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Fecha Solicitud
NMERO
DEPTO/LOCAL
TELFONO
COMUNA
REGIN
CORREO ELECTRNICO
SUBCONTRATISTA
AFILIADO A C.C.A.F.
AFILIADO A MUTUAL
SI
SI
NO
NO
DOMICILIO (Se refiere al domicilio de la empresa principal que se consigna en el contrato civil).
CALLE
NMERO
COMUNA
TELFONO
2.1.1.-
2.1.2.-
OBRA PARTICULAR
NUMERO
COMUNA
TELFONO
N TOTAL DE TRABAJ.
VIGENTES EN OBRA
DOMICILIO DE LA OBRA OBJETO DEL CERTIFICADO (Slo en el caso que se trate de un domicilio distinto al del solicitante)
CALLE
REGIN
COMUNA
NMERO
5.- ANTECEDENTES DEL PERODO A CERTIFICAR (se considera un mes como unidad de perodo)
MES/MESES A
CERTIFICAR
DESDE
HASTA
N DESVINCULADOS
POR
ART.161
OTRAS
CAUSALES
1.-
2.-
3.-
4.-
5-
6.-
1.-
2.-
3.-
1.-
2.-
3.-
4.-
5-
6.-
4.-
5-
6.-
2.-
3.-
4.-
5-
6.-
DEVOLUCIN DE GARANTA
7.3.-
7.4.-
7.5 POR CADA SOLICITUD Y PERODO A CERTIFICAR DEBER PRESENTAR UNA NMINA DEL TOTAL DE TRABAJADORES
7.6.-
Telfono
Correo electrnico
FIRMA
NOMBRE
R.U.T.