DATOS POSNATALES

DESARROLLO MOTOR
Sosten cefal i co
Rol ado
Sedente sol o
Gateo o Arrastre
Agarres
Bi peda si n ayuda
Marcha
Corre

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Sonrri za
Bal buceo
Si l abeo
Pri meras Pal abras
Frases
Comprende ordenes
Di cul tades en el l enguaje
Cual es:

NEUROFISIOLOGICO
Busca fuente sonora
Control esnter Uri nari o
Control esnter Anal
Agresi vo-tranqui l o
Convul si ones
Sueo:

PRELINGUISTICO Y MIOFUNCIONAL
Ll anto:
Succi on
Masticaci on
Degl uci on
Dentici on
Al i mentaci on

HABITOS
Cuantas horas duerme?
Con qui en?
Toma tetero?
Cuantas veces al di a?
Usa chupo?
Util i za paal es desechabl es?

DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
Como es l a rel aci on con su padre?
Como es l a rel aci on con su madre?
Como es l a rel aci on con sus hermanos?
Vi ve con sus padres?
Con qui en permanece mas tiempo?
Nombre de su fami l i ar especi al
Juguete favori to
Comi da favori ta
Que cosas l e gusta hacer?
Que cosas no l e agradan?
Ti ene mascota? Si :_____ No:_____
Que hace l a fami l i a en su tiempo l i bre?
Qui en es l a autori dad en casa?

ANTECEDENTES MEDICOS
Acci dentes
Vacunaci on
Al ergi as
Ci rugi as
TRATAMIENTOS
Farmacol ogi cos
Rehabi l i taci on
Ayudas Di agnosticas

SISTEMAS
Geni touri nari o
Vi ral es
De l a pi el
Bacteri anas
Respi ratori as

CUALES

ENFERMEDADES IMPORTANTES
CUALES

Describa brevemente a su hijo:

Cuales son sus inquietudes?

Recomendaciones:

Observaciones:

ELAVORADO POR

HISTORIA DE ESTIMULACION TEMPRANA

Fecha de evaluacion: ______________________

Atencin basada en
honestidad, responsabilidad
y gratitud

IDENTIFICACION DEL NIO:

Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________ Sexo:__________________
Fecha de Nacimiento:___________________________________________Lugar:_____________________________________
Documento de Identidad:__________________________________________________________Edad:____________________
Direccion:_____________________________________________________Telefono:__________________________________
Informante:______________________________________________________Parentesco:______________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre de la Madre:____________________________________________Edad:___________Telefono:__________________
Escolaridad:_________________________________________Ocupacion:___________________________________________
Antecedentes Patologicos:__________________________________________________________________________________
Tratamientos Farmacologicos:______________________________________________________________________________
Malos Habitos (tabaco,alcohol,drogas):_____________________________________________________________________
Tipo de union de los Padres:_____________________________N HiJos:_____Lugar que ocupa entre ellos:____________
Nombre de la Padre:______________________________________________Edad:________Telefono:___________________
Escolaridad:___________________________________________Ocupacion:_________________________________________
Antecedentes Patologicos:__________________________________________________________________________________
Tratamientos Farmacologicos:______________________________________________________________________________
Malos Habitos (tabaco,alcohol,drogas):_____________________________________________________________________

N HiJos:_____________________________ Lugar que ocupa entre ellos:_________________________

ANAMNESIS
DATOS PRENATALES (madre):
Embarazo Planicado:__________ Aceptacion del embarazo:_________ Tipo de embarazo:_________________________
Estado nutricional y emocional:____________________________________________________________________________
Complicaciones:_________Cuales (sangrado, amenaza de aborto, RH,Placenta previa,virus,accidentes,ETS,otros):____
__________________________________________________________________________________________________________
Control Medico:____________Ecograas:___________Tratamientos farmacologicos___________ Cuales:_____________
__________________________________________________________________________________________________________
DATOS PERINATALES (parto):
Parto N__________Tiempo de Gestacion :_____________________Parto prolongado/Rapido:_______________________
Cesarea:___________vaginal:___________Complicaciones en el parto:___________________________________________
Sufrimiento fetal:_____ Coloracion al Nacer:_______________Lloro:___________Reanimacion Neonatal:_____________
Peso al nacer:____________Talla:___________Convulsiono:__________Incubadora?:_________Tiempo:______________
Se dio de alta con la madre:_________Hospitalizacion neonatal:______________Grupo sanguineo:__________________
Cirugias neonatales:__________________________________Otros:_______________________________________________