se gir dentrodelaposicindeseada.Una
vez hecho esto, una cierta cantidad de papel estar sobrepuesto segn se
muestraenelreaoscurecida.Estorepresentalacuadehuesoquesedebe
extraer para realizar la correccin. (D) Radiografa anteroposterior
postoperatoria de este paciente siete aos despus del procedimiento Akin
distal.Obsrvesequeelngulointerfalngicodelhalluxhasidoreducido
a 9 y la primera articulacin metatarsofalngica ha permanecido
proporcionada.
Figuras3A,B.
Figuras3C,D.
Figuras3E,F.
Figura3A.Estaradiografaanteroposteriorpreoperatoriamuestraunngulo
abducto interfalngico del hallux anormal. Est indicado un procedimiento
Akin distal, y se realizar una osteotoma oblicua para permitir la
fijacinutilizandotornillocrticode2,7mm.
Figura 3B. Esta radiografa muestra un modelo de papel sobrepuesto al
hallux.Ellugardeosteotomapropuestohasidodibujadosobreelmodelo.
Obsrveselaoblicuidaddelaosteotomayqueelaspectolateraldistalde
laosteotomasedejarintactocomoejedegiro.
Figura 3C. Esta fotografa muestra el modelo en posicin corregida. Al
hacer esto, la cantidad de papel sobrepuesto representa la cua de hueso
quesedebeextraerpararealizarlacorreccin.
Figura3D.Estafotografaunalneatrazadaperpendicularalejelargode
lafalange(a),unalneatrazadaperpendicularallugardeosteotoma(b),
yunalneatrazadaentreestasdoslneasquerepresentaladireccinpara
lainsercindeltornillocrticode2,7mm.(c).
Figura3E.Estafotografamuestraelusodeunahojadeacetatoconvarias
longitudes de tornillo de 2,7 mm. sobre ella. Las distintas longitudes
pueden ser comprobadas para determinar qu longitud de tornillo ser
probablementenecesitada.
Figura 3F. Radiografa postoperatoria de este paciente despus del
procedimiento. Obsrvese la correccin en el ngulo interfalngico del
hallux.
dia.Sidebeusarsefijacincontornillocrticode2.7mm.an
espreferibleuna incisindorsolineal.Se hace una incisinde
2 cm. en el centro del hallux sobre el lado medial,
extendindose
desde
la
articulacin
interfalangica
proximalmente. La incisin es profundizada hacia el huesodonde
el periosteo es cortado y replegado dorsal y plantalmente,
exponiendo el lado medial de la falange proximal que es
entonces osteotomizada desde medial a lateral, y la cua
deseada esreseccionada. Esto permiteuna fcilexposicindel
hueso,unlugardefijacinmsaccesible,ynorequiereliberar
eltendnextensor.Laheridasecierraenlamanerausual.
RgimenPostoperatorioAkinDistal
La zona operada es cubierta con un apsito de compresin
bien tablillado con el hallux bien alineado. En la mayora de
los casos un zapato quirrgico de madera es adecuado para
eliminar la fase propulsiva del paso hasta, que la zona de la
osteotoma est curada. Una pata delantera o una escayola
inferior a la rodilla puede ser usada, si el cirujano nota que
la fijacin en el momentodela operacin no fueideal,si el
paciente no puede llevar el zapato quirrgico como se ha
indicado, o si se realizaron otros procedimientos que
necesitaron escayola. Al paciente generalmente se le permite
empezar a caminar inmediatamente despus de la operacin. La
zonaquirrgicaesexaminadaaintervalossemanales,lassuturas
son eliminadas catorce das despus de la operacin, y el
apsito tablillado aplicado de nuevo durante al menos cuatro
semanas. La vuelta a un zapato normal, depende de las
radiografas y de la evaluacin clnica de la zona de
osteotoma.Normalmenteestopuedeserllevadoacabodeseisa
ocho semanas despus de la operacin. Si es necesario, se
construirn ortosis de acuerdo con los descubrimientos
biomecnicospreoperatorios.
VentajasdelProcedimientoAkinDistal
1.
Destrezaparacorregirladeformidadtransversalplana
del hallux sin depender de la alineacin del tejido
blando.
2.
Destreza para corregir la deformidad hallux sin

alterarlaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.
InconvenientesdelProcedimientoAkinDistal
1.
Fase de curacin ms larga que con la bunionectoma

del tejidoblando.
2.
Necesidaddeaparatodefijacindelsegmentoseo.
3.
Necesidaddeunequipoelctricoparaextirparlacua
necesaria de hueso de la falange, as como la
preparacinoinsercindeunaparatodefijacin.
4.
Eliminacin de la fase propulsiva del paso durante
seissemanas.
Procedimiento para Acortar la Falange

Proximal
1.
2.
3.
CilindricaltipoAkinA
CilindricaltipoAkinB
ProcedimientoRegnauld
El procedimiento Akin puede ser modificado para corregir

una falange proximal anormalmente larga, tipo A (fig.4). El
procedimientopuedesertambinmodificado,tipoB,paranosolo
acortar una falange proximal anormalmente larga, si no para
corregirunngulodistalarticularounngulointerfalngico
Figura 4. Estas ilustraciones demuestran el mtodo para acortar un hallux

anormalmente largo. (A) Este dibujo muestra como el largo del hallux es
medido en relacin al segundo dedo (distancia X).(B) Una vista lateral de
la falange proximal del hallux. El rea rayada en el medio representa la
cantidaddehuesoaextirparparaacortarelhallux.Obsrvesecomoelhilo
que ser utilizado para fijar el rea es de aspecto dorsal a plantal en
cada lado de la zona de osteotoma. (C) Una vista lateral de la falange
proximaldespusdequelacantidaddeseadadehuesoseaextirpadaydeque
elhiloseagiradohaciaabajoparaunirlosdosfragmentosseos.(D)Esto
ilustra el hallux despus del acortamiento y la relacin al segundo dedo
(distancia Y). La distancia X en el dibujo D es igual a la cantidad de
huesoquetienequeserextirpadadelafalange.Obsrvesecomodossuturas
de hilo son usados para la fijacin. Estosdibujostambinindicanqueun
procedimientodejuanetedetejidoblandofuerealizadoconelacortamiento
delhallux.
abductor del hallux anormal (F.5). Recientemente, el

procedimiento Regnauld utilizando un injerto osteocartilaginoso
en forma de sombrero (F.6) ha sido utilizado como una
modificacin de una tcnica de clavijayagujero para una
falange
Figura 5. Estas ilustraciones muestran el mtodo por el cual el hallux

puede ser acortado para corregir una longitud anormal, as como una
deformidad osseous digital abductus. (A) Un hallux anormalmente largo con
una posicin abducta con una deformidad del juanete. De todas formas
obsrvese que hay abductus digital considerable debido a una anormalidad
sea de la cabeza de la falange proximal. La zona rallada en el tallo
medial de la falange (A) representa la cantidad de hueso que debe ser
eliminadoparaacortarelhalluxladistanciadeseada.(B)Estomuestraque
despusdelacortamientodelhalluxyeliminacindelaeminenciamedialde
la primera cabeza metatarsal, el hallux est todava en una posicin
abducta.Detodosmodosobsrvesequelaarticulacinmetatarsofalngicaes
congruente y no puede ser recolocada ms medialmente. El rea triangular
sombreadaenlafalange(B)representalacantidaddehuesoysufiguraque
debe ser eliminado para llevar el hallux aunamejoralineacin.(C)Este
dibujo muestra la posicin del hallux despus de haber sido cortado y
realineado por medio de la osteotoma en la falange proximal. Dos suturas
de hilo son usadas desde el aspecto dorsal al plantal de cada lado de la
zona de osteotoma para fijarlo. (D) Una vista dorsal de la falange
proximal que muestra que ms hueso es extirpado medialmente (AB) que
lateralmente(A)paraconseguirelacortamientoyrealineacindelhallux.
Figura 6. Procedimientos Regnauld. Esta serie de diagramas muestra los

pasosprincipalesenlarealizacindelprocedimientoRegnauld.(A)muestra
unafalangeproximalanormalmentelargaylaporcinanticipadadelabase
de la falange proximal que tiene que ser reseccionada. Las lneas
diagonales muestran el area de hueso a serextirpadaparaformareltallo
para el injerto. (B) muestra la limitacin de dorsiflexin en la
articulacin metatarsofalngica debido a una falange anormalmente larga
creando estructuras plantales estiradas. El injerto anticipado se muestra
siendo formado desde la base reseccionada de la falange proximal. (C)
muestra el injerto creado y reinsertado en la falange proximal, lo que
permiteunradiodemovimientomayorenlaarticulacinmetatarsofalngica.
Lasestructurasplantalesestnahoramenoscontradasporelacortamiento
delhallux.(D)Vistadorsaldelhalluxconelinjertoensulugaryel
resultanteacortamientodeldedo.
proximalanormalmentelargaenlacualhayunhalluxlimitusasociado.
SignosRadiogrficosEspecficosPreoperatorios
1.
2.
3.
Laepfisisdelafalangeproximaldebeestarcerrada.
La falange proximal del hallux debe ser anormalmente
larga.
Debe presentar un anormal incremento en el ngulo
distal articular y/o en el ngulo hallux abductus
interfalngico.
TcnicaOperatoria:AkinCilindrical
TiposAyB
Se realiza una incisin dorsolineal en al piel desde la

cabeza de la falange proximal medialmente y paralela al tendn
extensor hallucis longus, extendindose proximalmente al primer
metatarsiano. Despus de una cuidadosa diseccin aguda y roma,
los tejidos subcutneos son separados para descubrir el tendn
extensor, que es trazado de nuevo. La cantidad de hueso
calculadaparalaextirpacinenelmodelopreoperatorio(Fig.7)
es marcado o dibujado en la falange proximal. El corte de
osteotomaproximaldeberaestarlocalizadoaproximadamentea1
y 1/2 cm. de la base de la falange proximal. El corte,
perpendicular al eje largo y transeccionando completamente el
hueso,sehaceconuntipodehojaoscilante.
Elsegundocortedeosteotomacompletosehacedistalmente
al primer corte y perpendicularmente al eje largo si solo se
desea un acortamiento (vase fig. 5). Esto conduce a la
extirpacin de un cilindro de hueso de la falange proximal y
permite que es aspecto distal sea llevado de nuevo contra la
baseproximalparaconseguirlacantidaddeseadadeacortamiento
y/o correccin angular. La zona de osteotoma es normalmente
fijadainternamenteconunhilomonofilarde28a30.
Se hacen dos agujeros taladrados a travs de la cara
proximal de la zona de osteotoma desde el aspecto dorsal al
plantal, atravesando completamente el hueso. Delmismo modo son
taladrados dos agujeros adicionales en la misma posicin de la
caradistaldelazonadeosteotoma.Conlazonadeosteotoma
cerrada y en buena alineaciacin, se giran los hilos para
mantener la posicin. La herida se cierra de la misma forma y
con
Figura 7. (A) Radiografa anteroposterior preoperatoria que muestra una

falange proximal anormalmente larga en la que ser realizado un
procedimiento Akin cilindrical. (B) Esta fotografa muestra un papel
calibrado cubriendo el hallux. Obsrvese que la zona de osteotoma
propuesta ha sido dibujada. (C) Esta fotografa muestra el modelo en una
posicin corregida. El modelo fue cortado completamente al nivel de la
osteotomapropuesta.Elmodelofueluegocortadoconlalongituddeseada.
La cantidad de papel que se superpone a la zona de osteotoma como se
muestraenlazonasombreada,representalacantidaddehuesoquedebeser
reseccionado. (D) Radiografa anteroposterior postoperatoria del paciente
seisaosdespusdelprocedimientoAkincilindrical.
las
mismas
consideraciones
anteriormente
descritas.
Postoperatoriamente debera ser tomada una radiografa
anteroposterior y lateral para comprobar la alineacin de la
osteotoma.
TcnicaOperatoria:ProcedimientoRegnauld
Sehaceunaincisindorsolinealdelapieldesdelacabeza
delafalangeproximalmedialmenteyparalelaaltendn
extensor halluxis longus, extendindose proximalmente sobre el
primer metatarsiano hasta el cuello. Despus de una cuidadosa
diseccin aguda y roma, seseparanlos tejidos subcutneospara
descubrir el tendn extensor que es retirado. Se practica una
capsulotoma dorsolineal sobre la primera articulacin
metatarsofalngica.Lasestructurascapsularessondiseccionadas
cuidadosamente de la base de la falange proximal, teniendo
cuidadodeconservarlasconexionesdeltejidoblandodentrodel
tejidoplantalcapsular.
Unavezquelabasehasidocompletamenteliberadadetodas
las conexiones, se lleva dorsalmente a travs de la herida. La
posicin del corte en la base de la falange proximal, como se
determina en los modelos preoperatorios, es marcada o dibujada
en la falange proximal. El corte se hace perpendicularmente al
eje largo y transeccionando completamente el hueso. La base
reseccionadadelafalangeproximalesremodeladaentoncesfuera
de la herida para crear una clavija en el extremo distaldela
basereseccionadadelafalangeproximal.
El canal medular de la falange proximal restante es
modelado para aceptar la insercin de la clavija formada sobre
la base de la falange proximal. Este injerto autgeno en forma
desombrero,comolodescribeRegnauld,esinsertadodenuevoen
la herida con la clavija impactada, cuidadosaperofuertemente,
dentro del agujero en el canal medular de la falange proximal.
Lalongituddelaclavijayladistanciadesuinsercindentro
delafalangeproximaldeberaserdeterminadapormediodelos
modelos preoperatorios para conseguir la cantidad deseada de
acortamiento de la falange proximal. Lacorreccindeunngulo
distal articular ligeramente anormal o de un ngulo abductus
interfalngico ligeramente anormal puede ser conseguida
angulando lasuperficiedelabasedelafalangeproximal,como
se determina por los modelos preoperatorios, que es impactada
contra el tallo de la falange proximal. No se usan aparatos de
fijacin, y la herida se cierra de la misma forma y con las
mismas consideraciones previamente descritas. Se debera tomar
una radiografa anteroposterior y lateral postoperatoriamente
paracomprobarlaalineacindelprocedimiento(Fig.8).
ProcedimientoTipoAkin
Figura 8 A (Izquierda). Esta es una radiografa anteroposterior

preoperatoriaquemuestraunafalangeproximallargaconunhalluxabductus
deformeenelquesevaautilizarelprocedimientoRegnauld.B(Derecha).
Radiografa anteroposterior postoperatoria cuatro semanas despus de la
operacinquemuestraelinjertoautgenoenformadesombreroensusitio
yelacortamientoconseguidoenlafalangeproximal.
ConductaPostoperatoria(Procedimiento
AkimCilindrical)
La zona operatoria se cubre con un vendaje de compresin

bientablilladoconelhalluxenbuenaalineacin.Enlamayora
de los casos es adecuado un zapato ortopdico de madera para
eliminar la fase propulsiva del paso hasta que la zona de
osteotoma est cicatrizada. Una pata delantera o una escayola
inferioralarodillapuedeserusadasielcirujanoobservaen
el momento de la operacin que la fijacin no fue ideal,siel
pacientenopuedellevarelzapatoquirrgico,osiserealizara
otrosprocedimientosquenecesitasenescayola.Alpacientesele
permitegeneralmenteempezaracaminarinmediatamentedespusde
la operacin. La zona quirrgica se examina a intervalos
semanales, las suturas son normalmente retiradas catorce das
despus de la operacin y el apsito tablillado se vuelve a
aplicardurantealmenoscuatrosemanas.Elvolveracaminarcon
unzapatonormaldependedelasradiografasydelaevaluacin
clnica de la zona de osteotoma. Normalmente esto puede ser

llevado a cabo de seis a ocho semanas despus de la operacin.
Si es necesario se construirn ortopedias de acuerdo con los
descubrimientosbiomecnicospreoperatorios.
ConductaPostoperatoria(ProcedimientoRegnauld)
bien tablillado con el hallux en buena alineacin. Regnauld
describi la necesidad de proteger el injerto de carga durante
30 das despus de los cuales se puede seguir con la
movilizacin activa. Debido a que este procedimiento crea un
injerto osteocartilaginoso, la necesidad de evitar el peso
ponderalsobrelazonadelinjertodurantecuatrooseissemanas
es, en nuestra opinin, la conducta ms adecuada. Esto se debe
realizar haciendo que el paciente permanezca sobre muletas sin
peso ponderal, o el cirujano puede usar un mediozapato
postoperatorio que evita el peso ponderal sobre la parte
delanteradelpie.
Lazonaquirrgicaesexaminadaaintervalossemanales,las
suturas son normalmente retiradas catorce das despus de la
operacin, y el vendaje tablillado recolocado durante al menos
cuatrosemanas.Elvolveracaminarconunzapatonormaldepende
de la radiografa y la evaluacin clnica del injerto
osteocartilaginoso.Estonormalmentepuedeserrealizadodeseis
aochosemanasdespusdelaoperacin.
VentajasdelProcedimientoAkinCilindrical
1.
2.
3.
Destreza paracorregirel halluxdeformesin depender

delaalineacindeltejidoblando.
Destreza para corregir el hallux deforme sin alterar
laprimerarelacinarticularmetatarsofalngica.
Destreza para corregir un hallux largo y/o abductus
deforme sin depender de la alineacin del tejido
blando.
InconvenientesdelProcedimientoAkinCilindrical
1.
2.

deltejidoblando
Necesidaddeunaparatodefijacindelsegmentoseo.
4.
5.
6.
de hueso precisa de la falange, as como la
preparacino insercindeunaparatodefijacin.
seissemanas.
Curacin retrasada comparada con otros procedimientos
Akin debido a la posicin diafiseal de la zona de
osteotoma.
VentajasdelProcediemientoRegnauld
1.
2.
3.
4.

Destrezaparacorregirunhalluxanormalmentelargo.
Destrezaparacrearunazonadeosteotomaestablepor
medio de "clavija y agujero" sin usar aparatos de
fijacin.
Destrezaparaincrementarelradiodemovimientodela
primera articulacin metatarsofalngica creando la
relajacindeltejidoblandoporelprocedimiento
deacortamiento.
InconvenientesdelProcedimientoRegnauld
1.
2.
3.
4.
5.

del tejidoblando.
Necesidad de un equipo elctrico para diseccionar la
base,modelarelinjerto,yprepararelcanalmedular
delafalangeproximal.
Eliminacindesoporteponderalduranteseissemanas.
Con la extirpacin de la base de la falange proximal
delaherida,estaporcindehuesoseconvierteahora
en un injerto de hueso autgeno cuando se reinserta.
Cualquiera de las complicaciones asociadas al injerto
dehuesoautgenopuedeocurrir.
Requiereunaexcelentedestrezamanual.
ProcedimientoAkinProximal
El procedimiento Akin proximal es una osteotoma media de
cua de cierre del rea de base metafiseal de la falange
proximaldehallux(Fig.9).Porexperienciasabemosquehaymuy
pocassituacionesenlasquelaDASAseaanormal.Porlotanto
la necesidad de realizar este tipo de procedimiento Akin es
limitada.
Figura 9. Estas ilustraciones muestran los principales pasos en la

realizacin del tipo de procedimiento Akin proximal:(A) Vista dorsal que
muestraelremodeladodelaeminenciamedialdelacabezametatarsal,sies
necesario,ylaescisindelacuadehuesomedialdelafalangeproximal.
Es importante tener presente que los cortes de osteotomas deben ser
perpendiculares al eje largo del tallo de la falange para prevenir la
dorsiflexin o la plantalflexin del segmento distal de la falange cuando
lazonadeosteotomaescerrada.Adems,sloesaporcindehuesoquefue
calculada en el modelo preoperatorio debera ser eliminada. (B) Vista
dorsal que muestra la zona de osteotoma cerrada, con el hallux en buena
alineacinylaarticulacinmetatarsofalngicasinalterar.Obsrveseque
se deja un espacio adecuado entre los agujerostaladradosyelextremode
la zona de osteotoma. Esto se hace para prevenir que el hilo se corte a
travsdelhuesoenestereacuandoserealizalafijacin.
SignosRadiogrficosEspecficosPreoperatorios
1.
2.
3.
El ngulo distal articular anormal es normalmente

mayorde8grados.
Debe presentar un ngulo abductus interfalngico
normal.
Laepfisisdelafalangeproximaldebeestarcerrada.
TcnicaOperatoria
Se hace una incisin dorsolineal medialmente al tendn
extensor hallucis longus, que se extiendedesdelaarticulacin
interfalngicahastalaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.
Los tejidos subcutneos son separados mediante una diseccin
aguda y roma para descubrir el tendn extensor. Los tejidos
blandos y el tendn extensor son reflexionados de la falange
proximal. La atencin se dirige entonces al rea metafiseal de
la falange proximal para la extirpacin de la cua medial. La
cantidadde hueso aserextirpadodeberasercalculadoporlas
radiografas preoperatorias usando modelos preoperatorios (Fig.
10).Eltejidoblandoascomoeltendnsonreflexionadosdela
ProcedimientoTipoAkin
Figura 10. (A) Esta es una radiografa preoperatorio anteroposterior que

muestra un ngulo distal articular de 13. Est indicado un procedimiento
Akinproximal.(B)Estafotografamuestraunmodelodepapelcubriendoel
hallux. La zona de osteotoma propuesta ha sido dibujada sobre el modelo.
(C) Esta fotografa muestra el modelo en la posicin corregida. Para
conseguir esto, se cort el papel a lo largo de la zona de osteotoma
propuesta y el segmento distal al corte fue girado hacia la posicin
deseada.Cuandoocurraesto,unaciertacantidaddepapelsecubrir,como
semuestraenlazonasombreada.Estorepresentalacuadehuesoquedebe
serextirpadaparacorregirlacorreccin.(D)Radiografaanteroposterior
postoperatoria del paciente 6 meses despus del procedimiento Akin
proximal.Obsrvesequeelngulodistalarticularsehareducidoa4.
falange proximal para dejar suficiente espacio para la
extirpacin de la cua. La cantidad de hueso a extirpar es
marcadaodibujadasobreelmismohueso.Usandounahojadetipo
oscilantedeunequipoelctrico,lacuaseextirpatotalmente.
Se puede utilizar cualquier forma de equipamiento elctrico,
pero hemosdescubierto quelahojaoscilanteesmejorparaeste
propsito. Los cortes en el hueso deben ser perpendiculares al
eje largo del tallo de la falange proximal para eliminar la
dorsiflexin o plantalflexin del segmento distal. Cuando se
cortaelhuesosedebetenercuidadoendejarlacortezalateral
del tallo intacta, disminuyendo de este modo el tiempo de
curacin de la osteotoma y manteniendo el rea ms estable
postoperatoriamente. La fijacin se puede hacer con un hilo
monofilar de acero inoxidable de calibre 28 a 30 o un
osteoclasp. El tejido periosteal se cierra sobre la zona de
osteotoma con suturas reabsorvibles 40 50. Si se presenta
una deformidad en el juanete,la incisincapsularesalargada,
normalmentecreandounacapsulotomaenformadeT.Laeminencia
medial se resecciona de forma usual y el tejido capsular es
remodelado, si es necesario para producir la correccin
posicional deseada. El tendn extensor es reaproximado a la
longitud deseada en este momento si fue alargado al comienzo
del procedimiento. La piel se une con sutura de nylon de40
50.
ConductaPostoperatoria(ProcedimientoAkinProximal)

bien tablillado con el hallux bien alineado. En la mayora de
las situaciones resulta adecuado un zapatoortopdicode madera
para eliminar la fase propulsiva del paso hasta que la zona de
osteotoma est cicatrizada. Una pata delantera o una escayola
inferior a la rodilla se puede utilizar si el cirujano observa
que la fijacin en el momento de la operacin no eraideal,si
el paciente no puede llevar el zapato quirrgico o si se
realizaron otros procedimientos que necesitaron escayola. Al
paciente se le permite generalmente empezar a caminar
inmediatamente despus de la operacin. La zona quirrgica se
examina a intervalos semanales, las suturas son normalmente
retiradas catorce das despus de la operacin y el apsito
tablillado se aplica de nuevo durante al menos cuatro semanas.
El volver a caminar con un zapato normal depende de las
radiografas y de la evaluacin clnica de la zona de
osteotoma. Normalmente esto se puede llevar a cabo de seis a
ocho semanas despus de la operacin. Si es necesario se
construirn ortosis de acuerdo con los descubrimientos
biomecnicospreoperatorios.
VentajasdelProcedimientoAkinProximal
1.
2.

Destreza para corregir el hallux deforme sin alterar
laprimerarelacinarticularmetatarsofalngica.
InconvenientesdelProcedimientoAkinProximal
1.
2.
3.
4.

deltejidoblando.
Necesidaddeunaparatodefijacindelsegmentoseo.
dehuesoprecisadelafalangeascomolapreparacin
oinsercindeunaparatodefijacin.
seissemanas.
ComplicacionesdelProcedimientoTipoAkin
Las siguientes son complicaciones especficas encontradas
en el California College of Podiatric Medicine mientras se
realizaron estos procedimientos durante los ltimos dieciocho
aos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Inadecuadacorreccindeladeformidad.
Sobrecorreccindeladeformidad.
Dolorenlazonadeosteotoma.
Retrasoydesunindelazonadeosteotoma.
Halluxacortado.
Dolor en la articulacin metatarsofalngica o en la
articulacininterfalngica.
Halluxelevatus.
Hemos hallado que cuando la deformidad se corrige

inadecuadamente, se debe normalmente a una insuficiente
extirpacindehueso.Estacomplicacinpuedeserevitadaconel
uso de un modelo preoperatorio y una cuidadosa medicin en la
operacin para asegurar la reseccin delacantidad correctade
hueso. El fracaso en la correccin de otras deformidades
asociadasenelnivelMPJyenelreadelacabezaodelabase
metatarsal, pueden conducir tambin a una correccin inadecuada
(Fig.11).
Cuando ocurre una sobrecorreccin de la deformidad,
normalmente se atribuye a una extirpacin excesiva de hueso en
la zona de osteotoma o una sobrecorreccin de una deformidad
posicional en la primera articulacin metatarsofalngica. De
nuevo, el uso de modelos preoperatorios puede reducir
enormemente
esteproblemapotencial.
Figura11.(A)Diagramarepresentativodeunnguloanormaldelhallux
interfalngicoabductusyunadesviacindelaprimeraarticulacin
metatarsofalngica.(B)Diagramarepresentativodeunacorreccin
postoperatoriadelngulohalluxinterfalngicoabductus,usandoel
procedimiento Akin distal. Obsrvese que el hallux est bien alineado con
el
segundodgitoperoquelaposicindelaprimeraarticulacin
metatarsofalngicanohasidocorregida,dejandolaarticulacinenuna
posicindesviadaeinestable.(C)Diagramarepresentativodelresultado
eventualdelacorreccinenB.Obsrvesequeelhalluxsehadesviadode
nuevohaciaelsegundodgito,loquehaproducidounadeformidadanmayor
en la primera articulacin metatarsofalngica. Esta complicacin poda
haber
sidoevitadasielprocedimientoAkindistalsehubieracombinadoconotro
procedimientoenlaprimeraarticulacinmetatarsofalngicaparaestablecer
unaarticulacincongruenteenesenivel.
ProcedimientostipoAkin
El dolor y retraso o desunin en la zona de osteotoma

estn relacionados con tcnicas de fijacin incorrectas,
inmovilizacin inadecuada, edema excesivo o tejidoblandoenla
zona de osteotoma. Esta complicacin puede ser evitada
asegurndose de que la zona de osteotoma est cerrada,
especialmente si la osteotoma fue completamente fracturada
durante el cierre. Cuando esto ocurra, es importante que el
aspectoplantaldelazonadeosteotomaestseguramentefijada
(Vasecaptulo2,Fig.10).
Cuando aparece postoperatoriamente un hallux anormalmente
acortado, se atribuye normalmente a una reseccin de hueso
excesiva, particularmente cuando un procedimiento Akin
cilindricalhasidorealizadoolaoperacinfuerealizadaenun
hallux que era corto preoperatoriamente. De todos modos, puede
seradecuadocorregiradecuadamenteladeformidad,yelpaciente
deberaserinformadoantesdelaoperacindequeeldedovaa
seracortado.
Eldolorpostoperatorioenlaarticulacininterfalngicao
enlaprimeraarticulacinmetatarsofalngicanormalmenteocurre
cuando la zona de osteotoma ha entrado en la articulacin.
Adems, laangulacin incorrecta de la zona de osteotomapuede
producir interferencia en cualquiera de las dos articulaciones.
Una cuidadosa orientacin en la direccin del corte y
localizacin,normalmentepuedeprevenirestacomplicacin.
El hallux elevatus ha ocurrido como resultado de
complicaciones ya producidas, como la angulacin incorrecta de
la zona de osteotoma que produce dorsiflexin del segmento
distal cuando se fija reseccion incorrecta de la cua y
fijacin incorrecta. Elevatus tambin puede aparecer si el
tendnhallucisflexorsetranseccionaynosereparaosevenda
correctamente de modo que el hallux no se mantiene en
dorsiflexin, dando lugar a contracturas en el nivel
metatarsofalngico.
Sumario
LosprocedimientosTipoAkinsoncombinadosconotrostipos
de procedimientos de juanetes para corregir deformidades en la
primera articulacin metatarsofalngica y primer radio. El Akin
cilindrical tipo A, de todos modos, con frecuencia se utiliza
independientemente para acortar una falange proximal
anormalmente larga, cuando no existe plano transversal de
deformidad.
Esta estricta adherencia a criterios especficos debe ser
seguida,losintentosdeusarprocedimientosAkinsincorreccin
de otras deformidades en el nivel MPJ y en la cabeza o base
metatarsal, conducirn al fracaso del procedimiento para
conseguirlosresultadosdeseadosalargoplazo.
Bibliografa
Captulo6
BunionectomaTipoAustin
JoshuaGerbert,DPM
La bunionectoma Austin es una osteotoma V horizontal

(Chevron) a travs de la primera cabeza metatarsal, descrita
inicialmente por Dale Austin, M.D., y E. Leventon, M.D. Sin
embargo, a travs de los aos hemos utilizado una modificacin
delprocedimientoAustinoriginaldesarrolladoporDavidSharpe,
D.P.M. y otros miembros del departamento de ciruga poditrica
en el California College of Podiatric Medicine. Este captulo
dostiposdeprocedimientosAustin:unicorreccional,quepermite
una reduccin relativa del ngulo intermetatarsal y
bicorreccional, que permite una reduccin relativa del ngulo
intermetatarsal y una reduccin del ngulo fijo proximal
articular. Ambos tipos de procedimientos ofrecen principalmente
correccindelplanotransversal.
Siguiendo la clasificacin de Milch de huesos largos para
osteotoma, el procedimiento Austin original o procedimiento
unicorreccional
es
clasificado
como
una
osteotoma
transposicional.Lamodificacinbicorreccionalesclasificada
comounaosteotomatransposicionalyangulacional.
DelTextodecirugadeljuanete,SegundaEdicinporJoshuaGerbert,DPM
1991,FuturasPublishingInc.MountKisco,NY
1.
2.
Dolorconelusodelzapatodebidoalapresinsobre
laprominenciamedialdelaprimeracabezametatarsal.
Incapacidaddellevarzapatonormalsindolor.
Signospreoperatorios
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hallux abductus con deformidad del juanete medial o

dorsomedial.
Radio de movimiento indoloro de la primera
Buenradiodemovimientosincrepitacindelaprimera
articulacin metatarsofalngica en la posicin
postoperatorioanticipadadefuncin.
Ausencia de rotacin significante del plano anterior
(Valgus)delhallux.
Debeexistirformacindebolsasobreladeformidad.
Reduccin del movimiento del plano sagital de la
primera articulacin metatarsofalngica cuando el
hallux est situado en posicin correcta, que indica
un fenmeno sujeto a seguimiento o adaptacin
funcional de la articulacin (indicada para el
procedimiento
bicorreccional).
(Se
deberan
correlacionarestosdescubrimientospreoperatorioscon
la apariencia actual de la superficie articular
intraoperatoriamenteylassignospreoperatorios).
SignosPreoperatoriosRadiogrficos
1.
Angulo normal del hallux interfalngico abductus, a

menos que fuera corregida por un procedimiento
adicional.
2. ngulohalluxabductusmayorde15.
3. Angulodistalarticularnormal.
4. Primera articulacin metatarsofalngica proporcionada
odesviada.
5. Angulo proximal articular dentro de los lmites
normales para el paciente en particular (Austin
unicorreccional).
6. Angulo proximalarticularanormalparael pacienteen
particular (Austin bicorreccional).(Se deberan
correlacionarestosdescubrimientospreoperatorioscon
la apariencia actual de la superficie articular
intraoperatoriamente y los signos preoperatorios).
(VaseCaptulo1).
7. Incremento deligeroa moderado delngulometatarsus
primusadductus.(Fig.1).
8. Posicinsesamideatibialdosomayor.
9. Distancia relativa de la primera protusin metatarsal
de normal a positiva a menos que el ngulo de la
osteotoma sea alterado para compensar un primer
metatarsianoanormalmentecortoolargo(Fig.2).
10. Ausencia de cambios qusticos en toda la primera
cabezametatarsal.
Figura1.Estaseriedediagramasmuestranlaimportanciadeconsiderarla
extensindelcuellometatarsalcuandoseplanteaunprocedimientoAustin.
(A)MuestraunnguloIMdel5queenvuelveunestrechocuellometatarsal.
(B) Muestra el frgmento capital transpuesto lateralmente, en el que
permanece un contacto entre hueso y hueso de un 60%. Obsrvese que la
reduccin relativa IM no es ideal. (C) Muestra el mismo ngulo IM de l5
que implica un ancho cuello metatarsal. (D) Muestra el frgmento capital
trasladadolateralmenteaunaposicinidealparalareduccinrelativadel
ngulo IM. Obsrvese que en esta situacin hay un contacto entre hueso y
huesodeaproximadamenteun75%.
Figura 2. Esta serie de diagramas representa cmo se puede conseguir un

acortamiento o alargamiento del metatarsiano, modificando la direccin de
laosteotoma.(A)Esunavistadorsaldelaprimeracabezametatarsalque
muestra la eminencia medial que va a ser extirpada y el ngulo de
osteotoma propuesto de distalmedial a proximallateral. (B) Muestra el
acortamiento del metatarsiano mientras se transporta lateralmente el
fragmentocapital.(C)Muestraelngulodeosteotomapropuestoquevade
proximalmedial a distallateral. (D) Muestra el alargamiento del
metatarsianomientrasqueelfragmentocapitalestrasladadolateralmente.
Sedebetenercuidadodenoextendersedemasiadodistalmenteenelaspecto
lateral.Estopodracausarquelaarticulacinsedaara.
11. Ausencia de dolencia significativa degenerativa en la

articulacin.
12. Densidadnormaldelhuesodelprimermetatarsiano.
1.
2.
3.
Fuerzas pronadoras incontrolables no hacen que se

contraindiquenelprocedimientoquirrgico.
Elprocedimientodebeserrealizadoenpresenciadeun
primerradioplantaldoblado.
Se debe utilizar un control funcional del pie, si es
necesario, para asegurar un mejor resultado a largo
plazo.
TcnicaOperatoria
Anteriormente a la ciruga actual, el cirujano deba
construir modelos preoperatorios para asegurar un mejor
resultado postoperatorio. La figura 3 (AF) muestra un modelo
preoperatorio para una bunionectoma Austin unicorreccional. La
figura 4 (AG) muestra un modelo preoperatorio para un Austin
bicorreccional.
La tcnica operatoria para el procedimiento Austin
unicorreccional (Fig. 5) es diferente del Austin bicorreccional
(Fig. 6) slo en el corte de osteotoma. La tcnica usual para
cualquiera de los dos procedimientos consiste en una incisin
dorsolongitudinal medial al tendn extensor hallucis longus
sobrelaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.Laincisinse
profundiza con una diseccin aguda y roma. Las venas
superficiales se apartan y se cauterizan o ligan como sea
necesario. El tendn extensor hallucis brevises identificadoy
seccionado si es necesario. El tendn extensor hallucis longus
sealargaentoncessiesnecesariosinembargo,estosloseha
realizadoenrarasocasiones.Ladiseccinsecontinaysecrea
unplanomedialmenteentrelacpsuladelaprimeraarticulacin
metatarsofalngica y el tejido subcutneo que lo envuelve, que
esretiradomedialmenteconunhazneobascular.
Luego se practica una capsulotoma para aumentar la
exposicin de la primera articulacin metatarsofalngica y el
aspecto medial de la cabeza metatarsal. Nosotros preferimos la
capsulotomatipoLinvertida.Laeminenciamedialseresecciona
entonces con un ostemeto y martillo o sierra elctrica
oscilante (que es preferible) de forma dictada por el modelo
preoperatorio. Se debera conocer tambin el ngulo dorsal a
plantal del corte que extirpa la eminencia medial. En nuestra
opininestoesmuy
Figura 3A. Esta fotografa muestra un hallux abductus con deformidad de

juaneteyunngulofijoproximalarticularnormal.Lalneadepuntos[A]
dibujada sobre el rea del cuello metatarsal representa el corte de
osteotoma dorsoproximal. Esta posicin era de 1,7 cm. desde la
articulacin metatarsofalngica como se determina con una vista lateral.
Comoreglageneralestalneaestaentre15y20mm.delaarticulaciny
justoenellmiteproximaldelsesamideotibial.
Figura3B.Estafotografamuestraloscortesdeosteotomasdeseadosdesde
unavistalateral.UnavezquesedeterminaellugardelvrticedelaVy
se dibujan los dos brazos, la distancia de la articulacin
metatarsofalngicaalbrazodorsalesmedidacomosemuestra.Obsrveseque
elvrticeestenlneaconelejelargodelmetatarsiano.
Figura3C.Esta fotografamuestraunmodelodepapelquecubre
el primer metatarsiano. Se ha dibujado el corte de osteotoma
dorsoproximal y se ha sombreado la superficie articular
efectiva.
Figura 3D. Esta fotografa muestra el modelo completamente

cortado al nivel de la zona de osteotoma ms dorsoproximal,
que en este caso era de 1,7 cm. El fragmento capital se mueve
lateralmente hasta que se consigue el emplazamiento deseado.
EsteesunprocedimientoAustinunicorreccional,porlatantono
se altera la superficie articular efectiva. Obsrvese que se
creaunbordeseo(reasombreada)justoalladodelazonade
osteotoma cuando el fragmento capital se desplaza. Midiendo
esteborde,sepuedemoverlacabezametatarsallateralmentepor
cirugahastaqueelbordepredeterminadoescreado.Estacabeza
es entonces impactada en el tallo. Obsrvese que se necesita
reseccionar poco de la eminencia medial, despus de que el
fragmentocapitalsedesplaza.
Figura 3E. Moviendo el fragmento capital del modelo de nuevo a

su posicin original, se puede marcar la radiografa para
mostrar la cantidad exacta de extirpacin de eminencia medial
necesariayelnguloquesedeberautilizar.
BunioncectomaTipoAustin
Figura 3F. Esta fotografa muestra la cantidad de eminencia

medialquesevaaextirparcomosedeterminenE.
Figura 4A. Esta fotografa muestra unnguloproximal articular

anormal con un incremento medial en el ngulo intermetatarsal.
Enestecasoenparticularsehadibujadoelcortedeosteotoma
dorsal/proximal propuesto [A] al nivel del cuello, midiendo 2
cm.desdelaarticulacinmetatarsofalngica.
Figura4B.Esta vistalateralmuestraloscortesdeosteotomas
V propuestos y la medida del corte dorsoproximal [A] desde la
Figura4C. Estafotografa muestra unmodelo depapelcubriendo

el metatarsiano, con el cartlago efectivo articular sombreado,
ylazonadeosteotomadorsoproximalpropuesta,indicada.
Figura 4D. Esta fotografa muestra completamente el corte del

modelo y el fragmento capital desplazado lateralmente a una
posicin deseada. Obsrvese que el cartlago articular efectivo
esttodavadesviadoynohacambiadoenrelacinalejelargo
en el metatarsiano. El ngulo intermetatarsal no es
verdaderamente corregido con este procedimiento, ms bien hay
unareduccinrelativadelmismo.
Figura 4E. Esta fotografa muestra la correccin del ngulo

articularanormal.Lacantidaddepapelsuperpuestocreadoenla
zona de osteotoma representa la cantidad de cua de hueso
necesariaparaserextirpadamedialmentedeambosbrazosdelaV
para corregir el ngulo fijo. Una vez ms, se puede determinar
elborde seocreadoporeldesplazamientolateraldelacabeza
ylacantidaddeeminenciamedialaserextirpada.
Figura 4F. Moviendo el fragmento capital del modelo a su

posicin original, se puede marcar la radiografa para mostrar
la cantidad exacta de hueso y el ngulo de reseccin de la
eminenciamedial.
Figura 4G. Esta fotografa muestra la cantidad de hueso y el

ngulode reseccin delaeminenciamedial.Obsrvesequeenun
procedimiento Austin bicorreccional, el ngulo de reseccin de
la eminencia medial no es paralelo al aspecto medial del tallo
comoloeraenlabunionectomadelAustinunicorreccional.
Figura 4H. Esta fotografa muestra un modelo de papel que

comprende el metatarsiano y el hallux. La tcnica empleada es
til cuando hay una primera articulacin metatarsofalngica
proporcionadaynoesnecesariounacorreccincapilar.Elcorte
de osteotoma dorsoproximal ha sido dibujado y la superficie
articular efectiva sombreada. Adems, manteniendo el contorno
del tejido blando del hallux se puede fcilmente ver donde
deberasersituadoste,enrelacinalsegundodedo.
Figura 4I. Esta fotografa muestra la reposicin del segmento

distal completo (fragmento capital y hallux) despus de que el
modelo es cortado completamente al nivel de la zona de
osteotoma ms dorsoproximal. Es posible ahora visualizar
fcilmente la nueva posicin del hallux, dependiendo slo del
procedimiento de osteotoma. Esta tcnica de mantenerelhallux
unido al metatarsiano slo se puede utilizar si no hay
deformidad
posicional
en
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.
Figura 5. Austin unicorreccional. Esta serie de diagramas

muestra los principales pasos en la realizacin de un Austin
unicorreccional. (A) Es un vista dorsal del primer y segundo
metatarsiano, que muestra el lugar propuesto del brazo dorso
proximaldelaosteotoma,ylacantidaddeeminenciamedialque
se va a extirpar. Obsrvese que la eminencia medial no se
resecciona proximal al brazo dorsal propuesto, donde sale del
metatarsiano dorsalmente. (B) Es una vista dorsomedial del
primermetatarsianoquemuestralacantidaddehuesodescubierto
quesiguealareseccindesuperficiedelaeminenciamedialy
la osteotoma V horizontal hecha de medial a lateral. (C)
Muestra el fragmento capital que es apartado distalmente y
transportadolateralmente.Estocreaunaprominenciamedialoun
sobrecolgamientodehuesoeneltallometatarsal.Lacantidadde
transposicin lateral, viene determinada por los modelos
preoperatorios. (D) Representa el fragmento capital que es
impactadoeneltallometatarsal.(E)Muestralaextirpacindel
sobrecolgamiento medial despus del impacto. (F) Es una vista
dorsalquemuestraelresultadofinaldeltrasladodelfragmento
capital,yextirpacindeldescolgamientomedialdehueso.
Figura6.Austinbicorreccional.Estaseradediagramasmuestra
los pasos principales en la realizacin del Austin
bicorreccional. (A) Es una vista dorsal de los metatarsianos
primero y segundo, que muestra un ngulo proximal articular
anormal, y un ngulo intermetatarsal anormal. Se muestra la
cantidad de eminencia medial propuesta para ser reseccionada,
as como la zona de osteotoma. (B) Es una vista dorsal de la
primeracabeza(contina)
crtico porque depende del ngulo, el fragmento capital, como
cambia lateralmente puede plantalflexionar, dorsiflexionar o
permanecerenelmismoplano(Fig.7).Paramuchoscirujanos,la
introduccindeunaguadelejeapicalusandounhiloKirschner
de0,45facilitaralacreacindelaosteotomadedorsomedial
aplantallateral.(Vansediagramas6Dy6E).
La tensin se dirige luego al primer espacio metatarsal,
donde se realiza una liberacin del adductor y se extirpa si
est indicado, el sesamideo fibular. La integridaddelaspecto
lateral de la cpsula, debera ser preservado para aumentar la
estabilidad de la zona de osteotoma, y la vascularizacin del
fragmentocapital.
La atencin se dirige entonces de nuevo al aspecto medial
delaprimeracabezametatarsalpara laosteotoma.Larotacin
externadelacaderaylaflexindelarodilla,permitirnuna
buenaposicindelpieenlamesadeoperaciones.Estositael
aspecto medial del pie paralelo a la mesa, y facilita la
realizacindelaosteotoma.
ParaunprocedimientobicorreccionalAustin,serealizauna
osteotoma V horizontal con el vrtice distalmente dirigido de
medial a lateral, dejando aproximadamente un 20% de la corteza
lateral intacta. Si se realiza un procedimiento Austin
unicorreccional, la osteotoma V horizontal es ejecutada
completamenteenlacabeza.
El ngulo y la zona exacta de la osteotoma, vienen
determinado por el modelo preoperatorio. En nuestra opinin la
instrumentacin utilizada en la osteotoma esmuycrtica(Fig.
8). Un modelo de 60, de acero inoxidable (Roman T60
distribuida por United American Medical Company) ha probado ser
extremadamente beneficiosa. El instrumento permite un marcado o
rallado ms exacto del hueso, antes de realizar el corte de
osteotoma V. Cuando se usa este modelo, el vrtice debe estar
alineadoconelejelargodelmetatarsiano.Ademsunpequeo
Figura6.(cont.)metatarsalenlaquesehaextirpadolaeminenciamedial,
as como la cua de hueso medial enunamodelacinchevron.Obsrveseque
la corteza lateral est todava intacta. (C) Muestra la corteza lateral
siendoseparada,siguiendolalneadeosteotomaproximal.(D)Muestralos
resultados inmediatos, una vez que se ha separado la corteza lateral. La
cuamedialsecierradeesemodo,corrigiendounaspectodeladeformidad,
el ngulo proximal articular anormal. (E) Representa el fragmento capital
siendo apartado y transportado lateralmente. (F) Muestra el impacto del
fragmentocapitaleneltallo,unavezquehasidotrasladadoalacantidad
deseadabasadaenlosmodelospreoperatorios.Obsrveseelsobrecolgamiento
de hueso que existe ahora en el tallo metatarsal. (G) Muestra la cabeza
metatarsal, una vez que se ha reseccionado el sobrecolgamiento medial de
hueso. (H) Es una vista dorsal, que muestralosresultadosfinales,enel
quesehacorregidoelPASAanormal,conunareduccinrelativadelngulo
metatarsal. Ambas correcciones ocurren principalmente en el ngulo
transversal.
Figura 7. Estos dibujos representan una vista distal de la primera cabeza

metatarsiana. En (A) la eminencia medial es extirpada perpendicular a la
superficiedeapoyo.(B)Muestralainstrumentacinelctricaperpendicular
a la superficie plana medial para realizar la osteotoma horizontal "V".
(C)Muestralatransposicinlateralresultantedelfragmentocapitalenla
que se mantiene en el plano sagital. (D) Muestra la eminencia medial
extirpada reteniendo ms hueso plantalmente. Tambin se puede insertar un
hilo Kirschner de 0,45 que sirva como gua de eje apical. (E) Muestra la
instrumentacinelctricaalineadaperpendicularalasuperficieplana.El
cirujano puede ahora utilizar el hilo Kirschner como gua para dirigir la
instrumentacin elctrica de medial a lateral. La gua se retira una vez
terminados los cortes. (F) Muestra la plantalflexin resultante del
fragmento capital cuando sta es transposicionada lateralmente. Los
diagramas (G,H y I) muestran los resultados cuando se extirpa ms hueso
plantalyladorsiflexinresultantedelfragmentocapitalmientrasstase
trasladalateralmente.
Figura 8. Fotografa de varios instrumentos que han demostrado ser muy

beneficiosos en la realizacin de la bunionectoma Austin. (A) Calibres
para la toma de medida intraoperatoria. Hoja de sierra oscilante para
extirpar la eminencia medial. (C) Un modelo de 60 para la osteotoma
Austin.(D)Marcadorparalapielpararealizarloscortespropuestossobre
el hueso. (E) Unahojaoscilantede4mm.parainiciarloscortesAustin.
(F)Unahojaoscilantede5,5mm.paracompletarloscortesAustin.
calibre de acero inoxidable es muy til para transponer
exactamentealhuesolasdiversasmedidaspredeterminadas.
ParaunAustinbicorreccional,seextirpaunacuadehueso
predeterminada distalmentea laprimerazona deosteotomayse
angula para encontrar la primera osteotoma en el aspecto
lateral. La atencin se dirige entonces de nuevo al corte
inicial (proximal), donde la corteza lateral restante es
osteotomizada. Recomendamos usar una hoja oscilante de 4x5 mm.
paralosdosprimeroscortesdelhueso.Debidoalalongitud,la
hoja normalmente cortar el 80% de la cabeza metatarsal cuando
se utiliza con la mxima destreza, preservando de ese modo el
20%deseadodecortezalateral.
El corte final que rompe la corteza lateral, se realiza
utilizandounahojaoscilantede5,5x24,6mm.Lapiernayelpie
se mueven ahora internamente para colocar el rea en buena
posicin,paracompletarelprocedimientoquirrgico.Despusde
un nivelado apropiado, la separacin distal se coloca sobre el
hallux, ayudando a apartar la zona de osteotoma. Esto permite
que la cabeza sea llevada lateralmente a la posicin deseada
como se determin en el modelo preoperatorio. Luego, es
impactado ejerciendo presin en la articulacin por medio de
fuerza proximal en el hallux. Antes de impactar la zona de
osteotoma el pie es presionado aplicando presin plantal a la
partedelantera del pieyobservandolaposicinasumidaporel
hallux.Enestemomento,leesposiblealcirujanodeterminarsi
lacorreccincapsular del planotransversal esnecesaria,osi
laosteotomacorrigitodaladeformidad.Sedebetenercuidado
en prevenir la interposicin del tejido blando en la zona de
osteotomacuandoocurreelimpacto.
Adems, se debe tener cuidado en impactar el fragmento
capital uniformemente de nuevo hacia el tallo metatarsal. La
fuerza de impacto incrementada en una direccin lateral o
medial, puede producir un cambio no previsto en el ngulo fijo
proximalarticularpostoperatorio.Laprimerafalangemetatarsal
se coloca entonces por medio de un radio de movimiento y se
inspecciona la zona de osteotoma para comprobar que se ha
producidounimpactoestable.
Si aparece movimiento en la zona de impacto, se debera
realizar una fijacin con un tornillo o hilo Kirschner. Usando
una fresa rotativa u hoja oscilante, el hueso proximal medial
restante es reseccionado a nivel de la cabeza metatarsal.
Despus del nivelado apropiado de la herida la cpsula se
reaproxima usando sutura reabsorvible 30 40. Si hay alguna
deformidadposicionaldelaprimeraarticulacinmetatarsal,
Figura 9A. Radiografa anteroposterior que muestra el uso de un hilo

Kirschnerde0,45pulgadasparafijarelfragmentocapital.
Figura 9B. Radiografa lateral que muestra la posicin correcta del hilo
Kirschner.
Figura 9C. Radiografa anteroposterior que muestra el uso de un tornillo

Herbertparafijarelfragmentocapital.
Figura9D.RadiografalateralquemuestrauntornilloHerbertquefijael
fragmento capital. Obsrvese que el tornillo no atraviesa la corteza
plantaldelacabezametatarsal.
puede ser corregida ahora. El tejido subcutneo se reaproxima

con sutura reabsorvible de 40, y los bordes de la piel son
reaproximadosconsuturanoreabsorvible50.
Elpieesvendadoconunavendaestrildecompresin,que
consiste en Adaptic, 4x4 y Kling, o gasa empapada en una
solusindeyodo,dependiendodelaeleccindelcirujano.
Figura 10. (Pgina de al lado) Procedimiento Austin con fijacin de
tornilloHerbert.Estaseriedediagramasmuestralosprincipalespasosen
lautilizacindeltornilloHerbertparafijarunAustin.(A)Esunavista
medial del primer metatarsal que muestra con lneas de puntos, la clsica
osteotoma de 60. Para permitir una colocacin ms fcil del tornillo
Herbert,elcortedeosteotomasemodificaparacrearunbrazodorsalms
vertical, y una colocacin ms dorsal del vrtice del corte. Esto se
muestraconlaslneascontinuasyformaunngulode77.(B)Esunavista
medial que sigue a la osteotoma chevron en la que el fragmento capital
puede ser impactado y estabilizado con un hilo Kirschner de 0,45. (C) Es
una vista medial quemuestralainsercindeunhiloKirschnerde0,62en
laalineacinquesedeseaparaeltornillo.ElhiloKirschnerpuedesalir
de la corteza plantal para que pueda ser visualizado. (D) Es una vista
medial que muestra el hilo Kirschner de 0,62siendoretiradohastaqueya
no es visible o se puede sentir en el aspecto plantal de la cabeza
metatarsal. El punto donde el hilo deja el hueso dorsalmente es marcado
paraquesepuedamedirlalongitudnecesariadeltornilloHerbert.(E)Es
una vista medial que muestra el hilo Kirschner de 0,62 extirpado y una
pequeafresaqueesutilizadaparaatravesarlacortezadorsal.(F)Esuna
vista medial que muestra que el hilo Kirschner estabilizante 0,45 ha sido
extirpadoyuntornilloHerbertdelalongitudapropiadahasidoinsertado.
Unareglaaseguiresreducirlalongituddeltornilloalmenos2mm.dela
medidaobtenidadelhilokirschner0,62.
Figura10.
Si se usa un procedimiento Akin debido a deformidades

estructurales en el hallux, el procedimiento debera ser
completado antes de realizar la osteotoma V horizontal y el
impacto.
ConductaPostoperatoria
El siguiente es el rgimen postoperatorio especfico que
utilizamos para el paciente normal despus de este
procedimiento. Debe ser corregido, de todos modos, de acuerdo
conlaexperienciaylapreferenciadelcirujanoyelstatusdel
paciente.
El paciente empieza a andar con un zapato postoperatorio
con suela de madera tan pronto como pueda ser tolerado. Se
tomaran radiografas anteroposterior y lateral tan pronto como
el paciente pueda soportar peso para evaluar y documentar la
posicinde la zonadeosteotomanofijada.Sifueranecesaria
unafijacinenelmomentodelaoperacinparaasegurarlazona
de osteotoma, la radiografa inicial puede ser eliminada, de
todos modos seran tomadas probablemente radiografas
intraoperatorias. El primer cambio de vendaje se realizar
normalmente una semana despus de la operacin y el segundo
cambio,dossemanasdespusdelaoperacin.
Enelsegundocambiodevendaje,sequitanlassuturasyse
comienza un radio pasivo de movimiento en la primera
articulacin metatarsofalngica. En la zona de la incisin se
colocan tiritas tipo butterfly (mariposa), para minimizar una
semanamslatensinsobrelaherida.Normalmentenoseutiliza
msvendaje.
Una tablilla de juanete Jacoby resulta beneficial para
aportar algn soporte y control del edema. Utilizamos la
tablilla cuando el paciente lleva el zapato postoperatorio y a
lahoradeacostarse.
El paciente puede ahora mojar el pie, siempre que no haya hilo
Kirschner.Adems,elpacientecontinuaandandoconelzapatode
suelademadera.SisehautilizadounhiloKirschner,seretira
normalmente dos o tres semanas despus de la operacin. A la
tercerasemanasetomanradiografasanteroposteriorylateral,
para evaluar la alineacin y el proceso de curacin de la zona
de osteotoma. Dependiendo de lo visto en la radiografa, al
paciente se le debe permitir llevar zapato de suela blanda, o
continuarconunzapatoconsuelademaderadurantetressemanas
ms. Se toman un juego final de radiografas 68 semanas
aproximadamente,despusdelaoperacin.
Al paciente se le dan ejercicios para mejorar el radio
activo
de
movimiento
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica y se toman las impresiones negativas para
realizar ortosis si es necesario. No es extrao que algn
aspecto de la osteotoma V sea visible en radiografas
laterales, durante ocho o doce semanas, con la bunionectoma
Austinbicorreccional.
adems si la osteotoma fue realizada en hueso esponjoso, se
producir muy poca formacin de callos, si es que se produce
(Figs.11,12,13).
Figura 11A. Radiografa anteroposterior preoperatoria para bunionectoma

Austinunicorreccional.
Figura 11B. Vista anteroposterior postoperatoria de una bunionectoma

Austin unicorreccional, seis semanas despus. Obsrvese el espacio
simetrical
de la primera articulacin metatarsofalngica y la falta de formacin de
callos.
Figura 11C. Vista lateral seis semanas despus de la operacin, de una

bunionectoma Austin unicorreccional. Obsrvese la falta de formacin de
callos.
Figura 12A. Una vista preoperatoria AP de la primera articulacin

metatarsofalngica que fue clnicamente sujeto a seguimiento. Se encontr
intraoperatoriamente que la superficie cartilaginosa estaba funcionalmente
adaptada.
Figura 12B. Una vista postoperatoria AP un ao despus de realizarse un

Austinbicorreccional.
Figura 12C. Una vista lateral postoperatoria un ao despus del Austin

bicorreccional.
AB
Figura 13. Radiografa anteroposterior que muestra un ngulo proximal

articular de 20 y un ngulo intermetatarsal de 15 anormales. (B) Vista
anteroposterior seis semanas despus de la operacin. Obsrvese la
correccin del ngulo proximal articular. (C) Vista lateral seis semanas
despusdelaoperacin.
VentajasdelProcedimientoAustinUnicorreccional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El procedimiento puede ser realizado en nios con

epfisis abierta del primer metatarsiano, ya que la
epfisisdelprimermetatarsianoestenlabase.
El procedimiento completo se realiza en hueso
esponjoso,loquepermiteunbuenimpacto,estabilidad
ycuracin.
El procedimiento elimina la posibilidad de
dorsiflexindelmetatarsiano,quealgunasvecestiene
lugar cuando se realiza una osteotoma de cua en la
base,paracorregirunngulointermetatarsalanormal.
El procedimiento se puede combinar con otros
procedimientosestructuralesy/oposicional.
La angulacin del corte de osteotoma transversal
puede compensar un primer metatarsiano anormalmente
largoocorto(Fig.2).
En la mayora de los casos este procedimiento, se
realiza correctamente, puede realizarse sin aparatos
defijacinoinmovilizacindeyeso.
VentajasdelProcedimientoAustinBicorreccional
1.
2.
3.
Todas las ventajas dadasparael procedimiento Austin

unicorreccional, se pueden aplicar al mtodo
bicorreccional.
Dos deformidades estructurales que anteriormente se
corregan en dos diferente zonas, pueden ser
corregidasenunazona.
Hay mayor habilidadcomparado con la osteotoma doble
(procedimientoLogroscino).
DesventajasdelosProcedimientos
BicorreccionalyUnicorreccional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Estos procedimientos son tcnicamente difciles de

realizar y requieren una excelente destreza manual e
instrumentacinelctrica.
Elngulointermetatarsalnosecorrigerealmentems
bien se consigue una reduccin relativa acercando la
primera cabeza metatarsal a la segunda cabeza
metatarsal.
Si se extirpa una cua medial excesiva en el
procedimiento Austin bicorreccional, aparecer un
halluxadductus.
Si se aplica una fuerza de impacto inapropiada se
puede causar un cambio no planeado en el PASA,
produciendo un hallux abductus recurrente o hallux
adductusrecurrente.
Si se produce una mala curacin de la zona de
osteotoma, puede tener lugar un acortamiento
considerabledelprimermetatarsianoy/oprdidadela
correccindeseada.
Ambos procedimientos requieren buena densidad del
huesodelaprimeracabezametatarsal.
ProcedimientoAustinPlantalflexor
En 1982 F. Youngswick describi una modificacin de la
bunionectoma Austin que permite la correccin deunmetatarsus
elevatus ligero, bajando la cabeza metatarsal, reduciendo
simultneamente el primer metatarsiano. El acortamiento del
primer metatarsiano reduce la tensin que la falange proximal
del hallux sita en la primera articulacin metatarsofalngica,
permitiendo as aumentar la dorsiflexin. Adicionalmente,
bajandolacabezametatarsal,seincrementaelsoportedepesoy
la dorsiflexin, que a su vez invierte la secuela del hallux
limitusymetatarsalgiasecundaria.
CriteriosPreoperatoriosEspecficos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dorsiflexin del primer metatarsiano (metatarsus

elevatus).
Limitado movimiento indoloro en la primera
Incrementonormalomediodelngulointermetatarsal.
Anguloproximalarticularnormaloanormal.
Angulofijodistalarticularnormal,amenosquefuese
corregidoporunprocedimientoadicional.
Debera existir una distancia de protusin positiva
delprimermetatarsianodenormalamedia.
TcnicaOperatoria(Fig.14)
La aproximacin a la primera cabeza metatarsal y su

exposicin es esencialmente igual que para el procedimiento
Austin. Se usan modelos preoperatorios para determinar la
correccindeseada.
Despus de que la exposicin es llevada al aspecto medial
de la primera cabeza metatarsal, una osteotoma de tipo V se
realiza con equipo elctrico. El vrtice se dirigedistalmente,
y se dirigen dos brazos diagonales dorsal proximal y plantal
proximal en un ngulo de 60. Luego se realiza una segunda
osteotoma en la cabeza y cuello del metatarsiano, paralela al
corte de osteotoma inicial dorsal. Esto permite predeterminar
la cantidad de hueso a extirpar. El siguiente paso incluye la
distraccin de la cabeza metatarsal que se impacta entonces
sobre el eje. Realizando el procedimiento de esta forma, el
vrtice delaosteotomasemueveplantalmenteypermitequela
cabeza del metatarsiano sea plantalflexionada, de ese modo se
consigue una reduccin relativa del metatarsus elevatus, as
comounacortamientodelmetatarsiano.
Laprominenciadorsaldelejemetatarsalpuedeser
entoncesremodelado.Inclusoaunquesehayaobtenidounimpacto
Figura14.ModificacinYoungswickAustin.Estaseriedediagramasmuestra
lospasosesencialesenlarealizacindelamodificacinYoungswickAustin
del procedimiento Austin. (A) Es una vista sagital del primer radio que
muestra un primer metatarsiano medianamente dorsiflexionado relativo a un
ejelargosealadoatravsdelacabezayelcuellodeltalus.Lazonade
osteotoma propuesta se seala en la cabeza metatarsal y es la misma que
para un procedimiento Austin. (B) Muestra una seccin de hueso a extirpar
del brazo dorsal de la osteotoma para acortar y plantalflexionar el
fragmento capital. Esta cantidad de hueso se puede determinar usando
modelos preoperatorios. (C) Muestra la extirpacin del hueso del brazo
dorsal. Esto se practica despus de realizada la osteotoma chevron
horizontal inicial. Obsrvese que el vrtice de la osteotoma chevron del
fragmentocapitalhasidollamado"A"yelvrticedeltallometatarsalha
sidollamado"B".Enlaposicinoriginaldeformada,unavezquelaseccin
de hueso ha sido extirpada del brazo dorsal, se puede ver que el vrtice
"A" es ms dorsal que el vrtice "B". (D) Muestra el fragmento capital
impactado de nuevo en el tallo metatarsal. Esto fuerza al vrtice "A" a
alinearse con el vrtice "B", que necesita un desplazamiento plantal del
fragmento capital. Obsrvese que el fragmento capital no slo se desplaza
plantalmente,sinoquetambinseproduceunacortamientodelsegmento.
inadecuado de la zona de osteotoma, se recomienda serias
consideraciones para el uso de un hilo Kirschner para prevenir
una dislocacin dorsal de la cabeza metatarsal (Fig. 15).
Capsulorafa, tejido subcutneo y piel se cierran del modo
usual.
Figura 15. Radiografa lateral una semana despus de un procedimiento

YoungswickAustin. La zona de osteotoma se fija utilizando dos hilos
Kirschner de 0,045. Obsrvese que el fragmento capital ha sido desplazado
plantalmente,comparadoconeltallometatarsal.
Al paciente se le permite caminar con un zapato con suela
de madera postoperatorio, despus de que las radiografias
postoperatoriasmuestrenbuenimpactoyalineacindelazonade
osteotoma.Lassuturasseretiranentre10y14dasdespusde
laoperacin.ElhiloKseretiraalas4semanas.Alatercera
semana se debera empezar un radio de movimiento pasivo y el
radioactivodelmovimientoylavueltaacaminarconunzapato
normal, empieza despus de la evidencia clnica y radiogrfica
de la curacin de la zona de osteotoma. Esto ocurre
generalmentealasextasemanadespusdelaoperacin.
VentajasdelProcedimientoAustinPlantalflexionar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Buenpotencialdecuracindebidoalalocalizacinde
lazonadeosteotomaenelhuesometafiseal.
Corrige la deformidad del plano sagital del primer
metatarsiano, restaurando as la funcin de soporte
ponderadodelhuesoascomoincrementandoelradiode
movimiento
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.
Tambin sepuedeusarparareducirunnguloproximal
articular anormal,as comounincrementomedioenel
ngulointermetatarsal.
Puede ser realizado en nios antes del cierre
epifiseal.
Puedeserrealizadoenpresenciadefuerzaspronadoras
incontrolables.
Acortaelmetatarsiano.
EsmsestablequelosprocedimientostipoHohmann.
InconvenientesdelProcedimientoAustinPlantalflexionar
1.
2.
3.
Tcnicamentedifcilderealizar.
Requierefijacindelaosteotoma.
Produceacortamientodelmetatarsiano.
Complicacionespotencialesdel
ProcedimientoAustinPlantalflexionar
1.
2.
3.
4.
5.
Necrosisavasculardelaprimeracabezametatarsal.
Desplazamiento dorsal de los fragmentos distales, que
producen metatarsalgia y radio de movimiento limitado
delaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.
Fracturaintraarticulardelosalmacenamientosdorsal
oplantaldelfragmentocapital.
Movimiento limitado de la primera articulacin
metatarsofalngica.
Desuninouninretardada.
ComplicacionesespecficasalosProcedimientosTipoAustin
Hemosdescubiertolassiguientescomplicacionesespecficas
durante la realizacin de aproximadamente 1000 bunionectomas
tipoAustinenelCaliforniaCollegeofPodiatricMedicinedesde
1975a1989.
1.
2.
Zona de osteotoma inestable (una complicacin ms

comn).
Fracturaintraoperatoriadelosalmacenamientosdorsal
plantardelfragmentocapital.
3.
4.
Uninretardada.
Primera articulacin metatarsofalngica dolorosa
5. Halluxlimituspostoperatorio.
6. Halluxrigiduspostoperatorio.
7. Deformidadhalluxabductusrecurrente.
8. Deformidadhalluxadductus.
9. Excesivoacortamientodelprimermetatarsiano.
10. Faltadefirmezadeldedohallux(unacomplicacinms
comn).
11. Necrosisavasculardelfragmentocapital.
Despus de evaluar las diversas complicaciones, el
Department of Podiatric Surgery del California College of
Podiatric Medicine ha desarrollado la siguientelistade causas
deestascomplicaciones:
1.
2.
3.
Criteriopreoperatorioimpropio.Estoproduceunamala
alineacin sea postoperatoria, falta de reduccin de
espacio adecuadaentrelaprimeraylasegundacabeza
metatarsal, fracaso al corregir el ngulo proximal,
dolor postoperatorio en la primera articulacin
metatarsofalngica, hallux abductus postoperatorio y
poco ngulo de movimiento de la primera articulacin
metatarsofalngica.
AnguloincorrectoentrelosbrazosdelaosteotomaV.
Cuando el ngulo entre los brazos alcanza los 90 o
ms,haydificultadenmantenerelimpactodelazona
de osteotoma. Esto normalmente necesita alguna forma
defijacinsea.Sinoseobservaenlaoperacin,el
fragmento capital se desplaza con soporte ponderal.
Esto produce un hallux limitus y la unin retardada
del fragmento capital. Cuando el ngulo entre los
brazos es de 40o menor, normalmente se produce un
aumento de hueso proximal corticalmedular implicado.
Esto crea unauninretardadaconabsorcindelhueso
cortical y/o barra aumento de formacin de callos
(Fig.16).
Direccin incorrecta de la osteotoma en el plano

transversal. Esto produce una entrada lateral a la
primera articulacin metatarsofalngica (dorsal o
plantal), daando de este modo la superficie
articulatoria, que crea un radio de movimiento
doloroso, as como un hallux limitus o rigidus (Fig.
17). Si el ngulo va de distal/medial a
proximal/lateral, como el fragmento capital se
traslada lateralmente, se produce un acortamiento
incluso si no hay prdida de hueso. Extendiendo el
corte de proximal/medial a distal/lateral, ocurre lo
contrario (alargamiento del segmento) (Vase Fig. 2).
Sehaobservadoquesielltimotipodecortesehace
creando un alargamiento del segmento en un
metatarsiano normal o largo, la transposicin lateral
del fragmentoesdifcil. Ademselfragmentocapital
vuelve a la posicin normal preoperatoria varias

semanasdespusenvarioscasos(Fig.18).
Figura 16. Diagramas del aspecto medial de la primera cabeza metatarsal,

quemuestranlascomplicacionesqueresultandeunnguloinapropiadoentre
losdosbrazosdeunaosteotomaV.(A)y(B)Muestranunngulode90o
ms, con prdida de impacto resultante en el soporte ponderal. (C) y (D)
Muestran un ngulo de 40 o menos, con dos posibles problemas: (1)
Absorcincorticaldelhuesoyuninretardada(mostradadorsalmente)y(2)
sobreproduccindecallos(mostradoplantalmente).
4.
5.
6.
Extirpacinexcesivaoinsuficientedehuesomedialen
un procedimiento bicorreccional. Esto produce
sobrecorreccin o subcorreccin de la deformidad del
hallux. Con la extirpacin excesiva del hueso, se
produceunacortamientodelmetatarsiano(Fig.19).
Transposicindemasiadolateraldelfragmentocapital.
Esto puede producir uncontactoseoinadecuadoenla
zona de osteotoma, con desplazamiento del fragmento
capital consecuente que produce unin retardada y/o
hallux limitus o rigidus del fragmento capital (Fig.
20).
Fracaso al extirpar la cua medial al menos 80 a

travs de la cabeza durante un procedimiento
bicorreccional.Estoproduceunaaperturasealateral
cuando el aspecto medial se cierra, produciendo una
zona de osteotoma inestable. La zona de osteotoma
inestable resultante produce prdida de reduccin
anticipadadeladeformidad(Fig.21).
7.
8.
Desplazamiento de la osteotoma V en hueso qustico

osteoportico. Esto produce un incremento de prdida
de hueso durante la formacin de osteotoma,
dificultadparacrearimpactoslidoymalaalineacin
del fragmento capital, normalmente en actitud de
sobrecorreccin. Lasfracturas delosbrazos dorsaly
plantalocurrenconmsprobabilidad.
Instrumentacin inapropiada. Esto produce dificultad
para extirpar una cantidad de hueso precisa en el
procedimientobicorreccionaly/ofracasoparamantener
unbuenvrticeeneltalloproximalparaelimpacto.
Figura 17. Complicaciones de una osteotoma V mal angulada: (A) Vista

dorsal del primer metatarsiano que muestra el ngulo de osteotoma de
proximal/medial a distal/lateral, penetrando en el aspecto lateral de la
articulacin. (B) Corte medial correcto, no obstante, por no permanecer
perpendicular al eje largo del tallo del metatarsiano, la lnea de
osteotomacontinademasiadodistalmente,extendindoseenlaarticulacin
comosemuestraen(C).
El resultado essubcorreccin o sobrecorreccin dela

deformidad, y fracaso en la obtencin del impacto
slido.
9.
Angulo inapropiado de extirpacin de la eminencia

medial.Elngulo dorsalplantalenelqueseextirpa
la eminencia medial, dice si el fragmento capital,
cuandosetrasladalateralmente,seplantalflexionar,
se dorsiflexionar, o permanecer en el mismo plano
sagital (Fig. 7A,B,C). Si el fragmento capital se
dorsiflexiona, laposibilidaddeunhalluxlimitus,o
falta de desarrollo de firmeza del dedo hallux es
altamenteprobable.
10. Uso intraoperatorio inapropiado de medida de modelo

preoperatorio.
Si
se
planifica
un
Austin
bicorreccional, los milmetros de cua extirpada
dictados por los patrones preoperatorios, deben ser
medidos en el hueso, de vrtice a vrtice y no
perpendicular a los brazos de la osteotoma (Fig.
22A,B). El fracaso al realizar esto producir una
sobrecorreccin del PASA y una deformidad hallux
adductus.
11. Impacto inapropiado del fragmento capital. Si se
dirige demasiada fuerza lateral o medialmente cuando
seimpactaelfragmentocapitalsepuedeproducirun
AB
CD
Figura 18. (A) Radiografa preoperatoria que muestra la longitud del

metatarsianode7cm.comosemidi.(B)Radiografaunasemanadespusde
la operacin que muestra el procedimiento Austin en el cual el corte de
osteotomaeratal,queelvrticedelaVseextendideproximal/mediala
distal/lateral. Cuando el fragmento capital fue trasladado, el segmento
completo fue alargado de 7 cm. a 7,2 cm. (C) Radiografa cuatro semanas
despus de la operacin que muestra el procedimiento Austin despus del
cual,elfragmentocapitalvolvialaposicinpreoperatoriaoriginal.La
longitud del metatarsiano disminuye de 7,2 cm. a 6,9 cm., mientras el
fragmento capital se movi medialmente. (D) Radiografa seis semanas
despus de la operacin, que muestra el procedimiento Austin despus del
cual el fragmento capital se movi ms medialmente y la longitud del
metatarsianodescendideunaalturapostoperatoriade7,2cm.a6,7cm.
Figura19.Vistadorsaldelprimermetatarsianoquemuestralosresultados
de una extirpacin insuficiente o excesiva de la cua medial en un
procedimientoAustinbicorreccional:(A)y(B)Cuaextirpadainsuficiente
conlaconsiguienteconservacindeladeformidad(C)y(D)Cuaextirpada
excesivaconlaconsiguientecreacindeunhalluxadductusdeforme.
figura 20. Diagramas de vista dorsal de la primera cabeza metatarsal que

muestra el fragmento capital trasladado demasiado lateralmente, dejando
slo un 50% de contacto seo (A) con el resultante desplazamiento de la
cabeza(B).
Figura 21. (A) Cua medial de un 80% a travs del metatarsiano. (B)
Contacto nivelado entre el fragmento capital y el eje metatarsal, despus
decompletarelimpactoangulartransposicional.(C)Cuamedialdesloun
50% a travs del metatarsiano. (D) Complicacin que puede ocurrir despus
del impacto angulacionaltransposicional. Obsrvese la apertura en el
aspectolateral,quepuedeproducirprdidadeestabilidadycorreccin.
Figura 22. Esta serie de diagramas muestra la importancia de transponer

correctamente la extirpacin de cua calculada preoperatoriamente a la
porcincapitaldelmetatarsiano.Enesteejemplo,unaextirpacindecua
de5mm.esutilizadacomolacantidaddeseada,determinadaporlosmodelos
preoperatorios. En (A) la distancia de 5 mm. se muestra medida entre los
vrtices. Obsrvese que si se midiera la distancia perpendicular al brazo
dela"V",ladistanciaserade2,5mm.En(B),ladistanciade5mm.se
muestra medida perpendicular al brazo de la "V". Haciendo esto, sin
embargo,ladistanciaentrelosvrtices,serade10mm.Estocrearauna
sobrecorreccindelPASAyunhalluxpotencialmenteabductus.
hallux abductus recurrente o un hallux adductus

creandouncambionoplaneadoenelPASA(Fig.23AF).
12. Realizacin de un procedimiento Austin con sesamoideo
tibial demasiado medial preoperatoriamente. Si el
sesamoideotibialestenposicin1o2,puedeestar
demasiadotibialparaunprocedimientoAustin.Comoel
fragmento capital se traslada lateralmente, el
sesamoideotibialpuederesultarexpuestomedialmente.
Figura 23. Esta serie de diagramas representa como el PASA puede ser
alterado inintencionadamente por la direccin y fuerza del impacto del
fragmento capital. (A) Muestra la correcta direccin del impacto sin
alteracindelPASAcomoseveen(B).En(C),ladireccindelimpactoes
msmedial,loquecausaunasobrecorreccindelPASAcomoseveen(D).En
(E),ladireccindelimpactoesmslateral,loquecausaunincrementoen
el PASA y una recurrencia a la deformidad hallux abductus como se ve en
(F).
Esto puede permitirle subluxar, contribuyendo a crear

un hallux abductus y/o sesamoiditistibial(Fig.24A
D).
13. Excesivadiseccindetejidos.Enaproximadamenteseis
casos hemos observado necrosis avascular hasta cierto
punto de fragmento capital. Investigando la posible
causa, encontramosun denominadorcomn.Entodos los
casos haba una diseccin dorsal y lateral
incrementada de la cpsula comparada con nuestra
tcnicaquirrgicanormalparaesteprocedimiento.
Figura 24.Esta serie de diagramas muestra la complicacin potencial de la

realizacin de una bunionectoma Austin con una posicin del sesamoideo
tibialde1o2.(A)Esunavistadorsaldelaprimeracabezametatarsal,
con una posicin 2 del sesamoideo tibial. (B) Muestra la eminencia medial
quehasidoreseccionadayloscortesdeosteotomasdeseados.(C)Muestra
el fragmento capital trasladado lateralmente, exponiendo as una porcin
del sesamoideo tibial. (D) Muestra el sesamoideo tibial ms expuesto
despusdequeelsobrecolgamientomedialhayasidoreseccionado.
FijacindelaBunionectomaAustin
Las siguientes son situaciones que hemos credogarantizan
lafijacindeunabunionectomaAustin.
1.
2.
3.
4.
5.
Fracasoenconseguirelimpactoinicial.
Menosde60%70%decontactoentrehuesoyhueso.
Transposicindelfragmentocapitalmsde5mm.
Necesidaddemantenerelpiecontrarionoponderado.
Cortes de osteotomas inadecuados para conseguir el
impacto.
Sumario
La bunionectoma Austin (V horizontal u osteotoma
Chevron), es unprocedimiento excelentecuando se realiza enun
paciente
que rene los criterios preoperatorios. Adherindose a las
directricesespecficasdiscutidasenestecaptulo,elcirujano
podlogo puede reducir espectacularmente las complicaciones
intraoperatoriasypostoperatoriaspotencialesinherentesaeste
procedimiento.
En los ltimos 8aoshemosutilizadoconmenosfrecuencia
el Austin bicorreccional. Este es el resultado de ser ms
crticos cuandosemideunnguloproximal articularanormalen
las radiografas preoperatorias. Ahora correlacionamos este
descubrimiento radiogrfico con el examen clnico para
determinar si el movimiento de la articulacin deber estar
sujeto a seguimiento. Si la articulacin est sujeta a
seguimiento, debemos asumir que el descubrimiento del PASA es
significante, sin embargo, se realiza una determinacin final
mediante la observacin intraoperatoria de la superficie del
cartlagodelacabezametatarsal,ylatensindelaestructura
del tejido blando lateral. En muchos casos se haba notado un
PASA anormal con una articulacin sujeto a seguimiento, para
encontrar luego que intraoperatoriamente, siguiendo una
absolucindeltejidoblandolateral,elfenmenodeseguimiento
poda ser eliminado. En estos casos la superficiecartilaginosa
de la cabeza metatarsal aparece redondeada con poca o ninguna
adaptacin. De todos modos, normalmente se realizan modelos
preoperatorios para Austin unicorreccional y bicorreccional con
ladecisinfinaltomadaintraoperatoriamente.
Bibliografa
Captulo7
Osteotomas de la Primera
Cabeza
Metatarsal:Reverdin,Modificaciones
Reverdin,Hohmann,ModificacionesHohmann
WilliamM.Jenkin,DPMy
WilliamF.Todd,DPM
El uso de una osteotoma de la primera cabeza metatarsal

para la correccin del hallux abducto valgus fue descrito
primeramente por Reverdin en 1881. Desde entonces, muchas
modificaciones han sido presentada por muchos autores
diferentes.Noesintencindeestecaptulorevisartodasestas
modificaciones. Slo ser discutido el procedimiento ms
comnmenteaceptadoyutilizado,ysusmodificaciones.
Las osteotomas de la primera cabeza metatarsal han
desarrollado paralelamente entendimiento mayor y definicin de
la deformidad hallux abducto valgus. Estos procedimientos son
dirigidos a la correccin estructural de las deformidades del
hallux abducto valgus, manifestadas a nivel de la cabeza
metatarsal. Especficamente, estas deformidades son un ngulo
proximal articular incrementado, un ngulo metatarsus adductus
incrementado, rotacin frontal plana de la primer cabeza
metatarsal,ydeformidadsagitalplanadelprimermetatarsiano.
Los criterios preoperatorios para cada uno de estos
procedimientos, son especficos para la deformidad que el
procedimiento tiene que corregir. Sin embargo, hay ciertas
condicionesgeneralesquesoncomunesatodasestascirugas.
Signosysntomaspreoperatoriosgenerales
1.
2.
3.
4.
Halluxabductusconosinformacindejuanete.
Doloralllevarzapatonormal.
Radio de accin indoloro de la primera articulacin
metatarsofalngica.
Puede existir o no formacin de bolsa y/o eritema
cubriendoeljuanete.
Signosradiogrficospreoperatoriosgenerales
1.
2.
3.
4.
Densidad de hueso adecuada de la primera cabeza

metatarsal.
Primera articulacin metatarsofalngica proporcionada
odesviada.
Usualmente presentar
distancia de protusin
metatarsaldenormalapositiva.
Laepfisisdelprimerradiodebeestarabierta.
Cadaprocedimientosediscuteindividualmenteen
cuanto a criterios preoperatorios especficos, tcnica
quirrgica, conducta postoperatoria, ventajas, inconvenientes y
complicacionespotenciales.
ProcedimientoReverdin
J.L. Reverdin describi este procedimiento en 1881,
convirtindose en el primer cirujano enutilizar unaosteotoma
para corregir un hallux abducto valgus. El fue el primer
cirujanoenreseccionarlaeminenciamedialdelaprimeracabeza
metatarsal. Este procedimiento consiste en una osteotoma
angulacional realizada en el rea metafiseal de la primera
cabeza metatarsal, para corregir un ngulo proximal articular
anormal. El procedimiento Peabody descrito en 1931 y discutido
en la primer edicin de este texto es idntico al de Reverdin
exceptoenqueserealizamsproximalalcuellometatarsal.Una
osteotoma en este localizacin, ofrece poca estabilidad, y el
potencial para una menor curacin de todos modos, hemos
decidido no presentarle como un procedimiento separado en este
texto.
Criteriospreoperatoriosespecficos
1.
2.
3.
Incrementoanormaldelnguloproximalarticular.
Angulo metatarsus primus adductus normal o corregido
conunprocedimientoadicional.
Angulodedeclinacinmetatarsalnormal.
TcnicaOperatoria
En
este
procedimiento
(Fig.
1
[Procedimiento
Reverdin])(Fig. 2 [Procedimiento Peabody]) como en cualquier
procedimiento que implique osteotomas, son esenciales modelos

preoperatorios.Los
Osteotomasdelaprimeracabezametatarsal
Figura1.ProcedimientoReverdin.(A)Vistaanteroposteriorquemuestrala
porcin de eminencia medial reseccionada y el nivel al que se realiza la
osteotoma. (B) Vista anteroposterior que muestra la cua de hueso
reseccionada para conseguir la correccin del ngulo proximal articular.
(C) Vista medial de la osteotoma acabada. (D) Vista anteroposterior que
ilustra la osteotoma acabada que sigue al cierre y correccin del ngulo
proximalarticularanormal.
Figura 2. Procedimiento Peabody. (A) Vista anteroposterior que muestra la

porcin de eminencia medial reseccionada, y el nivel en el que la
osteotoma es realizada. (B) Vista anteroposterior que muestra la cua de
hueso reseccionada para conseguir la correccin del ngulo proximal
articular. (C) Vista medial de la osteotoma acabada. (D) Vista
anteroposterior que ilustra la osteotoma acabada que sigue al cierre y
correccindelnguloproximalarticularanormal.
modelos preoperatorios permiten al cirujano ser mucho ms

exactos en la correccin de la deformidad reduciendo la
posibilidaddeerror.Latcnicapararealizarestosmodelos,es
similar a la descrita para el procedimiento Austin en el
captulo6.
Sepracticaunaincisinde6cm.a8cm.sobrelaprimera
articulacin metatarsofalngica, medialmente al extensor
hallucis longus. La incisin se profundiza a travs del tejido
subcutneo para exponer la cpsula de la primera articulacin
metatarsofalngica. Se realiza una capsulotoma de L invertida,
y la cabeza se libera de las ligaduras capsular y ligamentosa.
Lacabezadelprimermetatarsianoseliberadorsalmenteatravs
de la herida. Entonces se resecciona la eminencia medial. El
aspecto dorsal se remodela tambin en este momento, si es
necesario. El tendn extensor digitorum brevis es entonces
tenotonizado y se realiza una sesamoideotoma fibular con una
capsulotomalateralyunatenotomadeladductorhallucis.
Se debera observar que en cualquier caso especfico, el
cirujano,basadoensuspropiasexperiencias,puededecidirusar
una capsulotoma diferente a la mencionada arriba y puede
decidir no tenotonizar los tendones o extirpar el sesamoideo
fibular.
Laatencinsedirigeentoncesalprimermetatarsianodonde
serealizauncorte transversal usando unasierra oscilante.El
cortesehaceaproximadamentea1cm.proximalmenteyparaleloa
lasuperficiearticular.Lacortezalateralsemantieneintacta.
Se realiza un segundo corte, reseccionando la cua de hueso
predeterminada conla basemedialyelvrticelateral.Lacua
de hueso reseccionada se extirpa entonces y la zona de
osteotomasecierramedialmente,corrigiendoelnguloproximal
articular anormal. La zona de osteotoma se fija usando una
sutura reabsorvible 30. Sin embargo, la fijacin por otros
mtodospuedeserrealizadaporelcirujano.
Lacpsuladebesercerradausandosuturareabsorvible30.
Antesdelcierreserealizaunacapsulorafa,silaarticulacin
estabadesviadapreoperatoriamente.Estepasonoesnecesariosi
la articulacin era proporcionada preoperatoriamente. El tejido
subcutneo debe ser cerrado usando sutura reabsorvible 40, y
los bordes de piel pueden ser reaproximados usando sutura no
reabsorvible 50. La herida se cubre con un vendaje estril a
eleccindelcirujano.
Al paciente se le hace andar con un zapato postoperatorio

desuelargida,queeliminalafasepropulsivadelpaso,y
usualmente dado de alta en el hospital ese mismo da. Al
paciente se le permite incrementar el paseo hasta lo tolerado,
evitandolargosperodosdedependenciadelosmiembros.
Inmediatamentedespusdelaoperacin,oentre1y3das
despus se toman radiografas del procedimiento, luego, a la
tercera o cuarta semana, y a la octava, para evaluar la
alineacin y la curacin progresiva de la zona de osteotoma
(Figs.3y4)
AB
Figura 3. Procedimiento Reverdin preoperatorio y postoperatorio. (A) Esta

radiografa muestra una vista dorsoplantal de un procedimiento Reverdin
preoperatorio. Obsrvese la adaptacin funcional que conduce a un ngulo
proximal articular alto. (B) Esta radiografa muestra una vista
dorsoplantal de un procedimiento Reverdin postoperatorio. Obsrvese la
reduccindelnguloarticularproximal.
Figura 4. Esta fotografa muestra una radiografa anteroposterior de un

procedimiento Peabody postoperatorio (una osteotoma tipo Reverdin ms
proximal).
Los vendajes postoperatorios se mantienen secos, limpiosy

en su lugar durante diez o catorce das momento en el que son
retirados junto con las suturas. La incisin quirrgica se
refuerza entonces con un material apropiado durante otros
catorce das. Se aplica alguna forma de vendaje de compresin
paracontrolarlahinchazn.Alpacienteselepermitebaarsea
las veinticuatro horas despus de levantarle lasutura.Siempre
que la curacin progrese normalmente, se anima al paciente a
practicar ejercicios activos/pasivos de amplitud de movimiento
delplanosagitaldelaprimeraarticulacinmetatarsofalngica,
para minimizar la adhesin capsular y la amplitud limitada de
movimiento.
Elpacientesemantieneconunzapatorgidopostoperatorio
durante tres o cuatro semanas, entonces el paciente puede
empezar ejercicios de amplitud de movimiento ms enrgicos y
reanudarlas
actividades regulares y utilizar zapatos normales. A la octava
semana la zona de osteotoma debera mostrar unin sea y se
deberan reanudar las actividades atlticas, tales como el
correr.
VentajasdelProcedimientoReverdin
1.
2.
3.
4.
5.
Reduceelnguloproximalarticularanormal.
Buena curacin debido al emplazamiento de la
osteotomaenelhuesometafiseal.
Correccin angular tcnicamente fcil de conseguir,
debidoalavisualizacindelaosteotoma.
epifiseal porque la epfisis est localizada en la
basemetatarsal.
Puedeserrealizadaenpresenciadefuerzaspronadoras
incontrolables.
InconvenientedelProcedimientoReverdin
1.
2.
3.
Potencialtraumasesamoideal.
Noreduccindelngulointermetatarsal.
Nocorreccindeladeformidaddelplanosagital.
Complicacionespotenciales
delProcedimientoReverdin
1.
2.
3.
Cambiosartrticostraumticosresultantesdeldaode
la superficie dorsal de los sesamoideos o de las
estras sesamoideales en el aspecto plantal de la
Desuninouninretardadadelazonadeosteotoma.
Necrosisavasculardelfragmentocapital.
ModificacionesReverdin:
ProcedimientoReverdinGreen
Esta modificacin fue presentada por D.R. Green en 1977
(Fig. 5). Este mtodo es igual que el procedimiento Reverdin
original en todos los aspectos excepto en el corte de
osteotoma,
Figura 5. Modificacin ReverdinGreen. (A) Vista anteroposterior que

muestralaporcindeeminenciamedialreseccionadayelnivelenelquese
realiza la osteotoma. (B) Vista anteroposterior que muestra la cua de
hueso reseccionada para efectuar la correccin del ngulo proximal
articular.(C)Vistamedialdelaosteotomaterminadaquemuestraelcorte
horizontal para evitar daos a los sesamoideos y superficie articular
plantal del primer metatarsiano. (D) Vista anteroposterior que ilustra la
osteotomaacabadaquesiguealcierreylacorreccindelnguloproximal
articularanormal.
que es diseado para evitar el posible dao a la superficie
dorsalarticulardelsesamoideooalasestrassesamoideales.
1.
2.
3.
Incrementoanormaldelnguloproximalarticular.
Angulo metatarsus primus adductus normal o corregido
porunprocedimientoadicional.
Tcnicaoperatoria
Se usa el mismo mtodo quirrgico que en el procedimiento

Reverdin. Sin embargo, el corte inicial, que corresponde al
brazo horizontal de la L se hace paralelo a la superficie de
soporte ponderal plantal del primer metatarsiano. Se extiende
desde un rea aproximadamente de 1 cm. proximal al cartlago
articularytranscurreproximalmente,saliendodondeladifasis
del metatarsiano se une con la cabeza metatarsal. Este es un
corte completo que se extiende desde el aspecto medial del
primer metatarsiano, a travs del aspecto lateral. Una vez que
se ha terminado el corte se coloca una esptula dental delgada
enlaosteotoma, demedialalateral.Estamaniobraaasegurar
que no se extiende demasiado plantalmente mientras se completa
laporcinverticaldelaosteotomaL.Elbordedelanterodela
esptula tambin sirve como gua del corte inicial de la
osteotoma vertical, que se realiza del mismo modo que se
describi para el procedimiento Reverdin. Lazonadeosteotoma
verticalsefijausandosuturareabsorvible30.Sinembargo,la
fijacinporotrosmtodospuedeserrealizadaporelcirujano.
Conductapostoperatoria
Laconductapostoperatoriaesesencialmentelamismaquela
descritaparaelprocedimientoReverdinoriginal.
Ventajasdela
ModificacinReverdinGreen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reduceelnguloproximalarticular.
Falta de trauma en los sesamoideos hallucales y/o
estras.
Buenacuracindebidoalalocalizacindelazonade
Correccin angular tcnicamente fcil de realizar
debidoalavisualizacindelaosteotoma.
Puede ser realizada en nios antes del cierre
epifiseal porquelaepfisisestcolocadaenlabase
metatarsal.
incontrolables.
Inconvenientesdela
1.
2.
Noreduccindelngulointermetatarsal.
Complicacionespotencialesdela
1.
2.
3.
Fracturaintraarticular.
Desuninouninretardadadelazonadeosteotoma.
Necrosisavasculardelazonadeosteotoma.
ModificacionesReverdin:
ProcedimientoReverdinLaird
Esta modificacin fue realizada por P. Laird en 1977,
usando la modificacin Green, y permite la reduccin relativa
del ngulo metatarsus primus adductus transponiendo la parte
distaldelacabezametatarsallateralmente(Fig.6).
Figura 6. (Pgina siguiente). Modificacin ReverdinLaird. (A) Vista

anteroposteriorquemuestralaporcindeeminenciamedialreseccionada,y
elnivelenelquelaosteotomaserealiza.(B)Vistaanteroposteriorque
muestra la cua de hueso reseccionada para conseguir la correccin del
nguloproximalarticular.(C)Vistamedialdelaosteotomaterminada,que
muestraelcortehorizontalparaevitardaoalossesamoideosysuperficie
plantal articular del primer metatarsiano. (D) Vista anteroposterior que
muestra la zona de osteotoma terminada y cerrada para la correccin del
nguloproximalarticularanormal.(E)Vistaanteroposteriorquemuestrala
transposicin de la cabeza del primer metatarsiano para efectuar una
reduccin relativa del ngulo metatarsus primus adductus. Tambin se
muestraelsobrecolgamientodehuesoqueesreseccionado.
1.
2.
3.
Anguloproximalarticularanormal.
Angulometatarsusprimusadductusanormal.
Tcnicaoperatoria
Elmtodoquirrgicoesigualqueenelprocedimiento
Reverdin original. La osteotoma se realiza de forma similar a
la modificacin ReverdinGreen con la excepcin de que el
vrtice de la osteotoma angulacional se lleva a travs del
aspectolateraldelprimermetatarsiano.Elfragmentocapitalse
trasladalateralmenteaunacantidadpredeterminadaenelmodelo
preoperatorio, y la fijacin se obtiene con hilo Kirschner o
aparatosdefijacindepreferenciadecirujano(Figs.7y8).
Laconductapostoperatoriaeslamismaqueladescritapara
el procedimiento Reverdin original excepto en que si se us un
hiloKirschner,steserretiradoaproximadamentetresocuatro
semanasdespusdelaoperacin.
Ventajasdela
ModificacinReverdinLaird
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Destreza para conseguir la reduccin relativa del

ngulometatarsusprimusadductus.
Reduceelnguloproximalarticular.
Falta de trauma de los sesamoideos hallucales y
estras.
Buena curacin debido al emplazamiento de la zona de
Correccin angular tcnicamente fcil de conseguir
debido a la visualizacin de la osteotoma desde el
dorsal.
Puede ser realizada en nios antes del cierre
epifiseal porque la epfisis est situada en la base
metatarsal.
incontrolables.
Figura
7.
Modificacin
ReverdinLaird
postoperatoria.
(A)
Vistaanteroposterior que muestra la correccin del ngulo proximal
articular, relativa reduccin del ngulo metatarsus primus adductus , y
fijacin de la zona de osteotoma. (B) Vista lateral que muestra la
modificacinGreendelprocedimientoReverdin.
Figura 8. Modificacin ReverdinLaird utilizando fijacin A0. (A) Vista

anteroposteriorpreoperatoria.
Figura8B.Vistalateralpreoperatoria.
Figura 8C. Vista anteroposterior postoperatoria con tornillo cortical

colocado de proximalmedialdorsal a distalateralplantal, ya que
normalmente el sesamoideo fibular se extirpa, no hay preocupacin de que
hayairritacinacausadeltornillo.
Figura8D.Vistalateralpostoperatoriaquemuestratcnicadefijacin.
Figuras 8E y F. Vistas anteroposterior y lateral 22 meses despus de la

operacin.
InconvenientesyComplicaciones
delaModificacinReverdinLaird
1.
2.
3.
Necesidad de utilizar fijacin tipo hilo Kirschner o
aparatodefijacindetornillo.
Dislocacinpotencialdelfragmentocapital(Fig.9).
Figura 9.Vista lateral postoperatoria que muestra dislocacin plantal del

fragmentocapitalqueresultadeunamalatcnicadefijacin.
Complicacionespotencialesdela
ModificacinReverdinLaird
1.
2.
3.
Fracturaintraarticular.
Dislocacindelfragmentocapital.
Osteotomadedesplazamiento
PlanoDualdeHohmann
Histricamente, Hohmann fue el primero en ser reconocido
por describirun procedimientoque seaplicaa anormalidadesen
el ngulo metatarsus primus adductus, el plano sagital (p.e.
metatarsuselevatus),ascomoelnguloproximalarticular.La
tcnicaoperatoriadeHohmann(Fig.10)utilizabaunaosteotoma
completa, realizada en el cuello anatmico con la forma de un
trapezoide con la base o parte ms ancha medial. El fragmento
capital era entonces trasladado ms cerca del segundo
metatarsiano y presionado. No se utilizabafijacin interna,ya
que la osteotoma se mantena supuestamente en su lugar por un
modelo bien formado. El procedimiento completo se realizaba
fuera de la cpsula ya quelno creaenlaextirpacindela
eminenciamedialdelaprimeracabezametatarsal.
El procedimiento ya no se realiza como originalmente se
describi ya que produca una osteotoma totalmente inestable,
que frecuentemente se dislocaba. Se menciona principalmente por
razones histricas y como un punto de referencia para discutir
futurosprocedimientos.
Han habido muchas modificaciones al procedimiento Hohmann
que consiguen el mismo resultado final pero con ventajas
adicionales tales como proporcionar ms estabilidad en la zona
de osteotoma y reseccionar la eminencia medial. Acontinuacin
hayunadescripcindevarasdeestasmodificaciones.
Modificaciones
Mitchell
Hohmann:
Procedimiento
EsteprocedimientofuedescritooriginalmenteporHawkinsy
sus colaboradores en 1945. Este procedimiento es esencialmente
una osteotoma transposicional para corregir el ngulo
intermetatarsal combinado con la reseccin de la eminencia
medial.En1958Mitchellaadidesplazamientoangulacionalala
osteotomaparaplantalflexionarlacabezametatarsal,yaqueel
supuso que sto ayudara a reducir la incidencia de la segunda
metatarsalgiapostoperatoria.
1.
2.
3.
4.
5.
Ligeroincrementoenelngulointermetatarsal.
Dorsiflexin del primer metatarsiano (metatarsus
elevatus).
Anguloproximalarticularnormal.
Angulodistalarticularnormal.
Distanciadeprotusinmetatarsalpositiva.
Tcnicaoperatoria
La aproximacin y exposicin de la primera cabeza

metatarsal, es esencialmente la misma que la descrita para el
procedimientoReverdin(Fig.11).Laeminenciamedialse
Figura 10. Procedimiento Hohmann. (A) Cua trapezoide en el cuello

anatmico. (B) Vista lateral. (C) Fragmento capital trasladado
lateralmente.(D)Fragmentocapitalpresionadoplantalmente.
Figura11.ProcedimientotipoMitchell.Estaseriedediagramasmuestralos
pasosesencialesenlarealizacindeunprocedimientotipoMitchell.(A)
Vista dorsal que muestra una distancia de protusin metatarsal positiva
anormal.(B)Vistasagitaldelprimermetatarsianoquemuestralareseccin
de cua dirigida a acortar el metatarsiano y reorientar la cabeza
metatarsalmsplantalmente.(C)Vistasagitaldelmetatarsianoquemuestra
elefectodequelacuaextirpadafuerasimtrica,loquesloproducira
acortamiento y no reorientacin de la cabeza. El resultado sera un
metatarsiano elevado que podra crear movimiento limitado de la
articulacin.(D)Vistasagitaldelmetatarsianoquesiguealaextirpacin
de la cua deseada como en (B). El metatarsiano se acorta y la cabeza es
reorientadaenunadireccinplantalparacompensarlaelevacinencontrada
porelprocesodeacortamiento.(E)Vistadorsalquemuestraunadistancia
deprotusinmetatarsalnormalquesiguealaosteotoma.Tambinsepuede
realizarunarelativareduccindelngulointermetatarsalsiesnecesario.
LafijacinsepuedeconseguirconhilosKirschnercruzados.
resecciona y el aspecto dorsal se remodela entonces si resulta
necesario. El sesamoideo fibular se extirpa y se realiza una
capsulotoma lateral y una liberacin del adductor. La
capsulotoma se extiende entonces proximalmente al aspecto
dorsal del primer metatarsiano. El periosteum se reflexiona
medialmente y lateralmente, para exponer el eje del primer
metatarsiano. Se hacen dos agujeros taladrados a travs del
metatarsianodelaspectodorsalalplantal.Lafijacinconhilo
Kirschner,sise utiliza,eliminaeltaladrodeestosagujeros.
El agujero distal se compensa medialmente la distancia que la
cabezatienequesertrasladada.Ladistanciaentrelosagujeros
es de aproximadamente 1 cm. La osteotoma se realiza entre
estos dos agujeros, lo suficientemente proximal para evitar la
superficieplantalarticulardelprimermetatarsiano.
El corte distal se realiza primero de medial a lateral,
pero no se extiende a travs de la corteza lateral. El segundo
corte proximal se hace paralelo al primer corte, extendindose
de medial a lateral completamente a travs del primer
metatarsiano, y se angula del aspecto dorsodistal al plantal
proximal.Estoserealizaparaconseguirlaplantalflexindela
primera cabeza metatarsal. La cabeza se traslada entonces
lateralmente, hasta que la protusin lateral se extienda
proximalmente sobre la corteza lateral. Los fragmentos se
separan y un hilo de calibre 18 se coloca a travs de los
agujeros ya taladrados. Los fragmentos son entonces presionados
y se consigue la fijacin. La proyeccin lateral se remodela
entonces, ya que se convierte dorsalmente prominente cuando la
cabeza est plantalflexionada. Se resecciona la proyeccin
medialdehueso.
La capsulorafaserealizaconsuturareabsorvible30,el
tejido subcutneo se cierra con sutura reabsorvible 40, y los
bordesdepielsonreaproximadosconsuturanoreabsorvible50.
Se aplica una venda estril con una escayola bajo la rodilla
paraandar.Enunpacientemuyflexible,seestableceunrgimen
de soporte no ponderal en el lado afectado, mediante el uso de
muletas.
Siseutilizaunaescayola,sepermitecaminarunavezque
est seca. La escayola se retira a las dos semanas para un
cambio de vendajes, retirada de suturas, evaluacin
radiogrficas de alineacin y curacin de la osteotoma. El
paciente permanece con la escayola durante cuatro o seis
semanas, cuando sta es retirada. Se toman radiografas que
deberanmostrarseales deuninseaenlazonadeosteotoma
(Fig.12).Seutilizaunzapatopostoperatoriodesuelargiday
una venda compresiva removible durante una o dos semanas ms
antesdevolveralusodezapato
Figura12.Estaradiografadorsoplantalmuestraevidenciadecuracinsea
deunprocedimientoMitchellpostoperatorio.
normalyalasactividadesregulares.
Siseutilizunrgimendesoportenoponderal,lasvendas
postoperatorias se mantienen secas, limpias, y en su lugar,
durante diez o catorce das cuando son extirpado junto con la
sutura. Laforma de vendaje compresiva removiblese retirapara
controlarlahinchazn.Alpacienteselepermitecomenzara
baarsesiemprequecontineconelladoafectadoconsoporteno
ponderal. Asumiendo que la curacin est progresando
normalmente, se anima al paciente a practicar ejercicios
limitados de amplitud de movimiento del plano sagital
activos/pasivos.Elpacientesemantienenoponderadoduranteun
totaldecuatrooseissemanas,cuandoalpacienteselepermite
empezar a caminar con un zapato postoperatorio de suela rgida
durante dos semanas, siempre que la evolucin radiogrfica
muestrecuracindelazonadeosteotoma.
VentajasdelProcedimientoMitchell
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Relativareduccindelngulometatarsal.
Corrige la deformacin del plano sagital del primer
metatarsiano, restaurando de este modo la funcin de
soporteponderal.
epifiseal, ya que la epfisis est en la base
metatarsal.
incalculables.
Eliminaeminenciamedial.
Acortaelmetatarsiano.
Evitasesamoideos.
InconvenientesdelProcedimientoMitchell
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Noreduccindelnguloproximalarticular.
Acortamientodelprimermetatarsiano.
Curacin menor, ya que la osteotoma se realiza ms
proximalmenteenelhuesocortical.
Dislocacinpotencialdelfragmentocapital.
Necesidaddefijarlazonadeosteotoma.
Incapacidadeinmovilizacinprolongada.
ComplicacionespotencialesdelProcedimientoMitchell
1.
2.
3.
4.
5.
Desplazamiento dorsal del fragmento distal que puede

producir metatarsalgia y lmite de amplitud de
movimiento
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.
Incidencia incrementada de formacin de callos debido
alazonadelaosteotomaenelhuesodiafiseal.
Excesivoacortamientodelprimermetatarsiano.
Modificaciones
DRATO
Hohmann:
Procedimiento
ElprocedimientoDRATO,descritoprimeramenteporJohnsony
Smith (1974), es una osteotoma rotacional, angulacional y
transposicional de la primera cabeza metatarsal. Se realiza en
el cuello metatarsal, y cuando est indicado, puede tambin
incorporar dorsiflexin del fragmento capital para colocar el
cartlagoarticularenunaposicinmsfuncionaleintentaras
incrementar la dorsiflexin de la primera articulacin
metatarsofalngica. Los criterios son tan especficos que muy
pocos son realizados. Sin embargo, cuandoelprocedimientoest
indicadotieneunmritoconsiderable.
1.
2.
3.
4.
5.
Rotacindelplanofrontaldelacabezametatarsal.
Anguloproximalarticularanormal.
Adaptacin plantal de la superficie articular del
primermetatarsiano.
Leveincrementodelngulointermetatarsal.
Tcnicaoperatoria(Fig.13)
El acercamiento a la primer cabeza metatarsal y la

reseccin de la eminencia medial, es la misma que la descrita
para el procedimiento Mitchell (Fig. 11). En el cuello del
metatarsiano se realiza una osteotoma completa perpendicular a
suejelongitudinalenlosplanostransversalysagital.
La cabeza metatarsal se rota invirtiendo o evertiendo el
fragmento capital,dependiendo dela direccin yla cantidadde
desviacindelacabezametatarsalenelplanofrontal.
Distal al primer corte se realiza una segunda osteotoma
reseccionando una cua de hueso predeterminada con la base
medialmente y el vrtice lateralmente, lo que reduce el ngulo
proximalarticular.
La atencin se dirige al plano sagital, donde se realiza
una segunda osteotoma reseccionando una cua de hueso
predeterminada con la base dorsalmente sobre el cuello
metatarsal, yel vrtice plantalmente, para la correccin dela
direccin plantal del cartlago articular de la primera cabeza
metatarsal.
Lacabezametatarsalsetrasladaentonceslateralmente
Figura 13. Procedimiento DRATO. (A) Vista anteroposterior que muestra la

porcin de eminencia medial reseccionada, nivel de la zona de osteotoma,
la cua de hueso extirpado para corregir el ngulo proximal articular
anormal.(B)Vistadelsesamoideoaxialquemuestralarotacindelvalgus
delaprimeracabezametatarsal.(C)Vistamedialquemuestraloscortesde
osteotomas realizados para corregir la deformidad del plano sagital. (D)
Vista anteroposterior que muestra transposicin del fragmento capital y
sobrecolgamiento medial resultante. (E) Vista del sesamoideo axial que
muestracorreccinderotacindelvalgusdelaprimeracabezametatarsal.
(F) Vista medial que muestra cierre de lazonadeosteotomaycorreccin
delplanosagital.
una cantidad predeterminada pero no ms de un tercio de la

anchura del cuello metatarsal, reduciendo as el ngulo
intermetatarsal. La osteotoma es entonces presionada y fijada
conhilokirschnerquesedirigeoblicuamentedeunaforma
distalateral a proximalmedial evitando el cartlago articular
delacabezametatarsal.Laproyeccinmedialdelejemetatarsal
se resecciona entonces incluso con el aspecto medial del
fragmentocapital.
Serealizaunacapsulorafausandosuturareabsorvible30.
Lostejidossubcutneossecierranusandosuturareabsorvible4
0,y la pielesreaproximadausandosuturanoreabsorvible50.
Se aplica una venda estril y una tablilla posterior bajo la
rodillaconelpiea90delapierna.
Laconductapostoperatoriaesesencialmentelamismaquela
descrita para el procedimiento Mitchell, excepto en que
recomiendaquelaextremidadinvolucradaseamantenidaenestado
desoportenoponderalconunatablillaposteriorduranteseisu
ocho semanas, que puede ser retirada para baarse y para
afrontar los ejercicios tempranos de amplitud de movimiento de
laprimeraarticulacinmetatarsofalngica.
El propsito de la tablilla posterior es prevenir la
dislocacin pasiva del extensor hallucis longus, que ocurre
cuandoel piecuelga en plantalflexin.Estadislocacincausa
dorsiflexin de la falange proximal sobre la cabeza del primer
metatarsiano.Estoasuvezpuedeproducirunafuerzadislocante
sobrelazonadeosteotomaenunperododetiempo.
VentajadelProcedimientoDRATO
Facultad para corregir simultneamente cuatro deformidades

estructuralesenunazonadeosteotoma.
InconvenientesdelProcedimientoDRATO
1.
2.
3.
4.
5.
Tcnicamentedifcilderealizar.
Curacinmslentayaquelaosteotomaserealizams
proximalmenteenelhuesocortical.
Incapacidad e inmovilizacin prolongada que requiere
unestadodesoportenoponderal.
Dislocacinpotencial.
Necesidaddefijarlazonadeosteotoma.
ComplicacionespotencialesdelProcedimientoDRATO
1.
2.
3.
4.
Necrosisavasculardelaprimeracabezametatarsal.
Dislocacin dorsal de la cabeza metatarsal que causa
metatarsalgia.
Halluxelevatusdebidoalexcesodedorsiflexindela
cabezadelprimermetatarsiano.
Sumario
Las osteotomas de la primera cabeza metatarsal son

procedimientos especficos diseados para corregir deformidades
especficas.Elcirujanodebeprimerodefinirel(los)plano(s),
nivel(es) y extensin de las deformidades y elegir el
procedimiento ms adecuado para corregirlas. El uso de modelos
preoperatorioseinstrumentacinquirrgicaapropiadadisminuir
lascomplicaciones.
Enestecaptulohemospresentadonuestraspreferenciaspor
ciertos aparatos de fijacin, material de sutura, y mtodos de
inmovilizacin. Sin embargo, eso no significa que otros
aparatos, materiales, o mtodos no seanaceptables. El cirujano
siempreserguiadoporloquefuncioneconxitoensusmanos.
En cualquier caso, los principios de no elevar o acortar
innecesariamente el metatarsiano, deberan ser tenidos en
cuenta. El acortamiento del metatarsiano as como el
desplazamiento dorsal de la cabeza metatarsal, no alterar la
carga no ponderal del primer metatarsiano, que produce
metatarsalgia. Pero en el caso dedesplazamiento dorsaltambin
se producir un hallux limitus. El potencial para el
desplazamientodorsalascomolauninretardadaodesunin,es
ms probable en esas osteotomas realizadas proximalmenteenel
cuello metatarsal, especialmente en las que son diseadas de
modoquesoninestablesenelplanosagital(DRATOvs.Reverdin
Green). En consecuencia, el cirujano debe utilizar tcnicas y
aparatos de fijacin apropiados as como inmovilizacin
apropiada para evitar los problemas anteriores y obtener un
resultadoquirrgicopositivo.
Bibliografa
Captulo8
ProcedimientoKeller
HowardMSokoloff,DPM
El procedimiento Keller fue practicado por mdicosdurante

muchosaos antes de que Kellerdierasupresentacinoriginal.
En 1912 Keller describi una artroplastia de la primera
articulacin metatarsofalngica con reseccin de la base de la
falange proximal y el aspecto medial de la primera cabeza
metatarsal. El procedimiento Keller ha probadoseruna eleccin
excelente con mnima incapacidad especialmente en el paciente
mayor que no puede tolerar artroplastia implantada. Cuando el
procedimiento se realiza apropiadamente, la fuerza retrograda
del hallux sobre la primera cabeza metatarsal puede ser
eliminadaycontrolada.
Sntomaspreoperatorios
1.
2.
3.
4.
Sedebepresentardolorenelmovimientodelaprimera
articulacin metatarsofalngica, a no ser que el
pacientetengahalluxlimitus/rigidus.
Se debe presentar dolor al caminar en la primera
Elpacientenopuedellevarzapatonormalsindolor.
El paciente puede padecer de sobrecabalgamiento o
subcabalgamiento sobre el segundo o tercer dedo del
pie.
Signospreoperatorios
1.
2.
3.
4.
5.
Puede presentar deformidad de juanete con o sin

formacindebolsa.
Puedepresentarhalluxabductusy/ovalgussevero.
Puedepresentarhalluxlimitus.
Puedepresentarhalluxrigidus.
Puede presentar crepitacin con el movimiento de la
Descubrimientoradiogrficos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Debera presentar dolencia degenerativa de la primera

Puede
presentar
primera
articulacin
metatarsofalngicasubluxada.
Puede presentar ngulo hallux abductus anormalmente
alto.
PuedepresentarDASAy/oPASAanormal.
Puedepresentarngulointermetatarsalanormal.
Longitud o forma anormal de la falange proximal y/o
primermetatarsiano.
Primer metatarsiano anormalmente dorsiflexionado o
corto y/o segundo metatarsiano largo no contraindican
este procedimiento, sino que aumentarn las
posibilidadesdelametatarsalgiapostoperatoriamente.
Puedepresentarcambiosqusticosenlaprimeracabeza
metatarsal.
Puede presentar osteoporosis de la falange proximal
y/odelprimermetatarsiano.
Consideracionesbiomecnicas
1.
2.
3.
Fuerzas pronadoras incontrolables no contraindican

esteprocedimiento.
Se debera usar una ortesis de algn tipo con una
extensin Morton postoperatoriamente para prevenir
metatarsalgiapostoperatoria.
Postoperatoriamente, el paciente funcionar con un
pasotipoapropulsivo.
Tcnicaoperatoria
Unaescisindepieldorsolinealesrealizadamedialmentey
paralela al tendn extensor hallucis longus. La extensin se
hace distalmente desde la mitad de la falange proximal del
hallux
ProcedimientoKeller
alejemedialdel primer metatarsiano. Conuna diseccinaguda,
laincisinenlapielesprofundizadaenelmismoplano.Todas
las venas superficiales son presionadas y ligadas cuando se
identifican. Bajo la adecuada exposicin del tendn extensor
hallucis brevis, se debe realizar una tenotoma. El
procedimiento Keller en una deformidad severa prolongada puede
requerir alargamiento del tendn extensor hallucis longus para
evitar un hallux postoperatorio deforme y fuerza retrograda
incrementada de la falange proximal en la primera cabeza
metatarsal.
Si se realiza unalargamiento,serecomiendaunaplastiaZ
del tendn extensor hallucis longus. Las estructuras capsulares
son
visualizadas
y
se
realiza
una
capsulotoma
dorsolongitudinal. Las estructuras capsulares son reflexionadas
medialmente y lateralmente, usando una diseccin aguda que
permite una exposicin completa de la primera articulacin
metatarsofalngica. En lamayorade loscasos,noesnecesario
liberarlasestructurascapsularesdeltejidosubcutneo.Asse
evitatrastornaradicionalmentelavascularidad.
Es crucial liberar agudamente todas las estructuras
intrnsecas en la base de la falange proximal. Esto permite
traer el aspecto proximal del hallux al campo quirrgico, y
obtener una adecuada proteccin y exposicin del tendn flexor
hallucislongus.Con unequipoelctrico,queespreferidoaun
ostetomo,elterciodistaldelafalangeproximalseresecciona
en su totalidad (Fig. 1). El hueso restante se examina y se
raspansuavementetodaslasastillas.
Laatencinsedirigeentoncesalaprimeracabeza
Figura1.ProcedimientoclsicoKeller.(A)Unavistadorsalquemuestrala
cantidad de hueso reseccionada de la falange proximal, que es
aproximadamente un tercio de la falange proximal. Tambin se muestra la
cantidaddehuesoreseccionadodelaeminenciamedial.(B)Estailustracin
muestraqueelcorteesperpendicularalejelargodeltallodelafalange
proximal.
metatarsal. Todo el hueso hiperosttico que cubre la cabeza
metatarsal,seresecciona.Seraspalaprimeracabezametatarsal
suavemente de todas las astillas. Si el paciente presenta un
ngulo intermetatarsal alto, la primera cabeza metatarsal puede
tener ms hueso reseccionado medialmente de lo normal. Esto se
debera realizarslo cuandola osteotomanoestindicadapor
razonesmdicasosociales/ambientales.
La zona quirrgica se llena copiosamente con suero
fisiolgico normal durante el curso del procedimiento. Las
estructurascapsularessonreaproximadasconsuturareabsorvible
30o40,utilizandounpuntodesuturainterrumpidosimple.El
tejido subcutneo se cierra con sutura reabsorvible 40, y los
bordes de la piel son reaproximados y cerrados con sutura no
reabsorvible 40 o 50, usando un punto de sutura interrumpido
simple.Luegoseaplicaunavendaestrilsecaounavendadela
eleccin del cirujano para mantener el hallux en la posicin
anatmicacorregida.
Modificaciones
1.
2.
3.
4.
Enelmomentoenquelabasedelafalangeproximalse
resecciona, el cirujano debe estar seguro de que la
base no ejerce presin contra la primera cabeza
metatarsal cuando se carga el pie. Si la base de la
falange proximal presiona la primera cabeza
metatarsal, el cirujano se ve obligado a reseccionar
elhuesoadicionalatravsdelabase.Despusdeque
la reseccin apropiada de hueso est terminada se
recomienda colocar un dell en el tallo de la falange
proximal para permitir un movimiento suave de la
primera
articulacin
metatarsofalngica,
sin
crepitacin de la falange de la primera cabeza
metatarsal.
Sepuedeutilizarunamayormodificacindelacpsula
para disminuir la cantidad de acortamiento y dolor
postoperatorio. Secierrauncierreenformadereloj
dearenadelacpsula,consuturareabsorvible30,y
la cpsula dorsal restante se cierra con sutura
reabsorvible 30 (Fig. 2). Si se utiliza la tcnica
"reloj de arena"(hourglass), todo eltejido capsular
debe serliberado de tejidos adyacentes para prevenir
el fruncimiento de la piel cuando se cierra la
cpsula. Sin embargo, esto necesita ms diseccin y
trauma de los tejidos, que producen un incremento de
edemapostoperatorio.
Cuando el paciente presenta una deformidad
significante de abductus anormal de la articulacin
interfalngica del hallux, se puede extirpar
medialmente hueso de la falange proximal, para
compensarladeformidadinicial(Fig.3).
Cuando las estructuras capsulares no se mantienen de
forma adecuada parapreservar lacorreccindel plano
transversal,sepuedeutilizarunhiloKirschner.Esto
permitelaestabilidadydisminuyeeldesgranado
Figura2.Cierre"relojdearena"delacpsuladelaprimeraarticulacin
metatarsofalngica. (A) Tcnica de sutura completa en forma de bolsa. (B)
Con el cierre, es difcil la retraccin de la base en el primer
metatarsiano. Nota: el tejido capsular debe ser liberado de tejido
subcutneoparaqueestatcnicaseaefectiva.
Figura 3. (A) Muestra la reseccin de la falange proximal con ms hueso

medialmente reseccionado, para ayudar a la reduccin de una deformidad de
un abductus interfalngico. (B) Correccin de una deformidad de abductus
interfalngicoconreseccindebase.
5.
postoperatoriamente, especialmente en individuos de

piel limpia. Se podra utilizar un hilo Kirschner de
0,045 que se mantiene en su posicin de tres a seis
semanas(Figs.4y5).
Ha sido realizada por Ganlei y sus colaboradores una
modificacin adicional. La modificacin es una
artroplastiainterposicionalcontrasplantedetendn.
El procedimiento es esencialmente llevado a cabo con
unacapsulotomadetipoVconlabaseintactadelav
ensupuntoproximal.Adicionalmentealamodificacin
capsular, una seccin de 3 cm. del extensor hallucis
brevisseliberadesuvainaparasertrasplantadoms
tarde durante el procedimiento. Despus de realizado
el procedimiento bsico, la amputacin capsular se
suturaatravsdelespaciodejadoporlareseccinde
la falange proximal, dorsalmente y plantalmente, con
sutura reabsorvible. El balance de la cpsula se
cierra entoncesconeldedoensuposicincorregida.
Eltrasplantedeextensorhallucisbrevisseposiciona
medialmente bajo tensin y se sutura en su lugar. El
trasplantenoesahoraslounestabilizadormedialde
la articulacin, sino que tambin mantiene la
correccinsinningunaotrafijacin(Figs6y7).
Figura 4. Esta ilustracin muestra el uso de hilo Kirschner (0,045) para

ayudarapreservarlaestabilidadintrnseca.
ProcedimientoKeller
Figura 5A. Esta radiografa muestra una deformidad de juanete preoperatoria,

con degeneracin severa de la articulacin metatarsofalngica que resultaba
dolorosaconcualquiermovimiento.
Figura5B.Radiografapostoperatoriaunasemanadespusdelprocedimiento
Keller en el que fue utilizado un hilo Kirschner para la estabilidad
interna.
ProcedimientoKeller
Figura5C.Radiografapostoperatoriadosmesmstardeenlaqueelhallux
permaneceenunabuenaposicindelplanotransversal.
Figura 6. Esta serie de diagramas muestra los principales pasos en la

realizacin del procedimiento Keller con interposicin del tejido blando.
(A) Es una vista medial del primer MPJ que muestra la capsulotoma
propuesta tipo V que es realizada proximalmente. (B) Es una vista dorsal
que muestra la extirpacin capsular tipo V reflexionada proximalmente,
exponiendo el aspecto medial de la primera cabeza metatarsal. La seccin
propuesta del extensor hallucis brevis est marcada con puntos para ser
luego usada como un injerto de tendn "onlay". (C) Vista dorsal con la
cpsuladorsalsiendoretiradalateralmente.Labasedelafalangeproximal
hasidoreseccionada.(D)Vistadorsalconunaseccindelacpsuladorsal
sin dibujar, para permitir al lector visualizar mejor la interposicin de
laamputacincapsulartipoV,entrelacabezametatarsalyelmundela
falange proximal. La amputacin se une entonces a la cpsula lateral. La
seccindelextensorhallucisbrevissemuestraensusituacinjustoantes
de ser suturado medialmente. (E) Vista medial que muestra la amputacin
capsulardetejidoblandoentrelaarticulacinyeltendnextensorbrevis
suturado en su posicin a travs del defecto medial para crear algo de
estabilidad en el plano transversal. (F) Vista dorsal despus de terminar
elprocedimiento.
ProcedimientoKeller
Figura 7. Esta serie de diagramas muestra una modificacin del

procedimientoKellerdeinterposicindeltejidoblandodescritoenFigura
6.(A)VistamedialdelprimerMPJquemuestraunacapsulotomamedialtipo
V acercada distalmente. (B) Vista dorsal que muestra la cpsula siendo
retirada lateralmente, exponiendo la cabeza metatarsal. La base de la
falangeproximalsehaextirpadoya.(C)Vistadorsalenlaqueunaporcin
delacpsuladorsalnohasidodibujadaparapermitirallectorvisualizar
mejor la interposicin capsular de tejido blando. Sin embargo, en vez de
suturarestaamputacinalacpsulalateral,seutilizaunhiloKirschner
de 0,45 para asegurar el tejido blando, as como para crear algo de
estabilidad en el plano transversal. (D) Vista medial que muestra la
amputacininterposicionaldeltejidoblandoensusituacin,ydossuturas
intentando reaproximar los tejidos de la cpsula medial. Sin embargo, el
defectonopuedesercerradocompletamente.Laseccindeltendnextensor
brevis puede ahora ser enhebrado entre las dos suturas, eliminando as lo
quequedadeldefectodelacpsulamedial.(E)Vistamedialaltrminodel
procedimiento con el injerto de tendn "onlay" suturado en su lugar para
contribuiracerrareldefectodelacpsulamedial.
Elpacientenormalmentecaminainmediatamentedespusdela
ciruga con un zapato de tipo postoperatorioquepuedeacomodar
las vendas a menos que se realizara procedimientos adicionales
que necesitaran soporte no ponderal. Postoperatoriamente, los
ejercicios de resistencia progresivos son absolutamente
necesariospara mantener y restaurar lafuncindelostendones
tensor hallux longus y flexor hallucis. Con la pronta
rehabilitacindelaprimeraarticulacinmetatarsofalngica,se
mantienelaestabilidadenlaposicincorregida.
Normalmente se toman radiografas postoperatorias varios
das despus de la operacin que servirn de base para futuras
referencias(Figs.5y8).Todaslassuturasdelapielson
Figura 8. (A) Una radiografa preoperatoria que muestra una primera

articulacinmetatarsofalngicasubluxadacondaodegenerativoarticulary
un ngulo intermetatarsal de 19. Obsrvese la cantidad de reseccin de
huesopropuestadelaspectomedialdelacabezametatarsalydelabasede
lafalangeproximal.
ProcedimientoKeller
Figura8.(B)Radiografapostoperatoriadelmismopacientedespusdeuna
bunionectoma Keller. Obsrvese la reduccin del ngulo intermetatarsal,
eliminandolasfuerzasretrgradasdelmetatarsiano.
retiradas de catorce aveintindasdespusdelaoperacin,y

elpaciente se puedebaarcomodecostumbredesdeesemomento.
El paciente puede volver al zapato normal con una ortosis
flexible llevando una extensin Morton para prevenir
metatarsalgiapostoperatoriadelascabezasmetatarsalsmenores,
particularmenteelsegundometatarsiano.
VentajasdelProcedimientoKeller
1.
2.
3.
4.
Procedimientotcnicamentefcilderealizar.
Incapacidadpostoperatoriamnima.
Rpidavueltaalzapatonormal.
Eliminacindedolorenlaarticulacin.
5.
6.
7.
8.
Norequiereinstrumentacinespecial.
Mnimadiseccindetejido.
Fuerzas retrgradas eliminadas en la primera
Puede ser realizada en presencia de un alineamiento
imperfecto estructural anormal del primer radio sin
correccindeldefectoestructural.
InconvenientesdelProcedimientoKeller
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Halluxacortado.
Incidenciaincrementadademetatarsalgia.
Prdida de funcin de la primera articulacin
metatarsofalngica.
Proliferacin sea postoperatoria a nivel de la
articulacin produciendo posiblemente una seudo
artrosisdolorosa.
Prdidadeestabilidaddelprimerradio.
NecesidaddeortosisconlaextensinMorton.
Incidencia aumentada de fracturas de tensin del
metatarsianoinferior.
Sumario
ElprocedimientoKelleresunatcnicaquirrgicatilpara
ciertas deformidades del primer radio. Esto es especialmente
cierto para pacientes geritricos con la primera articulacin
metatarsofalngica dolorosa, que requieren una solucin simple
para un problema, por lo dems, complejo. Con la llegada de
ciertas modificaciones, el cirujano puede ahora conseguir ms
estabilidad previsible del hallux postoperatoriamente. Adems,
entendiendo la disfuncin biomecnica del procedimiento Keller,
el cirujano puede adelantarse a los problemas, y usando un
aparato ortsico con una extensin Morton puede reducir
ampliamente las complicaciones. De todos los procedimientos de
juanete descritos, este en particular ha probado ser el ms
resistentealtestdeltiempoenconseguirsuxitoprincipal.
Bibliografa
Captulo9
ProcedimientosdeImplante
AlbertBurns,DPM
La bunionectoma Kelleresun procedimiento probado porel

tiempo (ver captulos previos), pero no est exenta de
problemas.Elseguimientoalargoplazodeesteprocedimientode
artoplastia de reseccin, ha mostrado problemas consistentes.
Los problemas descritos ms frecuentemente incluyen un hallux
acortado, un hallux inestable, una desviacin lateral y un
hallux replegado, debilidad en la fase propulsiva del paso,
radio de movimiento limitado del hallux, metatarsalgia y
fracturasdetensindelosmetatarsianosmenores.(17)Esmuy
probable que el hallux se mueva dorsalmente y lateralmente
despus del procedimiento, y que se apoye contra la cabeza del
primer metatarsiano. El resultado es una recurrencia a la
deformidad y movimiento en esta interfase o seudoartritis, que
ser dolorosa. (1,3,6) Estos problemas de la bunionectoma
Keller fueron el revulsivo para desarrollar una articulacin
metatarsofalngicaartificialounprocedimientoalternativo.
Varios procedimientos alternativos se han recomendado,
incluyendo, pero no limitados a, artrodesis, queilectoma,
osteotoma para la descompresin y relajacin, taladros
subcondral de defectos articulares y artroplastia de injerto
capsular interposicional. (6,8,9) Cada uno de estos
procedimientos tiene sus propios problemas, que incluyen, pero
noestnlimitadosa,inmovilizacinprolongada,uninretardada
odesunin,malauninylimitacinenelpaso.(9)
La bunionectoma alternativa a la bunionectoma Keller que
ha disfrutado sin embargo de mayor popularidad, ha sido la
utilizacin de implantes. El desarrollo continuado y
modificacin de implantes de la primerametatarsofalange sehan
basado en lo que los cirujanos estn tratando de conseguir con
ellos, y el descubrimiento de un metatarsiano que tiene las
propiedades ideales. Los xitosprimarios de unaprtesis dela
primerametatarsofalangeseran:(2,4,6,10)
a.
b.
c.
d.
aliviareldolor.
permitirunanormalmovilidaddelaarticulacin.
mantenerlamovilidadestructuraldelaarticulacin.
aportarunabuenaaparienciaesttica.
Para
conseguir
estos
propsitos,
hay
ciertas
caractersticas de biocompatibilidad y biodurabilidad que deben
ser tenidas en cuenta. Los implantes lgicamente deberan ser
diseados para utilizar remodelacin de tejidos para apoyar
progresivamenteynodesvirtuarlospropsitosdereconstruccin
(11),deberansercapacesderesistirellargocontactoconlos
enzimas de tejido sin deterioro, y no deberan inducir a una
reaccin sensible (12,13). Deberan ser qumicamente inertes e
incapaces de producir una reaccin de cuerpo extrao, y no
deberan ser carcinognicos (6,12,13). Deberan ser capaces de
ser modelados con la figura exacta deseada y ser reproducibles
(12,13). Deberan ser capaces de resistirfuerzasdeformantesy
volver a su forma original (11,13), y deben ser capaces de ser
esterilizados.
El desarrollo histrico de los implantes de la primera
articulacin metatarsofalngica, es un reflejo de la bsqueda
del material y diseo que reunieran todos estos objetivos y
propiedades. Los materiales que han sido utilizados para el
implantedelaprimeraarticulacinmetatarsofalngica,incluyen
marfil,cristal,acrlico,oro,aceroinoxidableyotrosmetales
(6,11,14,15). El primer informe de implante en el pie fue
realizadoporSeeburgeren1936,usandoVitalium.Elimplantede
la primera articulacin metatarsofalngica fue presentada por
primera vez por Endler en 1951, quien us un acrlico para
reemplazar la base de la falange proximal (14,15). En 1965,
Seeburger implant una cpsula de Durallium para reemplazar la
primera cabeza metatarsal (14). La experiencia clnica ha
mostradoquelapatologaarticularestpredominantementeenel
lado metatarsal de la primera articulacin metatarsofalngica,
as, Swanson y Seeburger inicialmente intentaron reemplazar la
cabeza metatarsal con implantes de metal. Haba continuos
problemas con estos implantes de metal que causaban
osteoporosis, resorcin sea alrededor del implante,
desprendimiento y dislocacin de los implantes, y fractura de
hueso(6,14).
En 1955, Holter desarroll una conexin de silicona
elastomer hidrocefalus, que produce el desarrollo de un
elastomer de silicona degradomdico(11).Unimplantederaz
intramedulardesiliconafuediseadoyusadoparareemplazarla
primera cabeza metatarsalen1965, y Swanson dise eintrodujo
el hemiimplante de raz simple para reemplazar la base de la
falangeproximalen1967(11,1416).
El hemiimplante Swanson fue el primer implante en ser
usadoampliamenteenlacirugadelpie,yfuemanufacturadocon
elastomerdesiliconamdicaconvencionalhasta1974,cuandoDow
Corning Wright introdujo un elastomer de silicona de alta
realizacin que tena una fuerza de propagacin de separacin
mucho ms alta (11,14). En el mismo ao, Dow Corning Wright
introdujo el implante de bisagra de doble raz, diseado por
Swanson (11,14,15). El primer implante de doblerazhabasido
producidounaoantesporSutterBiomedical,Inc.Esteimplante
eratambinunelastomerdesiliconaysecubranlasracescon
una red Dacron (6). Los problemas con la talla de las racesy
la adherencia a la red, causaron el abandono final de este
implante.
Afinalesdelos70,Weildiseunamodificacindelhemi
implante con una angulacin de 15 para acomodar una cabeza
metatarsal desviada (6,14,17). El ltimo desarrollo ocurri en
1982, cuando Sutter Biomedical Inc. introdujo otros dos
implantesdesiliconadedobleraz,elLaPortayelLawrence
(6,8,19).
Loselastomerdesiliconasehanconvertidovirtualmenteen
el nico material utilizado en implantes de la primera
articulacin metatarsofalngica actualmente. Las siliconas son
polmeros de los elementos silicona y oxgeno y son
manufacturados, resinas o fluidos elastmeros (13). La goma de
siliconaesmanufacturadaapartirdefluidodesiliconadealta
viscosidad y una partcula de silicona que proporciona una
resistencia efectiva a la tensin. La goma de silicona es
estable alcalor ypuedeserautoclavada(8,13).Esradiopacay
noadherentealostejidos(8,13).Lagomadesiliconatieneun
bajo mdulo elstico, as cuando se ve sujeta a cargas en el
radio funcional, el implante se deformar, pero al final el
implante volver a su configuracin original (6,13). El mdulo
elstico bajo tambin permite al implante actuar como
amortiguador.
Adems,elbajomduloelsticoylanofijacindirectaal
hueso, ayuda a minimizar el potencial para la resorcin del
hueso y el desprendimiento del implante (11,13,20). La goma de
silicona es considerada biolgicamente inerte, aunque algunas
investigaciones recientes lo han cuestionado (13,20). Tambin
tienelacapacidaddeabsorbergasesysolucionesesterilizantes
fras por lo tanto stas seran evitadas por posible reaccin
deltejido(13,20).
Criterios generales para la Artroplastia

deimplante
La artroplastiadeimplanteestenidaencuentacuandohay
dolor y/o deformidad asociados con la prdida de cartlago
articular (13,6,8,12,17,2123). Es una tcnica considerada en
la reconstruccin articular en la mayora de los casos de
artrosis, independientemente de la causa (6,12). El Department
of Podiatric Surgery del California College of Podiatric
Medicine considera que los siguientes son criterios genricos
paralaartroplastiadeimplante.
1.
2.
Halluxlimitusorigidus(sloconimplantetotal).
Dolor y crepitacin en el radio de movimiento de la
3. Osteoartritis o artritis traumtica de la primera
4. Artritis sistemtica que afecta la primera
articulacin metatarsofalngica (slo con implante
total).
5. FallodelabunionectomaKeller.
6. Revisindeartrodesis(sloconimplantetotal).
7. Hallux varus con cambios degenerativos de la primera
8. Adecuada porcin de hueso para recibir la raz del
implante.
9. Nohayprocesoactivoinfeccioso.
10. Nohayalergiaprobadaalmaterialdeimplante.
Consideracionestcnicas
enlaArtroplastiadeimplante
Con el implante quirrgico de elastomer de silicona
protsicahayciertosprincipiostcnicosqueseaplicanatodos
los implantes. Estas consideraciones tcnicas deben ir seguidas
adems de cualquier consideracin propia de los implantes
individuales.
Esterilizacin y manipulacin de implantes Despus de la
esterilizacin, la silicona tiende a desarrollar una carga
estticaensusuperficiequepuedeatraerhilosypolvodegasa
y guantes polvorientos por lo tanto, se recomienda que todos
los implantes sean sumergidos en solucin antes del implante
(8,13).
Adems, los implantes deberan ser manipulados con
instrumentacin roma (ej. pinzas atraumticas) para que no se
creen astillas o imperfecciones en el implante (12,13,20). El
contacto con los guantes y la piel tambin debera ser evitado
cuandoseinsertaelimplante.
Modificacin de los implantes Modificar implantes puede
crear imperfecciones que comprometeran la integridad
estructural del implante (12). La abrasin de la interfase del
huesoconun
Procedimientosdeimplantes
implante imperfecto incrementa la formacin de materia
detrtica.Tambinhabraunincrementoderiesgodefracturade
implante.Lafiguradelarazdelimplanteobisagranodebera
ser alterada nunca, y la nica modificacin posible es el
acortamientodelasraces.(6,8,12)
Tamao del implante. La cantidad de movimiento disponible
en un implante es inversamente proporcional al tamao del
implante. Ya que los implantesmenores presentanmejor radiode
movimiento, se deberan de utilizar los implantes de menor
tamao posible.(12,22) El menor tamao posible se determina
usando un implante con un cuello lo suficientemente largo para
unirlascortezasreseccionadasdehueso.Elcuellodelimplante
debe unir las cortezas para impedir la formacin de hueso
ectpicoyprevenir elimpactoyhundimientodelimplanteenel
canal medular de la falange proximal o primer metatarsiano.
(3,7,16,24,25) El implante adecuado sera por lo tanto el
implantemenorquetengauncuellolosuficientementelargocomo
paraunirlascortezasreseccionadas.
Pistoning(embolamiento)delimplante.Elusodeimplantes
fijos en la primera articulacin metatarsofalngica ha tenido
resultados desastrosos en el pasado. Se ha convertido en un
prctica aceptada para permitir que el implante embole por dos
razones.(3,5,6,8,12,13,22)Primero,elembolamientopermiteque
una mayor dispersin de fuerzas pase a travs del implante y
estodisminuyelafatigaestructural,lafracturadelimplantey
la resorcin sea del implante en la interfase del hueso. As,
permitiendo que el implante embole, se prolonga la vida del
implante.
La segunda razn es que el embolamiento permite que haya
ms movimiento en laarticulacin.Seelimplanteesfijo,slo
podra haber movimiento en la bisagra. Permitiendo que el
implante embole se obtiene mayor movimiento doblando la raz
misma y en la interfase de la bisagraraz. El embolamiento no
est exento de problemas, ste causar un aumento de abrasin
entre las races y el hueso e incrementar as la
microfragmentacindelimplante(vasecaptulo18).
El uso de esteroides con implantes. Aunque hay quien ha

defendido el uso de esteroides con implantes, (16) ste es un
accesorio que no debera ser utilizado. La introduccin de
cualquier cuerpo extrao disminuye el nmero de organismos por
gramodetejidonecesarioparacausarunainfeccinde10(5)a
10(2).El usode cualquiertratamiento adicionalqueretrasela
respuestainmunolgicadelpaciente,serainapropiado.
AntibiticosProfilcticos
El uso de antibiticos profilcticos en la ciruga de
implante continua siendo objeto de polmica. Cualquier
descripcin
de
ciruga
de la
primera articulacin
metatarsofalngica en la literatura ortopdica rutinariamente
describeelusodeantibiticosprofilcticos.(1,3)
Esto puede deberse en buena parte a las experiencias en el
trabajo con implantes grandes que por su propia naturaleza
incluye otros factores de complicacin tales como aumento de
diseccinyaumentodetiempodeoperacin.(21)
Cirujanos podlogos y ortopdicos han estado realizando
implantes sin antibiticos profilcticos en la primera
articulacin metatarsofalngica. Recientes estudios sobre estas
cirugashanmostradoquelaproporcindeinfeccinesmenorde
un 1%.(20,26) El implante de cualquier cuerpo extrao,
incrementa por lo tanto el riesgo de infeccin. Aunque
normalmenteparacausaruninfeccinsonnecesariasmsde10(5)
organismosporgramodetejido,100estafilococossoncapacesde
causarunainfeccinseverasilasbacteriasseintroducenenun
cuerpoextrao.
El uso rutinario de antibiticos profilcticos en la
ciruga de implante probablemente no est garantizado sin
embargo,lainsercindeunimplanteesunfactorderiesgoque
requiere la consideracin de profilaxis. El riesgopotenciales
medidoen relacin a cualquierotro factorderiesgoexistente.
Otros factores de complicacin que garantizaran la
consideracindel
usodeantibiticosprofilcticosson:(26,28)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tiempodeoperacinqueexcedalasdoshoras.
Procedimientosquerequierendiseccinexcesiva.
Procedimientos que producen tejido con reducida
existenciadesangre.
Procedimientos que producen la creacin de un gran
espaciomuertoohematoma.
Procedimientos en pacientes con una infeccin
existentedistantedelazonaoperatoria.
Cualquiercondicinmdicaqueincrementeelriesgode
infeccin,comoporejemploladiabetes.
Incisionesatravsdeltejidocicatrical.
Romperlaesterilidaddurantelaciruga.
Si se determina que el paciente est en peligro y debe

utilizar profilaxis, entonces se debe hacer la eleccin del
antibiticomsadecuado.Laeleccinsebasaenelpatgenoque
ms probablemente caus la infeccin, el perfil delantibitico
existente en el hospital local o comunidad, y el riesgo de
efectos adversos. La flora normal de la piel es una de las
barrerasmsimportantesdelainfeccinylaprofilaxiscausada
alafuerzarompeestemecanismoprotector.
La causa ms comn de contaminacin intraoperatoria en la
ciruga de extremidades es el estafilococos aereus.(27, 28) Ya
quelaincidenciadepenicilinaqueproduceestafilococosaereus
es muy alta, la penicilina no se usa. La primera generacin de
cefalosporinas, se ha convertido en la droga elegida para la
profilaxis en estos casos. (27,28) Para los pacientes con
alergia probada a la cefalosporina, la vancomicina es una
alternativaadecuada.(28)
Procedimientos de Implante
El mtodo de administracin es de suma importancia si se

quierequelaprofilaxisseaefectiva.Todaslasrecomendaciones
acentan la importancia del uso parenteral en una base a corto
plazo. Los antibiticos causan la mxima supresindeinfeccin
si se administran antes de que las bacterias alcancen los
tejidos, y no tienen efectos primarios en la prevencin si se
administranmsdetreshorasdespusdelainoculacin.(26)Por
el contrario, la administracin prematura del antibitico
causar la seleccin de tensiones resistentes. El antibitico
debera ser administrado por lo tanto, en el momento de la
operacin, de 10 a 15 minutos antes de la inflacin del
torniquete.
Si se usa una cefalosporina de primera generacin, se
administra inicialmente una dosis de un gramo o dos. Si se
administraungramoenlaprimeradosis,sepuedeadministrarun
segundogramoalfinaldelcaso,despusdequeeltorniquetees
aflojado. Algunos cirujanos administraran ahora un gramo
parenteralmente cada seishorashastaunmximode24horas.Si
la dosis inicial es de dos gramos, entonces sta puede ir
seguidadeunadosisdeungramocadaseishorashastaunmximo
de 24 horas Una vez que las vendas se han colocado, ya no hay
realmenteriesgodecontaminacindelaherida.Porlotantouna
simple dosis preoperatoria del antibiticos ha demostrado ser
efectiva.
No hay evidencia que muestre que el grado de infeccin
disminuya con el uso prolongado de antibiticos y el excesivo
uso de stos podran provocar la seleccin de una presin de
resistencia.
Hemiimplantes
Hay dosdiseosstandard en loshemiimplantes,elSwanson
yelangulado.LoshemiimplantessonrealizadosporDowCorning
Wright y Sutter Biomedical, Inc. Los implantes son diseados
para complementar la artroplastia de reseccin de la primera
metatarsofalange, reemplazando la base reseccionada de la
falange proximal con el impacto. El material usado por Dow
CorningWrightesSilastic,queesunelastomerdesiliconade
alta realizacin, y el material usado por Sutter Biomedical,
Inc. es Silflex (TM), un elastomer de silicona de grado
mdico.(1,29) Adems, Dow Corning Wright, ahora realiza ambos
implantesdeunaaleacindetitanio.(30)
El diseo del Swanson Silastic Gran Implante del Dedo
H.P. es un cilindro que tiene una superficie cncava para
articular conla cabezadelprimermetatarsiano,yhayunaraz
rectangulardiseadaparalainsercinenelcanalmedulardela
falange proximal (Fig.1A y B). La raz tiene una curvatura
cncavaenunlado,quedeberaserplantalenelmomentodela
insercin.elimplante estdisponible en cincotamaos,conla
eleccin de dos tamaos de races, regular y corta (Fig. 1C).
Lostamaosson
Figura1.(A)ElhemiimplanteSwansonesdiseadoparareemplazarlabase
reseccionada de la falange proximal. (B) La superficie cncava de la raz
es el aspecto plantal del implante. (C) Hay cinco tamaos de hemi
implantes disponibles con dos tamaos de raz, regular y corto. La
fotografa muestra los dos juegos de tamaos, comparando dos tallas de
raz. Se debera de utilizar la raz ms grande, a menos que la falange
proximalseademasiadocortaparaacogersulongitud.
diseados de 0 a 4para elregularyde0Sa4Sparaeldiseo

derazcorta.Hayunjuegodetamaosazulqueesautoclavable
pero no es conveniente para el implante de ambos modelos, el
regular y el corto. Los implantes son radiopacos en las
radiografas.
El diseo dehemiimplantedetitaniodeSwansontienelas
mismas caractersticas de diseo que el modelo de Silastic,
excepto enque larazplantalestligeramenteanguladaenvez
de curvada (Fig.2A). Tambin est disponible en cinco tamaos
diseados 04, que se aproxima a los tamaos del modelo
Silastic,pero son ligeramentemenores.Slolos hayentamao
de raz corta, y hay un juego de tamaos de plstico
autoclavablesnegro(Fig.2B).
El otro diseo de hemiimplante tiene una base angulada
diseada para acomodar la adaptacin funcional que puede haber
ocurrido en la cabeza metatarsal (Fig.3). Se conoce como
Implante Angulado del Dedo Gordo (Diseo Swanson) Modificacin
Weil.(29)Elladomsdelgadodelimplanteanguladosecolocaen
el aspecto lateral de la cabeza metatarsal. Para hacer el
implanteintercambiableparaambospies,derechoeizquierdo,la
raz
figura 2. El hemiimplantedetitaniodeSwanson.(B)Esteeseljuegode
tamaos para el hemiimplante de titanio. Las races son cuadradas y slo
estndisponibleseneltamaomenorderaz.
Figura 3. El Implante Angulado del Dedo Gordo es diseado para reemplazar

la base reseccionada de la falange proximal y acomodar una superficie
articular desviada lateralmente de la primera cabeza metatarsal. Hay una
angulacindelabasede15.Larazesrectangularsincurvaturaparaque
puedasergiradaenelplanofrontal,yusadaparalaprimeraarticulacin
metatarsofalngicaderechaoizquierda.
rectangular no tiene curvatura. El implante est disponible en

tres tamaos anatmicos, diseados de 1 a 3, y tiene slo el
tamao de raz rectangular (Fig.4). Este implantetambintiene
unjuegodetamaosazul.
Figura4.Eljuegodetamaosparaelimplanteanguladodeldedogordo,que
estdisponibleentrestamaos,ysloeneltamaoregularderaz.
1.
2.
3.
4.
Cambios degenerativos de la primera articulacin

metatarsofalngica que incluye slo la base de la
falangeproximal.
Adecuado radio de movimiento de la primera
articulacin metatarsofalngica (ej. la ausencia de
halluxlimitusorigidus)
Angulo intermetatarsal normal a menos que sea
corregidoporunprocedimientodeosteotoma.
Angulo proximal articular normal a menos que sea
corregido por un procedimiento de osteotoma, o se
deberusarunimplantehemiangulado.
La utilizacin de hemiimplantes por el CaliforniaCollege

of Podiatric Medicine ha disminuido hasta el punto de que casi
noexiste.Lasdoscontraindicacionesaestosimplantes,cambios
degenerativos en la cabeza del primer metatarsiano y radio de
movimiento limitado, estn casi siempre presentes. El limitado
radio de movimiento se aplica al limitus estructural as como
al funcional. La hipermovilidad del primer radio crear un
metatarsus primus elevatus con soporte ponderal, que a su vez
causar un hallux limitus y estrechamiento de la articulacin.
(5,12)Estocausaraladestruccindelimplante(vasecaptulo
18) por lo tanto, fuerzas pronadoras incontrolables
contraindicanelusodecualquieradelosdoshemiimplantes,
inclusosirenetodosloscriterios.
TcnicaOperatoria
Se realiza una incisinlinealdorsomedialquevadesdeel

primer tercio distal del primer metatarsohastalaarticulacin
interfalngica del hallux, paralelo medialmente al tendn
extensor hallucis longus, que es retirado medialmente al nivel
de la cabeza metatarsal, para descubrir el tendn extensor
hallucis brevis o se sigue el tendn hasta su insercin en la
falange proximal y se libera all si no va a serutilizado ms
tardeparareforzarlacpsulamedial.
A travs de un diseccin roma y aguda, se crea un plano
artificialmedialmenteentrelacaraprofundaylacpsuladela
primera articulacin metatarsofalngica. Se realiza una
capsulotoma T, y el periosteum es reflexionado medial y
lateralmente de la primera mitad proximal de la base de la
falangeproximalydelaspectomedialdelaprimeracabeza
metatarsal. En este momento, el cartlago de la cabeza del

primer metatarsiano es examinado cuidadosamente por si hay
cualquier cambiodegenerativo, y si no se encuentra ninguno,se
reseccionaeljuaneteconinstrumentacinmanualoelctrica.
La base de la falange proximal se resecciona entonces con
instrumentacin elctrica perpendicularmente a los planos
transversal y sagital (Fig. 5). Esto normalmente afectar
cualquier lugar entre un cuarto y un tercio de la falange
proximal,dependiendodeltamaodelimplante.Seutilizarcomo
tamao del implante el menor implante posible, que unir las
cortezas reseccionadas de la falange proximal, y el hueso
reseccionadodeberaserligeramentesuperioralaanchuradela
basedelimplanteparapermitirelembolamiento.Lossesamoideos
son examinados en este momento para determinar si hay
adhesiones.
Una vez que la base delafalangeha sido eliminadade la
zona quirrgica, se realiza un agujero en forma de tubo en el
resto de falange proximal. El agujero debe ser realizado tan
dorsalmente como sea posible por dos razones: primero, para
evitar escape a travs de la superficie plantal cncava de la
falange, y segundo para favorecer un apoyo del hallux
postoperatorio ms seguro. El agujero se empieza con una fresa
rotatoria, y debe ser completado con la misma fresa, una fresa
deladocortante,ounadelasleznasmanualesdiseadasparael
implante. Los equipos calibradores son usados para determinar
cundoelagujeroesadecuado.
Siemprequeseaposible,sedeberanusarlosimplantescon
racesregulares,perosilafalangeescorta,seraconveniente
cambiarlos por calibradores de raz corta.Paraobtenermejores
resultados a largo plazo los implantes no deberan ser
modificados de ningn modo, incluyendo el corte de las races
(vasecaptulo18).
Una vez que se ha determinado que el calibrador se est
asentando apropiadamente, es extirpado y la zona quirrgica es
nivelada copiosamente con suero quirrgico. El implante
apropiado se extirpa entonces de su paquete estril y es
colocado en una solucin de enjuague estril. El implante se
manipula solamente con instrumentacin roma. No debera ser
tocado con la mano o el guante, ni con la misma piel del
paciente.
La raz del implante se sujeta normalmente con pinzas
atraumticas y se insertaenelagujerorealizadoenlafalange
proximal. La fijacin yelradiodemovimientodelimplanteson
comprobados, y si son aceptables, el brazo dorsal de la
capsulotoma se cierra con sutura reabsorvible apropiada. El
brazo vertical de la capsulotoma se evala entonces por si es
Figura5A.Estailustracinmuestralosdiversospasosenlacolocacinde
un implante Silastic en la base de la falange proximal del hallux. (A)
Vista dorsal que muestra la cantidad de hueso reseccionado, que es
aproximadamentedelaanchuradelimplante.(B)Vistafrontaldelafalange
proximal restante despus del corte. Obsrvese que el canal medular no es
visible,yaqueelcortenormalsehacenormalmenteenlaporcinesponjosa
del hueso. (C) Vista dorsal que muestra la anchura y longitud aproximadas
del canal medular. (D) Vista dorsal de lafalangequemuestraunmosquito
recto o Kelly insertado de forma roma enelhuesoesponjoso,paracolocar
el canal medular. Luego se debe averiguar la direccin y profundidad
correctasdelcanalantesdeusarunafresaparaagrandarlo.(E)Vistadel
plano frontal que muestra la entrada en elcanalmedularrealizadaporun
instrumento romo. (F) Vista dorsal que muestra una fresa elctrica usada
para agrandar el ancho y la profundidad del canal, para acomodar la raz
rectangular del implante. (G) Vista del plano frontal que muestra la
entrada agrandada del canal para acomodar la raz. (H) Vista dorsal que
muestra el canal agrandado en la falange, preparado para aceptar el
implante.(I)Vistadorsalquemuestraelimplanteinsertadoenlafalange
proximaltanniveladocomoseaposible.
Figura 5B. (A) Esto representa el uso de una hemiarticulacin Swanson

colocada en la cabeza del primer metatarsiano, que es adaptado con un
ngulo proximal articular alto. Esto produce una apertura en el lado
lateraldelacabeza,ypermitiralhalluxvolveraunaposicinabductus.
(B) Esto muestra el uso de un implante articular hemiangulado Swanson en
la misma cabeza metatarsal. Obsrvese que el implante articula
completamenteconlacabezametatarsalcreandounaarticulacinmsestable
y reduciendo la posibilidad de que el hallux vuelva a una posicin
abductus.
necesaria cualquier capsulorafa. Si se vaarealizar cualquier

refuerzo con el tendn extensor hallucis brevis o abductor, se
llevaacaboenestemomento.
Si se va a alargar el extensor hallucis longus, se hace
ahora. La herida es continuamente llenada de suero fisiolgico
durante el procedimiento. La cara superficial y la piel se
cierran con una venda de compresin. El procedimiento puede
realizarseconosinhomeostasis,dependiendodelaeleccindel
cirujano. Inmediatamente se toman radiografas postoperatorias
queservirn como guaspara una futuraevaluacindelimplante
ysuperficiesseasquelorodean(Fig.6).
Figura 6A. Radiografa anteroposterior postoperatoria que muestra

subluxacindelaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.
Figura6B.Radiografaanteroposteriorpostoperatoriatomadaunaodespus
delaoperacinenlaqueseuselimplantedehemiarticulacinSwanson.
Unaosteotomadecuaabductoradecierrefuetambinrealizadaenlabase
delprimermetatarsiano.
Figura 6C. Radiografa anteroposterior preoperatoria que muestra

subluxacindelaprimeraarticulacinmetatarsofalngicayadaptacinala
cabezametatarsalconunnguloproximalarticularalto.
Figura6D.Radiografaanteroposteriorpostoperatoriaunaodespusdela
operacin en la que se us el implante articular hemiangulado Swanson.
Obsrvesequelaporcinmsdelgadadelimplanteescolocadalateralmente,
creandounaarticulacincompletaconlacabezametatarsiana.
1.
2.
3.
4.
Caminarinmediatamenteconunzapatopostoperatorio,a
menos que se realizara unaosteotomaconcomitantede
base(Vasecaptulo11).
El reposo y mantener el pie en alto, est aconsejado
cuandoelpacientenonecesitacaminar.
Al paciente se le aconseja realizar un radio de
movimiento pasivo y activo de la zona quirrgica
inmediatamente,dependiendodelatoleranciadeste.
Serealizauncambiodevendajeunasemanadespusde
laoperacin,ylassuturassonretiradasdossemanas
despusdelaoperacin.
5.
6.
7.
8.
Despus de retirar las suturas, el paciente puede

utilizar un zapato normal siempre que lo tolere, a
menos que un procedimiento concomitante dicte otro
procesodeconducta.
El paciente debera continuar llevando un vendaje
compresivo hasta cuatro semanas despus de la
operacin.
Se debera usar terapia fsica si fuera necesario,
para aumentar el radio de movimiento de la primera
Finalmente, se toman radiografas a las seis semanas
paradeterminarlaposicinfinalylafijacin.
Implante de dedo de bisagra flexible

Swanson
El Silastic HP (alta realizacin) 100 Swanson Implante
FlexibledelDedo,esunabisagraflexiblededobleraz,usada
para suplementar la artroplastia de reseccin de la primera
articulacin metatarsofalngica (29,31,32) (Fig. 7). La seccin
media del implante es de tipo U y las dos races son
perpendiculares a esta bisagra en los planos transversal y
sagital. La raz proximal es la ms larga de las dos races y
encaja en el canal intramedular del primer metatarsiano,
mientras que la raz distal ms corta, se sita en la falange
proximal. Las races son rectangulares en seccin cruzada y
afiladasdesdelabisagra.
La literatura concreta describe la insercin del implante
con la concavidad flexural o porcin abierta de la bisagra,
colocada superior o dorsalmente.(31,32) De todos modos, puede
ser insertada con la bisagra hacia arriba o hacia abajo. Hemos
observado un mejor movimiento postoperatorio con la bisagra
mirandohaciaabajo(Fig.8).Conlaencapsulacindelimplante,
la concavidad es rellenada con tejido fibroso, y esa parte de
dorsiflexinqueocurrirenlabisagrasebloquear.(33)Siel
implante se coloca con la bisagra plantalmente situada, la
dorsiflexin del hallux causar una apertura de la bisagra que
noserbloqueadaporeltejidofibrosoquellenalaconcavidad.
ElimplantedebisagraflexibleSwansonestdisponibleen
dos tamaos de raz, standard y pequea. Hay ocho tamaos con
raz standard diseados de 0 a 7, y seis tamaos con la raz
pequea diseados de 0S a 5S. Hay dos juegos diferentes de
calibradores no estriles azules, correspondientes a los
implantesconlosdostamaosderaz.
En1986,DowCorningWrightintrodujoelAnillodelDedode
BisagraFlexibleSwanson.Esteesundelgadoescudodetitanio
Figura7.(A,B)ElSilasticHP100Swansonimplanteflexibledeldedo.La
bisagra tiene forma de U con races proximal y distal, que son
perpendiculares a la bisagraentodoslosplanos.Larazmslargaesla
raz proximal y el implante est disponible en dos tamaos. (C) Esto
muestra los dos juegos de tamaos para el implante total Swanson con las
racesregularesymspequeas.
Figura 8. Esta serie de diagramas muestra los dos mtodos en los que la
prtesistotalSwansondelaprimeraarticulacinmetatarsofalngicapuede
ser insertada. (A) Vista medial que muestra las zonas de osteotomas
propuestas para extirpar elhuesodelacabezametatarsalylabasedela
falangeproximal.(B)Vistamedialquemuestraelimplantetotalinsertado,
conlaaperturadelabisagrasituadadorsalmente.(C)Muestraelimplante
totalinsertado,conlaaperturadelabisagracolocadaplantalmente.
modeladaparaformar lafiguradelaseccinmediadelimplante
flexible, y la base de ambas races (Fig. 9). El anillo est
pensado para proteger el implante de las fuerzas biomecnicas
constantes de los bordes afilados de hueso, durante el
movimientodelaarticulacin.CadapaquetedelAnilloArticular
de Dedo de Bisagra Flexible Swanson contiene parejas
compatibles proximal y distal. Los anillosestn disponiblesen
doce tamaos correspondientes a las tallas de 0 a 5 y 0S a 5S
delImplantedeDedodeBisagraFlexibleSwanson.Lasuperficie
externadecadaanilloestmarcadaconunnmeroqueindicael
tamao del implante articular del dedo de bisagra flexible con
la que el anillo encaja, as como con las letras "P" o "D",
indicandosiesunanilloproximalodistal.
Figura 9. El anillo de titanio para el implante total Swanson se inserta

dentrodelagujeroenformaderaz,realizadoenlacabezametatarsalyla
falange proximal. Se intenta proteger el implante de la abrasin con las
superficiesseasbrutas.(A)Losdoscomponentesdelosanillosquetienen
la talla marcada. (B,C) Estas muestran cmo los anillos encajan y se
amoldanalimplantetotalSwanson.
Cuandoesnecesario,sepermiteusarunanillodeunatalla
mayor, pero no se usa nunca un anillo menor que la talla del
implante. Ni el implante flexible ni el anillo requieren
fijacinalhueso.
1.
2.
3.
Artrosis articular de la primera articulacin

metatarsofalngica, que afecta alacabezadel primer
metatarsiano,y/oalabasedelafalangeproximal.
Halluxlimitusorigidus.
Angulo intermetatarsiano normal, a menos que sea
El implante total Swanson ha estado en uso desde 1974, y

han habido varios estudios para evaluar su efectividad
(9,22,23,34,35). En su mayor parte ha probado ser efectivo al
eliminar el dolor articular y como espaciador dinmico para
conservar el espacio articular apropiado y la alineacin,
mientras que permite un movimiento temprano. Se debe adelantar
un radio de movimiento total postoperatorio de aproximadamente
50, independientemente del radio de movimiento preoperatorio.
Los estudios han demostrado tambin, que slo 2535 de ese
movimiento ocurre en la bisagra y que se puede esperar mayor
radiodemovimientodeimplantesmenores.(22,34)
TcnicaOperatoria
Se realiza medialmente una incisin dorsomedial lineal
paralela al tendn extensor hallucis longus, desde el tercio
distal del primer metatarsiano a la articulacin interfalngica
del hallux. La diseccin es llevada hacia el tendn extensor
hallucis longus, que es retrasado medialmente al nivel de la
cabeza metatarsal para descubrir el tendn extensor hallucis
brevis.
Se realiza una tenectoma del tendn extensor hallucis
brevis. Sehaceunacapsulotomadorsolinealalolargodetoda
la longitud de la incisin en la piel, y la cpsula y el
periosteumsonreflexionadosmedialylateralmentedelabasede
la falange proximal y la cabeza del primer metatarsiano. El
juanete es reseccionado con instrumentacin manual o elctrica.
La base de la falange proximal es reseccionada con
instrumentacin elctrica, perpendicular en los planos
transversalysagital.Estoafectardeuncuartoaunterciode
lafalangeproximal,dependiendodeltamaodelimplante.
El aspecto distal de la cabeza metatarsiana se resecciona
entonces con una sierra elctrica, extirpandotanpocacantidad
de hueso como sea posible. Esto se hace para preservar la
superficieponderaldelaprimeracabezametatarsal.
Hay tambin otras dos consideraciones sobre la forma de
cortar el metatarsiano. Primero, la angulacin delaosteotoma
en el plano transversal debera realizarse de forma que el
hallux se situara paralelo y continuo al segundo dgito sin
causardoblamientonideformacindelimplante.
Lasegundaconsideracineselngulodelcorteenelplano
sagital. Este debera estar situado en algn punto entre la
perpendicular a la superficie ponderal, y la perpendicular al
eje largo del metatarsiano (Fig. 10). El movimiento perdido en
elimplanteunavezqueelpieestcargado,serelmismosiel
Figura 10. Este diagrama muestra las diversas tcnicas utilizadas para
extirparelhuesodelacabezametatarsalylabasedelafalangeproximal,
antes de la insercin de una prtesis total en la primera articulacin
metatarsofalngica. La lnea A muestra la cabeza metatarsal siendo
extirpada perpendicular a la superficie de soporte ponderal. Obsrvese la
lneaC,querepresentaelcorteenlaextirpacindelabasedelafalange
proximal,queesparaleloalalneaAyperpendicularalejelargodela
falangeproximal.LalneaBmuestralacabezametatarsalsiendoextirpada
perpendicularmentealejelargodelmetatarso.
corte est angulado en algn punto del mismo radio. Cualquier

corte fuera de ese radio causara una prdida adicional de
movimiento o un hallux extensus. Lossesamoideos sonexaminados
enestemomento,paracomprobarsihayadhesiones,ysilashay,
seliberanconunacureta,oseeliminan.
Losagujerosenformaderazsonrealizadosentoncesenla
falange proximal y primer metatarsiano. Esto se realizar tan
dorsalmente como sea posible en la falange proximal, y tan
plantalmente como sea posible en el primer metatarsiano, para
asegurar el apoyo del hallux. Los agujeros siguen el eje
longitudinal de ambos huesos, y son modelados de forma regular
con una fresa elctrica, una fresa con un lado cortante, o un
escariador manual. El calibrador del implante se utiliza para
determinar si los agujeros son lo suficientemente grandes y
adecuados.
Una vez realizados ambos agujeros, se introduce el
calibradorpara comprobarlafijacinyelradiodemovimiento.
Sisevanautilizaranillosdetitanioseextirpaelcalibrador
ysepreparanloscanalesparapermitirunafijacinporpresin
del anillo del tamao apropiado. Las superficies reseccionadas
delasfalangesproximalymetatarsalsonmodeladasparaqueel
anillo encaje bien en el hueso, y los soportes se orienten
directamente contra el hueso reseccionado, sin sobresalir, de
forma que se evite el contacto con el tejido blando que lo
cubre.
Despus de un lavado copioso, se toma un implante estril
con instrumentacin atraumtica, y se sumerge en una solucin
estril. El implante puede ser insertado con la bisagra hacia
arriba o hacia abajo, segn decisin del cirujano. La raz
metatarsal se introduce primero, y luego, plantalflexionando el
hallux y doblando la raz falngica con instrumentacin roma,
puedesermanipuladaenelagujerofalngico.
Secompruebaotravezlafijacinyelradiodemovimiento,
y si son aceptables, se cierra la cpsula con sutura
reabsorvible 30. La herida se llena con suero fisiolgico
continuamente, y la capa subcutnea se cierra con sutura
reabsorvible 40. La piel se cierra con sutura no reabsorvible
50. La zona quirrgica se cubre conuna venda de compresin y
sisehautilizadountorniqueteseretiraahora.
Inmediatamente se toman radiografas postoperatorias, y la
conductapostoperatoria eslamismaquelaexpuestaqueparael
hemiimplante(Fig.11).
Figura 11A. Radiografas preoperatorias y postoperatorias de artroplastia

reseccionalconelimplantetotalSwanson.
Figura 11B. Radiografa postoperatoria que muestra que la bisagra del

implante es lo suficientemente grande como para unir las cortezas de la
falange proximal, y hay una ligera cantidad de laxitud para permitir el
embolamiento.
ImplanteTotalLaPorta
El implante total LaPorta es uno de los dos implantes
totalesproducidosporSutterBiomedical,Inc.,parareforzarla
primera articulacin metatarsofalngica (37) (Fig. 12). Est
construidadeun eslastomerdesiliconaSiflexdetipomdico.
Lascaractersticasdeesteimplanteincluyenunampliocuelloa
ambosladosdelabisagrayunaangulacinde10delaraz
Figura 12. (A) El implante total LaPorta tiene una bisagra con una
angulacin de dorsiflexin de 60. (B) Todos los implantes tienen una
angulacinde10delarazproximalenelplanotransversal,yhaycuatro
tamaos disponibles de implante. (C) El juego de tamaos del implante
neutralLaPorta.
en el plano transversal. El amplio collar est diseado para

cubrir todo el hueso reseccionado y prevenir as la
proliferacin sea y la consecuente disminucin del radio de
movimiento que ocurre concomitantemente con esa proliferacin
sea.
La angulacin transversal en la raz metatarsal est
diseada para acomodar la posicin naturaldel halluxabductus.
Esto tambin puede permitir la ausencia de una osteotoma que
seranecesariaconotrosimplantestotales.
Otra caracterstica, en este caso opcional, es una
angulacin de 15 de la raz metatarsal en el plano sagital
(Fig. 13). Esta angulacin est diseada para acomodar la
declinacinmetatarsalnormal,yestacaractersticapermiteque
el implante sea insertado sin perder nada de su radio de
movimiento.
Figura 13A. Una caracterstica disponible es una angulacin de 15 de la

razproximalenelplanosagital.
Figura 13B. Ya que todos los implantes tienen una angulacin del plano
transversal, aquellos con angulacin del plano sagital no pueden
intercambiarse de pie a pie, as que son realizados como derecho e
izquierdo.
Figura 13C. Esto muestra los dos juegos detamaosparaelimplantetotal

Laporta,derechoeizquierdo.
Aquellos implantes que tienen angulacin transversal y

sagital, slo pueden ser utilizados en un pie, as que son
diseados como derecho e izquierdo. El implante que tiene slo
angulacin del plano transversal, puede ser utilizado en
cualquier piesimplementedndolelavuelta,yporlotanto,es
llamado diseo neutral. El diseo neutral est indicado cuando
hayunngulobajodedeclinacin.
Hay cuatro tamaos de implante, y son diseados como 20,
30, 40 y 50, e izquierdo, derecho o neutral. Las races sonde
formarectangular y afiladasapartirdelabisagra.Labisagra
est diseada con una angulacin de 60 y hay un juego de
tamaosamarilloparalastresconfiguracionesdelimplante.
Los criterios preoperatorios sern los mismos que para el
implantetotalSwanson,exceptoquehayunamayorlatitudenel
incrementodel ngulo metatarsal,antesdeconsiderarelusode
unaosteotomaparareducirelngulo.
ElimplanteLaPortaestenusodesde1982,yhasidomuy
efectivo cuando se ha utilizado bajo los criterios apropiados.
En el California College of Podiatric Medicine se ha realizado
un estudio preliminar en el que se examin el radio de
movimiento, apoyo del hallux y sintomatologa postoperatoria
(18).Losresultadosfinalesentodaslasreasfueronbuenos,y
elestudiodescubriqueelradiodemovimientototalmediotres
mesesdespusdelimplantefuede55.(18)
TcnicaOperatoria
La incisin en la piel, la diseccin del tejido blando, y

lacapsulotoma,serealizadelamismaformaqueenelimplante
total Swanson. Con la primera articulacin metatarsofalngica
descubierta,sereseccionaeljuaneteconinstrumentacinmanual
oelctrica.Sereseccionaelcuartooeltercioproximaldela
basedelafalangeconinstrumentacinelctrica.Lacantidadde
huesoextirpadasedeterminapreoperatoriamente,dependiendodel
tamaodelimplantequesevaautilizar.Elcortedelafalange
proximal es perpendicular al eje corto de la falange en los
planostransversalysagital.
El aspecto distal de la primera cabeza metatarsal se

resecciona entonces con una sierra elctrica.La angulacin del
corte depende del implante que se va a utilizar. Si se usa un
implantederechooizquierdo,elcortedeberaserperpendicular
alasuperficiedesoporteponderalenelplanosagital.Estoes
as por la angulacin de 15 dela raz proximal.Sise usaun
implanteneutro,elcortepuedeestarsituadoencualquierpunto
entrela perpendicular alasuperficiedesoporteponderalyla
perpendicular al eje largo del primer metatarsiano en el plano
sagital.
Con la carga se perder algn movimiento en el implante,
pero esta cantidad de movimiento ser mnima mientras el corte
est angulado en algn punto entre las dos perpendiculares.
Obsrvese que la primera indicacin para un implante neutro es
un hallux limitus o rigidus cuando el ngulo de declinacin
metatarsal es bajo. Cuanto ms baja sea la declinacin
metatarsal, ms paralelo estar el metatarsiano con la
superficie de soporte ponderal, y ms cerca estarn las dos
perpendicularesentres.Lossesamoideossonexaminadoseneste
momento para determinar si hay adhesiones, y si las hay son
liberadasconunacureta,oeliminadas.
Se realizan agujeros en la falange proximal y primer
metatarsiano,del mismo modoqueen el implantetotalSwanson,
de nuevo tan dorsalmente como sea posible en la falange
proximal, y tan plantalmente como sea posible en el primer
metatarsiano. El calibrador del implante se usaparadeterminar
eltamaoadecuadodelosagujerosdelasraces,yentoncesel
calibrador completo se inserta para comprobar la fijacin y el
radio de movimiento (Fig. 14). La articulacin debera estar
relajada y permitir un ligero embolamiento del implante. El
tamao del implante usado debera ser el ms pequeo posible,
que sea lo suficientemente grande para que el cuello de la
bisagracubratodaslascortezasdelhuesoreseccionado.
El calibrador se retira, la herida se llena de suero
fisiolgico, y se inserta el implante despus de que haya sido
sumergido en solucin estril. El implante es manipulado slo
coninstrumentacinroma.Larazmetatarsalseinsertaprimero,
luego cogiendo la raz distal en su punto medio con
instrumentacin roma y doblndolo, se inserta dentro de la
falange proximal. Normalmente es necesario plantalflexionar el
halluxsimultneamenteparaacoplarlo.
El cierre se realiza de forma usual, utilizando sutura
reabsorvible 30 en la cpsula, sutura reabsorvible 40 en la
fascia, y sutura no reabsorvible 50 en la piel. La zona
quirrgica se cubre con un vendaje de compresin, y si se
utiliz un torniquete se libera ahora. Inmediatamente se toman
radiografaspostoperatorias,ylaconductapostoperatoriaesla
mismaqueenelimplantetotalSwanson(Fig.15).
Figura 14. Con el calibrador en su sitio, se comprueba que las cortezas

reseccionadas estn unidas, que hay suficiente laxitud para permitir el
embolamiento y que hay un adecuado radio de movimiento. La fotografa
intraoperatoria muestra el radio de movimiento siendo evaluado con el
implanteensusitio.
Figura 15A. Radiografa preoperatoria de artroplastia reseccional con

insercindelimplantetotalLaPorta.
Figura 15B. Radiografa postoperatoria de un implante LaPorta. Obsrvese

que la bisagra es lo suficientemente larga comoparaunirlascortezas,y
queelhalluxestenunaalineacinapropiadaconelsegundodedo.
Figura 15C. Radiografa postoperatoria de un implante LaPorta. Obsrvese

quelabisagraeslosuficientementelargaparaunirlascortezas,yqueel
halluxestenalineacinapropiadaconelsegundodedo.
ImplanteTotalLawrence
El implante total Lawrence es el otro implante total
producido por Sutter Biomedical, Inc., para reemplazar la
primera articulacin metatarsofalngica (36)(Fig. 16). Est
construido con un eslastomer de silicona Silflex de grado
mdico. Las caractersticas de diseo de este implante incluye
un amplio cuello a ambos lados, y la bisagra est diseada con
unadorsiflexinde85antesdequelacompresindelabisagra
ocurra. La bisagra tambin est diseada para permitir que el
tendnflexorhallucis brevissemantengaadheridoalabasede
lafalangeproximal.
La raz proximal tiene una angulacin de 15 en el plano
sagital para acomodar el ngulo de declinacin del primer
metatarsiano. Las races son rectangulares en seccin cruzada
para prevenir la rotacin del implante. El implante est
disponibleencinco tamaosqueestndiseados,10,20,30,40
y50,yhayunjuegoamarillodecalibradores.
Figura 16. (A) El implante total Lawrence tiene una bisagra con una
angulacindedorsiflexinde85.(B)Hayunaangulacinde15delaraz
proximalenelplanosagital,yhaycincotamaosdisponibles.(C)Eljuego
detamaosdelimplantetotalLawrence.
Tambin hay un modelo usado para determinar la angulacin
de los cortes en la falange proximal y primer metatarsiano. Un
extremo del modelo est marcado con una "P" de falange
(phalanx), y el otro extremo est marcado con una "M" de
metatarsiano (metatarsal). Cada extremo tiene una lnea marcada
que alineada medialmente con el eje largo de la falange o el
metatarsiano hace que el modelo pueda ser entonces utilizado
paradeterminarlaangulacindeloscortesdelhueso.
Loscriteriospreoperatoriosseranlosmismosqueparalos
implantes totales Swanson y LaPorta, excepto en que pueden
haber cambios no degenerativos o adhesiones entrelasuperficie
articulante dorsal de los sesamoideos y los aspectos plantales
delaprimeracabezametatarsal.
El implante Lawrence haestadodisponibledesde1982yha
sido muy efectivo cuando se ha utilizado bajo los criterios
apropiados. En el California College of Podiatric Medicine se
realiz un estudio preliminar en el que fueron evaluados el
radio de movimiento, el apoyo del hallux, y la sintomatologa
postoperatoria (19). Los resultados finales en todas las reas
fueron buenos, y el estudio revel que el radio total medio de
movimientotresmesesdespusdelimplantefuede50(19).
El estudio adems demostr que no haba correlacin entre
dejar el flexor hallucis brevis adherido o desprendido y el
radiodemovimiento,apoyodelhalluxysintomatologa.
TcnicaOperatoria
La incisin en la piel, diseccin del tejido blando y
capsulotoma sonrealizados delmismomodoque en losimplantes
totales Swanson y LaPorta. Con la primera articulacin
metatarsofalngica descubierta, se resecciona el juanete con
instrumentacinmanualoelctrica.Elmodelosealineaentonces
en el aspecto medial de la base de la falange proximal, usando
el extremo marcado "P" (Fig. 17). El modelo debera estar
colocado aproximadamente a 0,5 cm. distal a la superficie
articular.Lamarcaenelmodelosealineaconelejelargodel
hueso,yelnguloparalareseccindelabasedelafalangese
marca con un marcador para la piel estril o un ostetomo
afilado.
La reseccin de la base se realiza con instrumentacin
elctrica,preservandolafijacindelflexorhallucisbrevis.
Figura 17A. El modelo tiene dos extremos "M" y "P" de metatarsiano y

falange. Hay una lnea marcada en cada extremo que se alinea con el eje
largo del hueso respectivo. El extremo del modelo se usa entonces para
marcarlaangulacindelcorteenelhueso.
Figura 17B. La fotografa intraoperatoria de arriba muestra el modo en el

quemodeloesusadoenlafalangeproximal.
El modelo se alinea entonces en el aspecto medial de la cabeza

metatarsal, usandoel extremomarcado"M".Lalneadelmodelo
est alineada con el eje largo del metatarsiano y el ngulo se
marca en el hueso. El corte se hace con instrumentacin
elctrica y debe ser lo suficientemente distal como para
conservar la superficie articulante completa en el aspecto
plantaldelacabezametatarsal,paralaarticulacincontinuada
con el sesamoideo. Pueden existir casoscon deterioroartrtico
de los sesamoideos, que son de tal severidad que el cirujano
puededecidirseparar la adhesindelflexorhallucisbrevisde
labasedelafalangeproximal.
Los agujeros de races son realizados en la falange
proximal y primer metatarsiano, del mismo modo que en los
implantes
totales Swanson y LaPorta, de nuevo tan dorsalmente como sea
posible en la falange proximal, y tan plantalmente como sea
posibleenelprimermetatarsiano.
Se debe tener especial cuidado en la alineacin de la
instrumentacin con el eje largo de la falange proximal, y no
situarlo perpendicular a la superficie de hueso reseccionado
(Fig. 18). La mala orientacin con la superficie reseccionada
del hueso hara que la instrumentacin atravesara la corteza
plantal. El calibrador de implantes se usa para determinar la
adecuacin de los tamaos de los agujeros, y entonces el
calibrador completo se inserta para comprobar la fijacin y el
radio de movimiento. La articulacin debera estar relajada y
permitirunligeroembolamientodelimplante.
Al medir, se debera tener cuidado para asegurar que el
extremo inferior del implante no sobresalga de la estra del
sesamoideo, para evitar que los sesamoideos toquenelimplante.
Elcalibradorseretiraylaheridaesirrigadacompletamente.
El implante se inserta despus de haber sido sumergido en
solucin estril. El implante se manipula slo con
instrumentacinroma,yesinsertadodelmismomodoqueson
Figura 18. Este diagrama muestra una complicacin potencial cuando se

realiza el agujero en la falange proximal paralarazdelimplantetotal
Lawrence. Esta es una vista sagital del primer radio con la falange
proximal plantalflexionada, despus de que la base haya sido extirpada de
acuerdoconlatcnicadescritaparaelimplanteLawrence.Confrecuencia,
el cirujano coloca entonces la fresa perpendicular a la superficie del
hueso de la falange proximal, no apreciando el ngulo oblicuo que se ha
creado inicialmente. Mientras se inserta la fresa realizando el agujero,
sta puede fcilmente penetrar a travs de la corteza plantal como se
muestraeneldiagrama.Unodebeesforzarseencolocarlafresaparalelaa
la superficie dorsal de la falange, antes de insertarla para modelar el
agujero.
insertados los implantes Swanson y LaPorta. Los cierres
capsular,delacaraydelapiel,sonrealizadosdelmismomodo
quelosotrosimplantestotales.Lazonaquirrgicasecubrecon
unvendajedecompresin,ysiseutilizuntorniquete,stese
libera
ahora.
Inmediatamente
se
toman
radiografas
postoperatorias, y la conducta postoperatoria es la misma que
paralosimplantestotalesSwansonyLaPorta(Fig.19).
Figura 19A. Radiografa preoperatoria de artroplastia reseccional con

insercindelimplanteLawrence.
Figura19B.RadiografapostoperatoriadelimplanteLawrence.Obsrveseque
el implante es lo suficientemente grande para unir las cortezas
reseccionadas,ylaangulacindecorteenlafalangeproximal.
Figura19C.RadiografapostoperatoriadelimplanteLawrence.Obsrveseque
el implante es lo suficientemente grande como para unir las cortezas
reseccionadasylaangulacindelcorteenlafalangeproximal.
Sumario
El Podiatric Surgery Department del California College of
Podiatric Medicine est practicando muchas menos artroplastias
reseccionales con implante de la primera articulacin
metatarsofalngica. Se estn utilizando ms procedimientos y
tcnicas de conservacin de la articulacin. Cuando est
indicado un procedimientos destructivo articular, sin embargo,
nuestra bsqueda ha demostrado que todos los implantes totales
disponibles dan aproximadamente los mismos resultados. El
Departamento actualmente est a favor de los implantes con los
cuellos amplios ya que stos harn ms por prevenir la
proliferacindelhueso.
Debe recordarse que ninguno de estos implantes son
funcionales,yqueactansolamentecomoespaciadoresdinmicos.
En el futuro, ser necesario un implante funcional verdadero,
que sea un aparato de dos componentes, que reemplazar
precisamente la cabeza del primer metatarsiano y la base de
falange proximal. Slo con unsistemadedoscomponentes,puede
el movimiento de la articulacin asemejarse a una articulacin
normal.Tambinparecenecesariounmaterialdiferentequetenga
un coeficiente de friccin igual o menor que una articulacin
sinovial y un mdulo elstico que sea exactamente igual al del
hueso.
Referencias
Captulo10
OsteotomaCrecientedela
PrimeraBaseMetatarsal
JoelR.Clark,DPM
La osteotoma creciente fue por primera vez adaptada y

modificada para la ciruga en la primera base metatarsal por
Weinstock. Esta tcnica utiliza la hoja creciente en el
Microstruker (Stryker Corp, Kalamazoo, Mi) para transceccionar
el primer metatarsiano, produciendo una osteotoma en forma de
cpula ( Fig.1) La osteotoma creciente se usa para la
correccindeunngulointermetatarsalalto, yaquelatcnica
permitealcirujanoreducirelngulointermetatarsalrotandoel
segmentodistaldelprimermetatarsianoalaposicindeseada,y
fijando luego la zona de osteotoma. El procedimiento tambin
permite que el segmento distal sea dorsiflexionado (Fig. 2A) o
desviado plantalmente (Fig.2B) en la zona distal si hay una
deformidadenelplanosagital.Debidoaqueelprocedimientono
requiereextirpacin de unacuadehuesocomolaosteotomace
cua de cierre abductor, se mantiene la mxima longitud del
primermetatarsiano.
La osteotoma creciente debe ser combinada con cualquier
tipo
de
procedimiento
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngicaparacorregirladeformidadhalluxabductus.
Figura1.(A)Diagramaconlocalizacindelazonadeosteotomacreciente
en la base de la primera cabeza metatarsal en una vista anteroposterior.
Obsrveselaposicindelaosteotomaa1.5cmdelabaseyngulodela
zona de osteotoma, creando un borde en el lado medial. (B) Diagrama que
muestra la localizacin de la zona de osteotoma en una vista lateral.
Obsrvese que la osteotoma se realiza perpendicular al eje del primer
metatarsiano.(C)Diagramaquemuestralacorreccindelplanotransversal
conelprimermetatarsianotrasladadolateralmentealrededordelarcodela
zonadeosteotoma,reduciendoefectivamenteelngulointermetatarsal.(D)
Diagramaquemuestraunavistalateraldelprimermetatarsianoquesiguea
la correccin del plano transversal. Obsrvese que no ha habido coleccin
delplanosagitalenestediagrama.
OsteotomaCreciente
Figura2.Estosdiagramasmuestranlacorreccindelplanosagitalquedebe
ser conseguida cuando se realiza una osteotoma creciente. (A)
Desplazamientoplantaldelprimermetatarsiano.(B)Dorsiflexindelprimer
metatarsiano.
1.
2.
3.
4.
5.
Puedepresentardolor conelmovimientoenlaprimera
Puedepresentardolorconlapresinenladeformidad
deljuanete.
Puedepresentardolorcuandosellevazapato.
Puede presentarpresindelhallux contra losdgitos
adyacentes.
Puede presentar dolor bajo la primera cabeza
metatarsal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Puedepresentardeformidadhalluxabductusy/ovalgus.
Puedepresentardeformidaddeljuanete
Puedepresentarunacavidadenformadebolsasobrela
deformidaddeljuanete.
Puedepresentarpiesplanos.
Puedepresentarpartedelanteradelpieadductus.
PuedehaberTylamabajolaprimeracabezametatarsal.
La primera cabeza metatarsalpuede ser muyprominente
dorsalmente.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
El ngulo abductus interfalngico del hallux es

normal,amenosqueseacorregidoporunprocedimiento
adicional.
Elngulohalluxabductusesanormal.
El ngulo intermetatarsal es mayor de 13 en un pie
rectoymayorde11enunpieabductus.
La distancia de protusin metatarsal es de normal a
negativa.
La densidad del hueso del primer metatarsiano es
adecuada.
Es preferible el cierre de la epfisis del primer
metatarsiano.
Puedehaberunprimerradioplantalflexionado.
Puedehaberunmetatarsusprimuselevatus.
9.
Elnguloproximalarticularesnormalamenosquesea
10. Si existe deformidad posicional en la primera
articulacinmetatarsofalngica,deberasercorregida
conunacapsulorrafaenesenivel.
11. Eldao degenerativodelaarticulacinenlaprimera
articulacin metatarsofalngica no contraindica el
procedimiento pero puede requerir una artroplastia de
laarticulacinjuntoconlaosteotomacreciente.
1.
2.
Cuando la etiologa de la deformidad consiste en

fuerzas pronadoras anormales, y no pueden ser
controladas postoperatoriamente, es posible que se
vuelva a la deformidad si no se realiza una
artroplastia
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.
La hipermovilidad del primer radio debera ser
controlada postoperatoriamente con ortosis o un
procedimiento alternativo considerado para evitar el
retornoaunngulointermetatarsalanormal.
TcnicaOperatoria
Antes de realizar la osteotoma creciente de la primera
base metatarsal,la deformidadhalluxabductus y/ovalgus enla
primera articulacin metatarsofalngica debera ser corregida
dejando abierto el tejido capsular. Siguiendo a la fijacin de
la zona de osteotoma, la atencin se dirige de nuevo a la
primera articulacin metatarsofalngica para la capsulorafa y
cierredelaherida.
Laincisinparalaosteotomacrecienteesnormalmenteuna
extensin de la incisin usada para la bunionectoma. La
incisin se extiende proximalmente a la primera articulacin
cuneiforme metatarsal a lo largo del lado medial del tendn
extensor hallucis longus. La herida es profundizada,moviendoy
retirando el tendn extensor hallucis longus lateralmente. Las
venas superficiales son fijadas y cauterizadas como sea
necesario,yseretiracualquiernerviosuperficialdelrea.Se
realiza una incisin de 2 a 3 cm. en el periosteo del primer
metatarsiano en la superficie dorsal central. El periosteo es
retirado, exponiendo la zona de osteotoma. La localizacin de
la osteotoma es aproximadamente de 1.0 a 1.5 cm. distal a la
primeraarticulacincuneiformemetatarsal.
Se utiliza un modelo preoperatorio para determinar la
localizacin apropiada delazonadeosteotoma.El modelo,as
como la marca de sincronizacin deberan ser usados para
calcular la cantidad deseada de correccin(Fig.3AC). La marca
de sincronizacin es situada en el primer metatarsiano a nivel
delazonadeosteotoma,usandounlpizmarcador.
OsteotomaCreciente
El ostetomo creciente se usa ahora para realizar la
osteotoma. El corte se hace perpendicularmente al eje del
metatarsiano y es posicionado para crear un borde en el lado
medial. Completando el corte, el primer metatarsiano es
completamente transeccionado. l segmento distal se rota
lateralmente alrededor del arco de la zona de osteotoma hasta
que se consigue la distancia deseada entre las marcas
calibradorascomosecalculenelmodelopreoperatorio(Fig.3C
D). EL segmento distal puede ser tambin dorsiflexionado o
desplazado plantalmente en la zona de osteotoma para corregir
cualquierdeformidaddelplanosagital(vaseFig.2).
AB
Figura 3. (A) Hallux abductus con deformidad de juanete y un ngulo

intermetatarsal anormalmente alto. (B) Modelo de papel cubriendo el
metatarsiano con la zona de osteotoma creciente propuesta a 1.5 cm,
distalalaarticulacincuneiformemetatarsal.
La zona de osteotoma se fija con un aparato apropiado de
fijacin. En el California College of Podiatric Medicine hemos
utilizado hilo monofilar con una tcnica de cuatro agujeros,
osteoclasp, e hilos Kirschner cruzados. Generalmente preferimos
usar los hilos Kirschner cruzadosyaqueproporcionan unamayor
estabilidad.Elperiosteosecierraconsuturasreabsorvibles3
0o40.
CD
Figura3.(C)Modelocortadoalolargodelalneadelazonadeosteotoma
propuesta, con el segmento distal trasladado en la posicin corregida
alrededordelarcodelaosteotoma.Obsrveselamarcaqueestsituadaa
travsdelazonadeosteotoma(marcadesincronizacin)ycomolaporcin
distalsehamovidomedialmente,mientraselmetatarsianosehatrasladado
a la posicin corregida. La distancia lineal entre las marcas proximal y
distal puede ser medida ahora. Cuando sta marca est situada sobre el
metatarsiano en el momento de la operacin, se mide sta misma distancia
linealparaasegurarlacorreccincorrectadelngulointermetatarsalcomo
se calcul con el modelo. (D) Reduccin postoperatoria del ngulo
intermetatarsalquesiguealaosteotomacreciente.
OsteotomaCreciente
La atencin se dirige de nuevo a la primera articulacin
metatarsofalngica dnde se realiza una capsulorrafa. La
cpsula se cierra con sutura reabsorvible 30 en la mayora de
los casos. El tejido subcutneo se cierra con suturas
reabsorvibles 40, y la piel es reaproximada con material de
sutura de la eleccin del cirujano.Nuestro vendaje
postoperatorio normal consiste usualmente en una gasa empapada
en betadina sobre la incisin seguida de un tipo compresivo de
cobertura.
El paciente se mantiene sin peso ponderal idealmente
durante seis semanas o hasta que las radiografas muestren la
suficiente curacin para permitir caminar. Las radiografas se
tomanenlas24horasquesiguenalaoperacinparaservircomo
base para futuras referencias. Si no fue aplicado modelo, las
vendas se cambian a intervalos semanales y las suturas se
retiran a lasdossemanas.Siseaplicunmodelo,recomendamos
queseaconsoportenoponderal.Normalmenteseretiraalasdos
semanas, y las suturas pueden ser retiradas entonces. Si no se
vaa utilizarmodelo, el paciente normalmentepodr baarseuna
vezquelassuturasseanretiradas,amenosquelosaparatosde
fijacin indiquen lo contrario. Una tablilla de juanete Jacoby
puede resultar beneficial para este propsito, reduciendo el
edema y manteniendo la posicin del hallux. Si se utilizaron
hilosKirschner para la fijacin,normalmenteson retirados de
cuatro o seis semanas despus de la operacin. A la tercera y
sexta semana se toman radiografas para evaluar la curacin
sea. El soporte ponderal est permitido una vez que hay
evidencia radiogrfica decuracinseay lazona deosteotoma
aparececlnicamenteestable.
VentajasdelaOsteotomaCreciente
1.
2.
3.
4.
El procedimiento proporciona destreza para reducir la

deformidadendosplanos.
el procedimiento se realiza en hueso esponjoso con
buenaproporcindesangre.
Elprocedimientoproducemenosacortamientodelprimer
metatarsiano comparado con la osteotoma de cua
abductoradecierre.
No se necesita recurso seo y no se extirpa cua de
huesoenlazonadeosteotoma.
InconvenientesdelaOsteotomacreciente
1.
2.
Requierefijacininterna.
Todas las cortezas son transceccionadas, produciendo
menos estabilidadque con lasosteotomas de apertura
odecierredelaprimerabasemetatarsal.
3.
4.
5.
6.
Requiere
un
soporte
no
ponderal
durante
aproximadamenteseissemanas.
Requiereinstrumentacinespecial.
Lalminaepifisealdebersercerrada.
Hay un lmite para la altura en que un ngulo
intermetatarsal puede ser corregido, ya que se debe
manteneral menos dosterciosdecontactoentrehueso
yhuesoenlazonadeosteotoma.
ComplicacionesEspecficasalaOsteotoma
Creciente
Hemos estado realizando la osteotoma creciente en la
primera base metatarsal desde 1974, y hemos observado las
siguientescomplicaciones:
1.
2.
3.
4.
Sobrecorreccinosubcorreccindelasdeformidadesde
los planos transversal y/o sagital. Este problema es
normalmente un resultado de clculos preoperatorios
inapropiadosyfrecuentementepuedeserevitadousando
modelos preoperatorios con una marca sincronizadora.
Tambinhemosobservadouncambiopostoperatorioenla
zonadeosteotomadespusdelaambulacin,cuandola
tcnicadefijacinusadanopudomantenerlaposicin
postoperatoria inicial. Hemos descubierto que si se
usaunhiloKirschnerparalafijacin,elproblemaes
menorqueconotrasformasdefijacin.
Unin retardada o desunin de la zona de osteotoma.
Esto se debe normalmenteaunafijacininternapobre
que produce movimiento postoperatorio en la zona de
osteotoma. Cuando esto ocurre se debe tratar del
mismomodoquecualquieruninretrasadaodesunin.
La osteoporosis puede ocurrir debido a la
inmovilizacindeyesoprolongada.
Dorsiflexin del primer metatarsiano debido a soporte
ponderalprematuroyroturadelazonadeosteotoma.
Esta complicacin ha sido reducida en su mayora
manteniendo al paciente con soporte ponderal durante
seissemanas.
Bibliografa
Captulo11
OsteotomadeCuaAbductora
deCierredelPrimer
Metatarsianoysus
Modificaciones
La osteotoma de cua abductora de cierre de la primera

base metatarsal se usa para la reduccin del metatarsus primus
adductus asociado con la deformidad halluxabductus valgus. Las
deformidades posicionales o estructurales asociadas al hallux
abductus valgus que ocurren al nivel de la cabeza metatarsal o
en el hallux, deben ser corregidas por procedimientos
adicionales.
EnlaprimeraedicindelTextodeCirugadelJuanete,la
tcnicaquefuedescritaparalaosteotomadecuaabductorade
cierre, noera muydiferente alatcnica primeramentedescrita
por Loison en 1901 y realizada despus por Balacescu en 1903.
Aunquelatcnicadescritaenlaprimeraedicinesttodavaen
uso, se han realizado algunas modificaciones notables en la
tcnica,ystahaganadopopularidad.Lasmodificacionesquese
usan comnmente en el California College of Podiatric Medicine
sonmodificacionesdelaosteotomadescritaporJuvaraen1926,
queserndiscutidasmstardeenestecaptulo.
Adems han tenido lugar otros avances desde la primera
edicin. Los progresos notables que pueden ser aplicados a
cualquier osteotoma de esta clase, incluyen el concepto de la
bisagracorticalmedialcomounejederotacin,ylaaplicacin
de la gua de osteotoma Reese. Debido a su potencial para la
aplicacin a cualquiera de las osteotomas discutidas en este
captulo, exponemos a continuacin una discusin sobre sus
progresos.
ElConceptoBisagra/Eje
Cuando se crea una osteotoma de cua abductora de cierre

del primermetatarsiano, laporcindehuesointactaenellado
medialdelaosteotomaseconvierteenunabisagranodiferente
aladeunapuerta.Labisagrarepresentaenrealidadunejede
movimiento.Esteejepuedecaracterizarseporsurelacinconun
plano del cuerpo capital. Si un eje de movimiento est
completamente situado en un plano, no puede existir ningn
movimiento en ese plano. A medida que aumenta la desviacin de
unejeenunplano,aumentaelmovimientodedichoplano.
El uso del conocimiento del comportamiento de la bisagra
cortical medial como un eje de rotacin, nos ha conducido a
teneruna mayorconcienciadelaimportanciadelasituacinde
laosteotomaysubisagraenrelacinconlosdiversosplanos.
Un aspecto de la situacin de la bisagra/eje que ha sido
examinado,hasido lacolocacindelabisagradentrodelplano
sagital (Fig. 1). Tradicionalmente se ha cortado la osteotoma
perpendicularalejelargodelmetatarsiano,creandounabisagra
que se desva de los planos frontal y transversal. La
orientacin tradicional de la bisagra de la osteotoma en el
plano sagital, produce as alguna prdida de contacto a travs
del movimiento del plano frontal. Esta cantidad de prdida de
contacto ha sido calculada para que sea menor de tres cuartas
partes de un milmetro en casi todos los casos clnicos, y
normalmente,muchomenorqueenlamayoradeloscasoscomunes.
La respuesta, bastante simple, es cortar la osteotoma
perpendicular a la superficie ponderal, de modo que la bisagra
ejequedasituadaenlosplanosfrontalysagital,perpendicular
alplanotransversal.Estaadaptacin,usandoejesbiomecnicos,
ha sido acreditada a John M. Schuberth, DPM y fue fuertemente
defendida por los lectores del Doctor's Hospital Podiatric
Education and Research Institute of Tucker, Georgia. El
resultado del cambio, es un movimiento completo del plano
transversal, sin movimiento extrao en otros planos y sin
prdidaresultantedecontactoenelmetatarsiano.
OsteotomadeCuaAbductoradeCierre
Figura 1. Tradicionalmente, el eje de cierre deunaosteotomadecuade

basemetatarsaldecierre,esperpendicularalejelargodelmetatarsiano,
desvindosedelplanofrontal,mientraspermaneceenelplanosagital(A).
Alternativamente,laosteotomapuederealizarseparaqueelejedecierre
sea orientado perpendicular a la superficie ponderal o plano transversal,
sin ninguna desviacin de los planos frontal y sagital (B). El efecto de
los desvos de losplanosdelejedecierreesque,corrigiendounngulo
intermetatarsiano incrementado (C),laorientacintradicionalproduceuna
cantidad muy pequea de prdida de apoyo en la cabeza metatarsiana debido
al movimiento accidental concurrente del plano frontal (D), mientras la
orientacin alternativa ms reciente, produce slo correccin del plano
transversal,sinmovimientoconcurrentedelplanofrontalosagital(E).
El significado clnico del cambio, sin embargo, no puede
ser establecido. La comparacin de los resultados clnicos de
las osteotomas realizadas de ambas formas, no puede ser
cientficamente aceptada como vlida debido al nmero de
variables envuelta en la elevacin o dorsiflexin del primer
metatarsiano (Vase Complicaciones, en este captulo). De todos
modos,el cambio puedeserrecomendado para unabaseteortica,
aunque no ha llegado a ser un asunto de importancia en el
CaliforniaCollegeofPodiatricMedicine.
Considerando que la discusin anterior tena que ver con
una bisagra eje que permaneca en el plano sagital, ya fuera
perpendicularalejelargodelmetatarsianooperpendicularala
superficie ponderal, se pueden conseguir cambios ms dramticos
en la dorsiflexin o plantalflexin del primer metatarsiano,
dejando la bisagra en el plano frontal y sacndola del plano
sagital(Fig.2).Cambiandolaorientacindelabisagradeesta
forma, el eje de movimiento se desviar de los planos
transversal y sagital. Por lo tanto, existir movimiento en
estos dos planos. La dorsiflexin con el cierre de la
osteotoma, se puede obtener dirigiendo la bisagra de dorsal
medialaplantallateral,enelplanofrontal.Laplantalflexin
se obtiene orientado la bisagra de dorsallateral a plantal
medial. La cantidad de movimiento en el plano sagital que
resultar delcierre de laosteotoma, es proporcional algrado
que el eje se desva del plano vertical dentro del plano
frontal. Debera observarse que mientras aumenta el movimiento
en el plano sagital cambiando la orientacin del eje, el
movimientoenelplanotransversaldisminuyeprogresivamente.
En muchos casos, el primer metatarsiano se dorsiflexiona
accidentalmente enel momentodelaoperacin,debidosloala
direccinerrneadelabisagra.Lasuperficiedorsaldelprimer
metatarsiano adopta generalmente una direccin dorsomedial. Si
un cirujano fuera a realizar una osteotoma perpendicular a la
superficie dorsal, la bisagra de la osteotoma estara dirigida
de dorsalmedial a plantallateral, y el metatarso se
dorsiflexionara(Fig.3).
Para mejorar el control intraoperatorio del lugar de la
bisagra,elcirujanopuedeelegirentreusarunhiloKirschnero
una broca de taladro como gua para el eje. Una vez que el
tornilloha sido colocadoen laorientacin yposicindeseada,
laosteotomasepuederealizarconladirectrizdela
Figura2A.(Pginadeallado).Cambiandoelejederotacinaunoqueest
orientado de dorsallateral a plantalmedial (1,2) se puede obtener
plantalflexin mientras se corrige a la vez el ngulo intermetatarsal. Un
ejeorientadodedorsalmedialaplantallateral(3,4)crearadorsiflexin
concurrente. De este modo, desviando el eje del plano sagital, se puede
obtenerunmayorcambioconcurrenteenlaposicindelplanosagital(5).
Figura2A.
Figura 2B. El eje representado producira movimiento completo del plano

transversalsinmovimientoconcurrentedelplanosagital.
Figura 2C. El eje representado producira plantalflexin concurrente y

OsteotomadeCuaAbdutoradeCierre
Figura 2D. El eje representado producira dorsiflexin concurrente y

Figura 3A,B. (A, arriba) Al planear esta osteotoma el cirujano utiliz

accidentalmentelasuperficiedorsaldelmetatarsianocomoreferenciapara
la orientacin de la osteotoma. El eje resultante de la osteotoma est
dirigido de dorsalmedial a plantallateral. El cierre de la osteotoma
producir accidentalmente dorsiflexin del metatarsiano distal, como se
muestraenlaradiografapostoperatoriadeestecaso(B,abajo).
orientacin del clavo. El clavo tambin actuar como un

mecanismo de autoproteccin, que ayudar a conservar la
integridaddelabisagramedialcortical.
AplicacindelaguadeosteotomaReese
En 1984, Reese introdujo su aparato de gua de osteotoma
en la literatura podolgica. El sistema de cuatro componentes,
permite al cirujano colocar con mayor precisin el eje bisagra
de la osteotoma y mantener los cortes del hueso en el plano
deseado. Los resultados clnicos de la aplicacin del concepto
debisagra,sehacenmsprevisiblesconestesistema.
Elsistemasecomponedecuatropartes(Fig.4).Elprimer
componenteesunabrocadetaladrode2mm.queactacomogua
del eje y autoproteccin de la bisagra cortical, cuando se
realiza la osteotoma (Fig. 5). El segundo componente es una
gua de osteotoma con mango que se desliza sobre el clavo del
eje (Fig. 6). Este componente tiene una gua de sierra, un
agujero que acoge el clavo del eje, y un mango. La gua de
osteotoma con mango se usa para cortar el primer brazo de la
osteotoma. Cuandose uselaguadeosteotomaconmango,sta
deber entrar en el clavo del eje en contacto con elhueso. El
mangose sostiene firme mientrasse mantienelapresindigital
sobre el clavo del eje. Lahojade sierrasecolocaenlagua
en contacto con el hueso antes de encender el aparato. Despus
de terminado el corte, la gua de osteotoma con mango y el
clavodelejeseretirandelazonaquirrgica.
Figura 4. El sistema de gua de osteotomaReese.Deizquierdaaderecha:

el taladro del eje de 2 mm., la gua de osteotoma con mango, la gua de
osteotoma angular y el comps. El nuevo sistemausaunhiloKirschnerde
0,45pulgadasenlugardeunabrocadetaladrode2mm.
Figura 5A,B. El taladro de eje de 2 mm., se coloca en la zona de bisagra

deseada para la osteotoma elegida, orientada para producir los cambios
deseados del plano. Aqu, el taladro de ejeseorientaperpendicularala
superficie ponderal y nosedesvanidelplanosagital(A),nidelplano
frontal(B).As,eltaladrodeejeactuarcomoautoproteccinyguadel
eje.
Figura 6A,B. (A) La gua de osteotoma con mango se desliza sobre el

taladro de eje para ayudar a la direccin del primer corte de la
osteotoma.As,elcorteestarorientadoenelmismoplanoqueeltaladro
deeje(B).
El tercer componente del sistema es la gua de osteotoma

angular, que se usa para cortar el segundo brazo de la
osteotoma de cua a un predeterminado ngulo del primero. Una
vez realizadoel primercorte,laguadeosteotomaangularse
coloca en el cuarto componente, el comps, para que la gua
puedasercolocadaenunngulopredeterminadodeextirpacinde
cua.
La gua del ngulo consta de un clavo de eje, gua de
sierra
(comolaguadeosteotomaconmango),timn,yuntornillode
compresin(Fig.7).Elclavodeejeytimnestncolocadosen
lasranurasadecuadasdelcomps(Fig.8).Laguadesierrase
mueve al lugar angular deseado sobre el comps. El tornillo de
compresin se aprieta para fijar el ngulo. La gua de
osteotomaangularcompletaseorientaentonceshacialaherida,
colocando la gua del eje del aparato en el agujero del eje
preexistente,yeltimnenelprimercortedelhueso(Fig.9).
El segundo brazo de la osteotoma se realiza usando la gua de
sierradelmismomodoqueserealizelprimercorte.
Laorientacindelasguasdesierrahacialosclavosdel
eje asegura que ambos brazos de la osteotoma de cua estn en
elmismoplanodemovimiento.Adems,aseguranquelacuade
Figura7.Loscomponentesdelaguadeosteotomaangular.Deizquierdaa
derecha:elclavodelejeytimnunidos,laguadesierra,elcuellode
compresin,yeltornillodecompresin.
Figura8.Laguadeosteotomaangularpuedeestarsituadasobreelcomps
para establecer la correccin angular deseada de la gua, cuando se usa
paraterminarlaosteotoma.Elusodeunahojadesierralibreenlagua
de sierra puede ayudar a fijar el sistema en el ngulo exacto de la
correccindeseada,queaquesde10.
Figura 9. (A) La gua de osteotoma angular, con un ngulo de correccin

programado es asegurada en su sitio, colocando el clavo del eje en el
agujero del taladro del eje, y el timn en el primer corte de la
osteotoma. La gua de cierra se utiliza para completar la osteotoma de
cua, que es en este caso, una cua de 10. La cua se extirpa (B) y
entoncessefijaconunprocedimientoalaeleccindelcirujano(CyD).
Figura9B.
Figura9D.
hueso sea uniforme de arriba a abajo. As, la osteotoma se

cierra en un plano de movimiento que es perpendicular al clavo
deleje,terminandoconuncontactouniformedehueso.Apartede
estasventajasobviasdelsistemaReese,tenemosquestepuede
OsteotomiadeCuaAbductoradeCierre
ser utilizada para osteotomas transversales u oblicuas, que
serndescritasmstardeenestecaptulo.
Los inconvenientes inherentes al sistema Reese son la
instrumentacin extra que requiere, y el tiempo adicional para
llevar a cabo el sistema. Adems, el sistema requiere que el
ngulodeseadoseadeterminadopreoperatoriamente.
La correccin angular deseada puede ser determinada
fcilmente con el uso de modelos preoperatorios. En vez de
amplitud de cua usual que se determina con los modelos, se
determina el ngulo de la cua. Alternativamente, Doll y
Esposito, han demostrado que si el eje de bisagra se coloca
perpendicular a lasuperficie desoporteponderal, elngulode
cuaextirpadoseaproximaestrechamentealacorreccinangular
del ngulo intermetatarsiano obtenida. As, el ngulo
intermetatarsal postoperatorio deseado puede ser restado del
ngulo intermetatarsal preoperatorio para obtener la cua que
debe ser establecida enlaguadeosteotomaangular.Enambos
casos, el clavo del eje debe ser colocado perpendicular a la
superficie de soporte ponderal intraoperatoriamente, o se
perder un porcin de la correccin angular del plano
transversal,sloparaserganadoenotroplano.
OsteotomasdeCuaAbductoradeCierre
(TipoLoison/Balacescu)
1.
2.
3.
4.
Puede existir dolor con el movimiento en la primera

Puedeexistirdolorconlapresinsobreladeformidad
deljuanete.
Puedeexistirdolorcuandosellevazapatonormal.
Puede existir presin del hallux contra los dgitos
adyacentes.
1.
2.
3.
4.
5.
Existedeformidadhalluxabductoy/ovalgus.
Existedeformidaddeljuanete.
Puede existir una bolsa sobre la deformidad del
juanete.
Puedepresentarlapartedelanteradelpieadducta.
6.
Los descubrimientos clnicos que hacen pensar en

adaptacin o degeneracin estructural de la primera
articulacin metatarsofalngica pueden indicar que es
necesariounprocedimientoadicionaloalternativo.
Angulo hallux interfalngicoabductus normal, a menos
queseacorregidoporunprocedimientoadicional.
2. Angulohalluxabductusanormal.
3. Angulointermetatarsalmayorde13enunpiedetipo
rectus,ymayorde11enunpiedetipoadductus.
4. Se desea una distancia de protusin metatarsal de
normalaligeramentenegativa,oligeramentepositiva.
5. Adecuadadensidaddehuesodelprimermetatarsiano.
6. Se desea cierre de la epfisis del primer
metatarsiano.
7. Angulo proximal articular normal, a menos que sea
corregidoporunprocedimientoadicional.(Sedebera
relacionar este descubrimiento con una evaluacin
intraoperatoria de la superficie y alineacin del
cartlago, despus de realizadas las liberaciones
laterales para determinar se el PASA debera ser
corregido).
8. Debera existir una posicin normal de plano sagital
del primer metatarsiano, a menos que la orientacin
del eje sea modificada para crear plantalflexin o
dorsiflexin concurrente, mientras se cierra la
osteotoma.
9. Si se encuentra que la primera articulacin
metatarsofalngica no es congruente, se debe utilizar
correccin del tejido blando de la alineacin
articular.
10. La liberacin de la articulacin en la primera
articulacin metatarsofalngica no contraindica el
procedimiento, pero puede requerir un implante
conjuntooprocedimientotipoKeller.
11. Un metatarsiano estrecho no contraindica este
procedimiento.
1.
1.
2.
3.
Fuerzas pronadoras anormales que no sern controladas

postoperatoriamente, y que fueron la etiologa de la
deformidad, pueden conducir a la recurrencia a la
deformidad
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.
La hipermovilidad significante de la primera
articulacin
metatarsocuneiforme
debera
ser
controlable con ortosis postoperatorias, o sedebera
realizar unprocedimientotipoLapidusparaevitarla
concurrenciaalngulointermetatarsalanormal.
Sedeberandehacertodoslosesfuerzosposiblespara
recrear o mantener una posicin normal del plano
sagital del primer metatarsiano. El no conseguir los
resultadosanteriorespuedeproducirmovimiento
limitado
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica,
metatarsalgia,
u
otras
complicaciones que sern descritas ms tarde en este
captulo.
TcnicaOperatoria
Para asegurar un mejor resultado postoperatorio, los
modelos preoperatorios deberan ser construidos antes de
realizarelprocedimientoquirrgico(Fig.10).
Cuando se realiza una osteotoma de cua de cierre en la
basedeprimermetatarsiano,elprocedimientoparalacorreccin
deladeformidad hallux abductusy/ovalgus debera realizarse
primero, ya que el primer metatarsiano es ms estable antes de
realizar la osteotoma. Despus de la fijacin de la zona de
osteotoma, la capsulorrafa se completa en la primera
La incisin para este procedimiento es una extensin
proximaldelaincisinhechaparalabunionectoma.Laincisin
sigue medialmente al tendn extensor hallucislongus,ytermina
en la primera articulacin metatarsocuneiforme. La incisin es
profundizada entonces, y las venas superficiales son fijadas y
cauterizadas como sea necesario. La rama medial del nervio
dorsocutneo medial debe encontrarse en el rea, y si es as,
deberaseridentificadayretirada.Eltendnextensorhallucis
longusylasestructurasdeltejidoblandoadyacentesonmovidas
y apartadas. Se realiza entonces una incisin periosteal de
aproximadamente 3 cm., paralela al eje largo del tallo del
primer metatarsiano. Los tejidos periosteales son retirados,
exponiendolasituacin de lazonadeosteotoma. Laosteotoma
se situar transversal a travs de la base del metatarsiano
(Fig.11)
Lalocalizacindelazonadeosteotomaesaproximadamente
de1.0a1.5cm.distalalaarticulacinmetatarsocuneiforme,o
slodistalalabaselibrelateraldelmetatarsiano.Labasede
la cua que se va a crear es lateral, y el vrtice medial. La
localizacin y amplitud exactas de la cua deseada puede ser
determinada con el uso de modelos preoperatorios, o se puede
usarunaguadeosteotomaReesecomosedescribiantes(Figs.
5 a 9). Se debe tener cuidado en orientar correctamente la
bisagra/eje en todos los planos, basndose en los modelos
preoperatorios. La corteza medial permanece intacta para
mantener la estabilidad y prevenir la rotacin o
dislocacin.Para realizar la osteotoma se usa instrumentacin
elctricaconunhojaoscilanteosagital.
La zona de osteotoma se cierra sin tensin, y se tiene
especial cuidado en evitar la presencia de estructuras del
tejidoblandodentrodelazonadeosteotoma.Sihaytensinal
cerrarla zona deosteotoma,elvrticedelaosteotomadeber
ser adelantado suavemente, estrechando la bisagra cortical
medial, permitiendo as un cierre sin restriccin. La zona de
osteotoma se fija entonces con cualquier aparato de fijacin
apropiado.Lasformasdefijacinmscomnmenteutilizaaspara
estediseode
Figura 10. (A) La radiografa preoperatoria sostiene el uso de una

osteotomadecuadecierredebase,conunngulointermetatarsalde19,
y un ngulo de protusin metatarsal de 2 mm sin embargo, los modelos
preoperatorios pueden ser usados para planificar el procedimiento y
mostrarloalpacienteduranteelinformedeconsentimiento.
Figura10B.Secreauncalcodepapeldelmetatarsiano,y,sisedesea,del
primer cuneiforme. Es muy til para la orientacin, trazar la biseccin
del primer metatarsiano, y la orientacin del cartlago articular (PASA).
Se selecciona una zona de osteotoma, que se dibuja perpendicular al eje
largo del metatarsiano. La distancia desde la articulacin metatarso
cuneiforme se mide y se archiva para su utilizacin durante la operacin.
Enestecaso,seobtieneunamedidade1.5cm.
Figura 10C. El modelo de papel se corta con tijeras sobre la zona de

osteotoma,dejandounabisagramedialdepapelintacta.Elsegmentodistal
se traslada a una posicin corregida. Se debera medir y marcar la
coberturadepapeldelazonadeosteotoma.Laamplituddecuamedidaen
el lado lateral, en milmetros, puede ser usada intraoperatoriamente para
reproducirelresultado.Alternativamente,lamedidaangulardelacua,en
grados,puedesermedidayarchivadaparasuusoconelsistemadeguade
osteotoma Reese. La cantidad y orientacin de reseccin de la eminencia
medialsedeterminaydibujaenestemomento.
Figura 10D. El modelo puede volver ahora a su posicin original para

transferirlacantidadyorientacindereseccindelaeminenciamediala
la radiografa. Esto guiar al cirujano en la reseccin de la eminencia
medial, ya que, intraoperatoriamente, este paso se realiza antes de
cualquier cambio producido por la osteotoma en la orientacin del
metatarsiano.
Figura10E.Elmodelopuedefinalmentesercolocadodenuevoenlaposicin
corregida para la demostracin al paciente. Si se desea, la eminencia
medialpuedeserextirpadaparadichademostracin.
Figura 11. Para el procedimiento tipo LoisonBalacescu, la osteotoma se

orienta transversalmente a travs de la primera base metatarsiana,
aproximadamente 1.01.5 cm. distal a la primera articulacin metatarso
cuneiforme (A). Se extirpa una cua deseada para corregir el ngulo
intermetatarsal (B). La osteotoma se reduce y se fija con el mtodo
elegidoporelcirujano(C).
osteotoma son el hilo de acero inoxidable, hilos Kirschner, y

el osteoclip. El lector puede referirse al captulo 2 para una
discusin de la ventajas, inconvenientes y tcnicas de
aplicacin de estas formas de aplicacin. Si la corteza medial
se rompe accidentalmente, se aconseja utilizar unafijacin con
hilo Kirschner cruzado, ya que esto proporciona la mejor
estabilidad en esta situacin. El periosteum se cierra con
sutura reabsorvible 30 o 40. Los tejidos subcutneos se
cierran con sutura reabsorvible 40. La piel se cierra de
acuerdoalaspreferenciasdelcirujano.Elpiesevendaconun
vendaje postoperatorio de la eleccin del cirujano. Finalmente,
el pie es inmovilizado con una escayola por debajo de la
rodilla,unatablillaposterior,ovendatipoJones.
Desde la primera edicin de este texto, queda establecido
que, para obtener elmejorresultado,elpieoperadosedebera
mantener con soporte no ponderal durante aproximadamente seis
semanas.Soportarpesopronto,independientementedelafijacin
utilizada, aumenta significativamente las oportunidades de
roturadelazonaconlaconsiguienteaparicindeunmetatarsus
primuselevatusytodassusconsecuencias.
Sielcirujanodecideutilizarinicialmenteunescayolapor
debajode la rodilla sin soporte ponderal,tablilla posterioro
vendaje tipo Jones, depende de sus preferencias, de la
estabilidad de la fijacin usada, y de la adaptacin del
paciente. Algunos miembros del departamento de ciruga del
CaliforniaCollegeofPodiatricMedicine,deseandolaproteccin
adicional de una escayola, prefieren iniciar y mantener esta
forma de inmovilizacin durante las seis semanas de soporte no
ponderal, seguidas de dos semanas adicionales de soporte
ponderal. Otros miembros del departamento abandonan la
inmovilizacincontinuapronto,despusdedosocuatrosemanas,
as que los ejerciciosconsoportenoponderal puedeniniciarse
para retardar el desarrollo de los daos de la escayola
(osteoporosis, rigidez, atrofia y edema postescayola). En cada
situacin, el soporte no ponderal se mantiene durante
aproximadamenteseissemanas.
Las radiografas postoperatorias normalmente se toman en
lasprimeras24horasquesiguenalaoperacinparaservircomo
base de futuras referencias. Se toman de nuevo aproximadamente
tres semanas y seis semanas postoperatoriamenteparaevaluarla
posicindelmetatarsianoyelprocesodecuracindelazonade
osteotoma(Fig.12).
Los hilos Kirschner,sise usan,sonnormalmenteretirados
decuatroaseissemanaspostoperatoriamente.
El soporte ponderal protegido puede iniciarse despus de
seissemanas,cuandohayevidenciaradiogrficayclnicadeque
sehaproducidolacuracindelhueso.Laterapiafsicapuede
Figura 12. Las radiografas anteroposteriores preoperatorias (A), y

postoperatorias(B)deunpacientequefuetratadoconunaosteotomatipo
LoisonBalacescuconfijacinporosteoclasp,ybunionectomatipoMcBride
muestran: (1) excelente alineacin de la primera articulacin
metatarsofalngica (2) cantidad y alineacin correcta de reseccin de la
eminencia medial (3) excelente alineacin del primer metatarsiano y (4)
curacindehuesoprimariosinformacindecayos.
estar indicada para restaurar en el paciente todas las

funciones. En la mayora de los ejemplos,j el paciente puede
volverautilizarelzapatoconvencionalaproximadamentesieteo
nueves semanas despus de la operacin. Adems, podr volver a
realizar la actividad fsica completa aproximadamente doce
semanasdespusdelaoperacin.
VentajasdelaOsteotomatipoLoisonBalacescu
1.
2.
Destrezaparareducirladeformidadenelniveldela
patologa.
Buena provisin de sangre en la base del primer
metatarsiano.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Destreza para acortar un primer metatarsiano

ligeramentelargo.
Puedesermodificadaparaobteneralgodedorsiflexin
o plantalflexin del primer metatarsiano (vase el
ConceptoBisagra/Eje).
No se necesita injerto de hueso para este
procedimiento.
La osteotoma se realiza completamente en hueso
esponjoso.
Puede corregir una deformidad mayor del ngulo
intermetatarsal que conunaosteotomadecuelloola
osteotomaSCARF.
Puede ser realizadacon otrosprocedimientos distala
la zona de osteotoma para la correccin de otra
patologa.
Un metatarsiano estrecho no contraindica este
procedimiento.
InconvenientesdelaOsteotomatipoLoison/Balacescu
1.
2.
3.
4.
6.
Se debera mantener en estado de soporte no ponderal
durantealmenosseissemanas.
Senecesitaunaadecuadadensidaddehueso.
Est asociada a algn acortamiento del primer
metatarsiano.
Hay un potencial de complicaciones especficas para
estaosteotoma(vaselaseccindecomplicacionesde
estecaptulo).
OsteotomaJuvaraModificadaTipoA
Juvara describi una osteotoma oblicua de la base y el
cuerpodelprimermetatarsianoparalacorreccindelmetatarsus
primus adductus en 1919 y de nuevo en 1932. La orientacin
original Juvara se presta muy bien al uso de fijacin de
tornillo, queha ganadopopularidadenlacirugadelpiedesde
la publicacin de la primera edicin de este texto. As, este
tipodeosteotomaestahoramismoenuso.
Con esta osteotoma, la orientacin se cambia de
transversal, a travs de la base del primer metatarsiano, como
se usa en el procedimiento Loison/Balacescu, a oblicuo,
extendindose de proximalmedial a distallateral, a travs de
labaseyelcuerpodelprimermetatarsiano.Labisagracortical
medialsemantieneintactaenlaextensinproximalmedialdela
osteotoma(Fig.13).
Lossignospreoperatorios,sntomas,signosradiogrficosy
consideraciones biomecnicas para el procedimiento Juvara tipo
A son las mismas que aquellas enumeradas para la osteotoma
Loison/Balacescu, excepto en que un metatarsiano estrecho puede
impedir el uso de un procedimiento Juvara tipo A en algunos
casos, lo que puede ser determinado usando modelos
preoperatorios(Fig.14).
Figura13.(A)ParalaosteotomaJuvaramodificada,tipoA,laosteotoma
se orienta oblicuamente a travs de la base y el tallo del primer
metatarsianoaunngulode4565haciaelejelargodelmetatarsiano.La
bisagra se sita aproximadamente a 5 mm. de la articulacin
metatarsocuneiforme y permanece intacta a lo largo del procedimiento. (B)
Seextirpalacuadeseadaparacorregirelngulointermetatarsal.(C)La
osteotoma se reduce y se fija con un tornillo orientado en un ngulo a
mitad de camino entre perpendicular al eje largo del metatarsiano y
perpendicularelejelargodelaosteotoma.
Figura 14. En ocasiones, los modelos preoperatorios (A), pueden mostrar

excesivoestrechamientodelprimermetatarsianoconelprocedimientoJuvara
tipoA(B),quepuedeimpedirelusodeesteprocedimiento.
TcnicaOperatoria
Como con la osteotoma tipo Loison/Balacescu, la
construccin de modelos preoperatorios est recomendada para
mejorar
los
resultados
postoperatorios
(Fig.15).
Alternativamenteoconjuntamenteconelusodemodelos,sepuede
utilizarunaguadeosteotomaReesecomosedescribiantes.
La tcnica operatoria para un procedimiento Juvara tipo A
es idntica a la tcnica descrita para el procedimiento
Loison/Balacescu,exceptoenlosiguiente:
Una vez que la capa del periosteo es traspasada,se corta
dorsocentralmente paralela al eje largo del primer
metatarsiano. La incisin del periosteo se extiende desde la
articulacinmetatarsocuneiformehastaaproximadamente1cm.ms
alldelospuntosesperadosdesalidadelaosteotomalateral.
En muchos casos, la incisin periosteal distal est justamente
conectada con la extensin proximal de la capsulotoma de la
primeraarticulacinmetatarsofalngica.Elperiosteumseretira
para ganar exposicin a la zona de osteotoma. El lugar de la
osteotoma y el tamao de la cua deberan ser determinados
mediantelosmodelospreoperatorios.Labisagradelaosteotoma
puede estar situada ms proximalmente que en el estudio
Loison/Balacescu,aproximadamente5mm.distalalaspectomedial
delaprimeraarticulacinmetatarsocuneiforme.Laosteotomaes
orientada de proximalmedial a distallateral, en un ngulo de
45a65alejelargodelmetatarsiano(Fig.16).
Laosteotomaserealizaconunasierraelctricaconun
Figura 15A.(Pgina de al lado). Se realiza un calco de papel del

metatarsiano, y si se desea, del primer cuneiforme. La oblicuidad de la
osteotoma y el punto de la bisagra sondeterminadosydibujadossobreel
modelo.
Figura 15B.(Pgina de al lado). El modelo se corta a lo largo de la
orientacindeterminadadelaosteotoma,teniendocuidadodenocortarla
bisagra medial. El segmento distal se traslada entonces a una posicin
corregida.Lacantidadyorientacindereseccindelaeminenciamedialse
determina y se archiva para uso intraoperatorio. Se marca la cantidad de
recubrimientoenformadecuasobreelmodelo.
Figura 15C.(Pgina de al lado). El modelo vuelve entonces a su posicin
original. La cantidad y orientacin de reseccin de eminencia medial se
trasladaalasradiografas.Searchivalaamplituddelacualateralmente
(ED).Paraqueestareseccindecuaseaexactaintraoperatoriamente,las
distancias AB, CD, y CE, deberan ser tambin archivadas y usadas
intraoperatoriamente. Alternativamente, se debe archivar el tamao en
gradosdelacuaysedebeusarintraoperatoriamenteelsistemadeguade
osteotomaReese.
Figura 15D.(Pgina de al lado). EL modelo es colocado una vez ms en la
posicin corregida para usarlo en la demostracin del procedimiento al
paciente.
Figuras15AD.
Figura16A.LaarticulacincuneiformedebisagraparalaosteotomaJuvara
tipo A. Se puede utilizar un sistema de gua de osteotoma Reese,
utilizandoeltaladrodeejeparalaorientacinylalocalizacindeleje.
tipo de hoja sagital u oscilante. Cuando se estn realizando

los cortes, se debe prestar atencin a la conservacin de la
bisagracorticalmedialyorientarloscortesdelhuesoparaque
la orientacin planal del eje de bisagra est alineada para
conseguir la posicin sagital deseada delmetatarsiano.Lacua
de hueso, con su vrtice medial y su base lateral, parecer
tenerformadecenelplanofrontalsobrelaextirpacindela
zona de osteotoma. La osteotoma y la cua de hueso extirpada
se examinan para determinar cualquier fragmento restante de
hueso que pudiera evitar el cierre de la osteotoma, as como
asegurar que las distancias plantal y dorsal de la osteotoma
sonuniformes.
La osteotoma se cierra con una grapa de hueso, teniendo
cuidado de conservar la integridad de la bisagra medial y
prevenirlainterposicindeltejidoblandoenlaosteotoma.La
osteotomaseexaminaparacomprobarlauniformidaddelcierre.
La osteotoma se preparaentoncesparalaaplicacindeun
tornillo de fijacin. La metodologa del tornillo de fijacin
puede ser revisada en el "Manual of Internal Fixation" o en el
informe de Ruch de 1983. En el California College of Podiatric
Medicine,estaosteotomaesmscomnmentefijadaconun
Figura 16B. Se realiza el primer corte de la osteotoma, orientndola de

45a65alejelargodelmetatarsiano.Laguadeosteotomaconmangode
Reesepuedeaadirorientacindelcortealtaladrodeleje.
tornillo simple de hueso cortical de 2.7 o 3.5 mm. usando la

ltima tcnica de tornillo. Slo es necesario un tornillo, ya
que la bisagra cortical medial acta como otro punto de
fijacin. La situacin del tornillo bisecciona aproximadamente
la longitud de la osteotoma. Como la oblicuidad de la
osteotoma se incrementa, el tornillo puede colocarse ms
distalmente conde la densidad cortical es mayor, ofreciendo un
ajustemayorymssegurodeloshilosdeltornillo.
Si el tornillo nofijalacortezaapropiadamente,haytres
opciones: (1)Sustitucinpor untornilloesponjosode4.0mm.,
(2) Uso de otra forma de fijacin, como por ejemplo los hilos
cruzados kirschner o (3) Uso de un tornillo cortical de 2.7 o
3.5mm.enunazonadiferente.
Si la bisagra medial se rompe intraoperatoriamente, se
necesitan dos puntos de fijacin. Un tornillo y un hilo
Kirschner, o dos tornillos deberan ser colocados en esta
situacin.AlgunoscirujanosdelCaliforniaCollegeofPodiatric
Figura16C.Enlaosteotomaoblicuamslarga,comparadaconlaosteotoma
transversalmscorta,unahojamslargapuedefacilitarelcorte.
Figura 16D. El segundo corte, ms proximal de la osteotoma, puede ser

asistidoporlaguadeosteotomaangularReese.
Figura 16E. Para completar la osteotoma, se extirpalacuayseexamina

lazona.
Figura15F,G.Lazonadeosteotomasereduceentonces(F)ysefijaconun
tornillodehuesocomosedescribieneltexto(G).
Figura16G.
Medicineprefierenusarunsegundopuntodefijacin,apesarde
la integridad de la bisagra, como un profilaxis contra las
complicacionesrelacionadasconelfallodelabisagra(vasela
seccindecomplicacionesdeestecaptulo).
La estabilidad de la fijacin se determina entonces, y la
herida se lava copiosamente. La herida se cierra en capas y se
venda de la misma forma que fue descrita para el procedimiento
deosteotomadeLoison/Balacescu.
La conducta postoperatoria del procedimiento Juvara tipoA
es la misma que la descrita para el procedimiento
Loison/Balacescu. Sin embargo, ya que la fijacin por tornillo
proporciona una fijacin interna ms rgida, el cirujano puede
elegir interrumpir la inmovilizacin continua antes para
comenzar los ejercicios de soporte no ponderal antes slo en
algunos casos. Se debe enfatizar que el perodo con soporte no
ponderalpostoperatorio,noesdiferenteparaesteprocedimiento
queparaelprocedimientoLoison/Balacescu.
VentajasdelProcedimientoJuvaratipoA
1.
2.
Destrezaparareducirladeformidadenelniveldela
patologa.
Destrezaparaacortarunprimermetatarsianolevemente
largo.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Puede ser modificada para obtener alguna dorsiflexin

o plantalflexin del primer metatarsiano (vase el
conceptobisagra/eje).
Nosenecesitainjertodehuesoparaestaosteotoma.
Puede corregir una mayor deformidad del ngulo
intermetatarsalqueconunaosteotomadecuelloocon
laosteotomaSCARF.
Permite una temprana movilizacin con soporte no
ponderal
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.
Osteotoma oblicua que permite la fijacin con
tornilloysusventajas.
Puedeserrealizadaconotrosprocedimientos,distala
la zona de osteotoma para la correccin de otra
patologa.
InconvenientesdelProcedimientoJuvaratipoA
1.
2.
Se debera mantener el estado de soporte no ponderal
duranteaproximadamenteseissemanas.
3. Requiereinstrumentacinespecial.
4. Requiereadecuadadensidaddehueso.
5. Laplacaepifisealdeberasercerrada.
6. Est asociada a algn acortamiento del primer
metatarsiano.
7. Debidoalaosteotomaoblicua,siseproducefalloen
la fijacin y la bisagra al llevar soporte ponderal
prematuro, se producira ms acortamiento que con la
osteotomatransversal.
8. Un metatarsiano estrecho puede contraindicar este
procedimiento.
9. Se requiere ms diseccin para realizar este
procedimientoqueelprocedimientoLoison/Balacescu.
10. Posibles complicaciones especficas (vase seccin de
Complicacionesdeestecaptulo).
OsteotomaJuvaraModificadaTipoB
Esta modificacin de la osteotoma Juvara fuedesarrollada
porGuidoLaPorta,DPMyfueutilizadaporprimeravezpormedio
de la comunicacin personal en el California College of
Podiatric Medicinepor GerbertyPalladino,en 1984. Labisagra
cortical medial no se preserva con esta osteotoma. Se pueden
corregir deformidades significantes de la alineacin del primer
metatarsiano en los planos transversal ysagital(Tipo B1).En
el colegio fue modificado el procedimiento Juvara tipo B para
corregirunmetatarsianoexcesivamentelargoocorto(tipoB2).
Este procedimiento se ha utilizado ms comnmente para la
correccin del metatarsus primus adductus y elevatus
simultneamente.
1.
2.
3.
4.
LosmismosqueparaeltipoLoison/Balacescu,ms:
Puede
presentar
metatarsalgia
o
malestares
relacionadosconelsubprimermetatarsiano.
Puede presentar obstruccin dolorosa de la
dorsiflexin
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.
Puede
presentar
metatarsalgia
o
malestares
relacionadosconelsubsegundometatarsiano.
1.
2.
3.
LosmismosqueparaeltipoLoison/Balacescu,ms:
Debera presentar anormalidad en el plano sagital de
laprimeraamplitudradialdemovimientooposicin.
Puede presentarhalluxlimitusfuncionaljuntoconla
anormalidaddelaalineacindelplanotransversaldel
hallux.
1.
2.
3.
4.
LosmismosqueparaeltipoLoison/Balacescu,excepto:
Puede presentar una distancia de protusin metatarsal
positiva o negativa anormal, que puede necesitar el
usodelprocedimientoJuvaratipoB2.
Debera presentar una posicin anormal del plano
sagitaldelprimermetatarsiano.
Un metatarso estrecho puede impedir el uso de esta
osteotoma.
1.
2.
LasmismasqueparaeltipoLoison/Balacescu,ms:
Un examen biomecnico preoperatorio puede ser
consecuente con anormalidades significantes de la
longitudodelplanosagitaldelprimerradio.
TcnicaOperatoria
ProcedimientoJuvaratipoB1(Slocorreccindelosplanos
transversalysagital)(Fig.17)
Aunqueelusodelosmodelospreoperatoriosy/olaguade
osteotomaReeseestntodavarecomendadosparalaorientacin
Figura 17. Procedimiento Juvara tipo B1. Despus de seguir los pasos del
procedimiento Juvara tipo A, (Fig. 16) se obtiene una fijacin estable de
la osteotoma reducida con correccin del ngulo intermetatarsal (A). La
nica diferencia en este punto es que el tornillo primario se coloca
perpendicular a la osteotoma, y el tornillo es aproximadamente 2 mm. ms
largoqueelqueseraelegidoparaelprocedimientoJuvaratipoA.
Figura 17B. Ahora puede establecerse la porcin de correccin del plano

sagitaldelprocedimiento.Eltornillosesacalosuficientecomoparaver
laaperturadelaosteotoma.Obsrvesequelaorientacindeltornilloes
perpendicularalaosteotoma.
Figura 17C. La bisagra proximal se rompe con una sierra elctrica.

Obsrvese que la orientacin de la osteotoma debe ser colocada para que
estepasonocomprometalaarticulacinmetatarsocuneiforme.
Figura17D
Figura 17D, E. Con la osteotoma libre ahora para rotar sobre el eje del
tornillo, el segmento distal puede ser plantalflexionado (D) o
dorsiflexionado (E) para corregir la orientacin del plano sagital del
primermetatarsiano.
paralacorreccindelplanotransversal(reseccindecua),no
son necesarias para la orientacin de la correccin del plano
sagital.
La tcnica operatoria para la osteotoma Juvara tipo B es
lamismaqueladescritaparalaosteotomaJuvaratipoA,hasta
queeltornillosecolocaatravsdelazonadeosteotoma.La
Figura17F.
Figura 17F. La determinacin de la posicin final de la cabeza metatarsal

es clnica, y se usa, preoperatoriamente, la misma metodologa que para
evaluar la primera amplitud radial de movimiento. Una vez conseguida la
posicindeseadadelmetatarsiano,seajustaeltornillo(F)ysecolocaun
segundopuntodefijacin(G).
mismatcnicaseusaparalacolocacindeltornillo,exceptoen
que ste debe ser colocado perpendicular a la zona de
osteotoma. Si el tornillo no est perpendicular a la zona de
osteotoma, la rotacin alrededor del tornillo se ver daada
ms tarde. El tornillo elegido es aproximadamente 2 mm. ms
largoqueelqueseraelegidoparaunprocedimientoJuvaratipo
A. Una vez que se determina que el tornillo est situado con
seguridad una vez retirada la grapa de hueso, se afloja el
tornillohastaquesedetectaquelaosteotomaestabierta.
Utilizando la misma instrumentacin elctrica usada para
crear la osteotoma, se rompe la bisagra cortical medial. Se
debe tenercuidado decortarlabisagraenlamismaorientacin
que laosteotoma. La cabeza metatarsalsemueveentonceshacia
la posicin deseada en el plano sagital, rotando el eje del
tornillo.Generalmente,laposicindeseadaseobtienecuandoel
aspecto plantal de laprimeracabezametatarsalsecolocaenel
mismo plano que los aspectos plantales de las cabezas
metatarsales de la 2 a la 5, mientras la articulacin
subastragalina est en posicin neutral y la articulacin
mediotarsal est cargada. El tornillo se ajusta entonces,
asegurando la posicin corregida. Se debera utilizar una
radiografa intraoperatoria en este momento, para comprobar la
posicindelplanosagitaldelmetatarsiano.Sisedeterminaque
la osteotoma est satisfactoriamente alineada, se introduce un
segundo punto de fijacin. Se utiliza otro tornillo, o ms
comnmente un hilo Kirschner de 0,062 pulgadas como segundo
puntodefijacin.
La herida se lava copiosamente, se cierra en capas, y se
venda de la misma forma que fue descrita para el procedimiento
Loison/Balacescu.
ProcedimientoJuvaratipoB2(PlanoTransversal,
PlanoSagitalyCorreccindelaLongitud)(Fig.18)
Los modelos preoperatorios son altamente recomendados para

guiar la localizacin y orientacin de la osteotoma, as como
la cantidad de transposicin axial necesaria para obtener la
correccindelalongitud(Fig.19).
Seutilizalamismatcnicaoperatoriaparaestaosteotoma
quelaquefuedescritaparalaosteotomaJuvaratipoA,justo
despusdequelacuaseareseccionada.Laosteotomasereduce
entonces con una grapa de hueso. Se realiza una marca
perpendiculara travs de la osteotoma enlasuperficiedorsal
del metatarsiano, con un marcador para la piel. La grapa de
hueso se extirpa. La bisagra medial cortical se rompe entonces
con instrumentacin elctrica, en el mismo plano de la
osteotoma.
Figura18A,B.
Figura18C,D.
Figura 18A. (Pgina de al lado). Procedimiento Juvara tipo B2. Se siguen

losmismospasosqueenelprocedimientoJuvaratipoA(Fig.16)hastaque
lacuadehuesoseextirpadelaosteotoma(A).
Figura 18B. (Pgina de al lado). La osteotoma se reduce, y se hace una
marcaperpendicularatravsdelaosteotoma.
Figura 18C. (Pgina de al lado). La bisagra se rompe entonces con una
sierraelctrica,creandounsegmentodistalinestable.
Figura 18D. (Pgina de al lado). El segmento distal se transpone al
segmento proximal, usando las marcas corticales dorsales como referencia,
para crear acortamiento (D) o alargamiento (E) y fijacin temporal con un
hiloKparamantenerestaposicin.
Las superficies de osteotomas son manualmente yuxtapuestas y

trasladadas axialmente para corregir la longitud anormal. La
cantidad correcta de transposicin axial se consigue apartando
las
marcas
corticales
la
distancia
determinada
preoperatoriamente en los modelos. Manteniendo esta alineacin
manualmente, se coloca un hilo Kirschner a travs de la
extensin proximal de la osteotoma. Se usa una grapa de hueso
para asegurar el aspecto distal de la osteotoma. Se inserta
entoncesuntornillodehuesodelamismaformaqueladescrita
paraelprocedimientoJuvara
Figura 18E,F. La osteotoma se fija entonces con un tornillo de hueso
colocadoperpendicularmentealejelargodelaosteotoma.
Figura18G,H.ElhiloKseextirpa(G)yeltornillosesacalosuficiente
parapermitirquelaosteotomaseabra(H).
Figura18I,J,K.Elsegmentodistalpuedeserentoncesgiradosobreeleje
del tornillo para obtener la correccin del plano sagital (I). Obsrvese
que el metatarsiano ha sido plantalflexionado en esta demostracin.
Considerando que la correccin sea satisfactoria, el tornillo puede
entonces ser apretado (J) y puede colocarse el segundo punto de fijacin
(K).
Figura18K.
Figura 19. (Pgina de al lado). Modelos Juvara tipo B2. Traza el primer
metatarsiano sobre el papel y prepara un modelo.Sedeterminaellugarde
la bisagra y la orientacin de la osteotoma, trazados sobre el modelo y
archivadosparausointraoperatorio(A).
Figura 19B. (Pgina de al lado). El modelo se corta a lo largo de la
orientacin de la osteotoma, dejando la bisagra medial intacta. El
segmento distal se mueve a una posicin corregida, y se marca en la
osteotomalasuperposicinenformadecua.
Figura19C.(Pginadeallado).Sedibujaunalnea(lneaAB)atravsde
laosteotomamientrasestenlaposicincorregida.
Figura19D.(Pginadeallado).Labisagramedial(puntoC)secorta,yse
producelacantidaddeseadadeacortamientooalargamiento.
Figura19A,B,C,D.
Figura19E.Figura19F.
Figura19E.Searchivaenmilmetroslacantidadde
transposicin
(equivalencia
AB)
para
uso
intraoperatorio. Se determina la cantidad y
orientacin de reseccin necesaria de eminencia
medial.
Figura19F.Elmodelovuelveentoncesasuposicin
original.Lacantidadyorientacindereseccinde
laeminenciamedialsemarcaenlaradiografapara
uso intraoperatorio. La amplitud de cua a ser
extirpada se archiva en milmetros (GF). Adems,
para que la extirpacin de cua sea exactamente
reproducida en la operacin, las distancias CD, EF
yEGtambindeberasserarchivadasyutilizadas.
Figura 19G. El modelo vuelve finalmente a su
posicin original para la demostracin del
procedimiento al paciente. La correccin del plano
sagital se determina clnicamente sin la ayuda de
modelos.
Figura19G.
tipo B1, y la posicin del plano sagital se corrige con el
procedimiento Juvara tipo B1. La posicin debera ser
comprobada en radiografas intraoperatorias. Se requiere un
segundo punto de fijacin tambin para esta tcnica. El
procedimiento se completa como se describi para el
procedimientoLoison/Balacescu.
La conducta postoperatoria para los procedimientos Juvara
tipoB1yB2eslamismaqueladescritaparaelprocedimiento
JuvaratipoA.
VentajasdelProcedimientoJuvaratipoB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Destreza para reducir la deformidad a nivel de la

patologa.
Destrezaparacorregirunmetatarsoanormalmentecorto
olargo(tipoB2,slo).
Destreza para corregir anormalidades significantes de
laposicindelplanosagitaldelprimermetatarsiano.
Nosenecesitainjertodehuesoparaestaosteotoma.
Puede corregir una deformidad mayor del ngulo
intermetatarsal que con la osteotoma de cuello u
osteotomaSCARF.
Permite una temprana movilizacin con soporte no
ponderal
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.
Osteotoma oblicua, lo que permite una fijacin con
Puede ser realizadacon otrosprocedimientosdistala
laosteotomaparacorregirotrapatologa.
InconvenientesdelprocedimientoJuvaratipoB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Debera mantenerse el estado de soporte no ponderal
duranteaproximadamenteseissemanas.
Senecesitaadecuadadensidaddehueso.
Laplacaepifisealdeberasercerrada.
Alargar un primer metatarsiano corto, no se consigue
tan fcilmente como el acortamiento de un primer
metatarsiano largo, y el alargamiento puede
potencialmente estrechar la primera articulacin
metatarsofalngica(tipoB2,slo).
Debidoalaosteotomaoblicua,siocurreunfalloen
lafijacinalllevarsoporteponderal,sesustentara
una mayor cantidad de acortamiento que con una
8.
Se requiere ms diseccin para realizar este

procedimiento
que
para
el
procedimiento
Loison/Balacescu.
9. La tcnica Tipo B2 para la fijacin del tornillo es
tcnicamente ms difcil que para la fijacin del
tornillo de una osteotoma con una bisagra cortical
intacta.
10. Un metatarsiano estrecho puede contraindicar este
procedimiento.
11. Posibles complicaciones especficas (vase la seccin
decomplicacionesdeestecaptulo).
OsteotomaJuvaraModificadaTipoC
EstamodificacindelaOsteotomaJuvarafueutilizadapor
primera vez en el California College of Podiatric Medicine por
Gerbert y Palladino en 1985. La bisagra medial cortical no se
preserva.Estamodificacinpermitelacorreccinslodelplano
sagital (Tipo C1) o del plano sagital y las anormalidades de
longitud del primer radio (Tipo C2). Aunque no se obtiene
correccin del plano transversal mediante la extirpacin de la
cua, nos pareci que sera mejor dar una descripcin de la
osteotoma en el contexto de otros tipos Juvara. La osteotoma
Juvara Tipo C se discutir ms adelante en el captulo Hallux
Limitus/Rigidus.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
1.
2.
Puedepresentardolor conelmovimientoenlaprimera
Puede presentar metatarsalgia o complicaciones
relacionadasconelsubprimermetatarsiano.
Puede presentar estrechamiento doloroso con la
dorsiflexin
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.
Puede presentar metatarsalgia o complicaciones
relacionadasconelsubsegundometatarsiano.
Debera presentaranormalidaddelplano sagital dela
primeraamplitudradialdemovimientooposicin.
Puedepresentarhalluxlimitusfuncional.
Los descubrimiento clnicos que hacen pensar en
adaptacin o degeneracin estructural de la primera
articulacinmetatarsofalngica,puedenindicarquese
necesitaunprocedimientoalternativooadicional.
LosmismosqueparaeltipoLoison/Balacescu,excepto:
Deberapresentarunngulointermetatarsianonormal.
3.
4.
5.
6.
Puede presentar una distancia de protusin metatarsal

positivaonegativaanormal.
Debera presentar una posicin anormal del plano
sagitaldelprimermetatarsiano.
Una presentacin radiogrfica anormal de la primera
cabeza metatarsal (curvatura, cambios, osteopitosis
dorsal) en la vista radiogrfica lateral, puede
indicarlanecesidaddeunprocedimientoalternativoo
adicional.
Un metatarsiano estrecho no contraindica este
procedimiento.
1.
LasmismasqueparaelprocedimientoJuvaraTipoB.
TcnicaOperatoria
Procedimiento Juvara Tipo C1 (slo correccin del plano

sagital)
(Fig.20)
No se requieren modelos preoperatorios para este
procedimiento. El procedimiento se realiza del mismo modo que
fue descrito para el procedimiento Juvara Tipo B1, excepto en
que
Figura20.ProcedimientoJuvaraTipoC1.Secreaunaosteotomaoblicuade
la base y el tallo del primer metatarsiano, dejando la bisagra medial
corticalintacta(A).
Figura20B,C.Laosteotomasereduceysefijaconuntornillodehueso
colocado perpendicular al eje largo de la osteotoma (B). Despus de
conseguirunafijacinfirme,eltornilloseaflojalosuficientecomopara
permitir que la osteotoma se abra. La bisagra medial cortical se rompe
entoncesenlneaconlaosteotoma,usandounasierraelctrica(C).
Figura 20D. El segmento distal puede ahora ser trasladado libremente

alrededor del eje del tornillo para producir una correccin deseada del
plano sagital. En esta preparacin, el metatarsiano ha sido
plantalflexionado.
Figura 20E,F. Una vez que se obtiene la posicin deseada, el tornillo se

aprietaysecolocaunsegundopuntodefijacin(F).
unaosteotomasimple,lineal,orientadoblicuamenteatravsde
la base y el cuello metatarsal reemplaza a la osteotoma de
cua.
ProcedimientoJuvaraTipoC2(Correccindelplanosagitalysu
longitud)(Fig.21)
Losmodelospreoperatoriossonrecomendadosparadeterminar
ellugaryorientacindelaosteotoma,ascomolacantidadde
transposicin axial necesaria para obtener la correccin de la
longitud (Fig. 22). El procedimiento se realiza del mismo modo
que fue descrito para el procedimiento JuvaraTipoB2,excepto
enqueunaosteotomasimplelinealoblicuaatravsdelabase
yelcuellometatarsalreemplazaalaosteotomadecua.
Figura21A,B,C,D.
Figura21A.(Pginadeallado).ProcedimientoJuvaraTipoC2.Secreauna
osteotoma oblicua de la base y el tallo del primer metatarsiano, dejando
labisagramedialcorticalintacta.
Figura 21B. (Pgina de al lado). La osteotoma se reduce y se coloca una
marcaperpendicularatravsdelaosteotoma.
Figura 21C. (Pgina de al lado). La bisagra medial cortical se rompe con
una sierra elctrica en lnea con la osteotoma. El segmento distal se
transpone sobre el segmento proximal para obtener una cantidad deseada de
acortamiento o alargamiento, usando las marcas dorsales corticales como
referencia.LaosteotomasefijaentoncestemporalmenteconunhiloKpara
mantenerlalongituddeseada.
Figura 21D. (Pgina de al lado). La osteotoma se fija entonces con un
tornillodehuesocolocadoperpendicularalaosteotoma.
Figura 21E. El hiloK se extirpa F . El tornillo de hueso se retira lo

suficienteparapermitirquelaosteotomaseabra.
Figura 21G. El segmento distal puede ser libremente trasladado alrededor

del eje del tornillo para la correccin del plano sagital. En esta
preparacin,elmetatarsianohasidoplantalflexionado.
Figura21H,I.Unavezconseguidalaposicindeseadadelplanosagital,el
tornilloseaprieta(H)ysecolocaunsegundopuntodefijacin(I).
Figura21I.
Figura22.ModelosJuvaraTipoC2.Elmetatarsianosetrazasobrepapely
se prepara un modelo. La orientacin de la osteotoma y el lugar de la
bisagramedialsedetermina,semarcaysearchiva.Laosteotomasecorta
contijeras,dejandolabisagramedialdepapel,intacta.
Figura 22B. Se dibuja una lnea (lnea AB) perpendicular a travs de la

osteotoma.
Figura22C.Secortalabisagramedial(puntoC),setransponeelsegmento
distalparaelalargamientooelacortamiento,ysearchivalacantidadde
transposicin necesaria para obtener la correccin (equivalencia AB). La
correccin del plano sagital se determina clnicamente sin la ayuda de
modelos.
La conducta postoperatoria de los procedimientos Juvara
tipoC1yC2eslamismaqueladescritaparaelprocedimiento
JuvaratipoA.
VentajasdelProcedimientoJuvaratipoC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Destreza para corregir un metatarsiano anormalmente

cortoolargo(tipoC2,slo).
Destreza para corregir anormalidades significantes en
laposicindelplanosagitaldelprimermetatarsiano.
La tcnica de posicin intraoperatoria del plano
sagital y la destreza para la fcil reposicin
intraoperatoria son ventajosas con respecto a las
osteotomasdecuadedorsiflexinoplantalflexin.
Se permite la temprana movilizacin con soporte no
ponderal
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.
Osteotoma oblicua, lo que permite la fijacin de
Puedeserrealizadaconotrosprocedimientos,distala
lazonadeosteotomaparacorregirotraspatologas.
Un metatarsiano estrecho no contraindica el
procedimiento.
InconvenientesdelprocedimientoJuvaratipoC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
El estado con soporte no ponderal debera ser
mantenidoduranteaproximadamenteseissemanas.
Necesitaadecuadadensidaddehueso.
Lacapaepifisealdeberasercerrada.
Alargar un primer metatarsiano corto no se consigue
tan fcilmente como el acortamiento de un primer
metatarsiano largo, y el alargamiento puede
potencialmente estrechar la primera articulacin
metatarsofalngica(tipoB2,slo).
Debido a la osteotoma oblicua, si existen fallos en
la fijacin con el prematuro soporte ponderal, se
sustentaraunamayorcantidaddeacortamientoquecon
laosteotomatransversal(DFWOoPFWO).
Se requiere ms diseccin para realizar este
procedimiento que para las osteotomas de cua de
dorsiflexinoplantalflexin(DFWOoPFWO).
9.
La tcnica tipo C2 para fijacin de tornillos es

tcnicamente msdifcilquela fijacindetornillos
deunaosteotomaconunabisagracorticalintacta.
10. Posibles complicaciones especficas (vase seccin de
complicacionesdeestecaptulo).
ComplicacionesdelaOsteotomadeCuade
Base Abductora de Cierre y sus
Modificaciones
Cualquier ciruga del pie est sujeta a un nmero de
complicaciones,especficasono,altipodeprocedimiento.Esta
discusin est slo relacionada con las complicaciones
especficadelos tiposdeosteotomadecuadebaseabductora
decierrepreviamentedescritas.
Despus de realizar las osteotomas de cua abductora de
cierrerealizadasenelCaliforniaCollegeofPodiatricMedicine
durante los ltimos quince aos, las complicaciones fueron
anotadas y evaluadas. Las complicaciones de esta clase de
procedimientosparecequepuedenserclasificadasenprimariasy
secundarias. Las complicaciones primarias pueden o no ser
sintomticas.Lascomplicacionessecundariassonelresultadode
una o ms complicaciones primarias y son normalmente
sintomticas. El siguiente es un esquema de nuestros
descubrimientos:
1.Dorsiflexindelprimermetatarsianodebidoaunaoms
delassiguientescausas(Fig.23):
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Ejedebisagranoorientadocorrectamente.
Reseccindemshuesodorsalqueplantalmente.
Soporteponderalprematuro.
Falloenlafijacinofijacininapropiada.
Primer radio dorsiflexionado funcional adquirido
desequilibrio postoperatorio entre los msculos
anterior tibial y peroneus longus debido a la
inmovilizacinotablillamientodelpaso.
Colocacin errneade lacorreccindel planosagital
conlostiposJuvaraByC.
Como resultado de estas complicaciones primarias, pueden

ocurrirlassiguientescomplicacionessecundarias:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Pronacinanormal.
Metatarsalgiamenor.
Fracturadetensindelsegmentometatarsal.
Formacin de unalesin queratticade la subsegunda
cabezametatarsal.
Formacindejuanetedorsal.
Halluxlimitus.
Figura 23. (A, arriba) Puede ocurrir dorsiflexin del primer metatarsiano
debido a un nmero de causas intraoperatorias o postoperatorias, que
producen complicaciones secundarias tales como juanete dorsal y hallux
limitus(B,abajo).
2.Acortamientodelprimermetatarsiano(Fig.24)debidoa
unaomsdelassiguientescausas:
a.
b.
c.
Reseccindecua.
Resorcinsea.
Prdidadeintegridaddelabisagraenlasosteotomas
tipoJuvaracondesplazamientoproximal.
Como resultado de estas complicaciones primarias puede

ocurrirlascomplicacionessecundariassiguientes:
a. Pronacinanormal.
b. Metatarsalgiamenor.
Figura24.(A)Puedeocurrirexcesivoacortamiento
del primer metatarsiano asociado con la
extirpacin de cua y resorcin de hueso,
particularmentesinoseconsideranlosefectosde
otras osteotomas o si exista un metatarsiano
corto.(B)Elfalloenlafijacineintegridadde
la bisagra en las osteotomas tipo Juvara conduce
a un mayor acortamiento potencial que la
Figura24A
Figura24B.
Figura24B
c.
d.
Fracturadetensindelsegundometatarsiano.
Desarrollo de una lesin querattica de la sub
segundacabezametatarsal.
3. Sobrecorreccin del ngulo intermetatarsal (Fig. 25)

debidoaunaomsdelassiguientescausas:
a.
b.
Excesivareseccindecua.
Falloenelusoapropiadodemodelospreoperatorios.
Comoresultadodeestacomplicacinprimaria,puedeocurrir
lasiguientecomplicacinsecundaria:Halluxvarus.
4. Subcorreccin del ngulo intermetatarsal (Fig. 26)

debidoaunaomsdelassiguientescausas:
a.
b.
c.
Insuficientecuaextirpada.
Falloenelusoapropiadodemodelospreoperatorios.
Fallodefijacin.
Como resultado de las complicaciones primarias, pueden

a.
b.
Recurrenciaaladeformidaddeljuanete.
Recurrenciaaladeformidadhalluxabductus.
Figura 25A,B. Radiografas anteroposteriores preoperatorias (A) y

postoperatorias (B) que muestran la sobrecorreccin del ngulo
intermetatarsalconunprocedimientoJuvaratipoA,conelresultadodeun
halluxvarus.
Figura 26. Fallo en la fijacin del osteoclaspeintegridaddelabisagra

queprodujosubcorreccindeestengulointermetatarsal.
5.Fracturadelabisagramedialcortical(Fig.27)debidoa
unaodosdelassiguientescausas:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Sobrepasarseenelvrticeduranteelcorte.
Diseo inapropiado de cua impidiendo el cierre
apropiadodelaosteotoma.
PobrecondicindehuesoHuesofrgil.
Insercintraumticadeaparatodefijacin.
Necrosis postoperatoria de la bisagra debido a
necrosis termal del corte del hueso o prdida de
provisindesangreperiosteal.
Soportenoponderalprematuro.
Como resultado de estas complicaciones primarias, pueden

Figura27A,B.LaintegridaddelabisagraenesteprocedimientoJuvaratipo
Aseperdiintraoperatoriamentesinelconocimientodelcirujano,comose
demostrconlarupturacortical(flecha)enlaradiografaanteroposterior
inmediatamente postoperatoria (A). La osteotoma se abri ms tarde y el
metatarsianoseacortcuandoelnicopuntodefijacinfall(B).
a.
b.
c.
d.
Dorsiflexindelmetatarsianoconsussecuelas.
Acortamientodelmetatarsianoconsussecuelas.
Prdidadelacorreccindeseada.
Dolorcrnicoy/oedemaenlazonaquirrgica.
6. Unin retardada o desunin de la zona de osteotoma

(Fig.28)debidoaunaomsdelassiguientescausas:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Fallodelaparatodefijacin.
Soporteponderalprematuro.
Tcnicaquirrgicapobre.
Pobrecantidaddehueso.
Roturadelaprovisinlocaldesangre.
Infeccin.
Como resultado de esta complicacin primaria, pueden

a.
b.
c.
Deformidadseveradelprimermetatarsiano.
Destruccindelabiomecnicadelprimerradio.
Dolorcrnicoy/oedemaenlazonaquirrgica.
Figura 28A. Puede ocurrir unin retardada o desunin, si se rompe una

bisagrayfallaelpuntodefijacinrestante.
Figura 28B. La colocacin distal accidental de la osteotoma en el hueso

diafisealpuedecomplicarelndicedecuracin.
Figura 28C. Incluso dos puntos de fijacin pueden fallar con el soporte
ponderalprematuro,comprometiendolacuracinenltimoinstante.
7.Plantalflexindelprimermetatarsiano(Fig.29)debidoa
unaomsdelassiguientescausas:
a.
b.
c.
Ejedebisagranoorientadocorrectamente.
Mshuesoreseccionadoplantalmentequedorsalmente.
Error en la situacin de la correccin del plano
sagitalconlostiposJuvaraByC.
Como resultado de estas complicaciones primarias pueden

a.
b.
c.
Desarrollo deuna lesinquerattica de lasubprimera

cabezametatarsal.
Sesamoiditiscrnica.
Supinacin anormal de la parte trasera del pie para
compensarunprimermetatarsianoplantalflexionado.
Sumario
En la primera edicin del Texto de Ciruga del Juanete, la
informacin dadacon respecto a laosteotomadecuaabductora
decierredelprimermetatarsianoestabaslorelacionadaconun
procedimiento presentado, y su destreza para corregir la
patologa del plano transversal. Este procedimiento presentado
enestetextonoeradiferentedelosprocedimientospresentados
Figura 29. Radiografa lateral de un procedimiento Juvara Tipo B1, 24

horas
El
metatarsiano
fue
excesivamente
plantalflexionado.Estacomplicacinpudohabersidoevitadasisehubiera
tomadounaradiografaintraoperatoria.
porLoison/Balacescuaprincipiosde1900.
Desde la publicacin de la primera edicin, las
consideraciones de otros planos adems del transversal, han
tomadounaposicindegranimportancia.Aqu,hansidoaadidas
aestecaptulodiscusionesdelasmecnicasdeejedebisagray
el uso de una gua de osteotoma Reese. El nmero de
procedimientos presentados en este captulo, incluye la
reflexin sobre las consideraciones planales extendidas,
incluyendolasmodificacionesJuvara(tabla1),contrariasalas
aparecidasenlaprimeraedicin.
Los procedimientos expuestos en este captulo y resumidos
en la tabla 2, parecen ser muy tiles en el tratamiento de las
patologasdeplanosdelabaseyeltallodelprimer
Tabla1
CaractersticasdelasModificacionesdelaOsteotomaJuvara
Osteotoma
Cua
Extirpada
Bisagra
Intacta
Tornillo
Primario
Relativoa
laOsteot.
Rotacin
Axial
Alrededor Transpos.
delTornil.Axial
JuvaraTipoA
JuvaraTipoB1
JuvaraTipoB2
JuvaraTipoC1
JuvaraTipoC2
si
si
si
no
no
si
no
no
no
no
vasetextono
perpendiculsi
perpendiculsi
perpendiculsi
perpendiculsi
no
no
si
no
si
Tabla2
PatologaestudiadaymecanismodecorreccindelasOsteotomas
delCaptulo11
Primer
Primer
MetaMetaMetaPrimer
Primer
tarsus
Primus
Osteotoma Adductus
tarsiano
tarsiano
Meta
Dorsi
Plantal
tarsiano
flexionado flexionado Largo
Meta
tarsiano
Corto
A
S
A
Loison/
Balacescu
JuvaraA
JuvaraB1
JuvaraB2
JuvaraC1
JuvaraC2
+/AD
+/AD
++/AR
++/AR
++/AR
++/AR
+/BR
+/BR
+/BR
++/AT
NA
++/AT
NA
NA
NA
NA
NA
NA
++/AR
++/AR
++/AR
++/AR
NA
NA
+/AD
+/AD
++/AR
++/AR
++/AR
++/AR
NA
NA
NA
++/AT
NA
++/AT
PASA = ngulo proximal articular ++ = se puede obtener correccin

superior+=sepuedeobtenercorreccinNA=patologanoestudiadaAR
= correccin mediante rotacin axial AD = correccin mediante desviacin
axial BR = correccin mediante extirpacin de hueso AT = correccin
mediantetransposicinaxial.
metatarsiano. Para que el cirujano obtenga resultados ptimos

yevitecomplicacionesconlosprocedimientosenumeradosaqu,
pareceobvioque:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Est indicado un sistema completo, dirigido a

detectar los varios niveles de patologa presentes
enladeformidadhalluxabductovalgus.
Elprocedimientocorrectivodeberaserseleccionado
cuidadosamente para corregir mejor la patologa
identificada,usandocriteriosrecomendados.
Es deseable la planificacin del procedimiento para
estastcnicasutilizandomodelospreoperatorios.
El cirujano debera seguir cuidadosamente las
tcnicas de procedimiento descritas, con referencia
adicional a la aplicacin apropiada de los
mecanismosdeeje.
El paciente debera ser manejado de acuerdo con las
directrices recomendadas. Se debera prestar
especial atencin a evitar el soporte ponderal
prematuro.
El cirujano debera tener un amplio conocimiento de
las complicaciones potenciales del procedimiento
para que pueda hacer un esfuerzo por prevenirlas, o
siocurren,atenderlasrpidayeficientemente.
Bibliografa
12Captulo
OsteotomadeCuaAbductora
deAperturadelaPrimera
BaseMetatarsal
FredD.Youngswick,DPM
Laosteotomadecuaabductoradeaperturadelaprimera
base metatarsal, se utiliza para la reduccin de un ngulo
intermetatarsal anormalmente alto, asociado con la deformidad
hallux abductus. Se realiza generalmente de acuerdo con un
procedimiento artroplstico de la primera articulacin
metatarsofalngica, para prevenir el estrechamiento de la
articulacinyprdidadelmovimiento.Sinembargo,enalgunas
situacionespuedeseraceptablerealizarlaosteotomadecua
de apertura junto con un procedimiento de conservacin
articular, si el cirujano ha determinado que la primera
articulacin metatarsofalngica probablemente no ser
estrechadacomoresultadodeesteprocedimiento.
En 1923, Trethowan realiz por primera vez la osteotoma
decua abductora deaperturaycoloc laeminencia medialde
la primera cabeza metatarsal en la zona de osteotoma de
apertura.En1957,StammuslatcnicaTrethowansinembargo
lutilizlabaseseparadadelafalangeproximaldelhallux,
comoun
injertodehuesoenlazonadelaosteotomadeapertura.Hoy,
sinoserealizaunprocedimientoartroplstico,elinjertode
huesopuedeserobtenidodehuesoliofilizado(homoinjerto).
1.
2.
3.
4.
Normalmente presenta dolor con el movimiento de la

Puede presentar dolor con la presin en la
deformidaddeljuanete.
Puedepresentardoloralllevarzapatonormal.
Puede presentar presin del hallux contra los
dgitosadyacentes.
1.
2.
3.
4.
5.
Presentahalluxabductoy/valgus.
Debe presentar una deformidad de juanete en el
aspectomedialdelaprimeracabezametatarsal.
Puede presentar una bolsa sobre la deformidad del
juanete.
Puedepresentarunapartedelanteradelpieadducta.
(Fig.1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Angulohalluxinterfalngicoabductonormal,amenos
que vaya a ser corregido por un procedimiento
adicional.
Angulohalluxabductusanormal.
Angulo intermetatarsal mayor de 15 en un pie de
tipo rectus, y mayor de 13 en un pie de tipo
adductus.
Distancia de protusin metatarsal de normal a
negativa.
Densidadadecuadadehuesodelprimermetatarsiano.
Sedeseaunnguloproximalarticularnormalamenos
que se realice una osteotoma de cua de cierre
medial en el rea de la cabeza metatarsal (para
corregirunnguloproximalarticularanormal)ouna
artroplastia.
OsteotomadeCuaAbductoradeApertura
Figura 1. Radiografa preoperatoria que muestra un ngulo intermetatarsal

de16yunadistanciadeprotusinmetatarsalrelativade2mm.
Este procedimiento puede ser realizado en presencia de
fuerzas pronadoras incontrolables. Sin embargo, debera
controlarse postoperatoriamente la hipermovilidad del primer
radio, si es posible, para prevenir una vuelta al metatarsus
primusadductus.
TcnicaOperatoria
Antes de realizar el procedimiento quirrgico, deberan
construirse modelos preoperatorios para asegurar resultados
postoperatoriosptimos(Fig.2).
Ya que se va a realizar algn tipo de procedimiento de la
primera articulacin metatarsofalngica junto con la osteotoma
decua deaperturadelabasemetatarsal,sedeberacompletar
este procedimiento antes de crear laosteotoma. Esto permitir
al mdico trabajar en un primer metatarsiano ms estable.
Despus de la fijacin de la zona de osteotoma, se puede
insertarelimplantearticularsisevaausary/ocompletarel
cierrecapsulardelaarticulacin.
La incisin para realizar este procedimiento es una
extensinproximaldelaincisinhechaparaelprocedimientode
bunionectoma y sigue medialmente al tendn extensor hallucis
longus, y termina proximal a la primera articulacin
metatarsocuneiforme. La incisin se profundiza y las venas
superiores se fijan y/o cauterizan como sea necesario. Los
nerviossuperficialesdelreasonidentificadosyretirados.El
tendn extensor hallucis longus y las estructuras de tejido
blando adyacentes se mueven y se retiran lateralmente. La zona
de osteotoma est normalmente a 1.01.5 cm. distal a la
articulacin metatarsocuneiforme. Por lo tanto, se hace una
incisinde3cm.haciaelhuesoparaleloalejelargodeltallo
metatarsal, cubriendo la localizacin propuesta de la zona de
osteotoma. La exacta localizacin de la zona de osteotoma
debera ser determinada y medida sobre los modelos
preoperatorios.
La osteotoma se realiza haciendo un corte medial
perpendicularaltallo mientrasse mantiene la integridad dela
corteza lateral (Fig.3). Mantener la corteza lateral ayudar a
mantener la estabilidad del metatarsiano, prevenir rotacin o
dislocacin, y permitir un injerto de hueso triangular para
fijarla apropiadamente. Para hacer la osteotoma se usa un
equipoelctricocon unasierrasagitaluoscilante.Siseest
realizando un procedimiento artroplstico en la articulacin
metatarsofalngica,entonceselinjertodehuesopuedeser
Figura 2A. Modelo de papel cubriendo el metatarsiano con la zona de

osteotomapropuesta1.3cm.distalalaarticulacinmetatarsocuneiforme.
Figura 2B. Corte en el modelo con el aspecto lateral intacto. El

metatarsiano se ha movido a una posicin deseada y el tamao de la cua
puede ser medido. Obsrvese que cuando el modelo muestra que se necesita
una cua de hueso de 3 mm., se requiere una cua de hueso de 4 mm. para
reemplazar en la zona de osteotoma el 1 mm. de cua de hueso que fue
reseccionado con el corte de osteotoma. Obsrvese tambin la cantidad de
eminenciamedialquedebeserreseccionada.
Figura2C.ELmodelovolvialaposicinoriginalparaquesepuedanhacer
enlaradiografalasmarcasqueindicanlacantidadexactadehuesoaser
reseccionadodelaeminenciamedialyngulodereseccin.
Figura 2D. El modelo debe colocarse de nuevo en la posicin corregida.

Obsrvesequelaeminenciamedialdebeserreseccionadaparalelaaltallo.
Figura 3. Estos diagramas muestran los pasos en la realizacin de una

osteotoma de cua abductora de apertura junto con un procedimiento
artroplstico de la primera articulacin metatarsofalngica. (A) Vista
dorsal que muestra la localizacin de la osteotoma en la base metatarsal
manteniendo la corteza lateral. Este diagrama muestra tambin como un
injerto de cua puede ser modelado de la base de la falange proximal del
hallux, que ser eliminada en un procedimiento artroplstico. (B) Vista
dorsal que muestra la osteotoma metatarsal abierta a una posicin
predeterminadayelinjertoformadodelabasedelafalangedesechadapara
ser insertado. (C) Vista dorsal que muestra el injerto en su lugar y la
zonadeosteotomafijadaconunagrapaparaayudaramantenerlaapertura
deseada.
modeladode la basedesechadadelafalangeproximaldelhallux
(injertoautgeno)comosemuestraenlaFigura3.Siserealiz
unabunionectomadeconservacinarticular,entonceselinjerto
dehuesopuedesertomadodealgnotrolugar(injertoautgeno)
o formado de hueso liofilizado (homoinjerto). Un injerto
esponjosodecualquiertipoesbeneficioso
Despus de realizada la osteotoma, la zona se abre hacia
laposicin predeterminada, basndoseenel correcto usodelos
modelos preoperatorios, y se mantiene en su posicin por una
grapa insertada en el aspecto dorsal medial de la base
metatarsal. Hemos descubierto que la grapa es la forma de
fijacin ms efectiva para este procedimiento, ya que nos
permite mantener la zona de osteotoma abierta en amplitud
deseada, incluso si el injerto se absorbe ms rpido de lo que
se produce el hueso nuevo. Adems, la grapa no causar
compresin de la zona de osteotoma, lo que puede causar
resorcin prematura del injerto. Despus de fijar la zona de
osteotoma y de que se haya extirpado todo el tejido blando de
lazonadeosteotoma,sepuedeinsertarelinjertodehueso.Se
debera de fijar con fuerza para prevenir la dislocacin. Las
piezasadicionalesdematerialdeinjertopuedenutilizarsepara
suplir cualquier irregularidad. El periosteum se cierra con
sutura reabsorvible 30 o 40 los tejidos subcutneos son
reaproximadosycerradosconsuturareabsorvible40.Lapieles
entonces reaproximada y cerrada con material de sutura elegido
porelcirujano.Elpiesecubreconunvendajeestrilseco.
En situacin ideal, el pie del paciente se mantiene con
soporte no ponderal durante aproximadamente seis semanas, para
prevenirla fractura delazonadeosteotomayladorsiflexin
delmetatarsiano.Dependiendodelaadaptabilidaddelpacientey
la preferencia del cirujano, se puede usar una escayola no
ponderalbajola rodilla.Siseusaunaescayola,espreferible
retirarlajuntocontodaslassuturasentressemanas,sinose
utiliz escayola, las vendas se cambiarn semanalmente, y las
suturasseretirarnalasdossemanas.Lasventajasdenousar
escayola son restauracin ms temprana del pie con soporte no
ponderal y movimiento articular del tobillo,adems de permitir
alpacientemojarelpiedespusderetiradaslassuturas.
En las 24 primeras horas despus de la operacin se toman
radiografas que servirn como base para la evaluacin de la
curacin. Se toman de nuevo radiografas aproximadamente tresy
seis semanas despus de la operacin. Sin embargo, por
experiencia sabemos que el injerto dehueso no muestracuracin
significante
durante
al
menos
dos
o
tres
meses
postoperatoriamente.Laprdidadedemarcacinentreelinjerto
Figura 4. Radiografa postoperatoria con fijacin de grapa. Obsrvese el

rea ltica donde el injerto de hueso ha sido colocado y donde est
ocurriendoreasorcin.
y el metatarsiano que lo hosped indica buena curacin. La
decisin de permitir el soporte ponderal completo necesitar
estar basado en los descubrimientos clnicos, y no
necesariamenteenlasradiografas.
La terapia fsica normalmente es necesaria si se us
inmovilizacin porescayola. Lavuelta aloszapatosnormalesy
alaactividadnormaldependedelpacienteydelprogresodela
curacin sin embargo, sta ser de al menos dos o cuatro
semanasmslargaqueloesperadoporunaosteotomadecuade
cierrelateraldelaprimerabasemetatarsal.
VentajasdelaOsteotomadeCua
AbductoradeApertura
1.
2.
3.
4.
5.
Este procedimiento puede disminuir un alto grado de

metatarsusprimusadductusasociadoconunadeformidad
halluxabductovalgus.
Este procedimiento puede ser realizado junto con una
artroplastia
en
la
primera
articulacin
metatarsofalngica.
Este procedimiento puede ser realizado en un primer
metatarsianocorto.
Si se realiza una osteotoma doble en el primer
metatarsiano para corregir una deformidad adicional,
la longituddelhuesopuede mantenerse realizando una
osteotoma de cua abductora de apertura, y no
ocurrir estrechamiento de la primera articulacin
metatarsofalngica.
La patologa estructural se corrige en la zona de la
deformidad.
InconvenientesdelaOsteotomadeCua
AbductoradeApertura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Requiere soporte no ponderal durante al menos seis
semanasenlamayoradeloscasos.
Puede resultar osteoporosis de una inmovilizacin
largaconyeso,sistefueutilizado.
Puedeocurrirdislocacinosubluxacinenlazonade
osteotoma.
Necesitainstrumentacinespecial.
Senecesitahuesoparaelinjerto.
La curacin completa del hueso se prolonga con una
osteotoma de cua abductora de apertura, comparada
conunaosteotomadecuaabductoradecierre.
La zona de osteotoma puede no ser tan
estructuralmenteeficazcomoconlaosteotomadecua
abductoradecierre.
9.
Si este procedimiento se realiza en un paciente con

hipermovilidadsignificanteenlaprimeraarticulacin
metatarsocuneiforme,ladeformidadpuederecurrir.
10. Lacapaepifisealdeberasercerrada.
ComplicacionesEspecficasalaOsteotoma
deCuaAbductoradeApertura
Durante los pasados quince aos, se han realizado muchas
osteotomas de cua abductora de apertura en el California
College of Podiatric Medicine y su hospital. Se han realizado
las
siguientes
observaciones
concernientes
a
estos
procedimientos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sobrecorreccin del ngulo intermetatarsal. Esto se

puedeevitar conelusodemodelospreoperatoriossin
insertarunacuaexcesivadehueso.
Subcorreccin del ngulo intermetatarsal. Esto puede
evitarse con el uso de modelos preoperatorios sin
insertarunacuadehuesoinadecuada.
Prdidadecorreccindelngulointermetatarsal.Esto
normalmentesedebeauninjertodehuesoquenollena
adecuadamente la apertura de la cua y/o a una
fijacin interna inadecuada. Esto puede minimizarse
conelusodefijacincongrapa.
Fractura de la corteza lateral, que produce
dorsiflexin del segmento distal. Esto puede
minimizarsemanteniendoelpieconsoportenoponderal
duranteseissemanas.
Unin retardada o desunin de la zona de osteotoma.
Si esto ocurre debera tratarse del mismo modo que
cualquieruninretardadaodesunin.
Eldesplazamientooirritacindelaparatodefijacin
interna puede ocurrir postoperatoriamente y har que
seanecesarioretirarelaparato.
Sumario
Una osteotoma de cua abductora de apertura es un
procedimientoexcelenteparalacorreccindelmetatarsusprimus
adductus, cuando se combina con un procedimiento para corregir
la degeneracin articular de la primera articulacin
metatarsofalngica. Esto aade longitud al primer metatarsiano,
yporlotanto,disminuyelasposibilidadesdemetatarsalgia.
Bibliografa
Captulo13
LaOsteotomaDoble
YElProcedimientoSCARF
delPrimerMetatarsiano
JoshuaGerbert,DPMy
Muchos captulos es este texto han estado dedicado

especficamente a las osteotomas del primer metatarsiano o a
grupos de ellas. En este captulo se presentan dos osteotomas
adicionalesqueseutilizanocasionalmenteenlacirugahallux
valgus en el California College of Podiatric Medicine. La
osteotoma doble del primer metatarsiano de Logroscino fue
presentadaenla primera edicindelTextbookofBunionSurgery
y se hace de nuevo referencia a l en este captulo. Desde la
primera edicin del texto, lasosteotomasdel tallohanganado
popularidad. El SCARF (bunionectoma Z) hasobresalido como una
delasosteotomas de tallo msfrecuentemente utilizada, ypor
lotanto,tambinserpresentadaenestecaptulo.
OsteotomaDobledelPrimerMetatarsiano
En 1948, Logroscino propuso laosteotoma dobledel primer
metatarsiano para la correccin de unnguloproximalarticular
anormalyunngulointermetatarsianoalto.Logroscinocombin
las tcnicas de Reverdin, Trethowan, y LoisonBalacescu. El
procedimiento consista en una osteotoma proximal metatarsal
realizadaocerradacomorecomendabaLoisonBalacescu,oabierta
como sugera Trethowan y una osteotomadistal como recomendaba
Reverdin. En el California College of Podiatric Medicine y su
hospital utilizamos la osteotoma doble en aquellos casos muy
especficos en los que no se puede utilizar un procedimiento
Austin bicorreccional debido a un ngulo intermetatarsal muy
altoy/ocuandoexisteunprimermetatarsianoanormalmentelargo
ocorto.
1.
2.
3.
4.
Presenta radio de movimiento libre de dolor de la

Debera presentar dolor con la presin sobre el
juanete.
Puedepresentarincapacidadparallevarzapatonormal.
Puede presentar presin del hallux contra el segundo
dedo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Presentadeformidadhalluxabductusy/ovalgus.
Presentadeformidaddejuanete.
Puedepresentarbolsasobreladeformidaddejuanete.
Puedepresentarpartedelanteradelpieadducta.
Sepresentaseguimientodelprimerradiodemovimiento
de la articulacin metatarsofalngica, indicando una
adaptacinarticularfuncional.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Adecuadadensidaddehueso.
Angulo hallux interfalangeal abductus normal a menos
que se vaya a corregir mediante un procedimiento
adicional.
Angulohalluxabductusanormal.
Primera articulacin metatarsofalngica congruente o
desviada.
Anguloproximalarticularanormalsignificante.
Distanciadeprotusinmetatarsaldenegativaanormal
si se va a realizar proximalmente una osteotoma de
cua abductora de cierre medial una distancia de
protusin metatarsal positivasisevaarealizaruna
osteotomadobledecuaabductoradecierre.
OsteotomaDoble&ProcedimientoSCARF
8.
Se prefiere el cierre de la primera epfisis

metatarsal.
9. Primer ngulo de declinacin metatarsal normal, a
menos que se realice una osteotoma biplana de la
basemetatarsal.
10. Angulo intermetatarsal anormal mayorde13enunpie
rectus,ymayorde11enunpieadductus.
Fuerzas pronadoras anormales no contraindican este
procedimiento sin embargo, si estas fuerzas no pueden ser
controladasesposiblequeladeformidadsearecurrente.
TcnicaOperatoria
Antes de realizar el procedimiento quirrgico, es
extremadamente importante el uso de modelos preoperatorios para
determinar el grado de ambas cuas de hueso para realizar el
procedimientoconxito(Fig.1).Lastcnicasquirrgicasenel
California College of Podiatric Medicine estn mostradas en las
figuras 2 y 3. Se realiza una incisin de piel dorsolineal de
entre8y10cm.,extendindosedesdelamitaddeltallodela
falange proximal a la articulacin cuneiforme metatarsal,
permaneciendo medial y paralela al tendn extensor hallucis
longus. El tejido subcutneo se divide mediante una diseccin
aguda y roma slo al nivel de la cpsula de la primera
articulacin metatarsofalngica. Se realiza una capsulotoma de
tipo L invertida y la eminencia medial de la primera cabeza
metatarsal se extirpa, basndose en el ngulo y en la cantidad
determinadaconelusodemodelospreoperatorios(VaseFig.1).
Si se necesita, el tendn extensor hallucis brevis es
seccionado y si el sesamoideo fibular va a ser extirpado, se
realizaenestemomento.
Laatencinsedirigeentoncesalaextirpacindelacua
medial del rea de la cabeza metatarsal. La situacin exacta
debera de coincidir con la localizacin predeterminadacon los
modelos preoperatorios. La osteotoma normalmente se realiza
proximalal aparatus sesamoideode modoque lafijacininterna
y/olacuracindehuesonoafectealossesamoideoshallucales.
Sin embargo, algunos cirujanos han conseguido muy buenos
resultados colocando esta osteotoma ms distalmente, justo
detrs de la superficie cartilaginosa y sin usar ninguna forma
defijacininterna.
Tambin,
algunos
cirujanos
deciden
realizar
un
procedimiento ReverdinGreen en este nivel para proteger a los
sesamoideos.Una
Figura1.(A)Modelopreoperatoriodelhalluxymetatarsiano.Obsrveseque
el modelo est adherido al nivel de la primera articulacin
metatarsofalngicadebidoaunaarticulacincongruente.Todalacorreccin
serconseguidamediantelasosteotomas.Laslneasdelmodelorepresentan
losnivelesdelaszonasdeosteotoma.(B)Lazonadeosteotomaproximal
secortayelmodelosemanipulaparareducirelngulointermetatarsal.En
este caso se utiliza un procedimiento de cua de apertura. La zona de
osteotomadistalsecortaalladoyelmodelosemanipulaparareducirel
ngulo proximal articular anormal. El recubrimiento de papel que est
sombreado representa la cua de hueso que se va a extirpar. El modelo
representaahoralacorreccinpostoperatoriaqueseintentaconseguir.La
cantidad de eminencia medial del primer metatarsiano puede ser ahora
evaluadoenrelacinalacantidadquesevaaextirpar.
Figura1.(C)Elmodelovuelveasuposicindeformadaoriginalparamarcar
con precisin la localizacin y cantidad de escisin de eminencia medial.
(D) El aspecto distal del modelo se extirpa para mostrar el ngulo de
escisin de la eminencia medial marcado en la radiografa. Esto es
importante ya que ste ser extirpado antes de realizar las diferentes
correccionesdeosteotomas.
sierra elctrica oscilante o sagital debera ser utilizada en

ambas situaciones, extirpando la cua predeterminada de hueso
conlabaseenunaposicinmedialyelvrticeenunaposicin
lateral. Se deberan de realizar todos los intentos por
conservar la corteza lateral, pero permitir a la vez el cierre
delazonasintensin.Laeleccindelaparatodefijacinest
basadaenlaspreferenciasdelcirujano.
La atencin se dirige entonces a la base del primer
metatarsiano. Si el primer metatarsiano tiene una distancia de
protusin metatarsal positiva, se debera realizar una
osteotomadecua abductorade cierre lateral.Sin embargo,si
laprimera
Figura2.Unaosteotomadobleparaunprimermetatarsianocorto.(A)Este
diagrama muestra un ngulo intermetatarsal anormalmente alto, una primera
cabezametatarsalfuncionalmenteadaptada,yunadistanciadeprotusindel
primer metatarsiano negativa. La eminencia medial que se va a reseccionar
no es paralela al tallo metatarsal sin embargo, una vez que se han
terminado las osteotomas, la eminencia medial se alinear paralela al
tallo. Se extirpa una cua medial distal en la cabeza metatarsal para
corregirlaarticulacinfuncionalmenteadaptada.Serealizaunaosteotoma
de cua abductora de apertura medial en la base para corregir el ngulo
intermetatarsalanormaleincrementarlalongituddelsegmentometatarsal.
(B)Estediagramamuestralaposicincorregidadelmetatarsiano.Obsrvese
quesehanfijadolaszonasdeosteotomas.Lazonadeosteotomadistalse
fija con hilo de acero inoxidable mientras que la zona de osteotoma
proximal de apertura se fija con una grapa. Obsrvese que el hueso
extirpado de la cua medial puede ser utilizado como un injerto para la
cuadeaperturaproximal.Adems,sehaalargadoelprimermetatarsianoy
ladistanciadeprotusinmetatarsalesnormal.
cabeza metatarsal era de una longitud normal o mostraba una

distancia de protusin metatarsal negativa, normalmente se
realiza una osteotoma decuaabductorade aperturamedial.El
huesoextirpadodelaosteotomadistalydelaeminenciamedial
puedeserutilizadocomouninjertoparalacuadeapertura.
Despusdecompletadayfijadalaosteotomadelabase,la
atencin se vuelve hacia la primera cpsula articular
metatarsofalngica que es cerrada cualquier correccin
posicional necesaria es eliminada, yeltejido capsularcerrado
sin tensin. Los tejidos subcutneos y periosteal se cierra
sobre
Figura3.(A)Estediagramamuestraunngulointermetatarsalanormalmente
alto, una primera cabeza metatarsal funcionalmente adaptada, y una
distancia de protusin del primer metatarsiano positiva. La eminencia
medialaserreseccionadanoesparalelaaltallometatarsalsinembargo,
una vez cerradas las zonas de osteotoma, la eminencia medial se alinear
paralela al tallo. Una cua de base medial se extirpa distalmente y una
cualateraldebaseseextirpaproximalmente.(B)Estediagramamuestrala
posicin corregida del metatarsiano. Obsrvese que la eminencia medial
reseccionadasealineaahoraparalelaaltallometatarsianounavezquehan
sidocerradaslaszonasdeosteotomas.Lafijacinconhilosemuestraen
las dos zonas de osteotomas. Obsrvese tambin, que se ha acortado el
primermetatarsianoyladistanciadeprotusinmetatarsalesahoranormal.
las zonas de osteotomia usando material de sutura reabsorvible

40. La piel se reaproxima utilizando material de sutura no
reabsorvible 50. La zonaquirrgicasecubreconunvendajede
compresinmedia,estril.
El paciente se mantieneconsoportenoponderalduranteal
menosseissemanassiesposibleparaeliminartodaslasfuerzas
reactivas del suelo. El uso de una escayola de soporte no
ponderaldependedelaconformidaddelpacienteylapreferencia
del cirujano. Si es necesario una ciruga bilateral, entonces
puede ser necesario el uso de una escayola de soporte no
ponderalsinembargo,lasfuerzasreactivasdelsuelohan
demostrado producir fractura de la zona de osteotoma
proximalmente, produciendo un metatarsiano elevatus y todas sus
secuelas.Siseutilizunaescayoladecualquiertipo,entonces
esta normalmente debera ser extirpada a las tres semanas, lo
que permite la extirpacindelasutura.Seaplicaentoncesuna
segunda escayola durante un perodo adicional de tres semanas.
Si no se utiliz escayola, los vendajes son cambiados
semanalmente y las suturas retiradas a las dos semanas.
Dependiendodelaparatodefijacinutilizado,elpacientepuede
comenzar a mojar el pie despus de que las suturas hayan sido
retiradas.
Se toman radiografas enlasprimeras24horasquesirvan
como gua para futuras referencias en lo que concierne a la
curacin.Adicionalmentesetomannormalmentealastressemanas
y de nuevo a las seis semanas (Fig. 4 y 5). Si la radiografa
indicaadecuadacuracindelhuesoyclnicamentelaszonasde
A
Figura 4A. Radiografa preoperatoria que muestra un ngulo proximal
articularanormal,unngulometatarsalprimusadductusincrementado,yuna
distanciadeprotusinmetatarsalpositiva.
Osteotoma
Doble
&
Procedimiento
SCARF
B
Figura4B.Radiografapostoperatoriaquemuestraunaosteotomadoble.La
osteotoma distal fue un procedimiento de cua abductora de cierre medial
realizada en la cabeza metatarsal justo proximalmente al cartlago
articular, sin fijacin. La osteotoma proximal fue un procedimiento de
cuaabductoradecierrelateralyfijadaconunosteotclip.Obsrveseque
el ngulo proximal articular, ngulo metatarsus primus adductus, y la
distanciadeprotusinmetatarsalhasidoreducidaaamplitudesnormales.
D
Figura4.(C)Radiografapostoperatoriaquemuestraunaosteotomadoble
sinembargo,adiferenciaconlomostradoenB,estaosteotomadistalfue
realizada proximalmente a los sesamoideos. Esta zona fue fijada con
materialdesuturareabsorvible.(D)Radiografapostoperatoriaquemuestra
las dos zonas de osteotoma perpendiculares al eje largo del primer
metatarsiano.
Figura 5. (A) Radiografa preoperatoria que muestra un ngulo proximal

articularanormal,unngulometatarsusprimusadductusincrementado,yuna
distancia de protusin metatarsal normal. (B) Radiografa postoperatoria
quemuestraunaosteotomadecuaabductoradecierredistalmedialyuna
osteotomadecuadeaperturadebasemedial.
osteotoma aparecen estables, al paciente selepermitecaminar

normalmente. El paciente puede volver al zapato normal
aproximadamentede8a10semanasdespusdelaoperacin.
VentajasdelaOsteotomaDoble
1.
2.
3.
4.
Destreza para reducir la deformidad al nivel de la

patologa.
Buen aporte de sangre en la cabeza y la base
metatarsal.
Destreza para acortar un primer metatarsiano
anormalmentelargo.
Destreza para corregir la cabeza metatarsal para una
adaptacin funcional, as como reducir un ngulo
intermetatarsal anormalmente alto, que no podra
conseguirse mediante un procedimiento
Austin
bicorreccional.
InconvenientesdelaOsteotomaDoble
Todos los inconvenientes discutidos para la osteotoma
Reverdin, la osteotoma de cua abductora de cierre lateral, y
la osteotoma de cua de base abductora de apertura medial se
pueden aplicar a este procedimiento. Adems, hay algunos
inconvenientes inherentes a la osteotoma doble enumeradas
abajo:
1.
2.
3.
4.
5.
Necesidaddeosteotomizarelprimermetatarsianoados
niveles.
Necesidad en la mayora de los casos de fijacin
internaenlosdosnivelesdelprimermetatarsiano.
Dificultad en mantener los diversos aspectos del
primer metatarsiano enel mismo planosagitaldespus
delasdososteotomas.
Acortamientodelprimermetatarsiano.
Se requiere un estado de soporte no ponderal para
mejoresresultadospostoperatorios.
Complicaciones
Las complicaciones discutidas para el procedimiento

Reverdin, la osteotoma de cua de base abductora de cierre
lateral, y la osteotoma de cua de base abductora de apertura
medial pueden aplicarse al procedimiento Logroscino. Por
experiencia sabemos que el porcentaje de complicaciones est
altamente reducido en aquellos casos en los que se utilizan
modelos preoperatorios, los conceptos bisagra eje son
utilizados, yel pacientesemantieneenunsoportenoponderal
hasta que las zonas de osteotomas han sido adecuadamente
curadas.
OsteotomaSCARF(BunionectomaZ)
La osteotoma SCARF es un procedimiento que ha ganado
popularidad en este pas desde la publicacin de la primera
edicin de este texto. El trmino SCARF procede de la
articulacin de carpintera tipo Z usado para entrelazar dos
piezasdemaderasjuntas.Selehaasignadoelprimerusodeuna
osteotomatipoZ(en1926)aMeyer,peroestaosteotomaestaba
orientada en el plano sagital. El uso actual de la osteotoma
orientada en el plano transversal fue popularizado por Gudas a
comienzos de los ochenta. Glickman y Zahar han publicado un
informe de una osteotoma tipo Z en la cual la osteotoma se
extiendetanslotanproximalcomoelcuellodelmetatarsianoy
elfragmentocapitalsetrasladalateralmente,comoconla
osteotomatipoAustin,paraobtenerunarelativacorreccindel
ngulo intermetatarsal. Schwartz y Groves en 1987 y Vogler en
1989 discutieron la osteotoma Z ms larga en la que la
osteotoma se extiende desde la cabeza a la base del primer
metatarsianoformandounaverdaderaosteotomadetallo.
La osteotoma SCARF representa la segunda osteotoma ms
comndel primer metatarsiano,que se extiendedentrodeltallo
utilizada porla facultaden elCaliforniaCollegeofPodiatric
Medicine las osteotomas tipo Juvara son las ms comunes.
Aunque otras osteotomas de "tallo" estn en uso en otros
centros, incluyendo la osteotoma V equilibrada, popularizada
por Kalish, la osteotoma Lubloff modificada, popularizada por
Edelman,ylaosteotomaMaumodificada,popularizadaporGudas
, la SCARF es utilizada con ms frecuencia en el Colegio
principalmente debido a la estabilidad que proporciona su
caractersticadeinterunin.
La tcnica de osteotoma SCARF utilizada en el California
College of Podiatric Medicine es utilizada para corregir
anormalidades moderadas del ngulo intermetatarsal, rotndolo a
travsdelplanodelaosteotoma.Lacorreccintransposicional
no se utiliza, ya que creemos que no hay una ventaja clara de
esta tcnica sobre la osteotoma tipo Austin y que hay ms
inconvenientes,incluyendoladiseccinaumentada,ladificultad
delatcnica,elefectodesimacortical,ylaextensindela
osteotoma fuera del hueso esponjoso. Rotando el fragmento
distal a una correccin angular se pueden obtener ngulos
intermetatarsales que son mayores que aquellos corregidos
mediante una osteotoma tipo Austin, pero menores que aquellos
corregidos por una osteotoma de cua de base abductora de
cierre.
Schwartz y Groves, as como Vogler, describieron una
modificacin SCARF en la cual se utilizaba transposicin para
corregir el ngulo intermetatarsal mientras que una rotacin
adductora es actualmente utilizada para corregir las
anormalidadesdelnguloproximalarticular.
La correccin del PASA niega la correccin del ngulo
intermetatarsal y adems crea potencialmente excesiva
incongruencia de contacto superficial seo. Ya que otros
procedimientos o combinaciones pueden ms eficientemente
corregir estas patologas concurrentes del primer metatarsiano,
tales como la osteotoma doble Logroscino, osteotoma
bicorreccional tipo Austin, y la osteotoma ReverdinGreen
Laird, no hemos utilizado esta modificacin ni la hemos
recomendado.
Como se realiza en el California College of Podiatric
Medicine, el SCARF (Fig. 6) produce un alargamiento del
metatarsiano mientras que es trasladado paracorregirel ngulo
intermetatarsal.Estoocurre al abrirlas cuas decadavrtice
delaosteotoma.
Figura 6. Esta serie de diagramas muestran los principales pasos en la

realizacindeunSCARF(bunionectomaZ).(A)Muestraunavistadorsaldel
primero y segundo metatarsiano con un ngulo intermetatarsiano obviamente
anormal. La lnea de puntos ms distal transversal representa el vrtice
del brazo dorsal de la osteotoma, y la lnea continua justo proximal a
ella representa el brazo dorsal de la osteotoma cuando atraviesa la
corteza.Lalneadepuntosmsproximaltransversalrepresentaelvrtice
del brazo plantal de la osteotoma, y la lnea de puntos distal a ella
representaelbrazoplantaldelaosteotomacuandoserompeapartirdela
corteza plantal. (B) Vista medial del primer metatarsiano que muestra la
osteotoma Z larga extendindose desde el rea distal metafiseal a la
proximal metafiseal. (C) Vista dorsal que sigue a la extirpacin de la
eminenciamedialyaltrminodeloscortesdelaosteotoma.Lacabezadel
metatarsianosemuestracuandoestrasladadohaciaelsegundometatarsiano
para reducir el ngulo intermetatarsal. Esto crea una osteotoma de cua
medialdeaperturaencadazona.(D)Vistadorsaldenuevo,despusdeque
la cabeza metatarsal haya sido trasladada hacia la posicin deseada y
fijada con dos tornillos corticales. Obsrvese que el sobrecolgamiento
medial de hueso del tallo dorsal metatarsal ha sido remodelado. (E) Vista
medial del metatarsiano despus de completar los cortes de osteotoma y
fijarlosdostornilloscorticales.Obsrvesequelaszonasdeosteotomas
enestavistamedialestnabiertas.
SntomasySignosPreoperatorios
Lossntomaspreoperatoriosysignosclnicossonidnticos
a aqullos presentados para el procedimiento Logroscino
anteriormente, con una excepcin. La evidencia clnica de la
mala orientacin estructural del cartlago articular no es
aconsejableparalatcnicatalcomoserealizaenelCalifornia
CollegeofPodiatricMedicine.
1.
2.
Adecuadadensidaddehueso.
Angulo hallux abductus interfalangeo normal, a menos
queseacorregidomedianteotroprocedimiento.
3. Angulo distal articular normal, a menos que sea
corregidomedianteotroprocedimiento.
4. Debera presentar ngulo proximal articular normal o
nopatolgico.
5. Deberapresentarngulohalluxabductusanormal.
6. Debera
presentar
primera
articulacin
metatarsofalngicadesviada.
7. Puede presentar cambios articulares degenerativos de
laprimeraarticulacinmetatarsofalngica,perodeben
sercorregidosmedianteotroprocedimientoquenosean
procedimientosdeimplantesdedobleraz.
8. Angulo intermetatarsal anormalmente alto que no puede
serptimamentecorregidomedianteunprocedimientode
osteotomadecuellometatarsal.
9. Anchurametatarsaldenormalaancha.
10. Distanciadeprotusinmetatarsalnegativa.
11. Posicin normaldelplano sagital delmetatarsiano,a
menos que el plano de la osteotoma se vea alterado
para ganar dorsiflexin o plantalflexin mientras se
trasladalaosteotoma.
12. Es aconsejable el cierre de la epfisis del primer
metatarsiano.
ConsideracionesBiomecnicasPostoperatorias
1.
2.
incontrolables.
Se deberan realizar esfuerzos para conservar o
restaurar la alineacin del plano sagital del primer
radio. Para conseguir estos se puede utilizar la
desviacinplanalenlaosteotoma.
TcnicaOperatoria
Los modelos preoperatorios son muy tiles al planificar y

al realizar este procedimiento. La tcnica para preparar los
modelospreoperatoriossemuestranenlaFigura7.
Figura 7. Modelos preoperatorios para un procedimiento SCARF. (A)

Radiografa AP que muestra la deformidad del juanete y el ngulo
intermetatarsalaumentado.
Secolocaunaincisindorsomediallineal,medialaltendn
extensor hallucis longus, extendindose desde la falange
medioproximal a la primera articulacin metatarsocuneiforme. Al
planificar esta incisin, el cirujano tambindeberapalparla
rama medial del nervio medial dorsocutneo para que sta pueda
ser evitada. La incisin se profundiza hasta el nivel
periosteal/capsularteniendocuidadodeligarocauterizarlas
Figura7B.Vistalateralenlaquelaosteotoma"Z"hasidodibujadasobre
el metatarsiano. Ahora se puede medir dnde el brazo dorsal atraviesa la
corteza a travs de la cabeza metatarsal y dnde se para la lnea de
osteotomaenlametfisisproximal.
las estructuras venosas cuando se encuentran a travs de la

herida.
Al nivel de la primera cabeza metatarsal la diseccin se
contina como se describi para el procedimiento McBride,
creando un plano medial supracapsular ycon frecuencia cortando
una porcin del tendn extensor hallucis brevis. Confrecuencia
se utiliza una capsulotoma de L invertida, sin embargo, el
brazo dorsal se extiende a travs del periosteum hasta la
primera articulacin metatarsocuneiforme. La amputacin medial
capsular y su extensin periosteal son separadas del hueso
subyacente de la primera cabeza metatarsiana hacia la base. El
periosteum dorsal del metatarsiano es del mismo modo liberado
delcuellometatarsaldelabase.Nohaynecesidaddesepararla
insercin dorsal sinovial y capsular. Se realiza un liberacin
efectiva de las estructuras de la primera articulacin
metatarsofalngica lateral contrada usando cualquiera de las
tcnicasstandard.
Normalmentelaeminenciamedialnoesreseccionadahastael
final del factor seo del procedimiento. En cambio, la
osteotomaserealizaprimero.Losvrticesdelaosteotomason
primero seleccionados, marcndolos en el aspecto medial del
huesoexpuesto.Elvrticedistaldeberaestarcolocadobajola
biseccin de dorsal a plantal de la primera cabeza metatarsal,
aproximadamente1cm.proximalalcartlagodistalarticular.El
vrticeproximaldeberaigualmenteestarsituadobajola
Figura 7C. Vista AP en la que se ha construido un modelo de papel para

representar el primer metatarsiano. Para utilizar el modelo en este
procedimiento se realizan dos esbozos del primer metatarsiano. El primero
semuestraaquyhasidocortadoatravsdelametfisisproximal,loque
representa la progresin ms proximal de la osteotoma horizontal. Se ha
dibujadounalneacontinuaenlacabezapararepresentardndeseromper
laosteotomadistalatravsdelacortezadorsal.
Figura7D.Enestavistasepuedeobservarahoraelsegundomodelo,queno
incluyeelfragmentocapital.Estcolocadosobreelprimeresbozo,yeste
primeresbozosemueveentonceshastalaposicincorregida.Ahorasepuede
apreciar las dos cuas de apertura que se crean y cunto sobrecolgamiento
dehuesoexistirdespusdelaosteotoma.
biseccin de dorsal a plantal de la primera base metatarsal,
aproximadamente a 1 cm. distal de la articulacin
metatarsocuneiforme.
Una lnea imaginaria que conectara los dos vrtices
seleccionados debera biseccionar asimtricamente el primer
metatarsiano de modo que,laporcindorsalfueramsanchaque
la porcin plantal. Esto se hace para conseguir estabilidad.
Seguidamente, es recomendado que se coloque clavos de eje
paralelos (hilosK o taladros de eje del juego de gua de
osteotoma Reese) a travs de los vrtices seleccionados,
teniendo cuidado de asegurar la orientacin apropiadadelplano
frontal del plano intencionado de la osteotoma. Utilizando el
sistemadeguadeosteotomaReeseoeldelibremanipulaciny
utilizando los clavos de eje como gua visual, el brazo
longitudinalcentraldelaosteotomasecreatransversalmentea
travsdelmetatarsianocompleto.
Distalmente,se creaunbrazodeosteotomaqueempiezaen
el vrtice, dirigido dorsalproximal en un ngulo de 30 a 45
desde el brazo central longitudinal, saliendo dorsalmente.
Proximalmente, el vrtice es el comienzo de la salida del
segundobrazo,dirigidode30a45desdeelbrazolongitudinal
central en una direccin plantaldistal. Estosbrazosdebenser
tambin orientados con los clavos de eje, visualmente o por
mediodelaguadeosteotomaReese.
Con la osteotoma tipo Z completa a travs del
metatarsiano, el fragmento distal puede ser trasladado como se
determinmediantelosmodelospreoperatorioshaciaunaposicin
corregida.Unavezconseguidalaposicindeseada,laosteotoma
puedesertemporalmentefijadacondoshilosKde0,062pulgadas
de dorsal a plantal utilizando una gua de taladro paralela de
unjuegodefijacindetornillodefragmentopequeo.
Los hilosK deberanser llevadoshacia lamisma situacin
y direccin que se van a colocar los tornillos. Cada hiloK
puede ser secuencialmente extirpado y reemplazado por un
tornillo cortical de 2,7 mm. usando una tcnica standard.
Despus de que los dos tornillos estn en su lugar, la
estabilidad de la fijacin est asegurada. Con la fijacin
estable de la osteotoma conseguida, el cirujano puede ahora
extirparlarotacinmedial.Estareseccinpuedeserconseguida
con una reseccin, teniendo cuidado de no daar la estra
sesamoideal tibial sobre la zona inferior de la cabeza
metatarsal.
La herida se lava copiosamente con una solucin de la
eleccindelcirujano.Elcierreserealizaencapas.Seaplican
vendajespostoperatoriosstandard.
ElprocedimientoSCARFpermiteunprontosoporteponderal,
igualquelosprocedimientostipoAustin.Conmayorfrecuencia,
se permite un pronto soporte ponderal en un zapato

postoperatorio,sinembargo,algunoscirujanospuedenelegiruna
escayola bajo la rodilla con soporte ponderal durante tres o
cuatrosemanas.
Setomanradiografasintraoperatoriamenteoinmediatamente
despus de la operacin para establecer una nueva gua de
alineacin.Msvistasradiogrficasseobtienenaproximadamente
delasegundaalacuartasemanaydelasextaalaoctavapara
evaluar elmantenimientodelaalineacinylaprogresindela
cicatrizacin(Fig.8).
Figura 8A. Radiografa

intermetatarsalanormal.
AP
preoperatoria
que
muestra
un
ngulo
Figura8B.VistalateralquemuestralaosteotomaZpropuesta.
Las suturas son retiradas entre 10 das y 2 semanas

despus.Despusdeestetiempo,sepuedepermitirquelaherida
se moje, y se pueden iniciar modalidades de terapia fsica
diferentesalasdeultrasonido.
El paciente puede esperar a volver a llevar zapato
convencional entre 4 y 8 semanas despus de la operacin,
dependiendo de la rehabilitacin del paciente, delahinchazn,
deladurezaydeprogresinradiogrficadelacicatrizacin.
Figura 8C. Radiografa AP postoperatoria que muestra una bunionectoma

SCARF. El sobrecolgamiento medial de hueso y eminencia medial han sido
reseccionados.Elreamarcadaconcrucesrepresentaelaspectoplantalde
la osteotoma mientras sta sale de debajo del segmento de osteotoma
dorsal.
Figura8D.VistalateralpostoperatoriadelprocedimientoSCARFquemuestra
lasdoscuasmedialesdeaperturaresultantes.Obsrvesequelaalineacin
delplanosagitaldelmetatarsianonohacambiado.
VentajasdelSCARF
1.
Es capaz de corregir las anormalidades algo ms alta

deunngulointermetatarsal,quelasosteotomasde
lacabezametatarsal.
2.
3.
4.
Permiteunsoporteponderalmstemprano.
Puederealizarsebilateralmente.
Escapazdeconseguiralgodealargamientodebidoala
naturalezade"apertura"delaosteotoma.
Nosenecesitamaterialdeinjertoseo.
Diseoestableydeinterunin.
Puede ser til en las deformidades hallux varus
creadas mediante la sobrereduccin del ngulo
intermetatarsal en una osteotoma previa (Figs. 9 y
10).
Puede ser modificada para obtener dorsiflexin o
plantalflexin.
Puede ser realizada con procedimientos equilibrantes
del
tejido
blando
de
la
articulacin
metatarsofalngica, osteotomas falngicas, o el
procedimientoKeller.
5.
6.
7.
8.
9.
Figura9.Estaseriedediagramasmuestralosprincipalescasosalrealizar
unprocedimientoSCARFenunhalluxvarus.(A)Muestraunavistadorsaldel
primero y segundo metatarsiano con un ngulo intermetatarsal anormalmente
bajo. La lnea de puntos ms distal transversal representa el vrtice del
brazo dorsal de la osteotoma, y la lnea continua justo proximal a ella
representaelbrazodorsaldelaosteotomacuandoatraviesalacorteza.La
lnea de puntos ms proximal transversal representa el vrtice del brazo
plantal de la osteotoma, y la lnea de puntos justo distal a ella
representa el brazo plantal de la osteotoma cuando atraviesa la corteza
plantal.(B)Vistamedialdelprimermetatarsianoquemuestralaosteotoma
"Z" larga extendindose desde el rea distal metafiseal al rea proximal
metafiseal. (C) Vista dorsal que sigue al trmino de los cortes de
osteotoma. La cabeza del metatarsiano se muestra cuando es trasladada
desde el segundo metatarsiano para abrir el ngulo intermetatarsal. Esto
crea una osteotoma de cua lateral de apertura en cada zona. (D) Vista
dorsaldenuevodespusdequelacabezametatarsalsehayatrasladadoala
posicin deseada y se haya fijado con dos tornillos corticales. Obsrvese
que el sobrecolgamiento lateral de hueso del tallo dorsal metatarsal ha
sidoremodelado.(E)Vistamedialdelmetatarsianodespusdeterminarlos
cortes de osteotoma y la fijacin con los dos tornillos corticales.
Obsrvesequelaszonasdeosteotomasenestavistamedialestncerrados,
perosisevierandesdeunavistalateral,estaranabiertas.
Figura 10A. Esta radiografa muestra un hallux varus debido a un ngulo

intermetatarsal anormalmente bajo producido por una osteotoma de cua de
cierrelateral.
Figura 10B. Una radiografa dos meses despus de la operacin de un

procedimientoSCARFinversocomosedescribienlaFigura9.
Figura10C.Vistaradiogrficalateraldosmesesdespusdelprocedimiento
SCARF inverso. Obsrvese que la alineacin del plano sagital del primer
metatarsianosehamantenido.
InconvenientesdelSCARF
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Diseccinaumentada.
Elhuesodiafisealrequierefijacininternargida.
Requiere conocimiento de las tcnicas de fijacin de
tornillo.
El diseo de osteotoma complejo requiere cortes
exactos.
La efectividad del procedimiento disminuye cuando
existeunnguloproximalarticularsignificante.
Laanchuradelmetatarsianopuedealterarlahabilidad
de esta osteotoma para corregir completamente el
ngulo intermetatarsal y/o crear un excesivo
estrechamiento del metatarsiano central despus de la
rotacin.
Las tcnicas transposicionales no ofrecen ventajas
sobrelastcnicasdeosteotomasdelacabezaypuede
facilitarelefectodesimadiafiseal.
No puede ser realizado con otras osteotomas
metatarsales o con un implante de doble raz de la
ComplicacionesdelSCARF
En general, las complicaciones discutidas para las

osteotomascapitalesdelaosteotomadecuadebaseabductora
decierre tambin seaplicanalSCARF.Sinembargo,hayalgunas
complicacionesquehemoscredoquemerecenmencinespecial.
1.
La prdida de fijacin estable raramente produce

desunin, pero contribuye a la hiperostosis
periosteal,fibrosisexcesiva,dolorehinchazn.
2.
3.
4.
Se han hecho informes de fracturas a travs de la

corteza dorsal desde el vrtice proximal debido a
excesivo soporte ponderal y al posible cruce del
vrticeconloscortes,creandounaumentodetensin.
El estrechamiento excesivo de la regin metatarsal
central puede conducir a la fractura de tensin del
huesovariosmesesdespusdelaoperacin.
Se podra pensar que la necrosis avascular se vera
ocasionalmente, pero no ha sido vista en nuestra
serie,nisehainformadodeella.
Sumario
El procedimiento de osteotoma doble y el procedimiento
SCARFhanproducidoresultadossatisfactoriosparaelpacientey
para el cirujano cuando se han reunido los criterios
preoperatoriosespecficos.Sinembargo,debidoaesoscriterios
preoperatorios especficos estos procedimientos son tiles en
slo una pequea parte del total de pacientes. Ya que otros
procedimientos pueden desestimar los criterios de estos
procedimientosyserrealizadosmsfcilmentey/oofrecermenos
complicaciones, sugerimos que estas opciones sean evaluadas
antesdeelegirlaosteotomadobleoprocedimientoSCARF.
Bibliografa
Captulo14
TildenH.Sokoloff,DPM
El procedimiento Lapidus fue descrito por P.W. Lapidus en

1934. El procedimiento fue una tcnica de osteotoma que
requera fusin de la primera articulacin cuneiforme
metatarsal. Debido a la complejidad del primer radio y a los
cambios mecnicos del primer radio que creaban la deformidad
Hallux AbductoValgus, el procedimiento no se ha hecho popular
entre los cirujanos podlogos en los EE.UU. Aunque muchos
cirujanos ortopdicos han realizado, y todava realizan esta
tcnica, el doctor Lapidus no era el ms ferviente seguidor de
esteprocedimiento.
Lamayoradelospodlogosmodernosprefierenosteotomizar
los metatarsianos distal a la articulacin cuneiforme
metatarsal, que no interfieren con la anatoma normal y los
biomecanismos de la articulacin cuneiforme metatarsal. Hay sin
embargo ciertas situaciones que necesitan el uso del
procedimientoLapidus.
1.
2.
3.
Dolorenelreadelaprimeraarticulacincuneiforme
metatarsal.
Puede presentar incapacidad de llevar zapato
convencionalsindolor.
Puedepresentarunpieanormalmenteancho.
4.
5.
Puede presentar presin del hallux contra los dedos

adyacentes.
Eldolordelaprimeraarticulacinmetatarsofalngica
no exista a menos que se haya realizado un
procedimientodeartroplastia.
1.
2.
3.
4.
5,
6.
Presentadeformidaddejuanete,conosinformacinde
bolsa.
Presentahalluxabductusy/ovalgus.
Puede presentar hallux limitus o rigidus si se ha
realizado un procedimiento de artroplastia en la
Deberapresentardolorenelmovimientodelaprimera
articulacincuneiformemetatarsal.
Debera presentar hipermovilidad de la primera
El soporte ponderal normalmente incrementa la
posibilidad de pies planos en la parte delantera del
pie.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Presentadeformidaddeljuanete.
Presentangulohalluxabductusanormal.
Angulometatarsusprimusadductusanormal.
Puede presentar dao degenerativo de la primera
articulacin metatarsofalngica, si se realiza un
procedimiento de artroplastia para corregir esta
situacin.
El ngulo distal articular y el proximal articular
deberanestar dentro deloslmitesnormalesamenos
que se utilice un procedimiento adicional para
corregirlos.
Puede presentar dao degenerativo de la primera
La capa epifiseal delprimer metatarsiano debera ser
cerrada.
Puedepresentarunprimerradioanormalmentelargo.
Puede presentar un primer radio dorsiflexionado o
plantalflexionado.
Fuerzas pronadoras severas que no pueden ser controladas
postoperatoriamente pueden conducir a una rotura de la zona de
fusin.
TcnicaOperatoria
Se realiza una incisin dorsolineal sobre la primera
articulacinmetatarsofalngicaextendindosehaciaatrshacia
la primera articulacin cuneiforme metatarsal. La correccin

quirrgica de la deformidad asociada hallux valgus se lleva a
cabo mediante el procedimiento quirrgico elegido basndose en
los descubrimientos preoperatorios. La incisin se sigue
entonces proximalmente, y el tendn extensorhallucislongusse
retira lateralmente. La anatoma relevante deestereadebera
serevaluada.Laarteradorsalispedissebifurcaenlaprimera
arteria dorsal metatarsal y la arteria profunda perforada en
estenivel.
La incisin lineal se hace sobre el aspecto dorsal de la
primera articulacin cuneiforme metatarsal. Diseccionando
cuidadosamente, el periosteum y la primera cpsula articular
cuneiforme metatarsal son liberadas medial y lateralmente,
exponiendo la articulacin. Mantenindose dentro de las
estructuras capsulares, es posible evitar daosaloselementos
neurovasculares. La primera base metatarsal es una faceta
anatmica nica. La primera articulacin cuneiforme metatarsal
esmodeladacuidadosamenteconsuperficiescncavasconvexas.La
heridase abre paraquelaretraccinampliapuedaexponeresta
articulacin. Es importante saber la profundidad del hueso del
primermetatarsiano,quepuedeserdeentre2,5a3,5cm.Sise
extirpa hueso inadecuado o se hace un corte triangular, se
producir una fusin inadecuada y la complicacin resultante
serunadesuninounamalaunin.
Elaspectotcnicamenteimportantedeesteprocedimientoes
que sedebe reseccionarelmnimohuesodelaspectoanteriorde
labase y cuneiformedelprimermetatarsiano.Despusdequela
faceta cuneiforme ha sido extirpada en su totalidad con el
mnimohuesosubcondralcortado,labasedelprimermetatarsiano
puede ser liberada, y con la contraccin apropiada se lleva a
cabo la reseccin de la primera base metatarsal con la
instrumentacin elegida. Se usa suero fisiolgico en abundancia
paraextraertodaslasespiguillasydespojosquirrgicos.
La mejor forma de reseccionar la base de la superficie
articular del primer metatarsiano es comenzar el corte unos
cuantos milmetros detrs de la lnea articular para que se
produzca un corte vertical. El ngulo exacto de los cortes de
hueso es dictado por los descubrimientos preoperatorios y
medianteelusodemodelospreoperatorios.
Si el ngulo metatarsus primus adductus es anormal, se
extirpa ms hueso lateralmente para reducir el ngulo anormal
(Fig.1).Sihayunadeformidaddelplanosagitaltalescomoun
primer radio plantalflexionado, se puede extirpar ms hueso
dorsal o plantalmente para conseguir la posicin postoperatoria
deseada (Fig.2). La fijacinde la articulacinnormalmentese
consigue con hilo Kirschner atravesando la articulacin
cuneiforme metatarsal para mantener la alineacin. La
articulacintambinpuedeserunidaconunagrapaauntornillo
de compresin (Fig. 3,4,5). La eleccin de este autor es
asegurar
Figura 1. (A) Este diagrama representa una deformidad de juanete con un

ngulointermetatarsalincrementado.Elreasombreadarepresentaelhueso
quevaaserextirpadodelaspectomedialdelacabezametatarsal,paralelo
al tallo y de la articulacin cuneiforme metatarsal. Obsrvese que se
extirpa ms hueso lateralmente de la articulacin cuneiforme metatarsal
para reducir el ngulo intermetatarsal. (B) Este diagrama representa la
posicin del primer metatarsiano despus de reseccionada la articulacin
cuneiforme metatarsal. La fijacin es de la eleccin del cirujano sin
embargo,stadebeproporcionarestabilidadycompresin.(C)Estediagrama
representalaalineacinnormaldelplanosagitalconseguidaextirpandolos
cortes paralelos de hueso de la articulacin cuneiforme metatarsal
perpendicularalejelargodelmetatarsiano.
Figura 2. (A) Este diagrama muestra un primer metatarsiano

plantalflexionado.Elreasombreadarepresentalacantidaddehuesoqueva
aserreseccionadaenlaarticulacincuneiformemetatarsal.Obsrveseque
se extirpa ms hueso dorsal que plantalmente. (B) Esto muestra la nueva
posicin del metatarsiano. Obsrvese que el metatarsiano no fue tan slo
dorsiflexionado, sino que fue acortado debido a la cantidad de hueso
extirpadoenlaarticulacincuneiformemetatarsal.
Figura2.(C)Estediagramamuestraunprimermetatarsianodorsiflexionado.
Elreasombreadarepresentalacantidaddehuesoaserreseccionadadela
articulacincuneiformemetatarsal.Obsrvesequesehaextirpadomshueso
plantal que dorsalmente. (D) Esto muestra la nueva posicin del
metatarsiano con una declinacin normal del ngulo. Obsrvese que el
metatarsiano no est slo plantalflexionado sino que tambin fue acortado
debido a la cantidad de hueso extirpado en la articulacin cuneiforme
metatarsal.
Figura 3. (A) Radiografa preoperatoria que muestra una primera

articulacin metatarsofalngica subluxada, un ngulo intermetatarsal
anormal, y una distancia de protusin metatarsal positiva. Obsrvese la
aparienciaredondadelaprimeraarticulacincuneiformemetatarsal.Hemos
descubierto que esta morfologa articular es muy comn en aquellos
pacientes que requieren de un procedimiento Lapidus. La articulacin del
paciente era hipermvil y dolorosa. (D) Radiografa postoperatoria un ao
despus de la colocacin de un hemiimplante en la primera articulacin
metatarsofalngica, y fusin de la primera base metatarsal y primer
cuneiforme con un tornillo. Obsrvese que el ngulo intermetatarsal se ha
reducidoextirpandomshuesodelosaspectoslateralesdelaarticulacin
antesdelafusin.
D
Figura 3. (C) Radiografa postoperatoria lateral que muestra buena
alineacindelprimerradio.(D)Radiografadelmismopacientecuatroaos
despus de la operacin en el que el tornillo fue extirpado debido a su
desprendimiento. Obsrvese la reduccin del ngulo intermetatarsal, la
fusin slida y el acortamiento del primer radio 5 mm. de la longitud
preoperatoria.
Figura 4. Radiografa postoperatoria que muestra el uso de un tornillo de

compresin para conseguir la fusin de la primera articulacin cuneiforme
metatarsal.
Figura 5. Radiografa postoperatoria que muestra el uso de grapas para la

fijacindelazonadefusincuneiformemetatarsal.
la fijacin con un hilo Kirschner 0,062. El lavado copioso con

suero fisiolgico se realiza de nuevo. Es aconsejable obtener
una radiografa intraoperatoria (Fig. 6) si se cree que el
primer
metatarsiano
puede
haber
sido
anormalmente
dorsiflexionado cuando se asegur la zona de fusin. Si esto
ocurri, la zona de fusin puede ser remodelada o se puede
utilizar un injerto de hueso para conseguir la plantalflexin
deseada.
Despus de asegurar la osteotoma la cpsula articular se
cierra con sutura reabsorvible 30 o 40, el tejido subcutneo
se cierra con sutura reabsorvible 40, y la piel se cierra con
suturanoreabsorvible40.Despusdelcierrecompletodetodas
las heridas, se aplica un vendaje estril seco, y se lleva a
cabounainmovilizacinporescayolaenlasaladeoperaciones.
Figura 6. Lapidus con fijacin con grapa. (A, arriba) Radiografa

preoperatoria lateral que muestra un ngulo de declinacin metatarsal
normal en un pie con una articulacin metatarsocuneiforme dolorosa. (B,
abajo) Radiografa intraoperatoria lateral despus de que la articulacin
fuera fijada con una grapa. Obsrvese la dorsiflexin anormal del primer
metatarsianocomparadaconlosmetatarsianosmenores.
Figura 6C. Segunda radiografa intraoperatoria lateral despus de que la

zona de artrodesis fuera abierta usando hueso esponjoso para
plantalflexionar el metatarsiano hacia una mejor posicin relativa a los
metatarsianosmenores.
El autor prefiere colocar al paciente una escayola en la

sala de operaciones para contener el edema y conseguir una
inmediata inmovilizacin del rea de osteotoma. Esto se hace
algunasveces24horasdespusdelprocedimientoquirrgicopara
permitir el edema. La escayola, que es no ponderal, se llevar
durante aproximadamente seis o ocho semanas. El hilo Kirschner
esextirpado enunmnimodecuatrooseissemanas,dependiendo
delacuracindelhuesovistaenlasradiografas.
Si hay duda sobre la adecuada fusin dentro de las seis
semanas, puede ser necesaria una escayolaadicional durante dos
semanas. Durante la inmovilizacin, se recomiendan ejercicios
progresivos de resistencia. En aproximadamente tres semanas, la
escayola se extirpa y otra escayola es aplicada. Cuando se
completa toda la escayolizacin, al paciente se le aplican
ortosisrelacionadasconelcontrolmecnicoqueseadeseado
VentajasdelProcedimientoLapidus
1.
2.
3.
Eliminacindelahipermovilidaddelprimercuneiforme
metatarsal.
Destreza para corregir una deformidad del plano
transversaly/osagital.
Destreza para acortar un primer radio anormalmente
largo.
InconvenientesdeProcedimientoLapidus
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Requierefusindelprimercuneiformemetatarsal.
Es necesario el cierre de la capa epifiseal del
metatarsiano.
Requiereelusodefijacininterna.
Creaacortamientodelsegmentodelprimerradio.
Requiere inmovilizacin por escayola durante cuatro o
ochosemanas.
Procedimiento tcnicamente difcil de realizar debido
alafiguradelaarticulacincuneiformemetatarsal.
Incapacidad postoperatoria prolongada comparado con
otrosprocedimientosdejuanete.
Bibliografa
PARTEIII.
COMPLICACIONES
Captulo15
JoshuaGerbert,DPM
Hallux limitus,una limitacin demovimiento delaprimera

articulacin metatarsofalngica (MPJ), y hallux rigidus, una
prdidademovimientodelprimerMPJ,sondeformidadescomplejas
delasquesehatratadoenlaliteraturadesde1887.Enalgunos
casos pueden estar asociadas con un hallux abducto valgus con
deformidad de juanete, que tambin debe ser considerado cuando
se proyecta un plan apropiado de tratamiento. Siempre que sea
posible, sin embargo, el cirujano podlogo debera intentar
entender completamente la etiologa de la deformidad antes de
proyectarunplandetratamientoespecfico.
EnelCaliforniaCollegeofPodiatricMedicineconsideramos
que las siguientes son etiologas del hallux limitus/rigidus,
teniendo en cuenta que cualquier paciente determinado podra
tenerunacombinacindeellas.
Etiologas
1.
2.
3.
4.
Primermetatarsianodorsiflexionadodebidoapronacin
anormalehipermovilidaddelprimerradio.
Primer
metatarsiano dorsiflexionado debido a
desequilibriomuscularqueafectaalprimerradio.
Primer metatarsiano dorsiflexionado debido a la
alineacin errnea estructural del plano sagital del
primermetatarsiano.
Primermetatarsianoanormalmentelargo.
5.
6.
7.
PrimerainmovilizacindelMPJprolongada.
Condiciones artrticas del primer MPJ traumticas o
metablicas.
Yatrogenia debido a ciruga previa del pie afectando
alprimerradio.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Espasmos, calambres, y/o tendiditis del extensor

hallucislongus.
Incapacidadparamoverelhalluxnormalmente.
Incapacidadparallevarzapatosdetacnalto.
Dolor a lo largo del aspecto dorsal del primer rea
delMPJcuandosellevanzapatos.
Lesin hipercartica dolorosa bajo la articulacin
interfalngicadelhallux(IPJ).
Lminadeuadelhalluxdolorosa.
Inters enalargar elreadelaprimeraarticulacin
metatarsofalngicasobreelaspectodorsal.
Movimiento doloroso de la primera articulacin
metatarsofalngica.
Sntomascompensatoriosgeneralizadosdelpie.
Cualquieradelossntomasexpuestosocombinacionesdelos
sntomas pueden estar presentes en un paciente con una
deformidad hallux limitus/rigidus, incluyendo aquellos sntomas
relacionadosaladeformidaddeljuanete.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Juanetedorsal.
Movimiento limitado o ausencia de movimiento de la
Crepitaciny/odolorconelradiodemovimientodela
Extensin del hallux distal a la articulacin
interfalngica.
Hipermovilidad de la articulacin interfalngica del
hallux.
Lesin hipercartica plantal de la articulacin
Deformidaddelalminadeuadelhallux.
Debilidad del peron longus y/o hiperactividad del
msculoanteriortibial.
Irritacindelapielquecubreelaspectodorsaldel
readelaprimeraarticulacinmetatarsofalngicacon
osinformacindebolsa.
Cualquiera de las signos clnicos anteriores ocombinacin

de signos pueden ser encontrados en un paciente con deformidad
halluxlimitus/rigidus,incluyendoaquellossignosasociadoscon
unadeformidaddejuanete.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Proliferacin osteoftica dorsal en la base de la

falangeproximaly/oprimeracabezametatarsal.
Primermetatarsianodorsiflexionadorelacionadoconla
biseccintalar.
Estrechamiento del espacio de la primera articulacin
metatarsofalngica.
Aplanamientodelaprimeracabezametatarsal.
Cambios artrticos de la primera articulacin
metatarsofalngica.
Esclerosis subcondral de la base de la falange
proximaly/oprimeracabezametatarsal.
Distanciadeprotusinmetatarsalpositiva.
Cambiospronadoressignificantesenelpie.
Cualquieradelossignosanterioresocombinacindesignos
pueden ser encontrados en radiografas de un pie con hallux
limitus/rigidus, incluyendo aquellos signos asociados con una
deformidaddejuanete.
Cuando se examina a un paciente con un hallux limitus, se
debe de determinar si hay un componente funcional que est
produciendo la deformidad. Un limitus funcional es un
descubrimiento comn en un paciente con una pronacin
significante incontrolada que produce hipermovilidad del primer
radio que produce un estrechamiento de la primera articulacin
metatarsofalngica.Estaformadehalluxlimituspuederesponder
bien a ortesis funcionales y puede no requerir intervencin
quirrgica. Para hacer esta distincin de limitacin funcional,
la primera articulacin metatarsofalngica se lleva atravsde
su radio de movimiento con la parte delantera del pie en una
posicin cargada y en otra no cargada. La mejor forma para
conseguir esto es mantener al paciente con soporte ponderal y
evaluar el radio de movimiento de la primera articulacin
metatarsofalngica en una posicin de apoyo relajado contra la
posicin neutral del pie. En un hallux limitus funcional, el
movimiento es slo limitado en la posicin de apoyo relajado e
incrementa significativamente cuando el pie es invertido. En
muchos casos la deformidad es una combinacin de limitacin
funcional y limitacin estructural. El tratamiento en estos
casos normalmente requerir ciruga, as como ortesis
funcionales.
ConsideracionesdelTratamientoConservador
(NoBiomecnico)
Si el paciente est en la necesidad de un tratamiento
quirrgico pero tiene una pobre salud mdica, se debera
intentar
elusodeunabarrametatarsalrecetadaparasuzapatoountipo
de zapato con suela ms ancha. Esto puede ayudar al paciente
durante la fase propulsiva del paso,disminuyendolastensiones
enlaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.
En aquellas situaciones de hallux limitus donde la
etiologa consiste en contracturas del tejidoblandoque siguen
a un procedimiento quirrgico, recomendamos que las medidas
conservadoras enumeradas abajo sean consideradas antes de
realizar cualquier ciruga adicional. Cuanto antes se haga el
diagnsticodelalimitacindecontracturadeltejidoblando,y
cuantoantesseainstituidalaterapiaconservadora,habrmayor
posibilidad de obtener movimiento en la articulacin. Si se ha
realizado un procedimiento de osteotoma como parte de la
ciruga original, entonces el cirujano debe moderar el uso de
las terapias siguientes, basadas en la fase de curacin de la
osteotoma.
1. La manipulacin de la primera articulacin
metatarsofalngica bajo anestesia local en la que se mantiene
dorsiflexin y plantalflexin mxima durante aproximadamente de
30 segundos a 1 minuto. La manipulacin completa debera durar
aproximadamente5minutos.
2. Inyeccin corticosteroide periarticular que sigue a la
anestesiadebloquelocal.Estoserealizanormalmentecuandose
sospecha que hay excesiva fibrosis y/o capsulodesis. Hemos
experimentado que se debera utilizar un acetato de larga
duracin y no se debera repetir durante al menos 1 mes.Nose
deberanadministrarmsde2o3deestasinyecciones.
3. Ejercicio de estiramiento usando una gasa humedecible
durantebaosdeaguacaliente.Secortaunatiradelagasalo
suficientemente larga para que el pacientepueda colocarlabajo
el hallux y luego pueda tirar de ella mientras se sienta
confortablemente, empujando as el hallux a su mxima posicin
dorsiflexionada. El hallux se debera de mantener en esta
posicinduranteaproximadamentede10 a12 minutos mientrasel
pieestsumergidoenelaguacaliente.Luegoelpiedeberaser
colocado en agua fra durante aproximadamente un minuto para
ayudar a reducir el edema y la inflamacin postejercicio (Fig.
1).
4. Se deberan realizar ejercicios activos del radio de
movimiento de la primera articulacin metatarsofalngica 4 o 6
vecesalda.Alpacienteseledeberamostrarcmointentar
usar su propio poder muscular para mover la articulacin a los
radios extremos. El hallux debera ser dorsiflexionado y
plantalflexionado de 10 a12 vecesparacompletar unejercicio.
Deberan realizarse 3 ejercicios cada vez que se ejercite la
articulacin(Fig.2).
5. Se deberan realizar ejercicios pasivos del radio de
movimiento de la primera articulacin metatarsofalngica de 4a
6vecesalda.Alpacienteseledeberamostrarcmocogerla
basedelhalluxymoverlahastasuradiofinaldedorsiflexiny
mantenerla all hasta contar hasta diez. La misma maniobra
deberarealizarseparalaplantalflexin.Estosedeberahacer
EJERCICIODEESTIRAMIENTO
Figura1.
RADIOACTIVODEMOVIMIENTO
Figura2
de10a12vecesencadadireccinparacompletarunejercicio.
Se deberan realizar tres ejercicios cada vez que la
articulacinesejercitada(Fig.3).
6. La primera amplitud radial de movimiento puede ser
realizadaporelpacienteencasadespusdehabermetidoelpie
enaguacaliente.Alpacienteseleenseacomocogerelprimer
metatarsiano justo proximal a la articulacin y a aplicar
presin, forzndolo hacia el suelo. Este estiramiento debera
repetirse 20 veces, manteniendo el primer metatarsiano abajo
hastacontar hasta 10.Estodeberarealizarsedosotresveces
alda(Fig.4).
RADIOPASIVODEMOVIMIENTO
Figura3.
PRIMERAAMPLITUDRADIALDEMOVIMIENTO
Figura4.
7.Maniobra de deslizamiento del hallux en la que la base
del hallux es agarrada con una mano y la otra mano agarra el
lado proximal de la articulacin. El hallux se mueve entonces
dorsalmente y plantalmente sin doblar la articulacin para
intentar estirar el tejido capsular. Esta es una tcnica muy
difcil de realizar para un paciente por lo que debera mejor
serrealizadaenelgabinetedeunfisioterapeuta(Fig.5)
8. Maniobra de distraccin de la primera articulacin
metatarsofalngicaenlaqueelhalluxsecogecercadesubase
y se estabiliza el aspecto proximal de la articulacin. Se
aplica una traccin suave en la articulacin, mantenindola
hasta contar hasta 10. Esta maniobra se repite aproximadamente
20 veces. Igualmente, esta es una tcnica difcil de realizar
as que debera de ser llevada a cabo en el gabinete de un
mdicoodeunfisioterapeuta(Fig.6).
ESTRECHAMIENTODESLIZANTEDELHALLUX
Figura5.
DISTRACCIONDELHALLUX
Figura6.
9. Las modalidades fisioterapeutas tales como el

ultrasonido han probado ser beneficiales, especialmente cuando
secombinanconcualquieradelastcnicasenumeradasarriba.
PlanesdeTratamientoQuirrgico
Los siguientes son varios procedimientos quirrgicos que
hansidoutilizadoscuandoeraindicadocorregirunadeformidad
halluxlimitus/rigidus.Estosestndivididosenaquellos
procedimientos que preservan la articulacin y aquellos que la
destruyen. El cirujano tiene la ltima palabra despus de
evaluar cuidadosamente al paciente en particular y sus
necesidades, para elegir que procedimiento sera mejor para
corregirelproblema.
Tcnicasdeconservacindelaarticulacin
Ya que todas las tcnicas expuestas antes intentan
preservar la articulacin, estaran contraindicadas cuando hay
doloren la articulacin con cualquier movimiento delaprimera
1. Liberacin del tejido blando. Esta forma de reparacin
quirrgica depende de qu estructuras del tejido blando
considera el cirujano que estn produciendo la limitacin de
movimiento del hallux. Hemos descubierto que las contracturas
del tejido blando estn en una de las siguientes categoras o
combinaciones. La primera es excesiva fibrosis alrededor del
aspecto dorsal de la articulacin. Puede ser necesaria la
escisin quirrgica de esta fibrosis silaterapiaconservativa
no fue beneficial. Sin embargo, hay una alta frecuencia de
recurrencia.
La segunda categora incluye la cpsula misma. La
capsulodesis dorsal o la sobrecorreccion medial pueden producir
limitacin de movimiento. De nuevo, la intervencin quirrgica
puede ser necesaria si no terapia conservativa no fue
beneficial. La ciruga consiste en liberar la cpsula dorsal y
posiblemente avanzarla distalmente en el caso de capsulodesis.
Para la sobrecorreccin medial,puede realizarse una liberacin
delacpsulayposibleavancedestadeproximaladistal.Hay
unaltogradoderecurrenciaalalimitacin.
La tercera yltima categora es limitacin comoresultado
de adhesiones plantales que involucran elapparatus semaoideoy
el aspecto plantal de la cabeza del metatarsiano. La
intervencin quirrgica solo debera intentarse unavezquelas
medidas conservadoras han demostrado su fracaso. La ciruga
consisteenliberarlasadhesionesentreelapparatussesamoideo
y el aspecto plantal de la cabeza metatarsal.El grado de
recurrenciaestambinaltoconesteprocedimiento.
El cuidado postoperatorio para todas estas tcnicas
quirrgicas consiste en aplicar inmediatamente un radio de
movimiento de la primera articulacin metatarsofalngica y
comenzar una ambulacin de tipo de fase propulsiva tan pronto
como sea posible. Estos pacientes necesitan serexaminadoscada
dosotresdasparaasegurarsedequeestncumpliendoconlos
ejercicios apropiados para mantener el movimiento en la
articulacin. Se puede considerar el uso de un fisioterapeuta,
especialmente para aquellos pacientes que no estn bien
motivados.
2.Cheilectoma.Esteesunprocedimiento(Fig.7)enelque
la proliferacin sea encontrada cubriendo la articulacin es
retirada.Lasventajasdeestatcnicaincluyenlassiguientes:
CHEILECTOMIA
Figura7.Cheilectoma.Estaseriedediagramasrepresentalospasosenla
realizacindeunacheilectoma.(A)Unavistadorsaldelprimerysegundo
metatarsianoquemuestraelalargamientoseosobreelaspectodorsaldela
primera cabeza metatarsal. (B) Una vista sagital del primer metatarsiano
que muestra el alargamiento seo dorsal. (C) Una vista sagital dibujando
la intrusin de la falange proximal contra el alargamiento dorsal que de
ese modo limita el movimiento articular. (D) Una vista dorsal despus de
remodelar los alargamientos seos dorsal y medial. (E) Una vista sagital
despusdequeelalargamientodorsalfueextirpadopermitiendounradiode
movimientomslibredelafalangeproximal.
(a) ciruga fcilmente realizada (b) reduce el alargamiento
dorsal(c)permiteenmuchoscasoselincrementodelmovimiento
articular (d) permite la ambulacin tipo propulsiva
postoperatoria inmediata (e) crea mnima incapacidad
postoperatoria.
Los inconvenientes de esta tcnica son (a) potencial para
crear capsulodesis con el resultado de movimiento articular
limitado y (b) no corrige la etiologa fundamental de la
deformidadenlamayoradeloscasos.
3.Kessel&Bonnney. Esteesunprocedimiento(Fig.8)enel
que se realiza una osteotoma de cua dorsal en la base de la
falange proximal del hallux para traerlo a una posicin ms
dorsal. Esto permite que cualquier movimiento articular que
existierapreoperatoriamente,ocurradeunaformamsdorsal.
Las ventajas de esta tcnica son las siguientes: (a)
permite que el hallux est en una posicin dorsal en la fase
propulsiva del paso y (b) permite la ambulacin inmediata
postoperatoria.
Los inconvenientesde estatcnicason lossiguientes: (a)
requiereunaosteotomadelafalangeproximalconfijacin(b)
no incrementa realmente el principal radio de movimiento de la
primeraarticulacinmetatarsofalngica(c)confrecuenciacrea
falta de apoyo del dedo hallux (d) no corrige la etiologa
fundamental de la deformidad (e)requierelaeliminacin dela
fase propulsiva del paso durante tres o seis semanas
4.ProcedimientoRegnauld(injertodehuesoautgeno).Este
es un procedimiento (vase captulo 5, Fig.6) en el que un
tercio de la base y la falange proximal es reseccionado y
modelado en la configuracin del hemiimplante y entonces se
inserta de nuevo en la falange proximal. Esto permite la
conservacin del primer MPJ mientras se acorta la falange
proximal y se reduce el contenido cbico interno del rea
articular.
permite la correccin de un hallux anormalmente largo (b)
permite la relajacin de los tejidos blandos alrededor de la
articulacin(c)permitelapreservacindelaarticulacin(d)
incrementa el movimiento del primer MPJ mediante la relajacin
de la tensin alrededor de la articulacin producida por un
hallux o un metatarsiano largos (e) normalmente no requiere
fijacin.
Los siguientes sonlosinconvenientesdeestatcnica: (a)
requiere una considerable destreza para realizar el injerto de
hueso(b)requiereunprimerMPJsanoylibrededolor(c)no
corrigeningunamalaalineacindelplanosagitalseo(d)crea
un injerto de hueso autgeno de la base de la falange proximal
con todas las complicaciones inherentes asociadas con el
procedimiento de injerto de hueso (e) requiere soporte no
ponderaldurantealmenosseissemanas.
TcnicadeKessel&Bonney(1958)
Figura 8. Tcnica Kessel & Bonney. Esta serie de diagramas representa los
pasosenlarealizacindeunprocedimientoKessel&Bonney.(A)Unavista
sagital del primer radio que muestra que hay solo una dorsiflexin
disponiblede7.(B)Unavistasagitalquemuestraunacuadehuesodorsal
siendotrasladadadesdelabasedelafalangeproximaldelhallux.(C)Una
vista sagital despus de que la zona de osteotoma ha sido cerrada. El
hallux distal a la zona de osteotoma est ahora en una posicin ms
dorsal.Sinembargo,ladorsiflexinde7nohasidoaumentada.
5. Procedimiento tipo Hohmann. Esta es una osteotoma
completa a travs del cuello metatarsal (Fig.9) que puede ser
modificada en varios aspectos dependiendo de la patologa
existente. Es un procedimiento verstil que permite
acortamiento, transposicin lateral del fragmento capital,
desplazamiento plantal del fragmento capital, y reorientacin
del cartlago articular de la cabeza metatarsal dorsalmente o
plantalmente.
permite la correccin de un primer metatarsiano anormalmente
largo permite una relativa reduccin de un ngulo
intermetatarsianoanormal(c)permiteeldesplazamientoplantal
del fragmento capital en un metatarsiano medianamente
dorsiflexionado (d)permite la reorientacin del cartlago
articulardelacabezametatarsalsiestadaptadadorsalmenteo
plantalmente (e) incrementa el movimiento de la primera
articulacin metatarsofalngica relajando la tensin alrededor
de la articulacin producida por un metatarsiano largo (f) no
interfiereconunaepfisisabierta.
Los inconvenientes deestatcnica sonlossiguientes:(a)
requiere una osteotoma completa del primer cuello metatarsal
con fijacin interna (b) requiere un buen cartlago articular
dorsalmente o plantalmente, dependiendo de como se desea
reorientar la cabeza metatarsal, (c) no corrige realmente un
ngulo intermetatarsal anormal y/o un primer metatarso
dorsiflexionadosignificantey(d)requieresoportenoponderal
durante6semanaspostoperatoriamente.
6. Procedimiento Watermann. Este es un procedimiento
(Fig.10 y 11) que incluye una osteotoma de cua de cierre
dorsal de la primera cabeza metatarsal, en el que el cartlago
plantal se dirige ms dorsalmente, que a su vez lleva a un
hallux ms dorsal. Las ventajas de esta tcnica son las
siguientes: (a) permite que el hallux se vuelva ms dorsal sin
usar ningn movimiento articular adicional (b) no incrementa
realmente el radio de movimiento de la primera articulacin
metatarsofalngica(c) puede crear un falta de apoyo del dedo
hallux(d)nocorrigelaetiologasubyacentedeladeformidad
(e) requiere la eliminacin de la fase propulsiva del paso
durante3o6semanaspostoperatoriamente.
7. Modificacin Youngswick Austin.
Este es un
procedimiento (Fig. 12) que incluye una osteotoma modificada
Austindelaprimeracabezametatarsal,queproduceacortamiento
delprimermetatarsianoydesplazamientomedianamenteplantalde
lacabeza.
permite la correccin de un primer metatarsiano anormalmente
largo (b) permite el desplazamiento medianamenteplantaldela
primera cabeza metatarsal (c) aumenta el movimiento de la
primera articulacin metatarsofalngica relajando la tensin
alrededor
Figura 9. Procedimiento Hohmann. Esta serie de diagramas muestra las

diferentes tcnicas que se pueden utilizar con una osteotoma Hohmann
dependiendo de la patologa existente. (A) Vista dorsal que muestra una
distancia de protusin metatarsal positiva. El hueso a extirpar de la
eminenciamedialhasidosombreadoascomoelhuesoaextirpardelcuello
para cortar el metatarsiano. (B)Vista sagital del primer metatarso que
muestra una reseccin de cua propuesta que acortara el metatarsiano y
reorientara la superficie articular ms dorsalmente. (C) Esta vista
sagitalmuestraelefectodeextirparlacuamostradaenB.(D)Estavista
sagital muestra que no solo se puede acortar el metatarsiano y reorientar
la superficie articular, sino, que si es necesario, puede desplazar
plantalmente el fragmento capital. (E) Esta vista sagital muestra una
reseccin de cua propuesta que acortara el metatarso y reorientara la
superficie articular ms plantalmente. (F) Esta vista sagital muestra el
efecto de extirpar lacuamostradaenE.(G)Vistadorsalquemuestrael
acortamientodelmetatarsianocreandounadistanciadeprotusinmetatarsal
normal as como a relativa reduccin en el ngulo intermetatarsiano. La
fijacinpuederealizarseconhilosKirschnercruzados.
Figura 10. Esta serie de diagramas representa los pasos en la realizacin

de un procedimiento Watermann. (A) Vista sagital del primer radio que
muestraquehaysoloundorsiflexindisponiblede7.(B)Vistasagitalque
muestra una osteotoma de cua dorsal siendo realizada en el area de la
cabeza metatarsal. (C) Vista sagital del primer radio despus de que la
cua dorsal haya sido cerrada. El hallux est ahora en una posicin ms
dorsal en relacin con el suelo sin embargo hay todava solo 7de
dorsiflexindisponible.
Figura 11. Vistas radiogrficas que muestran una correccin por medio de
una Osteotoma Watermann. (A,arriba) Vista preoperatoria AP varios aos
despus de un procedimiento de osteotoma parcial. Las marcas de lesin
estnindicandolasposicionesdelaslesioneshipercarticasplantales.
Figura 11B.Vista lateral preoperatoria que muestra la extirpacin de cua

dorsalanticipada.
Figura11C.UnavistaAPtresdasdespusdelaoperacinquemuestrauna
fijacinconunaagujaKirschnermsunafijacindorsalconhilodeacero
inoxidable.
Figura 11D. Una vista lateral tres das despus de la operacin mostrando
fijacin.Obsrveselamejorreorientacindorsaldelaporcinplantalde
lacabezametatarsal.
Figura 11E. Una vistaAP5semanasdespusdelaoperacinquemuestrala

fijacinconhilodeaceroinoxidabledespusdelaextirpacindelaaguja
Kirschner.
Figura11F.Unavistalateral5semanasdespusdelaoperacinquemuestra
lafijacin.
PROCEDIMIENTOYOUNGSNWICK/AUSTIN
Figura12.ModificacinYoungswickAustin.Estaseriedediagramasmuestra
lospasosesencialesenlarealizacindelamodificacinYoungswickAustin
del procedimiento Austin. (A) es una vista sagital del primer radio que
muestraunprimermetatarsianomedianamentedorsiflexionadoenrelacinal
ejelargodibujadoatravsdelacabezametatarsalyeslamismaquepara
unAustinunicorreccional.(B)Muestraunaseccindehuesoaserextirpada
del brazo dorsal de la osteotoma para acortar y plantalflexionar el
fragmento capital. Esta cantidad de hueso puede ser determinada usando
modelos preoperatorios. (C)Muestra la extirpacin de hueso del brazo
dorsal. Esto se realiza despus de que la osteotoma chevron horizontal
haya sido realizada. Obsrvese que el vrtice de la osteotoma en el
fragmento capital ha sido llamado "A" y elvrticeeneltallometatarsal
ha sido llamado "B". En la posicin original deformada una vez que la
seccin de hueso ha sido extirpada del brazo dorsal, se puede ver que el
vrtice"A" es ms dorsal que el vrtice "B". (D) Muestra el fragmento
capitalimpactadodenuevoeneltallometatarsal.Estofuerzaalvrticea
"A" a alinearse con el vrtice "B" , lo que necesita el desplazamiento
plantal del fragmento capital. Obsrvese que el fragmento capital no solo
se desplaza plantalmente, sino que tambin ocurre un acortamiento del
segmento.
de la articulacin producida por un metatarsiano largo (d)

permite la ambulacin inmediata postoperatoria puede ser usada
para corregir un ngulo intermetatarsal anormal (f) no
interfiereconunepifisisabierta.
requiere una osteotoma de la cabeza metatarsal con fijacin
(b) permite solo mnimo desplazamiento plantal de la primera
cabeza metatarsal, (c) requiere eliminacin de la fase
propulsiva del paso durante 3 o 6 semanas postoperatoriamente
(d) requiere buen cartlago articular en el 50 % dorsal de la
8. Osteotoma "V" dorsal.
Este es un procedimiento
(Figs.13 y 14) que incluye una osteotoma "V" en el cuello del
primermetatarsiano de dorsal a plantalcon el vrticedirigido
distalmente hacia la articulacin. Esta osteotoma permite al
cirujanodesplazarplantalmentelacabezametatarsalymantener
anunaestabilidadenelplanotransversal.
permite una plantalflexin de media a moderada de la cabeza
metatarsal (b) incrementa el movimiento de la primera
articulacin metatarsofalngica (c) tcnicamente es un
procedimiento fcil de realizar (d) no interfiere con una
epfisisabierta.
Losinconvenientesdeestatcnicasonlossiguientes:(a)
requiere una osteotoma de la primera cabeza metatarsal con
fijacin (b)permite solo plantalflexin de mediaa moderadade
la cabeza metatarsal (c) requiere buen cartlago en el 50%
dorsal de la cabeza metatarsal (d) potencial dao sesamoideal
si el procedimiento se realiza muy distalmente (e) requiere
eliminacindesoporteponderaldurante6semanas.
9.Osteotoma de cua plantalflexar.
Este es un
procedimiento (Figs. 15 y 16) en la que se extirpa unacuade
huesodeelaspectoplantaldelareadelabasedelprimer
metatarsiano.
permite una real correccin de un primer metatarsiano
estructural dorsiflexionado (b) incrementa el movimiento de la
primeraarticulacinmetatarsofalngica(c)puedeserrealizada
paraacomodarlatcnicadefijacinpreferentedelcirujano.
requiere una osteotoma del rea de la base del primer
metatarsiano con fijacin (b) requiere inmovilizacin no
ponderal durante seis semanas postoperatoriamente (c) no
permite
una
fcil
reposicin
del
primer
radio
intraoperatoriamentesiseextirpademasiadohueso(d)requiere
buencartlagoenel50%dorsaldelaprimeracabezametatarsal.
10.ModificacinJuvaratipoC.Esteesunprocedimiento
OSTEOTOMIA"V"DORSAL
Figura 13. Osteotoma "V" dorsal. Esta serie de diagramas representa los
pasos en la realizacin de la osteotoma "V" Sokoloff para un hallux
limitus.(A)unavistadorsalquemuestralazonadeosteotomaplanificada
enelcuellometatarsalconelvrticedistalmente.(B)Unavistamediadel
primermetatarsoquemuestralazonadeosteotomaplanificada.Lalneade
puntos representa el vrtice y la lnea slida la rotura actual en la
corteza medial del metatarsiano. (C) Una vista medial que muestra el
desplazamiento plantal el fragmento capital. (D) Una vista dorsal que
muestra la fijacin con hilo Kirschner cruzado. (E) Una vista medial que
muestra la fijacin con hilo Kirschner y la remodelacin dorsal del tallo

metatarsal.
HalluxLimitusRigidus
Figura 14. Osteotoma V dorsal. (A) Vista dorsal preoperatoria de la

deformidadhalluxlimitus.
Figura 14B. Vista preoperatoria lateral que muestra elevatus del primer
metatarsiano.
Figura 14C. Vista dorsal inmediatamente postoperatoria que sigue a una

osteotomadorsalVconfijacindehiloKirschnercruzado.
Figura 14D. Vista lateral inmediatamente postoperatoria que muestra el

desplazamientoplantaldelfragmentocapital.
HalluxLimitusRigidus
Figura 14E. Vista dorsal seis semanas despus de la operacin que muestra
buena curacin sea. La lnea de puntos representa la osteotoma V
original.ObsrvesequeelprimerMPJhapermanecidoproporcionado.
Figura14F.Vistalateralseissemanasdespusdelaoperacinquemuestra
desplazamientoplantaldelfragmentocapital.Lalneadepuntosrepresenta
elvrticedelaosteotomaV.
(Fig.17)enlaqueserealizaunaosteotomaoblicuadedorsal
a plantal en el rea de la base metatarsal, que permite la
correctaplantalflexindelprimermetatarsiano.
permite la correccin correcta de un primer metatarsiano
dorsiflexionado estructural significante (b) incrementa el
movimientoglobaldelaprimeraarticulacinmetatarsofalngica
(c) norequiereextirpacindeningunacuadehueso(d)puede
ser modificada para corregir un ngulo intermetatarsal anormal
(tiposJuvara)(e)permiteunafcilreposicinintraoperatoria
del primermetatarsiano enelplanosagital.TipoC2(Fig.18)
Permite todo lo citado as como tambin un acortamiento de un
metatarsianolargo.
requiere una osteotoma del rea de la base del primer
metatarsiano con dos puntos de fijacin (b) requiere
inmovilizacin con soporte no ponderal durante seis semanas
postoperatoriamente (c) requiere el uso de al menos, un
tornillo cortical para la fijacin (d)requiere buencartlago
enel50%dorsaldelaprimeracabezametatarsal.
11. Osteotoma creciente. Este procedimiento que se
describi en el captulo 10 detalladamente, permite desplazar
plantalmente un primer metatarsiano que es significativamente
dorsiflexionado.
permite la correccin de un primer metatarso dorsiflexionado
significante (b) permite la reduccin de un ngulo
intermetatarsalanormalsiesnecesario(c)incrementaelradio
de movimiento de la primera articulacin metatarsofalngica
posicionando el primer metatarso en una alineacin del plano
sagitalmscorrecta.
Los incovenientes de esta tcnica son las siguientes: (a)
realmenteplantalflexaelprimermetatarsiano(b)requierebuen
cartlago articular en el50%dorsaldelacabeza(c)requiere
una osteotoma de base del primer metatarsiano con fijacin
interna (d) requiere soporte no ponderal durante seis semanas
12. Combinacin de procedimientos. En ciertas situaciones
donde el cirujano desea conservar la primera articulacin
metatarsofalngica pero se enfrenta con un metatarsiano
dorsiflexionado leve o severamente con un cartlago articular
viablesloenel50%plantaldelacabeza,puedeestarindicado
una combinacin de procedimiento. Un procedimiento Waterman
junto con una osteotoma tipo Hohmann para desplazamiento
plantal puede ser utilizada para un primer metatarsiano
levementedorsiflexionado(Fig.19).Paraunprimermetatarsiano
significantemente dorsiflexionado un procedimiento Waterman
juntoconunaosteotomadebasepuedeserelmtodomseficaz
(Fig.20).
Lasventajasdeestatcnicadecombinacinde
ProcedimientoVanNessOsteotomadecuadecierre
plantal
Figura 15. Osteotoma de cua plantalflexora. Arriba hay dos juegos de

diagramasdeunaosteotomadecuaplantalflexoradelprimermetatarsiano.
En la serie de la izquierda, conocida como procedimiento Van Ness, (A)
muestra un primer metatarso que est dorsiflexionado en relacin con una
lneaquediseccionaelplano.(B)Estediagramamuestraunaosteotomade
cuadecierreplantalsiendorealizadoenlabasedelprimermetatarsiano.
(C) El primer metatarsiano reposicionado despus de la zona de osteotoma
de cierra. Debido a la osteotoma slo ciertos tipos de aparatos de
fijacin pueden ser utilizados. Un hiloK es mostrado fijando esta
osteotomaparticular.
En la serie de diagramas de la derechaseaplicaelmismoprincipio
deplantalflexarelprimermetatarsiano.Sinembargo,lazonadeosteotoma
estformadodeunmodooblicuoparapermitiralcirujanoutilizarfijacin
detornillo.
Figura 16. Vistas radiogrficas que muestran la correccin usando una

osteotoma plantalflexora con fijacin de tornillo. (A, arriba) vista
lateral preoperatoria que muestra dorsiflexin significante del primer
metatarsianoylacuaplanificadaparaserextirpada.
Figura16B.VistapreoperatoriaAP
Figura16C.Vistalateralpostoperatoriaalasseissemanasconuntornillo
cortical3.5
Figura16D.VistapostoperatoriaAPalasseissemanas
Figura16E.Vistalateralpostoperatoriaalossietemesesquemuestrauna
buenaposicindelmetatarsiano.
Figura16F.VistapostoperatoriaAPalossietemeses
ModificacinJuvara(OblicuotipoC)

deunaosteotomaJuvaratipoC1.(A)Vistadorsaldelprimermetatarsiano
que muestra el corte de osteotoma inicial. Obsrvese que la corteza
proximal medial se ha mantenido intacta. (B) Se inserta un tornillo
corticalde3,5mm.enunatcnicaderevestimientoasegurandoaslazona
de osteotoma. El tornillo debe ser colocado perpendicular a la zona de
osteotoma para permitir la plantalflexin al trmino de este
procedimiento. (C) El tornillo se gira varias veces y la corteza proximal
medialestahoracompletamenteasegurada.(D)Vistasagitalquemuestrael
primermetatarsianoenunaposicindorsiflexionadaenrelacinaunalnea
quebiseccionaeltalus.Eltornilloestensulugarperoahoraapretado.
Lalnea1eslacortezalateralcortadaylalnea2eslacortezamedial
cortada. (E) En esta vista, el primer metatarsiano es empujado hacia una
posicin plantalflexionada para llevarlo a una correcta alineacin del
plano sagital. El tornillo acta como eje paraestamaniobra.(F)Unavez
que el primer metatarsiano est en la posicin correcta, el tornillo se
aprietaparaasegurarlazonadeosteotoma.Seutilizaunsegundopuntode
fijacinparaprevenircualquierposiblerotacindurantelacuracin.
Juvara(OblicuotipoC)
Acortamiento

de una osteotoma Juvara tipo C2 (acortamiento). (A) Vista dorsal del
primermetatarsianoquemuestralaosteotomaoblicuapropuesta.Obsrvese
que la corteza medial ha sido dividida para permitir el acortamiento del
metatarsiano. (B) Vista dorsal despus de que el metatarsiano haya sido
acortadolacantidaddeseadaysehayaaplicadountornilloperpendiculara
la osteotoma. (C) Vista dorsal que muestra el giro del tornillo para
preparar la plantalflexin del metatarsiano. Obsrvese que el
sobrecolgamientodehuesovaaserextirpado.(D)Vistasagitalquemuestra
el metatarsiano siendo plantalflexionado con un tornillo que sirve como
eje. (E) Vista dorsal que muestra el tornillo reajustado y un segundo
aparato de fijacin usado para prevenir la posiblerotacindelazonade
osteotoma.
COMBINACIONDEPROCEDIMIENTOS
(Watermann&Hohmann)
Figura 19. Combinacin de procedimientos. Esta serie de diagramas muestra

cmo utilizar dos procedimientos para un hallux limitus cuando se intenta
preservar la primera articulacin metatarsofalngica en el que se desea
conseguir algn desplazamiento plantal junto con la reorientacin de la
superficie articular. (A) Vista medial que muestra un metatarsiano
levemente dorsiflexionado y la prdida de la porcin dorsal de la cabeza
debido a una bunionectoma de osteotoma parcial previa. (B) Vista medial
quemuestralaosteotomatipoHohmanndedorsalaplantalanticipadopara
eldesplazamientoplantal,msunaextirpacindecuadorsalpormediode
un Watermann. (C) Vista medial que sigue a las osteotomas mencionadas
antes.Elfragmentocapitalhasidodesplazadoplantalmenteyelcartlago
plantal articular ha sido reorientado a una posicin ms dorsal. La
fijacinserealizanormalmentepormediodehilosKirschnercruzados.
COMBINACIONDEPROCEDIMIENTOS
Figura 20. Combinacin de procedimientos. Esta serie de diagramas muestra

cmo utilizar dos procedimientos para un hallux limitus cuando se intenta
conservarlaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.(A)Vistamedialque
muestraunprimermetatarsianodorsiflexionadosignificanteyprdidadela
porcin dorsal de la cabeza debido a una bunionectoma de osteotoma
parcial previa. (B) Vista medial que sigue a una osteotoma de base tipo
Juvara que redujo el metatarsiano dorsiflexionado. Sin embargo, esto
necesitar que la falange proximal articule con la porcin dorsal de la
cabezametatarsal,quehasidoyaalteradaporunprocedimientoprevio.Por
consiguiente, se planifica un procedimiento Watermann en el cuello
metatarsal. (C) Vista medial que sigue a la osteotoma Watermann que
reposiciona la mejor superficie articular de la cabeza metatarsal para
permitir un radio mayor de movimiento de la articulacin. Hilo de acero
inoxidabledorsalsemuestraparalafijacindelprocedimientoWatermanny
untornillocortical3,5paraelJuvara.
procedimientos son las siguientes: (a) permite lacorreccinde

un primer metatarsiano dorsiflexionado estructural (b) utiliza
laporcinplantalarticularviabledelacabezametatarsal(c)
incrementa
el
movimiento
articular
de
la
primera
metatarsofalange.
Los inconvenientes de esta tcnica: (a) requiere una
osteotoma en el cuello o la base del metatarsiano ms una
reseccin de cua dorsal en la cabeza metatarsal (b) requiere
buen cartlago articularenel50%plantaldelaprimeracabeza
metatarsal (c) requiere fijacin de las osteotomas (d)
requiere
soporte
no
ponderal durante
seis semanas
Tcnicasdedestruccinarticular
Ya que todas estas tcnicas destruyen la primera

articulacin metatarsofalngica, estaran indicadas donde hay
dolor articular con cualquier movimiento y/o si existe
deformidadreal hallux rigidus.El lector puedereferirse alos
captulo9y10paralasilustracionesdelosprocedimientos.
1. Procedimiento de Artroplastia (Tipo Keller). Este
procedimientoeliminalamitaddistaldelaprimeraarticulacin
metatarsofalngicaextirpandolabasedelafalangeproximal.
permite la eliminacin del dolor articular (b) permiten
incrementar el movimiento articular (c) procedimiento
quirrgico de fcil realizacin (d) permite el paso tipo
propulsivoinmediato(e)creamnimaincapacidadpostoperatoria
paraelpaciente.
Los inconvenientesde estatcnica son lossiguientes: (a)
destruye la articulacin (b) crea inestabilidad del primer
radio(c)nocorrige la etiologasubyacentedeladeformidad
(d)creamenormetatarsalgiapostoperatoriamente.
2. Artroplastia con prtesis articular. Este procedimiento
es una tcnica tipo Keller con la insercin de un implante de
razdoble(total).
permite la eliminacin del dolor articular (b) permite
incrementar el movimientoarticularen la mayora deloscasos
(c)
permite
el
paso
tipo
propulsivo
inmediato
postoperatoriamente (d) crea un aumento de estabilidad interna
delaarticulacinyprimerradiocomparadoconelprocedimiento
regular tipo Keller (e) crea una mnima incapacidad
postoperatoriaparaelpaciente.
Los inconvenientesson lossiguientes: (a)requiere el uso
deunimplante tipototal(b)requierebuenadensidaddehueso
paralainsercindelimplante(c)requierealineacinsea
normal del primer metatarsiano en los planos transversal y
sagital (d) no corrige la etiologa subyacente de la
deformidad.
3. Artroplastia con prtesis articular y osteotoma de la
base metatarsal. Este procedimiento es una tcnica tipo Keller
con la insercin de un implante de doble raz (total) y una
osteotoma del primer metatarsiano para corregir una mala
alineacin del plano transversal y/o del plano sagital (Fig.
21).
permite la eliminacin del dolor articular (b) permite
incrementar el movimiento articular (c) crea un incremento de
estabilidad interna de la articulacin y primerradiocomparado
con el procedimiento regular tipo Keller (d) corrige un mal
alineamientoestructuraldelprimermetatarsiano.
Los siguientes son losinconvenientes de estatcnica:(a)
requiereelusodeunimplantetipototal(b)requierebuena
Figura 21. Artroplastia con prtesis articular y osteotoma de base

metatarsal. (A, arriba) Radiografa AP de un hallux rigidus que tiene un
total de movimiento de cinco grados. Este fueelresultadodeunaciruga
dejuaneterealizadacincoaosantes,incluyendounaosteotomadecuade
basedeaperturayunprocedimientotipoSilver.
Figura 21B. Radiografa lateral que muestra un metatarsiano elevatus como

resultadodelaosteotomadebase.Alpacienteselehapermitidocaminar
inmediatamentedespusdelaoperacin.
Figura 21C. Radiografa AP que sigue a una artroplastia Keller con una
prtesis LaPorta y una osteotoma de base Juvara tipo C1. A los seis
meses, el radio de dorsiflexin de la primera articulacin
metatarsofalngicaerade45enunaposicindedescansoode65desdeel
ejelargodelprimermetatarsiano.
Figura21D.Radiografalateralalosseismesesquemuestrabuenaposicin
delprimermetatarsianoyprtesisarticular.Obsrvesequeseconservla
mayoradelaprimeracabezametatarsalparaelsoporteponderal.
densidad de hueso para la insercin del implante y la

realizacin de la osteotoma (c) requiere una osteotoma del
rea de la base del primer metatarsiano con fijacin (d)
requiere inmovilizacin con soporte no ponderal durante seis
semanas postoperatoriamente (e) crea una incapacidad
postoperatoriaconsiderableparaelpaciente.
4. Procedimiento de artrodesis. Este procedimiento divide
la primera articulacin metatarsofalngica y fusiona la falange
proximal al primer metatarsiano. Las ventajas de esta tcnica
son que (a) elimina el dolor articular y (b) crea una
significanteestabilidadinternadelprimerradio.
Los inconvenientes de esta tcnica son : (a) elimina todo
movimiento de la primera articulacin metatarsofalngica (b)
requiere fijacin en la zona de fusin (c) requiere de seis a
ocho semanas de inmovilizacin con eliminacin de la fase
propulsiva del paso (d) restringe el tipo de zapato que puede
ser llevado postoperatoriamente, dependiendo de la posicin del
halluxdespusdelafusinenelplanosagital.
YatrogeniaHalluxLimitus/Rigidus
Cualquieraquerealizaunacirugadejuaneteapreciarque
durante el perodo postoperatorio inmediato, el radio de
movimiento del primer MPJ se ver reducido. La cuestin ser
cunto tiempo durar este fenmeno y en qu punto debera
establecerse el tratamiento. Desgraciadamente hay tantas
variables que sera estremadamente difcil dar respuestas
precisas a estas preguntas. Sin embargo, conociendo las
etiologasdelhalluxlimitusorigidus,elcirujanodeberaser
5.
probablemente se debera utilizar un procedimiento de

destruccin articular, a menos que sea de origen
reciente.
Si se va a corregir quirrgicamente una mala
alineacin sea que est produciendo el limitus o
rigidus, la incapacidad postoperatoria debera ser
cuidadosamente sopesada en relacin con el resultado
esperadoyeldiseofsicoypsicolgicodelpaciente
especfico.
La tabla 1 esquematiza los efectos significantes de cada

procedimientoquirrgicodeconservacinarticulardiscutido.El
lector deber dirigirse a los captulos individuales dentro de
este texto para los detalles especficos de la tcnica
quirrgicaenespecial.
TABLA1.
Captulo16
FredD.Youngswick,DPM
El hallux varusy/ohalluxadductussondefinidoscomouna
desviacin adducta y/o varus del hallux en la primera
articulacin metatarsofalngica. Estas condiciones pueden ser
congnitas y estn con frecuencia acompaadas de otras
anormalidades congnitas. El hallux varus es ms comnmente
yatrognico, y resulta de un tratamiento quirrgico de la
deformidad hallux abducto valgus. Este captulo trata sobre la
yatrogenia hallux varus para hacer que el cirujano sea ms
consciente de la deformidad en trminos de prevencin y
secuencia apropiada de correccin, cuando la deformidad ocurre
En los pasados 50 aos, se han publicado varios artculos
en relacin con las etiologas contribuyentes de la yatrogenia
hallux varus. Las etiologas comunes en la literatura son:
excesivoacortamientode lacpsula medialytendn delmsculo
abductor hallucis, excesiva reseccin de la eminencia medial,
escisindelsesamoideofibular,yexcesivareduccindelngulo
intermetatarsal.
Revis junto con el personal permanente del California
College of Podiatric Medicine cuarenta casos de pacientes con
piesquemostrabanyatrogeniahalluxvarus.Fueronidentificadas
lassiguientesetiologas:
1.
2.
Excesiva reseccin de la eminencia medial. Esto causa que el

sesamoideotibialsedisloquemedialmente,yaqueseextirpala
estraplantalsesamoidea.Estadislocacinproducecontractura
del tejido blando en el lado medial de la articulacin (Fig.
1).
Sobrecorreccindelngulointermetatarsalmedianteosteotoma.
Estepareceserelfactormsconsistenteenlaproduccinde
Figura1.(A)Laexcesivareseccindeeminenciamedial.(B)Elsesamoideo
tibial ha empezado a dislocarse medialmente junto con el hallux. (C) El
sesamoideo tibial se ha dislocado medialmente, incrementado la ventaja
mecnica del msculo abductor hallucis, lo que produce deformidad hallux
varus. Obsrvese la disminucin del ngulo intermetatarsal, producida por
fuerzasretrgradas.
3.
hallux varus, disminuyendo el ngulo intermetatarsal para que

sea casi paralelo o con un valor negativo (Fig. 2). Tambin
puede ocurrir una sobrecorreccin del ngulo intermetatarsal,
suturando juntas la primera y la segunda cabezas metatarsales
(Fig.3).
Capsulorafasobrerealizada.Estocreaunaposicinadductadel
hallux y puede conducir a una contractura del msculo
secundariodelabductorhallucis,produciendoashalluxvarus.
La sobrerealizacin de la capsulorafa parece estar implicada
con frecuencia cuando hay una deformidad estructural en la
articulacin
interfalngica
del
hallux
(abductus
interfalngico), y en vez de corregir esa deformidad, el
cirujano estira excesivamente la cpsula de la primera
articulacin metatarsofalngica en un intento de producir un
halluxestirado(Fig.4).Cuandoestosecombinaconunvendaje
excesivo, la incidencia de hallux varus se ve incrementada
(Fig.5).
Figura 2. Bunionectoma McBride con una osteotoma de cua abductora de
cierre de la base metatarsal. Obsrvese la sobrecorreccin del ngulo

intermetatarsalconelresultadodeladeformidadhalluxvarus.
Figura 3. (A) Correcta reseccin de la eminencia medial. (B) El suturar

juntas la primera y segunda cabezas metatarsales ha disminuido el ngulo
intermetatarsal,hastahacerloparaleloconunresultantehalluxvarus.
Figura 4. (A) Deformidad hallux abducto valgus con un alto grado de

abductus interfalngico. (B) Se realiz una capsulorafa excesiva en un
intentoporcorregirelabductusinterfalngico,subluxandodeestemodola
primeraarticulacinmetatarsofalngicayproduciendounadeformidadhallux
varus.
Figura 5. Vendaje postoperatorio que tablilla el hallux en una posicin

sobrecorregida.Estopuedeconduciraunadeformidadhalluxvarus.
4.
Sobrecorreccindelnguloproximalarticular.Estoharqueel
hallux articule en la articulacin metatarsofalngica en una
posicinadductaypuedacrearunbalancemuscularquepotencie
laproduccindeladeformidadhalluxvarus(Fig.6)
Figura 6. (A) Deformidad hallux abducto valgus con un ngulo proximal

articularanormalmentealto.(B)Osteotomadecuadecierremedialenel
cuello del metatarsiano para la correccin del ngulo proximal articular
alto.Obsrvesequesehareseccionadounaexcesivacantidaddehueso.(C)
Sobrecorreccinresultantedellnguloproximalarticularconelhalluxen
unaposicinadducta.
Cuando un paciente presenta una deformidad hallux varus
que requiere intervencin quirrgica, normalmente presenta los
siguientessntomas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
El paciente tiene un historial con bunionectoma

previa.
El paciente es incapaz de llevar un zapato
convencional.
Puede presentar dolor a lo largo del aspecto medial
delhalluxdebidoalapresindelzapato.
Puede presentar dolor a lo largo del aspecto medial
delarcodebidoacontracturamuscular.
Puede
presentar
dolor
en
la
articulacin
metatarsofalngica,conosinzapato.
puede presentar dolor bajo la segunda cabeza
metatarsal.
Lossiguientessonsignospreoperatoriosnormalmentepresentes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Presenta una posicin adducta y/o rotacin varus del

hallux.
Puede presentar contractura de la articulacin
Puede presentar contractura del tendn extensor
hallucislongus.
Puede presentar contractura del msculo abductor
hallucis.
Puede presentar dolor al tocar el msculo abductor
hallucis.
Puede presentar dolor y crepitacin en la primera
Puede presentar un hallux limitus o rigidus en la
Puede presentar capsulitis en la segunda articulacin
metatarsofalngica.
Signosradiogrficospreoperatorios
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Elhalluxestarenunaposicinadductaenlaprimera
Elngulointermetatarsalsernormalmentereducido.
Lacabezadelprimermetatarsianoseverarriesgada.
Puedequenohayasesamoideofibular.
Puede verse la presencia de una zona de osteotoma
previaenelprimermetatarsiano.
Puede presentar contractura en la articulacin
7.
8.
9.
Puedepresentarunnguloproximalarticularnegativo.
Puede presentar cambios artrticos en la primera
Puede presentar cambios artrticos en al articulacin
ConsideracionesOperatoriasenRelacin
conlaDeformidadHalluxVarus
Es importante establecer que no todas las deformidades
hallux varus deber ser corregidas mediante intervencin
quirrgica. Sin embargo, cuanto existe una deformidad
significante, debera ser corregida tan pronto como fuera
posibleparaprevenirlaprogresindeladeformidadconcambios
artrticos degenerativos resultantes en la primera articulacin
metatarsofalngica.
Cuando se presenta una deformidad hallux varus, no es
realista usar como procedimiento elegido un procedimiento
standard. Es ms apropiado determinar los factores causantes
involucrados y corregirlos entonces, as como cualquier
deformidadsecundariaquepuedaexistir.
Lasiguienteesunaguaparalacorreccindelosfactores
causantes que hemos observado en el California College of
Podiatric Medicine. La exacta combinacin de procedimientos
dependerdeel(los)factor(es)causante(s)subyacente(s).
Si la deformidad es debida a una bunionectoma del tejido
blandoynohantenidolugarcambiosdeadaptacin,p.e.fuerzas
retrgradas que producen un ngulo intermetatarsal bajo, la
deformidad puede ser reducida durante la primera semanadespus
delaoperacin,tablillandolazonaduranteaproximadamenteuna
semana. Una incisin medial puntiaguda, realizada dos o tres
semanasdespusdelaoperacin,puedeserefectivaparaliberar
la cpsula medial. Si el perodo es ms largo de tres semanas
despus de la operacin, entonces puede resultar efectiva una
liberacin abierta mediante el estiramiento de las estructuras
de la cpsula medial, apretando la cpsula lateral. Si el
sesamoideo se ha dislocado medialmente y no puede ser
recolocado, la extirpacinestindicadajunto conlafusinde
la articulacin interfalngica del hallux o el uso de un
implante para prevenir un hallux en forma de martillo. El
implantepuedefavorecerelapoyodeldedohallux.
Si se presenta dao degenerativo de la articulacin en la
primera articulacin metatarsofalngica, est indicado un
procedimientoartroplstico,normalmenteconlacolocacindeun
implantedelaprimeraarticulacinmetatarsofalngica.Hemos
descubierto que un implante de bisagra total permite una mejor
correccin(Fig.7).
Si se ha reducido el ngulo intermetatarsal a un grado
anormalmente bajo mediante una osteotoma previa del primer
metatarsiano, est indicada una osteotoma del primer
metatarsiano (normalmente en la misma posicin), para crear un
ngulointermetatarsalnormal(Fig.8).
Si el ngulo intermetatarsal se ha reducido debido a
fuerzas retrgradas y/o a suturar juntas las cabezas
metatarsales y la liberacin del tejido blando no lo corrige,
puede estar indicada una osteotoma para crear un ngulo
intermetatarsalnormal.
Figura7A.Deformidadhalluxvaruscausadaporunaexcesivacapsulorrafay
porsuturarjuntaslaprimeraylasegundacabezasmetatarsales.
Figura 7B. Correccin postoperatoria en la que sehausadounimplantede

bisagra total junto con la fusin de la articulacin interfalngica. Esto
se combin con el alargamiento del tendn extensor hallucis longus y la
cpsulamedial.
Si se presenta una contractura en la articulacin

interfalngicadelhallux,normalmentesernecesariaunafusin
delaarticulacininterfalngicaenlaposicincorregida.Esto
normalmente se combina con el alargamiento del tendn extensor
hallucislongus.
Si se presenta un ngulo proximal articular negativo,
normalmenteesdebidoaunaosteotomapreviaparalacorreccin
un ngulo proximal articular elevado. Estousualmentepuede ser
corregidorealizandounasegundaosteotomaparacrearunngulo
proximal articular normal (Fig.9). Si se presenta dolor
articular, es posible usar el implante hemiangulado invertido
(Fig.10)ounimplantedebisagratotal(Fig.11).
Esimportantereiterarquecuandoseeligeunprocedimiento
oprocedimientosquirrgicos,cadadeformidaddeberaser
Figura 8. La deformidad hallux varus como se mostr en el captulo 17,

Figura2,hasidocorregidaconunaosteotomadecuadecierremedialen
la base del primer metatarsiano, lo que increment el ngulo
intermetatarsal.
Figura 9. (A) Deformidad hallux varus causada por sobrecorreccin del

ngulo proximal articular, que cre un ngulo proximal articular
negativo.(B)Osteotomacecuadecierrelateralenelcuellometatarsal.
(C) Angulo proximal articular normal visto postoperatoriamente con el
halluxenlaposicincorregida.
Figura 10. (A) Deformidad hallux varus que fue producida por una
sobrecorreccin del ngulo proximal articular que produjo una primera
articulacinmetatarsofalngicadolorosaquenopudosersalvada.Lalnea
de puntos representa la osteotoma distal anterior usada para corregir el
PASA. (B) Correccin de la deformidad, conseguida mediante la colocacin
inversadelimplantehemiangulado.
Figura 11. (A) Deformidad hallux varus que fue producida por
sobrecorreccindelnguloproximalarticularquehaproducidounaprimera
articulacin metatarsofalngica dolorosa. Si la articulacin no pudo ser
salvada, est indicado un procedimiento de implante. La lnea de puntos
representa la osteotoma distal anterior usada para corregir el PASA. (B)
Implante de bisagra total en su lugar con la correccin de la deformidad
hallux varus. Obsrvese que el uso de un implante total que tenga un
angulacin transversal en la raz proximal, ayudar a establecer mejor el
implante en este caso. Obsrvese tambin que se seleccion un tamao de
implante que se extenda ligeramente sobre los mrgenes corticales del

huesoreseccionado.
corregidaenordenlgicoyquepuedensernecesariosunooms
deestosprocedimientos.
La conducta postoperatoria depender de el (los)
procedimiento(s)realizado(s)paracorregirladeformidad.
Conclusiones
La yatrogenia hallux varus puede ser una complicacin
desafortunada de la ciruga del hallux abductovalgus.Lamejor
forma de correccin es la prevencin. En la mayora de los
casos,elhalluxvarussepresentaenalgngradoenlamesade
operaciones, o se ve en las primeras radiografas
postoperatorias.
Cuando se corrige una yatrogenia hallux varus, la
deformidad completa debe corregirse durante el procedimiento
operatorio. No aplazar lareduccin de la deformidadalvendaje
quirrgico.
Bibliografa
Captulo17
ComplicacionesIntraoperatorias
delaCirugadelJuanete
ThomasV.Melillo,DPM
Este captulo aporta al cirujano con una til gua para

manejar las complicaciones intraoperatorias cuando stas
ocurren. Est dividido en secciones de complicaciones asociadas
con (1) reseccin de la eminencia medial, (2)procedimientosde
capsulotoma,(3)procedimientosdetendn,y(4)procedimientos
deosteotoma.
El concepto principal a tener en cuenta con las
complicaciones potenciales es "evitar". Los principios bsicos
de la tcnica quirrgica deberan ser empleados en todos los
procedimientos para la correccin del hallux abducto valgus.
Esto incluye la planificacin y medida preoperatoria cuidadosa
para seleccionar el procedimiento quirrgico y la conducta de
tejidos apropiados. No es intencin de este captulo proponer
soluciones para todas las complicaciones, sino establecer los
conceptos bsicos que pueden ser utilizados para la mayora de
losproblemas.
Complicaciones de
EminenciaMedial
la
Extirpacin
de
La escisin de la eminencia medial es normalmente una

tcnica relativamente simple siempre que se observen unos
cuantos conceptos generales. Se debera tener inicialmente
cuidado en exponer adecuadamente los mrgenes dorsal y plantal
de la eminencia medial. El corte debera hacerse de forma que
dejaras una ligera capa plantal para preservar la estra
sesamoidea tibial. La estra sagital medianaseusa normalmente
como marca de identificacin para identificar la porcin de
huesoaser
reseccionado.
Si se produce una inadecuada reseccin de la eminencia
medial, el problema consiste en retener la deformidad del
juanete. La correccin se consigue reseccionando ms hueso. Si
se usa un ostetomo, el cirujano debera empezar a cortar
distalmente un ngulo exagerado y golpear suavemente para
asegurarque elostetomonosedeslicedelaahoradescubierta
superficie sea (Fig.1). Una vez encajado,el ostetomodebera
volverhacia elngulonecesarioparalareseccindeexcesode
hueso. Una sierra elctrica oscilante permitir realizar una
escisinmuchomsprecisaqueelostetomo.
Si se produce una excesiva reseccin de eminencia medial,
elproblema creado esmsdifcilderesolver,ynormalmentese
conocecomo"arriesgar"lacabezametatarsal(Fig.2).Estopuede
conducir a una sesamoiditis tibial y posible subluxacin del
sesamoideo tibial que producir una deformidad hallux adducto
varus. En el caso de excesiva reseccin de la eminencia medial
en la que el hueso sesamoideo tibial est al menos expuesto en
un 50%, es frecuentemente necesario extirpar el sesamoideo. La
extirpacindelsesamoideotibialdebilitalacabezamedialdel
Figura 1. Este diagrama muestra la angulacin inicial exagerada del

ostetomo cuando se debe reseccionar ms hueso despus de que alguna
eminenciamedialhasidoyaextirpada.Estoaseguraqueelostetomonose
deslizara de la ahora descubierta superficie sea. (B) Este diagrama
muestralavueltadelostetomoaunngulonormalunavezqueelhuesoha
sidoajustado.
Figura 2. Esta radiografa muestra el problema de extirpar excesiva

eminenciamedialconelresultadoderiesgoparalacabezametatarsal.
flexor hallucis brevis, que puede luegopermitir la recurrencia

a la deformidad original hallux abducto valgus. Por lo tanto,
adems de extirpar el sesamoideo tibial, se debe de estirar y
apretar la cpsula medial. Sin embargo, hay otro procedimiento
que ha sido utilizado con diversos grados de xito que reclama
reemplazar el hueso reseccionado con fijacin consecuente de
esta parte.Esta tcnica no esta normalmente recomendadayaque
involucra complicaciones potenciales propias. Si la eminencia
medial extirpada fue tan excesiva como para dejar menos de un
50% de cabeza metatarsal, un procedimiento de sustitucin
articular debera ser considerado y/o, como se dijo antes,
reemplazarlaeminenciareseccionadaconfijacin.
Enelcasodefracturadelcuelloy/otallometatarsal,se
deberan utilizar los criterios quirrgicos utilizados en los
daostraumticosdelaprimeracabezametatarsal.Porejemplo,
si hay rotura del hueso con separacin de los fragmentos, se
puede considerar la reduccin con fijacin de hilo circular
(Fig.3D).Cuandohayunafracturacompletasinseparacindelos
fragmentos, se puede utilizar fijacin con hilo o con hilo
Kirschner. En aquellos casos de fractura incompleta sin
separacin de fragmentos, la inmovilizacin por escayola se
puede usar postoperatoriamente para prevenir la dislocacin y
subluxacin. Un mtodo para prevenir una fractura proximal
cuando se resecciona la eminencia medial est descrito y
expuestoendiagramasenelCapitulo3(Fig.1).
Enelcasodeexposicindelcanalmedularporunaexcesiva
reseccin de eminencia medial, la mayor complicacin es la
inestabilidad postoperatoria del tallo metatarsal. Resulta
apropiado inmovilizar completamente el pie en una escayola si
este problemaocurre. Sielefectoessevero,sepuedeintentar
recubrirelhuesoreseccionadopreviamenteconfijacin.
Figura3.(A)Planoadecuadodelcortedelostetomoparalaextirpacinde
la eminencia medial. (B) Rotura de la cabeza metatarsal causada por un
colocacininapropiadadelostetomo.(C)Mtodoparaextirparlaeminencia
medial mientras se conserva cuidadosamente la porcin restante de tallo
metatarsal. (D) Tcnica de sustitucin de los fragmentos restaurados y
fijacinconsecuentemediantehilocircular.
Figura 4. El resultado final apropiado de la extirpacin de eminencia

medial.
En conclusin, es importante considerar que el uso de

modelos preoperatorios permitir al cirujano visualizar la
cantidad y ngulo de reseccin de eminencia medial. Esto
eliminar muchas de las complicaciones que han sido discutidas
(Fig.4).
ComplicacionesdeCapsulotoma
oCapsulorrafa
En el hallux abducto valgus, el uso de cpsula para
reponer el hallux es de suma importancia para el xito del
procedimiento. Cualquier problema que comprometa la integridad
delacpsulaescrticoparaelxitoltimodelprocedimiento.
Un problema comn encontrado en la capsulotoma y
capsulorafaeslaroturaofragmentacindelacpsuladebidoa
una diseccin inadecuada. Si ocurre la rotura de la cpsula,
normalmente puede ser corregida suturando el defecto. Si la
cpsula est tan fragmentada que no es posible una simple
reparacin mediante sutura y requiere correccin capsular del
plano transversal, puede ser necesario usar otras estructuras
para que ocupen el lugar de la cpsula. Una estructura
normalmente usada con este propsito es el tendn extensor
hallucisbrevis.Unatcnicaempleadaesidentificareltendny
extirpar una seccin para que sea utilizado como un injerto de
tendn libre. Este es suturado distalmente a travs de la
articulacin, y luego proximalmente, corrigiendo el hallux la
cantidad deseada de plano transversal. Una segunda tcnica es
separa el tendn tan distalmente como sea posible y suturar
medialmenteelextremodistalenlabasedelafalange,mientras
permanece bajo el tendn extensor largo. El hallux se mantiene
en posicin corregida mientras que el tendn es suturado en su
lugarsintensin(Fig.5)
Otroproblemaencontradoenlarealizacindecapsulotomas
est asociado con la reseccin excesiva de cpsula medial que
produce sobrecorreccin de los componentes distales, lo que
puede producir un hallux adducto varus. De todos modos, la
reseccin excesiva de cpsula no es normalmente identificada
hasta que la cpsula es reparada. Una vez que sta es
identificada, el cirujano debera seguir apropiadamente los
pasosparacorregir elproblema.El cirujanopuedeutilizarlas
tcnicas previamente mencionadas o, si el tejido capsular es
espeso, puede ser dividido par crear un injerto capsular de
sobreposicinpara
Figura 5. (A) Defecto capsular medial causado por fragmentacin capsular.

(B)Usodepartedeltendnextensorhallucisbreviscomouninjertolibre
para unir el defecto capsular y mantener la falange en una posicin
corregida. (C) Uso de un msculo y un tendn extensor hallucis brevis
intacto para unir el defecto. El tendn es dividido tan distalmente como
sea posible, trasladado bajo el extensor hallucis longus, y suturado
distalmenteyproximalmentesinexcesivatensin.
cerrar el defecto (Fig.6). Si el tejido capsular es demasiado

delgado para esta maniobra, la ligadura proximal de la cpsula
puede ser liberada distalmente para cerrar el defecto, y ser
adheridadenuevoalhueso(Fig.7).
Otra complicacin que puede ser evitada es la formacin
postoperatoria de excesivo volumen de la cpsula medial. Si la
cpsula es espesa y/o fue recubierta durante el cierre, el
resultado incrementar el volumen de tejido que puede producir
dolorpostoperatoriocomoelproducidoporlaprominenciamedial
antesdelaescisin.Parapreveniresto,lacpsulaespesa
Figura6.Injertoderecubrimientocapsular.(A)Undefectocapsularmedial
que sigue al cierre de la cpsula de la primera articulacin
metatarsofalngica despus de una ciruga de juanete. (B) Vista dorsal de
la cpsula de la primera articulacin metatarsofalngica y el defecto
medial.Lacpsulamedialproximalaldefectoesdivididaparconseguirun
injerto de recubrimiento capsular. (C) Vista medial de la cpsula de la
primera articulacin metatarsofalngica que muestra el injerto siendo
colocado en su posicin. Obsrvese que est todava adherido a la cpsula
justoproximalaldefecto.(D)Vistadorsalquemuestraelinjertocolocado
en su lugar y suturado para eliminar el defecto. (E) Vista medial que
muestraeldefectomedialcerradoconelinjertoderecubrimientocapsular.
Figura7.Avancecapsular.Estasfigurasrepresentanlatcnicausadapara
rellenar el defecto capsular medial (A) liberando la cpsula
proximomedialmente,avanzndoladistalmente,ysaturndolasobreeldefecto
(B).Estatcnicaestilencasosdeestructuracapsulardelgada.
debera ser cuidadosamente reaproximada de extremo a extremo,

comosereaproximadalapies.
Complicaciones de los Procedimientos que

involucranalostendones.
Latenectomaunintecionalesunacomplicacinyatrognica.
Lamayoradeloscirujanosquesiguenlosprincipiosbsicosde
ladiseccindetejidos,evitaresteproblemaenlarealizacin
de la ciruga del hallux abductus valgus. De todos modos, es
importante que el cirujano sepa como resolver este problema
cuandoocurra.
Distalmente, el extensor hallucis longus y el extensor
hallucis brevis son las dos estructurasque estninvolucradas.
Si el tendn extensor hallucis brevis es cortado durante la
ciruga,lamejorformaddeactuareldejareltendnunidoyno
intentarreanastomizarlosextremos.Ocasionalmenteesnecesario
suturarelextremocortadoproximalalasestructurascapsulares
de la primera articulacin metatarsofalngica para permitir al
componentedeltendnmuscularfuncionar.
Si el tendn extensor hallucis longus es cortado, hay
varios modos de corregir este problema. Reposicionar los
extremos
del tendn cortado es el primer paso a seguir para corregir la

deformidad fcilmente. La reanastomizacin de los cortes del
tendn se realiza mejor usando las nuevassuturasreabsorvibles
sintticas que mantiene casi toda su fuerza de tensin durante
al menos tres semanas. La tcnica de sutura empleada es una
suturarecurrentequeaproximalosextremoscortadosenelmismo
plano.
Si el tendn extensor es cortado durante un procedimiento
dealargamiento,hay dostiposdetcnicaquepuedenserusadas
para su correccin. Una es la tcnica de recubrimiento, que
lleva consigo el dividir en dos el tendn y cortar el extremo
proximal.Esteextremosegira180ysesuturaalmundistal.
La tcnica de recubrimiento es til cuando hay una apertura
relativamentepequeaentrelosextremoscortados(Fig.8).
La otra tcnica que puede ser utilizada cuando el tendn
extensor es cortado durante un procedimientodealargamientoes
el injerto de tendn libre para unir la apertura. Esta es la
tcnica de recubrimiento. Se toma un injerto de tendn libre,
normalmente del extensor hallucis brevis, y se coloca en el
defecto y se sutura a los extremos cortados distal y proximal
deltendn(Fig.9).
En ocasiones no es posible recuperar el extremo proximal
deltendnextensorhallucislongus.Cuandoestoocurre,haydos
mtodosdecorreccin.Laprimeratcnicaconsisteenextender
Figura8.(A)Unavistadorsaldeuntendnextensorquetieneunaapertura
creadaporuncorteinintencionadodetendn.(B)Latcnicadedividirel
tendn longitudinalmente para crear una extirpacin dorsal adherida
distalmente. (C) La extirpacin de tendn uniendo la apertura cortada del
tendn, creando un injerto de recubrimiento del tendn. Obsrvese que la
extirpacin no ha sido completamente separada de la seccin proximal del
tendn.
Figura 9. Estas figuras muestran la tcnica de recubrimiento para cerrar

una apertura tendinosa. Obsrvese que en (A) secortaunapiezadetendn
libre del tamao justo y en (B) se sutura en su lugar distalmente y
proximalmenteparaunirlaaperturayhacerqueeltendnfuncione.
laincisin original proximalmentey recuperar el tendn. Sise

usuntorniqueteeneltobillo,esmejorliberarloyaqueste
causa excesiva tirantez del tendn y hace la recuperacin del
tendnmsdifcil.
Otromtodo quepuedeserutilizadosielextremoproximal
del tendn no puede ser recuperado es injertar el aparato
extensorbrevisexistenteenlacabezadistaldeltendnlongus.
Estatcnicaincluyecortareltendnbrevisdesusligadurasen
el extremo distal y suturarlo al extremo distal del tendn
longus.
Elefectodecortarinintencionadamenteeltendnflexores
muy significante. Cortar el tendn flexor largo tiene mayores
consecuenciasenlarealizacindeunacirugadehalluxabducto
valgus. El tendn normalmente es cortado durante la realizacin
de una sesamoidectoma fibular. Una forma de evitar esto es
plantalflexionar el dedo cuando se extirpa el sesamoideo
fibular.Estorelaja el tendnflexor y minimizalaoportunidad
dequeocurraelcortedeltendn.
Sieltendnflexorlargoestcortado,lamejorformade
repararlo es llevar el tendn a travs de una incisin dorsal.
Laincisindeberaestarsituadaenelprimerinterespacioyel
tejido debera ser retirado para permitir el acceso al tendn
flexorcortado.Losextremoscortadosdeberanseridentificados
yreanastomizadosusandosuturanoreabsorvible(Fig.10).
Figura 10. Estas figuras representan la tcnica de reanastomizacin del

tendn flexor largo. (A) Una vista dorsal del uso de agujas rectas Keith
con la sutura estampada o engarzada. El procedimiento est en la posicin
lateral de la primera cabeza metatarsal. (B) Las agujas rectas colocadas
distalmenteyproximalmenteatravsdelosextremoscortadosdeltendn,y
movidas a travs de la superficie plantal del pie. (C) Las agujas Keith
extirpadas en la lnea de la piel y los garfios para la piel usados para
sacarlasuturadorsalmentefueradelaherida.
Figura10(continuacin).(D)y(E)Unavistadorsaldelosgarfiosparala
pielutilizadosparasacarlasuturadorsalmente.(F)y(G)Launindelos
extremoscortadosdeltendnusandounpuntosencillointerrumpido.
En general, las tenectomas yatrognicas no son difciles

de corregir. La mayora de las correcciones incluyen la unin
comotcnicaprimaria.Elfalloenlaunindebidoauncomplejo
detendnmusculartensoountendnencogidorequiereelusode
tcnicas ms sofisticadas tales como transposicin de tendn,
alargamientoderecubrimiento,oinjertodetendnlibre.
Debido a la importancia de la reparacin del tendn, este
autor sugiere el mtodo de ms sentido comn que consiste en
reparar esas estructuras que ordinariamente no seran cortadas
durantelarealizacindeunacorreccinposicionaldeunhallux
abducto valgus, teniendo como primera consideracin la funcin
articular.
Complicaciones de los Procedimientos de

Osteotoma
Hay ocasiones en que las correcciones de las deformidades
hallux abducto valgus requieren osteotoma, y esta seccin
presenta
complicaciones
comunes
que
pueden
ocurrir
intraoperatoriamenteenlazonadeosteotoma.
TranseccinCompletadeHueso
La mayora de las osteotomas angulares realizadas para
problemas estructurales son osteotomas parciales que dejan una
corteza intacta. Cuando el hueso afectado es completamente
transeccionado, se debe emplear una adecuada fijacin a travs
delazonadeosteotoma.Estafijacinincluyeelusodehilos
de acero inoxidable a travs de la zona de osteotoma de los
aspectos dorsal a plantal (Fig. 11) o medial a lateral (Fig.
12), ohilos Kirschner.Laestabilidaddelazonadeosteotoma
eselobjetivoltimo.
Figura 11. Estas figuras representan la tcnica de fijacin de hilo de

dorsalaplantalparaunaosteotomacompletaaccidental.Obsrvesequese
hantaladradocuatroagujerosopuestosentres(A)ysehanutilizadodos
suturasindependientesdehilo(B).Cadasuturapasadelaspectodorsalal
plantalencadaladodelazonadeosteotoma(C).
Figura 12. Estas figuras muestran el uso de fijacin con hilo de acero
inoxidable para una osteotoma completa accidental. Obsrvese que los
agujerostaladradospasandelaspectomedialallateralparaevitartrauma
enelsesamoideo(A)yseutilizaunhilosimpledeunmodohorizontal(B).
La sutura de hilo se aprieta medialmente y se repliega en el agujero
taladradoproximal(C).
FracturaCorticalDebidoaFijacinconhilo
Otro problema que se puede encontrar es la tirantez de la
fijacinconhilosdeunazonadeosteotoma.Enestecaso,bien
sea porque el agujero est demasiado cerca de la zona de
osteotoma o porque el hueso cortical es frgil, la corteza se
rompemientraselhiloespasadoporlosagujerosoapretado.El
primerpasoparalacorreccinestaladrarotroagujerolejosde
la zona ya taladrada e intentar la fijacin otra vez. Si esto
falla,sepuedeutilizarotrotipodefijacinparaunirlazona
de osteotoma. El hilo Kirschner est recomendado como un
aparatoalternativodefijacin.
DaoArticular
Cuando se realiza una osteotoma cerca de los mrgenes
articulantes de la primera articulacin metatarsofalngica, la
osteotomapuedeentrarenlaarticulacinyromperelcartlago
articular. Si el defecto creado es menor, el resultado a largo
plazo puede no ser afectado. Sin embargo, si se crea un dao
excesivoenelcartlago,esteproducirunaarticulacin
artrtica. En estos casos, se debera considerar la sustitucin
del implante articular si el defecto afecta al 50% o msdela
articulacin(Fig.13).
Figura 13. Esta radiografa muestra una osteotoma a travs de ms de un

50% de la superficie articular. En ltimo lugar sta requiri un implante
articulartotal.
PrdidadelHuesodelCampoEstril
Al realizar una osteotoma completa como por ejemplo una
bunionectoma Austin, el fragmento capital puede apartarse del
campo estril. Como resultado, el hueso que an es necesario
para completar con xito la operacin queda contaminado. Los
pasos recomendados a seguir son recuperar el fragmento seo
contaminado, lavarlo y empaparlo con un suero antibitico
apropiado durante al menos cinco minutos, y volver a colocarlo
en la herida. La zona de osteotoma debe ser vigilada muy de
cerca por si se produce infeccin. ( El objetivo es reducir la
cantidad de contaminacin del fragmento seo a un nivel que el
mecanismodedefensadelcuerpopuedamanejar).
ExcesivaExtirpacindeCua
Cuandoserealizaunaosteotomadecua,sedeberallevar
acabounaevaluacinpreoperatoriayconsiderarelusode
modelos preoperatorios. Cuando la cua cortada es excesiva, el
cierredelaosteotomapuedeconduciraunasobrecorreccindel
fragmentoseo.Eltratamientorecomendadoparaesteproblemaes
dejar la zona de osteotoma abierta con el uso de una grapa o
hilo Kirschner. La apertura resultante puede ser llenada con
huesodelapiezadecuaextirpada.Esapropiadoinmovilizarel
rea por un perodo de tiempo ms largo para permitir la
curacinseaapropiada.
HuesoFrgil
En ocasiones, un paciente puede presentar hueso frgil (o
blando).Estopuede creardificultadenlafijacin.Elhilode
acero inoxidable normalmente se resbalar, ylas grapascrearn
debilidad.Eluso de hiloKirschner cruzado estrecomendadoen
estecasoenparticular.
Bibliografa
Captulo18
ComplicacionesdeImplante
AlbertoBurns,DPM
Una complicacin por definicin es un dao o condicin

secundaria debido al desarrollo del curso de un dao primario.
En referencia la las prtesis, parece que ocurre algo
desfavorable como resultado de su implante. Este hecho
desfavorablepuedeonosersintomticodelpaciente,yeslabor
delcirujanodeterminarsilacomplicacinrequieretratamiento.
En un intento de obtener alguna lgica de las numerosas
complicaciones de implante relatadas, se han propuesto varios
sistemas de clasificacin. Quizs el ms acertado sea el
propuesto por Vanore et al. (1,2) Ningn sistema de
clasificacin es completo o correcto debido a que la
manifestacin clnica de un problema pudo tener varias causas,
cada una de unadiferentecategora.Porejemplo, lalimitacin
postoperatoria de movimiento pudo ser debida a formacin de
hueso ectpico, corte inapropiado del hueso, en cantidad o en
ngulo, encapsulacin fibrosa, y metatarsus primus elevatus
entre otras. Sin embargo, todos los problemas relacionados con
implantes parecen estar asociados con infeccin, fallo en el
implante, reaccin al implante, o fallos de la tcnica
quirrgica.
Infeccin
El desarrollo de una infeccin con la ciruga de implante

es ampliamente discutida en este texto.(39) Es sabido que el
nivel de contaminacin necesario para causar infeccin est
reducido de 10 elevado a 5 organismos por gramo de tejidoa10
elevado a 2 organismos por gramo de tejido. Sin embargo, la
mediadeinfeccinenelimplantedelaprimerametatarsofalange
hasidodesoloun1%2%.(4,5,8)
El dolor y los signos de inflamacin no indican
necesariamente una infeccin y pueden estar debidos a otras
complicaciones tales como el fallo mecnico del implante o
sinovitis reactiva. Si se desarrolla una infeccin, se debe
determinar si es superficial o se trata de una infeccin del
espacio profundo. Si la infeccin es profunda, el tratamiento
indica extirpacin del implante. Es necesarioextirpar elnidus
que puede contener an organismos infectados, e intentar
prevenireldesarrollodeosteomielitis.
La nica forma definitiva de diagnosticar laosteomielitis
es con la biopsia del hueso y cultivo de la falangeproximaly
el primer metatarsiano. Esto es necesario ya que los cambios
radiogrficos vistos en la osteomielitis pudieron desarrollar
otros procesos patolgicos tales como sinovitis reactiva y
cualquier gammagrama de hueso sera positivo debido a la
inflamacincausadaporlaoperacinens.
Una vez que la infeccin y la osteomielitis han sido
curadas, el paciente quedar con un hallux inestable, y la
cuestin de reinsertar un implante ha sido controvertida.
Algunos han sugerido que esto debera realizarse seis meses
despus de que la osteomielitis haya sido curada.(5) Nosotros
creemosqueelreimplantesedeberarealizardeseismesesaun
aos,siemprequeelorganismoqueprodujolainfeccinoriginal
hayasidoaislada,identificadaytratadadelaformaapropiada.
FallodelImplante
DestruccinyFracturadelImplante
Como ya se ha dicho, la demolicin o fractura de un
implanteenfragmentosgrandespuedesersintomticaopuedeser
un descubrimiento asintomtico fortuito. (1,2,4,5,712) Ya que
la fractura de un implante puede causar un problema lo
suficientemente significante como para requerir un segunda
operacin,sedeberanhacertodoslosintentosporevitarsus
causas. Lamayor causadefracturadeimplanteeslaalteracin
del implante o el uso de ste en una situacin que exceda los
lmitesdesudiseoypropiedadesfsicas(2)(Fig.1).
Figura1.UnimplanteLawrenceinsertadoconunaangulacininapropiadadel
corte del hueso en el primer metatarsiano y una cantidad inadecuada de
hueso extirpado. (A) muestra el estrechamiento del implante, y (B) y (C)
muestranlaprogresivafracturadelimplante.
Figura1B.
Figura1C.
Cortandoymodificandolarazeslaformamscomndeque
elimplanteseveaalterado.Estopuedecreargrietasquepueden
comprometer la integridad estructural del implante. La tensin
queelimplantepodradeotromodoresistir,puededeestemodo
causarfracturayfallo.
Ejemplos de usar unimplanteensituacionesqueexcedasus
lmites incluiran el uso de un hemiimplante cuando existe un
significante hallux limitus, o en un paciente con un desorden
neurolgico espasmdico (Fig.2). Utilizar un implante total sin
reducir un ngulo intermetatarsal largo tambin crea tensin
considerable en el implante. La insercin de un implante
requiere una evaluacin completa de las tensiones a las que se
ver expuesto el implante, y cualquier equilibrio muscular
indebido o aberracin estructural debe ser neutralizada o
corregidaparaprevenirestatensin.
ComplicacionesdelImplante
Figura 2A. Radiografa AP de un hemiimplante que se ha fracturado en

fragmentosgrandes.Lacausamscomndeestafracturaeslaarticulacin
del implante con una cabeza metatarsal degenerativa o un hallux limitus
debidoacualquiermotivo.
Figura2B.Unhemiimplantequehasidoextirpadocon
ungranfragmentorotoensubase.
Deformacin
La deformacin de un implante ocurre cuando el implante
estsujetoatalesfuerzasextremasqueesincapazdevolvera
su forma original. Esto podra ocurrir por ejemplo si se
utilizara un implante total sin reducir un ngulo metatarsus
primus adductus largo (Fig.3). Aunque esta podra ser una
situacin asintomtica, esta podra conducir a otros problemas
talescomo
Figura 3. Un implante total Swanson que ha sido extirpado. La deformidad

permanenteenlarazsenotacundosecomparaconunimplantenuevo.
la dislocacin del implante, o que el implante mantenga al

halluxenuna
posicindeforme.
ReaccinalImplante
SinovitisReactiva
La sinovitis reactiva o detrtica es un problema del
implantequeharecibidomuchaatencinenlaliteraturaactual.
(16,9,11,13)
La respuesta fisiolgica normal a grandes bloques de

silicona es la encapsulacin. El cuerpo, sin embargo,
reaccionar a una partcula de silicona con una clula gigante
decuerpoextraoyreaccininflamatoria.(1,2,46,9)
Cuanto menor sea la partcula de silicona, mayor ser la
reaccin inflamatoria y el dolor del paciente. La creacin de
microfragmentos o fragmentos de silicona es el resultado de la
abrasindelimplanteconelhueso.Estoocurrenormalmentecomo
resultadodelembolamientodelarazdelimplanteenelhuesoo
delaarticulacindelimplanteconunprimeracabezametatarsal
degenerativa.
Una consideracin ms de este problema es la respuesta de
inflamacin crnica a las partculas de silicona que se han
desprendido.Lamayoradeloscasosconsinovitisreactiva,por
lo tanto, requiere extirpacin del implante ysinovectomapara
mejorar los sntomas. Esta es tambin una razn principal para
que un hallux limitus y/o cambios degenerativos de la primera
cabeza metatarsal sean una contraindicacin del uso del hemi
implante.
ReaccinalCuerpoExtrao
Lareaccinauncuerpoextraooelfenmenoderechazoes
un problema que es siempre mencionado, pero que raramente
ocurrela concurrencia citada es de menos de un 0.01%.
(1,3,7,8,11,14) Este problema se manifestar muy pronto, y si
ocurre,elimplantedebeserextirpado.
FormacindeHuesoEctpico
Esta es la proliferacin de hueso que ocurre alrededor de
losmrgenesdelimplante,ypuedetambinsertanextensivaque
llegue a sumergir completamente el implante (Fig.4). Esto
limitar el movimiento y normalmente ser sintomtico en el
paciente. La especulacinsobresuscausassehacentradoenla
respuesta biolgica del hueso al material del implante, un
mecanismo de respuesta al movimiento del implante, o a usar un
implante que es demasiado pequeo. (1,3,5,8,1012) Esta es una
de las principales razones por las que est recomendado que se
utiliceunimplantelosuficientementegrandecomoparaunirlas
superficiescorticalesreseccionadas.
Si la proliferacin es extensiva, puede resultarirritante
o hacer que la limitacin consecuente de movimiento sea
sintomtica. Si ocurre algodeesto,elimplantedeberadeser
extirpado,laproliferacindehuesocortada,ynosedeberade
intentarelreimplanteamenosqueelcirujanocreaquelacausa
delaformacindehuesoectpicohasidoeliminada.
Figura4.UnaradiografaAPdeunhemiimplantecompletamentesumergidoen
hueso ectpico, produciendo un hallux rigidus. Esta radiografa tambin
ilustra formacin de quiste subcondral en la cabeza del primer
metatarsiano.
Formacindequistesubcondral
Se han observado erosionesdelhuesomarginalyquistesde
hueso junto al implante. (1,6,1012) Este es un descubrimiento
comn que se ha encontrado en dos tercios del nmero total de
pacientes (Fig.4)(14). Este es normalmente un descubrimiento
accidental y solo es problemtico si hay un colapso o fractura
delhueso.
FalloenlaTcnicaQuirrgica
DislocacindelImplante
La dislocacin de un implante puede resultar de una
liberacin excesiva de tejido blando, reseccin excesiva de
hueso,remodelacin delimplante, o fallo alliberarocorregir
estructuralmente las fuerzas deformantes (Fig.5).(2,3,7) Esto
producirprdidadefuncindelimplanteyposiblementedolor.
Figura 5. Esta radiografa AP ilustra la dislocacin de un hemiimplante

aparentementedebidoalfalloenlaliberacindelasfuerzasdeformantes.
El implante puede incluso resultar palpable bajo la piel
(Fig.6).
Si esto ocurre, el implante debe ser extirpado. El
reimplante slo se debera intentar si la etiologa de la
dislocacinesidentificadaypuedeserneutralizada.
Figura 6. Esta radiografa lateral muestra la dislocacin completa de un

hemiimplanteysuaproximacinalapieleneldorsodelpie.
PosicinErrneadelImplante
La posicin errnea delimplanteeselresultadodecortes

inapropiados del hueso, excesiva escariacin delos agujerosde
la raz, o fallo en la liberacin o correccin estructural de
las fuerzas deformantes. (2,3,15) Esto puede producir rotacin
axialdel implante (Fig.7).Laextirpacindel implanteeneste
ejemplo dependera de si el problema es sintomtico para el
paciente.
Figura 7. Esta radiografa AP muestra un implante total Swanson que ha

sufrido una rotacin axial de 90. El implante est ahora convirtiendo el
hallux en un ligero hallux varus. Virtualmente toda la dorsiflexin del
halluxsepierdeenestasituacin.
Limitadoradiodemovimiento
El radio de movimiento postoperatorio limitado es un
problemacomndelusodeprtesisenlaprimerainterfalange,y
lascausassonvarias.(13,9,15,16)Algunasdelascausasms
comunes de esta complicacin son la inadecuada reseccin de
hueso, la angulacin inapropiada de los cortes del hueso,
adhesiones sesamoideales, usar un implante demasiado grande,
formacin de hueso ectpico, hipermovilidad delprimer radio,y
excesivafibrosis.
Si hay una inadecuada reseccin de hueso o una angulacin
inapropiadadeloscortesdelhueso,ocurrirestrechamientodel
implante, si se ha utilizado un implante total o un hemi
implante(Fig.1)Elestrechamientodelimplantetambinocurrir
si se ha utilizado un implante demasiado grande. En cualquier
artroplastia de implante, los sesamoideos deben ser evaluados
porsihayadhesiones.Siestnadheridosynoretirados,pueden
bloquearelmovimientodelimplanteycontinuarsiendopartedel
sndromedoloroso.
El desarrollo de proliferacin de hueso ectpicoalrededor
del implante ha sido ya descrito, y el resultado final es
movimiento limitado. La hipermovilidad del primer radio
normalmente es debida a fuerzas pronadoras incontrolables. Esta
hipermovilidad producir metatarsus primus elevatus con el
soporte ponderal y por lo tanto un hallux limitus funcional.
Debido al limitado radio de movimiento y estrechamiento
consecuente de la articulacin, las fuerzas pronadoras
incontrolablescontraindicanelusodelhemiimplante.
La excesiva fibrosis alrededor del implante y cargar la
bisagra de implantes totales producir una limitacin en el
radio de movimiento de la prtesis. La causa principal de esta
excesiva fibrosis es el edema postoperatorio. Cuanto mayor sea
el edema, ms extensa ser la fibrosis. La tcnica quirrgica
atraumtica, usando vendaje de comprensin postoperatorio, y el
uso de modalidades de terapia fsica son las claves para
prevenirestacomplicacin.
Cuanto mayor sea la limitacin del radio de movimiento,
mayor ser la probabilidad de que sea sintomtico para el
paciente. El dolor debidoal radiolimitado de movimientodicta
laextirpacindelimplante.
HalluxElevatus
El fallo del apoyo del hallux despus de una artroplastia
de implante es considerado como un descubrimiento comn de la
artroplastia de implante.(13,9,15,16) La ms comn de las
etiologasdeestacomplicacinsonlainapropiadaangulacinde
los cortes del hueso, modelacin inadecuada de los agujeros de
raz, vendaje inapropiado y/o contractura del extensor hallucis
longus,ylaceracindelflexorhallucislongus.
Al realizar los cortes del hueso, si se reseccion
demasiadohuesodorsoproximalmentedelaprimeracabeza
metatarsalodorsodistalmentedelabasedelafalangeproximal,
elestablecimientodel implantehar quela falange proximalse
angule dorsalmente. Al modelar los agujeros de raz para los
implantes, si el agujero de raz est modelado demasiado
dorsalmente en el primer metatarsiano o demasiado plantalmente
en la falange proximal para un implante total, este implante
mantendralhalluxenunaposicinelevada.
El vendaje postoperatorio que mantiene al hallux en una
posicinelevadapermitirlacontracturadelasestructurasdel
tejido blando dorsal, incluyendo al extensorhallucislongus,y
estas estructuras continuaran manteniendo al hallux en una
posicin dorsiflexionada. La laceracin del flexor hallucis
longus que no es reconocida y reparada causar falta de
antagonismo al extensor hallucis longus, y la contractura de
estetendncausardenuevolaelevacindelhallux.
El hallux elevatus causar irritacin con el zapato al
hallux, y posiblemente desarrollar hallux malleus.El grado de
elevatuseirritacin omolestianecesitaserevaluado,ysies
demasiado severo, puede requerir un segundo procedimiento
quirrgico para corregir el problema. La correccin de este
problemapuedenecesitarlaextirpacindelimplante.
NecrosisAsptica
Esta es una rara complicacin y se han producido casos

aislados.(1,2,7,17)Estopuedeinvolucraralafalangeproximal
yalprimermetatarsiano.Lacausamsprobableeselexcesode
trabajo en el hueso, especialmente el hueso escariado para
modelar los agujeros de raz. Se requiere inmovilizacin
prolongadaparapermitiralhuesoserrevascularizadoyprevenir
su fractura. El fallo en la inmovilizacin puede necesitar la
extirpacindelimplante.
FracturadeHueso
Esteesunproblemapococomnquenormalmenteestcausado
por una excesiva remodelacin de hueso, implante en hueso
esponjoso, o fallo en la neutralizacindefuerzasdeformantes.
(15,17) Si se produce fractura, sta ser tratada con
inmovilizacin durante un perodo apropiado de tiempo. La
curacinde la fractura ofracturas puede producirformacinde
hueso ectpico proliferante y el desarrollo de limitado
movimiento y dolor. Esto puede indicar la extirpacin del
implante.
TelescopiadelImplante
Estaesunacomplicacinqueestasociadaconelusodeun
implante demasiado pequeo. (12,14,15) Si el implante no es lo
suficientementegrandecomoparaunirlascortezasreseccionadas
delafalangeproximal,labisagraolabasedelimplantepuede
introducirse dentro del hueso (Fig. 8). Esto causar
acortamiento del hallux, estrechamiento del implante, y
limitacin en el radio de movimiento. La extirpacin del
implanteesnecesariasiestoessintomticoparaelpaciente.
Figura 8A. Una radiografa inmediatamente postoperatoria de un hemi

implante. Debera observarse que la base del implante no une las cortezas
reseccionadasdelafalangeproximal.
Figura8B.RadiografaAPdelmismopacientequemuestraqueelimplantese
haintroducidodentrodelafalangeproximalhastaelpuntodequecasila
basecompletaestdentrodelhueso.
Figura8C.Radiografalateralquemuestraelsumergimientodelimplante.
RecurrenciadelHalluxAbductoValgus
La recurrencia a la deformidad original puede ocurrir con
elimplantetotaloconelhemiimplante,perosehatratadoms
comnmente con los hemiimplantes. (1,2,8,10,15,16) Las causas
son el fallo al neutralizar la fuerzas deformantes del tejido
blando, el fallo al corregir las fuerzas deformantes
estructurales, o el uso del implante errneo. El grado de
deformidad y sus sntomas determinarn la necesidad de
intervenirquirrgicamenteparacorregirelproblema.
HalluxAdductusoHalluxVarus
Esta es una complicacin poco comn debida a la
sobrecorreccin o acortes inapropiados del hueso. (1,2,7,10) La
sobrecorreccin
incluira
sobrecorreccin
del
ngulo
intermetatarsal o ngulo proximal articular, o excesiva
capsulorrafa. Los cortes de hueso que cortan demasiado hueso
medialproximal en la primera cabeza metatarsal o medialdistal
en la base de la falange proximal en el plano transversal
producir desviacin medial del hallux con el establecimiento
delimplante.
Unacomplicacinsecundariaasociadaconelhalluxvaruses
la contractura del extensor hallucis longus y el consecuente
desarrollodehallux extensus.De nuevo,el gradodedeformidad
y sintomatologa determinarn la necesidad de operar de nuevo,
extirparelimplante,yreimplantacin.
ComplicacionesInherentes
La artroplastia particular con o sin implante de prtesis
crea una inestabilidad muscular intrnseca del hallux. La
elevacin funcional del primer metatarsiano yretraccin de los
sesamoideos disminuye o elimina el soporte ponderal bajo la
primera cabeza metatarsal. Esto produce un incremento en el
soporte ponderal en los metatarsianos menores y puede causar
metatarsalgia, capsulitis metatarsofalngica, lesiones de
transferencia y fracturas de tensin de los metatarsianos
menores.
Sumario
La utilizacin de implantes de la primera articulacin
metatarsofalngica no consiste en el simple hecho de implantal
una prtesis como sustitucin de la articulacin.Lamorbilidad
asociada con estos procedimientos es compleja, extensa,ysutil
en su naturaleza. Incluso siguiendo al pie de la letra los
criterios preoperatorios especficos y las tcnicas quirrgicas
apropiadas, pueden ocurrir complicaciones. Por esto, se debera
considerarque la decisin deusaruna prtesispuedenecesitar
una segunda operacin para extirpar el implante, incluso si se
hanhechocorrectamentelaevaluacinyelprocedimiento.
Referencias
Captulo19
ComplicacionesPostoperatorias
WilliamStewart,DPM
Hay una serie de complicaciones postoperatorias que pueden

resultardeunprocedimientodejuanete.Estecaptulosecentra
en las complicaciones ms comunes, incluyendo la reaccin a la
sutura, formacin de hematomas, entreapertura de la herida, e
infecciones postoperatorias. El nivel de discusin de cada
seccin aporta al lector la informacinnecesaria para ayudara
distinguir entre estas entidades con frecuencia confusas, y
entonces, desarrollar una estrategia de tratamiento efectiva.
Sin embargo, muchos deestos tpicossonde extremacomplejidad
ycadaunoeslamateriadetextosindividuales.Seincluyeuna
bibliografa para ayudar al lector si requiere informacin
adicional.
ReaccinalaSutura
Haydostiposdiferentesdereaccinalasuturaquepueden
ocurrir:superficialyprofunda.Unareaccinsuperficialtiende
a producir una respuesta inflamatoria aguda a lo largo de la
lnea de incisin. Una reaccin profunda puede producir
formacin de apostema estril o fibrosis, y es ms fcil de
confundir conun hematomaoinfeccin.Conlallegadadeagujas
ms delgadas y msafiladas,ascomomaterialdesuturainerte
como el monofilamento de nylon, polipropileno y acero, se han
reducidolasreaccionesagudas.
Sin embargo, el uso de materiales de sutura reabsorvibles

en el tejido subcutneo y capas ms profundas, conducen
inevitablemente a la degradacin del cuerpo, lo que a su vez
puede producir apostema o fibrosis. Los dos tipos de sutura
reabsorvible son: sutura de tripa y sutura sinttica, por
ejemplo, cido poligliclico. La sutura de tripa produce una
degradacin ms intensa e incrementa el riesgo de reaccin
profundaalasutura.
La reaccin aguda, normalmente es superficial y ocurre en
la primera semana de la operacin. Las quejas subjetivas del
paciente son mnimas. Normalmente se presenta dolor, pero es
aliviado con analgsicos, y es una pobre variable en la
valoracin de este problema. La evaluacin del rea revelar
rojez e hinchazn que se presentar a lo largo de la lnea de
sutura. Puede presentar transpiracin, pero es serosangunea o
clara y es inolora. Las suturas aparecen tirantes debido a una
hinchaznlocalizada.Loobtenidoenlaevaluacinesimportante
para controlar el hematoma o la infeccin. No hay la hinchazn
proximal que sera esperada con el comienzo de celulitis. Los
ndulos popliteal e inguinal no son alargados, palpables o
suaves. No hay incremento sustancial en la temperatura oral.
Como siempre, si se presenta sudoracin se deberan de tomar
cultivos y muestras. Este examen revelar PMNs indicatorio de
inflamacinperonopatgenas.
El tratamiento de este tipo de reaccin superficial
deberan incluir un preparado asptico y luego extirpar todas
las suturas tirantes de la incisin. La herida sera entonces
explorada atraumticamente se encontrar que capas ms
profundas estn intactas y sin evidencia de necrosis. Los
lmites de piel son reaproximados con cierres de cinta. Al
paciente se le aconseja usar una compresa de curacin sobre el
rea durante 20 minutos, 5 veces al da. Hemos descubierto que
estacuracin"enseco"espreferibleabaostempladossalinos,
que tiende a macerar la incisin. Este tipo de reaccin
superficialdeberaresolverseenunasemana.
Si se sospecha que hay una reaccin ms profunda, deben
empezarenlosmismosdasoserretrasadadeunaadossemanas.
Lainspeccindelrearevelarinflamacinlocalizada,eritema,
ehinchaznalolargoojuntoalalneadeincisin,perobajo
el nivel de la piel. Estas reas son blandas al tacto,
normalmente no existe drenaje. La ausencia de cierre,
linfadenopata, y otros signos sistemticos ayudan de nuevo a
diferenciarlareaccinprofundadesuturadeunainfeccin.
Los objetivos del tratamiento son ayudar a organizar la
reaccin y convertir esta reaccin profunda en una ms
superficial. Esto puede hacerse extirpando cualquier sutura
tirante de la piel y usando una compresa de curacin como se
describiantes.enunoscuantosdasdecuracinlocalizada,se
Complicaciones
Postoperatorias
formar una ampolla superficial en el rea involucrada. Esta
piel debera ser tratada y la ampolla abierta con una hoja de
bistur. Puede presentarse un apostema estrilcon muchos PMNs
estorepresentaelintentodelcuerpodedisolverlasutura.Una
vez que se ha limpiado el rea, se puede ver la sutura y
extirparla con frceps o hemostato de mosquito. Puede ser
necesario un bloque de anestesia proximal antes de iniciar el
procedimiento, para disminuir el malestar y la aprensin del
paciente.
Sinoseformaunaampolla,lainflamacinpuedecalmarsey
la sutura ser separada o se producir fibrosis. Esta se
presentar como una masa palpable y blanda colocada en el rea
dondese usaronlas suturas profundas. Esta fibrosisresultade
lanoabsorcindelasuturaprofundacompletaoslodelnudo.
Si este rea se convierte en asintomtico, no se necesita ms
tratamiento.Silamasapermanecedolorosa,deberaserseparada
quirrgicamentedelmodoapropiado.
Lasreaccionesalasuturapuedenserevitadasinterrogando
cuidadosamentealpacienteparacomprobarsicirugasanteriores
han
producido
experiencias
similares.
La
cuidadosa
diferenciacin de estas reacciones de una infeccin, conducirn
a una rpida resolucin del problema, sin el trauma fsico o
psicolgicoqueacompaaaunainfeccin.
FormacindeHematomas
Un hematoma es un cmulo de sangre dentro del espacio
cerrado detejido. Cuandoocurredespus deunaoperacinpuede
producir dolor o incapacidad prolongada, as como una cicatriz
extensa que puede comprometer los resultados de la ciruga de
juanetedelpaciente.Comoconlamayoradelascomplicaciones,
laprevencineseltratamientomsefectivo.
Antes de realizar la operacin es responsabilidad del
cirujanointerrogarcuidadosamentealpacienteconrespectoasu
"historial sanguneo". Ciertos estados de dao, incluyendo
policitemia vera, dao Von Willebrand, hemofilia, y
trombocitopenia,puedenconduciradificultadesdecoagulaciny
producir hematomas. Adems, algunos medicamentos tomados
preoperatoriamente, incluyendo una baja dosis de heparina,
aspirina, o drogas antiinflamatorias no esteroidales pueden
predisponerlaformacindehematomas.
La tcnica quirrgica es el factor ms importante en la
prevencindeunhematoma.Entodaciruga,losvasossanguneos
son accidentalmente cortados, algunos porque son demasiado
pequeos para verlos y algunos porque son de pobre diseccin.
Cuando se deja sin tratamiento, estos vasos sanguneos causarn

laformacindeunhematoma.
Elusodeuntorniquete,comnenlamayoradeoperaciones
del pie, permite realizar una diseccin ms limpia, pero
irnicamente puede contribuir a la produccin de hematoma. Los
vasos sanguneos bajo un torniquete sondifcilesdereconocer.
Ellos aparecen como blancos para limpiar los conductos con una
lneaazuldbil,oclulasdesangrerojasenellumen.Cuando
se rompen bajo una homeostasis de torniquete, no sangran, pero
una pequea cantidad de sangre puede salir del lumen. Sin
embargo, cuando el torniquete es liberado, hay una intensa
vasodilatacin de reflujo. Si estos vasos cortados no son
tratadosapropiadamenteantesdequeeltorniquetesealiberado,
lahiperemiadeltejidocausarformacindehematoma.
Durantelaoperacin,unavezqueelvasohasidocortado,
hay tres mtodos para conseguir la homeostasis. Un mtodo es
fijarambosextremosdelvasoconunhemostatoydejarloenese
lugar durante cinco minutos. Esto aplastar los extremos del
vaso y prevendr el sangrado. El segundo mtodo es unir los
extremos cortados del vaso con ligaduras de suturareabsorvible
30 o 40. Si el tamao de dimetro del vaso es de 2 mm. o
mayor,el lumenservisible.Losvasosdeestetamaodeberan
siempre ser ligados mejor que cauterizados. El segundo y ms
comn de los mtodos usados es cauterizar el vaso con cauterio
elctrico.
Hayotrasprecaucionesquesepuedentomarparaprevenirla
formacin de hematoma. El cirujano puede liberar el torniquete
antes del cierre final y comprobar si los vasos sangran.
Nosotros pensemos, sin embargo, que esta tcnica es un mal
mtodoseguido en muchascirugasdejuaneteyaquepermiteque
ocurra vasodilacin de reflujo que normalmente crear edema
significante deltejido antesdelaaplicacindeunvendajede
compresin. Adems, Si hay un significante espacio muerto,
superficies de hueso al descubierto, o hubo un corteaccidental
del abdomen del msculo, puede ocurrir un hematoma. Si se
sospechaque sevaa producir sangrado delprimerinterespacio,
elusodeunsistemadedrenajedesuccinayudaraprevenirla
formacin de hematoma. Sin embargo, los vendajes de compresin
generalmente ayudaran a controlar el sangrado, minimizando de
este modo el hematoma y el edema de tejido. Estos vendajes no
son sin embargo la panacea para disecciones y homeostasis
cuidadosas.
Si se forma un hematoma, hay dos formas de que se
manifieste. Una es un hematoma generalizado en el rea de la
incisin y otra es un hematoma bien localizado que produce
tensin en la piel fuera de la lnea de incisin. En ambos
tipos, el paciente puede quejarse de dolor en la zona
quirrgica. El dolor puede ser desproporcionado con respecto a
la operacin realizada y es uno de los primeros signos
postoperatorios de que algo no marcha bien. Si el dolor es
incesanteynosealiviaconanalgsicosnarcticos,entoncesla
diagnosis diferencial debe incluir hematoma, infeccin, o
vendajetirante. En el ltimocaso,aflojar el vendajealiviar
inmediatamenteeldolor.
Complicaciones
Postoperatorias
La cronologa de los sntomas del paciente es importante para
diferenciar un hematoma de una infeccin. El dolor que resulta
de un hematoma normalmente ocurre en la primera 24 horas
despus de la operacin. El tiempo normal para que se presente
lainfeccinesdetresacincodasdespusdelaoperacin.
Laevaluacinestrildelazonaoperatoriaesesencial.La
herida ser blanda al palparla y mostrar eritema, edema y,
posiblemente sudoracin oscura (si el hematoma est a lo largo
de la lnea de incisin). La herida normalmente se presentas
fluctuante ya que se est formando un cogulo en el rea.
Mientras se forma el cogulo, este se endurece y aparecer un
area de endurecimiento. La porcin restante de extremidad
examinada debera ser benigna. La temperatura oral no debera
ser excesivamente elevada. Los ndulos popliteal y femoral no
serndolorososopalpables.Eleritemadeberaestarclaramente
localizado sin ninguna evidencia de eritema ascendente
indicativodeunacelulitisreal.
Si el hematoma ha ocurrido a lo largo de la lnea de
incisin y se ha presentado sudoracin, debera ser tomada y
enviadapararealizarloscultivosapropiados.Deberapresentar
glbulosrojosyPMNsynodeberanexistirbacterias.
Las secuelasdel hematomason bastante seriasymanifiesta
la importancia de un diagnstico y tratamiento rpidos. Por su
propia naturaleza, el hematoma es una barrera para la curacin
de la herida. Adems, un hematoma sirve como excelente cultivo
medio para el crecimiento de las bacterias. Tambin hay
evidencia de que algunas bacterias se desarrollan en iones
frricos que son abundantes en un hematoma. Finalmente, la
fagocitosis puede ser disminuida, disminuyendo las defensas
primariasdelcuerporeceptor.
Adems de infeccin, un hematoma puede producir fibrosis
espacial profunda que puede calcificar y causar erosin del
huesoadyacente.Puedeocurrirlaformacindetejidocicatrizal
denso y extenso, que a su vez conducir a disminuir el
movimiento de la primera articulacin metatarsofalngica y
comprometerelresultadodelaoperacin.
Sisepresentatensinalolargodelalneadeincisin,
esta debe ser tratada. En los primeros estados, generalmente
entre las 24 0 48 horas despus de la operacin, elcogulono
se ha desarrollado completamente y puede ser posible aspirarlo
conunaagujacalibradade16a19.Siesnecesario,sedebera
usar un bloqueanestsicoproximal incluso antesde prepararel
rea. Cualquier fluido que se obtenga ser mandado al
laboratorio para los apropiados cultivos. Todas las suturas
tirantes deberan tambin ser extirpadas para no comprometer
adicionalmentelapiel.
Sielcogulonopuedeseraspirado,laincisinpuedeser
abiertayelcoguloextirpado,ocomoenelsegundotipo
dnde el hematoma est en el primer interespacio, una hoja de
bistur puede ser utilizada para la incisin, seguida de un
hemostato para abrir el rea. El cogulo puede entonces ser
aplastado con una cureta, o presionado plantal y lateralmente.
ELreadeberaserbienlavada,rellenadacongasade1/4o1/2
pulgadas, si hay un espacio muerto que eliminar. La gasa puede
serretiradaalas24048horasysiesnecesariolaheridase
cerrar primariamente. Este tratamiento definitivo tiene la
ventaja denoprolongareltiempoderecuperacin,loquepuede
ocurrirconmedidasmsconservadoras.
Hay otros planes de tratamiento que pueden ser utilizados
sielhematoma no se suficientementesevero comoparanecesitar
el uso del mtodo descrito arriba. Sin embargo, estos planes
pueden tardar varios meses en resolver el hematoma. El uso de
una compresa decuracinounabotelladeaguacalientedurante
30minutoscincovecesaldaayudaradispersarelhematoma,y
esta modalidad se usar diariamente durante uno o dos semanas
sin embargo el ultrasonido no ser utilizado en reas con
fijacinconhilo.Demedioauncc.dehialuronidasajuntocon
el ultrasonido aumentar la degradacin del hematoma. La
infiltracin de esteroides es beneficial pero polmico en las
primeras semanas. Cuando se inyectan localizadamente, los
esteroides pueden ayudar a disminuir mucha de la inflamacin
dolorosa asociada con el hematoma. Sin embargo, los esteroides
tambin inhiben la fagocitosis y pueden adems atenuar las
defensas del cuerpo, inclinando la balanza irrevocablemente en
favordelainfeccin.
Laformacindehematomaesconfrecuenciaunacomplicacin
que se puede prevenir. La tcnica quirrgica, la buena
homeostasis de vendaje intraoperatorio y postoperatorio pueden
hacerdestaunararacomplicacin.
InfeccionesPostoperatorias
Una de las complicaciones ms desastrosas que pueden
ocurrir despus de luna bunionectoma es una infeccin
postoperatoria. Un procedimiento elegido que podra haber
producido la satisfaccin del paciente puede por el contrario
degenerar en una seriedesucesos complicados. La incapacidadu
prdida defuncin alargotiempopuedenserelresultadofinal
para el paciente en vez de la satisfaccin. La diagnosis
temprana y la iniciacin de la terapia adecuada y agresiva es
esencialparaprevenirlasmsseverassecuelas.
Como con otras complicaciones discutidas en estecaptulo,
el tiempo de presentacin de los sntomas del paciente es
importante para distinguir entre una infeccin y otros
problemas.
Complicaciones
Postoperatorias
Clsicamente,lossignosysntomasdeunainfeccinnormalmente
aparecern de tres a cinco das despus de la operacin. Hay
excepciones a esta gua. La Staphylococcus epidermidis, por
ejemplo, est con frecuencia implicada en las infecciones de
implante y puede presentarse como una inflamacin crnica
retardada mejor que como una infeccin aguda. La diagnosis
diferencial de una zona de juanete dolorosa, eritematosa e
inflamadasehapresentadoanteriormenteenestecaptulo.Antes
de discutir la diagnosis y la conducta de infecciones
postoperatorias, se ha presentado un estudio de antibiticos
profilcticos.
AntibiticosProfilcticos
El uso de antibiticos profilcticos para prevenir la
infeccinquesigueaunacirugiadejuaneteespolmico.Muchos
procedimientosdejuaneteincluyenelusodematerialesextraos
incluyendo los hilos Kirschner, hilo monofilar, tornillos,
grapas e implantes silsticos. El uso de tales materiales
extraos aumentar potencialmente la probabilidad de infeccin
los antibiticos profilcticos pueden estar justificados en
estoscasos.Otrassituacionesquedictanelusodeantibiticos
profilcticos incluyen la debilidad de rgano receptor, la
exposicin prolongada de tejido durante la operacin, la
diseccin extensiva quirrgica, contaminacin durante la
operacin,odaodelavlvulacardacadocumentado.
Nuestrasrecomendacionesparalaprofilaxisincluyeneluso
de 1 o 2 gramos de cefazolina, una primera generacin de
cefalosporina, administrada intravenosamente de 5 a 15 minutos
antes de atacar la hinchazn. La Cefalosporina rene los
criterios esenciales de un antibitico profilctico ya que son
seguros, de amplio espectro, y son efectivos contra los
patgenos ms comunes implicados en las infecciones
musculoskeletales, incluyendo la Penicilina produciendo
Stafilococcus aureus. Hemos descubierto que una vez que los
vendajesestn en su sitio, elriesgodecontaminacintermina.
Dosis extras de antibiticos postoperatoriamente son superfluas
y pueden producir endurecimientos resistentes de bacterias. Si
elpacientetieneunhistorialdetipoanafilacticodealergiaa
la penicilina o es alrgico a la cefalosporina, entonces es
conveniente el uso de un gramo de vancomicina. Esta se debera
administrar intravenosamente lentamente alrededor de una hora
antesdelaoperacin.
DescubrimientosFsicosdeInfeccin
Elprimerpasoenlaevaluacinunavezqueelhistorialse
haestablecidoeselexamenfsico.Lainspeccindelazona
quirrgica revelara calentamiento, eritema, y edema a lo largo
de la lnea de incisin. Una infeccin superficial normalmente
exhibir extensin perifrica limitada de estos signos
inflamatorios. La infeccin se puede presentar con excesivo
eritema, calor y edema que involucren la primera articulacin
metatarsofalngicacompletaconunreadeformacindeapostema
profundo. Otra presentacin puede incluir eritema extensivo,
hinchazn, y calor con extensin a la periferia de la primera
articulacin metatarsofalngica y eritema proximal del pie y
piernaquepresentacelulitis.Sepuedepresentarunasudoracin
ysusignificanciaserdiscutidamstardeenestecaptulo.Se
deben calcular los signos sistemticos consistentes con
inflexin postoperatoria. Estos incluyen fiebre (generalmente
mayor de 100 F o 37.7C), limfangitis, limfadenopatia,
estremecimiento y enfriamientos, y malestar general. Se debera
examinar otros sistemas orgnicos para determinar otros
problemas,comoporejemplo,infeccinenlaorina.
Calculandoconseguridadelestadofsico,mental,ysocial
del paciente, as como la severidad de la infeccin y la
presenciaoausenciadecomplicacinsistemtica,sepuedetomar
ladecisin de tratar al paciente mediantevisitas, oadmitirlo
enelhospital.
Indicacionesparalahospitalizacin
Lamayoradelasinfeccionessuperficialesconlaausencia
de descubrimientos sistemticos en un paciente saludable puede
ser tratada efectivamente con pacientes mediante visitas. Sin
embargo, se debera de considerar la hospitalizacin de los
pacientes que presentan infeccin profunda con formacin de
apostema y/o celulitis. Los siguientes factores indicarn la
hospitalizacindelpaciente.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Manifestaciones sistemticas tales como fiebre,

limfangitis,
celulitis,
limfadenopatia,
estremecimientoyenfriamiento,ymalestargeneral.
Un receptor debilitado o comprometido debido a
condiciones tales como la diabetes mellitis,
alcoholismo,deficienciasnutricionales,insuficiencia
suprarenal,etc.
Inicialmente,cuandoserequierenantibiticosIV.
Cuandohanfalladolosintentospreviosdeterapiadel
paciente mediante visitas para controlar y erradicar
lainfeccin.
Cuando es necesariauna uninquirrgicaextensivade
laherida.
Cuandosesospechaunaosteomielitisaguda.
Complicaciones
Postoperatorias
Si se toma la decisin de hospitalizar al paciente, este
debera ser admitido si esposibleenuna habitacinindividual
ysercolocadoenunzonadeaislamientodelaheridaylapiel.
Consulta
A veces, es mejor para el paciente y para el cirujano un
trabajo de equipo para la conducta de una infeccin
postoperatoria. Cuando el paciente tiene problemas mdicos
concomitantes tales como diabetes mellitis, dao renal, dao
heptico, o otros problemas mdicos serios, elcirujanodebera
trabajar estrechamente con un internista en la conducta total.
Enlassiguientessituacioneselcirujanodeberatrabajarjunto
conunespecialistaeninfecciones:cuandoelantibiticoquese
va a utilizar es considerado como muy txico y se necesita una
observacindelpaciente,ocuandosepresentaunasepticemia
Gramnegativa.
EstudiosdeLaboratorio
SepuedeobtenerunSMA24sisenecesitaobteneruncuadro
total del estado renal, electrlito, y heptico actual del
paciente. Algunos de los antibiticos discutidos abajo son
metabolizados principalmente a travs del sistema renal es
esencial determinar la dosis justa cuando se presenta una
insuficienciarenalparaprevenirlanefrotoxicidad.Igualmente,
algunas drogas pueden ser hepatotoxicas y un cuidadoso estudio
de las funciones hepticas debera ser realizado antes de su
uso. Si el paciente tiene otros problemas como diabetes,
entonces los tests deberan ser realizados como parte del
trabajodelaboratorio.
Se debera realizar unCBCcondiferencialparaestablecer
una base. En una infeccin aguda, hay frecuentemente una
limfocitosis y los componentes del diferencial muestran una
"desviacin a la izquierda". Esta desviacin representa el
intentodelcuerpoderespondermediantelaluchaalainfeccin
yesdefinidacomoclulaspolimorfonucleares(PMNs)yunabanda
oclulasinmadurascompuestasdeun80%omsdeldiferencial.
Bacteriologa
Antes de iniciar la terapia con antibiticos, el cirujano
debera obtener un espcimen para el apropiado estudio
bacteriolgico.Cuandodelaheridasedesprendeunasudoracin,
se debera sacar una muestra extrada con cuidado para evitar
contaminacin accidental. Los siguientes pasos permitirn
conseguirlaextraccindelamuestraconseguridad.
1.
2.
3.
4.
Preparar el rea con una solucin de yodo para

extirpar la contaminacin superficial. Asegurar el
enjuague del rea despus del preparado con suero
fisiolgico estril o agua estril para prevenir que
el preparado contamine la cubeta de cultivo e inhiba
elcrecimientobacteriolgico.
Liberar las suturas del rea para permitir que la
heridacierre.
Usando dos tubos de cultivo, obtener especmenes de
tanprofundodentrodelaheridacomoseaposible,sin
tocar la piel. Un tubo de cultivo es para la mancha
Gram y el otro para la prueba de cultivo y
sensibilidad.
Uncultivoanaerobiodeberaserconsideradobajolas
siguientescircunstancias:
a.
b.
c.
d.
Olorputrefactodelasudoracin.
Evidencia de necrosis de apostema, formacin de
gasocrepitusalpalpar.
Losintentospreviosenloscultivosaerobioshan
falladoperosehanvistobacteriasenlamancha
Gram.
Intentos previos por erradicar la infeccin con
antibiticos no activos contra anaerobes han
fallado a pesar del adecuado cuidado de la
herida.
Cuando se presenta una celulitis ascendente sin rea de

drenaje o apostema, se puede obtener un espcimen mediante la
inyeccin de 0,5 cc. de suero fisiolgico estril (suero
fisiolgico no bacterioesttico) a lo largo del extremo
principal de lacelulitis. Lasolucin es aspiradaentoncesdel
rea.Estaaspiracinsemandapararealizaruncultivo.Elrea
debeserpreparadacomosedescribianteriormente.Estatcnica
es slo positiva en aproximadamente el 40% o 50% de los casos
por lotanto,unamanchaGramnegativay/ocultivonodetermina
lainfeccin.
Cuando no se presenta sudoracin, y un apostema grande y
profundo se sospecha que requiere inmediata incisiny drenaje,
losespecmenesdeberanserobtenidosenlasaladeoperaciones
duranteelprocedimiento.
Si se sospecha que hay septicemia, se deberan ordenar
cultivos de sangre. Estos consisten en cultivos tomados de dos
zonasdiferentes,ydeberansertomadosalcomienzodeunbrote
de fiebre. Se deberan obtener cultivos aerobios y anaerobios.
Ambos cultivos son tiles cuando la infeccin es de origen
desconocida o cuando el organismo infectante no puede ser
identificado ste es raramente el caso en una infeccin
postoperatoria.
Radiografas
Siempre que se sospeche una infeccin, se deberan tomar
radiografas. En el caso de infecciones superficiales y
profundas del tejido blando, las radiografas son utilizadas
para establecer una base y mostrar la apariencia del hueso
despus delabunionectoma.Si lainfeccinnoresponde,estas
radiografas sern tiles ms tarde como una comparacin que
ayude a determinar si la infeccin se ha convertido en una
osteomielitis. Adems, estas lminas radiogrficas pueden
mostrar trauma que puede ocurrir en el intervalo entre la
radiografa postoperatoria inicial y la presentacin actual.
Estasradiografaspuedentambinmostrarsignosdeformacinde
gas,queindicaranunaemergenciaquirrgica.
Debe recordarse que la evidencia radiogrfica de
osteomielitispuedetardardiezdasoms,enmostrarsignosde
elevacin periosteal y destruccindehueso. Eluso deestudios
radioactivos son con frecuencia son muy tiles en la pronta
confirmacin del diagnstico de una osteomielitis sospechada,
pero es con frecuencia confusa debido al incremento mximo
asociadoconeltraumaquirrgico.
ConsideracionesQuirrgicas
Probablemente, el factor simple ms importante en el
control de una infeccin postoperatoria es el cuidado local de
laherida.Amenosquetodaslasreasdeformacindeapostema
ypusseandrenadasyeltejidodebilitadoextirpado,laterapia
adjunta de vendajes hmedos, antibiticos, etc., sern de poco
valor. La excepcin es una celulitisrpidamente ascendentesin
reas de formacin de apostemas en la cual la desunin
quirrgica inicial no sera de utilidad. Los lmites de la
celulitis deben ser inspeccionados cuidadosamente para
establecer la rara complicacin de fascitis necrosante, que
indicara una intervencin inmediata y unprocedimientodedao
infeccioso. Sin embargo, cuando se presenta celulitis, es
apropiado el uso de vendajes oclusivos usandosuero fisiolgico
normal. Este es conocido como vendaje KochMason y consiste en
envolver el rea de celulitis empapada en suero fisiolgico.
Esta es entonces completamente cubierta con algn tipo de
recubrimientoplstico,formandounvendajeoclusivo.Unaparato
de curacin basado en el agua, se aplica entonces alrededor de
lavenda. La vendadeberaestarcolocadadurantecincohorasy
retirada durante una hora para prevenir la maceracin de la
piel. Sin una patogenia claramente implicada,unapenicilinade
amplio espectro o cefalosporina debera ser considerada como
terapiadeantibitico.
Elsiguienteesunaguadelosprincipiosgeneralesquese
deben seguir cuando est indicada unaciruga. Generalmente,no
se deben emplear golpes en la homeostasis para permitir una
desuninmsseguradecualquiertejidodebilitado.
1.
Despus de la preparacin estril del rea, liberar

todaslassuturasbajotensin.
2. Con la incisin abierta, explorar la extensin y
profundidad de la infeccin, rompiendo cualquier
loculacin presente. Se debera tener cuidado en no
extendersehastareasnoinvolucradas.
3. Si la infeccin ha penetrado bajo el tejido
subcutneo, se debera extirpar cualquier sutura
profunda visualizada y cada capa abierta hasta la
porcinmsprofundadelainfeccin.
4. Silainfeccinhapenetradoenlacpsulaarticular,
la cpsula debe ser abierta. Si se ha utilizado un
implante,stedeberaretirarsesiestninvolucrados
la articulacin y los tejidos capsulares. El hueso
debera ser cuidadosamente inspeccionado alrededor de
laarticulacinparadeterminarsuprogresin.
5. Si la infeccin se extiende proximal y distal a la
articulacin,lafalange proximalyelcuelloytallo
delprimermetatarsianodebenserexaminados.Siseha
realizado cualquier osteotoma en estas reas, los
aparatos de fijacin externa normalmente deberan ser
extirpados.
6. Una vez que la extensin de la infeccin ha sido
determinada yexploradadebesepararsetodoel tejido
blando y todo el hueso debilitado o muerto. Se debe
tener cuidado en dejar intacto todo el hueso y el
tejidoblandoviable.
7. Muestras de tejido y hueso ms profundo, si se
extrajo, deberan ser sometidos a patologa para la
examinacinmicroscpica,ascomoallaboratoriopara
cultivosypruebasdesensibilidad.Sisehaextirpado
unmaterialdeimplantedeberasersometidoacultivo
para aislar los organismos que pueden ser firmemente
ligados al aparato y no encontrados dentro de los
tejidosblandos.
8. Siguiendo a la desunin y adquisicin de los
especmenes necesarios, la herida debera ser lavada
copiosamenteconungranvolumendesolucinpovidone
iodine al 1%, seguido de un lavado copioso con suero
fisiolgicoestril,solucinRingerlactada,etc.
9. La herida debera ser rellenada con un cuarto o una
mitad de pulgada de gasa yodoformo para proporcionar
homeostasisypermitireldrenaje.Enalgunoscasosen
los que est presente una infeccin superficial, si
las manchas Gram despus de la separacin son
negativas la herida puede ser cerrada en una base
primaria.Laheridaesentoncestratadacomocualquier
herida postoperatoria, excepto quehaymscambiosde
vendajesparaevaluarelestadodelaherida.
10. Laheridadeberaservendadaconvendajesestrilesy
sedeberaaplicarunsuerofisiolgiconormalpara
mantenerelvendajehmedo.Enloscambiosdevendaje,
estas vendas cuando estn secas actan mecnicamente,
paradesunireltejidonecrticocuandosonextirpadas
de manera forzada. El control del dolor puede ser
necesarioantesdeloscambiosdevendaje.
11. La parte debera ser inmovilizada con una tablilla
posteriorsilainfeccinesprofundaosilafijacin
hasidoextirpadadelazonadeosteotoma.
Antibiticos
Haydosteorasgeneralesenrelacinconeltratamientode
infecciones con antibiticos: la "emprica" y la "cientfica".
Laprimeraserefierealainiciacindeunaterapiaantibitica
basadaenlas"mejoresconjeturas"delcirujanosobrequrgano
etiolgicoestproduciendolainfeccin.Elmtodo"cientfico"
dice que la terapia antibitica no debera ser iniciada hasta
quesehayaobtenidounamanchaGram.ObteniendounamanchaGram
y un segundo especimen para cultivo y sensibilidad, la terapia
antibitica apropiada puede ser utilizada con menos oportunidad
de producir una superinfeccin o durezas resistentesque pueden
producirsecuandolosantibiticossonutilizadosempricamente.
El departamento de ciruga del California College of Podiatric
Medicine apoyo la terapia antibitica emprica para profilaxis
en el perodo preoperatorio. Sin embargo, cuando ocurre una
infeccin postoperatoria, los especmenes estn preparados para
ser tomados se aconseja esperar los resultados de la mancha
Gramantesdeiniciarlaterapiaantibitica.
Si se ha desarrollado un apropiado cuidado local de la
herida como se describi anteriormente, se debera esperar un
mejoramiento en las 48 horas despus de iniciar la terapia
antibitica. Si la respuesta del paciente a la terapia ha sido
menos que ptima, entonces el cirujano debera considerar las
siguientesdirectricesensealarelrgimendetratamiento:
1.
2.
3.
4.
Evaluar elcultivo ylassensibilidadesdeldiscoque

estaranahoradisponibles.
Asegurarse de que se ha administrado la dosis
apropiada de antibitico. La conformidad del paciente
es un factor importante si ste va a ser tratado
mediante visitas.Los niveles de suero del antibitico
pueden ser necesarios para determinar si el paciente
estcumpliendoconladosisdeterminada.
Evaluar la frecuencia y modo de administracin del
antibitico.
Determinar si se est administrando el cuidado local
adecuado a la herida. Esto puede incluir observar al
personal de enfermera si estn involucrados en el
procesocotidianodecambiosdevendaje.
5.
En casos difciles en que la infeccin no est

respondiendo a un antibitico que ha demostrado ser
efectivo mediante los discos de sensibilidad, el
laboratoriodebacteriologapuedeaportarlosniveles
de sensibilidad antibitica precisos. Esto se realiza
determinando los niveles mnimos de concentracin
inhibidora(MIC).CadaorganismotendrnsupropioMIC
para un determinado antibitico. Esta es la cantidad
de antibitico, medida en microgramos por milmetros,
necesaria para inhibir el organismo especfico. La
siguiente es unalistadealgunosdelosantibiticos
que se estn utilizando actualmente en el California
College of Podiatric Medicine. Deberamos considerar
que una gran mayora de organismos causantes que
produceninfeccionesdespusdeunacirugadejuanete
son staphylococcus aureos, seguido de staphylococcus
epidermidis, pseudomonas aeruginosas, y por ltimo,
streptococcuspyogenes.Porlotanto,losantibiticos
quesehanenumeradoestnbasadosenestosorganismos
causantesydeberansersloutilizadoscomounagua
de referencia. La terapia antimicrobial es un campo
dinmico, y uno debera conocer las nuevas drogas y
los estudios ms recientes que revelen su intervalo.
Estilconsiderarelusodeunadosisdeladrogaque
producirunniveldesueroqueestresocuatroveces
el MIC de ese organismo en particular durante la
duracindel intervalodeladosis.Cuandoseutiliza
cualquiera de estos antibiticos intravenosamente, se
deberaconsiderarlossiguientes:
1.
Administrar la droga mediante infusin intermitente,

lo que requerira que la droga fuera disuelta en un
bolde15a20minutos.
Un tercio de los catteres IV son colonizados por la
bacteriaendosdas.Porlotanto,lazonaIVdebera
cambiarse cada tres das para disminuir el riesgo de
flebitisysepsis.
Las zonas intravenosas deberan ser cambiadas cuando
los signos de flebitis y/o infiltracin sean
evidentes.
2.
3.
TerapiaAntimicrobialEspecfica:
CocciGramPositivoslodeManchaGram
Debido al creciente nmero de cocci Gram positivo que
producen enzimas betalactamase (penicilinase) que inactivan
ciertas penicilinas, las siguientes son las drogas que hemos
considerado inicialmente anteriores a un cultivo o informe de
sensibilidad.
Dicloxacillin500mgqidoralmente
Nafcillin1gq6hIV/IM
Cefazolin1g96hIV/IM
Cefadroxil500mgbidoralmente
Si el paciente tiene una alergia real a la penicilina

entonces las siguientes drogas son consideradas antes de un
cultivoyuninformedesensibilidad
Vancomycin1gq8hIV
Clindamycin300mgtidoralmente
Si el cultivo y el informe de sensibilidad indican que el
microbio es resistente a la meticilina (nafcillin), entonces
utilizamosunadelassiguientesdrogas.
Vancomycin1gq8hIV
Ciprofloxacin750mgbidoralmente
Rifampin300mgbidoralmente
Deberaobservarsequeelrifampinnoseusaslo,sinoen
combinacin con cualquiera de los otros dos antibiticos
enumerados. La combinacin permite que ocurraunsinergismoque
hacealcombinadodedrogasmsefectivo.
MicrobiosGramNegativoSloMedianteManchaGram
DebidoaqueelorganismoGramnegativoqueencontramosms
frecuentemente despus de una operacin de juanete es
pseudomonas aeruginosa, las drogas siguientes son consideradas
antesdeobteneruncultivoyuninformedesensibilidad.
Ciprofloxacin750mgbidoralmente
Aztreonam16gq8hIV
Gentimicin3a5mg/kgIV
Una vez que se han obtenido el cultivo y el informe de
sensibilidad se puede ajustar el antibitico necesario. Si se
decidequelagentimicinesladrogaapropiada,stadeberaser
vigilada para mantener el nivel mximo justo por debajo de
10ug/mL y el nivel mnimo debera estar por debajode 2 ug/mL.
Adems, la dosis calculada se debera administrar diariamente
divididaentresdosisiguales.
El nivel mximodeberaexaminandolamuestradesangre30
minutos despus de la infusin IV de la droga, que es
aproximadamente una hora despus de la administracin inicial.
Elnivel mnimodebera ser obtenidoexaminandootramuestrade
sangre 15 minutos antes de la administracin de la prxima
dosis.Unavezquelosnivelesdesueroestnentreloslmites
correctos,sedeberanderepetircadatresdas.Adems,yaque
esta droga es nefrotxica, los niveles de suero creatinine
deberanservigiladoscadatresdas.
Siseesttratandoconunpacientecomprometido,sugerimos
utilizar un especialista en dao infeccioso en la porcin de
terapiaantimicrobialdeltratamientodeinfeccin.
TratamientoPostquirrgico
Los principios generales aserseguidosparalacorreccin
consecuente son los siguientes: extirpacin del taponamiento,
irrigacindela heridaconsuerofisiolgiconormalosuerode
Ringer lactado, desunin de cualquier tejido debilitado, vuelta
a rellenar la herida con un cuarto o un medio de venda
desprendible, y el continuo humedecimiento de los vendajes
secos. Se debera tener cuidado de realizar los cambios de
vendaje en un ambiente estril porque la herida infectada se
habrconvertidoconsuerteenunaheridalimpia.
Estos procedimientos se siguen cada da si es posible
cuando se trata con una infeccin superficial en un paciente
mediante visitas. Con una infeccin profunda tratada en un
paciente hospitalizado, los cambios de vendaje se realizan
normalmentedosotresvecesalda.
La apariencia clnica de la herida es observada
cuidadosamente. Sila terapia esefectiva,laheridaempezara
mostrarse mslimpia, conmenos eritema,calor ehinchazn.Los
descubrimientos sistemticos disminuirn y volvern a la
normalidad. El tejido degranulacinseempezaraformarenel
defectoycadavezsenecesitarmenosrelleno.
Cuando se estn utilizando antibiticos parenterales, el
paciente puede generalmente ser cambiado a una rutina oral
cuandohayunmejoramientosignificantedelaaparienciaclnica
de la herida y no hay descubrimientos sistemticos. Los
antibiticos deberan ser administrados durante al menos diez
das desde el comienzo de la terapia con las infecciones del
tejido blando. En el caso de osteomielitis aguda, los
antibiticossecontinuarndecuatroaseissemanasdependiendo
del estado mdico general del paciente, la cantidad de hueso
involucrado, y la extensin de desunin quirrgica. Los
pacientes con osteomielitis que estn tratados slo con
antibiticos y no desunin quirrgica requerirn un perodo ms
largodetratamientoconantibiticos,peroestoraramentetiene
aplicacin para una infeccin de juanete postoperatoria.
Peridicamentesedeberantomarradiografasparaasegurarsede
quenohahabidomshuesoinvolucrado.Losgammagramasdegalio
consecutivos pueden ser tiles para determinar lacronicidadde
osteomielitisalargoplazo.
Cuando el tejido granulado ha rellenado completamente el
defecto, normalmente se intenta el cierre de la herida. Sin
embargo,paradefectospequeosomoderadosdelasuperficie,se
intentaelcierreprimarioretardadocontirasadhesivasparala
piel,paralauningradualdeloslmitesdelapieltresdas
despus de la desunin quirrgica. Si los cultivos han sido
negativosylaaparienciaclnicadelaheridaeslimpiaybien
granulada, entonces se debe intentar volver a la sala de
operaciones para irrigar la herida y volver a suturar la
incisinenloscuatroocincodasdespus.Estetipodecierre
primario retardado debera ser evitado si el defecto es grande
y/o si el cierre con sutura creara excesiva tensin en los
lmitesdelaherida.
Con
evidencia
de
epitelializacin,
el
paciente
hospitalizado debera ser dado de alta y continuar tratndolo
mediante visitas. Cuando se presentan defectos grandes en la
superficie puede ser necesario el injerto dermoepidrmico
espeso. Despus del injerto,elpacienteesdadodealtacuando
elinjertoseretira. La granulacinincompletacon defectosde
la estructura profunda requiere un injerto con una extirpacin
completadeespesorcuandoestlimpio.
Elcirujanodebesersiemprediligenteyenrgicocuandose
trata de una infeccin postoperatoria de juanete. El cuidado
local de la piel es de suma importancia y el aislamiento del
organismo causante debera ser siempre intentado antes de
instituir la terapia antibitica. Cuando se ha utilizado una
prtesis articular artificial, debera ser extirpada para
permitir una conducta de infeccin ms efectiva. Puede
reemplazarse cuando sea necesario entre seis meses y un ao
despus del tratamiento, siempre queelorganismo causantehaya
sido aislado y tratado apropiadamente. Los antibiticos deben
ser utilizado en un nivel de dosis apropiado, y ser
cuidadosamente observado para asegurarse de queson efectivosy
nocreanefectoscontrarios.
Estecaptulodeberasersloutilizadocomounaguapara
la conducta de infeccin, considerando que cada caso presenta
sus propias y nicas cualidades. Adems, si se tiene duda, no
vacilar en obtener una consulta de un especialista en dao
infeccioso.
Bibliografa
INDICE
Angulodistalarticular(DASA),4344
Angulohalluxabductus(HA),3840
Angulointermetatarsal(IM),3738,493,495
Angulometatarsusadductus(MA),3537
Anguloproximalarticular(PASA),4043,498
Antibiticos,273275,549,555556
Antibiticosprofilcticos,273275,549
Apertura,6769
Artrografa,106108
Artroplastia,272275,485488
Bacteriologa,551552
Basedelprimermetatarsiano,6771y
apertura6769
artroplastiaconprtesisarticular486488
figura,6971
osteotomacreciente,313320
osteotomadecuaabductoradeapertura,395407
osteotomadecuaabductoradecierre,321391
Basemetatarsal,vaseprimerabasemetatarsal
Bunionectoma Silver, vase osteotoma parcial de la primera
cabezametatarsal
BunionectomatipoAustin,167220
complicaciones,210219
consideracionesbiomecnicas,171
direccinpostoperatoria,198205
fijacin,219
procedimientodeplantarflexin,207219
signosysntomas,168171
tcnicaoperatoria,171198
ventajaseinconvenientes,206
BunionectomatipoMcBride,119139
signosysntomas,120
tcnicadetransferencia,128135
transferenciadeltendnadductor,124136
BunionectomaZ,vaseosteotomaSCARF
Capsulorafa,495,497,513516
Capsulotoma,95100,513516
Cheilectoma,460462
CocciGram+,556557
Complicaciones,vase
complicacionesdeimplantecomplicacionesintraoperatoria
complicacionespostoperatoriasprocedimientosespecficos
Complicacionesdeimplante,525541
deformacin,530
dislocacin,533534
fallodeimplante,526530
fallodelatcnicaquirrgica,533541
fractura,526529
fracturadehueso,537
halluxadductusohalluxvarus,540
halluxelevatus,536537
infeccin,526
inherente,541
malposicin,534535
necrosisasptica,537
radiodemovimientolimitado,535536
reaccinalimplante,530533
recurrenciadelhalluxabductovalgus,540
telescopio,538539
Complicacionesintraoperatoria,509524
decapsulotomaycapsulorafa,513516
deextirpacindeeminenciamedial,5095l3
deprocedimientodeosteotoma,521524
deprocedimientoqueimplicatendones,516520
Complicacionespostoperatorias,543559
antibiticos,555556
consideracionesquirrgicas,553555
formacindehematoma,545548
infeccin,548552
reaccinalasutura,543545
terapiaantimicrobial,556558
tratamiento,558559
yradiografas,553
Conceptobisagra/eje,322335
Consideracionespreoperatorias,89109
anatoma,8992
artrografa de la primera articulacin metatarsofalngica,
106108
capsulotomadelaprimeraarticulacinmetatarsofalngica,
95100
tcnicasdefijacin,100106
usodecriterios,109
usodemodelos,9294
Consulta,551
Contracturadelextensorhallucislongus(EHL),2627
ContracturaEHL,vasecontracturadelextensorhallucislongus
Daoarticular,522
DASA,vasengulodistalarticular
Declinacindelprimermetatarsiano,6467
ngulo,64
relacinalsegundometatarsal,6667
relacinaltalus,6466
Distanciadeprotusinmetatarsal(MPD),4648
Eminenciamedial,493,494,496,509513
Estudiosdelaboratorio,551
Evaluacindelongitud,4650
Evaluacindelsesamoideo,5055
evaluacinplantaraxial,5153
posicin
relativa
a
la
primera
articulacin
metatarsofalngica,5355
posicinsesamoideotibial,5051
Evaluacinplantaraxial,5153
Evaluacinpreoperatoria,179
biomecnicasdehalluxabductovalgus,37
condicinsea,6063
consideracin
de
la
primera
articulacin
metatarsofalngica, 5560
declinacindelprimermetatarsiano,6467
delongitud,4650
etiologadehalluxabductovalgus,23
evaluacin clnica de la patologa hallux abducto valgus,
79
evaluacindejuaneteclnicoponderal,2835
evaluacinsesamoidea,50555
examendejuaneteclniconoponderal,1028
forma,7477
hinchazn,7374
interpretacindedescubrimientos,7779
primerabasemetatarsal,6771
relacinangular,3546
rotacinhalluxvalgus,7172
Extirpacinexcesivadecua,523524
Falangeproximal
longitud,4950
procedimientosparaacortar,151159
Formacindehematoma,545548
Formacindehuesoectpico,531532
Formacindequistessubcondrales,532
Fractura,526529,537
Fracturacortical,522
Grapas,102
GuadeosteotomaReese,100101,329335
HA,vasengulohalluxabductus
HAI,vasehalluxabductusinterfalngico
Halluxabductusinterfalngico(HAI),4546
Halluxabductusvalgus
biomecnicas,37
deformidadesasociadas,2728
etiologa,23
evaluacinclnicadelapatologa,79
evaluacinhistrica,79
evaluacinradiogrfica,3435
examenfsico,9
recurrenciade,540
Halluxadductus,540
apoyo,3031
articulacininterfalngica,2526
posicin,1821
varus,540
Halluxelevatus,536537
Halluxlimitus/rigidus,453491
consideracionesbiomcanicas,455
consideracionesdeltratamientoconservativo,455459
etiologas,453454
planesdetratamientoquirrgico,459488
yatrogenia,488490
Halluxvarus,yatrogenia,vaseyatrogeniahalluxvarus
Hemiimplantes,275278
Hilodeaceroinoxidable,101102,469,522
HilosKirschner,102,468,469,521
Hinchazn,7374
Hospitalizacin,indicaciones,550551
Hueso
condicin,6063
esponjosoycortical,tornillos,102,106
formacinectpica,531532
fractura,537
friable,524
prdida,523
transeccincompleta,521522
IM,vasengulointermetatarsal
ImplanteSwansondededodebisagraflexible,287295
ImplantetotalLaPorta,295303,487
ImplantetotalLawrence,303309,527
Infeccin,526,548552
Inmovilizacinporescayola,101
Juanete
evaluacinclnicaconsoportenoponderal,1028
evaluacinclnicaconsoporteponderal,2835
formadeevaluacinpreoperatoria,7477
formacinylocalizacin,1718
vasetambinbunionectomasespecficas
Liberacindeltejidoblando,460
Localizacindeldolor,2123
MA,vasengulometatarsusadductus
Materialdesutura,102
MicrobioGram,557
Mineralizacin,6062
Modelos,9294
ModificacinYoungswickAustin,404,470471
MPD,vasedistanciadeprotusinmetatarsal
MPJ,vaseprimeraarticulacinmetatarsofalngica
NCSP,vaseposicindeapoyocalcneaneutral
Necrosisasptica,537
Osteoclips,102
Osteofitos,60
Osteotoma
creciente,313320,476
de cua abductora de apertura, vase osteotoma de cua
abductoradeapertura
de cua abductora de cierre, vase osteotoma de cua
abductoradecierre
decuaplantarflexora,471,477478
delaprimeracabezametatarsal,223250
doble,409420
dorsal"V",471475
Juvaramodificada,vaseosteotomaJuvaramodificada
SCARF,420437
vasetambinprocedimientosespecficos
Osteotomacreciente,313320,476
complicaciones,320
signosysntomas,315
Osteotomadecuaabductoradeapertura,395407
complicaciones,407
signosysntomas,396
Osteotomadecuaabductoradecierre,321391
complicacionesymodificaciones,380389
conceptobisagra/eje,322335
Juvaramodificada,346380
tipoLoison/Balacescu,335346
Osteotoma de cua abductora de cierre tipo Loison/Balacescu,
335346
Osteotomadecuaplantarflexionada,471,477478
OsteotomadedesplazamientodelplanodualHohmann,240241
Osteotomadobledelprimermetatarsiano,409420
complicaciones,420
signosysntomas,410
OsteotomaJuvara,vaseosteotomaJuvaramodificada
OsteotomaJuvaramodificada,346380
tipoA,346355
tipoB,355370
tipoC,370380,471,476,481482
Osteotomaparcialdelaprimeracabezametatarsal,111117
OsteotomaSCARF,420437
inconvenientes,436
signosysntomas,423
ventajas,432436
Osteotoma"V"dorsal,471475
PASA,vasenguloproximalarticular
Posicindeapoyocalcneaneutral(NCSP),3132
Posicindedescansodeapoyocalcneo(RCSP),3132
Posicinsesamoideotibial,5051
Primerradio,1012
Primeraarticulacinmetatarsofalngica(MPJ)
artrografa,106108
capsulotoma,95100
condicin,5560
congruencia,5557
dorsiflexinpasiva,3234
espacio,5960
evaluacinpreoperatoria,1317
figura,5758
osteofitos,60
yevaluacinsesamoidea,5350
Primeracabezametatarsal,osteotomade,vaseosteotomadela
primeracabezametatarsalprocedimientosespecficos
Primera cabeza metatarsal, osteotoma parcial de, vase
osteotomaparcialdelaprimeracabezametatarsal
ProcedimientoAkindistal,144150
proximal,159163
ProcedimientoAkindistal,144150
signosradiogrficospreoperatorios,145
ProcedimientoAustinplantarflexionado,207219
criteriospreoperatorios,207
Procedimientodeartrodesis,488
Procedimientodecombinacin,476,483485
Procedimientodeimplante,269310
consideracionestcnicasparaartroplastia,272275
criteriosgeneralesparaartroplastia,272
criteriospreoperatoriosespecficos,279,291,298,305
hemiimplantes,275278
implantedededodebisagraflexibleSwanson,287295
implantetotalLaporta,295303
implantetotalLawrence,303309
tcnicaoperatoria,279286,291295,298302,305309
ProcedimientoDRATO,247250
ProcedimientoKeller,253266,485487
ProcedimientoLapidus,439450
ProcedimientoMitchell,241246
ProcedimientoRegnauld,156159
paraacortarlafalangeproximal,151159
signosysntomas,144
ProcedimientoRegnauld,156159,462
ProcedimientoReverdin,224230
ProcedimientoReverdinGreen,230233
ProcedimientoReverdinLaird,233240
ProcedimientotipoAkin,143165
cilindrical,154158
ProcedimientotipoHohmann,464465
Quistes,6263,532
Quistesdelaprimeracabezametatarsal,6263
Radiografa
ybunionectomatipoAustin,168171
ybunionectomatipoMcBride,120
ycomplicacionespostoperatorias,553
ydeformidadhalluxabductovalgus,3435
yhalluxlimitus/rigidus,455
yosteotomacreciente,315316
yosteotomadecuaabductoradeapertura,396
yosteotomadoble,410411
yosteotomaSCARF,423
yprocedimientotipoAkin,144,145,154,160
yyatrogeniahalluxvarus,499500
RayosX,vaseradiografa
RCSP,vaseposicindedescansodeapoyocalcneo
Reaccinalasutura,543545
Reaccinacuerpoextrao,531
Relacinangular,3546
Rotacinhalluxvalgus,7172
Sinovitisreactiva,530531
Talus,6466
Tcnica de conservacin articular, 460485, vase tambin
tcnicasespecficas
Tcnicadedestruccinarticular,485488
TcnicaKesselyBonney,462463
Telescopio,538539
Tendones,516520
Terapiaantimicrobial,556558
Tyloma,2325
TiposAkincilindricalAyB,154158
Tornillosdehuesocortical,102,106
Tornillosdehuesoesponjoso,102,106
Transferenciadeltendnadductor,124136
Yatrogeniahalluxvarus,493506
consideracionesoperatorias,500506

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Osteotoma Parcial de la primera cabeza

Osteotomas de la primera cabeza metatarsal:

Osteotoma semilunar de la primera base

Osteotoma de cua abductora de apertura de la

Me gustara expresar mi agradecimiento a loscolaboradores

Al editar la segunda edicin del libro Textbook of Bunion

casos en que se utilicen criterios preoperatorios el resultado

Hay muchos factores que determinan si el resultado

formacin de juanete, la evaluacin debe dividirse en dos

FaseII. Desarrollo de ladeformidadde abduccinclnica

Figura 1A. Fase I de formacin de hallux abducto

Figura 1B. Fase II de formacin de halluxabducto

Figura 1D. Fase IV de formacin de hallux abducto

historial de cirugia previa sobre el rea afectada impulsara

El examen fsico de un paciente con hallux abducto valgus

Figura 2. Medicin de la primera amplitud radial de movimiento y posicin

Figura 4. Amplitud de movimiento de la primera articulacin

Figura 4C. Las lneas de referencia para la medicin incluyen las

restauracin aislada de biomecnicas del primer radio normal,

restaurar la dorsiflexin de la primera articulacin

Figura 6. La localizacin del juanete debera ser observada junto con la

Figura 7. La posicin del I dedo puede ser

Figura 8. Posicin del hallux en relacin a planos cardinales del cuerpo.

posicin del hallux puede ser descrita como sin desviacin,

dolor plantarmedial puede incluir neuritis propia digital

Claramente, la presencia de un tyloma bajo la segunda

Aunque la primera articulacin metatarsofalngica es una

Figura 11. Examen de articulacin interfalngica del hallux. Debera ser

sesamoideos prdida de capacidad de la falange proximal para

Figura 12. La contractura del tendn extensor hallucis longus no es un

Evaluacin Clnica de Juanete de Soporte

Figura 14A.B. La severidad de desviacin del hallux, prominencia del

Figuras 14C.D. Puede observarse la cuerda de arco de extensor hallucis

Contractura EHL persistente o aumentada puede indicar

Figura 15. El apoyo del hallux sirvecomopruebapreoperatoriatil,as

paciente de pie normalmente, el examinador intenta tirar del

Figura 16. Una mejora posicional del hallux o primer metatarso de la

La evaluacin de la dorsiflexin pasiva de la primera

Figura 17A. La gama de movimiento de la primera articulacin

Figura 17B. Puede usarse un tractgrafo o gonimetro para medir la mxima

Las articulaciones que en el examen no ponderal estaban

Figura 17C. Algunas articulaciones que muestran dorsiflexin normal sin

Figura 17D. Cuando se site en NCSP, la dorsiflexin se hace normal,

biomecnica mejorada del primer radio con medidas quirrgicaso

Como evaluar: El MA se evala sobre la proyeccin

Cmo evaluar: El ngulo IM se determina sobre la

Importancia: Cuando el ngulo aumenta anormalmente, la

popular, aunque emprico, de calcular el ngulo efectivo IM en

Como evaluar: El ngulo se determina sobre la radiografa

longitudinal de la falange proximal se determina trazando una

Normal: El lmite de superior a normal para este ngulo

Como evaluar: Este ngulo se determina en la radiografa

Normal: El lmite superior comn de normal para PASA

Figura 22. (Pgina de al lado). (A) A pesar de un PASA de 10, la

la anormalidad se ve con ms frecuencia en la cabeza de la

Cmo Evaluar: Esta medicin se hace sobre la radiografa

Figura 25. Distancia de protusin metatarsal. (A, arriba) Describe una

asociado con metatarsalgia segunda. Quirrgicamente, los

Figura 26. La longitud relativa de la falange proximal al hallux debera

Figura 27. Posicin sesamoideo tibial. Una posicin de 1 es medial a la

lnea de biseccin. Cuando ms de la mitad del sesamoideo se

Cmo evaluar: Los sesamoideos se observan por cualquier

Figura 29. Evaluacin de sesamoideos relativa a la lnea de la primera