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2004
Gabriela Galindo / Villa Molina / Esther Balderas Cruz
LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DEL ANCIANO
Salud Mental, junio, ao/vol. 27, nmero 003
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente
Distrito Federal, Mxico
pp. 9-18
SUMMARY
This article presents a general panorama of the theoretical
framework underlying the clinical neuropsychological assessment
practice involving elderly patients. Also, it describes a series of
techniques, strategies and tests commonly used in the
neuropsychological diagnosis of this population, indicating their
capacities and limitations. Throughout the text, the authors
mention the characteristics of a neuropsychological study and the
challenges to be dealt with in the clinical work with patients.
Through this article, the authors try to demonstrate that daily
neuropsychological practice demands knowledge, flexibility,
curiosity and creativity, because the neuropsychologist has the
promise that, even in routine situation, he/she will constantly
gain insight into the functioning of the brain, as well as the best
strategies for evaluating the patient according to his/hers individual characteristics.
In the mental health field, the neuropsychological evaluation
plays an important role not only in the semiology of the
neurological symptoms in contrast to psychiatric ones, but also in
identifying neurological upheavals in non-psychiatric patients; in
documenting the cognitive status of the patient in the different
neurological conditions, and in identifying and locating zones of
functional commitment that sometimes escape conventional
clinical records.
The neuropsychological assessment is useful too when studying
diseases that in their initial stages do not modify the anatomy of
the brain, such as toxic encephalopaties and dementias.
Also, the authors provide evidence to support that systematized
neuropsychological exploration renders information of the
functional state of the brain. So, theoretical principles and basic
concepts sustaining the clinical practice of the neuropsychologist
are described, starting from the fact that the direct observation
of the functioning of the brain as a whole in live people is not
currently possible. Neurocientists base most of their knowledge
of the different states the brain adopts while functioning on
methods of indirect observation. The neuropsychological
* Departamento de Psicologa. Direccin de Servicios Clnicos. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente. Calz. Mxico-Xochimilco 101,
San Lorenzo Huipulco, 14370. Mxico D.F.
Recibido: 26 de enero de 2004. Aceptado: 30 de marzo de 2004.
R ESUMEN
Este artculo presenta al lector un panorama general sobre el
sustento terico que respalda la prctica clnica neuropsicolgica
dirigida, en particular, a los pacientes de la llamada tercera edad.
Asimismo, describe una serie de tcnicas, estrategias y pruebas
comnmente tiles en el diagnstico neuropsicolgico de esta
poblacin, y en cada caso se sealan sus alcances y limitaciones. A
lo largo del texto, las autoras mencionan las indicaciones de un
estudio neuropsicolgico y los retos que hay que enfrentar en el
trabajo clnico con los pacientes.
Por medio de este artculo, las autoras pretenden demostrar
que la prctica neuropsicolgica requiere conocimiento, flexibilidad, curiosidad y creatividad en el trabajo cotidiano pues, aun
dentro de la situacin ms rutinaria, cabe la posibilidad de que el
neuropsiclogo encuentre constantemente nuevas ideas sobre el
funcionamiento del cerebro y sobre las mejores estrategias para
valorar a cada paciente segn sus caractersticas individuales.
En el terreno de la salud mental, la evaluacin neuropsicolgica
cumple un papel importante en la semiologa de los sntomas
neurolgicos frente a los de ndole psiquitrica. As, sta es til
para identificar trastornos neurolgicos en pacientes no psiquitricos; para documentar el estado cognoscitivo del paciente en las
distintas condiciones neurolgicas, y para identificar y localizar
zonas de compromiso funcional, que en ocasiones escapan a los
registros para clnicos convencionales. La evaluacin
neuropsicolgica es til tambin al estudiar enfermedades que no
modifican en sus estadios iniciales la anatoma del cerebro, como
las demencias o las encefalopatas txicas.
A lo largo de esta exposicin, las autoras buscan documentar
por qu la exploracin neuropsicolgica sistematizada es una va
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INTRODUCCIN
De acuerdo con la manera en que se ha desarrollado la
bibliografa neuropsicolgica y a partir de los principios metodolgicos y tericos del conocimiento, pueden distinguirse dos grandes reas en la neuropsicologa
desde el punto vista clnico y dentro del mbito de la
investigacin: una concerniente al diagnstico y otra
que se orienta hacia la rehabilitacin. En ambos casos,
las lecturas disponibles son muy diversas, tanto en nmero como en posturas tericas. Adems de las publicaciones peridicas en distintos tipos de revistas cientficas, existen grandes volmenes dedicados a tratar
cualquiera de ambos temas. Algunos estn dirigidos
incluso hacia la evaluacin o el tratamiento de patologas particulares, como las alteraciones cognoscitivas y
conductuales de pacientes con traumatismo
craneoenceflico (8) o con un proceso de envejecimiento anormal (2).
Salud Mental, Vol. 27, No. 3, junio 2004
Por esta razn, el proceso de evaluacin neuropsicolgica, al margen de las tcnicas que utilice, se convierte
en una tarea altamente personalizada, de acuerdo con
las caractersticas particulares de cada paciente.
DIMENSIONES DE LA EVALUACIN
Adems de que el neuropsiclogo clnico debe considerar las caractersticas biopsicosociales de cada paciente en particular para crear una estrategia
personalizada de evaluacin, debe tomar en consideracin un esquema terico general para cubrir sus objetivos. Lezak (7) propone que el comportamiento debe
ser entendido en trminos de tres dimensiones principales, que se habrn de evaluar poniendo atencin en
sus diferentes componentes para estudiar de qu manera se ven comprometidos cuando existe una alteracin en el funcionamiento del Sistema Nervioso Central. Estas dimensiones son la cognicin, la emocin y
las funciones ejecutivas (cuadro 1).
1. Cognicin. Esta dimensin hace referencia a la forma
en que se maneja la informacin. Comprende las
funciones receptivas que seleccionan, clasifican e
integran los estmulos externos; la memoria y el
aprendizaje, en trminos de almacenamiento y
recuperacin de la informacin; el pensamiento,
como conjunto de imgenes mentales a partir del
cual se organiza la actividad psquica; y las funciones
expresivas, entendidas como conductas observables
en el sujeto.
2. Emocin. Dentro de este rubro, la atencin del clnico
se centra bsicamente en los sentimientos y la
motivacin del paciente, que pueden verse afectados
como efecto primario de una alteracin cerebral o
como una reaccin de ajuste a los cambios en su
comportamiento. En este rubro se consideran
CUADRO 1
Dimensiones de la evaluacin del comportamiento
1. Cognicin
2. Emocin
3. Funciones
ejecutivas
Iniciativa
Autocontrol
Planeacin
Organizacin
Autorregulacin
Automonitoreo
Flexibilidad
CUADRO 2
Estadios de la memoria declarativa
Estadios de la memoria 1. Registro o memoria sensorial: auditiva (ecoica), visual (icnica), etc.
2. Almacn de corto plazo o memoria primaria
Memoria inmediata
Memoria de trabajo
Memoria reciente
Memoria remota
CUADRO 4
Elementos de la memoria de procedimientos
1. Memoria de habilidades
Motoras
Cognoscitivas
2. Aprendizaje perceptual
3. Facilitador: claves para el recuerdo
4. Condicionamiento clsico
CUADRO 5
Instrumentos de evaluacin neuropsicolgica
Bateras integradas:
Atencin
Aprendizaje y memoria verbal
Aprendizaje y memoria no verbal
Lenguaje
Habilidades visoespaciales
Habilidades constructivas
Solucin de problemas
Funciones ejecutivas
tas no conscientes; es decir, dan sustento a la adquisicin de cierto tipo de respuestas ante determinadas
situaciones, como seguir la misma ruta a casa o cierto
tipo de hbitos. Cabe mencionar que este sistema de
memoria es el que tiende a conservar con mayor frecuencia su integridad frente a los distintos procesos
neurofisiopatolgicos (12).
LOS INSTRUMENTOS EN LA EVALUACIN
NEUROPSICOLGICA DEL ANCIANO
De acuerdo con el marco conceptual de referencia, en
la prctica clnica el neuropsiclogo debe seleccionar,
de entre los instrumentos de evaluacin disponibles,
aquellos que resulten los ms apropiados para valorar
a cada paciente. Segn la bibliografa, existe gran cantidad de instrumentos que se pueden emplear para tal
propsito. Sin embargo, en Mxico la gran mayora
de ellos no se ha estandarizado en la poblacin, quiz
por lo costoso que resulta cualquier estudio de esta
naturaleza. En nuestro medio, la situacin se complica
an ms por la gran diversidad de caractersticas presentes en el entorno de los distintos grupos de esta
sociedad.
Adems de las diferencias culturales intragrupales e
intergrupales, uno de los problemas ms importantes
que el neuropsiclogo enfrenta al evaluar a los pacientes es la baja escolaridad de stos, pues los instrumentos se han desarrollado en pases donde la mayora de
la poblacin tiene un promedio de educacin formal
muy superior al de la mexicana. Por lo mismo, en el
grupo de personas que ahora cursan por la tercera
edad, es an menor la probabilidad de que cuenten
con un nivel de escolaridad que cubra al menos el nivel
bsico. As pues, dada la falta de parmetros
psicomtricos, la interpretacin de los resultados se
basa primordialmente en el anlisis cualitativo de las
respuestas del individuo frente a los distintos
paradigmas utilizados, ms que en las desviaciones de
los puntajes de un promedio, principio que de cualquier manera rige el proceso de evaluacin
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CUADRO 6
Pruebas especficas de atencin
Nombre de la prueba
Descripcin
Contar hacia atrs desde el nmero 20, recitar el abecedario, contar hacia atrs de 3 en 3.
Marcar un nmero o una letra especfica, de entre una serie de nmeros o letras impresas sobre una hoja.
Test "A"
El paciente emite una respuesta motora simple (golpear la mesa con la mano) cada vez que escucha una
letra en particular, que se le presenta de manera aleatoria dentro de una serie auditiva de letras.
CUADRO 7
Pruebas especficas de aprendizaje y memoria verbal
Nombre de la prueba
Descripcin
Se presentan al paciente en forma verbal dos historias breves y al trmino de cada una se le
pide que repita todo lo que recuerde sobre ellas.
Es una prueba de aprendizaje verbal basada en tres listas de palabras de alta frecuencia.
Cuenta con instrucciones detalladas de aplicacin y de calificacin, para evaluar
el recuerdo libre y con claves, posterior a una lista de interferencia; tambin evala el
recuerdo y el reconocimiento retardado (15 min.).
CUADRO 8
Pruebas especficas de aprendizaje y memoria no verbal
Nombre de la prueba
Descripcin
Consta de una serie de 10 diseos geomtricos que se presentan durante 10 seg. cada uno.
Al trmino de cada presentacin, el paciente debe dibujarlos de memoria sobre
una hoja.
CUADRO 9
Pruebas especficas de lenguaje
Nombre de la prueba
Descripcin
Es una batera de pruebas que consta de distintos paradigmas para valorar los diferentes
aspectos expresivos y receptivos del lenguaje. Posee adems escalas adicionales para
medir habilidad musical y visogrfica.
Es una batera que consta de 8 secciones para evaluar el lenguaje expresivo y receptivo y
la memoria inmediata.
Token Test
La prueba consiste en manipular fichas de diferente color, forma y tamao, de acuerdo con
una lista especfica de instrucciones verbales que el clnico presenta una a una al paciente.
Evala la vertiente receptiva del lenguaje.
Consta de una forma de 85 o 60 imgenes visuales, que se presentan una a una, al tiempo en
que se le solicita al paciente que diga su nombre especfico. Mide la habilidad de denominacin por confrontacin visual.
Existen dos formas. Una en que se le solicita al paciente que diga todas las palabras que
inicien con letras especficas (3 ensayos, uno por letra). Otra, en que se pide al paciente que
diga todas las palabras que pertenezcan a una categora en particular (3 ensayos por
categora). Se registran todas las palabras emitidas durante un minuto por cada ensayo.
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CUADRO 10
Pruebas especficas de habilidades visoespaciales
Nombre de la prueba
Descripcin
Consta de una figura geomtrica compleja, que el paciente debe copiar sobre una hoja de papel.
CUADRO 11
Pruebas especficas de razonamiento, de solucin de problemas y de funciones ejecutivas
Nombre de la prueba
Descripcin
Se pide al paciente que acomode diferentes figuras geomtricas, mientras infiere una regla
de clasificacin, a travs de la retroalimentacin que el clnico da a cada una de sus
respuestas. El paciente debe identificar 3 distintos conceptos.
Consta de series de 3 tareas: denominacin del color de las palabras, denominacin del
color de un conjunto de cruces y la tarea de interferencia.
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