INSTITUTO DE LA VISION DEL NORTE Y CIA LTDA

CRA 51B # 84-150, Barranquilla - Colombia N.i.t.802000955-8

Telefonos: PBX 386-1600
Fax: 386-1601 e-mail: ivn@institutodelavision.org
www.institutodelavision.org
080010003601

Historia Clnica
Documento #

900111

Cita: 900,111 Fecha de solicitud: 26-ene-2015 Fecha de atencion: 21-feb-2015 08:09 a.m.
Documento: CC 12,534,237 Paciente: RODRIGUEZ VIDES JOHNNY ALBERTO
Sexo: M Estado Civil: Divorciado Edad: 64 A Numero de visita: 1
Direccin: CR 11 K 114-33 Barrio: EL PUEBLITO
Municipio donde vive: BARRANQUILLA D.E. Telefono: 3145907830
Consulta/Procedimiento: CONSULTA OFTALMOLOGIA Codigo M.S.: 890202 Atendido por: MARYELIN ROMERO LABARCA
Entidad: ASOCIACION MUTUAL SER ESS EPSS -CP 4 Recepcionista: SINDY PAOLA CATALAN PEREZ
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------ACOMPAANTE:. Identificacin: No: Direccion: Telefono: - Parentesco:
FAMILIAR: 1 Parentesco: Otro Direccin: 1 Tel: 1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------MOTIVO DE CONSULTA.
DESCRIPCION:
En Ambos Ojos: Picazon, Ojo Rojo, Secrecin ocular.
ANTECEDENTES PERSONALES.
OCULARES:
En Ambos Ojos: Ametropia.
GENERALES:
No refiere.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
GENERALES:
No refiere.
AGUDEZA VISUAL.
Sin Correcin OD 20/200 () OI 20/200 ()
BALANCE MUSCULAR.
DESCRIPCION DE B.M.:
En Ambos Ojos: Sin limitacin de movimientos.
EXAMEN ANEXOS EXTERNOS.
PARPADOS:
En Ambos Ojos: Blefaritis.
SEGMENTO ANTERIOR.
ESCLERA:
En Ambos Ojos: Esclera normal.
CORNEA:
En Ambos Ojos: Cornea Transparente.
CAMARA ANTERIOR:
En Ambos Ojos: Cmara anterior formada.
IRIS Y CUERPO CILIAR:
En Ambos Ojos: Iris normal.
PUPILAS:
En Ambos Ojos: Isocoricas.
CRISTALINO:
En Ambos Ojos: Cristalino transparente.
TONOMETRIA.
Ojo Derecho: 14 Ojo Izquierdo: 14 Observacion: TONOMETRO DE APLANACION
DIAGNOSTICO.
Diagnostico principal: AMETROPIA OJO A.
Tipo diagnostico: Impresin diagnostica, Finalidad: No aplica, Causa externa: Otra
Diagnostico secundario: BLEFARITIS OJO A.
ESTUDIOS Y ORDENES.
RECETA:
Tobramicina 0.3%+Dexametasona Al 0.1% Tubo X 3.5 Gr, 1 cada 4 Hora(s) en Ambos ojos por 3 Semana(s)
Suministar: 6 Unguento
ORDEN DE PROCEDIMIENTO:
OFTALMOSCOPIA INDIRECTA, OJO A , Proximo: 3SEM DRA.ROMERO

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Historia Clnica
Documento #

900111

NOTA DESCRIPTIVA.
PACIENTE QUIEN PRESENTA AMETROPIA
CORRIGE CON PH: 20/30 EN AO
SE INDICA TTO TOPICO PRESENTA BLEFARITIS
PENDIENTE OBI
MARYELIN ROMERO LABARCA
OFTALMOLOGA, 08-7647-14
***sbado, 21 de febrero de 2015 10:37:11 a.m.***

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Fax: 386-1601 e-mail: ivn@institutodelavision.org
www.institutodelavision.org
080010003601

Paciente:

RODRIGUEZ VIDES, JOHNNY ALBERTO

Documento:

Fecha:

sbado, 21 de febrero de 2015

Empresa: ASOCIACION MUTUAL SER ESS EPSS -CP 4

12.534.237

Tobramicina 0.3%+Dexametasona Al 0.1%

Tubo X 3.5 Gr

1
suministrar:

Dosis

cada,

Hora(s)

en,

Ambos ojos

por,

Semana(s)

seis (6) Unguento

MARYELIN ROMERO LABARCA

OFTALMOLOGA, 08-7647-14

No

900111

FORMATO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTO / SERVICIO /

INSUMO NO POS COMERCIAL Y / O GENERICO

Formato Diligenciamiento

MACROPROCESO GESTION DE LA DEMANDA PROCESO DEFINICION DEL

CTC

MODELO DE ACCESO A LOS SERVICIOS

PRIORITARIO

FECHA

AO

2 2 1

MES

DIA

Respetado Doctor: con el propsito de realizar un adecuado anlisis del caso de su paciente por parte del comit tcnico cientfico, en
cuanto a la autorizacin de servicios y medicamentos no incluidos en el POS y/o de marca a comercial segn resolucin 4377 de 2010 y
dems normas asociadas, solicitamos su importante ayuda proporcionando la siguiente informacin.
Por favor diligenciar en letra clara y legible.
1. INFORMACION DEL USUARIO
Tipo y No de documento

Apellido 1

Apellido 2

CC 12,534,237

RODRIGUEZ

VIDES

Direccin del paciente:

Nombre 1

Edad (aos).

CR 11 K 114-33

Nombre 2

JOHNNY

ALBERTO
Fecha de nacimiento

64 A

Plan Salud.
Contributivo.

Subsidiado.

AO

MES

DIA

2. DESCRIPCION DEL CASO PRESENTADO.

Diagnostico(s):

AMETROPIA Ambos Ojos

BLEFARITIS Ambos Ojos

H526
H010

CIE 10.
CIE 10.
CIE 10.

Paciente que presenta inflamacin a nivel ocular, con afeccin eje visual

Descripcin detallada del caso clinico:

2.1 Caso Hospitalario SI ___ NO___ clinico:

Fecha inicio Hospitalizacon.
nacimiento

Requiere medicamento / servicio NO POS en las prximas 48 horas? SI__ NO__

Origen del servicio: ATEP____ SOAT____ MATERNIDAD____ EG___ RN___
La IPS presta el servicio: SI__ NO__

en caso que si, anotar el valor

AO

MES

AO

En caso que NO, cual IPS de la ciudad recomienda?

MES

3. ALTERNATIVAS POS UTILIZADAS PREVIAMENTE EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Hay alternativa POS? SI__

NO__

Medicamento:___ Xservicio:___

X
Medicamentos POS utilizados

1. Principio activo:
Dosis/da:

Presentacion:
Cantidad:

2. Principio activo:
Dosis/da:
Dosis/da:

Tiempo/mes:
Presentacion:

Cantidad:

3. Principio activo:

Tiempo/mes:
Presentacion:

Cantidad:

Tiempo/mes:
Servicios o Insumos POS utilizados

Nombre del procedimiento y/o insumo POS:

RESULTADOS:
ADHERENCIA:
FALLA TERAPEUTICA:

DIA

Fecha utilizacin
medicamento/ servicio

Valor en letras:

insumo:___

DIA

Si no se utilizaron alternativas POS, indique si hay indicacin expresa para la utilizacin de opciones POS:
4. MEDICAMENTO COMERCIAL UTILIZADO (Resolucin 4377 de 2010)
Nombre del medicamento comercial:
Principio activo:

Presentacin:

Dosis/da:

Cantidad mxima a utilizar:

Registro sanitario:

Tiempo utilizacin (meses):

De este depende el egreso del paciente? SI__ NO__

CUM:

Justificacin para el uso del medicamento comercial (efecto deseado):

Tiempo de respuesta esperado:
Efectos secundarios:
5. MEDICAMENTO/ SERVICIOS O INSUMOS NO POS SOLICITADO
Nombre del medicamento/ servicio o insumo NO POS:

Tobramicina 0.3%+Dexametasona Al 0.1%

Medicamento NO POS solicitados

Tobramicina 0.3%+Dexametasona Al
0.1%

1. Principio activo:
Dosis/da:

1 Dosis, cada 4Hora(s)

Presentacin:

CUM:

Tubo X 3.5 Gr

Registro sanitario:

Cantidad maxima a utilizar

3 Semana(s)

Tiempo/mes:

De este depende el egreso del paciente? SI___NO___ X N

2. Principio activo:

CUM:

Dosis/da:

Cantidad maxima a utilizar

Presentacin:

Registro sanitario:

Tiempo/mes:

De este depende el egreso del paciente? SI__

Servicios o insumos NO POS solicitados

NO__

Nombre del servicio o insumo:

Clase del servicio: nico___

Sucesivo___

Tiene homologacin MAPIPOS? SI___

NO____

En caso afirmativo, favor anotar el cdigo MAPIPOS (resolucin 5261/94

Cantidad:

Tiempo de utilizacin:

de este depende el egreso del paciente? SI __

NO__

JUSTIFICACION PARA EL USO DEL MEDICAMENYO Y/O SERVICIO NO POS

Efecto deseado:

Tratamiento para disminuir y mejorar la inflamacin ocular

A corto plazo

Tiempo de respuesta esperado:

Ninguno conocido

Efectos secundarios y posibles riesgos:

6. DATOS DEL MEDICO TRATANTE / IPS TRATANTE

X
NO_

INSTITUTO DE LA VISION DEL NORTE Y CIA LTDA NIT: 802000955-8

Nombre:
MARYELIN ROMERO LABARCA
CE 16,298,361
Documento de identificacin:

IPS / medico adscrito a Red? SI__

Nombre del tratante:
Especialidad:

OFTALMOLOGA

Ciudad:

Barranquilla

Celular:

Telfono fijo:

PBX 386-1600

Declaro que la informacin suministrada en este formato se encuentra soportada en la historia clnica y no existe conflicto de
intereses alguno; por tal motivo firmo en constancia de la informacin aqu suministrada.

08-7647-14
FIRMA Y SELLO MEDICO

No. DE REGISTRO MEDICO

CONCEPTO DE AUDITORIA MEDICA ASOCIACION MUTUAL SER ESS EPSS -CP

Nombre y apellido del AMI /Auditor Medico Institucional):
La solicitud es pertinente: SI__
Observaciones:

FIRMA Y SELLO MEDICO

NO__

Documento de identificacin:

Cdigo: