Anexo 13 - Guía de Implementación de Documentos Clínicos Electrónicos Hl7 Informe de Epicrisis 2015c002

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS
GUA DE IMPLEMENTACIN DE DOCUMENTOS

CLNICOS ELECTRNICOS HL7 INFORME DE EPICRISIS.
Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Revisado y aprobado por:
Supervisor Convenio 1240
Gua de Implementacin de documentos clnicos electrnicos HL7

Informe de Epicrisis
HISTORIA CLNICA ELECTRNICA UNIFICADA

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Gua de Implementacin de documentos

clnicos electrnicos HL7 CDA R2
Epicrisis
1 Tabla de contenido
Tabla de figuras ............................................................................................................................. 4
Tabla de tablas............................................................................................................................... 4
INTRODUCCIN ............................................................................................................................. 5
1.1
Alcance ............................................................................................................................................... 5
1.2
Objetivos ............................................................................................................................................ 5
1.3
Participantes en el desarrollo de la gua ............................................................................................... 6
1.4
Demanda De Interoperabilidad ............................................................................................................ 6
1.5
Estructura de la Epicrisis ..................................................................................................................... 8
1.6
Datos mnimos de la Epicrisis: ............................................................................................................ 8
De identificacin ....................................................................................................................... 8
1.6.2
Del ingreso ................................................................................................................................ 8
1.6.3
De la evolucin ......................................................................................................................... 8
1.6.4
Del egreso ................................................................................................................................. 9
1.6.5
Del mdico que elabor la epicrisis ........................................................................................... 9
ESTADO Y EVOLUCIN EN EL DESARROLLO DE LA GUA ........................................................ 9

2.1
1.6.1
Versiones del documento .................................................................................................................. 10

ESCENARIOS DE FLUJOS DE TRABAJO ................................................................................. 10

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Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
3.1
Diagrama de secuencia escenario de generacin ................................................................................ 13
3.2
Diagrama de secuencia escenario de visualizacin ............................................................................. 14
3.3
Diagrama de Casos de Uso para Informes de Epicrisis ....................................................................... 14
3.4
Ciclo de vida del CDA ...................................................................................................................... 15
3.5
Responsabilidades de los emisores y receptores para el envo del o los resultados .............................. 15
3.6
Responsabilidades de los emisores y receptores para la visualizacin ................................................ 16
ESTRUCTURA DE CDA ......................................................................................................... 16

4.1
Restricciones generales de los encabezados ....................................................................................... 16

4.1.1
ClinicalDocument/templateId .................................................................................................. 17
4.1.2
ClinicalDocument/code ........................................................................................................... 17
4.1.3
Participants ............................................................................................................................. 17
4.2
Contenido general del encabezado ..................................................................................................... 18
4.3
Notas de Resumen de Egreso de la Atencin ..................................................................................... 22

4.3.1
Secciones CDA para notas de resumen de egreso..................................................................... 25
GUIAS DE IMPLEMENTACIN RELACIONADAS .................................................................... 34
ESPECIFICACIONES RELACIONADAS .................................................................................... 34
CONDICIONES DE CONFORMIDAD PARA LOS CDA .............................................................. 35
EJEMPLOS DE ESTRUCTURAS DE CDAS ............................................................................... 35

8.1
Visualizacin del ejemplo ................................................................................................................. 35
8.2
Ejemplo en XML .............................................................................................................................. 37
MODELOS Y ESPECIFICACIONES.......................................................................................... 51
10
APNDICE .......................................................................................................................... 51
10.1 Vocabularios sugeridos ..................................................................................................................... 51

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10.2 Glosario: ........................................................................................................................................... 56

10.3 POCD_RM000040 ............................................................................................................................ 58
11
REFERENCIAS ..................................................................................................................... 60
Tabla de figuras
Figura 1 Proceso de generacin de informe de epicrisis ............................................................... 12
Figura 2 Diagrama de secuencia ................................................................................................... 13
Figura 2 Diagrama de secuencia visualizacin............................................................................... 14
Figura 4 Diagrama de Casos de Uso .............................................................................................. 14
Figura 3 Ciclo de vida de un CDA .................................................................................................. 15
Figura 5 Figura del RMIM ............................................................................................................. 59
Tabla de tablas
Tabla 1 Encabezado General de Documentos ............................................................................... 22
Tabla 1 Notas de Resumen de Egreso de la Atencin.................................................................... 25

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INTRODUCCIN
1.1 Alcance
El alcance de esta gua de implementacin comprende la generacin de documentos CDAs para
Epicrisis. Estos CDAs deben ser el producto de la extraccin de informacin basados en la
informacin reportada al cierre de su proceso de atencin cuando ste se va de alta o es
referenciado. La Epicrisis normalmente es un documento emitido para la derivacin de pacientes,
informes entre mdicos o informe mdico de alta. Esta informacin es generada por el HIS
(Hospital Information System) al cierre de la atencin, en esta gua se especifica las estructuras de
los documentos CDAs para intercambiar esta informacin entre el prestador de servicios de salud
y la plataforma de Interoperabildad de HCEU1.
En el escenario de interoperabilidad para compartir los informes de epicrisis de la historia clnica
electrnica unificada se consideran que las estructuras de los CDAs generados se deben tener en
cuenta para los casos de generar la informacin para la carga hacia la plataforma de
interoperabilidad y para el caso de la visualizacin de los informes en el HIS local.
Para el desarrollo de esta gua se us como base la versin 3 del estndar de HL7 edicin del 2011
y se haba consultado previamente el CDA R2 Normative Web Edition de 2010.
1.2 Objetivos
La gua de implementacin tiene como objetivo la presentacin descriptiva del caso de
uso y los componentes estructurales que definen un CDA para el caso de uso de
interoperabilidad de generacin de Epicrisis para Colombia y las especificaciones para el
cumplimiento de su conformidad con el estndar HL7 V3.
Con la implementacin de HCEU se pretende: registrar, actualizar, mantener y consultar la
informacin clnica pertinente que permita brindar continuidad con calidad en los
procesos asistenciales de salud, basndose en mecanismos para compartir informacin
mdica mediante los estndares HL7 cumpliendo los requerimientos de confidencialidad,
confiabilidad, seguridad, privacidad, uso, validez, pertinencia y oportunidad adems de la
normatividad vigente en salud.
Historia Clnica Electrnica Unificada
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1.3 Participantes en el desarrollo de la gua

El desarrollo de esta propuesta de gua de implementacin se ha realizado por el grupo de trabajo
de la Universidad Distrital en cooperacin con el grupo de profesionales de la Secretara Distrital
de Salud en el marco de cooperacin de convenio interadministrativo 1240 de 2011 para el
proyecto de Historia Clnica Electrnica Unificada.
El grupo de trabajo de la Universidad Distrital en su totalidad participa en los procesos de revisin
y retroalimentacin de las guas de implementacin y los coordinadores directos de los
componentes de las guas se relacionan a continuacin:
Componente de ingeniera:
Componente de contenidos:
Componente Mdico:
Ing. Alejandro Paolo Daza C.

Ing. Gustavo Salas.
Dr. Edgard Castellanos.
1.4 Demanda De Interoperabilidad

De acuerdo con lo establecido en el Modelo de Operacin el objetivo principal de la HCEU
es permitir la continuidad de la prestacin de los servicios de salud cuando el paciente
cambia de entidad prestadora. Se identifican 3 escenarios que motivan la definicin y uso
de la HCEU:
Transferencia del paciente de una ESE a otra dentro del proceso referencia/contrareferencia.
Necesidad ocasional de atencin mdica en una ESE distinta de la habitual por caso
fortuito.
Cambio permanente de la ESE habitual por cambio de residencia.
En los tres casos, una Entidad de Salud del Distrito es considerada como el punto de
atencin en salud de preferencia para el paciente, aunque su afiliacin al Sistema de Salud
del Distrito le permita tener atencin mdica en otras ESE de la Red Adscrita. La ESE de
preferencia del paciente es seguramente la generadora ms habitual de contenidos de
registros mdicos de ese paciente, y la que con mayor probabilidad requiere la
informacin de episodios de atencin de mdica ocurridos en cualquier otra entidad del
Distrito. Igualmente, toda ESE que atienda un episodio clnico del paciente, demandar
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con mayor probabilidad los registros mdicos generados en la ESE de preferencia del
paciente.
Los escenarios descritos anteriormente, revelan la necesidad de interoperabilidad entre
las ESE del Distrito, y especifican adems que la colaboracin debe estar basada en el
intercambio de contenidos generados al concluir los actos de atencin mdica y
consumidos al iniciar un nuevo acto mdico.
El Modelo de Operacin lista y argumenta los contenidos indispensables para la
interoperabilidad requerida en los servicios de salud del Distrito Capital, as como los tipos
de actos de atencin que generan esa seleccin de contenidos. Para el alcance de esta
gua, los actores de la interoperabilidad pueden caracterizarse como el creador del
contenido y el consumidor del contenido, como lo expone la figura 1.
La necesidad de interoperabilidad entre las Entidades de Salud del Distrito que se ha
expuesto, motiva la seleccin de los estndares HL7 aplicables a la mensajera de la HCEU
en el Distrito Capital.
Creador de
contenido
Agente de
contenido
Consumidor de
contenido
Figura 1. Actores de la interoperabilidad
Para este escenario de interoperabilidad y el caso de los documentos CDAs que harn parte de la
Historia Clnica Electrnica Unificada el creador de contenidos ser el actor que realice la
extraccin de informacin de los HIS locales y la cargue en la plataforma de interoperabilidad
como se especifica en el apartado sobre Escenarios de flujos de trabajo y el actor de consumidor
de contenidos como se especifica en ese mismo apartado visualiza las transformaciones generadas
por la plataforma sobre los CDAs solicitados, presentando dichas visualizaciones en lenguaje
espaol lo que se debe lograr al generar la transformacin del CDA.
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1.5 Estructura de la Epicrisis

Segn la resolucin 03374 de 2000 la Epicrisis se define como el resumen de la historia clnica
del paciente que ha recibido servicios de urgencia con observacin o de hospitalizacin2. Esta
misma norma define los contenidos y caractersticas en su anexo tcnico nmero 2.
1.6 Datos mnimos de la Epicrisis:

1.6.1
De identificacin
Nombres y apellidos
Tipo y nmero de identificacin y/o nmero de historia clnica
Edad
Sexo
Servicio de ingreso
Fecha y hora de ingreso
Servicio de egreso
Fecha y hora de egreso
1.6.2
Del ingreso
Motivo de la solicitud del servicio (percepcin del usuario)
Estado general al ingreso (especialmente cuando sea una urgencia)
Enfermedad actual
Antecedentes
Revisin por sistemas, relacionada con el motivo que origin el servicio
Hallazgos del examen fsico
Diagnstico: incluir los presuntivos, confirmados y relacionados
Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnsticos y el plan de manejo
teraputico
1.6.3 De la evolucin
Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo (se
deben incluir complicaciones, accidentes u otros eventos adversos que hayan surgido
durante la estancia en el servicio de urgencia o de hospitalizacin).
Resultados de procedimientos diagnsticos, que justifiquen los cambios en el manejo o en
el diagnstico.
Justificacin de indicaciones teraputicas cuando stas lo ameriten.
MINISTERIO DE SALUD, RESOLUCION NUMERO 03374 DE 2000.

http://www.notinet.com.co/serverfiles/servicios/archivos/10ene01/ms03374-00.htm
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1.6.4 Del egreso

Diagnsticos presuntivos, principales y relacionados confirmados
Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad funcional si la
hubiere
Plan de manejo ambulatorio
1.6.5
Del mdico que elabor la epicrisis

Nombres y apellidos legibles
Firma
Nmero del registro
2 ESTADO Y EVOLUCIN EN EL DESARROLLO DE LA GUA

Para el desarrollo de esta gua se consultaron a nivel internacional guas de implementacin de
diferentes referentes internacionales partiendo de las guas descargadas de HL7 como: HL7
Implementation Guide for CDA Release 2: Consultation Notes, HL7 Implementation Guide for
CDA Release 2: History and Physical (H&P) Notes, HL7 Implementation Guide for CDA Release
2: greenCDA Modules for CCD, Release 1, HL7 Implementation Guide for CDA Release 2: IHE
Health Story Consolidation, Release 1, HL7 Implementation Guide for CDA Release 2: Plan-toPlan Personal Health Record (PHR) Data Transfer, Release 1, HL7 Implementation Guide for CDA
Release 2: Public Health Case Reporting, Release 1, Implementation Guide for CDA Release 2.0
Personal Healthcare Monitoring Report (PHMR), Release 1.1, HL7 Implementation Guide for CDA
Release 2: Procedure Note, Release 1, HL7 Implementation Guide for Clinical Document
Architecture, Release 2: Progress Note, Release 1, HL7 Implementation Guide for CDA Release 2:
Unstructured Documents, Release 1, Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging
Integration, Basic Imaging Reports in CDA and DICOM, Diagnostic Imaging Reports (DIR)
Universal Realm, Implementation Guide for CDA Release 2.0 Operative Note, HL7
Implementation Guide for Clinical Document Architecture, Release 2 Level 3: Neonatal Care
Report, Implementation Guide for CDA Release 2 Level 1 and 2 Care Record Summary, HL7
Implementation Guide: CDA Release 2 Continuity of Care Document (CCD), Implementation
Guide for CDA Release 2.0 Consolidated CDA Templates y e-MS Clinical Document Architecture
Implementation Guide.
Otro referente internacional consultado fue Espaa con las guas de: Gua General de
documentos clnicos en formato CDA, Gua de Implementacin Farmacia, HL7 Spain, Gua de
mensajera para gestin de pacientes, Gua de mensajera para gestin de pedidos de
laboratorio, entre otras.
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A nivel nacional se consult la Gua de implementacin de CDA para el caso de uso de Resultados
de Laboratorio Clnico, V21 de HL7 Colombia.
Todas estas guas se pueden obtener desde HL7 Internacional, HL7 Espaa y Hl7 Colombia.
2.1 Versiones del documento

Versin
Fecha
Descripcin
1 05-05-2012
Elaboracin del primer documento con la primera propuesta de la

estructura general de la gua, los diagramas de secuencia, el ciclo de
vida del CDA, las responsabilidades de los actores y la inclusin de
los contenidos trabajados por el grupo de estandarizacin de
contenidos mnimos
2 30-05-2012
Inclusin de las estructuras de CDAs y retroalimentacin con la

segunda versin de contenidos mnimos de HCEU.
3 05-07-2012
Retroalimentacin de la gua con las observaciones realizadas por el

grupo de trabajo de la SDS.
4 22-07-2012
Actualizacin de la gua de acuerdo con la versin revisada de

estandarizacin de contenidos mnimos posterior a la revisin con
hospitales del III nivel.
5 7-04-2013
Actualizacin de las guas con las observaciones realizadas y revisadas

en mesa de trabajo con el grupo de la SDS
3 ESCENARIOS DE FLUJOS DE TRABAJO

El flujo de trabajo descrito en esta gua de implementacin no comprende el proceso de cmo se
construye el informe de epicrisis al interior del HIS, para el primer escenario (generacin de CDA)
solo trabaja desde el momento en el que en un HIS cierra los procesos asistenciales, la extraccin
de la informacin requerida para la plataforma y el momento de carga del CDA a la plataforma de
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Interoperabilidad de HCEU, y para el segundo escenario (visualizacin del CDA) desde la solicitud
del documento a la plataforma de interoperabilidad hasta la visualizacin en el HIS.
El flujo de trabajo para el primer escenario comprende los siguientes pasos:
1. El HIS genera la informacin de la epicrisis, lo valida y lo almacena.
2. El HIS inicia la extraccin de la informacin requerida por la plataforma de
interoperabilidad.
3. El HIS arma el documento CDA con la informacin.
4. El CDA es validado por el componente o interfaz en el HIS
5. El HIS desde su interfaz enva el documento XML a la plataforma de
interoperabilidad de HCEU
6. La plataforma de interoperabilidad confirma al HIS la correcta recepcin del
documento con un mensaje ACK de respuesta.
El flujo de trabajo para el segundo escenario comprende los siguientes pasos:

1. En el HIS ya ha recibido los listados de los diferentes documentos que componen
el sumario electrnico para el paciente en el proceso asistencial.
2. El HIS enva a la plataforma de interoperabilidad el identificador nico del
documento que el profesional de la salud desea visualizar.
3. La plataforma de interoperabilidad genera la transformacin del CDA al HIS local
solo para su visualizacin, esta transformacin debe hacerse en idioma espaol.
4. El HIS local carga la transformacin del CDA en su visualizador o navegador.
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Figura 2 Proceso de generacin de informe de epicrisis
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3.1 Diagrama de secuencia escenario de generacin
Figura 3 Diagrama de secuencia
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3.2 Diagrama de secuencia escenario de visualizacin
Figura 4 Diagrama de secuencia visualizacin
3.3 Diagrama de Casos de Uso para Informes de Epicrisis
Figura 5 Diagrama de Casos de Uso
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3.4 Ciclo de vida del CDA

El ciclo de vida de los CDA para el informe de epicrisis comprende el flujo desde el momento en el
que HIS tiene los resultados de la extraccin de la informacin hasta que se ha recibido una
confirmacin de recepcin por parte la plataforma de interoperabilidad de HCEU. Los estados
definidos por los que puede pasar un CDA son:
Nuevo: Un CDA est en estado nuevo en el momento que se inicia el proceso de
extraccin por parte del HIS local para armar el CDA.
Enviado: Se dice que un CDA est en estado enviado si, luego de pasar por nuevo, se ha
realizado un primer envo a la plataforma de HCEU(a travs de un componente de
mensajera del HIS).
Confirmado: Se dice que un CDA est en estado confirmado si ha sido enviado desde un
HIS a la plataforma de interoperabilidad y esta lo ha recibido y ha garantizado que est
bien construido. Un componente receptor de informacin enva un ACK por el CDA
enviado previamente.
Figura 6 Ciclo de vida de un CDA
3.5 Responsabilidades de los emisores y receptores para el envo del o

los resultados
Adems de las responsabilidades definidas por la arquitectura CDA del estndar HL7 para los
emisores y receptores, las partes deben cumplir los siguientes requerimientos:
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Actor Validador:
Emisor: Debe estar en capacidad de marcar un documento como procesado/validado
exitosamente en el HIS.
Actor HIS:
Emisor: Debe estar en capacidad de enviar un CDA guardando conformidad con el
estndar HL7, segn est gua de implementacin.
Actor Plataforma HCEU:
Receptor: Debe estar en capacidad de recibir e interpretar un CDA.
3.6 Responsabilidades de los emisores y receptores para la visualizacin

Adems de las responsabilidades definidas por la arquitectura CDA del estndar HL7 para los
emisores y receptores, las partes deben cumplir los siguientes requerimientos:
Actor Plataforma HCEU:

Emisor: Debe estar en capacidad de enviar un CDA guardando conformidad con el
estndar HL7, segn est gua de implementacin.
Actor HIS:
Receptor: Debe estar en capacidad de recibir e interpretar un CDA generando la
transformacin y visualizacin del CDA.
4 ESTRUCTURA DE CDA
4.1 Restricciones generales de los encabezados
Las restricciones generales para el encabezado de los CDAs tratan sobre las especificaciones de:
Clinical document and associated metadata

ID, type ID
Level of constraint
Code, title
SetID and Version number
Effective time, confidentiality code,
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Language code, realm code

copyTime
Participants
Record target (patient)
Author
Authenticator and legal authenticator
Custodian
Data enterer (transcriptionist)
Informant
Health care providers
Personal relations and unrelated persons
Information recipient (entered in cc field)
Participant telephone number
4.1.1 ClinicalDocument/templateId
El elemento ClinicalDocument/templateId identifica el template que define las restricciones del
contenido. Este elemento debe estar presente con el valor 2.16.840.1.113883.10.20.4.
<templateId root=2.16.840.1.113883.10.20.4'/>
4.1.2 ClinicalDocument/code
El elemento ClinicalDocument/code debe estar presente y especifica el tipo de documento clnico.
LOINC es el vocabulario preferido para especificar el tipo de documento.
<code codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'
code='11488-4' displayName='CONSULTATION NOTE'
/>
4.1.3 Participants
Esta seccin describe las restricciones impuestas por un CDA para los participantes y se describen
en el encabezado del CDA.
4.1.3.1 Participant
El elemento participant identifica los participantes en los episodios de atencin incluyendo a
padres, parientes, personal sanitario y otros participantes que se relacionaron de algn modo al
paciente. El elemento participant/associatedEntity debe tener un elemento associatedPerson o
scopingOrganization.
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4.1.3.2 Supporting Person or Organization

Persona de apoyo u organizacin que tiene alguna relacin con el paciente, por ejemplo una
persona de contacto en caso de emergencia o pariente cercano que debe ser almacenado como
participante. Se sugiere el uso del dominio Personal Relationship Value Set definido por HL73.
4.1.3.3 inFulfillmentOf
el elemento inFulfillmentOf describe las rdenes previas que son realizadas por los
acontecimientos de servicio descritos en este documento. Este elemento debe estar presente y
debe incluir el placer order id.
<inFulfillmentOf typeCode="FLFS">
<order classCode="ACT" moodCode="RQO">
<id root="2.16.840.1.113883.19" extension="12345-67890"/>
</order>
</inFulfillmentOf>
4.1.3.4 authorization
El elemento authorization puede estar presente.
4.2 Contenido general del encabezado

Encabezado General de Documtos
Datos de Identificacin
VARIABLE
EPS y OTROS Responsables de
la Atencin (SOAT,
Prepagada, etc.)
Cdigo EPS
Identificacin IPS
FORMATO
VALORES
Longitud
Mxima
texto
cdigo
texto
http://wiki.hitsp.org/docs/C80/C80-3.html
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ACLARACIONES
OBSERVACION
ES

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Cdigo IPS
Identificacin Punto de
Atencin
Cdigo Punto de Atencin
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Cdigo
Texto
Cdigo
Datos del Paciente
N documento
Tipo de documento
Tipo de Rgimen
Tipo de Usuario
Poblacion especial
Condicion Discapacidad
alfanumrico
11
Texto
Numrico
numrico
alfanumrico
Alfanumrico
Primer Nombre
Texto
50
Segundo Nombre
Texto
50
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CC, CE, TI, RC, NUIP, PA,

TE, SI
1: Contributivo, 2:
Subsidiado, 3: Vinculado
4: Particular, 4:
Desplazado, 9:
Regimenes Especiales
ARP, SOAT, Cotizante,
Beneficiario, Adicional,
Otro
1. Indigena, 2.
Desplazado, 3.
Afrodescendiente, 4.
ICBF, 5. Otros
F-01: Discapacitados/as
(no certificado), F-02:
Discapacitados/as
(certificados),
cualquier combinacin
de letras del alfabeto
espaol en maysculas
sotenidas y espacios.

Abril de 2013
Apellido 1
Texto
50
Apellido 2
Texto
50
Fecha de Nacimiento
Fecha
AAAA-MMDD
Estado Civil
Edad
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
espaol en maysculas
sotenidas y espacios.
espaol en maysculas
sostenidas y espacios.
espaol en maysculas
sostenidas y espacios.
formato ISO-8601,
entre 1900-01-01 y la
fecha actual
Soltero, Casado, Viudo,
Unin Libre
Calculada por aos,
meses y das
Nmero
Gnero
Numrico
Religin
Texto
50
Grupo sanguneo
Texto
1. Masculino 2.
Femenino 3.
Observaciones
A, B, AB, O.
Factor RH
Ocupacion
+, -
numrico
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1: trabajando, 2:
buscando trabajo, 3:
estudiando, 4: oficios
del hogar, 5:
incapacitado
permanente para
trabajar, 8: Otra, 9: Sin
actividad

Abril de 2013
Lugar de Nacimiento
Nivel de Escolaridad
numrico
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Cdigo DANE del

municipio de
nacimiento.
Texto
Telfono de Residencia
entero
Direccin de Residencia
Texto
Datos del Acompaante/Persona de Contacto

Nombre y Apellidos del
Acompaante
Documento
Telfono
Telfono mvil
Direccin
Parentesco
Texto
Nmero
Numero
entero
10
Texto
Cdigo
Tipo del Documento Clinico
Tipo de Documento (Servicio

utilizado)
Cdigo
Fecha
Listado de servicios y
especialidades
dd/mm/aaaa
Fecha y Hora de Generacin

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Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Texto
Nombre del Responsable
Firma Responsable
Cdigo de la Referencia
Cdigo
Opcional si es remisin
Tabla 1 Encabezado General de Documentos
4.3 Notas de Resumen de Egreso de la Atencin

Resumen de Egreso de la Atencin
VARIABLE
FORMATO
VALORES
ACLARACIONES
SECCIONES
Diagnstico de admisin en Hospitalizacin
Cdigo de diagnstico de
Admisin en Hospitalizacin
Cdigo
CIE 10
Fecha de Ingreso
Fecha
Diagnstico(s) de alta del Servicio de Hospitalizacin
Diagnstico 1
cdigo
CIE 10
Descripcin
texto
Diagnstico 2
cdigo
CIE 10
Descripcin
texto
Diagnstico 3
cdigo
CIE 10
Descripcin
texto
Diagnsticos relacionados
cdigo
CIE 10
Descripcin
Fecha y Hora de Alta
Incluye signos de
alerta y
Seguimiento Post/Hosp
recomendaciones
Examen Fsico
Segmentos corporales y sistemas
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OBSERVACIONES

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
1. Escala de
Glasgow (de Oa
15), 2. Escala
minimental 3. RTS (
Escala revisada de
trauma) 4. Escala
visual analoga (1 a
10), Agudeza
visual, PIA, RASS,
Glucometrias
Examen fsico (segmentos

corporales y sistemas)
texto
Examen Mental
Descripcion
Texto
Signos Vitales
Organizador Signos Vitales
Descripcin
Frecuencia
Cardiaca, Tensin
arterial,
frecuencia
respiratoria PVC
(Presion Venosa
Central),
temperatura,
talla,
peso,(percentiles)
indice de masa
corporal,
permetro
ceflico,
oximetra,
permetro
Texto
abdominal.
Evolucin / Servicio de Hospitalizacin
Texto
Duracion Estancia por Servicio
Urgencias No.de dias
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Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Observacion No.de dias

UCI Adulto No de das
UCI Pediatrica No.de das
UCI Neonatal No.de das
UCI Quemados No.de das
UCI Alto Riesgo No.de das
Intermedos No de das
Hospitalizacion Bsica No.de

das
Dispositivos Mdicos implantados o de asistencia
Cdigo
Cdigo
Equipo usado para
dignostico,
cuidado y
tratamiento
Suministros que no
corresponden a
equipo mdico
Descripcin
Descripcin / Otros
suministros mdicos
Fabricante de Equipo
Fecha de Insercin
Temporal / Definitivo
Texto
Texto
Fecha
Texto
Medicamentos suministrados durante la Hospitalizacin
Cdigo de medicamentos
suministrado
codigo
CUM
POS
Cdigo
CUM
NO POS
Cdigo
CUM
Descripcin
texto
Medicacin de egreso
Pgina 24 de 61
Incluye
medicamnetos
POS y NO POS

Abril de 2013
Cdigo de medicamentos
POS
NO POS
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Medicamentos ordenados al egreso del paciente

codigo
CUM
Cdigo
CUM
Cdigo
CUM
Descripcin de la Formulacin
de Medicamentos
Texto
Anlisis y Plan de Manejo
Presentacin, Va
de administracin,
dsis, repeticiones
y vigencia de la
frmula
Presenta las conclusiones clnicas y los lineamientos que guiarn el tratamiento del paciente
Descripcin del Anlisis
Texto
Descripcin del Plan de

Manejo
Define los servicios,

citas, rdenes o
eventos pendientes
con el paciente y se
precisa si la salida
es voluntaria.
Texto
Recomendaciones con relacin a Dietas

Descripcin, vigilancia y control de dieta
Descripcin y
Recomendaciones Generales
Descripcin de las
caractersticas de la
dieta ordenada al
momento de la
salida
Texto
Tabla 2 Notas de Resumen de Egreso de la Atencin
4.3.1 Secciones CDA para notas de resumen de egreso

Hospital Admission Diagnosis Section
/cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.840.1.113883.10.20.22.2.43]/
Name
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Cardinality
Severity
Nullable
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NO
ActClass
DOCSECT
@moodCode
0..1
NO
ActMood
EVN
@nullFlavor
0..1
NO
NullFlavor
ASKU
Pgina 25 de 61

Abril de 2013
@sectionId
0..1
code
1..1
ConfidentialityCode
code
confidentiality
Id
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
NO
String
si
CE
0..1
si
CE
id
0..1
si
II
LanguageCode
languageCode
0..1
si
CS
RealmCode
realmCode
0..*
si
CS
templateId
templateId
0..*
si
II
title
title
1..1
si
ST
author
author
0..*
si
Author
component
component
0..*
si
Component5
entry
entry
0..*
si
Entry
informant
informant
0..*
si
Informant12
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subject
0..1
si
Subject
sectionId
Code
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SHALL
LOINC2.16.840.1.113883.
6.146241-6
2.16.840.1.113883.10.20.
22.2.43
Cdigodediagnstic
odeAdmisinenHos code
pitalizacin
1..1
SHALL
si
CE
fechaingreso
text
1..1
SHALL
no
StrucDocText
typeId
typeId
0..1
si
Infrastructur
eRootTypeId
LOINC2.16.840.1.113883.
6.146241-6
Hospital Discharge Diagnosis Section

2.16.840.1.113883.10.20.22.2.24]/
Name
XPath
Cardinality
Severity
Nullable
Data type
Value
classCode
@classCode
0..1
NO
ActClass
DOCSECT
moodCode
@moodCode
0..1
NO
ActMood
EVN
nullFlavor
@nullFlavor
0..1
NO
NullFlavor
ASKU
sectionId
@sectionId
0..1
NO
String
Pgina 26 de 61

Abril de 2013
code
code
1..1
confidentialityCode
confidentiality
code
id
SHALL
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
si
CE
0..1
si
CE
id
0..1
si
II
languageCode
languageCode
0..1
si
CS
realmCode
realmCode
0..*
si
CS
templateId
templateId
0..*
si
II
title
title
1..1
si
ST
author
author
0..*
si
Author
component
component
0..*
si
Component5
entry
entry
0..*
si
Entry
Hospital Discharge
Diagnosis Section
cda:act[cda:template
Id/@root=2.16.840.1.
0..1
113883.10.20.22.4.33
]
si
Hospital Discharge
Diagnosis Section
informant
informant
0..*
si
Informant12
subject
subject
0..1
si
Subject
diagnostico1
code
1..1
SHALL
si
CE
descripcion
text
1..1
SHALL
no
StrucDocText
diagnostico2
code
1..1
SHALL
si
CE
descripcion
text
1..1
SHALL
no
StrucDocText
diagnostico3
code
1..1
SHALL
si
CE
descripcion
text
1..1
SHALL
no
StrucDocText
diagnosticosrelacio
nados
code
1..1
SHALL
si
CE
descripcion
text
1..1
SHALL
no
StrucDocText
fechayhoradealta
text
1..1
SHALL
no
StrucDocText
SHALL
should
Pgina 27 de 61
LOINC2.16.840.1.113883.
6.111535-2
2.16.840.1.113883.10.20.
22.2.24
LOINC2.16.840.1.113883.
6.146241-6
LOINC2.16.840.1.113883.
6.146241-6
LOINC2.16.840.1.113883.
6.146241-6
LOINC2.16.840.1.113883.
6.146241-6

Abril de 2013
seguimientopost/h
osp
text
1..1
SHALL
no
typeId
typeId
0..1
si
Infrastructur
eRootTypeId
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
StrucDocText
Physical Exam Section

2.16.840.1.113883.10.20.2.10]/
Name
XPath
Cardinality
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nullFlavor
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code
@classCode
@moodCode
@nullFlavor
@sectionId
code
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0..1
0..1
0..1
1..1
confidentialityCod
e
id
languageCode
realmCode
templateId
confidentialityCode
title
author
component
entry
informant
subject
text
typeId
Severity
Nullable
Data type
No
No
No
No
Si
ActClass
ActMood
NullFlavor
String
CE
0..1
Si
CE
id
languageCode
realmCode
templateId
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0..1
0..*
0..*
Si
Si
Si
Si
II
CS
CS
CS
title
author
component
entry
informant
subject
text
typeId
0..1
0..*
0..*
0..*
0..*
0..1
0..1
0..1
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
ST
Author
Component5
Entry
Informant12
Subject
StrucDocText
InfrastructureRootT
ypeId
SHALL
SHALL
SHALL
Value
DOCSECT
EVN
ASKU
LOINC
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29545-1
2.16.840.1.113883.10.20
.2.10
Vital Signs Section

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Name
XPath
Cardinality
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nullFlavor
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code
@classCode
@moodCode
@nullFlavor
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code
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id
languageCode
realmCode
templateId
confidentialityCode
id
languageCode
realmCode
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0..1
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0..*
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author
component
title
author
component
0..1
0..*
0..*
Severity
SHALL
SHALL
Pgina 28 de 61
Nullable
Data type
No
No
No
No
Si
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ActMood
NullFlavor
String
CE
Si
Si
Si
Si
Si
CE
II
CS
CS
CS
Si
Si
Si
ST
Author
Component5
Value
DOCSECT
EVN
ASKU
LOINC
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LOINC
2.16.840.1.113883.6.1
8716-3
2.16.840.1.113883.10.2
0.22.2.4.1

Abril de 2013
entry
informant
subject
text
typeId
entry
informant
subject
text
typeId
0..*
0..*
0..1
0..1
0..1
vitalSignsOrganizer
cda:entry/cda:organi
zer[cda:templateId/
@root =
2.16.840.1.113883.1
0.20.22.4.26]
1..*
SHALL
SHALL
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Entry
Informant12
Subject
StrucDocText
InfrastructureRootT
ypeId
VitalSignsOrganizer
Hospital Course Section

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5]/
Name
XPath
Cardinality
Severity
Nullable
Data type
Value
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@classCode
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NO
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DOCSECT
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@moodCode
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NO
ActMood
EVN
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NullFlavor
ASKU
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NO
String
code
code
1..1
YES
CE
confidentialityCodeco
code
nfidentiality
0..1
YES
CE
id
id
0..1
si
II
languageCode
languageCode
0..1
si
CS
realmCode
realmCode
0..*
si
CS
templateId
templateId
0..*
si
II
title
title
1..1
si
ST
author
author
0..*
si
Author
component
component
0..*
si
Component5
entry
entry
0..*
si
Entry
informant
informant
0..*
si
Informant12
subject
subject
0..1
si
Subject
descripcion
text
1..1
SHALL
no
StrucDocText
typeId
typeId
0..1
si
Infrastructur
eRootTypeId
SHALL
SHALL
Medical Equipment Section

Pgina 29 de 61
LOINC
2.16.840.1.113883.6.1
8648-8
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.
1.3.5

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
2.16.840.1.113883.10.20.22.2.23]/
Name
XPath
Cardinality
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@classCode
@moodCode
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id
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id
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0..*
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author
component
entry
informant
title
author
component
entry
informant
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plateId/@root=2.16.
840.1.113883.10.20.
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0..*
0..*
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text
typeId
nonMedicinalSupply
Activity
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text
typeId
Severity
Nullable
Data type
No
No
No
No
Si
ActClass
ActMood
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String
CE
Si
Si
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CE
II
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Si
Si
Si
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ST
Author
Component5
Entry
Informant12
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SHOULD
si
NonMedicinal
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Si
Si
Si
Subject
StrucDocText
InfrastructureRootT
ypeId
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Value
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46264-8
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20.22.2.23
Medications Administered Sections

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=2.16.840.1.113883.10.20.22.2.38]/
Name
XPath
Cardinality
Severity
Nullable
Data type
Value
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@classCode
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No
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ActMood
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code
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Si
CE
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confidentialityCode
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Si
CE
id
id
0..1
Si
II
languageCode
languageCode
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Si
CS
realmCode
realmCode
0..*
Si
CS
SHALL
Pgina 30 de 61
LOINC
2.16.840.1.113883.6.1
18610-6

Abril de 2013
templateId
templateId
0..*
title
title
1..1
author
author
component
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Si
CS
Si
ST
0..*
Si
Author
component
0..*
Si
Component5
entry
entry
0..*
Si
Entry
informant
informant
0..*
Si
Informant12
subject
subject
0..1
Si
Subject
codigomedicamentos
uministrado
code
1..1
SHALL
Si
CE
componentesanguine
osuministrado#
text
1..1
SHALL
Si
StrucDocText
typeId
typeId
0..1
Si
InfrastructureRootTy
peId
SHALL
2.16.840.1.113883.10.2
0.22.2.38
Hospital Discharge Medications Section

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Name
XPath
Cardinality
Severity
Nullable
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Value
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@classCode
0..1
NO
ActClass
DOCSECT
moodCode
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NO
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EVN
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NO
NullFlavor
ASKU
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@sectionId
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NO
String
code
code
1..1
si
CE
code
nfidentiality
0..1
si
CE
id
id
0..1
si
II
languageCode
languageCode
0..1
si
CS
realmCode
realmCode
0..*
si
CS
templateId
templateId
0..*
si
II
title
title
1..1
si
ST
SHALL
SHALL
Pgina 31 de 61
LOINC
2.16.840.1.113883.631
LOINC2.16.840.1.11388
3.6.110183-2
2.16.840.1.113883.10.2
0.22.2.11.1

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
author
author
0..*
si
Author
component
component
0..*
si
Component5
dischargeMedication
cda:entry/cda:act[cd
a:templateId/@root=
1..*
2.16.840.1.113883.10
.20.22.4.35]
si
dischargeMedication
entry
entry
0..*
si
Entry
informant
informant
0..*
si
Informant12
subject
subject
0..1
si
Subject
codigomedicamento
text
1..1
SHALL
no
StrucDocText
pos
text
1..1
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no
StrucDocText
nopos
text
1..1
SHALL
no
StrucDocText
DescripcindelaForm
ulacindeMedicamen
tos
text
1..1
SHALL
no
StrucDocText
typeId
typeId
0..1
si
Infrastructur
eRootTypeId
SHALL
Assessment And Plan Section

2.16.840.1.113883.10.20.22.2.9]/
Name
XPath
Cardinality
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moodCode
nullFlavor
sectionId
code
@classCode
@moodCode
@nullFlavor
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code
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1..1
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id
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id
languageCode
realmCode
templateId
title
author
component
entry
informant
title
author
component
entry
informant
Severity
Nullable
Data type
No
No
No
No
Si
ActClass
ActMood
NullFlavor
String
CE
0..1
0..1
0..1
0..*
0..*
Si
Si
Si
Si
Si
CE
II
CS
CS
CS
0..1
0..*
0..*
0..*
0..*
Si
Si
Si
Si
Si
ST
Author
Component5
Entry
Informant12
shall
Pgina 32 de 61
Value
DOCSECT
EVN
ASKU
LOINC
2.16.840.1.113883.6.1
51847-2
2.16.840.1.113883.10.
20.22.2.9

Abril de 2013
planOfCareActivity
Act
subject
text
typeId
cda:entry/cda:act[cd
a:templateId/@root
=2.16.840.1.113883.
10.20.22.4.39]
subject
text
typeId
0..*
may
0..1
0..1
0..1
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Si
PlanOfCareActivity
Act
Si
Si
Si
Subject
StrucDocText
InfrastructureRootT
ypeId
Discharge Diet Section

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.33]/
Name
XPath
Cardinality
Severity
Nullable
Data type
Value
classCode
@classCode
0..1
NO
ActClass
DOCSECT
moodCode
@moodCode
0..1
NO
ActMood
EVN
nullFlavor
@nullFlavor
0..1
NO
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ASKU
sectionId
@sectionId
0..1
NO
String
code
code
1..1
si
CE
code
nfidentiality
0..1
si
CE
id
id
0..1
si
II
languageCode
languageCode
0..1
si
CS
realmCode
realmCode
0..*
si
CS
templateId
templateId
0..*
si
II
title
title
1..1
si
ST
author
author
0..*
si
Author
component
component
0..*
si
Component5
entry
entry
0..*
si
Entry
informant
informant
0..*
si
Informant12
subject
subject
0..1
si
Subject
descripcionyrecomen
dacionesgenerales
text
1..1
SHALL
no
StrucDocText
typeId
typeId
0..1
si
Infrastructur
eRootTypeId
SHALL
SHALL
Pgina 33 de 61
LOINC
2.16.840.1.113883.6.14
2344-2
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.
1.3.33

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
5 GUIAS DE IMPLEMENTACIN RELACIONADAS
Gua de guas: Estructura general para la definicin de guas de implementacin de casos

de uso de interoperabilidad basados en HL7.
Gua de mensajera HL7 v3: Documento Tecnico Guia de Implementacion de Mensajeria

HL7 v3.
6 ESPECIFICACIONES RELACIONADAS
Se recomienda el uso del sistema de codificacin LOINC, CIE10 y SNOMED CT como vocabularios
para la interoperabilidad semntica. Para los sistemas de informacin a los que no se les haya
definido estos vocabularios como sistema de codificacin, se recomienda la definicin de tablas
de equivalencias entre los sistemas de codificacin usados y los sistemas recomendados.
Los OIDs o identificadores que pueden aplicar para Colombia no esta definidos, El pas a nivel de
OIDs solo tiene definida la raz 2.16.840.1.113883.4.330.1704, para CIE10 el OID definido es
2.16.840.1.113883.6.35 , para LOINC es 2.16.840.1.113883.6.16 y para SNOMED es
2.16.840.1.113883.6.967.
Para la identificacin de las diferentes ubicaciones como departamentos y municipios, se sugiere
el uso de la raz Colombia para HL7 y la codificacin DANE para municipios y departamentos.
Para la identificacin nica de instituciones prestadoras de servicios de salud se recomienda hacer
uso de la raz HL7 para Colombia y los cdigos de identificacin para prestadores y puestos de
salud que maneja el ministerio de salud o las secretaras de salud, en el caso de Bogot se
recomienda hacer uso de la identificacin de los prestadores que le reportan a la SDS.
Se recomienda para hacer uso de estas codificaciones que en la implementacin se hagan
descargas de las bases de datos de estas organizaciones (LOINC, SNOMED CT, CIE 10) y se
implemente el mapeo de dichas codificaciones a las codificaciones (CUPS) que usan los HIS de las
instituciones.
4
http://www.hl7.org/oid/index.cfm, bsqueda para oid de Colombia
http://www.hl7.org/oid/index.cfm, bsqueda para oid de CIE10
http://www.hl7.org/oid/index.cfm, bsqueda para oid de LOINC
http://www.hl7.org/oid/index.cfm, bsqueda para oid de SNOMED-CT
Pgina 34 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
7 CONDICIONES DE CONFORMIDAD PARA LOS CDA

Para tener conformidad con esta gua, es obligatorio construir un CDA que tenga al menos
los campos identificados como obligatorios por el estndar HL7.
As mismo, todo CDA debe cumplir con los requisitos mnimos para su estructura
establecidos en la gua de referencia para la generacin de guas de implementacin y
tenidos en cuenta en la elaboracin de esta gua.
Como mnimo y en pos de la interoperabilidad semntica todo CDA debe llegar a codificar
las entradas y secciones, cumpliendo con el estndar de CDA R2 para nivel 3.
8 EJEMPLOS DE ESTRUCTURAS DE CDAS

8.1 Visualizacin del ejemplo
Resumen de Egreso
Paciente
Fecha de Nacimiento
Informacin de contacto
Tipo de Documento
Fecha y Hora de
Generacin:
Autor
Id Descubrimiento
Fecha Descubrimiento
Lugar Descubrimiento
Autenticador Legal
Documento actualizado
por
Juan Diaz
Septiembre 24, 1932
Direccin no disponible
Informacin no disponible
c266 2.16.840.1.113883.19
Abril 7, 2012
Sexo
Id Paciente
Roberto Mendieta, MD,

KPENC1332 2.16.840.1.113883.19
en Abril 7, 2012
Medicina Interna
Roberto Mendieta, MD Autenticado en Abril 8, 2012
Clnica Bogot
Reportes de resultados
Diagnstico de Ingreso
Diagnstico de egreso
Examen Fsico, Revisin por Sistemas
Medicacin en hospitalizacin
Pgina 35 de 61
Masculino
12345
2.16.840.1.113883.19

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Medicacin post-hospitalaria
Diagnstico de Ingreso
Asma, con antecedentes de tabaquismo previo. Dificultad para retirar los esteroides. Se intentar retiro gradual.
Hipertensin, bien controlada.
Dermatitis de contacto en el dedo.
Diagnstico de egreso
Asma crnica, con antecedentes de tabaquismo previo. No retirar los esteroides.
Examen Fsico, Revisin por Sistemas

Signos Vitales
Da / Fecha
Estatura
Peso
Indice de masa corporal (BMI)
rea de superficie corporal (BSA)
Temperatura
Pulso
Ritmo
Respiraciones
Presin Sistolica
Presin Diastolica
Banda en
Abril 7, 2012 14:30

177 cm (69.7 in)
88.0 kg (194.0 lbs)
28.1 kg/m2
2.05 m2
36.9 C (98.5 F)
86 / minuto
Regular
16 / minuto, en reposo
132 mmHg
86 mmHg
Brazo Izquierdo
Examen de piel
Eritematosis, superficie palmar, dedo indice izquierdo.
Pulmones
Claro sin sibilancias. Buen flujo de aire.
Cardaco
RRR, sin soplo, S3 no, S4 no.
Medicacin en hospitalizacin
Theodur 200mg BID
Proventil inhaler 2puffs QID PRN
Prednisone 20mg qd
HCTZ 25mg qd
Pgina 36 de 61
Abril 7, 2012 15:30
36.9 C (98.5 F)
84 / minuto
Regular
14 / minuto
135 mmHg
88 mmHg
Brazo Izquierdo

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Medicacin post-hospitalaria
Theodur 200mg BID
Proventil inhaler 2puffs QID PRN

Cita de control en 1 semana
Cita de control en 2 semana
8.2 Ejemplo en XML

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CDA Header
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<title>Resumen de Egreso</title>
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Pgina 37 de 61

Abril de 2013
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Pgina 38 de 61
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
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<code code="GIM" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.10588" displayName="Medicina Interna"/>
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<code code="11496-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Diagnstico de Ingreso</title>
<text>
<list>
<item>Asma, con antecedentes de tabaquismo previo. Dificultad para retirar los esteroides. Se intentar retiro
gradual.</item>
<item>Hipertensin, bien controlada.</item>
<item>Dermatitis de contacto en el dedo.</item>
</list>
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<observation classCode="COND" moodCode="EVN">
<code code="14657009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.961" codeSystemName="SNOMED CT"
displayName="Established diagnosis"/>
<value xsi:type="CD" code="195967001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"
displayName="Asthma">
<translation code="49390" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.2" codeSystemName="ICD9CM"
displayName="ASTHMA W/O STATUS ASTHMATICUS"/>
</value>
<reference typeCode="ELNK">
<externalObservation classCode="COND">
<id root="10.23.27.111.17"/>
</externalObservation>
</reference>
</observation>
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Pgina 39 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital

displayName="Essential hypertension">
displayName="HYPERTENSION NOS"/>
</value>
<id root="10.23.27.111.1732"/>
</reference>
</observation>
</entry>
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displayName="Contact dermatitis">
<translation code="692.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.2" codeSystemName="ICD9CM" displayName="Contact
Dermatitis, NOS"/>
</value>
<targetSiteCode code="48856004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"
displayName="Skin of palmer surface of index finger">
<qualifier>
<name code="78615007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"
displayName="with laterality"/>
<value code="7771000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"
displayName="left"/>
</qualifier>
</targetSiteCode>
</observation>
</entry>
</section>
</component>

<component>
<section>
<title>Diagnstico de egreso</title>
<text>
<list>
<item>Asma crnica, con antecedentes de tabaquismo previo. No retirar los esteroides.</item>
</list>
</text>
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Pgina 40 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital

displayName="Asthma">
displayName="ASTHMA W/O STATUS ASTHMATICUS"/>
</value>
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</reference>
</observation>
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</section>
</component>


<component>
<section>
<title>Examen Fsico, Revisin por Sistemas</title>

<component>
<section>
<title>Signos Vitales</title>
<text>
<table>
<tbody>
<tr>
<th>Da / Fecha</th>
<th>Abril 7, 2012 14:30</th>
<th>Abril 7, 2012 15:30</th>
</tr>
<tr>
<th>Estatura</th>
<td>177 cm (69.7 in)</td>
</tr>
<tr>
<th>Peso</th>
<td>88.0 kg (194.0 lbs)</td>
</tr>
<tr>
<th>Indice de masa corporal (BMI)</th>
<td>28.1 kg/m2</td>
</tr>
<tr>
<th>rea de superficie corporal (BSA)</th>
<td>2.05 m2</td>
</tr>
<tr>
<th>Temperatura</th>
<td>36.9 C (98.5 F)</td>
<td>36.9 C (98.5 F)</td>
Pgina 41 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
</tr>
<tr>
<th>Pulso</th>
<td>86 / minuto</td>
</tr>
<tr>
<th>Ritmo</th>
<td>Regular</td>
<td>Regular</td>
</tr>
<tr>
<th>Respiraciones</th>
<td>16 / minuto, en reposo</td>
</tr>
<tr>
<th>Presin Sistolica</th>
<td>132 mmHg</td>
<td>135 mmHg</td>
</tr>
<tr>
<th>Presin Diastolica</th>
<td>86 mmHg</td>
<td>88 mmHg</td>
</tr>
<tr>
<th>Banda en</th>
<td>Brazo Izquierdo</td>
<td>Brazo Izquierdo</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
displayName="Body height measure"/>
<value xsi:type="PQ" value="1.77" unit="m">
<translation value="69.7" code="[in_I]" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.8" codeSystemName="UCUM"/>
</value>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Body weight measure"/>
<value xsi:type="PQ" value="194.0" unit="[lb_ap]">
<translation value="88.0" code="kg" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.8" codeSystemName="UCUM"/>
</value>
</observation>
</entry>
<entry>
Pgina 42 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital

displayName="Body mass index"/>
<value xsi:type="RTO_PQ_PQ">
<numerator value="28.1" unit="kg"/>
<denominator value="1" unit="ar"/>
</value>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Body surface area"/>
<value xsi:type="PQ" value="2.05" unit="ar"/>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Body temperature"/>
<value xsi:type="PQ" value="36.9" unit="Cel">
<translation value="98.5" code="[degF]" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.8" codeSystemName="UCUM"/>
</value>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Heart rate"/>
<numerator value="86"/>
<denominator value="1" unit="min"/>
</value>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Heart rate"/>
</value>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Regularity of heart rhythm"/>
displayName="Heart regular"/>
</observation>
Pgina 43 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
</entry>
<entry>
displayName="Regularity of heart rhythm"/>
displayName="Heart regular"/>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Respiratory rate"/>
</value>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Respiratory pattern"/>
displayName="Breathing easily"/>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Respiratory rate"/>
</value>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Cuff blood pressure"/>
displayName="Left arm"/>
<entryRelationship typeCode="COMP">
displayName="Systolic BP"/>
<value xsi:type="PQ" value="132" unit="mm[Hg]"/>
</observation>
</entryRelationship>
Pgina 44 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital

displayName="Diastolic BP"/>
</observation>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Cuff blood pressure"/>
displayName="Left arm"/>
displayName="Systolic BP"/>
</observation>
displayName="Diastolic BP"/>
</observation>
</observation>
</entry>
</section>
</component>

<component>
<section>
<title>Examen de piel</title>
<text>Eritematosis, superficie palmar, dedo indice izquierdo.
<renderMultiMedia referencedObject="MM1"/>
</text>
<entry>
displayName="Skin finding"/>
displayName="Rash"/>
displayName="Skin of palmer surface of index finger">
<qualifier>
<name code="78615007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"
displayName="with laterality"/>
<value code="7771000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"
displayName="left"/>
Pgina 45 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
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</targetSiteCode>
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<regionOfInterest classCode="ROIOVL" moodCode="EVN" ID="MM1">
<id root="10.23.4567.4489"/>
<code code="ELLIPSE"/>
<value value="3"/>
<value value="1"/>
<value value="3"/>
<value value="7"/>
<value value="2"/>
<value value="4"/>
<value value="4"/>
<value value="4"/>
<entryRelationship typeCode="SUBJ">
<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN">
<id root="10.23.4567.345"/>
<value mediaType="image/gif">
<reference value="lefthand.gif"/>
</value>
</observationMedia>
</regionOfInterest>
</observation>
</entry>
</section>
</component>

<component>
<section>
<title>Pulmones</title>
<text>Claro sin sibilancias. Buen flujo de aire.</text>
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displayName="Respiratory sounds"/>
displayName="Chest clear"/>
</observation>
</entry>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
displayName="Respiratory sounds"/>
displayName="Wheezing"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>

<component>
<section>
<title>Cardaco</title>
Pgina 46 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
<text>RRR, sin soplo, S3 no, S4 no.</text>

<entry>
displayName="Cardiovascular observable"/>
displayName="Normal heart rate"/>
<methodCode code="37931006" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"
displayName="Auscultation"/>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="heart murmur"/>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Third heart sound"/>
</observation>
</entry>
<entry>
displayName="Fourth heart sound inaudible"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
</section>
</component>

<component>
<section>
<title>Medicacin en hospitalizacin</title>
<text>
<list>
<item>Theodur 200mg BID</item>
<item>Proventil inhaler 2puffs QID PRN</item>
<item>Prednisone 20mg qd</item>
<item>HCTZ 25mg qd</item>
</list>
Pgina 47 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
</text>
<entry>
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
<text>Theodur 200mg BID</text>
<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
<period value="12" unit="h"/>
</effectiveTime>
<routeCode code="PO" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
<doseQuantity value="200" unit="mg"/>
<consumable>
<manufacturedProduct>
<manufacturedLabeledDrug>
displayName="Theophylline"/>
</manufacturedLabeledDrug>
</manufacturedProduct>
</consumable>
</substanceAdministration>
</entry>
<entry>
<text>Proventil inhaler 2puffs QID PRN</text>
</effectiveTime>
<priorityCode code="PRN"/>
<routeCode code="IPINHL" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"
displayName="Inhalation, oral"/>
<doseQuantity value="2"/>
<consumable>
displayName="Albuterol"/>
</consumable>
</entry>
<entry>
<id root="10.23.27.123"/>
<text>Prednisone 20mg qd</text>
</effectiveTime>
<consumable>
displayName="Prednisone preparation"/>
</consumable>
Pgina 48 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
</entry>
<entry>
<text>HCTZ 25mg qd</text>
</effectiveTime>
<consumable>
displayName="Hydrochlorothiazide 25mg tablet"/>
</consumable>
</entry>
</section>
</component>

<component>
<section>
<title>Medicacin post-hospitalaria</title>
<text>
<list>
<item>Theodur 200mg BID</item>
<item>Proventil inhaler 2puffs QID PRN</item>
</list>
</text>
<entry>
<text>Theodur 200mg BID</text>
</effectiveTime>
<consumable>
displayName="Theophylline"/>
</consumable>
</entry>
<entry>
<text>Proventil inhaler 2puffs QID PRN</text>
</effectiveTime>
<priorityCode code="PRN"/>
Pgina 49 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
<routeCode code="IPINHL" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"

displayName="Inhalation, oral"/>
<doseQuantity value="2"/>
<consumable>
displayName="Albuterol"/>
</consumable>
</entry>
</section>
</component>

<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.27.354"/>
<code code="1150x-y" codeSystem="2.16.840.1.113883.19.278.47" codeSystemName="MyLocalCodeSystem"/>
<title>Anlisis y Plan de Manejo</title>
<text>
<list>
<item>Cita de control en 1 semana</item>
<item>Cita de control en 2 semana</item>
</list>
</text>
<entry>
<encounter classCode="ENC" moodCode="RQO">
displayName="Follow-up visit"/>
<effectiveTime>
<low value="20120412"/>
<high value="20120417"/>
</effectiveTime>
</encounter>
</entry>
<entry>
<encounter classCode="ENC" moodCode="RQO">
displayName="Follow-up visit"/>
<effectiveTime>
<low value="20120412"/>
<high value="20120424"/>
</effectiveTime>
</encounter>
</entry>
</section>
</component>
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Pgina 50 de 61

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
9 MODELOS Y ESPECIFICACIONES
RMIM CDA: POCD_RM000040. Modelo de referencia R-MIM de HL7 para CDA.
10 APNDICE
10.1 Vocabularios sugeridos
La siguiente relacin de vocabularios sugeridos por HL7[9] en la gua de plantillas consolidadas son
una muestra sugerida de aquellos que aplican para los casos de uso de sumarios electnicos de
HCEU.
HP Document Type
Value Set
HPDocumentType - 3. 2.16.840.1.113883.1.11.20.22
Code System
LOINC - 2.16.840.1.113883.6.1
Administrative Gender (HL7 V3)

Value Set
Administrative Gender (HL7 V3) - 2.16.840.1.113883.1.11.1
Code System Health Level Seven (HL7) Version 3.0 - 2.16.840.1.113883.1.11.1
Cdigo
Concepto
Sistema
M
Male
HL7
F
Female
HL7
UND
No determined
HL7
Advance Directive Type
Value Set
Advance Directive Type - 2.16.840.1.113883.1.11.20.2
Code System SNOMEDCT - 2.16.840.1.113883.6.96
Cdigo
Concepto
Sistema
281789004
Antibiotics
SNOMEDCT
89666000
CPR
SNOMEDCT
225204009
IV Fluid and Support
SNOMEDCT
52765003
Intubation
SNOMEDCT
78823007
Life Support
SNOMEDCT
304251008
Resuscitation
SNOMEDCT
Allergy/Adverse Event Type
Value Set
Allergy/Adverse Event Type - 2.16.840.1.113883.3.88.12.3221.6.2
Cdigo
Concepto
Sistema
420134006
Propensity to adverse
SNOMEDCT
Pgina 51 de 61

Abril de 2013
418038007
419511003
418471000
419199007
416098002
414285001
59037007
235719002
reactions
reactions to substance
reactions to drug
reactions to food
Allergy to substance
Drug allergy
Food allergy
Drug intolerance
Food intolerance
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
SNOMEDCT
SNOMEDCT
SNOMEDCT
SNOMEDCT
SNOMEDCT
SNOMEDCT
SNOMEDCT
SNOMEDCT
HITSP Problem Status

Value Set
HITSP Problem Status - 2.16.840.1.113883.3.88.12.80.68
Cdigo
Concepto
Sistema
55561003
Active
SNOMEDCT
73425007
Inactive
SNOMEDCT
413322009
Resolved
SNOMEDCT
Ingredient Name
Value Set
Ingredient Name - 2.16.840.1.113883.3.88.12.80.20
Code System Unique Ingredient Identifier (UNII) - 2.16.840.1.113883.4.9
Language
Value Set
Code System
Language - 2.16.840.1.113883.1.11.11526
LOINC - 2.16.840.1.113883.6.1
Marital Status[12]
Value Set
Marital Status - 2.16.840.1.113883.1.11.12212
Code System MaritalStatus - 2.16.840.1.113883.5.2
Cdigo
Concepto
A
Annulled
D
Divorced
I
Interlocutory
L
Legally Separated
M
Married
P
Polygamous
Pgina 52 de 61
Sistema
MaritalStatus
MaritalStatus
MaritalStatus
MaritalStatus
MaritalStatus
MaritalStatus

Abril de 2013
S
T
W
Never Married
Domestic partner
Widowed
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
MaritalStatus
MaritalStatus
MaritalStatus
Observation Interpretation (HL7)[11]

Value Set
Observation Interpretation (HL7) - 2.16.840.1.113883.1.11.78
Code System ObservationInterpretation 2.16.840.1.113883.1.11.78
Cdigo
Concepto
Sistema
A
Abnormal
ObservationInterpretation
(HL7)
HX
above high threshold
(HL7)
LX
below low threshold
(HL7)
B
better
(HL7)
Carrier
Carrier
(HL7)
D
decreased
(HL7)
U
increased
(HL7)
IND
Indeterminate
(HL7)
I
intermediate
(HL7)
MS
moderately susceptible
(HL7)
NEG
Negative
(HL7)
N
Normal
(HL7)
POS
Positive
(HL7)
R
resistent
(HL7)
S
susceptible
(HL7)
VS
Very susceptible
(HL7)
W
worse
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Abril de 2013
Cdigo
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Concepto
Sistema
(HL7)
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision
(ICD-10)
Value Set
PH_ DiseasesClasications_ICD_WHO - 2.16.840.1.113883.6.3
Code System ICD 10 2.16.840.1.113883.6.3
Cdigo
Concepto
Sistema
A054
Intoxicacion alimentaria
ICD 10
debida a bacillus cereus
A058
Otras intoxicaciones
ICD 10
alimentarias debidas a
bacterias especificadas
A059
Intoxicacion alimentaria
ICD 10
bacteriana, no especificada
A06
Amebiasis
ICD 10
A060
Disenteria amebiana aguda
ICD 10
A061
Amebiasis intestinal cronica
ICD 10
A062
Colitis amebiana no
ICD 10
disenterica
A063
Ameboma intestinal
ICD 10
A064
Absceso amebiano del higado
ICD 10
A065
Absceso amebiano del pulmon ICD 10
(j99.8)
A066
Absceso amebiano del cerebro ICD 10
(g07)
A067
Amebiasis cutanea
ICD 10
A068
Infeccion amebiana de otras
ICD 10
localizaciones
A069
Amebiasis, no especificada
ICD 10
A07
Otras enfermedades
ICD 10
intestinales debidas a
protozoarios
A070
Balantidiasis
ICD 10
B670
Infeccion del higado debida a
ICD 10
echinococcus granulosus
B671
Infeccion del pulmon debida a ICD 10
B672
Infeccion de hueso debida a
ICD 10
Pgina 54 de 61

Abril de 2013
Cdigo
B673
B674
B675
B676
B677
C186
C187
C188
C189
C19
C20
C21
C210
D501
D508
D509
D51
Concepto
Infeccion de otro organo y de
sitios multiples debida a
Infeccion debida a
echinococcus granulosus, sin
otra especificacion
Infeccion del higado debida a
echinococcus multilocularis
Infeccion de otro organo y de
sitios multiples debida a
echinococcus multilocularis
Infeccion debida a
echinococcus multilocularis,
sin otra especificacin
Tumor maligno del colon
descendente
Tumor maligno del colon
sigmoide
Lesion de sitios contiguos del
colon
Tumor maligno del colon,
parte no especificada
Tumor maligno de la union
rectosigmoidea
Tumor maligno del recto
Tumor maligno del ano y del
conducto anal
Tumor maligno del ano, parte
no especificada
Disfagia sideropenica
Otras anemias por deficiencia
de hierro
Anemia por deficiencia de
hierro sin otra especificacion
Anemia por deficiencia de
vitamina b12
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Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
Sistema
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10
ICD 10

Abril de 2013
Elaborado por:
Equipo Universidad
Distrital
10.2 Glosario:
HL7: HL7 (Health Level Seven) es un conjunto de estndares para el intercambio

electrnico de informacin mdica, desarrollado por una organizacin internacional
del mismo nombre.
HIS: Abreviatura de Hospital Information System (Sistema de Informacin

Hospitalario). Es una clase de software aplicativo que integra la informacin clnica,
administrativa y financiera de un hospital. La sigla HIS, tambin hace referencia a
Healthcare Information System (Sistema de informacin de cuidado de la salud). Es
una clase de software aplicativo que integra la informacin clnica de los pacientes,
proveniente de otros sistemas de informacin como laboratorio, imagenologa
diagnstica, radiologa, registros clnicos electrnicos y de salud.
Mensaje HL7: Es un objeto de interoperabilidad que permite un flujo de datos entre

sistemas informticos, cuyo contenido semntico y sintctico ha sido definido y
convertido en estndar por la organizacin HL7 Inc.
CDA: Abreviatura de Clinical Document Architecture (Arquitectura de Documento

Clnico). Es un estndar de HL7 que especifica la estructura y la semntica de un
documento clnico electrnico cuyo propsito es la interoperabilidad. Comnmente se
asocia el trmino CDA a aquellos documentos clnicos que cumplen con la
especificacin de dicha arquitectura.
ACK: Abreviatura de Acknowledge (indicador de recepcin de datos). Es un aviso de

recepcin de un mensaje. En el contexto de la interoperabilidad empleando el
estndar HL7 este aviso puede limitarse a la recepcin del mensaje a nivel de
aplicacin en cuyo caso se denomina ACK en modo original o informar tanto del
reconocimiento a nivel de aplicacin como a nivel de aceptacin del mensaje en cuyo
caso se denomina ACK en modo mejorado (enhanced mode). Este aviso se enva
tambin en forma de mensaje electrnico.
Ballot: Es una edicin normativa del estndar HL7 V3. Disponible para todos los
miembros
de
la
comunidad
HL7
a
travs
del
sitio
web:
http://www.hl7.org/v3ballot/html/welcome/environment/index.htm
RIM: Abreviatura de Reference Information Model (Modelo de Referencia de

Informacin). Es un modelo de clases que sirve como referencia para comprender la
informacin resultante del registro de los eventos de salud como un todo, con el fin de
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Abril de 2013
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Equipo Universidad
Distrital
mejorar la interoperabilidad semntica. Este modelo abstracto, permite expresar

todos los objetos del dominio de salud a travs de la combinacin de 6 clases
principales: Entidad, (Entity) Acto (Act), Rol (Role), Participacin (Participation),
Relacion entre actos (ActRelationship) y vnculo entre roles (RoleLink).
DMIM: Abreviatura de Domain Message Information Model (Modelo de Informacin

de Mensajes de Dominio). Es un modelo de informacin derivado del RIM, que
representa un dominio especfico (laboratorio, rdenes, inmunizacin, farmacia, etc.).
Se trata de un modelo grfico que se obtiene a partir de un refinamiento del RIM,
que contiene nicamente las clases y atributos involucradas en un determinado
dominio.
RMIM: Abreviatura de Refined Message Information Model (Modelo Refinado de

Informacin de Mensajes). Es un subconjunto del DMIM que refleja los objetos
involucrados en un caso de interaccin dentro de un dominio. Se trata de un modelo
grfico del mensaje asociado a una interaccin.
HMD: Abreviatura de Hierarchical Message Description (Descripcin Jerrquica del

Mensaje). Es un documento tcnico que enumero los elementos que contiene la
estructura del mensaje o el documento electrnico, en el orden jerrquico en que
deben ser incluidos.
HCE: La Historia Clnica Electrnica es el registro unificado y personal, multimedia, en

el que se archiva en soporte electrnico toda la informacin referente al paciente y a
su atencin.
XML: siglas en ingls de eXtensible Markup Language o en espaol Lenguaje de

Marcas eXtensible, es un lenguaje de marcas desarrollado por el World Wide Web
Consortium (W3C), derivado del lenguaje SGML y permite definir la gramtica de
lenguajes especficos para estructurar documentos. XML por sus caractersticas, es
muy usado cuando varias aplicaciones se deben comunicar entre s o integrar
informacin.
UML: por sus siglas en ingls Unified Modeling Language, es un lenguaje estndar
producido por la industria del software, usado para especificar, visualizar, construir y
documentar artefactos de software.
Caso de uso: unidad coherente de funcionalidad de un sistema, expresada como

transaccin entre los actores y el sistema.
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Distrital
Diagrama de secuencia: diagrama usado para mostrar el comportamiento de un caso

de uso, representa el paso de mensajes con un ordenamiento temporal entre los roles
en ejecucin.
Diagrama de estados: diagrama usado para representar los posibles conjuntos de

valores que puede tener un objeto en diferentes momentos y los eventos que
acarrean el cambio de estado.
10.3 POCD_RM000040
Este RMIM es el usuado por HL7 para generar las especificaciones de CDA.
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Abril de 2013
Figura 7 Figura del RMIM
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Equipo Universidad
Distrital
11 REFERENCIAS
1. Especificaciones del estndar HL7. HL7 Internacional.
http://www.hl7.org/implement/standards/index.cfm?mode=2&ref=nav
2. Integrating the Healthcare Enterprise, Laboratory Technical Framework ,Volume 3
(LAB TF-3) Revision 2.1 Final Text August 8, 2008 (ihe_lab_TF_rel2_1-Vol-3_FT_200808- 08 sec 2 - 6.pdf)
3. e-MS Clinical Document Architecture Implementation Guide, 11 January 2006, CDA
Implementation Guide for exchanging CDocum between EMR Systems.pdf
4. LOINC Logical Observation Identifiers Names and Codes. http://loinc.org/
5. SNOMEDCT - SNOMED Clinical Terms. http://www.ihtsdo.org/snomed-ct/
6. CIE10 Clasificacin Internacional de Enfermedades
7. MINISTERIO DE SALUD, RESOLUCION NUMERO 03374 DE 2000.
http://www.notinet.com.co/serverfiles/servicios/archivos/10ene01/ms03374-00.htm
8. Sexto Simposio de Informtica en Salud, Desarrollo e implementacin de una Historia
Clnica Electrnica de Internacin en un Hospital de alta complejidad.
http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/servicios_attachs/1536.pdf
9. Implementation Guide for CDA Release 2.0. Consolidated CDA Templates.
www.hl7.org .
10. J. Rumbaugh, I. Jacobson, G. Booch . El Lenguaje Unificado de Modelado. Manual de
referencia. Pearson, Addison Wesley, 2000.
11. Vocabulary Access and Distributions System
http://phinvads.cdc.gov/vads/ViewValueSet.action?id=A8E75E17-176B-DE11-9B520015173D1785, Julio 2012.
12. Agency of healt care and research.
http://ushik.ahrq.gov/ViewItemDetails?system=hitsp&itemKey=84222000, Julio 2012
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Anexo 13 - Guía de Implementación de Documentos Clínicos Electrónicos Hl7 Informe de Epicrisis 2015c002

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Anexo 13 - Guía de Implementación de Documentos Clínicos Electrónicos Hl7 Informe de Epicrisis 2015c002

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DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

GUA DE IMPLEMENTACIN DE DOCUMENTOS

Gua de Implementacin de documentos clnicos electrnicos HL7

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

Gua de Implementacin de documentos

Participantes en el desarrollo de la gua ............................................................................................... 6

Demanda De Interoperabilidad ............................................................................................................ 6

Estructura de la Epicrisis ..................................................................................................................... 8

Datos mnimos de la Epicrisis: ............................................................................................................ 8

Del ingreso ................................................................................................................................ 8

Del egreso ................................................................................................................................. 9

Del mdico que elabor la epicrisis ........................................................................................... 9

ESTADO Y EVOLUCIN EN EL DESARROLLO DE LA GUA ........................................................ 9

Versiones del documento .................................................................................................................. 10

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

Diagrama de secuencia escenario de generacin ................................................................................ 13

Diagrama de secuencia escenario de visualizacin ............................................................................. 14

Diagrama de Casos de Uso para Informes de Epicrisis ....................................................................... 14

Ciclo de vida del CDA ...................................................................................................................... 15

Responsabilidades de los emisores y receptores para la visualizacin ................................................ 16

ESTRUCTURA DE CDA ......................................................................................................... 16

Restricciones generales de los encabezados ....................................................................................... 16

Contenido general del encabezado ..................................................................................................... 18

Notas de Resumen de Egreso de la Atencin ..................................................................................... 22

Secciones CDA para notas de resumen de egreso..................................................................... 25

GUIAS DE IMPLEMENTACIN RELACIONADAS .................................................................... 34

ESPECIFICACIONES RELACIONADAS .................................................................................... 34

CONDICIONES DE CONFORMIDAD PARA LOS CDA .............................................................. 35

EJEMPLOS DE ESTRUCTURAS DE CDAS ............................................................................... 35

Visualizacin del ejemplo ................................................................................................................. 35

Ejemplo en XML .............................................................................................................................. 37

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

10.2 Glosario: ........................................................................................................................................... 56

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

Historia Clnica Electrnica Unificada

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

1.3 Participantes en el desarrollo de la gua

Ing. Alejandro Paolo Daza C.

1.4 Demanda De Interoperabilidad

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

1.5 Estructura de la Epicrisis

1.6 Datos mnimos de la Epicrisis:

MINISTERIO DE SALUD, RESOLUCION NUMERO 03374 DE 2000.

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

1.6.4 Del egreso

Del mdico que elabor la epicrisis

2 ESTADO Y EVOLUCIN EN EL DESARROLLO DE LA GUA

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

2.1 Versiones del documento

Elaboracin del primer documento con la primera propuesta de la

Inclusin de las estructuras de CDAs y retroalimentacin con la

Retroalimentacin de la gua con las observaciones realizadas por el

Actualizacin de la gua de acuerdo con la versin revisada de

Actualizacin de las guas con las observaciones realizadas y revisadas

3 ESCENARIOS DE FLUJOS DE TRABAJO

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

El flujo de trabajo para el segundo escenario comprende los siguientes pasos:

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

Figura 2 Proceso de generacin de informe de epicrisis

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS

3.1 Diagrama de secuencia escenario de generacin

Figura 3 Diagrama de secuencia

DIRECCIN DE PLANEACIN Y SISTEMAS