Professional Documents
Culture Documents
Jess Redondo
Servicio Madrileo de Salud
Grupo de Enfermedades Infecciosas de SoMaMFyC
jesus.redondosa@salud.madrid.org
Diagnstico de ITU
1.- Diagnstico clnico: Anamnesis y examen clnico
2.- Diagnstico laboratorio:
Nitritos y/o leucocito esterasa
Sedimento urinario (x400): 5 leucos
Urocultivo Bacteriuria significativa
105 ufc/ml
103 ufc/ml
105 ufc/ml
104 ufc/ml
102 ufc/ml
105 ufc/ml
102 ufc/ml
102 ufc/ml
3.109 uropatgenos:
1.2.3.4.-
Etiologa
ITU complicada
(n = 202)
(n = 100)
(n = 114)
Escherichia coli
92%
51%
32%
Klebsiella spp.
3%
15%
4%
Proteus, Morganella,
Providencia
4%
11%
22%
Citrobacter, Enterobacter,
Serratia
0%
9%
15%
Pseudomonas aeruginosa
0%
12%
18%
Acinetobacter spp.
0%
1%
6%
Enterococo
0%
10%
16%
Estafilococos
3%
1%
6%
Hongos
0%
4%
12%
< 1%
5-10%
20-39%
Polimicrobiana
ITU en
sondado
Etiologa
Etiologa
Etiologa
europeanurology54(2008)11641178
LR + (95% IC)
LR - (95% IC)
Autodiagnstico
4,0 (2,9-5,5)
0,0 (0,0-0,1)
Hematuria
2,0 (1,3-2,9)
0,9 (0,9-1,0)
Frecuencia
1,8 (1,1-3,0)
0,6 (0,4-1,0)
Fiebre
1,6 (1,0-2,6)
0,9 (0,9-1,0)
Dolor en flanco
1,1 (0,9-1,4)
0,9 (0,8-1,1)
Dolor lumbar
1,6 (1,2-2,1)
0,8 (0,7-0,9)
Disuria
1,5 (1,2-2,0)
0,5 (0,3-0,7)
1,1 (0,9-1,4)
0,9 (0,8-1,1)
Irritacin vaginal
0,3 (0,1-1,9)
3,1 (1,0-9,3)
Leucorrea
0,2 (0,1-1,9)
2,7 (0,9-8,5)
Predictores clnicos
Sntomas
Esterasa leucocitaria
Deteccin de piuria
Esterasa liberada por leucocitos
Equivale a un sedimento >10 leucocitos/mm3 >5 leucos por
campo en orina centrifugada
Sensibilidad 75-90%
Especificidad 95%
En paciente sintomtico: piuria se asocia a ITU y se correlaciona con
la deteccin > 105 UFC/mL (bacteriuria significativa)
No especfica de ITU (nefropata intersticial, glomerulonefritis
aguda, litiasis ureteral, tuberculosis renal)
Esterasa leucocitaria
FALSOS POSITIVOS
Esterasa leucocitaria
FALSOS NEGATIVOS
Deteccin de nitritos
Deteccin de bacteriuria
Reduccin de nitratos alimentarios por la nitrato-reductasa
bacteriana
Tiempo mnimo de evolucin de ITU: 4-6 horas
Resultados negativos: Repetir con la primera orina del da
Detecta: enterobacterias (reducen nitratos a nitritos)
No detecta: GRAM[+] (S. saprophyticus, Enterococci spp),
Pseudomonas, Acinetobacter y Candida.
Especificidad >90%, VP(+) 90-100%
Sensibilidad 50% (> a primera orina de la maana).
Falsos negativos, ante niveles de bacteriuria bajos (103104).
Actuacin
Diagnstico de ITU
Caso clnico 1
Caso clnico 1
Cuadro clnico
Etiologa ms frecuente
Duracin tratamiento
Urocultivo previo tto
Frmaco de eleccin
Urocultivo posterior
Estudios complementarios
E. Coli
Pauta corta
No : Tto emprico
Mapa de resistencias
No
No
ECDC 2011
ECDC 2011
ECDC 2011
Porcentajes de aislados de
52,1%
Amox/clav
2,0%
Cefuroxima
2,4%
Norfloxacino
18,4%
Ciprofloxacino
18,2%
SXT
25,9%
Nitrofurantona 6,2%
Fosfomicina
0,1%
2.992 E.coli
Rev Esp Quimioterapia 2007; 20: 68-76
18-65 65 aos
------------------------------------AMP
50,4% 55,6%
CIPr
12,8% 28,8% p0,001
SXT
22,9% 32,3% p0,001
Correlacin con consumo de FQ
Diferencias geogrficas en < 65 aos
(16,5% y 16,6% en sur y este de
Espaa, y 8% en el norte del pas, en
mujeres menores de 65 aos)
Factores de Riesgo resistencia FQ:
1. ITU complicada
2. Edad > 65 aos
3. Uso de Quinolonas previamente
Resistencias de enterobacterias a
-lactamasas de espectro extendido (BLEE)
Penicilinas
Cefalosporinas de 1,2 G y 3 G (ceftriaxona, ceftazidima)
Monobactmicos (aztreonam)
Excepto cefamicinas y carbapenemas
2000:
Prevalencia: 0.47% (E. coli)
50% comunitario
2003:
Prevalencia: 1.7% (E. coli)
79.5% comunitario
2006:
Prevalencia: 5.2% (E. coli), 2.4% (Klebsiella spp), 2.2% (P. aeruginosa)
y 1% (Proteus mirabilis)
Edad avanzada
Diabetes mellitus
Hospitalizacin previa
Infecciones urinarias de repeticin
Administracin previa de antibiticos
Sondaje vesical y anormalidades del tracto urinario
Journal of antimicrobial Chemotherapy 2006; 57:780-3
P Aeruginosa
AMPICILINA
34
65
AMOX/CLAV
76
16
CEFAZOLINA
82
14
CEFUROXIMA
87
CEFOTAXIMA
91
CIPROFLOXACIN
Klebsiella P
S
100
85
83
11
11
95
9**
97
66
34
73
22
95
GENTAMICINA
89
11
83
11
98
TOBRAMICINA
83
11
91
96
AMIKACINA
>99
97
100
FOSFOMICINA
96
14
86
75
25
COTRIMOXAZOL
64
36
93
3 Eleccin
Pautas empricas
en cistitis agudas no complicadas
Fosfomicina 3 gr
Se utiliza en Europa desde 1988.
Metaanlisis. 15 ensayos en 2048 pacientes. 85,6% tasa de
erradicacin bacteriolgica vs 86,5% en otros, (monodosis o pautas de
3 das).
Seguridad: Las tasa de efectos adversos fueron similares en las pautas
monodosis frente a 3 das.
Pautas empricas
en cistitis agudas no complicadas
BETALACTAMICOS
Amoxicilina, ampicilina y cefalosporinas de primera generacin
no deben usarse sin antibiograma previo por sus altas tasas de
resistencia.
Amoxicilina-cido clavulnico (250-500 mg de amoxicilina/8 h
durante 5 das.
Cefalosporinas de segunda (cefuroxima: 250 mg/12 h durante 5 das)
o tercera generacin (cefixima: 400 mg/da durante 3 das)
Pautas empricas
en cistitis agudas no complicadas
QUINOLONAS
Dada la situacin actual de las resistencias publicadas, deben
considerarse frmaco de reserva para el tratamiento de cistitis aguda
no complicada.
Ciprofloxacino 250 mg cada 12 h. Ofloxacino 200 mg cada 12 h.
Pautas empricas
en cistitis agudas no complicadas
NITROFURANTOINA
No se puede considerar frmaco de eleccin por su pauta
posolgica.
Se recomienda a dosis de 50-100 mg cada 6 horas durante 5-7
das (IIB).
No es activa frente a Proteus spp y Klebsiella spp, 2 y 3
germenes ms frecuentes productores de ITU.
ANTIBIOTICO
DOSIS
DIAS
ANTIBIOTICO
DOSIS
DIAS
Ac. Pipemdico
(1G)
400 mg/12h.
3 das
Amoxicilina
250 mg/8h
5 das.
Norfloxacino
(2G)
400 mg/12h.
3 das
Amoxicilina/clavul
nico
250 mg/8h
5 das
Ofloxacino
(2G)
200 mg/12h
3 das
Ampicilinasulbactam
375 mg/8h
5 das
Ciprofloxacino
(3G)
100-250
mg/12h..
3 das.
Cefalexina
(1G)
250 mg/6 h
3-5 das.
Levofloxacino
(4G)
500 mg/24h.
3 das
Cefadroxilo
(1G)
500 mg/12 h
3-5 das.
Trimetopim
100 mg/12h.
3 das.
Cefaclor
(2G)
250 mg/8h.
3-5 das
Cotrimoxazol
160/800
mg/12h.
3 das.
Cefuroxima
(2G)
250 mg/12 h.
3-5 das.
FosfomicinaTrometamol
3 g/da
1 da.
Cefixima
(3G)
400 mg/24 h
3 das.
Nitrofurantona
50 mg/6h.
7 das.
Ceftibuteno
(3G)
400 mg/24 h.
3-5 das
Caso clnico 2
Mujer de 35 aos
Desde hace 2 das presenta polaquiuria, escozor al
orinar y tenesmo.
No fiebre ni dolor lumbar
4 episodios similares en los ltimos 12 meses.
No antecedentes patolgicos
No lo relaciona con ningn factor desencadenante.
Caso clnico 2
Cuadro clnico
Etiologa ms frecuente
Duracin tto
Urocultivo previo tto
Frmaco de eleccin
Urocultivo posterior
Estudios complementarios
Cistitis recurrente
(>3/ao)
E. Coli
7-14 das
Si*
(tto emprico si no es posible)
Segn urocultivo/R zona
Si**
Segn caso
ITU recurrentes
Diferencia entre recada y reinfeccin
REINFECCIN
Suele estar producida por cepa diferente al germen
inicial y puede aparecer a las dos semanas de
finalizar tratamiento y en general meses despues.
RECADA
Suele estar producida por el mismo germen y se
produce en las dos semanas siguientes a la
finalizacin del tratamiento.
ITU recurrentes
ITU recurrentes
a) Un tratamiento inadecuado
b) Un tratamiento demasiado corto
c) Al acantonamiento del microorganismo en un lugar
inaccesible al antibitico como sucede en los pacientes con
litiasis renal.
d) Algunas pacientes presentan recidivas sin causa
aparente, es decir, despus de haber realizado un
tratamiento antibitico correcto durante un tiempo adecuado
y a pesar de tener un estudio urolgico normal
ITU recurrentes
ITU recurrentes
ITU recurrentes
En las pacientes sin patologa uroginecolgica de riesgo, en las no
tributarias de tratamiento quirrgico (ej.: contraindicacin
mdica) y en los casos en los que persistan las recurrencias, se
considerar una de las siguientes estrategias teraputicas:
- Profilaxis antibitica postcoital
- Profilaxis antibitica continua
- Aplicacin de estrgenos tpicos
- Administracin de arndanos
ITU recurrentes
Profilaxis antibitica postcoital
Diversos estudios aleatorizados han demostrado que la profilaxis
antibitica postcoital reduce significativamente las IUR en mujeres
jvenes sexualmente activas.
No se dispone de estudios de su eficacia en mujeres
postmenopusicas pero en opinin de expertos si las IUR estn en
relacin a la actividad sexual, sta es una opcin vlida.
Si se realiza profilaxis con un determinado antibitico y la paciente
presenta una ITU recurrente, como tratamiento del episodio
agudo deber administrarse otro antibitico.
ITU recurrentes
Profilaxis antibitica continua
En un metanlisis realizado en el 2004 de 11 estudios (varios de
ellos incluan tanto pacientes premenopusicas como
posmenopusicas) se evaluaron mtodos profilcticos mediante la
administracin de antibiticos comparados con placebo,
administrados durante 6-12 meses. Como conclusin del estudio
se observa que la profilaxis antibitica continua (con
comprimido de cotrimoxazol, 200 mg de norfloxacino, 250 mg de
ciprofloxacino, 100 mg de trimetoprim, o 50-100 mg de
nitrofurantona dosis bajas de cefalexina) reduce
significativamente las tasas de IUR, aunque las tasas de
abandonos por dificultad de cumplimiento o efectos adversos son
elevadas (5-20%). En 4 estudios comparativos entre dos
antibiticos de grupos distintos no se demostr una eficacia
superior.
ITU recurrentes
La administracin de fosfomicina trometamol 3g cada 10 das
tambin redujo significativamente la incidencia de IUR. La
principal ventaja de esta pauta sera su comodidad de
administracin lo cual facilita el cumplimiento.
En estudios comparativos no se ha podido demostrar la
superioridad de una pauta antibitica frente a otra.
En base a los estudios, la duracin de la profilaxis antibitica ser
de entre 6 y 12 meses.
Si las IUR recurren una vez cesada la misma se considerarn
otras opciones preventivas o se reinstaurar la misma durante un
perodo mas prolongado (1-2 aos).
Pautas
en cistitis recurrentes
Tratamiento: 7 das.
Emprico, previo a
resultado de urocultivo
UROCULTIVO?
El tto se cambiar
ante resistencias
al Ab pautado en
urocultivo y falta
de control en los
sntomas
ITU recurrentes
Aplicacin de estrgenos tpicos
En una revisin reciente publicada en la Cochrane que inclua a 9 estudios, se
conclua que:
a) Al compararse con placebo, la administracin de estrgenos por va oral no
reduce las IUR; b) Al compararse con placebo, la administracin de estrgenos
por va vaginal, aumenta la concentracin vaginal de lactobacilos, disminuye el
pH vaginal y reduce las IUR.
c) Desconocemos si la profilaxis antibitica es superior a los estrgenos tpicos
ya que en un estudio la profilaxis antibitica fue superior y, en otro, los
estrgenos vaginales fueron ms eficaces.
d) Aunque se ha sugerido que las cremas vaginales tendran una eficacia
superior a los vulos o a la colocacin de un anillo vaginal, no disponemos de
estudios comparativos bien aleatorizados.
GENES
CANDIDATOS
Relaciones
sexuales
Frecuentes
Adhesinas de
Espermicidas
Reservorios
bacterianos
Propiedades
E Coli
moco cervical
Ambiente
Reflujo de alto
grado
Husped
Disfuncin del
vaciado
Patgeno
Colonizacin uretral
De E. Coli
ITU Recurrente
Lancet Infect Dis 2004; 4: 63135
Urology 2001-EVALUATION OF THE DIAGNOSTIC WORKUP IN YOUNG WOMEN REFERRED FOR RECURRENT LOWER URINARY TRACT
INFECTIONS
Caso clnico 3
Mujer de 35 aos
Desde hace 2 das presenta polaquiuria, escozor al
orinar, tenesmo.
Hoy: fiebre (39) y dolor lumbar derecho
No episodios previos similares.
No antecedentes patolgicos conocidos.
No lo relaciona con ningn factor desencadenante.
Caso clnico 3
Cuadro clnico
Pielonefritis aguda
Etiologa ms frecuente
E. Coli
Duracin tto
Si / tto emprico si no es
posible
Frmaco de eleccin
Urocultivo posterior
Si
Estudios complementarios
Si
Embarazo
Enfermedad de base de riesgo
Estado sptico
Intolerancia a va oral (vmitos persistentes), MEG
Falta de respuesta teraputica en 48-72 h
Clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal,
insuficiencia renal aguda)
Situacin de base que puede influir en la etiologa y en la respuesta al
tratamiento (ancianos, diabticos, cirrticos, neoplsicos, trasplantados,
inmunodeprimidos)
Progresin de una ITU no complicada
Si existe riesgo de insuficiencia renal
Diagnstico dudoso
Varn: individualizar
Alternativa:
tratamiento
secuencial
Sin riesgo de
patgenos
multirresistenes
Con riesgo de
patgenos
multirresistenes
Posteriormente
seguir con
tratamiento va
oral: 14 das
4. Conductas adecuadas?
Falta/sobra algo?
4. Conductas adecuadas?
Falta/sobra algo?
Necesitamos ms datos clnicos
Tuvo fiebre y dolor lumbar (posible PNF aguda)?:
conducta inadecuada (tto corto)
Sin fiebre, episodio nico compatible con cistitis aguda no
complicada?:
incorrecta en duracin (larga), en tipo de Ab elegido
(quinolonas 3 gener) y en peticin de P complementarias (no
precisa urocultivo)
Sin fiebre, con episodios de ITU de repeticin previos, compatible con
cistitis recurrente?:
adecuada en tiempo y Expl. compl, antibitico elegido??
5 y 6 Conductas adecuadas?
Falta/sobra algo?
Varn de 24 aos, acude a por receta de
ofloxacino puesto en urgencias dnde fue visto
por disuria, sin fiebre. En su historia hay otro
episodio previo similar unos meses antes.
Varn de 45 aos, visto de urgencias por cuadro
de fiebre, leve disuria y dolor suprapbico.
Puesto tto con ofloxacino 7 das.
ITUs en Varones
Cistitis?
Pielonefritis?
Uretritis?
Prostatitis?
En clnica
Cistitis y PNF menos frecuentes que en mujeres
posibilidad de prostatitis aguda o crnica
posible confusin de cistitis y uretritis
En uso de Ab:
Tener en cuenta la mala difusin prosttica de algunos Ab y la etiologa
ms variable: usar quinolonas (tto empirico), tb cotrimoxazol, si
urocultivo previo.
Nunca pauta corta:
en cistitis al menos 7 das
al menos 21 das, si sospecha de prostatitis aguda
Inmunocomprometidos.
No circuncidados.
Edad mayor de 65 aos.
Institucionalizados
Ciruga urolgica previa.
Sondaje vesical, cistoscopia, biopsia transrectal
Trastornos que disminuyen el vaciado vesical: Vejiga
neurgena, Reflujo vesicoureteral.
Bacteriuria asintomtica
ITU en embarazadas
ITUs en embarazadas
ITU complicadas
ITU
complicada
(n = 100)
ITU en
sondado
(n = 114)
Escherichia coli
92%
51%
32%
Klebsiella spp.
3%
15%
4%
Proteus, Morganella,
Providencia
Citrobacter, Enterobacter,
Serratia
Pseudomonas aeruginosa
4%
11%
22%
0%
9%
15%
0%
12%
18%
Acinetobacter spp.
0%
1%
6%
Enterococo
0%
10%
16%
Estafilococos
3%
1%
6%
Hongos
0%
4%
12%
< 1%
5-10%
20-39%
Polimicrobiana
1.
2.
3.
4.
Grado
Rec.
1.
2.
3.
4.
5.
Grado
Rec.
Diagnstico
1.
2.
3.
Grado
Rec.
B
C
A
Tratamiento
1.
2.
3.
Grado
Rec.
CISTITIS AGUDA
Fosfomicina-trometamol en una dosis de 3 g, por su
elevada actividad frente a E. coli, P. aeruginosa y los
bacilos grampositivos.
Amoxicilina/cido clavulnico 500 mg/8 h puede ser una
alternativa, en unidades con bajo riesgo de infeccin por
P. aeruginosa, y en pacientes sin tratamiento antibitico
previo.
Duracin del tratamiento de 7 das.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310
PROSTATITIS
Tipo I. Prostatitis Bacteriana Aguda (PBA)-Infeccin aguda de la prstata.
5-10%
Tipo III. Prostatitis Crnica/Sndrome de dolor pelviano crnico- Sin infeccin
demostrada
A. Inflamatorio-Presencia de leucocitos en semen y secreciones prostticas.
B. No inflamatorio-Ausencia de leucocitos en semen y secreciones prostticas.
90%
Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria asintomtica- Ausencia de sntomas subjetivos. Se
diagnostica por biopsia prosttica o por la presencia de leucocitos en secreciones prostticas o
seminales durante la evaluacin de otros tipos.
PROSTATITIS
PROSTATITIS
Prostatitis Aguda
Eleccion
Prostatitis Cronica
Ciprofloxacino 400 mg iv
Levofloxacino 500 mg iv
http://www.guiasalud.es/home.asp
http://www.idsociety.org/
http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urological%20Infections%202010.pdf
http://cid.oxfordjournals.org/content/52/5/e103.full.pdf+html
http://www.idsociety.org/
http://prodigy.clarity.co.uk/home