Ttanos: Todava un problema de salud pblica!

Resumen
El ttanos es una enfermedad inmunoprevenible que todava causa estragos en las naciones que
no han logrado coberturas protectoras de vacunacin. Su tasa de letalidad alcanza el 50%. Es
necesario que nuestro personal de salud est familiarizado con su prevencin, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin. Esta revisin tiene como objetivo presentar una actualizacin de
conocimientos sobre esta importante enfermedad, haciendo nfasis en el diagnstico y el
tratamiento. El ttanos es una enfermedad aguda de distribucin mundial y presentacin
espordica, infrecuente en pases industrializados. Por su elevada tasa de letalidad an representa
un problema de salud pblica, en especial en regiones con programas preventivos deficientes.
Palabras clave: Antitoxina tetnica, Clostridium tetani, Herida tetangena, Ttanos, Vacunacin
antitetnica

Summary
Tetanus is an immunepreventable disease which still causes ravages in nations without protective
vaccination coverage. Its lethality rate is almost 50%. It is necessary that health personnel are
familiarized with its prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation. Tetanus is an acute illness of
worldwide distribution, sporadic occurrence and low frequency in industrialized countries. Due to its
high lethality rate it still is a public health problem, especially in regions with deficient preventive
programs. This review presents up to date knowledge on different aspects of this important disease,
with emphasis on its diagnosis and treatment.
Key words: Antitetanic vaccination, Clostridium tetani, Tetanogenous wounds, Tetanus, Tetanus
antitoxin

HISTORIA
La palabra 'ttanos' proviene del griego 'teinein' que significa espasmos. Los griegos y egipcios
describieron hace ms de 3.000 aos heridas que luego ocasionaban espasmos musculares
fatales. Algunos papiros de la poca retratan hombres con contracturas faciales y opisttonos.
Los siguientes son hitos importantes en la historia del ttanos:
1884: Arthur Nicolaier aisl la toxina del ttanos a partir de bacterias anaerobias del suelo.
1884: Antonio Carle y Giorgio Rattone demostraron por primera vez la transmisibilidad del ttanos;
lo lograron produciendo esta enfermedad en conejos mediante inyecciones en el nervio citico de
pus de un caso humano fatal.

1889: Shibasaburo Kitasato aisl el Clostridium tetani a partir de una vctima humana de ttanos.
Fue la primera persona que logr un cultivo puro de este clostridio. Ms tarde demostr que el
microrganismo poda producir la enfermedad inyectndolo en animales.
1890: trabajando independientemente, Knut Faber y Briegel y Frankel descubrieron la toxina
tetnica.
1890: usando cultivos de C. tetani, Kitasato y Emil von Behring desarrollaron una seroterapia para
el ttanos y demostraron, adems, el valor de la antitoxina para producir una inmunidad pasiva que
prevenga la enfermedad.
1897: Edmond Nocard demostr que la antitoxina tetnica induca inmunidad pasiva en seres
humanos y que poda ser usada para profilaxis y tratamiento.
1901: por sus trabajos con las antitoxinas diftrica y tetnica, Emil von Behring recibi el primer
Premio Nobel de Fisiologa o Medicina.
1925: Gaston Ramon fue el primero que desarroll una vacuna antitetnica, modificando la toxina
con formol. La ensay en animales, trabajando con P. Descombey, y en seres humanos, en
colaboracin con Ch. Zoeller.
MICROBIOLOGA
Los clostridios habitan en las capas superficiales de la tierra, el polvo de las casas, las calles y los
quirfanos, el sedimento marino, el intestino animal y humano. Solo 20 especies son toxgenas y
producen enfermedades.2 Son bacilos anaerobios estrictos, incapaces de reducir el oxgeno,
flagelados y mviles. Sus formas vegetativas se inactivan fcilmente por el calor, ciertos
desinfectantes y algunos antibiticos. Por el contrario, sus esporas resisten la desecacin,
desinfectantes como el etanol y el formol, y sobreviven a temperaturas de ebullicin por varios
minutos. Se pueden destruir en autoclave a 120 C con una atmsfera de presin, en 15
minutos.4,8,9
EPIDEMIOLOGA
Si bien la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se propone erradicar la enfermedad, 1013
siempre existir la posibilidad de su retorno porque es imposible eliminar la bacteria del suelo. En
esencia, los triunfos epidemiolgicos se atribuyen al inicio de los programas de vacunacin masiva
entre 1940 y 1965, al mantenimiento de los mismos y al mejor cuidado de las heridas y del mun
umbilical.14,15
Los pases desarrollados prcticamente han logrado erradicar el ttanos. En ellos, la enfermedad
es propia de adultos que no reciben refuerzos con toxoide cada decenio pues el nivel de
anticuerpos protectores disminuye con el tiempo.1317All, los principales grupos en riesgo son los
varones, por estar ms predispuestos a lesiones, los diabticos y los consumidores de drogas
intravenosas.4,15,16 En contraste, en pases en desarrollo la enfermedad sigue siendo un problema
importante.16 La mayora de los muertos por ttanos son recin nacidos, 4,9 que se concentran en
frica, el sureste asitico4,1820 y Hait.21
La incidencia de ttanos accidental en mayores de un ao en Colombia es de 0,4 casos por
100.000 habitantes y por ao, ms o menos constante desde 1997, con una tasa de letalidad del
32%. Aproximadamente la mitad de los enfermos son nios de 1 a 14 aos. Por otra parte, en el
pas se notifican cada ao alrededor de 5 a 10 casos de ttanos neonatal, con una incidencia de

0,010,02 casos por mil nacidos vivos y por ao y una tasa de letalidad an mayor.12,2229 Las
madres de los bebs afectados comnmente son multparas y analfabetas, viven en regiones
rurales remotas, en condiciones de pobreza, no reciben atencin prenatal y no han sido
vacunadas.10,11 La principal fuente del Clostridium tetani son las manos de un partero emprico, que
recibe al nio en casa y que corta y liga el cordn umbilical con tcnicas y materiales no aspticos. 2
Es comn que se apliquen en el ombligo sustancias propias de la cultura local y con supuestos
efectos cauterizantes, como el estircol en frica.3,30
Se denominan 'heridas tetangenas' a las lesiones cutneas o mucosas propicias para el ingreso
del Clostridium tetani al organismo; dichas heridas constituyen la puerta de entrada en el 80% de
los casos, mientras que en el 20% restante no se identifican lesiones. 9,15 Los tipos ms frecuentes
de heridas son las punciones (50%), seguidas por las laceraciones (35%), generalmente en las
extremidades inferiores y rara vez en la cabeza. Se estima que en Estados Unidos solo una tercera
parte de las heridas tetangenas reciben asistencia mdica y profilaxis con toxoide. 15 Se desconoce
la situacin de este aspecto en Colombia.
Si bien las labores de jardinera y agricultura suponen un riesgo mayor, muchos pacientes sufren la
herida inicial dentro de sus propias casas. Las ms comunes son las punciones con clavos, astillas
y alambre de pas. Ocasionalmente se informan casos secundarios a lesiones por accidentes
automovilsticos, por proyectiles, quemaduras, aplastamiento, congelamiento, abortos spticos,
picaduras de animales ponzoosos, mordeduras, ciruga abdominal, inyecciones, tatuajes,
'piercings', forunculosis, lceras por decbito y fracturas abiertas. Se han descrito casos raros
secundarios a otitis media crnica, amigdalectoma y extracciones dentales. 2,9,15,31,32
Algunas observaciones demuestran una menor respuesta de produccin de anticuerpos al aplicar
toxoide tetnico en adultos VIH positivos, con recuentos de CD 4 menores de 300 x 106/L. En el
caso de las madres en esta situacin, se limitara la transferencia placentaria de anticuerpos
protectores. Un efecto similar se ha observado en algunos recin nacidos hijos de madres
hiperparasitadas por Plasmodium falciparum.3335
FISIOPATOLOGA
C. tetani no produce gangrena ni necrosis importantes; sin embargo, es frecuente la coinfeccin
con otros grmenes.2,8 En esencia, la tetanoespasmina desinhibe los sistemas motor, simptico y
parasimptico.1,3 La toxina viaja por los axones desde el sitio de entrada hasta llegar al sistema
nervioso central en 214 das, con una velocidad de 3,35 mm/hora. En consecuencia, el perodo de
incubacin es directamente proporcional a la longitud de los axones que la toxina deba recorrer e
inversamente proporcional a su cantidad. Se sabe que la tetanoespasmina inyectada en la corteza
cerebral de animales es un potente proconvulsivo.9
El blanco de la tetanoespasmina es la sinaptobrevina de las terminales nerviosas del husped.
Esta protena es fundamental para el anclaje, fusin y liberacin hacia el espacio sinptico del
contenido de las vesculas que almacenan neurotransmisores. La toxina se compone de una
cadena pesada (H, 100.000 daltones) y una ligera (L, 50.000 daltones). La subunidad L escinde las
molculas de sinaptobrevina actuando como una tijera molecular. La porcin carboxiterminal de la
cadena pesada, HC, fija la unin a los ganglisidos de las neuronas 1,9 y la aminoterminal, HN,
facilita la entrada a la clula. (Figura n. 1).

En las interneuronas inhibitorias motoras alfa se bloquea la liberacin de glicina y de cido

gamaaminobutrico (GABA). Se pierde el control sobre los msculos antagonistas y entonces estos
se contraen al mismo tiempo que los agonistas.1,3,9 En la placa neuromuscular disminuye la
liberacin de acetilcolina, hecho que explica la parlisis de pares craneales en el ttanos ceflico,
la debilidad entre los espasmos y la miopata posterior a la recuperacin. 9
El compromiso de las neuronas preganglionares simpticas, de los centros parasimpticos, el
hipotlamo y la mdula adrenal ocasiona la disautonoma. Tambin parece haber un incremento en
el nivel de TSH y bloqueo de la liberacin de opiceos endgenos o encefalinas. 36 La desinhibicin
de los ncleos vagales provoca sialorrea, broncorrea, sudoracin e inclusive bradicardia con
hipotensin.9,36
Cambios cardiovasculares
La resistencia vascular perifrica (RVP) puede variar ampliamente. En un extremo la vasodilatacin
masiva de los msculos activos la disminuye al lmite, mientras que en el otro las tormentas
autonmicas disparan un exceso de catecolaminas, principalmente noradrenalina, que genera un
estado hiperdinmico con taquicardia, hipertensin y posible toxicidad o depresin miocrdica. 9,36
Cambios respiratorios
Los espasmos farngeos y larngeos pueden obstruir la va area y amenazar la vida. Muchos
pacientes requieren traqueotoma. El control neurolgico de la respiracin puede deprimirse por la
sedacin, el cansancio y la disfuncin del tallo cerebral. La rigidez muscular se comporta como un
trastorno restrictivo. Son comunes las atelectasias migratorias, por la incapacidad para toser, los
espasmos y la sedacin. Los pacientes con ttanos sufren con facilidad neumona por aspiracin,
debido al retardo del vaciamiento gstrico, al aumento de la presin abdominal y a que los
espasmos farngeos alteran el mecanismo de la deglucin. Algunos pacientes pueden complicarse
con el sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). 9
Cambios renales
En el ttanos se pueden desarrollar falla renal con necrosis tubular aguda por la deshidratacin,
sepsis, rabdomiolisis y exceso de catecolaminas.9
MANIFESTACIONES CLNICAS
Aproximadamente el 81% de los casos de ttanos son generalizados, 17% son localizados y 2%,
ceflicos.15

Ttanos localizado
La manifestacin caracterstica es la rigidez persistente, firme y dolorosa del grupo muscular
prximo a la puerta de entrada. Se observa en pacientes con inmunidad parcial o que han recibido
antitoxina. El 65% de los casos progresan a ttanos generalizado, de presentacin leve y con una
tasa de mortalidad cercana al 1%.
Ttanos ceflico
Ocurre cuando la puerta de entrada se localiza en la cabeza o el cuello. Se caracteriza por afectar
los nervios craneales, ms frecuentemente el facial. Pueden observarse contracturas en la cara y
en el cuello, oftalmopleja por parlisis del elevador del prpado y del orbicular, trismo, disfagia y
dificultad respiratoria. La afectacin del nervio hipogloso, y por tanto de la lengua, es de mal
pronstico.
Ttanos generalizado
Es la presentacin ms comn y ms grave. Produce un aumento del tono muscular y espasmos
generalizados. Se inicia con trismo, es decir, contractura de los msculos maseteros, temporales y
pterigoideos que impide la apertura de la boca. Luego se generaliza la contractura al resto de los
msculos de la cara y el cuello dando lugar a la llamada 'risa sardnica'. Posteriormente los
espasmos progresan de forma descendente y al afectar los msculos abdominales y
paravertebrales se origina el opisttonos. Los espasmos son recurrentes, paroxsticos y
sumamente dolorosos, espontneos o como reaccin a diversos estmulos externos.
Caractersticamente, respetan la actividad de los msculos distales de las extremidades. El
enfermo se da cuenta de sus dolencias porque est consciente, sin deterioro sensitivo ni cognitivo.
Pueden ocurrir convulsiones tnicas, generalizadas.
A mayor edad ms frecuente es la disautonoma, que produce taquicardia, hipertensin,
enrojecimiento facial, arritmias, disminucin de la motilidad intestinal y de la actividad vesical. En
los estados terminales provoca hipotensin, bradicardia, apneas y paro cardaco, por supresin
simptica o por hiperactividad parasimptica. Puede presentarse fiebre por el intenso metabolismo
muscular y por disregulacin hipotalmica.37
Ttanos neonatal
Se caracteriza por dificultades para la succin y la deglucin. Posteriormente sobrevienen llanto
excesivo, hipertona, espasmos al contacto, trismo y opisttonos.
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Existen varias clasificaciones. La de Veronesi es la preferida en Colombia por ser muy objetiva en
pacientes bajo el efecto de relajantes musculares.4,38 (Tabla n. 1).

DIAGNSTICO
En la prctica el diagnstico es puramente clnico. Se debe sospechar en todo paciente con
hipertona o contracciones musculares dolorosas de la mandbula y los msculos cervicales o
espasmos generalizados.18 La prueba de la esptula, que es bastante sensible, consiste en
estimular la parte posterior de la faringe con un bajalenguas. Se la considera positiva si
desencadena la contraccin refleja de los msculos maseteros. 39
Existen tres pruebas para apoyar el diagnstico, pero estn disponibles solo en laboratorios de
referencia: deteccin de la toxina en suero, aislamiento del Clostridium y comprobacin de bajo
nivel de anticuerpos protectores antes de iniciar el tratamiento. 18 La electromiografa puede
demostrar contraccin sostenida y reduccin del perodo silencioso, compatibles con falla de la
inhibicin espinal. El hemoleucograma y el lquido cefalorraqudeo suelen ser normales.
La disautonoma no ha sido bien definida, pero se puede comprobar demostrando la fluctuacin de
la resistencia vascular perifrica y el aumento de los niveles de catecolaminas en sangre u orina. 36
HISTORIA NATURAL
El 'perodo de incubacin' transcurre entre la entrada del Clostridium tetani y la aparicin del primer
sntoma. Generalmente es de 3 a 21 das, con un promedio de 7. El CDC de Atlanta, EE. UU.
(Centers for Disease Control and Prevention) comunic un caso con 112 das de incubacin. 15,22,23
El 'perodo de inicio', que dura 2448 horas, es el tiempo transcurrido entre la aparicin del primer
sntoma y el primer espasmo. El paciente se encuentra inquieto, irritable, hiporxico, con raquialgia,

insomnio, disfagia, rigidez de nuca y dificultad para la marcha. En el sitio de la herida puede haber
parestesias, contracturas y aumento de los reflejos osteotendinosos.
Los pacientes con heridas ms contaminadas tienen perodos ms cortos de incubacin y de inicio,
mayor gravedad y peor pronstico.40 El deterioro clnico progresa en la primera semana. La
disautonoma aparece das despus que los espasmos y persiste de una a dos semanas. Los
espasmos comienzan a ceder luego de la segunda a tercera semanas, pero la rigidez puede
persistir por ms tiempo.1,9
Debido a que la unin de la toxina con la sinaptobrevina es irreversible, la enfermedad se autolimita
cuando se desnaturaliza la toxina y brotan nuevas terminales axonales. 1,9,14,36,41 Los pacientes
permanecen en promedio tres semanas hospitalizados. El CDC public casos hasta con 125 das
de hospitalizacin.15
DIAGNSTICO DIFERENCIAL2
El trismo se puede observar en enfermedades como encefalitis, parotiditis, rabia, intoxicacin por
estricnina o fenotiazinas y en la tetania hipocalcmica. La rigidez cervical ocurre en algunos casos
de adenitis cervical, absceso retrofarngeo, infecciones dentales, meningoencefalitis, hemorragia
subaracnoidea, neumonas apicales superiores y algunas reacciones farmacolgicas. La
poliomielitis puede producir inicialmente espasmos en las extremidades pero sin trismo.
PREVENCIN
Un esquema completo de vacunacin, que se recomienda iniciar a la edad de dos meses, previene
la enfermedad15,18 e inclusive un estado de inmunidad parcial disminuye su gravedad. 15,16,18 La
vacunacin inicial con toxoide tetnico consiste en 3 dosis con intervalos de 4 a 8 semanas. Se
alcanza el nivel protector de anticuerpos luego de la segunda dosis. Los refuerzos subsecuentes
prolongan el efecto.1 La enfermedad no confiere inmunidad, por ello quienes la superen deben
recibir al menos 2 dosis del toxoide antes de ser dados de alta. 8 La vacunacin despus de la
exposicin es ineficaz para prevenir la aparicin de la enfermedad (Tabla n. 2).

Algunas experiencias exitosas para mejorar la cobertura promueven aprovechar todo contacto de
las mujeres en edad frtil con un centro de salud, como una oportunidad para aplicar la vacuna
antitetnica.10,11 Toda mujer en embarazo debe recibir dos refuerzos con toxoides tetnico y diftrico
para adultos (Td), el segundo de ellos al menos un mes antes de dar a luz, salvo si demuestra que
ha recibido un esquema completo con cinco dosis aplicadas a lo largo de su vida. 28 Ello con el

objetivo de lograr una transferencia de anticuerpos protectores por va placentaria. Se recomienda

la capacitacin de las parteras empricas sobre este aspecto. 12 En algunos pases es obligatorio
para entrar a la escuela haber recibido al menos tres dosis de toxoide tetnico. 15
Por su parte, ciertos hospitales de Estados Unidos han decidido aplicar refuerzos con la vacuna a
todo adulto hospitalizado, a menos que demuestre su inmunizacin completa. 14,15
Para excursionistas a lugares selvticos o a sitios donde puede ser difcil conseguir un refuerzo con
el toxoide, se recomienda considerar un refuerzo con Td cada 5 aos. 40
Excepcionalmente se han informado casos posvacunales de anafilaxia, sndrome de Guillain Barr
y neuritis braquial. En caso de reaccin alrgica grave se justifica una terapia de
desensibilizacin.40
Se estn investigando vacunas en una sola dosis, con tecnologa de microencapsulacin. Otra
estrategia es insertar en el genoma de salmonellas el ADN que codifica para la fraccin
inmunognica de la toxina, para una posterior inmunizacin oral. 42,43
Se ha demostrado que un curso corto de atorvastatina puede potenciar la respuesta humoral por lo
que sera una alternativa en algunos pacientes con baja produccin posvacunal de anticuerpos
protectores.44
TRATAMIENTO
Las metas teraputicas se resumen en los siguientes puntos: evitar la produccin de la toxina,
neutralizar la que est libre, proporcionar al paciente soporte para la enfermedad producida por la
toxina ya fija y prevenir las complicaciones.4,38
1. Eliminar 'la fbrica de toxina'
Se deben eliminar todo el tejido necrtico y los posibles cuerpos extraos. Es controvertida, y no
debe ser amplia, la extirpacin del mun umbilical.2,40
2. Antibioterapia contra el Clostridium tetani
El antimicrobiano ms indicado es el metronidazol, 30 mg/kg/da repartidos en 4 dosis por 7 a 10
das;2 tambin se puede usar la penicilina cristalina 100.000 U/kg/da divididas cada 4 a 6 horas por
10 a 14 das.40 Desde 1985 las comparaciones de Ahmadsyah sobre mortalidad 45 promovieron el
metronidazol como la droga de primera eleccin; sin embargo, estudios posteriores no han
corroborado tal diferencia.46,47
3. Prevencin secundaria
La aplicacin temprana de inmunoglobulina acorta el curso de la enfermedad y reduce su
gravedad,1,18 pero solo bloquea la toxina libre residual por lo que es inefectiva contra la que ya se
ha fijado.1,3 Se puede disminuir la incidencia de reacciones inmediatas premedicando con un
antihistamnico1 (Tabla n. 3).

a. Antitoxina humana (ATH)

A la luz de la evidencia disponible, es poco el beneficio de infiltrar la ATH alrededor de la puerta de
entrada del Clostridium o inyectarla por va intratecal. 1,2,40 Solo se la recomienda para aplicacin
intramuscular (IM) porque la mayora de las preparaciones contienen timerosal, un derivado del
mercurio.1,36
b. Antitoxina equina (ATE), previa prueba de sensibilidad
La ATE es la segunda opcin, despus de la ATH.2 Se puede aplicar por va IM o intravenosa
(IV).1,36
4. Cuidados meticulosos de enfermera
Es imperativo eliminar los estmulos innecesarios que puedan ocasionar espasmos y descargas
autonmicas. Se aconseja tener al enfermo en un cuarto individual, en penumbra y silencioso y
administrarle sedacin antes de los procedimientos. Un lecho blando y cambios frecuentes de
posicin ayudan a prevenir las lceras por decbito, la atrofia peronea y las contracturas. Para
disminuir el riesgo de infeccin urinaria se debe evitar la sonda vesical y preferir el vaciamiento
manual. Las complicaciones respiratorias se previenen con el aseo cuidadoso de la boca, la terapia
respiratoria y la aspiracin frecuente de las secreciones.
5. Monitorizacin cuidadosa del equilibrio hidroelectroltico y calrico
Es importante especialmente en pacientes febriles, con convulsiones o con ingesta limitada.
6. Control de la rigidez y los espasmos
Se logra mediante la combinacin de medicamentos sedantes, analgsicos, relajantes y otros
frmacos con accin cardiovascular. La eleccin de los frmacos y de sus dosis mximas est
limitada bsicamente por el perfil de los efectos cardiovasculares adversos. 36,48
a. Sedacin1,9,38
Las benzodiazepinas son la piedra angular de la sedacin porque activan los receptores del GABA
en las neuronas inhibitorias y tienen, adems, actividad anticonvulsiva, ansioltica y relajante
muscular. Se recomienda la perfusin de midazolam a la dosis de 0,1 a 0,3 mg/kg/hora, pues se
preserva en solucin acuosa y no contiene propilenglicol, que puede producir acidosis metablica,
como s lo contienen el diazepam y el lorazepam parenterales. Algunos metabolitos del diazepam,
como el oxacepam y el desmetildiazepam, tienen una vida media prolongada y se acumulan. Se
puede brindar sedacin adicional con fenobarbital, otro GABArgico.

b. Analgesia
Es importante porque los espasmos duelen y promueven la liberacin de catecolaminas.
c. Relajacin1,9,36,38
Tiene el objetivo de permitir la ventilacin, el aseo oral y la fisioterapia. El vecuronio y el rocuronio,
este ltimo ms costoso, no hacen liberar histamina y afectan poco el sistema cardiovascular. El
pancuronio es el que ms pudiera empeorar la disautonoma, porque inhibe la recaptacin de
catecolaminas.49 En pacientes con espasmos y rigidez de difcil control se han usado baclofn
intratecal y propofol, pero hay controversia sobre su efectividad.
7. Soporte ventilatorio
Cuando la rigidez compromete la distensibilidad torcica o la capacidad de proteger la va area,
se relaja al paciente, se inicia soporte ventilatorio controlado y se aplica presin positiva al final de
la espiracin. Tan pronto como sea posible, se pasa a ventilacin asistida para disminuir los
requerimientos de sedantes, la atrofia muscular por desuso y la posibilidad de desarrollar
neuropata o miopata del paciente en estado crtico. 1
8. Traqueotoma38
Se debe hacer en pacientes incapaces de toser o deglutir y en los que estn en coma, o cuando
hay espasmos prolongados de los msculos respiratorios o laringoespasmo que ocasionan apnea.
9. Control de la disautonoma 9,3638
Es preferible disminuir la liberacin de catecolaminas a bloquear sus receptores, para preservar los
mecanismos compensatorios y evitar un colapso sbito. En caso de hipertensin por disautonoma
no estn indicados los diurticos pues la hipovolemia empeora la inestabilidad hemodinmica. Son
tiles la sedacin con benzodiacepinas, los anticonvulsivantes y la morfina. Esta ltima produce
vasodilatacin al liberar histamina y disminuir el tono alfadrenrgico, adems de reponer el dficit
de opiceos endgenos.
El sulfato de magnesio es un medicamento de primera lnea para el control de los espasmos y la
disautonoma, y tiene propiedades anticonvulsivantes. El Mg ++ regula la disponibilidad de calcio en
puntos clave como la terminal presinptica, lo cual disminuye la entrega de acetilcolina a la placa
neuromuscular y de catecolaminas a los ganglios simpticos y la mdula adrenal. Relaja los
msculos lisos bronquial y vascular. Posiblemente libera prostaciclina y disminuye la sensibilidad
de los receptores a las catecolaminas. Como cofactor de la Na +K+ ATPasa, mantiene estable el
potencial de la membrana en reposo y disminuye la excitabilidad neuronal. 50,51 Si bien no disminuye
la necesidad de soporte ventilatorio en adultos con ttanos, s disminuyen los requerimientos de
relajantes y de otros medicamentos empleados para el control de la disautonoma. 9,36,52 La dosis
inicial es de 50 mg/kg y se contina en perfusin 2550 mg/kg/da.
Si no mejora la disautonoma, se inicia la administracin de labetalol para bloquear los receptores
y . Se impregna con 0,21 mg/kg durante 5 minutos y luego se contina con 0,251,5 mg/kg/hora
en perfusin continua. Los bloqueadores como el propranolol o el esmolol conllevan los riesgos
de disminuir el inotropismo y perder la oposicin al tono , con aumento sbito del tono vascular,
falla cardaca y edema pulmonar.

Otras alternativas para controlar la hiperactividad simptica rebelde son: clonidina, atropina 1,9 y
perfusin epidural de bupivacana con opiceos.37 La hipotensin se trata con cristaloides y a veces
con vasopresores. Si hay bradicardia sostenida, se inicia atropina o isoproterenol mientras se
instala un marcapasos.
10. Nutricin9,38
El estado hipercatablico, la hiperactividad muscular y la fiebre consumen la masa muscular y
obligan a iniciar nutricin enteral temprana. Debido al retardo del vaciamiento gstrico, se prefiere
la sonda nasoyeyunal a la nasogstrica. Las ltimas opciones son gastrostoma o nutricin
parenteral asociada a medicamentos antiulcerosos. Estudios pequeos en neonatos han sugerido
que el suplemento de piridoxina (vitamina B6) disminuye la mortalidad, ya que es un cofactor de la
glutamato descarboxilasa para sintetizar GABA.53
11. Apoyo psicolgico
Es necesario este tipo de apoyo porque el enfermo permanece consciente y tiene gran
vulnerabilidad emocional.
12. Prevencin del tromboembolismo pulmonar
Tambin se debe hacer en nios mayores y en adolescentes.
PRONSTICO Y COMPLICACIONES
La proporcin y causa de las muertes dependen de la disponibilidad de medios para el soporte. En
pases sin recursos mueren ms del 50% de los pacientes de ttanos, principalmente por falla
respiratoria aguda. Con los cuidados intensivos la mortalidad cae a menos del 15%, disminuyen las
muertes de origen respiratorio y emergen las complicaciones por la disautonoma y la
hospitalizacin prolongada. Un 40% de los decesos por ttanos en unidades de cuidados
intensivos son sbitos, de origen cardiovascular y 15% se deben a complicaciones respiratorias
como neumona nosocomial y tromboembolismo pulmonar.32,47,54
La tasa de mortalidad es mayor cuando la va de entrada del Clostridium es una de las siguientes:
ombligo, tero, cabeza, cuello o una herida quirrgica. La gravedad tambin empeora en recin
nacidos y en la segunda mitad de la vida. Otros factores pronsticos son el nivel socioeconmico,
el estado previo de inmunizacin, el perodo de incubacin, la gravedad de los espasmos, la
duracin de la estancia en el hospital, el tipo de tratamiento, el momento de su instauracin, la
presencia de disautonoma y el consumo de drogas intravenosas. 36,47,55
Se han descrito complicaciones como fracturas, rupturas musculares, trombosis venosa profunda,
rabdomiolisis, lceras por decbito, arritmias, falla cardaca, falla renal, retencin urinaria, retardo
del vaciamiento gstrico, leo o diarrea, sangrados digestivos y prdida de peso.
Luego del alta es comn que los pacientes no asistan al seguimiento para completar su
vacunacin, por barreras geogrficas, econmicas y culturales. Esto ha dificultado los estudios de
seguimiento a largo plazo. Anlar informa, como secuelas en algunos neonatos, enuresis, retardo
mental y retardo del crecimiento.56