PostU (2011) 287-298

La cholcystite aigu lithiasique, diagnostic,

critres de gravit, traitement.
Quand et comment chercher une lithiase
de la voie biliaire principale ?
Comment traiter une lithiase de la voie biliaire
principale, associe ou non une lithiase
vsiculaire ?
La cholcystite aigu
lithiasique, diagnostic,
critres de gravit,
traitement
Objectifs pdagogiques
Faire le diagnostic dune cholcystite aigu lithiasique
Connatre les critres de gravit de
la cholcystite aigu lithiasique
Connatre le traitement de la
cholcystite aigu lithiasique

Introduction
La cholcystite aigu lithiasique est
une inflammation de la paroi vsiculaire plus ou moins associe une
infection du son contenu ; compte
tenu de la frquence de la pathologie
lithiasique, on considre que 15 % de
la population gnrale prsente une
lithiase, celle-ci reprsente 90 % des

causes des cholcystites aigus. Les

prcdentes recommandations concernant cette pathologie et la prise en
charge de la lithiase de la voie biliaire
principale (LVBP) remontaient 1991,
ainsi, il paraissait ncessaire dactualiser les connaissances sur ces problmes mdicaux frquents. Pour ce
faire, sous lgide dun comit dorganisation compos de nombreuses
socits savantes, un groupe de travail
sest constitu, le fruit de leurs travaux
a t revu par un groupe de lecture et
nous proposons ici des extraits des
recommandations actualises (listes
des groupes jointes en annexe).

Comment faire le diagnostic

de cholcystite aigu
lithiasique ?
Le diagnostic de la cholcystite aigu
lithiasique repose sur 3 types de

ot
J.-L. Payen (!), Ple mdico-chirurgical, CH de Montauban, BP 765 82013 Montauban cedex
F. Muscari, Ple digestif, service de chirurgie digestive, CHU Rangueil, TSA...
Correspondant : Dr Jean-Louis Payen, Ple mdico-chirurgical, CH de Montauban, BP 765 ,
82013 Montauban cedex. Tl. : 05 63 92 81 19.
E-mail : jl.payen@ch-montauban.fr

Jean-Louis Payen,
Fabrice Muscari
signes : cliniques, biologiques et
radiologiques.

Les signes cliniques

Le principal signe clinique est la
douleur biliaire qui se caractrise par
une douleur dapparition brutale de
lhypochondre droit ou de lpigastre
(dans prs 50 % des cas), avec une
irradiation qui peut tre en hmiceinture droite ou en bretelle. Cette
douleur apparat souvent en postprandiale ou de faon nocturne, elle est
persistante plusieurs heures et est
souvent associe des nauses et des
vomissements. Lexamen clinique
retrouve une douleur qui bloque
linspiration profonde (signe de
Murphy), et une dfense localise dans
lhypochondre droit. Cette douleur
peut tre absente chez les personnes
ges.
Ce tableau peut saccompagner de
signes gnraux dinflammation et

287

dinfection avec une fivre qui peut

tre associe des signes de choc
septique et de dfaillance multiviscrale.

Les signes biologiques

Les signes biologiques dinflammation
et dinfection sont une lvation de la
CRP ou/et une polynuclose neutrophile. Les tests hpatiques sont le plus
souvent normaux.

Les signes radiologiques

Lexamen de premire intention pour
le diagnostic de cholcystite aigu
lithiasique est lchographie. Elle
permet un diagnostic positif dans plus
de 90 % des cas [1]. Les signes chographiques en faveur de ce diagnostic
sont : un paississement de la paroi
vsiculaire (> 4 mm), la prsence dun
liquide privsiculaire, une douleur au
passage de la sonde sur laire vsiculaire (signe de Murphy radiologique),
une image de calcul intra-vsiculaire.
La sensibilit et la spcificit de lchographie dans la cholcystite sont respectivement de 94 % et 78 % [2]. La
prsence de calcul lchographie
associe un signe de Murphy chographique a une valeur prdictive
positive de cholcystite aigu lithiasique de 92 %, lassociation de calcul
et dpaississement de la paroi vsiculaire lchographie une valeur prdictive positive de 95 % [3]. Les autres
examens qui permettent le diagnostic
de cholcystite aigu sont : la tomodensitomtrie abdominale qui montre
un paississement de la vsicule
biliaire > 4 mm et une infiltration de
la graisse privsiculaire. Les autres
signes sont la prsence de liquide privsiculaire, dun dme parital, dair
intraluminal, dune muqueuse irrgulire, dune augmentation de taille de
la vsicule plus de 5 cm de petit axe
ou de 8 cm de grand axe et dune
hyperdensit du contenu vsiculaire [4]. Le diagnostic positif peut tre
fait quand 3 de ces signes sont prsents ou bien 2 signes lexclusion de
la distension et de lhyperdensit
vsiculaire.

288

Les critres de gravit

de la cholcystite aigu
lithiasique [5]
Les cholcystites aigus lithiasiques
sont classes en fonction de leur
gravit en 3 grades, de ces derniers
dpendra la prise en charge (chirurgicale ou par drainage) de la cholcystite.

Cholcystite aigu lithiasique

de gravit faible (grade 1)
Il sagit de patients prsentant une
cholcystite aigu lithiasique qui ne
correspond pas aux critres des
cholcystites aigus de gravit modr
ou svre dcrits ci-dessous. Ces
patients ne prsentent pas notamment
de dfaillance multiviscrale mais
uniquement une inflammation modre de la vsicule biliaire.

Cholcystite aigu
de gravit modre (grade 2)
Les patients prsentent un ou des
signes suivants :
lvation des globules blancs
(> 18 000/mm3),
masse palpable dans lhypochondre
droit,
dure des signes clinique de plus de
72 h,
marqueurs dinfection locale comme :
pritonite biliaire localise, abcs
privsiculaire, abcs hpatique,
cholcystite gangrneuse, cholcystite emphysmateuse.

Cholcystite aigu de gravit

svre (grade 3)
Ces malades prsentent un ou des
signes suivants :
dysfonctionnement cardio-vasculaire (hypotension artrielle ncessitant un traitement par dopamine
> 5g/kg/min ou nimporte quelle
dose de dobutamine ou noradrnaline),
dysfonctionnement neurologique
(diminution du niveau de
conscience),

dysfonctionnement respiratoire
(ratio PaO2/FiO2 < 300),
dysfonctionnement rnal (oligurie,
cratininmie srique > 2,0 mg/dl),
dysfonctionnement hpatique
(TP-INR > 1,5),
dysfonctionnement hmatologique (nombre de plaquettes
< 100 000/mm3).
Le terrain sur lequel se dveloppe cette
maladie va jouer un rle important
avec des formes plus svres ou de
diagnostic tardif chez les personnes
ges, diabtiques, immunodprimes
par exemple.
Le diagnostic de cholcystite aigu
lithiasique doit tre suspect sur les
signes cliniques et/ou biologiques, et
confirm par lchographie abdominale. La prise en charge et son dlai
seront ensuite adapts la gravit
(voir tableau 1) de la cholcystite qui
dpend essentiellement de lapparition
de signes gnraux septiques.

Modalits du traitement
de la cholcystite aigu
lithiasique
A - Le traitement chirurgical est le
traitement curatif de la cholcystite
aigu lithiasique (CAL), car il permet
la prise en charge en un temps de la
cause : la lithiase et de la consquence
linfection [6].

Quand raliser le geste chirurgical ?

Il a t observ chez les malades qui
avaient une prise en charge chirurgicale diffre quune nouvelle
complication des calculs vsiculaires
survenait dans 17,5 % 36 % des
cas [7], de ce fait, il est prfrable de
raliser la cholcystectomie prcocement en cas de CAL [8].

Quelle voie dabord choisir entre

la laparotomie et la clioscopie ?
La cholcystectomie par clioscopie
est devenue le traitement de rfrence
de la prise en charge de la pathologie

Quels antibiotiques choisir ?

Tableau 1. Signe de gravit de la cholcystite aigu

Modre

Svre

lvation des globules blancs (> 18 000/mm3)

masse palpable dans lhypochondre droit,
dure des signes cliniques de plus de 72 h,
marqueurs dinfection locale comme : pritonite biliaire localise, abcs
privsiculaire, abcs hpatique, cholcystite gangrneuse, cholcystite
emphysmateuse.
dysfonctionnement cardio-vasculaire (hypotension artrielle ncessitant
un traitement par dopamine > 5g/kg/min ou nimporte quelle dose
de dobutamine ou noradrnaline)
dysfonctionnement neurologique (diminution du niveau de conscience)
dysfonctionnement respiratoire (ratio PaO2/FiO2 < 300)
dysfonctionnement rnal (oligurie, cratininmie srique > 2,0 mg/dl)
dysfonctionnement hpatique (TP-INR > 1.5)
dysfonctionnement hmatologique (nombre de plaquettes < 100 000/mm3)

lithiasique vsiculaire froid et a

t valide par au moins 38 tudes
randomises, comparant la cholcystectomie par laparotomie versus
clioscopie, rapportes dans une
mtaanalyse de la Cochrane Database
en 2006 [9], il en est de mme au cours
des cholcystites aigus lithiasiques [8].

Prise en charge des cholcystites

aigus lithiasiques en fonction
de leur gravit
Pour les CAL de gravit faible
(grade 1) la prise en charge doit tre
une cholcystectomie clioscopique
prcoce. Cette prise en charge est
identique pour les CAL de gravit
modre (grade 2), en sachant que les
CAL se prsentant sous une forme
gangrneuse ou sous une forme
emphysmateuse prsentent un risque
plus important de taux de conversion
et de morbidit postopratoire. Pour
les CAL de gravit svre (grade 3),
aucun essai randomis na t publi
sur leur prise en charge. Cependant,
dans ce groupe de patients haut
risque chirurgical avec une ou plusieurs dfaillance(s) viscrale(s)
associe(s), la chirurgie est un facteur
de risque important de complications
et de mortalit [10,11]. Dans ce sousgroupe le traitement du foyer septique est indispensable, et cest probablement le drainage de la vsicule
biliaire par voie percutane qui parat

tre le traitement le plus efficace avec

la plus faible morbidit.
B - Quelle place
pour lantibiothrapie
dans le traitement de
la cholcystite aigu lithiasique ?
La cholcystite aigu lithiasique a
comme point de dpart une obstruction
du canal cystique responsable dune
stase biliaire qui va initier une cascade
de phnomnes inflammatoires, ischmiques et ncrotiques de la paroi responsable dune translocation et dune
prolifration bactrienne [12].

Quand dbuter les antibiotiques

et pendant combien de temps ?
Aucune tude ne permet de rpondre
cette question. Il semble prfrable
de dbuter les antibiotiques ds que le
diagnostic de cholcystite aigu lithiasique est pos, sauf dans les formes de
gravit lgre (grade 1) pauci-symptmatiques [13]. Idalement cela doit
tre fait aprs des prlvements bactriologiques sanguins (hmocultures)
raliss si la temprature est suprieure 38,5 C ou systmatiquement
chez les malades gs ou immunodprims. La dure de lantibiothrapie
na pas t value dans la littrature.
Il semble cependant prfrable de ne
pas continuer les antibiotiques aprs
la cholcystectomie, sauf dans les
formes svres et/ou en cas de sujet
immuno-dprim [13].

Le traitement antibiotique doit tre

entrepris avec des antibiotiques qui
ont une bonne diffusion biliaire et une
bonne activit sur les germes frquemment en cause, ceux-ci sont rapports
dans le tableau 2 [13,14]. Notons par
ailleurs que des travaux rcents ont
montr la possibilit de contamination
des voies biliaires par des Candida au
cours des CAL svres [15].
Au total, un antibiotique actif sur
les germes Gram ngatif et bonne
diffusion biliaire doit tre administr
de faon systmatique toutes les
cholcystites aigus lithiasiques avant
la prise en charge chirurgicale
lexception de celles de gravit faible
(grade 1), pauci-symptmatiques.
Dans tous les cas, il faut essayer,
notamment dans les formes svres,
davoir une bactriologie par hmoculture ou par prlvement de bile.
Le maintien du traitement antibiotique
aprs la cholcystectomie ne semble
pas ncessaire, lexception des
formes svres ou des CAL chez des
sujets risque.

Quand et comment chercher

une lithiase de la voie
biliaire principale ?
Objectifs pdagogiques
Connatre les examens qui permettent le diagnostic dune lithiase de
la voie biliaire principale
Dans quelles circonstances utiliser
les examens permettant le diagnostic dune lithiase de la voie biliaire
principale

Introduction
La recherche dune lithiase dans la
voie biliaire principale (LVBP) va se
justifier dans deux situations cliniques
diffrentes en fonction de la prsence
ou non dune atteinte vsiculaire.
En labsence de pathologie vsiculaire
associe, la prsence dune LVBP peut

289

Tableau 2. Antibiotiques bonne diffusion biliaire

Pnicillines

Cphalosporines
1re gnration
3e gnration
Fluoroquinolones
Lindocosamides

Ampicilline (1 g deux fois par jour)

Pipracilline : la posologie moyenne est de 200 mg/kg/jour (soit 12 g
par jour pour un adulte de poids moyen), en 3 ou 4 injections
Pipracilline/tazobactam : la posologie usuelle est de 4 g/500 mg
toutes les 8 heures, soit 12 g/1,5 g par jour
Cfazoline (Cfacidal) 500 mg 1 g toutes les 12 heures
Ceftriaxone (Rocephine) 1 g par 24 heures
Ciprofloxacine (Ciflox) 500 mg toutes les 12 heures
Clindamycine (Dalacine) 600 mg 2,4 g par jour, rpartis en plusieurs
prises

tre asymptomatique [16]. Si les

calculs obstruent la voie biliaire, alors
ils provoquent une douleur qui peut
tre intermittente, et/ou un ictre, et/
ou des anomalies des tests hpatiques,
et/ou une angiocholite, cette dernire
prsente un tableau clinique vari ;
classiquement, il sagit de la triade de
Charcot : douleur, fivre et ictre,
toutefois la fivre peut tre isole ; si
la prise en charge est tardive, peuvent
apparatre une confusion, des signes
de choc [16]. Enfin, si le ou les calculs
obstruent le confluent bilio-pancratique, ils peuvent entraner une
pancratite aigu [17].

En cas datteinte vsiculaire,

faut-il rechercher systmatiquement
une LVBP avant cholcystectomie ?
La recherche dune LVBP avant une
cholcystectomie va dpendre de la
prise en charge de celui-ci ; en cas de
traitement chirurgical, il ny a pas
dintrt rechercher une LVBP en
propratoire si le chirurgien ralise
systmatiquement une cholangiographie peropratoire. Si la prise en
charge de ces calculs est combine
(sphinctrotomie endoscopique et
cholcystectomie), il y a par contre un
intrt les rechercher avant la
cholcystectomie. Dans ce dernier cas,
la recherche des calculs pourra tre
slective, oriente par la prsentation
clinique, la biologie et lchographie
pour viter la ralisation systmatique
dexamens coteux et invasifs [1820]. Notons cependant quaucune
tude randomise na t publie sur
lintrt ou non de la recherche systmatique de LVBP en propratoire.

290

Diagnostic propratoire
dune lithiase de la VBP
La prsence dun LVBP en propratoire peut tre suspecte sur lhistoire
clinique, les tests biologiques hpatiques, lchographie abdominale, le
scanner abdominal, lcho-endoscopie, la bili-IRM. On peut diffrencier
deux types dexamens, ceux de premire intention, facilement disponibles (clinique, biologie, chographie
abdominale) et les examens dimagerie
de deuxime intention (bili-IRM,
cho-endoscopie). Les examens de
premire intention permettent davoir
un diagnostic propratoire de probabilit davoir une LVBP, alors que le
diagnostic de certitude propratoire
requiert la ralisation dexamens
dimagerie de deuxime intention.
Le diagnostic propratoire de probabilit va reposer sur une combinaison
dlments cliniques, biologiques et
chographiques. De nombreuses
tudes ont propos des scores prdictifs de LVBP [21-24]. Il sagissait le
plus souvent dtudes rtrospectives
avec un nombre de malades limits.
La sensibilit et la spcificit de ces
facteurs prdictifs varient de 80
98 % dans ces diffrents scores. En
pratique, chez les malades prsentant
une bilirubinmie totale, une mesure
des phosphatases alcalines, de la
gamma-glutamyl transfrase, une
activit srique de lalanine amino
transfrase normales et un diamtre
de le voie biliaire principale < 8 mm
le risque davoir une LVBP est infrieur 5 % voir tableau 3.
Le diagnostic de certitude propratoire de LVBP repose sur lcho-endos-

copie et la bili-IRM ; la cholangiographie rtrograde endoscopique

ntant plus utilise vise diagnostique en raison de ses risques. Les
performances diagnostiques de ces
diffrentes techniques sont rsumes
dans le tableau 4.
Diagnostic peropratoire
dune lithiase de la VBP
Le diagnostic peropratoire dune
LVBP est fait par la cholangiographie
per-opratoire, examen de rfrence
du diagnostic de LVBP, ses performances diagnostiques sont rappeles
dans le tableau 4. Le taux de succs
de la procdure varie de 75 100 %
selon les tudes [32, 33]. Chez un
malade programm pour une cholcystectomie, en labsence de critres
propratoires prdictifs cliniques,
biologiques et chographiques
(tableau 3), il y a plus de 95 % de
chance pour quil ny ait pas de calcul
de la voie biliaire principale ; il parat
donc licite de ne pas raliser dexploration de la voie biliaire principale
pour rechercher un calcul que ce soit
en propratoire ou en per-opratoire
(voir schma 1). En prsence de critres propratoires prdictifs de LVBP,
lattitude tenir va dpendre de la
prise en charge du calcul de la voie
biliaire principale. Si une prise en
charge entirement chirurgicale par
clioscopie est envisage, il sera inutile de raliser des examens diagnostiques propratoires supplmentaires.
Il sera ralis une cholcystectomie
avec cholangiographie per-opratoire
associe au traitement du calcul de la
voie biliaire dans le mme temps. Si
cette prise en charge est un traitement
combin avec une sphinctrotomie
Tableau 3. Facteurs prdictifs de lithiase
de la voie biliaire principale,
si tous ces lments sont runis,
le risque davoir une lithiase de la voie
biliaire principale est < 5 % [21-24]
Bilirubinmie totale normale
Phosphatase alcalines normales
Gamma glutamyl transfrase normale
Activit srique des ALAT normale
Diamtre de la voie biliaire principale < 8 mm

Tableau 4. Comparaison de la sensibilit et de la spcificit des mthodes de recherche

dune lithiase de la voie biliaire principale en % (cho-endoscopie [25-27],
Bili-IRM [28-30], cholangiographie peropratoire [31])
Type dexamen
cho-endoscopie
Bili-IRM
Cholangiographie peropratoire

Sensibilit

Spcificit

84-100 %
60-100 %
100 % si calcul > 1 cm
71 % si calcul < 5 mm
97-100 %

96-100 %
60-100 %

endoscopique propratoire suivi

dune cholcystectomie par clioscopie, il est recommand de raliser
un examen diagnostique propratoire
afin dviter une sphinctrotomie
endoscopique inutile. Les examens
dimagerie de confirmation seront
donc la clef du diagnostic, ils doivent
tre utiliss bon escient en respectant les rgles de bonne pratique
radiologique (Socit Franaise de
Radiologie 2005), ainsi, labdomen
sans prparation (ASP) nest pas indiqu ; si lchographie est linvestigation de base pour la lithiase vsiculaire, elle ne permet pas dexclure la
prsence dune LVBP ; lIRM complte
lchographie en montrant mieux les
anomalies choldociennes et la
morphologie densemble des voies
biliaires, en prcisant la rpartition des
calculs, parfois situs dans les voies
biliaires intra-hpatiques, mais aussi,
les anomalies pouvant gner la ralisation des gestes endoscopiques
(diverticule duodnal). Lchoendoscopie peut aussi prendre toute
sa place dans cette situation, elle offre
lavantage de pouvoir tre suivie en
cas de confirmation diagnostique
dune sphinctrotomie endoscopique
durant la mme anesthsie, si lorganisation du centre dendoscopie le
permet, ce qui recommand [34].
En cas dabsence datteinte
vsiculaire
Plusieurs situations cliniques peuvent
se prsenter, dune part la dcouverte
fortuite dun calcul asymptomatique
de la VBP sur un examen dimagerie,
dautre part, une situation symptomatique avec des douleurs abdominales
de type biliaire, et/ou des perturba

98 %

tions du bilan hpatique, un tableau

dangiocholite, ou une pancratite
aigu [17], autant de symptomatologies justifiant la recherche dune
lithiase de la voie biliaire principale.
Les examens dimagerie sont comme
nous lavons prcis ci-dessus la clef
du diagnostic, lchographie normale
ne permettant pas dexclure une LVBP,
lIRM et lcho-endoscopie seront les
deux examens de rfrence dans cette
recherche [35,36] (voir schma 1).

Comment traiter une

lithiase de la voie biliaire
principale, associe ou non
une lithiase vsiculaire ?
Objectifs pdagogiques
Quel est le meilleur traitement de la
LVBP (chirurgie avec ou sans
endoscopie) ?
Quand un traitement endoscopique
(TE) a t ralis faut-il raliser une
cholcystectomie secondairement ?
Quelles sont les complications
long terme des traitements de la
lithiase de la voie biliaire principale ?
Place de lantibiothrapie et des
gestes de dcompression biliaire ?
Faut-il traiter toute lithiase de la
voie biliaire principale ?

Quel est le meilleur traitement

de la LVBP
Plusieurs stratgies thrapeutiques
peuvent tre proposes aux malades
prsentant une LVBP, un traitement
tout chirurgical ou une chirurgie
associe un traitement endoscopique (TE), habituellement une sphinc-

trotomie endoscopique (SE). Afin de

comparer ces diffrentes prises en
charge plusieurs tudes ont compar
les diffrentes stratgies. Celles-ci ont
t analyses dans 2 mtaanalyses
publies en 2006, lune par le groupe
Cochrane [37] et lautre par Clayton
et al. [38]. Les principaux rsultats de
ces deux mtaanalyses sont rsums
dans le tableau 5.
Dans la mtaanalyse du groupe
Cochrane, 13 essais randomiss ayant
inclus 1 351 malades ont t exploits.
Les critres de slection taient les
essais randomiss uniquement. Huit
essais (n = 760 malades) ont compar
le TE la chirurgie traditionnelle,
3 essais (n = 425 malades) ont compar le TE propratoire la clioscopie. Deux essais (n = 161 malades)
ont compar le TE postopratoire la
clioscopie. Enfin, il nexiste pas
dessai randomis comparant le TE
la clioscopie chez les malades
cholcystectomiss.
Dans la deuxime mtaanalyse publie
par Clayton et al. en 2006 [38],
12 essais contrls ont t analyss ;
7 comparant le TE la chirurgie
classique et 5 tudes le TE la clioscopie. Un des essais inclus dans cette
mtaanalyse ne fait pas partie de la
mtaanalyse Cochrane ; dans cette
tude le TE tait ralis en peropratoire ; inversement deux essais inclus
dans la mtaanalyse Cochrane ont t
exclus de celle de Clayton et al. car il
sagissait de publications sous forme
de rsums. Il nexiste pas dtude
permettant de comparer le TE en pr
et postopratoire. Globalement ces
deux mtaanalyses montrent que les
diffrentes prises en charge sont
quivalentes notamment en terme de
mortalit et morbidit, voir tableau 5.
Ainsi, selon les rcentes recommandations anglaises [34] et franaises
(voir site internet de la Socit Nationale Franaise de Gastroentrologie,
SNFGE), pour les malades prsentant
une LVBP chez qui une cholcystectomie clioscopique est envisage, le
traitement de la LVBP peut-tre ralis
par voie chirurgicale dans le mme

291

dune lithiase de la VBP ; sous rserve

quil nexiste pas de contre indication
la ralisation dun acte chirurgical.

Recherche dune lithiase de la voie biliaire principale

Lithiase vsiculaire symptomatique

Absence de pathologie vsiculaire

Intervention chirurgicale
et cholangiographie peropratoire
Douleurs de type biliaire
Anomalies du bilan hpatique
Ou

Angiocholite
Pancratite aigu

Facteurs prdictifs

chographie abdominale
+ ou Bili IRM ou choendoscopie.

Bilirubine normale
Phosphatases alcalines normales
Activit srique des ALAT normale
Diamtre de la voie biliaire principale < 8 mm

Oui
Risque de LVBP < 5 %
Chirurgie vsiculaire sans exploration
Complmentaire pr ou peropratoire.

Non
Risque de LVBP > 5 %
Chirurgie vsiculaire avec
cholangiographie peropratoire si prise
en charge chirurgicale de la LVBP ou
prcde de Bili IRM ou cho-endoscopie
si prise en charge endoscopique de la
LVBP.

Schma 1. Conduite tenir dans la recherche dune lithiase de la voie biliaire principale

temps opratoire ou par un TE en priopratoire. La prise en charge chirurgicale seule ou chirurgie plus TE doit
tenir compte des comptences de
chaque centre. Chez les malades
cholcystectomiss prsentant une
LVBP un TE et une extraction des
calculs sont recommandes.

Quand un TE a t ralis, faut-il

raliser une cholcystectomie
secondairement ?
Aprs un TE de la LVBP, la question
dune cholcystectomie secondaire se
pose. 15 37 % des malades ayant eu

292

un TE de leur LVBP prsenteront, dans

les 17 mois 5 ans, des symptmes
justifiant la ralisation dune cholcystectomie. Dans une mtaanalyse
publie en 2007 incluant 5 essais
randomiss et regroupant 662 malades,
le groupe Cochrane conclu lexistence dune surmortalit chez les
malades suivis sans cholcystectomie
compars aux malades cholcystectomiss (RR 1,78 ; 95 % 1,15 2,75,
P = 0,01) et ce indpendamment des
facteurs de risque chirurgicaux [39].
Compte tenu de ces donnes, une cholcystectomie est recommande chez
les malades ayant eu lextraction

Quelles sont les complications

long terme du traitement
endoscopique de la lithiase
de la VBP ?
La section du sphincter dOddi entrane
une perte dfinitive de la fonction
sphinctrienne et une contamination
bactrienne de la bile. Les complications tardives ( 10 ans en moyenne)
surviennent chez 5 % des malades. Il
sagit dune rcidive symptomatique
de la LVBP favorise par une stnose
de la SE dans la moiti des cas, ou
dangiocholite par reflux [40, 41], chez
les malades sphinctrotomiss par voie
endoscopique deux tudes rtrospectives rcentes sur des grandes cohortes
de malades suivis pendant 20 ans ne
mettent pas en vidence de lien entre
la SE et le dveloppement dun cholangio-carcinome [42,43].

Place de lantibiothrapie dans

le traitement de la lithiase VBP
En cas dangiocholite, lantibiothrapie et le drainage des voies biliaires
sont les deux lments essentiels du
traitement de langiocholite aigu
lithiasique. Lantibiothrapie institue
empiriquement doit viser au minimum
les bacilles gram ngatifs de la flore
intestinale, et tre largie en cas de
critres de svrit et/ou de possible
infection nosocomiale. Compte tenu
de la frquence des rsistances aux
antibiotiques des germes isols et de
la frquence des bactrimies associes, la mise en culture systmatique
de bile et la ralisation dhmocultures
sont recommandes chaque fois que
possible.
Pour un premier pisode dangiocholite, sans contexte dantibiothrapie ni
de manuvre biliaire pralable, et en
dehors de co-morbidits particulires,
la prescription empirique dune antibiothrapie de type amoxicilline-acide
clavulanique et aminosides parat

Tableau 5. Principaux rsultats concernant la prise en charge chirurgicale seule

ou combine lendoscopie dans le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale
Mtaanalyse Cochrane
Nombre
Critres tudis
dtudes

Nombre dvnements/
Nombre dvnements/
nombre total de
nombre total de
malades randomiss
malades randomiss
Groupe TE
Groupe Chirurgie seule
+ chirurgie

Signification

TE vs Chirurgie ouverte
Mortalit 30 j
Morbidit globale

10/361
2,8 %
67/358
18,6 %

5/372
1,3 %
76/371
20,5 %

1,98 (0,70-5,62)
ns ; p = 0,2
0,89 (0,62-1,29)
ns ; p = 0,6

TE Propratoire vs clioscopie
Mortalit 30 j
Morbidit globale

3/178
1,68 %
23/168
13,7 %

2/169
1,18 %
26/161
16,1 %

1,40 (0,23-8,44)
ns ; p = 0,7
0,82 (0,45-1,51)
ns ; p = 0,5

TE Postopratoire vs clioscopie
Mortalit 30 j
Morbidit globale

0/85

0/81

12/85
14,1 %

13/81
16,0 %

0,86 (0,37-2,01)
ns ; p = 0,7

6/705
0,8 %
128/705
18,2 %

1,79 (0,66-4,83)
ns ; p = 0,25
0,89 (0,71-1,13)
ns ; p = 0,35

Mtaanalyse Clayton et al.

TE vs chirurgie seule
Mortalit 30 j
Morbidit globale

12

11/652
1,7 %
106/652
16,2 %

TE : traitement endoscopique ; ns : non significatif

justifie en premire intention, en

attendant le rsultat des cultures
bactriologiques qui permettront une
adaptation du traitement.
Par ailleurs, il est ncessaire de couvrir
les anarobies chez les malades prsentant une anastomose bilio-digestive
(par une association de type amoxicilline-acide clavulanique ou ceftriaxone + mtronidazole).
En cas dinfection considre comme
nosocomiale, il est recommand
dlargir le spectre de lantibiothrapie
administre notamment au Pseudomonas aeruginosa (Pipracillinetazobactam + amikacine ou Imipnme
+ amikacine ou Ceftazidime + mtronidazole + amikacine). Aucun consensus sur la dure optimale de lantibiothrapie ne se dgage de la littrature :
des dures de moins de cinq jours ne
semblent pas associes un moins
bon contrle de linfection, ni des
rcidives plus frquentes dans le suivi
volutif plusieurs mois [44]. Le

pralable indispensable une dure

courte dantibiothrapie est un
drainage biliaire efficace et lamendement du syndrome infectieux clinique.

Cas particulier
de langiocholite grave
La gravit de langiocholite est lie
la dissmination de linfection avec
risque de choc et de troubles neuropsychiques. Lassociation dun choc
et dune confusion la triade de
Charcot constitue la pentade
de Reynolds [16]. La dfinition de
langiocholite grave dans les essais
thrapeutiques rcents tait : lexistence dun choc septique, la persistance dun tat septique malgr
lantibiothrapie ou la survenue dune
confusion [45]. Cette forme grave
est observe chez 10 15 % des
malades [45].
Le traitement de langiocholite grave
repose sur dune part lantibiothrapie

et dautre part une dsobstruction en

urgence par voie endoscopique [46],
en plus de mthodes de ranimation
habituelle.
Le drainage biliaire est donc primordial dans le traitement de langiocholite grave. Le traitement chirurgical en
urgence est grev dune forte mortalit
(20 40 %) [47] et un traitement
endoscopique est actuellement recommand. Ltude randomise de Lai
et al. [46] a compar le traitement
chirurgical et le drainage endoscopique chez 82 malades ayant une
angiocholite svre dfinie par lexistence dun choc septique ou la persistance dun tat septique malgr un
traitement antibiotique adapt. Les
rsultats ont montr des diffrences
significatives en faveur du traitement
endoscopique en ce qui concerne la
morbidit (34 contre 66 %) et la mortalit (10 contre 32 %). Ainsi, le traitement endoscopique est devenu
depuis la mthode de drainage biliaire
de rfrence chez les malades atteints
dangiocholite grave. Notons que le
drainage radiologique est plus invasif
et na pas amlior la mortalit du
traitement chirurgical dans une
tude [48].

Faut-il traiter tous les calculs

de la voie biliaire principale ?
Il est habituellement recommand de
traiter tous les calculs de la voie
biliaire principale en raison du risque
de complications graves. Cette attitude
a t discute en cas de calculs asymptomatiques. Deux situations se prsentent pour la prise en charge des calculs
asymptomatiques de la VBP : 1/ celle
de la dcouverte fortuite en peropratoire ; 2/ celle de la dcouverte fortuite
sur un examen dimagerie.
Dcouverte en peropratoire
dune LVBP asymptomatique
La question du traitement systmatique se pose lorsquon dcouvre un
calcul asymptomatique de la voie
biliaire principale sur une cholangiographie peropratoire. La prvalence

293

de la LVBP asymptomatique dcouverte au cours dune cholcystectomie

faite chez un malade sans facteurs
prdictifs de LVBP est infrieure 5 %.
La question se pose surtout lorsque la
voie biliaire principale est fine
(< 6 mm) car son ouverture est difficile
et expose plus de complications
postopratoires type de stnose [49],
alors que les calculs de la voie biliaire
principale asymptomatiques peuvent
migrer spontanment dans 30 50 %
des cas [50, 51]. Deux tudes prospectives rcentes (2004 et 2008), chez des
malades ayant une LVBP diagnostique en per-opratoire avec une voie
biliaire principale fine, montrent que
la LVBP peut migrer spontanment et
sans symptmes et prconisent de
laisser un drain transcystique en place
pendant 6 semaines avant de traiter
cette LVBP [50, 51]. Le travail de
Collins et al [50] est une tude prospective non randomise qui montre
que 25 % des images de calculs dcouvertes la cholangiographie per-opratoire avaient disparu la cholangiographie faite par le drain transcystique
entre 48 et 72 h aprs lintervention
(faux positifs), et que 35 % des calculs
asymptomatiques de la voie biliaire
principale taient passs spontanment dans le duodnum 6 semaines
de lintervention. Le passage spontan
des calculs serait dautant plus frquent que la taille du calcul est infrieure 8 mm [52]. Le travail de
Balandraud et al est une tude prospective qui suit le mme protocole que
le travail de Collins et al. Cette tude
montre que le taux de faux positifs
la cholangiographie faite 48 h tait
de 16,7 %, et que 50 % des calculs de
la voie biliaire principale asymptomatiques taient passs lors de la cholangiographie ralise par le drain transcystique 6 semaines, au total seuls
33,3 % des malades porteurs dune
LVBP au dcours de la cholcystectomie avaient eu besoin dune sphinctrotomie endoscopique [51]. Par
ailleurs, la premire tude rtrospective valuant la mise en place dun
drain transcystique dans cette indi-

294

cation a t publie en 1995 [53] : il

avait t observ un passage spontan
des calculs dans 11 cas sur 24 (46 %).
Celle-ci avait t suivie en 1997 par
une tude prospective qui montrait
que 30 % des calculs de la voie biliaire
principale asymptomatiques passaient
spontanment sans donner de symptmes [54]. Lvolution spontane
long terme des calculs asymptomatiques de la voie biliaire principale
nest pas connue.
Dcouverte fortuite dun calcul
asymptomatique de la VBP
sur un examen dimagerie
Il ny a pas dtude comparative sur la
prise en charge de ces malades entre
une attitude attentiste et interventionnelle. Les recommandations anglaises
sur la prise en charge des calculs de la
voie biliaire principale proposent un
traitement de tout calcul suspect dans
la voie biliaire principale [34] du fait
du risque long terme de survenue
dune cirrhose et des risques de
complications (pancratites, angiocholites). La prise en charge doit tre
value au cas par cas en fonction
du rapport bnfice/risque attendu,
particulirement chez le sujet g
fragile.
Compte tenu de lensemble de ces
donnes, en cas de dcouverte la
cholangiographie per-opratoire dun
calcul asymptomatique de la voie
biliaire principale, le traitement curatif
de celui-ci peut ne pas tre ralis ni
en per-opratoire, ni en postopratoire
immdiat notamment quand la VBP
est fine. Il est licite de laisser en place
un drain transcystique et de faire une
cholangiographie 6 semaines. Si le
calcul persiste, une extraction de
celui-ci est recommande par voie
endoscopique [34]. En cas de dcouverte fortuite limagerie dun calcul
de la voie biliaire principale asymptomatique sur un examen dimagerie il
est recommand de le traiter en tenant
compte du rapport bnfice/risque
pour chaque malade [34].

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Annexe 1
Le comit dorganisation a t compos par les reprsentants des socits savantes suivantes :
Association de Chirurgie Hpato-Biliaire et de Transplantation (Pr Suc)
Association Franaise de Chirurgie (Pr Regimbeau)
Association Franaise pour ltude du Foie (Pr Hillon)
Association Nationale des Gastroentrologues des Hpitaux gnraux (Dr Herv Hagge)
Club de Rflexion des Cabinets et Groupes dhpatogastroentrologie (Dr Tarrerias)
Collge National des Gnralistes Enseignants (Dr Marie)
Fdration de Chirurgie Viscrale et Digestive (Pr Millat)
Socit Franaise dAnesthsie-Ranimation (Dr Paugam-Burtz)
Socit Franaise de Chirurgie Digestive (Pr Berdah)
Socit Franaise de Chirurgie Endoscopique (Dr Deleuze)
Socit Franaise dEndoscopie Digestive (Pr Laugier)
Socit Franaise de Griatrie et de Grontologie (Pr Teillet)
Socit Franaise de Radiologie (Pr Gallix)
Socit Nationale Franaise de Gastroentrologie (Pr Pelletier)
Groupe de travail
Pr

Prsident : Gilles Pelletier, Hpatogastroentrologue, Villejuif

Chargs de projet :
Dr Fabrice Muscari, chirurgien, Toulouse
Dr Jean-Louis Payen, hpatogastroentrologue, Montauban
Membres associs :
Pr Olivier Ernst, radiologue, Lille
Pr Rissane Ourabah, gnraliste, Le Kremlin-Bictre
Pr Frdric Prat, endoscopiste, Paris
Pr Laurent Teillet, griatre, Paris
Dr Corinne Vzinet, anesthsiste-ranimateur, Paris
Dr Eric Vibert, chirurgien, Villejuif
Groupe de Lecture
Pr Marc Baussier, anesthsiste-ranimateur, Paris
Dr Thierry Bge, chirurgien, Marseille
Pr Frdric Borie, chirurgien, Nmes
Pr Catherine Buffet, hpatologue, Le Kremlin-Bictre
Dr Richard Delcenserie, gastroentrologue, Amiens
Pr Jean Faivre, gastroentrologue, Dijon
Pr Herv Fernandez, obsttricien-gyncologue, Le Kremlin-Bictre
Dr Eric Kipnis, anesthsiste-infectiologue, Lille
Dr Catherine Marchand, gnraliste, Malakoff
Pr Bertrand Millat, chirurgien, Montpellier
Pr Jean-Marc Regimbeau, chirurgien, Amiens
Dr Jean-Franois Rousset, chirurgien, Toulouse
Dr Anne-Laure Tarrerias, gastroentrologue, Paris
Dr Ren-Louis Vitte, gastroentrologue, Poissy
Dr Marie-Pierre Vullierme, radiologue, Clichy

296

Les 5 points forts

La cholcystite aigu lithiasique de grade 1 ou 2 justifie dune cholcystectomie clioscopique le plus rapidement
possible, plus ou moins associe une antibiothrapie.
La cholcystite aigu lithiasique de grade 3 justifie dune prise en charge des dfaillances viscrales, dun drainage
biliaire et dune antibiothrapie adapte aux germes.
Chez les malades prsentant une LVBP chez qui une cholcystectomie clioscopique est envisage, le traitement
de la LVBP peut tre ralis par voie chirurgicale dans le mme temps opratoire ou par un traitement endoscopique
en priopratoire. La prise en charge doit tenir compte des comptences de chaque centre.
Une cholcystectomie est recommande chez les malades ayant eu lextraction dune lithiase de la VBP ; sous
rserve quil nexiste pas de contre-indication la ralisation dun acte chirurgical.
Il est recommand de traiter tous les calculs de la VBP en raison du risque de complications graves.

297

Question choix unique

Question 1 concernant la cholcystite aigu lithiasique
Concernant la cholcystite aigu lithiasique :
A. Le diagnostic de cholcystite aigu lithiasique repose principalement sur les donnes cliniques et sur la
ralisation dun scanner
B. Il existe deux grades de cholcystite aigu lithiasique : faible et svre
C. La cholcystite aigu lithiasique de grade 1 justifie dune cholcystectomie clioscopique diffre associe
une antibiothrapie
D. La cholcystite aigu lithiasique de grade 1 justifie dune cholcystectomie clioscopique le plus rapidement
possible aprs les premiers signes cliniques, habituellement sans antibiothrapie associe
E. La cholcystite aigu lithiasique de grade 3 justifie dune prise en charge des dfaillances viscrales, dune
cholcystectomie clioscopique et dune antibiothrapie adapte aux germes

Question 2 concernant le diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale

Parmi les critres biologiques et chographiques suivants, lequel est en faveur de labsence dune lithiase de la voie
biliaire principale :
A. Activit srique des transaminases normale
B. Phosphatases alcalines normales
C. Gamma glytamyl transfrase normale
D. Bilirubine totale normale
E. Diamtre de la voie biliaire principale > 8 mm.

Question 3 concernant le traitement chirurgical de la lithiase de la voie biliaire principale

Concernant la cholcystite aigu lithiasique :
A. Le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale et vsiculaire doit tre chirurgical
B. En cas de lithiase de la voie biliaire principale associe une lithiase vsiculaire il faut raliser une extraction endoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale systmatiquement avant la cholcystectomie
C. La dcouverte fortuite dune lithiase de la voie biliaire principale justifie gnralement dune simple surveillance
D. Il faut raliser une cholcystectomie aprs lextraction dune lithiase de la voie biliaire principale chez les
malades ayant des calculs vsiculaires
E. Lantibiothrapie est llment essentiel du traitement de langiocholite aigu lithiasique

298