Cátedra de Anestesiología

Anestesiologa (MED-343)
Dr. Willy Garca

Clase 1
05/08/2008
Principios Anestsicos
La anestesiologa es una de las reas ms recientes de la salud. Requiere de la administracin de frmacos de
tal forma que produzcan los efectos deseados y evitar los efectos indeseables o la toxicidad. Adems de la
analgesia y amnesia, la anestesiologa se encarga del control de las funciones fisiolgicas y fisiopatolgicas
de los principales sistemas del organismo. Esa es la diferencia entre el cirujano y el anestesilogo, que el
cirujano no sabe como est el paciente.
En cada caso, el objetivo teraputico consiste en mantener una concentracin adecuada del frmaco en los
lugares deseados para producir efectos especficos. El enfoque en cuanto a la administracin de un frmaco
consiste en ajustar la dosis y la velocidad en funcin de la respuesta clnica y a esta capacidad para ajustar
dosis y velocidad se le ha llamado el arte de la anestesiologa.
Algunos frmacos deben administrarse lentamente porque si se administran rpidamente pueden aparecer
efectos indeseados. La succinilcolina es un relajante despolarizante que si se administra rpidamente el
paciente va a presentar muchas fasciculaciones o movimientos involuntarios, el paciente se retuerce, puede
haber aumento de la presin gstrica, intraocular e intracraneana. Si el estmago est lleno y aumenta la
presin gstrica, fcilmente entra en broncoaspiracin.
La anestesiologa se soporta en 3 pilares que son fisiologa, farmacologa y anatoma. Los dos primeros son
los ms importantes.
Los principios anestsicos se basan en 3 aspectos:
1. Principio farmacolgico
2. Principio farmacocintico
3. Principio farmacodinmico
Principio Farmacolgico: Es el conocimiento de la droga en sentido general como:
Si se precipita con la luz solar
pH: Para saber donde colocarla y el cuidado al colocarla.
Disolvente
Liposoluble
Principio Farmacocintico: Se basa en 4 aspectos:
Absorcin: Depende de 4 aspectos:
o Biodisponibilidad del frmaco
o Grado de perfusin del rea en donde se deposite el frmaco. No es lo mismo colocar un frmaco en un
sitio poco irrigado que en un sitio muy irrigado. La concentracin plasmtica de cualquier frmaco ser
mayor cuando se deposita en un lugar bien irrigado (como a nivel intercostal).
o Velocidad de administracin: Entre ms rpido se aplique, los efectos indeseados puede que aparezcan
ms.
o Vas de administracin
Oral o enteral: Es la ms cmoda y econmica, por lo general requiere colaboracin del paciente (es
imposible en el paciente en estado de coma). Sin embargo, la absorcin del frmaco puede variar
dependiendo de si es hidrosoluble o liposoluble y de qu tanto se modifica con el pH gstrico.
Algunos se absorben a nivel gstrico pero la mayora (80-90%) en el intestino delgado (2da porcin).
Sublingual: Permite alcanzar una mayor concentracin hemtica que la obtenida por va oral porque
el lecho venoso sublingual es de mucho ms rpida absorcin que a nivel de la mucosa gstrica
porque en la gstrica se est sujeto al pH.
Rectal: La velocidad de absorcin es rpida y se usa sobretodo cuando el frmaco tiende a producir
muchas nuseas y vmitos. En anestesia peditrica se usa mucho la premedicacin analgsica por va
rectal.
Laly Rosario
Trimestre Agosto Octubre 2008
Dr. Willy Garca
Subcutnea: Su absorcin es regular y lenta. Se puede dar heparina, insulina, etc.
Intramuscular: Su absorcin es lenta para sustancias oleosas y es rpida para sustancias hdricas.
Tiene la desventaja de que las sustancias hdricas son mucho ms irritantes que las oleosas.
Intravenosa: Tiene un inicio mucho ms rpido. Permite una dosificacin exacta. Resulta adecuada
cuando se van a pasar grandes volmenes. Cuando la mucosa gstrica est irritada se prefiere esta va.
Intratecal: Subaracnoidea y epidural. Permite tener efectos sin afectar a nivel del SNC. Es la que se
usa para dar raquianestesia, anestesia peridural.
Pulmonar: Solamente se utiliza en caso de urgencia y sobretodo cuando tenemos un paciente en
parada cardiaca que no est canalizado. Hay algunas drogas que se pueden utilizar a travs del tubo
orotraqueal como la atropina y adrenalina (tiene una efectividad en ms de 95%).
Distribucin: Depende de 3 acpites:
o Caractersticas fsico-qumicas del frmaco
o Gasto cardiaco
o Flujo sanguneo regional
Metabolismo: 3 formas:
o Oxidacin: Microsomal o no microsomal a nivel heptico.
o Reduccin
o Hidrlisis: Atracurio y Cisatracurio
Eliminacin: 2 vas:
o Renal
o Hepatobiliar
Principio Farmacodinmico: El objetivo teraputico es evitar la toxicidad.
Conceptos Generales
Ley de Boyle: El volumen de un gas es inversamente proporcional a la presin siempre y cuando la
temperatura se mantenga fija o invariable.
Ley de Charles: El volumen de un gas es directamente proporcional a su temperatura siempre y cuando la
presin se mantenga fija.
Ley de Gay Lussac: Si el volumen es constante, la presin de un gas vara directamente proporcional a su
temperatura.
Ley de Avogadro: Todos los gases sometidos a igual presin, volumen y temperatura tendrn el mismo
nmero de molculas.
Insuficiencia Respiratoria: Es cuando a travs de una gasometra arterial tenemos una PO 2 <80mmHg
(hipoxemia) y una PCO2 <40mmHg (hipocapnia). El paciente est hiperventilando.
Fracaso Respiratorio o Ventilatorio: Es cuando a travs de una gasometra arterial tenemos una PO 2
<60mmHg (Hipoxemia severa) y PCO2 >45mmHg. El paciente est hipoventilando y entonces hay retencin
de CO2. El indicador ms preciso para distinguir insuficiencia de fracaso es la PCO 2.
PO2 normal: 85-95mmHg, siempre y cuando la FIO2 sea de 21%.
FIO2 (Fraccin inspiratoria de oxgeno): Presin inspiratoria de O 2 del medio ambiente a una atmsfera de
760mmHg sobre el nivel del mar.
La cantidad de O2 del medio ambiente es 21%. El nitrgeno es el elemento ms abundante (78%), Los
dems son helio, nen, sulfuro, etc. (1-2%).
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Hoy en da, en anestesiologa, no se administra O 2 al 100%. Se administra tanto O2 como aire ambiental. El
O2 puro es daino por los radicales libres.
Tratamiento para la insuficiencia respiratoria
Cnula nasal o bigote nasal: Aumenta la PO2 en 4mmHg por litro de O2 administrado. La mxima
cantidad de O2 asimilado es de 3-4 litros.
Mascarilla simple: Si la PO 2 contina por debajo de 80mmHg, se puede recurrir a la mascarilla simple.
Con esta se eleva 4mmHg por litro de O2. El paciente puede asimilar hasta 6 litros.
Mascarilla con reservorio: Si aun con la mascarilla el paciente sigue con hipoxia, se puede usar la forma
conservadora que es la mascarilla con reservorio. Es una mascarilla con una bolsita. El paciente puede
asimilar hasta 8 litros de O2 y la PO2 se sigue elevando en 4mmHg por litro de O2.
Por ejemplo, si tenemos un paciente con una PO2 de 70mmHg, se est usando una cnula nasal donde se le
est pasando 4 litros de O 2, por cada litro la PO2 se eleva 4mmHg. Entonces con 4 litros se elevar en
16mmHg que sumados a los 70mmHg que tena llevar al paciente a 86mmHg, lo cual lo coloca en el
borderline pero no en insuficiencia respiratoria.
El manejo de un fracaso respiratorio es conectar al paciente a un respirador artificial hasta que el paciente
pueda responder. Mientras ms tiempo pasa intubado, entonces empiezan a presentarse los problemas de
infecciones nosocomiales. Al paciente hay que mantenerlo bajo sedacin. Un paciente que dure ms de 7
das intubado hay que realizarle una traqueotoma para poder conservar las cuerdas vocales.
1atm = 760mmHg = 39.9 pulgHg = 14.7 lbs = 1033 gramos.

Gas ideal: Es aquel gas en el cual no existe atraccin entre sus molculas. Ej: Helio.
Gas real: Es aquel que s presenta atraccin entre sus molculas o con la pared del tubo.
Presin de vapor: Es la presin que ejerce un gas sobre la superficie de un lquido en un recipiente
cerrado.
Punto de ebullicin: Temperatura en la cual la presin de vapor de un gas se iguala a 1 atm.
Coeficiente respiratorio: Relacin entre el consumo de O 2 y la produccin de CO2. En condiciones
normales, un individuo consume 250cc de O2 y tiene una produccin de 200cc de CO2, eso va a dar un
coeficiente de 0.8.
Ley de Graham: El flujo de un gas a travs de un orificio es inversamente proporcional a la raz cuadrada
de su peso molecular.
Ley de Dalton: La presin total en una mezcla de gases es igual a la presin parcial de cada uno de los
gases que componen dicha mezcla.
Ley de Fick: La velocidad de difusin de una sustancia entre dos compartimientos es directamente
proporcional al gradiente de presin que exista entre ambos compartimientos.
Ley de Henry: A temperatura constante, la solubilidad de un gas es directamente proporcional a la presin
en una superficie lquida.
Temperatura crtica: Es la temperatura por debajo de la cual un gas no puede evaporarse sin importar la
presin que este ejerza sobre ella.
Orificio: El dimetro es mayor a longitud. El flujo depende de la densidad.
Tubo: La longitud es mayor que el dimetro. El flujo depende de viscosidad y de la configuracin interna
del tubo. En un tubo de superficie interna lisa la difusin es mucho ms rpida que si el tubo tiene una
configuracin interna corrugada.
Calora: Cantidad de calor necesaria para elevar la temperatura de un grado a otro grado.
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Presin Osmtica: La presin que ejerce una sustancia a travs de una membrana semipermeable.
Gas orgnico: Es aquel gas que posee tomos de carbono dentro de su estructura.
Gas inorgnico: Es aquel gas que no posee tomos de carbono dentro de su estructura. El nico usado en
la actualidad es el Oxido nitroso.
CAM o MAC: Es la concentracin alveolar mnima en la cual cuando se aplica un CAM el 50% de los
pacientes no se van a mover al momento de la incisin quirrgica.
Maquina de anestesia
Es un artefacto que le proporciona al paciente diferentes mezclas de gases. Se pueden mezclar hasta 4 gases
juntos.
Las diferentes partes de una maquina de anestesia son:
Vaporizadores
Caniste
Espirmetro
Pentagrama
Circuito anestsico
Medidor de PCO2 espirado
Medidor de FIO2
El anestesilogo debe tener:
Equipo de monitorizacin
Equipo de intubacin: Siempre un equipo de laringoscopio, porque no se sabe en que momento hay que
intubar al paciente. Ese equipo debe tener diferentes hojas, porque depende del tamao del paciente. Hay 2
tipos de hojas, curvas y rectas. En pacientes con laringe muy anterior se prefiere la hoja recta. En los dems
pacientes se utiliza la curva.
Tubo orotraqueal
Cnula nasotraqueal
Cnula orotraqueal: Se utiliza en pacientes con la lengua muy grande que obstruye el paso de la luz.
Entubacin traqueal
Es la colocacin de un tubo en la cavidad traqueal. En 1880, el cirujano escocs Sir William MacEwen fue el
que realiz por primera vez una intubacin endotraqueal. En 1895 se utiliza por primera vez el laringoscopio
por el doctor Kirstein. En 1910 el doctor Chevalier fue el que formul la base cientfica para la intubacin
traqueal.
Tipos de intubacin:
Orotraqueal
Nasotraqueal: Est contraindicada en pacientes menores de 2 aos por la alta presencia de adenoides, las
cuales sangran bastante.
Endotraqueal
Cricodetomia
Indicacin de intubacin
1. Suministro de gases inhalatorios
2. Paro respiratorio
3. Problema de vas respiratorias
4. Coma cerebral profundo
5. El paciente no puede manejar secreciones pulmonares
Tamaos:
Hombre adulto: 7-9mm de dimetro
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Mujer adulta: 6-7mm de dimetro
Nios <5anos: (edad + 16) /4
Hoy en da existen los tubos de doble lumen, que se utilizan cuando se quiere intubacin selectiva pulmonar.
Por ejemplo, en ciruga torcica cuando se va a trabajar en un pulmn se puede bloquear ese y permitir que
el otro contine trabajando. Se utilizan cuando se quiere ventilar selectivamente un pulmn. Esos tubos
tienen una longitud mucho ms larga.
Consecuencias de las entubaciones:
Lesiones de las cuerdas vocales
Sangrado
Perforacin de la traquea: Ocasiona enfisema
Edema orotraqueal
Ruptura dentaria
Colocacin a nivel gstrico
Clase 2
07/08/2008
Laringe
Su funcin esencial es la proteccin de las vas respiratorias bajas de la entrada de cualquier agente, ya sea
lquido, slido o bacteriano. Nuestro sistema autnomo vegetativo, ante la ms minima ofensa, tiene una
forma de defenderse que es la tos. En un paciente en condiciones normales y sin depresin del sistema
nervioso, con cualquier cosa que pase cerca de la orofaringe inmediatamente viene la tos, la nusea o el
vmito. Si el paciente est en estupor, coma o desorientado, esa defensa se pierde.
Dentro de su interior contiene el rgano esencial de la fonacin, unos repliegues blanquecinos que son las
cuerdas vocales. Tambin intervienen otras funciones como son en la labor de parto y en la defecacin.
cuando la persona puja lo que hace es que aumenta una presin negativa hacia abajo para que pueda
expulsar hacia fuera.
Situacin topogrfica: Se encuentra en la parte media y anterior del cuello, por delante de la faringe, por
debajo del hueso hioides y por encima de la traquea.
Su relacin con la columna cervical vara segn la edad y el sexo del individuo. Est ms elevada en la
mujer que en el hombre. En el hombre, el borde inferior de la laringe se corresponde con la 6ta vrtebra
cervical; en la mujer se corresponde con la 4ta vrtebra cervical y en un recin nacido con la 1ra o 2da
vrtebra cervical. Esto es importante porque al momento de intubar un paciente no se debe introducir todo el
endoscopio hasta el final. En los nios, como la laringe est tan elevada, cuando tiene algn cuerpo extrao
se puede hasta extraer con el dedo.
Se considera un rgano mvil, ya que se eleva en el 2do tiempo de la deglucin y cuando se emiten sonidos
agudos.
Sus dimensiones son:
Hombre adulto: 7cm de longitud por 4cm de ancho.
Mujer: 4.6cm de longitud por 2.6cm de ancho.
La laringe es un rgano que est constituido fundamentalmente por cartlago y msculo.
Cartlagos de la Laringe
El esqueleto laringeo est formado por 6 cartlagos:
Impares: Tiroides, epiglotis, cricoides.
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Pares: Aritenoides, corniculados y cuneiformes.
Tiroides: Cartlago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Consiste en 2 lminas cuadradas que
se fusionan anteriormente en la lnea media. Sobre el punto de fusin se encuentra la escotadura tiroidea.
Estas laminas divergen hacia atrs formando ngulos de 90 en el hombre y 120 en la mujer. Desde el borde
posterior de cada lmina se proyectan 2 cuernos, uno superior y uno inferior. El superior recibe la insercin
del ligamento tirohioideolateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara
interna con el cartlago cricoides. Es la llamada nuez de Adn.
Cricoides: Cartlago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cartlago
tiroides. Hacia anterior y lateral el anillo se adelgaza formando el arco, pero posteriormente se expande en
una lmina gruesa y cuadrada. En la parte superior de la unin del cricoides con la lamina lateral se
encuentra la faceta articular con el cartlago tiroides. En este mismo punto hacia superior se encuentra una
faceta para la articulacin con el cartlago aritenoides. El cartlago cricoides forma el anillo cartilaginoso
completo del esqueleto laringeo. Su presencia es esencial para mantener cerrada la va area o las cuerdas
vocales. Es el nico cartlago que es un anillo completo.
Epiglotis: Cartlago fibroelstico con forma de hoja invertida que proyectan hacia arriba detrs de la lengua
y hueso hioides. La delgada porcin inferior se inserta a travs del ligamento tiroepigltico al ngulo entre
las lminas tiroideas, bajo la escotadura tiroidea. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepigltico.
Su borde superior es libre. En su cara anterior est cubierta por mucosa que viene desde la lengua. En la
lnea media esta mucosa se eleva para formar el pliegue glosoepigltico medio y a cada lado de la epiglotis
forma los pliegues glosoepiglticos laterales que pasan a la faringe. La depresin que se forma a cada lado
del pliegue glosoepigltico se llama vallcula, este es el punto en donde descansa la punta de la hoja del
laringoscopio, sobretodo la curva. En el momento de la intubacin es la gua para saber que se est en el
camino correcto.
Aritenoides: Son 2 cartlagos hialinos, de forma piramidal ubicados sobre el borde superior de la lamina del
cartlago cricoides en el borde posterior de la laringe. El vrtice se curva hacia atrs y medialmente para la
articulacin con el cartlago corniculado. El ngulo lateral se prolonga hacia atrs y lateralmente para formar
el proceso muscular. En estos cartlagos se insertan los msculos cricoaritenoides posterior y lateral. Se
visualizan al momento de la intubacin.
Corniculado de Santorini: Son 2 cartlagos fibroelsticos ubicados por encima del cartlago aritenoides. Dan
rigidez a los repliegues aritepigloticos. No se ven en la intubacin.
Cuneiforme o de Wrisberg: Son 2 cartlagos fibroelsticos muy pequeos ubicados a nivel del repliegue
ariepigltico, al cual tambin confieren rigidez. No se ven en la intubacin.
Msculos de la Laringe
Los msculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella. Se clasifican en:
Extrnsecos: Aquellos que se relacionan con los movimientos y fijacin de la laringe. Tienen una
insercin en la laringe y otra fuera de ella. Su funcin bsica es proteger la laringe. Pueden ser:
o Elevadores: Geniohioideo, digastrico, milohioideo, estilohioideo, constrictor medio e inferior de la
laringe.
o Depresores: Esternohioideo, tirohioideo, homohioideo.
Intrnsecos: Aquellos con sus 2 inserciones en la laringe, responsables del movimiento de las cuerdas
vocales. Todos estn inervados por el Nervio Laringeo Recurrente, excepto el cricotiroides que es
inervado por el nervio Laringeo Superior.
o Cricotiroides: Se origina en la cara lateral del arco central cartlago cricoides. Algunas fibras se dirigen
hacia arriba a la parte posterior del borde inferior de la lmina tiroides y otras fibras pasan hacia atrs y
lateralmente hacia el cuerno inferior del cartlago tiroides. Es el nico msculo de la laringe que es
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
inervado por el nervio laringeo superior. Alarga y tensa las cuerdas vocales al llevarlas a la lnea
paramediana.
o Cricoaritenoides posterior: Se origina de la superficie posterior de la lmina del cricoides, las fibras
pasan hacia arriba y afuera para insertarse en el proceso muscular del cartlago aritenoides. Es el nico
msculo abductor de las cuerdas vocales. Es inervado por el nervio laringeo recurrente.
o Msculo cricoaritenoide lateral: Aduce, tensa y elonga las cuerdas vocales. Es inervado por el nervio
laringeo recurrente. Se origina en el borde superior de la parte lateral de arco del cartlago cricoides.
o Msculo tiroaritenoideo: Se origina de la cara interna de la lmina del cartlago tiroides y se inserta en
la superficie anterolateral del cartlago aritenoides. Posee 2 porciones: 1 media (tira vocal) y 1 lateral
(tira muscular). Forma el cuerpo de las cuerdas vocales. Relaja y acorta las cuerdas vocales.
Cuando se va a realizar una intubacin rpida, el lugar ideal para hacer una puncin rpida es en la
membrana cricotiroidea. Es una membrana avascular.
Irrigacin de la Laringe
3 arterias:
Arteria larngea superior: Rama de la arteria tiroidea superior.
Arteria larngea inferior: Rama de la arteria tiroidea superior.
Arteria larngea posterior: Rama de la arteria tiroidea inferior.
El drenaje venoso de la laringe est dado por:
Vena larngea superior: Drena en la vena yugular interna posterior.
Vena larngea inferior: Drena en la vena tiroidea superior.
Vena larngea posterior: Drena en la vena tiroidea inferior.
Inervacin de la Laringe
2 nervios ramas del Nervio Vago:
Nervio larngeo superior
Nervio larngeo inferior o recurrente
El nervio larngeo superior de 2 ramas:
Rama interna: Es sensitiva
Rama externa: Es motora al cricoides.
El nervio larngeo inferior es puramente motor, da 2 ramas:
Rama interna: Da inervacin motora a todas las configuraciones internas de la laringe
Rama externa: Da inervacin motora a todos los msculos extrnsecos de la laringe.
Si se secciona el nervio larngeo inferior, las cuerdas vocales se arrugan. En ocasiones en que se seccionan
ambos, el paciente termina en una traqueotoma.
Anestesia General Inhalatoria

Se define anestesia general inhalatoria como la ausencia de toda sensacin de estmulo doloroso inducido
por un gas anestsico. Tambin se define como la depresin o coma anestsico apropiado para un
procedimiento quirrgico inducido por un agente de inhalacin.
Hasta este momento no existe el agente anestsico ideal. Las caractersticas ideales de un agente de
inhalacin son las siguientes:
1. No debe ser txico
2. Buen relajante neuromuscular
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
3.
4.
5.
6.
7.
Amplio margen de seguridad (que se pueda usar por muchas horas sin complicaciones).
Induccin y recuperacin rpidas
Produzca pocos cambios cardiacos
No libere histamina
No produzca nauseas ni vmitos
El Sevorane es el que ms relajacin neuromuscular produce. El Desflorane, el Sevorane y el Isoflorane son

los que producen menos cambios a nivel cardiaco.
En la actualidad los agentes inhalatorios usados son:
Oxido nitroso
Halotano: Todava se utiliza en sitios de pocos recursos.
Enflurano
Isoflorane
Sevorane: Es el ms usado.
Desflorane: No est en nuestro medio.
Las caractersticas fisicoqumicas de estos gases son las siguientes:
Agente
CAM Presin de Vapor
Punto de Ebullicin
Halotano
0.74
243
50.2
Enflurano
1.68
175
56.2
Isoflorane
1.40
250
46.5
NO2
105
1 atm
-89.5
Sevorane
1.7-2
160
55
Desflorane
7.2-9
664
23.5
Metabolismo
10-20%
3-5%
2-3%
-2-3%
0.02-0.04%
Los vaporizadores vienen calibrados. Si se rueda o se abre el vaporizador de Halotano en 0.75, eso significa
que le estoy dando 1 CAM. Si se usa Enflurano, hay que ponerlo como mnimo en 1.5. Pero si se da un solo
CAM, el 50% de los pacientes se va a mover por lo que hay que dar 2 veces su CAM para que el 95% de los
pacientes no se mueva. Esto va a depender mucho de la estabilidad del paciente.
En los nios es diferente, sobretodo los de 1-6 meses que son los pacientes ms resistentes. En el nio se da
generalmente 2 veces lo que se le da a un adulto porque los neonatos son agua, su volumen de distribucin
es mayor que un adulto. Los ancianos son los pacientes menos resistentes, los que ms se deprimen.
Cuando el paciente no est en un plano anestsico, pero puede estar relajado por el efecto de un relajante
neuromuscular, aunque no se mueva se va a ver el lagrimeo. Aunque no se pueda mover, ese lagrimeo es
sinnimo de que el paciente no est en un plano anestsico ideal para un procedimiento. Otro signo clnico
es que la frecuencia cardiaca se dispara.
En algunos hospitales se usa xido nitroso en combinacin con cualquiera de los otros gases. Nunca se da
slo.
Farmacologa
Todo elemento que contiene un tomo de carbono dentro de su estructura molecular se dice que es un
compuesto orgnico.
La potencia de cualquier elemento orgnico, va a depender del nmero de tomos de carbono que tenga en
su cadena molecular.
Existe la teora que dice que la potencia de un frmaco depende en su mayor parte del nmero de carbono en
su estructura.
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Lo mismo sucede con su toxicidad, que mientras ms carbono un compuesto tiene ms toxico es. Cuando
pasa de 7 tomos de carbono, la toxicidad de cualquier agente va a superar su efecto teraputico o
beneficioso.
El NO2 es el nico gas inorgnico usado en la actualidad.
El nico agente anestsico que se encuentra en forma de gas en la naturaleza y de origen orgnico es el
ciclopropano el cual dej de usarse por su gran poder de inflamabilidad.
Los primeros agentes anestsicos usados fueron el ter, cloroformo y el ciclopropano. El ter dej de usarse
porque era bastante estimulante a nivel muscarnico y produca mucha salivacin. Con el cloroformo nunca
se saba qu cantidad se estaba pasando y el anestesilogo se daba cuenta de que se haba excedido cuando
el paciente estaba azul, hipxico completamente. El ciclopropano ya se usaba con la maquina de anestesia.
Los agentes anestsicos que son utilizados en la actualidad son compuestos por hidrocarbonos, o sea que
contienen tomos de carbono e hidrogeno.
Estos reciben el nombre dependiendo del nmero de tomos de carbono en su estructura, as tenemos el:
Metano: 1C
Etano: 2C
Propano: 3C
Butano: 4C
Pentano: 5C
Pero tambin estos compuestos reciben nombre dependiendo de la forma en que este tomo de carbono est
colocado en su estructura molecular.
As tenemos los compuestos alifticos, cuyo tomo de carbono estn en forma lineal y el nombre del
compuesto cclico cuyo tomo de carbono estn en forma triangular como es el caso del ciclopropano.
En la actualidad todos los agentes de inhalacin son compuestos alifticos, ms tarde estos compuestos que
en inicio estaban formados por carbono e hidrgeno, han recibido un cambio en su estructura molecular
sustituyendo tomos de hidrogeno por otros elementos como:
Yodo (126): Potencia
Fluor (18): Estabilidad
Cloro (35.5): Potencia
Bromo (80): Disminuye el poder de inflamabilidad
Estos elementos se conocen como elementos halogenados.
Luego de estos elementos agregados, la potencia y o la definicin de la potencia de un agente depende de:
1. El nmero de tomos de carbono
2. La presencia o no de los elementos halogenados que tenga dentro de su estructura molecular.
3. Punto de ebullicin por debajo de 60 porque as va a haber una difusin mayor del alveolo al capilar.
Farmacodinamia
Sistema nervioso central
Todos los agentes de inhalacin bloquean la liberacin del neurotransmisor excitador produciendo una
depresin central manteniendo las clulas nerviosas despolarizadas por el bloqueo del intercambio inico,
que lleva a la membrana a una estabilidad. Hay un solo neurotransmisor excitador tanto central como
perifrico que es la acetilcolina.
Corazn
La accin va a depender del agente en uso, Ej.: el Halotano y el Enflurano reducen el gasto cardiaco debido
a disminuyen la resistencia vascular sistmica, producen bradicardia central porque bloquean la
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
despolarizacin del nodo sinusal, provocan liberacin de histamina y todo esto lleva a una disminucin de la
precarga.
El Isoflorane, el Sevorane y el Desflorane tienen pocos efectos sobre el gasto cardiaco o lo reduce en una
forma minima.
Lo mismo pasa con la presin arterial media: el Halotano y el Enflurano son los que ms reducen la presin
arterial media y esto va en relacin directamente a la concentracin alveolar. Esto ocurre cuando el paciente
est deshidratado o en shock hipovolemico.
El agente que ms modifica la frecuencia cardiaca, alterando la velocidad de despolarizacin a nivel del
ndulo sinusal, es el Halotano.
El Enflurano tiende a aumentar la frecuencia cardiaca. El Isoflorane, el Sevorane y el Desflorane tienen
pocos efectos sobre la frecuencia cardiaca por lo que son ideales para una ciruga cardiaca.
Respiracin
El agente anestsico que ms bloquea la accin del CO 2 sobre el centro respiratorio es el Enflurano. En los
pacientes enfisematosos, asmticos o bronquticos crnicos est contraindicado el uso de Enflurano.
Cuando el Halotano se aplica a una concentracin de 0.6%, la respuesta del CO 2 disminuye a un 50% y
cuando se administra a una concentracin de un 2% la respuesta del CO 2 disminuye a 0.
El agente que produce mayor broncodilatacion alveolar o relajacin pulmonar es el Halotano.
El que produce mayor irritabilidad de la va respiratoria es el Enflurano, por esta razn cuando se usa con
mascarilla simple puede producir un laringoespasmo fcilmente. Sin embargo, con el desforane no ocurre
esto, es ideal pasarlo por mascarilla en los nios sin ningn problema.
Todos los agentes de inhalacin son metabolizados a nivel del hgado y a un menor grado en rin y
pulmn.
Son metabolizados principalmente por una reaccin de oxidacin.
Rin
Los efectos en el rin dependen de los efectos a nivel central porque si el gasto cardiaco cae, as mismo cae
la funcin renal.
A nivel renal durante su administracin los agentes de inhalacin deprimen la funcin renal, reducen la
diuresis, la velocidad de filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal.
Por lo general las alteraciones son secundarias a los efectos del agente a nivel cardiovascular y siempre
vuelve a la normalidad tras haber suspendido dicho agente.
La persistencia de la depresin renal en el posquirrgico es debido a la existencia de patologa previa renal o
cardiovascular, como tambin por trastornos hidroelectrolticos o por la administracin de sangre de grupos
incompatibles. Lo ms frecuente en nuestro medio es que no se haya llevado un control a nivel
hidroelectroltico y que el paciente salga con un desbalance.
Factores que no intervienen en la potencia de los anestsicos de inhalacin
El tipo de estimulo o ciruga realizada
La duracin de la anestesia
El ritmo circadiano
Sexo
Factores que aumentan la potencia de los anestsicos de inhalacin
10
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Ante estas condiciones se debe usar menos cantidad. Tal vez sea necesario que se use 1 CAM y no 2.
Hipoxia
Anemia
Hipotensin
Hipotermia
Uso prequirrgico de algn opioide
Uso de ketamina: La necesidad de usar halotano se reduce en un 34%.
Uso previo de diazepam o cualquier otra benzodiazepina
Embarazo
Factores que disminuyen la potencia de los anestsicos de inhalacin
En estos pacientes hay que aumentar la cantidad:
Edad: En el grupo que disminuye ms la potencia es de 1 a 6 meses de edad.
Hipertermia
Ingesta crnica de alcohol
Oxido Nitroso
Es el nico gas utilizado desde el siglo pasado que se encuentra en forma de gas en la naturaleza. Sus usos
en la actualidad son:
Como analgesia durante la labor de parto
En odontologa
Como acompaante de otros agentes
Su ventaja es que es uno de los gases que ms difunde rpidamente a travs de la membrana alveolo capilar.
Entonces al mezclarlo con otro gas, el oxido nitroso arrastra al otro gas y por eso la concentracin se va a
conseguir ms rpidamente.
Farmacocintica
Tiene una concentracin sangre gas de 0.47, punto de ebullicin de -89, tiene temperatura critica de 36.5C,
una presin critica de 72.6 y un CAM de 105.
Farmacodinamia: A nivel de SNC produce depresin dependiendo de la concentracin. A nivel cardiaco
aumenta la frecuencia cardiaca, aumenta la resistencia vascular perifrica a nivel pulmonar no es irritante en
las vas respiratorias.
Efectos secundarios:
Hipoxia por difusin: Cuando se cierra el gas, el oxido nitroso arrastra el oxgeno y provoca la hipoxia. Al
cerrarlo, se debe aumentar la concentracin de O 2.
Anemia megaloblstica
Agranulocitosis
Clase 3
12/08/2008
Preanestesia
Se supone que una ciruga electiva es una ciruga que est programada. Generalmente, en la evaluacin
preanestsica se decide si el paciente va a necesitar cama o intensivo. Tambin se manda a preparar si va a
necesitar plasma o paquetes globulares.
Se necesita:
Canalizacin
Sedacin
Laly Rosario
11
Dr. Willy Garca
Traslado
Monitorizacin
Canalizacin: Tan pronto el paciente llega a la sala de prenanestesia, lo lgico es que el paciente llegue
canalizado. Se hidrata al paciente con una solucin hidroelectrolitica como Ringer, Harlac o salina.
Sedacin: Es importante aplicar alguna sedacin para disminuir un poco el estrs que el paciente tiene. Se
realiza con Midazolam (Dormicum), que es la benzodiazepina de ms rapido inicio de accin y ya a los 3
minutos de haber aplicado 2.5mg ya hay una concentracin plasmtica permitida para una buena sedacin.
El paciente puede venir tenso y eso hace que la tensin arterial est bien elevada, sin padecer de
hipertensin. Con la sedacin se puede valorar si hay hipertensin, porque si la tensin est elevada por
estrs, automticamente va a disminuir despus de una buena sedacin. Si la tensin arterial contina
elevada adems de una buena sedacin, eso significa que realmente hay un problema, puede ser que no haya
llevado la medicacin continuamente, que el paciente no se tomara su medicamento antihipertensivo. El
nico medicamento que no se suspende antes de una ciruga son los antihipertensivos. An 2-3 horas antes
de la ciruga se puede tomar su medicacin. Entonces se pide que el cardilogo reevale dicho cuadro
hipertensivo.
Un paciente hipertenso no se debe entrar a sala de ciruga porque tiene riesgo de padecer un accidente
cerebrovascular, va a sangrar mucho, se va a manejar muy inestablemente durante el transquirrgico. Por eso
se prefiere reevaluar al paciente y reprogramar la ciruga.
Hay algunos pacientes que son tan aprehensivos que necesitan muchas veces llevarse dormidos desde la sala
porque desde que entran al rea de ciruga es suficiente para que desencadene una liberacin de
catecolaminas tremenda. Hay pacientes que cuando estn tan aprehensivos hacen un sncope, sudoracin
profusa, hipotensin y desmayo por la descarga adrenrgica tan fuerte que genera el estrs en estos
pacientes.
Luego se traslada al paciente a la sala de ciruga.
Monitorizacin: Lo primero que el paciente requiere es monitorizacin. En este tipo de monitorizacin se
incluye tensin arterial, saturacin de oxgeno, EKG (por lo menos DII). En ocasiones se detectan
extrasstoles, bigeminismos u otras alteraciones que inducen a tomar las precauciones necesarias.
Los medicamentos que se suspenden son aspirina, betabloqueadores, hipoglucemiantes (el paciente dura
varias horas en ayuna), entre otros.
Tan pronto el paciente est canalizado y monitorizado, el orden de los medicamentos es el siguiente:
1. Agente Inductor: Propofol endovenoso. Este es un poco irritante por va endovenosa por lo que se aplica
un bolo de lidocana que no pase de 3cc o 60mg para disminuir esa irritacin que ocasiona.
2. Narctico: Fentanil (opioide). Su finalidad es disminuir el CAM del anestsico y analgesia central. Hoy
en da el manejo del dolor debe empezar antes de la anestesia, durante de la ciruga y luego continuar en
el postquirrgico.
3. Anestsico endovenoso: Va a depender del tipo de ciruga y de las condiciones del paciente.
Comnmente se est usando mucho el Propofol. Si el paciente es asmtico el propofol est
contraindicado porque produce mucha liberacin de histamina con la consecuencia de broncoespasmo
severo. En caso de que el procedimiento quirrgico sea una neurociruga el anestsico endovenoso ideal
es el Tiopental porque es el nico que disminuye el metabolismo cerebral en un 50%. En pacientes
cardipatas, generalmente se duermen solamente con opioides, no se usa Tiopental ni Propofol porque
pueden disminuir la capacitancia cardiaca o profundizar el cuadro de descompensacin cardiaca.
12
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
4. Relajante Neuromuscular
Bloqueo Neuromuscular
Fisiologa Neuromuscular
Generalmente cuando se produce un estmulo (fsico, qumico o mecnico) las fibras aferentes van a subir
hasta la corteza motora, por las fibras eferentes se va al tracto piramidal, de ah al asta anterior de la mdula,
de ah al nervio perifrico, luego a la placa motora y por ultimo a la fibra muscular.
Corteza Motora Tracto Piramidal Asta Anterior Nervio Perifrico Placa Motora Fibra
Muscular
La placa motora est compuesta por:
Membrana presinptica: Corresponde a la membrana terminal del nervio
Hendidura sinptica
Membrana postsinaptica: Corresponde al sarcolema del msculo
Cuando viene el estmulo en el nervio perifrico se van a liberar unas vesculas llamadas Cuantas. Cada
cuanta tiene unas 400 molculas de acetilcolina (ACh). No toda esa cantidad va a llegar a la membrana
postsinptica porque en la hendidura sinptica est la acetilcolinesterasa que es una enzima que va a
neutralizar el 80% de toda la acetilcolina liberada y apenas el 20% es que va a llegar a la membrana
postsinptica o sarcolema. Si no fuera as, el ms mnimo estmulo desencadenara un dolor insoportable.
Pre-Sinapsis
1. Despolarizacin
2. Apertura de los canales de Ca++: Es voltaje dependiente.
3. Exocitosis vesicular de ACh
Post-Sinapsis
1. Unin del ACh-R: El 20% de la ACh se une a este receptor. La ACh liberada se va a adherir a los 2
receptores colinrgicos permitiendo que el canal inico se abra y empiece el proceso de salir Na y entrar
K, hasta que por accin de la acetilcolinesterasa se neutraliza esta actividad y la membrana entra en
nuevo ciclo. Hay una despolarizacin del sarcolema.
2. Propagacin del potencial y liberacin Ca++ del retculo sarcoplasmico.
3. Degradacin de ACh-R (AChE).
Relajantes Neuromusculares Despolarizantes
La succinilcolina se introdujo en la prctica clnica en el 1951 y todava hoy es parte de las herramientas del
anestesilogo. Durante muchos aos represent el relajante ideal, sin embargo la succinilcolina es el
relajante con ms complicaciones y efectos secundarios.
El Doctor Savarese Kitz describi los criterios tericos del relajante ideal, criterios que ningn relajante lo
cumple completamente, por lo que la eleccin del relajante depende de la situacin clnica. Estos criterios
son:
1. De mecanismo no despolarizante
2. De rpido inicio de accin: El ms rpido es la succinilcolina, por lo que es muy til en casos de
laringoespasmo que no se pueda intubar, estmago lleno (es de doble filo). De los no despolarizantes, el
ms rpido es el Rocuronio.
3. Duracin adecuada
4. De recuperacin rpida: El que ms rpido se recupera es la succinilcolina porque se metaboliza
inmediatamente por efecto de la acetilcolinesterasa.
5. Sin afectos acumulativos: Significa que por ms cantidad que se de, no haya recidivas en el paciente y se
metabolice en un 100%.
Laly Rosario
13
Dr. Willy Garca
6. Sin efecto cardiovascular: La succinilcolina es la que ms efectos cardiovasculares tiene.
7. Que no libere histamina: La succinilcolina es la que ms libera histamina.
8. De fcil y rpida reversin: La succinilcolina no necesita reversin porque sobre ella acta la
acetilolinesterasa.
9. Sin interaccin medicamentosa: La succinilcolina s tiene muchas interacciones.
10. Que no produzcan metabolitos activos: La succinilcolina s los produce.
11. Con excrecin independiente de rgano rin e hgado: La succinilcolina no los necesita porque se
metaboliza a nivel del plasma.
12. Sin efecto sobre el SNC (en cuidado critico): Hasta ahora, los relajantes neuromusculares no atraviesan
la barrera hematoenceflica.
13. Sin efecto muscular en cuidado crtico
14. Presentacin farmacolgica en soluciones estables: Que no se descomponga por la luz ni el calor.
Farmacocintica
La farmacocintica de los relajantes neuromusculares hace referencia a los procesos de distribucin,
metabolizacin y eliminacin en el organismo, siendo la concentracin plasmtica el resultado de la
administracin de una dosis determinada. La absorcin no se toma en cuenta porque los relajantes se
administran por va endovenosa.
Los relajantes neuromusculares tienen un amplio margen de seguridad, que significa que se puede durar 7
horas en ciruga sin ningun problema.
Actan en la unin neuromuscular, no en el plasma. A medida que el bloqueo se va instaurando su
concentracin plasmtica comienza a descender.
La unin a las protenas influyen en la distribucin, por eso la hipoproteinemia, la anemia y los frmacos
con alto grado de unin a protenas (AINEs) pueden aumentar la duracin ya que aumentan la fraccin libre
del relajante. Cuando un medicamento entra en el organismo, debe disociarse para poder actuar. Existe la
constante de disociacin (PK a un pH de 7.4) entre partculas no ionizadas (farmacolgicamente tiles o
fraccin libre) e ionizadas.
La alteracin del volumen de lquido extracelular y derivado como en la insuficiencia renal, heptica,
cardiopata y pacientes consumiendo esteroides, modifican el volumen de distribucin de los relajantes. En
los pacientes nefrpatas que estn reteniendo liquidos, muchas veces tienen un volumen de distribucin
aumentado y por tal razn en estos pacientes es necesario que se administre el doble que en un paciente que
no est reteniendo lquido. En pediatra, los nios tienen un volumen ms alto que una persona adulta y
tambin necesitan el doble.
Distribucin: Los relajantes neuromusculares son molculas muy polarizadas, con escasa difusin y muy
hidroflicas. No atraviesan la barrera hematoenceflica y en muy pequea cantidad atraviesan la barrera
placentaria sin evidencia de efecto clnico en el producto.
Metabolismo: El 90-95% de la succinilcolina es el eliminado en el plasma. La Sucinilcolina y el Mivacurio
son hidrolizados por la colinesterasa plasmtica, mientras que el Cisatracurio y el Atracurio son degradados
por eliminacin de Hoffman (autodestruccin a temperatura y pH corporal). Adems el Atracurio se
descompone por hidrlisis de Ester en un 20%. Los relajantes esteroides se metabolizan sobretodo en el
hgado.
Eliminacin: En un paciente con insuficiencia renal, el relajante ideal es la succinilcolina porque no necesita
del hgado. En un paciente con insuficiencia heptica, los relajantes ideales son el Atracurio y Cisatracurio.
Los relajantes esteroideos que no se degradan completamente, se eliminan por el rin y por la bilis.
En general, los relajantes despolarizantes son frmacos que por tener una estructura qumica similar a la
acetilcolina, compiten con la liberada en la hendidura sinptica de la placa motora por los receptores
nicotnicos post-sinptico de la placa motora. Son dos: Succinilcolina y Decametonio. En la prctica clnica
solamente se utiliza la succinilcolina.
14
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Tambin actan sobre los receptores colinrgicos muscarnicos, lo cual produce bradicardia y aumento de las
secreciones salivares. Estos efectos se pueden prevenir si se utiliza algn anticolinrgico como atropina o
glicopirolato o escopolamina.
La atropina, adems de actuar a nivel de receptores muscarnicos de las glndulas salivales tambin acta a
nivel cardiaco produciendo aumento de la frecuencia cardiaca. Si el paciente tiene antecendentes de infarto,
no se le puede administrar un antisialogogo que aumente el trabajo cardiaco, por lo que el mejor
antisialogogo es el glicopirolato que no tiene ningn efecto sobre los receptores muscarnicos cardiacos.
La atropina tiene efectos dependiendo de la dosis, la menor dosis va a actuar en las glndulas secretorias, a
una dosis mayor va a tener efecto cardiaco, a una dosis mucho mayor todava va a tener efecto a nivel de la
mucosa gstrica porque disminuye la secrecin gastrica. La atropina se utiliza en la intoxicacin por rganos
fosforados por los efectos de estos a nivel de los receptores muscarnicos cardiacos, que producen
bradicardia.
Los anticolinestersicos endgenos son:
Neostigmina
Fisostigmina o edrofonio
Piridostigmina
Succinilcolina
La sucinilcolina se descubre en el 1951 por Bovet y es el nico relajante despolarizante de uso clnico. Es y
ha sido el relajante ms popular utilizado y criticado, an hoy despus de 50 aos.
Desde los aos 80, cuando se descubren los nuevos relajantes no despolarizantes, su indicacin se ha
limitada. Pero sigue siendo una droga indispensable en el arsenal mdico, para la intubacin endotraqueal
incierta y de urgencia tanto para nios y adultos, salvo algunas contraindicaciones.
Farmacologa
La succinilcolina son dos molculas de ACh unidas por un puente de metil-acetato. El decametonio est
compuesto por 4 moleculas de ACh. Es de rpido inicio de efecto y breve duracin de accin, es de eleccin
para la intubacin orotraqueal rpida.
Es neutralizada por rpida hidrlisis por la acetilcolinesterasa, butirilcolinesterasa, pseudocolinesterasa.
En los siguientes pacientes, en los que hay una disminucin de la acetilcolinestara, la duracin de la
succinilcolina va a ser mucho ms larga:
Hepatpatas
Menores de edad
Desnutridos
Frmacos: Bambuterol, anticolinesterasicos, ecotiofato, metoclopramida
Polimorfismos geneticos
La acetilcolina es hidrosoluble, es degradada por el calor, la luz y el pH alcalino. Se debe conservar en
nevera entre 4-10C.
La duracin ultracorta de la succinilcolina se debe a que es rpidamente hidrolizada por la enzima
acetilcolinesterasa o pseudocolinesterasa plasmtica, la cual es sintetizada por el hgado.
La vida media de eliminacin es de 7-10 minutos. El proceso de hidrlisis es mucho ms lento que el de la
acetilcolina y se realiza en dos etapas:
1. Produce Succinilmonocolina y colina. Es 6-7 veces ms rpida que la segunda etapa.
2. Produce cido succnico y colina.
Laly Rosario
15
Dr. Willy Garca
La Succinilmonocolina tiene aproximadamente la cuadragsima parte de la potencia del bloqueo de la
succinilcolina y el cido succnico solamente tiene la quinta parte.
Los metabolitos no tienen efecto txico. El metabolismo en el hombre es aproximadamente 35% ms rpido
que en la mujer debido al volumen de distribucin. Se hace ms lento con la edad.
Es el relajante despolarizante de eleccin en para la intubacin endotraquial de emergencia en
laringoespasmo y en estmago lleno real (alimentacin reciente) o virtual (disminucin del transito
intestinal).
En anestesia peditrica casi no se utiliza porque los neonatos casi no tienen masa muscular. Se utiliza slo en
caso de urgencia. Cuando el nio no tiene vas venosas permeables se puede utilizar por va intramuscular.
Dosificacin:
Adulto: 0.5-1mg/Kg
Nio: 2mg/Kg
A los 60 segundos, 95% de los msculos ya estn bloqueados. Tiene una duracin clnica de 3-10 minutos.
Por va intramuscular, la dosis debe ser mayor que por va endovenosa, a una dosis de 5mg/Kg, con un inicio
de accin a los tres minutos. Tiene una duracin clnica de 30 minutos.
La recuperacin neuromuscular es ms rpida en nios menores de 1 ao debido a su metabolismo, que es el
doble del adulto.
Efectos secundarios:
Fasciculaciones: Ms frecuente en adultos musculosos y menos frecuente en nios y este efecto se debe a
la despolarizacin de los receptores colinrgicos pre-sinpticos. Mientras ms musculoso es, ms
fasciculaciones habrn. Afecta a todos los estriados. Las fasciculaciones dependen de la velocidad con
que se aplique, por lo que se prefiere que la succinilcolina sea colocada por goteo continuo y no en bolus.
Mialgia: Por las fasciculaciones.
Aumento de la presin intragastrica: Puede terminar en broncoaspiracin, que es sinonimo de muerte.
Aumento de la presin intraocular mayor de un 10%. Est contraindicada en pacientes con glaucoma o
heridas oculares.
Arritmia: Ms frecuentemente en nios, las cuales son de origen vagal y suelen ser transitorias. Se puede
premedicar algn antiarrtmico como la Lidocana y el Halotano.
Bradicardia: Se puede prevenir con el uso previo de atropina 3 minutos antes.
En pacientes con quemadura extensa (sobretodo luego de 7 das) y trastorno neurolgico (parapljico,
miopata) pueden presentar arritmias ventriculares graves mediada por una hipercalemia masiva.
Rash y eritema general a nivel de la piel.
Bloqueo prolongado en pacientes con pseudocolinesterasa atpica, la cual es una condicin hereditaria. La
duracin del bloqueo vara de 30 minutos a 13 horas. El manejo es la intubacin mecnica.
Reacciones anafilcticas: Los relajantes neuromusculares son los frmacos ms asociados a reacciones
anafilcticas. El ms frecuente es la succinilcolina con un 37% de las reacciones anafilcticas.
Contraindicaciones:
Potasio por encima de 5mEq/L.
Antecedente familiar de hipertermia maligna
Quemaduras graves de ms de 7 das de evolucin: En estos empiezan a aparecer una cantidad grande de
receptores colinrgicos extrasinpticos, que van a producir una liberacin masiva de potasio con la
consecuencia de producir una hiperkalemia.
Hipertensin intracraneal, paciente con aumento de la presin intraocular.
16
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Aumento de la presin ocular.
Cardiopata
Clase 4
14/08/2008
Relajantes No Despolarizantes
Son los ms usados en la actualidad, a partir de los aos 80. Los relajantes musculares son compuestos de
amonio cuaternario, lo que significa que la gran mayora son hidrosolubles y no atraviesan la barrera
hematoenceflica. Generalmente, los frmacos que atraviesan la barrera hematoenceflica son compuestos
amonio terciaros. Atendiendo a su estructura qumica se dividen en dos grupos:
Amino esteroide: Pancuronio, Vecuronio, Pipecuronio, Rocuronio. En la actualidad slo se utilizan el
Vecuronio y el Rocuronio. El Pancuronio y el Pipecuronio se dejaron de usar porque liberaban bastante
histamina, tenan muchos problemas cardiovasculares.
Benzilisoquinolina: D-Tubocurarina, Metocurina, Mivacurio, Doxacuruin y Cisatracurium. Solamente se
utilizan el Mivacurium y el Cisantracurium.
Los primeros relajantes que salieron al mercado fueron el Pancuronio, D-Tubocurarina, Doxacurium y
Pipecuronio. El Cisantracurium es el ms nuevo de todos los relajantes.
Farmacodinamia: Potencia, inicio de accin, duracin y recuperacin.
Las caractersticas fisicoqumicas como las estructuras estereo espacial que determina la farmacocintica y
farmacodinamia de los relajantes neuromusculares.
Potencia:
La potencia de un relajante muscular se representa por su curva ED50, que significa bloqueo o depresin
neuromuscular en un 50%. ED95 es la dosis efectiva en la que hay un 95% de bloqueo o depresin
neuromuscular y es la dosis efectiva para una buena relajacin durante el proceso transanestesico.
Relajante Muscular
Doxacuruin
Vecurunio
Cisatracuruin
Mivacuruin
Atracuriun
Succinilcolina
Rocuronio
ED50 (mg/Kg)
0.012
0.027
0.029
0.039
0.120
0.147
ED95 (mg/Kg)
0.024
0.043
0.048
0.075
0.210
0.260
0.305
El Doxacuruin es el ms potente y el Rocuronio es el menos potente. El Vecuronio y el Cisatracuruin tienen

una potencia similar, as como el Atracuriun y la Succinilcolina.
Se acepta que para realizar una intubacin orotraqueal idnea la dosis de un relajante es tres veces la ED95,
ya que uno de los msculos ms resistentes son los maxilares y para el mantenimiento se aconseja una dosis
de un tercio de la ED95.
Lo ideal es mantener el relajante de manera continua, sobretodo dependiendo del tipo de ciruga. Si es una
ciruga abdominal, el cirujano necesita relajacin para que no haya presin en la cavidad y para relajar el
msculo diafragmtico. Si es una mastectoma o una tiroidectoma, en la cual los movimientos
diafragmticos no interfieren con la labor del cirujano, no hay por que mantener la relajacin continua, en
estos solamente se utiliza la dosis de induccin para la intubacin.
Laly Rosario
17
Dr. Willy Garca
Cualquier frmaco necesita por lo menos cuatro vidas medias para eliminarse en un 100%. En la primera
vida media se elimina un 25% del total de la dosis. Entonces si en la primera hora se elimino un 25%,
solamente se necesita aplicar otra vez ese 25% y no el 100% nuevamente.
Inicio de accin:
Es el tiempo preciso para alcanzar un descenso del 100% de la fuerza de concentracin. El tiempo de inicio
de accin depende principalmente de:
ED
Caracterstica propia del relajante
Dosis del agente inductor
De la situacin hemodinmica del paciente: Si un paciente est en shock hipovolemico, tiene menor
volumen de distribucin y por tanto la potencia del relajante y el inicio de accin van a elevarse.
Gasto cardiaco
Flujo sanguneo Muscular
El tiempo de inicio de accin de los relajantes musculares competitivos actuales es desproporcional a su
potencia, a menor potencia, menor tiempo de accin y viceversa.
El Rocuronio es un relajante poco potente que se administra en dos dosis, alta (ED95 = 0.3mg/Kg), el
Doxacuruin se administra en dosis ms bajas (ED95 = 0.025mg/Kg).
Otro factor que se tiene en cuenta es el tiempo en que la droga alcanza el equilibrio entre el plasma y la
unin neuromuscular. Un equilibro rpido acorta el tiempo de inicio.
El aumento de la dosis ha sido utilizado para disminuir los tiempos de inicio de accin de los relajantes
neuromusculares, sin embargo, esto conlleva a que algunos pueden presentar efectos secundarios como que
se prolongue el bloqueo muscular ms all de lo deseado.
Se puede entubar a un paciente an sin el uso de un relajante neuromuscular. En ocasiones, cuando tenemos
un paciente con un tumor de cuello o desviacin de la trquea en la que se sospecha que la entubacin va a
ser muy laboriosa, se trata de hacer una entubacin a ciegas. Se seda al paciente, se coloca un anestsico
tpico a nivel oral, farngeo o epigltico; se hace la laringoscopia y tan pronto se localicen las cuerdas
vocales, se intentar entubar. En estos casos se prefiere no relajar, ya que existe la posibilidad de no poderlo
ventilar o entubar
La disminucin del gasto cardiaco del anciano y los pacientes betabloqueados justifican el aumento del
tiempo de inicio.
Los relajantes neuromusculares, segn el tiempo de inicio de accin, se clasifican en tres grupos:
Inicio de accin corta: 1-2 minutos para una relajacin completa. Succinilcolina y Rocuronio.
Inicio de accin intermedia: 2-5 minutos. Atracuriun, Vecuronio y Mivacurium.
Inicio de accin larga: 4-6 minutos. Cisatracuruin y Doxacuruin.
La nica situacin clnica que requiere un breve tiempo de inicio de accin de los relajantes
neuromusculares es en los pacientes con estmago lleno. En estos casos siempre vamos a usar
succinilcolina. En los dems casos es un factor secundario y se puede utilizar cualquier relajante
neuromuscular.
La succinilcolina es el relajante con el inicio de accin ms corto, es la que ms rpido se metaboliza porque
antes de que llegue a producir el bloqueo neuromuscular ya la acetilcolinesterasa ha empezado a destruirla,
por lo que es de utilidad en paciente con riesgo de broncoaspiracion.
La succinilcolina generalmente cuando se usa una dosis para la intubacin estamos ocasionando un bloqueo
de Fase 1, que es el bloqueo que ocurre en los primeros 5-10 minutos. Pero si se va a seguir necesitando
18
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
succinilcolina, se prepara una infusin continua con lo que se va a provocar un bloqueo de Fase 2 o Fase
Dual.
Duracin de accin
De corta duracin
o Succinilcolina 5 a 10 minutos
o Mivacuruin 15 a 20 minutos
De accin intermedia
o Vecuronio: 35 a 45 minutos
o Atracuruin: 40 a 50 minutos (se puede utilizar en infusin continua)
o Rocuronio 30 a 40 minutos
o Cisatracuruin: 40 a 50 minutos
De larga duracin: Ya no se utilizan por los efectos vagoliticos, la liberacin de histamina y los efectos a
nivel cardiaco.
o Doxacuruin 85 a 125 minutos
o D-tubocurarina: 60 a 100 minutos
o Pipecuronio: 80 a 120 minutos
o Pancuronio: 60 a 80 minutos
Farmacocintica
Droga
DE95
(mg/Kg)
Mivacurio
0.08
Latencia
(minutos)
2-3
duracin
(minutos)
15-20
Rocuronio
Vecuronio
Pancuronio
Atracurio
0.3
0.056
0.07
0.26
1.5-2
2-3
3-6
2-3
30-60
60-75
60-100
45-60
Cisatracurio
0.05
2-3
45-60
Metabolismo
Pseudocolinesterasa
95-99%
No
hgado 30-40%
hgado 10-20%
Elim de Hoffman +
Hidrlisis ester
Elim de Hoffman +
Hidrlisis ester
Eliminacin
renal
<5%
Eliminacin
Heptica
0
~40%
40-50%
85%
10-40%
~60%
50-60%
15%
0
0 (?)
0 (?)
El Vecuronio y el Pancuronio no se utilizan en pacientes con insuficiencia heptica porque se metabolizan a

nivel del hgado.
En casos de Insuficiencia Renal, el relajante ms indicado sera la Succinilcolina o el Cisatracurio.
Nota: La importancia de mantener la temperatura corporal normal porque la hipotermia aumenta la potencia
y la duracin del frmaco.
Atracurio
Se introduce en 1981. Su metabolismo es a travs de la eliminacin de Hoffman. No produce metabolitos
activos. Sus metabolitos son la Laudanocina y el Monoacrilato cuaternario. Altas dosis de Laudanocina
pueden producir depresin y excitacin cardiovascular. El Monoacrilato no es activo.
El aclaramiento plasmtico es de 5mL/Kg/min. Su potencia es inferior al Cisatracurio y al Vecuronio, pero
superior al Rocuronio. Necesita refrigeracin ya que puede ser descompuesto por el calor. Es necesaria una
temperatura entre 10-20C. No precipita con la luz solar, pero si con el calor.
La dosis de intubacin es de 0.5mg/Kg, con una duracin clnica de 50 minutos. La redosis (dosis para
continuar con el paciente relajado) es de 0.1-0.2mg/Kg, con una duracin de hasta 30 minutos. La dosis de
infusin continua es de 0.2-0.7mg/Kg.
Laly Rosario
19
Dr. Willy Garca
Todos los relajantes neuromusculares de origen despolarizantes son antagonizados fcilmente con los
anticolinestersicos:
Neostigmina: Su concentracin plasmtica mxima entre 5-7min. Es la ms usada.
Fisostigmina: Inicio de accin hasta de 14 minutos.
Piridostigmina
El diafragma es el msculo ms resistente al uso de los relajantes, es el ltimo en bloquearse por el efecto de
los relajantes pero es el primero en recuperarse. Cuando el diafragma empieza los movimientos ventilatorios
significa que se tiene un 20% de los receptores colinrgicos desocupados. Para usar un anticolinesterasico,
se debe tener por lo menos un 20% de esos receptores desocupados, porque si se revierte con un 100% de los
receptores ocupados, la molcula que estaba en el receptor colinrgico se va a desplazar y se va a introducir
en el canal inico, y despus que este all es sumamente difcil que salga y el paciente se va a mantener
relajado.
Efectos secundarios: Son debidos a la liberacin de histamina.
Rash Cutneo
Broncoespasmo
Hipotensin arterial
Taquicardia
Vecuronio
Fue utilizado en clnica por primera vez en el 1984. Presenta una rpida captacin heptica en un 80%. Es de
excrecin biliar y su metabolito es el 3 desacetilvecuronio, el cual presenta actividad farmacolgica. Es un
relajante potente. La dosis de intubacin es de 0.1 mg/Kg, cuyo inicio de accin es de 2-5 minutos. Tiene
una duracin clnica de 35-45 minutos. La redosis es de 0.025mg/Kg, con una duracin clnica de 12-20
minutos. El bloqueo es fcilmente revertido con neostigmina. No necesita refrigeracin.
Est totalmente desprovisto de efecto cardiovascular, no libera histamina y tiene un gran margen de
seguridad.
Est indicado en los pacientes con patologa cardiovascular sometidos a ciruga cardiaca o de otro tipo. Est
contraindicado en la cirrosis heptica.
Rocuronio
Introducido en el 1995, es de baja potencia, de rpido inicio de accin y con una duracin similar al
Vecuronio. Tiene alta captacin heptica, eliminndose por la bilis sin metabolizacin alguna y finalizando
su accin por redistribucin en el organismo. Su metabolito es dbilmente activo llamado
17desacetilrocuronio.
El rocuronio es el menos potente de los relajantes no despolarizantes. La dosis de intubacin es de
0.6mg/Kg, con un inicio de accin a los 90 segundos, con una duracin clnica de 40 minutos, pero la
duracin clnica en el diafragma es apenas unos 20 minutos con una redosis de 0.15mg/Kg obteniendo una
prolongacin del bloqueo de 15-20 minutos, a partir de la tercera dosis presenta alargamiento de la duracin
del bloqueo, lo que se traduce en un pequeo grado de acumulacin.
La reversin con anticolinesterasico ocurre de forma rpida, con 0.04mg/Kg de neostigmina.
Produce minima variacin hemodinmica y casi no libera histamina.
En la insuficiencia renal debe ser usado con precaucin o no usarse.
Cisatracurio
20
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Introducido en el 1996, es un relajante potente que tiene un gran margen de seguridad cardiovascular,
heptica y renal, por lo que lo hace ideal para paciente con riesgo hemodinmico inestable e insuficiencia
hepato-renal.
Es el nico relajante neuromuscular que no libera histamina. Se elimina predominantemente por va de
Hoffman. Los valores farmacocinticos son similar a la del Atracurium.
Su potencia es cuatro veces a la del Atracurium. La dosis de intubacin es de 0.1mg/Kg, con un inicio de
accin a los 5 minutos y una duracin clnica de 45 minutos. Puede ser usado en infusin continua a una
dosis de 0.09mg/Kg en adulto.
El bloqueo se puede revertir con neostigmina.
El Cisatracurium no produce efecto secundario debido a que no libera histamina y no tiene efecto vagolitico.
En nios menores de dos aos la dosis es de 0.02mg/Kg.
Clase 5
19/08/2008
Opioides
Los analgsicos opioides constituyen un grupo de frmacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva
por los receptores opioides y causan analgesia de elevada intensidad sobre el sistema nervioso central. Son
los mejores analgsicos en las primeras 24 horas, tanto para el postquirrgico como para el dolor crnico
(cncer, radiculopatas, quemados, etc.). Por va intratecal se depositan a nivel epidural o subdural para el
manejo del dolor crnico y vienen por infusin continua.
Los opiceos se administran desde hace cientos de aos, para aliviar la ansiedad y reducir el dolor de la
ciruga. Muchos de estos compuestos comenzaron a administrarse solos, pero debido a las muertes por la
depresin respiratoria dejaron de usarse. Luego se empezaron a usar combinados con otros anestsicos.
Historia
El aislamiento de la morfina a partir del opio fue realizado por Sertrner en 1803, pero su introduccin en la
prctica anestsica fue luego del uso de la jeringuilla en 1853 por Wood. As se permiti la administracin
de la morfina por va intramuscular como premedicacin.
El primer opiceo que se empez a usar fue la codena por va oral, para complementar la anestesia con ter
o cloroformo y obtener anestesia en el post-quirrgico.
Ya al final del siglo se administran grandes cantidades de morfina en dosis fraccionadas endovenosa e
intramuscular como anestesia completa, pero debido a la alta tasa y mortalidad durante 30 o 40 aos deja de
usarse durante la intervencin quirrgica.
La introduccin de los barbitricos de accin ultracorta como anestsico endovenoso y la popularizacin del
concepto de anestesia balanceada renov el entusiasmo por el uso de los opiceos. La anestesia balanceada
es la aplicacin de varios frmacos con la finalidad de producir un determinado estado de anestesia.
Clasificacin
Naturales: Estos compuestos se obtienen de la planta conocida como Papaver somniferum:
Laly Rosario
21
Dr. Willy Garca
o Morfina
o Codena: Se sigue utilizando como antitusivo.
o Papaverina: Actualmente se usa como relajante de la musculatura de las arterias (vasodilatador arterial
potente), est restringida para casos de infarto (para dilatar las arterias coronarias) y en el priapismo.
o Tebana: Hay 3 subderivados (oximorfina, oxicodona y tebana). Los que se emplean en la prctica
clnica para proporcionar analgesia son la oximorfina y la oxicodona.
Semisintticos:
o Herona: Derivado de la morfina. Casi no se emplea por su situacin mdico-legal.
o Etorfina: Derivado de la tebana. Es 1000 veces ms potente que la morfina y se usa para inmovilizar
animales salvajes.
Sintticos: Existen 4 grupos.
o Morfinano: Levofanol
o Difenilpropilamina: Metadona, que slo se utiliza para sntomas de supresin brusca por narcticos.
o Benzomorfina: Pentazocina
o Fenilpiperidina: Fentanil, sulfentanil, nalbufina, meperidina.
Adems, est el Tramadol entre los sintticos.
Lugares de Accin
En el 1973, tres investigadores descubrieron la presencia de un receptor opiceo en el tejido nervioso y
propusieron la hiptesis de que existen sustancias endgenas que probablemente estimulaban estas
estructuras.
Los receptores son:
(mu)
(kappa)
(sigma)
(delta)
La afinidad de un opioide por estos receptores depende de:
pH
Temperatura
Dosis aplicada
Receptores () Mu
Se localizan en las estructuras periacueductales:
Materia gris
Ncleo talmico
Sustancia reticular
Estructura lmbica
Cuando se estimulan los receptores mu de localizacin ventricular y en la materia gris, se produce analgesia
supraespinal, sedacin y depresin respiratoria.
Cuando se estimulan los receptores mu de localizacin periacueductales se produce analgesia espinal.
Cuando se estimulan los receptores mu de localizacin en la estructura lmbica, se produce abolicin de la
respuesta afectiva como miedo, temor, etc., (se siente que es invencible).
Receptores (kappa)
La estimulacin de los receptores kappa produce sedacin, miosis y dependencia fsica. Estos receptores se
encuentran en:
Sustancia gelatinosa
22
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Mesencfalo
Tallo cerebral
Receptores (sigma)
Cuando se estimulan receptores sigma, se producen efectos psicomimticos como alucinacin, disforia,
taquicardia y midriasis. En pacientes en estado de coma, si las pupilas estn miticas y no tiene historia de
trauma o ACA, se sospecha que puede ser una sobredosis. Si el paciente llega agitado, ansioso, alucinando,
con miosis, tambin hace pensar en sobredosis.
Los receptores sigma se localizan en:
Lmina VI de la corteza cerebral
Ncleo del Tracto Solitario
Sustancia Gelatinosa de la Mdula Espinal
Ncleo Trigeminal
Receptores (delta)
La estimulacin de los receptores delta produce cambios en el comportamiento afectivo. Estos receptores se
encuentran en:
Lamina II, III y IV de la corteza cerebral
Ncleo Acstico
Tubrculo Olfativo
Ncleo Pontino
Clasificacin
Dependiendo de su accin se van a clasificar en:
Agonista Puro
Agonista Antagonista
Antagonista Puro
Agonista Puro
Tienen accin directa sobre los receptores mu y kappa. Estos son:
Morfina: Es el frmaco prototipo y el que ms se utiliza con fines teraputicos. Sirve para aliviar dolores
de gran intensidad, tanto agudos como crnicos.
Herona: Es un poderoso analgsico. No est admitido en la mayora de los pases por temor a su
poderosa adictognesis.
Codena: Su potencia y eficacia analgsica son inferiores a las de la morfina.
Metadona: Para tratamiento de pacientes con adicciones.
Fentanil: Es 100 veces ms activo que la morfina, pero de efectos fugacsimos. Es el frmaco que ms se
utiliza en la actualidad para complementar la anestesia, porque es estabilizador a nivel cardiovascular, an
en pacientes con mala funcin ventricular. Es de eleccin para ciruga cardiovascular y en la UCI.
Tramadol: Puede ser de utilidad en el tratamiento del dolor atpico.
Agonista Antagonista
Tienen accin agonista sobre los receptores kappa y accin antagonista sobre los mu. En caso de que se use
un agonista puro y el paciente se deprima respiratoriamente (no ventila, est en apnea), para revertir los
efectos indeseables manteniendo la analgesia se administran opioides con accin agonista-antagonista.
Laly Rosario
23
Dr. Willy Garca
Buprenorfina: Es 25-30 veces ms potente que la morfina. Su analgesia es muy duradera.
Antagonista Puro
Actan sobre los receptores mu, kappa y sigma. Revierten tanto los efectos deseados como los efectos
indeseados y por lo general el paciente se despierta con dolor. En pacientes adictos no se utilizan
antagonistas puros porque hacen un sndrome de rebote, por lo que se utiliza metadona con la cual se van
disminuyendo los efectos sin producir un disminucin brusca.
Naloxona y Naltrexona: Son derivados morfnicos. La Naltrexona es dos veces ms potente que la
Naloxona, pero su eficacia es similar por lo que se casi no se usa y se contina usando Naloxona. La
ampolla de Naloxona viene de 0.04mg y con 0.02mg se puede revertir.
Hoy en da existen dos opioides que se administran por va oral, cuya absorcin es favorecida por el pH
gstrico, y son la codena y la morfina.
Opiceos Endgenos
El descubrimiento de la existencia de los receptores opioides en el sistema nervioso central condujo al
descubrimiento de las sustancias endgenas, parecida a los opiceos. Estas sustancias endgenas se
encuentran en casi todos los vertebrados, las cuales modulan la percepcin del dolor. Durante el embarazo
empiezan a elevarse y su mayor efecto ocurre en la labor de parto. Estas sustancias son:
Metil-encefalina
Leu-encefalina
-endorfina
Di-morfina.
Acciones Farmacolgicas
Sistema Cardiovascular
Morfina: La administracin de morfina a dosis de 1mg/Kg endovenoso no suele ocasionar cambios
importantes a nivel circulatorio en los pacientes con cardiopata o sin ella.
En pacientes con valvulopata artica puede aparecer disminucin del volumen sistlico y del gasto
cardiaco, probablemente debido a una disminucin de la resistencia vascular sistmica que es debida a la
liberacin de histamina por la morfina.
La administracin de morfina a dosis de 5-10mg/Kg puede provocar disminucin de la tensin arterial a
travs de varios mecanismos como la bradicardia de origen vagal, la vasodilatacin venosa por la
liberacin de histamina y el secuestro de sangre en el bazo. Por esto se utiliza en edema agudo de pulmn,
para disminuir la precarga.
En algunos pacientes, la administracin de morfina a 1mg/Kg produce un aumento importante en la
liberacin de histamina plasmtica produciendo cambios cardiacos, reduccin de la tensin arterial y de la
resistencia vascular sistmica. Sin embargo, en los pacientes tratados previamente con bloqueador H1 o
H2, la respuesta cardiovascular est muy atenuada porque disminuye la liberacin de histamina.
Tambin, la morfina provoca disminucin del retorno venoso hacia el corazn y este grado de dilatacin
venosa depende de la dosis.
Fentanil: A dosis analgsica de 2-10mcg/Kg o a dosis anestsica de 10-100mcg/Kg, rara vez disminuye la
presin arterial, incluso en pacientes con mala funcin de la ventricular izquierda, manteniendo constante
todas las variables del corazn.
Frecuencia y ritmos cardiacos
24
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
A excepcin de la Meperidina, todos los opiceos producen un descenso de la frecuencia cardiaca que en
cierto grado depende de la dosis. Sin embargo, la premedicacin con atropina o glicopirolato minimiza los
efectos de descenso de la frecuencia cardiaca.
Sistema Respiratorio
Los principales problemas de los opiceos estn a nivel respiratorio y la mayora de las personas que mueren
son por estos problemas a nivel respiratorio.
Depresin respiratoria severa: Todos los opiceos que estimulan los receptores mu la producen,
dependiendo de la dosis, debido sobretodo a la accin directa sobre el centro respiratorio a nivel del
tronco cerebral. Reducen la sensibilidad del centro respiratorio al CO 2, adems de que aumentan el
umbral de apnea.
Reduccin del estmulo hipxico y freno del estmulo respiratorio, que suele asociarse con el aumento de
la resistencia de las vas areas, produciendo el fenmeno de trax leoso (no se puede ventilar, es rgido
y no se puede expandir).
Aumento de la pausa respiratoria, retraso de la respiracin y produccin de una respiracin irregular con
frecuencia respiratoria lenta y volumen reducido.
Depresin de la respuesta de la parrilla costal y relativa estabilidad de los movimientos abdominales
diafragmticos.
Bloqueo total de la respiracin espontnea. A menudo, estos pacientes pueden responder a comandos
verbales y respiran cuando se les ordena.
La depresin respiratoria producida por la Morfina es de instalacin mucho ms lenta que la del Fentanil,
pero es ms duradera.
Los pacientes ancianos y los nios son los ms sensibles a los efectos de los opiceos. Los opiceos
atraviesan la membrana placentaria y se pueden alojar en sangre fetal con la complicacin en el postparto de
depresin respiratoria en el recin nacido. Si la madre es adicta, el beb resulta adicto.
Sistema Gastrointestinal
Las dosis analgsicas de opiceos son muy emticas, debido a la estimulacin de la zona quimiorreceptora
de disparo que se encuentra en el rea post-trema de la mdula. Tambin se relaciona la emesis al aumento
del volumen del tracto gastrointestinal, a la disminucin de la actividad gastrointestinal y a la prolongacin
del tiempo de vaciado.
Farmacocintica
Morfina
Vida media de distribucin rpida (): 0.9 a de 2-4 minutos (a rganos ms irrigados).
Vida media de distribucin lenta (): 10-20 minutos (a rganos menos irrigados).
Aclaramiento plasmtico: 10-20ml/Kg/min. Slo el 10% de la morfina que se administra se excreta de
forma inalterada por la orina.
Vida media de eliminacin: 2-4 horas.
Fentanil
Vida media de distribucin rpida: 1-3 minutos.
Vida media de distribucin lenta: 5-20 minutos.
Aclaramiento plasmtico: 4ml/Kg/minuto. El aclaramiento depende del metabolismo heptico. Menos del
10% de la dosis administrada se excreta en forma inalterada por la orina.
Vida media de eliminacin: 2.5-3.5 horas.
Laly Rosario
25
Dr. Willy Garca
Factores Fisiolgicos que Influyen en la Farmacologa
Edad: Los ms sensibles son los ancianos y los nios.
Hepatpatas y nefrpatas: Prolongan la vida media de eliminacin y el aclaramiento.
Nefropata
Desequilibrio hidroelectroltico
Hipotermia: Aumenta la vida media de eliminacin por la disminucin del metabolismo.
Indicaciones
Dolor
Anestesia
Edema agudo de pulmn
Supresin de la tos: Codena
Regulacin del ritmo respiratorio
Diarrea: Disminuyen el vaciado
Hemorragias del aparato digestivo
Tratamiento de pacientes con adicciones: Metadona
Contraindicaciones
Pacientes con lesiones enceflicas
Embarazo
Pacientes con funcin pulmonar alterada
Pacientes con funcin renal alterada
Pacientes con funcin heptica alterada
Pacientes con enfermedad endocrina
Otras
Anestsicos No Opioides
Las caractersticas comunes de toda anestesia general son: prdida de la conciencia, analgesia y amnesia. La
razn de utilizar un frmaco por va endovenosa es para facilitar la induccin de una anestesia general
inhalatoria. Actualmente se utilizan anestsicos endovenosos, comnmente no opioides, para facilitar la
induccin de la anestesia inhalatoria.
A principios del siglo XX se descubren los barbitricos. El primer barbitrico capaz de producir perdida de
la conciencia fue el Hexobarbital, pero desafortunadamente produca mucho movimiento muscular
involuntario, razn por la cual deja de utilizarse.
El Tiopental fue utilizado por vez primera vez en anestesia en los aos 1930 por Walter. Desde entonces, el
Tiopental ha demostrado tal utilidad como anestsico endovenoso que contina siendo el estndar con el
cual se comparan los dems anestsicos endovenosos, pero esto no significa que es el anestsico ideal.
Las caractersticas de un frmaco anestsico endovenoso son:
Induccin rpida, suave y con amplio margen de seguridad anestsica. El Tiopental y la Ketamina no
producen una induccin suave, mientras que el Propofol produce un sueo agradable y silencioso.
Efecto mnimo sobre las funciones cardiovasculares y respiratorias. Todos tienen muchos problemas a
nivel cardiovascular.
Propiedades analgsicas. Solamente la Ketamina tiene propiedades analgsicas, y estas superan los
efectos anestsicos.
26
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Recuperacin de la conciencia rpida y suave. Solamente el Propofol es capaz de producir una rpida
conciencia clara.
No reacciones de hipersensibilidad. El Propofol es el que ms libera histamina.
No nuseas ni vmitos. Todos los producen.
No aumento de la presin intracraneal. Debera reducir el metabolismo cerebral en un mayor grado que el
flujo cerebral. El Tiopental es el que ms disminuye la presin intracraneal y el metabolismo cerebral, en
un 50%. El Propofol lo disminuye en 30%. La Ketamina lo triplica.
No irritante por va endovenosa ni txico para los tejidos luego de una inyeccin accidental . El Propofol
es extremadamente irritante, por lo que prefiere administrarse en una vena gruesa.
Estable en solucin acuosa ante la luz y el calor. El Propofol se debe mantener en nevera porque el calor
lo precipita.
Barbitricos
Los barbitricos son drogas:
Sedantes: Disminuyen la actividad de excitacin.
Hipnticas: Provocan un sueo semejante al sueo fisiolgico.
Anestsicas: Deprimen a nivel central, bloqueando el neurotransmisor excitador.
Anticonvulsivantes: Estabilizan las membranas nerviosas, como es el caso del Fenobarbital.
Son productos sintticos que se derivan del cido barbitrico obtenido por Bayer en 1863. El primer
barbitrico inducido en teraputica a principios del siglo XX fue el barbital.
La base estructural de todos los anestsicos endovenosos son los compuestos heterocclicos o aromticos.
Adems de poseer tomos de carbono e hidrgeno, poseen otros elementos como nitrgeno, azufre, oxgeno
y grupos metilo. Sin embargo, la base estructural de los anestsicos inhalatorios son los compuestos
alifticos.
Clasificacin
Farmacolgicamente se dividen en dos grupos, dependiendo de su frmula qumica o estructural:
Oxibarbitricos: A nivel del carbono 2 de su estructura molecular se encuentra un tomo de oxgeno.
Dentro de estos estn el Fenobarbital, Tiaminal, Hexobarbital (no se usa) y Amobarbital (no se usa, era el
suero de la verdad).
Tiobaritrico: A nivel del carbono 2 de su estructura molecular se encuentra un tomo de azufre. Dentro
de estos, el ms importante y nico que se utiliza es el Tiopental.
Dependiendo de su vida media y de eliminacin se clasifican en:
Accin Larga: Vida media de ms de 20 horas como el Fenobarbital y Barbital. Por esta razn el
Fenobarbital se administra una sola vez al da en pacientes epilpticos. El Fenobarbital es el nico
barbitrico que se administra por va oral.
Accin Intermedia: Vida media de 10-20 horas, como el Tiaminal.
Accin Breve: Vida media de 1-2 horas, como el Amobarbital y el Hexobarbital.
Accin Ultracorta: Vida media de 15-30 minutos, como el Tiopental.
Laly Rosario
27
Dr. Willy Garca
Hay otra agrupacin de los barbitricos segn su vida media y de eliminacin:
Accin Prolongada: Barbital, Fenobarbital, Mefobarbital.
Accin Intermedia: Butalbital, Amobarbital, Alobarbital.
Accin Corta: Pentobarbital, Secobarbital, Hexobarbital.
Accin Ultracorta: Tiopental, Tialbarbital.
Clase 6
21/08/2008
Qumica
Todos los barbitricos son compuestos liposolubles, teniendo poca actividad en soluciones acuosas. Debido
a esto es su paso rpido a travs de la barrera hematoenceflica y de la membrana placentaria. Despus de
prepararse la solucin, el tiempo mximo de accin es en dos semanas.
Tiopental
Biodisponibilidad: El Tiopental es una molcula altamente lipoflica con un PK de 7.6, cuya fraccin de
molcula no ionizada representa el 60% de la concentracin del frmaco, siempre que el pH plasmtico sea
de 7.4. Al pH disminuir, va a haber un menor nmero de molculas no ionizadas.
El inicio de su efecto va a depender de sus propiedades fsicas-qumicas y del valor de su PK, pero la
intensidad de sus efectos centrales est en funcin de la dosis, as como la duracin de sus efectos.
El Tiopental se puede utilizar en infusin continua, sobretodo en UCI cuando se va a entrar al paciente en un
coma barbitrico si el paciente tiene por ejemplo estatus epilptico, traumatismo craneoenceflico, etc., que
se necesite deprimir la actividad cerebral.
Un bolo endovenoso de Tiopental (3-5mg/Kg, dosis anestsica) produce prdidas de la conciencia a los 1030 minutos. Su rpido inicio est en funcin del flujo cerebral. Durante muchos aos se crea que la corta
duracin del Tiopental se deba a su rpido metabolismo, sin embargo se descubre que el metabolismo a
nivel plasmtico es de slo un 10-15% por hora, lo cual es muy lento y se sugiri que el frmaco se
redistribuye a otros rganos menos irrigados.
El metabolismo heptico es una va importante de eliminacin, puesto que menos del 1% se excreta de
forma inalterada por la orina.
La principal va de metabolizacin es la oxidativa para formar los metabolitos del Tiopental, que son el
cido carboxlico y en menor grado el hidroxitiopental. Ambos metabolitos presentan actividad
farmacolgica y a estos se debe la resaca y la desorientacin que los pacientes presentan luego de una dosis
de Tiopental.
Los clculos farmacocinticos del Tiopental muestran:
Aclaramiento corporal heptico: 1.6-4.3cc/Kg/minuto.
Volumen de distribucin: 1.4-3.3L/Kg.
Estos parmetros aumentan en pacientes ancianos y en mujeres embarazadas.
Efectos de los Barbitricos
Sistema Nervioso Central
Facilitan o potencializan la accin del neurotransmisor inhibidor (GABA).
Bloquean la accin sinptica del neurotransmisor excitador.
28
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
A nivel de la mdula espinal, aumentan la hiperpolarizacin inducida por el GABA a travs de aumentar
el tiempo de apertura de los canales para el cloro en la membrana. Las benzodiazepinas aumentan la
frecuencia de apertura, no el tiempo de apertura de los canales.
Desde el punto de vista clnico, el Tiopental produce un estado de inconsciencia, analgesia y amnesia. La
analgesia que producen los barbitricos es prcticamente insignificativa, nula.
Reducen el metabolismo cerebral a travs de la reduccin del consumo de oxgeno, que es el fuerte del
Tiopental.
Disminuyen el flujo y el volumen sanguneo cerebral, por lo tanto disminuyen la presin intracraneal,
siendo esta la cualidad que convierte al Tiopental en el agente ideal en los pacientes con aumento de la
presin intracraneal.
Deprime la funcin miocrdica dependiendo de la dosis. Sin embargo, aumenta el flujo coronario, la
frecuencia cardiaca y el consumo de oxgeno del miocardio. Disminuye la tensin arterial, el volumen
sistlico y el gasto cardiaco. Estas variaciones oscilan de un 10-25% de su valor control cuando se
administre una dosis de 3-5mg/Kg y pueden disminuir hasta un 50% cuando se da una dosis superior a
9mg/Kg. El valor control es la primera tensin arterial que se toma en el quirfano. Estas alteraciones van a
ser mucho ms severas si el paciente se encuentra hemodinmicamente inestable.
En los pacientes con mala funcin ventricular, con antecedentes de infarto o en shock, el Tiopental no es el
indicado para la induccin anestsica. El nico caso en que se usa una dosis superior a 5mg/Kg es cuando se
va a inducir un coma barbitrico, que se administra 5-7mg/Kg.
Produce apnea transitoria, que va a depender de la dosis y la velocidad con que se aplique y ser mayor
cuando sea aplicado alguna Benzodiazepina u opioide previamente. Por lo general, siempre requiere
asistencia ventilatoria.
Sistema Renal
Su efecto va a depender de los cambios hemodinmicos centrales.
Accin Farmacolgica
Depende del barbitrico empleado y de la dosis administrada.
Dosis altas de barbitricos de accin ultracorta conducen a la anestesia.
Dosis medias de barbitricos de accin intermedia y corta les hacen actuar como somnferos o hipnticos.
Dosis bajas de barbitricos de accin prolongada les hacen actuar como sedantes. En el caso del
fenobarbital no se puede descartar el efecto hipntico a dosis bajas.
Su accin farmacolgica fundamental es la depresin no selectiva del SNC, que segn la dosis puede ir
desde la sedacin, hasta la anestesia general, coma respiratorio y an la muerte por parlisis del centro
respiratorio (bulbo raqudeo).
En resumen, las caractersticas de la frmacodependencia de tipo barbitrica son las siguientes:
Dependencia psquica variable, pero a menudo marcada, relacionada con los efectos deseados de la droga.
Dependencia fsica marcada cuando las dosis son notablemente superiores a los niveles teraputicos. La
supresin brusca pone en peligro la vida si no hay tratamiento mdico adecuado.
La tolerancia que se establece es distinta para los distintos efectos de la droga. Hay una tolerancia
cruzada, mutua pero incompleta entre el alcohol y los barbitricos.
Benzodiazepinas
Tres benzodiazepinas tienen inters especial desde el punto de vista anestsico:
Laly Rosario
29
Dr. Willy Garca
Diazepam: Tiene su estructura qumica similar al Lorazepam. Es muy insoluble en agua o en soluciones
acuosas. La solucin en que viene preparada es el cido benzoico, debido a esto es el dolor de la
inyeccin y la irritacin venosa o intramuscular que presenta.
Lorazepam: Tiene su estructura qumica similar al Diazepam. Es igualmente insoluble en agua y la
solucin en que viene preparada es en el cido propilenglicol.
Midazolam: Es totalmente distinto debido a que cada molcula adems de poseer 2 tomos de hidrgeno,
contiene en su estructura un anillo imidazol, que no se encuentra en el Diazepam ni en el Lorazepam. La
estructura del anillo imidazol en su frmula convierte a este frmaco en hidrosoluble a un pH inferior a 4.
Diazepam
Debido a la elevada liposolubilidad del Diazepam, cabra esperar un rpido inicio de accin a nivel del SNC.
Sin embargo, el inicio de la somnolencia y la hipnosis es lento e irregular, de tal forma que el Diazepam no
es el agente sedativo preanestsico ideal. La dosis letal de Diazepam es de 400mg en un adulto.
El paso del Diazepam de la sangre al LCR es rpido, pero sus acciones a nivel central son retrasadas, an
administrndose dosis elevadas.
La administracin oral del Diazepam produce una concentracin plasmtica mxima al cabo de 30-60
minutos, y es preferible a su aplicacin endovenosa.
La recuperacin de una dosis nica del Diazepam por va endovenosa es lenta y durante varias horas habr
trastornos de la coordinacin.
El aclaramiento del frmaco depende del metabolismo heptico de dos vas:
1. Oxidacin: Forma los metabolitos activos desmetildiazepam, 3-hidroxidiazepam y oxazepam (este
ltimo se encuentra en el mercado como sedante-hipntico). Se cree que la formacin de estos
metabolitos activos contribuye a la prolongacin de los efectos centrales del Diazepam.
2. Conjugacin: Forma el metabolito cido glucurnico sin actividad farmacolgica.
Los parmetros farmacocinticos del Diazepam son:
Volumen de distribucin: 1.5L/Kg.
Aclaramiento plasmtico: 0.2-0.5cc/Kg/min.
El Diazepam se acumula en la sangre fetal durante el parto con el riesgo potencial de que se produzcan
efectos de apnea o depresin respiratoria pronunciados en el recin nacido.
En los pacientes con hepatopata o insuficiencia renal aumentan los efectos de duracin, casi se duplica la
vida media del Diazepam, por lo que se recomienda reducir la dosis en estos pacientes o no usarlos.
Lorazepam
Es menos liposoluble que el Diazepam. Su lenta penetracin en el SNC puede ser responsable de su lento
inicio de accin. Al igual que el Diazepam, este agente no es til en la induccin anestsica y su principal
indicacin en anestesiologa es como premedicacin. La amnesia que produce es mayor a la que produce el
Diazepam.
Altas dosis de Lorazepam producen depresin del sistema nervioso central, al igual que el Diazepam.
La absorcin del Lorazepam es buena tanto por va oral como intramuscular. Por eso viene tanto en tabletas
como en ampollas.
30
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
El aclaramiento depende del metabolismo heptico, sin embargo no sufre metabolismo oxidativo, sino que
slo se conjuga directamente para formar cido glucurnico sin actividad farmacolgica.
Los parmetros farmacocinticos del Lorazepam son:
Volumen de distribucin: 0.8-1.3L/Kg.
Aclaramiento plasmtico: 0.75-1.0cc/Kg/min.
La vida media no se modifica con la edad ni en parte con insuficiencia renal, pero s en cirrosis heptica.
Midazolam (Dormicum)
Es la ltima benzodiazepina introducida. Es mucho ms soluble en medio acuoso. No se entiende cmo
siendo la barrera hematoenceflica lpida, el inicio de los efectos del Diazepam (que es ms liposoluble) es
ms retardado y el inicio de los efectos del Midazolam (que es ms hidrosoluble) es mucho ms rpido.
El Midazolam ejerce su efecto sobre el sistema nervioso central rpidamente, pero la depresin mxima
puede durar hasta pasado los tres minutos. Da una sedacin muy agradable. En los nios se administra con
un poco de azcar por va oral.
Este frmaco se absorbe bien por va intramuscular y su efecto mximo se logra a los 30 minutos.
La presentacin es en ampollas de 5mg y 15mg, y en tabletas de 7.5mg.
Se metaboliza en el hgado por va de oxidacin y su metabolito es 1-hidroximetil midazolam, sin actividad
farmacolgica, el cual es posteriormente excretado por la orina.
Los parmetros farmacocinticos del Midazolam son:
Volumen de distribucin: 1-5L/Kg.
Aclaramiento plasmtico: 4-8cc/Kg/min.
Mecanismo de Accin
Las benzodiazepinas ejercen mltiples efectos en el SNC segn la dosis. Actan en lugares especficos en el
SNC. Estas potencializan las acciones del neurotransmisor inhibidor GABA en diversos lugares del SNC,
como son la corteza cerebral, la sustancia negra, el hipocampo, el cerebelo y la mdula espinal.
Las benzodiazepinas facilitan la accin del GABA, aumentando la conductancia inica al cloro en la
sinapsis, lo cual produce una hiperpolarizacin de la clula, es decir una accin inhibidora. A diferencia de
los barbitricos que aumentan el tiempo de apertura de los canales para el cloro en la membrana, las
benzodiazepinas aumentan la frecuencia de apertura de los canales para el cloro.
Los receptores de las benzodiazepinas a nivel del SNC son de dos tipos dependiendo de la localizacin:
Tipo I: Post-sinpticos. Se localizan en el cerebelo.
Tipo II: Pre-sinpticos. Se localizan en el hipocampo, ncleo caudado y sustancia negra.
Accin Farmacolgica
La administracin de benzodiazepina produce una prdida de conciencia a los 2-3 minutos. La aplicacin de
0.2mg/Kg de Diazepam reduce el CAM del halotano en un 34% y 0.6mg/Kg de Midazolam reduce el CAM
del halotano en un 30%. La amnesia es ms pronunciada con Lorazepam y Diazepam que con Midazolam.
Laly Rosario
31
Dr. Willy Garca
Tiene un efecto depresor cardiovascular mnimo. Lo nico notable es el aumento de la frecuencia cardiaca.
Una dosis mnima de 0.75mg/Kg de Midazolam o de 0.015mg/Kg de Diazepam, no presenta cambios
importantes a nivel respiratorio. Si es un paciente con problemas ventilatorios previos (bronquitis crnica,
ancianos, fumadores crnicos), estas dosis mnimas pueden provocar depresin respiratoria. Si se ha usado
algn opioide previamente, estas dosis mnimas van a producir depresin respiratoria.
Los cambios respiratorios producidos por el Midazolam desaparecen rpidamente. En algunos casos se
necesita aplicar un apoyo ventilatorio (como bigote nasal). Siempre que se administre un producto de este
tipo, se debe vigilar la funcin respiratoria. El paciente puede hacer una apnea fcilmente que si el mdico
no est alerta, lo puede perder.
Las embarazadas, los nios y los ancianos son muy lbiles al uso de las benzodiacepinas. En ellos siempre
se da una subdosis, la mitad o menos de la mitad de la dosis normal.
Flumazenil
Es el antagonista de todas las Benzodiazepinas. Su indicacin es para revertir los efectos depresivos a nivel
central. La dosis para una sobredosis es un bolo de 0.2mg, a los 30 minutos 0.3mg y luego 0.5mg hasta
alcanzar los 3mg. Con la primera dosis, generalmente los pacientes salen del cuadro de depresin
respiratoria.
Si a pesar de haber administrado Flumazenil hasta 3mg an no se revierte la depresin respiratoria, se
sospecha que esa depresin es debida a otra causa. Cuando se combina algn opioide con Midazolam, la
causa de la depresin es mucho ms probable que sea por el opioide debido a que el Midazolam se
metaboliza rpidamente. Tambin es posible que el paciente haya presentado una hipertensin arterial
exagerada que ocasionara la ruptura de un vaso importante, produciendo as un accidente cerebral agudo
hemorrgico.
Si no hay Flumazenil, se puede utilizar cualquier frmaco que aumente el flujo urinario en los pacientes
como los diurticos osmticos (Manitol).
Clase 7
28/08/2008
Ketamina
La Ketamina es un agente anestsico intravenoso no barbitrico de accin rpida y duracin corta que
presenta propiedades nicas: estimula moderadamente el sistema cardiovascular y no deprime los reflejos
farngeos y larngeos. Esto significa que el paciente sigue tragando su saliva. Pero si se quiere introducir una
sonda para aspirar las secreciones orales, pueden hacer un laringoespasmo fcilmente porque aumenta la
sensibilidad de dicha rea. Es tal vez el nico anestsico no barbitrico endovenoso que puede producir un
laringoespasmo a la estimulacin orofarngea.
Produce un efecto analgsico superior al efecto anestsico en el postquirrgico. La Ketamina es el nico
anestsico endovenoso con estas propiedades. Gran parte de los efectos analgsicos de la Ketamina se debe a
su interaccin con los receptores N-metil-D-aspartato y con los receptores opiceos mu y sigma. Debido a
esta afinidad de la Ketamina a los receptores mu y sigma es que algunos profesionales intentan revertir los
efectos de la Ketamina con un antagonista puro de los opioides (Naloxona), pero no est demostrado
cientficamente.
Es un anestsico con un amplio margen de seguridad. Hasta la actualidad no se han documentado casos de
toxicidad heptica o renal, an cuando se haya utilizado por varias horas. La Ketamina es til en los
procederes de corta duracin y en la canalizacin intramuscular del paciente peditrico.
32
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
La Ketamina es el nico anestsico endovenoso que cuando se usa por va intramuscular tiene una
biodisponibilidad de ms de un 90%. Solamente tiene un retraso en el inicio de accin.
En obstetricia se usa a dosis analgsicas. Adems se utiliza cuando se va a realizar una cesrea de urgencia.
Los nombres comerciales de la Ketamina son Ketalar, Ketaject y Ketanest.
La Ketamina fue introducida en la clnica por Corssen y Domino en 1965. Produce un estado disociativo
caracterstico de catalepsia, analgesia, amnesia y sedacin, que se ha dado en llamar anestesia disociativa. El
estado catalptico es aquel en que el paciente tiene los ojos abiertos, est tragando, hay nistagmo o
movimientos oculares, razn por la cual no se utiliza en oftalmologa. Tampoco se utiliza en
otorrinolaringologa por el laringoespasmo.
La anestesia disociativa ha sido descrita como una disociacin funcional y electrofisiolgica entre los
sistemas lmbico y talamoneocortical. El paciente permanece con los ojos abiertos, mantiene el reflejo de la
tos, el corneal y el de deglucin.
El pH de la Ketamina se asemeja al fisiolgico. Atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica.
Produce una concentracin mxima a los 3 minutos de su aplicacin por va endovenosa.
Volumen de distribucin: 3.1L/Kg.
La dosis anestsica de la Ketamina son 2mg/Kg y la dosis analgsica es de 0.5-1mg/Kg.
El aclaramiento plasmtico est estrechamente relacionado al flujo sanguneo heptico.
El metabolismo de la Ketamina es heptico y de sus productos finales el ms importante es la Norketamina,
la cual presenta actividades farmacolgicas. Otro metabolito es el cido glucurnico, que casi no tiene
actividad farmacolgica.
Administracin de la Ketamina
La Ketamina se puede emplear por va endovenosa, intramuscular, oral y rectal. Aunque las vas ms
utilizadas son las dos primeras.
En la premedicacin frecuentemente se aconseja el uso de atropina (anticolinrgico) para contrarrestar el
aumento de las secreciones y la sialorrea estimulada por la Ketamina.
Las reacciones de la Ketamina son las ms desagradables. Produce alucinaciones espantosas auditivas y
visuales. El empleo de Diazepam (o cualquier otra Benzodiazepina) disminuye la incidencia de sueos
desagradables y alucinaciones, pero no los suprimen totalmente. Estos efectos se ven ms en las
adolescentes. En los nios y en los ancianos estos efectos se ven menos. Duran varias horas luego de haber
terminado el procedimiento. Se administra Diazepam 0.15mg/Kg oral o endovenoso.
La induccin se realiza en dosis de 1-2mg/Kg endovenoso o de 5-10mg/Kg intramuscular.
Principales Acciones de la Ketamina
El problema de la Ketamina es que nunca se puede medir cual es la profundidad de la anestesia. El paciente
sigue mirando fijamente y tragando y eso desorienta al anestesilogo, que es el estado catalptico.
Laly Rosario
33
Dr. Willy Garca
La Ketamina, a pesar de ser muy liposoluble, no es tan rpida como el Tiopental. Los efectos mximos duran
de 10-15 minutos y la persona puede volver a los 30 minutos. El efecto analgsico es ms duradero y se
mantiene por aproximadamente 40 minutos o ms.
Generalmente produce inhibicin a nivel central del sistema tlamocortical, pero produce excitacin a nivel
lmbico y de hipocampo. Sus efectos estn mediados por la potenciacin del GABA. La analgesia es por la
interaccin con los receptores N-metil-D-Aspartato.
La Ketamina tiene la desventaja de que produce un aumento del flujo sanguneo cerebral, de la presin del
lquido cefalorraqudeo (LCR) y del consumo de oxigeno por el tejido cerebral. Por esa razn est
contraindicada con pacientes con aumento de la presin intracraneana y en procedimientos de neurociruga.
La Ketamina eleva la tensin arterial, la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco. Produce vasoconstriccin
perifrica, por eso es el anestsico endovenoso ideal para induccin de alto riesgo como en pacientes en
shock hipovolmico o deshidratados. Todos los dems anestsicos endovenosos producen vasodilatacin y
disminucin de la tensin arterial.
La frecuencia cardiaca se incrementa por lo general en un 20%. Hay aumento de la contractilidad miocrdica
y del consumo de oxgeno por el miocito. Por esto est contraindicada en pacientes con antecedentes de
angina inestable, infarto de miocardio y que tengan obstruccin de coronaria.
Puede producir relajacin de la musculatura lisa bronquial, por lo que es ideal en pacientes asmticos.
Generalmente no produce apnea durante su administracin, pero eso depende de la velocidad con que se
administre, y es una depresin transitoria.
No se conoce toxicidad heptica ni dao renal por el uso de Ketamina. La Ketamina no afecta la motilidad
uterina y atraviesa la barrera placentaria alcanzando concentraciones en el feto semejantes a las de la madre.
La Ketamina produce un aumento de la presin intraocular, por lo que est contraindicada en pacientes con
glaucoma o heridas abiertas oculares.
Indicaciones
Procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Se puede emplear como agente anestsico nico.
Pacientes con irritabilidad de las vas areas: asmticos, bronquticos, enfermedades pulmonares
obstructivas crnicas (EPOC).
Pacientes obsttricas: Proporciona analgesia durante el parto y en el puerperio inmediato.
Induccin rpida de la anestesia general en pacientes con anemia grave, hipovolemia o sangramiento
agudo. Si el paciente presenta un shock hipovolmico crnico, en vez de producir elevacin de la tensin
arterial y vasoconstriccin perifrica, se comporta como un depresor a nivel cardiaco.
Contraindicaciones
Historia de reacciones adversas anteriores a la Ketamina.
Cirugas de oftalmologa, debido a los movimientos oculares.
Trauma abierto del ojo, glaucoma u otra entidad que curse con presin intraocular elevada.
Intervenciones quirrgicas sobre la faringe, la laringe o la trquea pueden ofrecer dificultades debido a la
permanencia de los reflejos de esta zona.
Procedimientos de neurociruga, por el aumento de la presin intracraneana.
Traumas craneales, tumoraciones cerebrales, hemorragias intracraneales, accidentes cerebrovasculares.
Enfermedades cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca, aneurismas, hipertensin descompensada,
infarto del miocardio reciente o angina inestable.
Enfermedades endocrinas como el hipertiroidismo.
Pacientes con antecedentes de trastornos psiquitricos (una contraindicacin relativa).
34
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Valorar en alcohlicos o drogadictos.
Hoy en da, los adictos utilizan mucho la Ketamina por el efecto de estimulacin.
Propofol
Es el ltimo agente anestsico endovenoso descubierto. Los primeros que descubrieron el Propofol fueron
japoneses. Es un poderoso hipntico sin propiedades analgsicas. Es hiperalgsico, que en vez de producir
analgesia en el postquirrgico, aumenta la sensacin de dolor. Por eso, siempre se debe aplicar previamente
algn analgsico y se prefiere un opioide como el Nuban para que el paciente no se despierte quejndose de
dolor.
Su uso clnico fue introducido en 1977. Su nombre sistemtico o genrico es 2,6-diisopropilfenol. Su
nombre comercial es Propofol o Diprivan.
Su solvente es una emulsin lipdica a base de aceite de soya, cido fosfatdico de huevo y glicerol. Debido a
su solvente es el color blanco. El Propofol no viene preparado con algn protector bacteriano debido al cido
fosfatdico de huevo, por lo que al usarse hay que tener mucho cuidado de no contaminar. Si se utiliza la
ampolla suelta se recomienda esterilizar la cabeza y si es un frasco con tapn de goma se debe limpiar el
rea.
El pH es neutro. Se descompone fcilmente con el calor. Se debe conservar en nevera entre 2-25C de
temperatura. Cuando se descompone por el efecto del calor, se observa en la superficie del frasco grasa
amarilla.
Se introduce en la Repblica Dominicana en el ao 1990.
Farmacocintica
Se desconoce el mecanismo de accin. Se sugiere que el Propofol hace lo mismo que los dems anestsicos
endovenosos, que potencializa el GABA a nivel central y deprime a nivel del sistema de excitacin. No hay
pruebas de esta teora.
Se liga fuertemente a las protenas en un 97%. Se une fuertemente tanto al eritrocito como a la albmina.
El metabolismo es por glucoconjugacin y sulfoconjugacin heptica. Se elimina por va renal en un 88%.
Es el anestsico endovenoso con el aclaramiento plasmtico ms elevado, de 25-35cc/Kg/min. Dicho
aclaramiento es mayor que el flujo heptico por minuto.
Existe una diferencia entre la concentracin plasmtica y sus efectos mximos a nivel central, que se conoce
como histresis. Su pico mximo de accin aparece al cabo de los 3 minutos.
Los factores que influyen en la farmacocintica son:
Sexo: Los hombres despiertan mucho ms rpido que la mujer debido a que el volumen de distribucin en
la mujer es mayor que en el hombre.
Edad: Los nios y ancianos despiertan ms lento que los dems.
Peso: Las personas obesas duran ms para despertar que las personas delgadas.
Insuficiencia renal o heptica: Duran ms para despertar porque el aclaramiento es menor.
Pacientes alcohlicos: La dosis de induccin es mayor.
La dosis anestsica de Propofol es 2-2.5mg/Kg.
Laly Rosario
35
Dr. Willy Garca
El Propofol es irritante cuando se utiliza por va endovenosa, por lo que se prefiere colocarse en una vena en
que haya un flujo rpido, pero an as produce dolor. Muchas veces se combina con lidocana para disminuir
la irritabilidad. Cuando se usa Propofol nunca se cierra el suero para administrarlo porque entre ms tiempo
tiene el Propofol contacto con la pared del vaso, mayor dolor se va a sentir, por eso se deja que se difunda
con el suero.
Si el Propofol cae fuera de la luz de la vena, se puede producir necrosis del rea.
La nica va de uso es la endovenosa. Nunca se usa por va intramuscular.
Acciones Farmacolgicas
El Propofol produce una rpida anestesia sin analgesia. Produce una amnesia que es menor a la producida
por las Benzodiazepinas.
Disminuye el flujo sanguneo cerebral, disminuye la presin intracraneana y disminuye el consumo cerebral
de oxgeno en un 36%.
Disminuye la funcin cardiovascular, disminuye la tensin arterial por la disminucin de la resistencia
vascular sistmica, es decir que produce hipotensin, la cual va a ser mucho mayor en pacientes
hipovolmicos y en ancianos. Por esto no est indicado en pacientes en shock. Disminuye la presin arterial,
cuando se usa a una dosis de 2-2.5mg/Kg, de 25-40% de su valor control.
Disminuye el gasto cardiaco en 15%, disminuye el volumen sistlico en 20%, disminuye la resistencia
vascular sistmica en 15-25%, disminuye el trabajo del ventrculo izquierdo en 30%.
Estos efectos de disminucin son mayores en pacientes ancianos, en betabloqueados y en riesgo III y IV
anestsicos.
Produce depresin respiratoria, pero va en relacin con la velocidad en que se administre. La apnea es
mucho ms acentuada si se ha utilizado previamente alguna Benzodiazepina o algn Opioide.
El Propofol es el anestsico endovenoso que produce mayor liberacin de histamina, por lo que est
contraindicado en pacientes asmticos debido a que la liberacin de histamina puede llevar a un
broncoespasmo.
Produce un rash que se va a observar en la parte superior del trax y en el rostro. Hay profesionales que
toman la conducta de utilizar previamente algn esteroide para amortiguar el rash.
Generalmente, la dosis va a disminuir en proporcin con la edad. Si el paciente es mayor de 60 aos, la dosis
sera 1.6-1.7mg/Kg. Si tiene ms de 70 aos, la dosis sera de 0.7mg/Kg. En pediatra se utiliza a partir de
los 3 aos de edad a una dosis mayor.
Clase 8
02/09/2008
Anestsicos Locales
Los anestsicos locales provocan la falta de sensibilidad en un rea circunscrita del cuerpo. Es una anestesia
especfica. Los agentes clnicamente tiles son: amino-steres o amino-amina. La accin primaria es la
inhibicin en los nervios perifricos.
36
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Cuando se administran sistemticamente, especficamente la lidocana, pueden tambin afectar las funciones
del msculo cardiaco esqueltico y liso, as como toda la transmisin de los impulsos en el sistema nervioso
central y dentro del sistema especializado de conduccin del corazn (especficamente fibras de Purkinje).
Los anestsicos locales proporcionan analgesia en diversas partes del cuerpo, dependiendo de dnde se
aplique:
Tpico
Inyeccin en la vecindad de las terminaciones nerviosas principales: Bloqueo del plexo braquial o a nivel
pudendo.
Espacios epidural o subdural
El lugar de accin de los anestsicos locales es bloqueando el intercambio inico en la membrana nerviosa.
En esta membrana estn los canales externos y los canales internos, y los anestsicos locales bloquean
nicamente los canales internos de la membrana al sodio. Los anestsicos locales inhiben el flujo de sodio
actuando sobre los receptores especficos responsables de los cambios en la conductancia de los canales de
sodio.
Cocana
Benzocana
Procana
Tetracana
Lidocana
Introduccin
1884
1900
1905
1930
1944
Mepivacana
1957
Prilocana
1960
Bupivacana
1963
Uso
Tpico
Tpico
Espinal
Espinal
Tpico
Espinal
Perifrico
Epidural
Bloqueo Nervioso P.
Epidural
Bloqueo Nervioso P.
Epidural
Bloqueo Nervioso P.
Preparacin
Polvo
Pomada y Aerosol
Sol. 10/20g/ml
Sol. 10/20g/ml
Sol. 10/20g/ml
Dosis Mxima
200mg
Sol. 10/20g/ml
500mg
Sol. 10/20g/ml
900mg
Sol. 2.5 y 5mg
200mg
1000mg
200mg
500mg
La Bupivacana no est indicada para utilizarse superficialmente ni subcutneamente porque tiene un

tiempo de accin de casi de 2 horas y puede producir vasoconstriccin prolongada.
El 90% de los constituyentes de una membrana nerviosa son lpidos y el 10% restante es de protena. La
disposicin es de dos capas lipdicas interpuestas por una capa protenica.
La potencia de un anestsico local depende de su liposolubilidad y la duracin de su efecto es por la afinidad
a la protena plasmtica del nervio.
Para que un anestsico local tenga efecto, debe bloquear un nmero mnimo de:
3 ndulos de Ranvier en una fibra mielinizada
3 micras de dimetro en una fibra no mielinizada
Fibras Nerviosas
Clase
Mielnica
A-Alpha
A-Beta
A-Gamma
A-Delta
B
+
+
+
+
+
Dimetro
(micras)
6-22
6-22
3-6
1-4
<3
Velocidad de
conduccin (m/seg)
70-120
70-120
15-35
5-25
3-15
Funcin
Motora
Motora
Tono muscular
Dolor, temperatura y tacto
Simptico, preganglionar, funciones
autnomas diversas
Laly Rosario
37
Dr. Willy Garca
C
0.3-1.3
0.7-1.3
0.02
0.1-2.0
Simptico, funciones autnomas

diversas , postganglionar
Dolor, temperatura y tacto. Inervan el
plexo venoso
El bloqueo de las fibras nerviosas va desde la ms fina hasta la ms gruesa. Las fibras D son las ms finas
del organismo y las primeras que se bloquean.
El nico anestsico local natural es la cocana, es un alcaloide con propiedades vasoconstrictoras.
Los dos grupos de anestsicos locales son:
Derivados de amino-steres: Procana, Clorprocana y Tetracana. Se metabolizan en el plasma por la
esterasa plasmtica. No se utilizan porque producen muchas reacciones de hipersensibilidad.
Derivados de amino-amina: Mepivacana, Prilocana, Lidocana, Bupivacana y Etidocana. Se
metabolizan por enzimas microsomales hepticas en el hgado.
Dependiendo de su duracin se clasifican en:
Baja Potencia: Duran menos de 30 minutos. Procana y Clorprocana.
Potencia Intermedia: Duran hasta 60 minutos. Lidocana, Prilocana, Mepivacana y Etidocana.
Potencia Baja: Duracin igual o mayor a 120 minutos. Bupivacana y Tetracana.
Los anestsicos locales son drogas de bases dbiles. Mientras ms se aleja hacia la alcalinidad el PKA del
pH plasmtico, van a tener un menor nmero de molculas no ionizadas. Mientras menos porcentaje de
partculas no ionizadas, el inicio de accin se prolonga.
Potencia Baja
Procana
Clorprocana
Potencia Intermedia
Mepivacana
Etidocana
Prilocana
Lidocana
Potencia Alta
Tetracana
Bupivacana
Inicio
1
0.8
PKA
8.9
8.7
Unin Protena
5.8
-
1.5
8
1.5
0.8
7.6
7.7
7.7
7.7
77
94
55
64
8
8
8.5
8.1
76
95
Si se deposita un anestsico local en un medio cido, no va a funcionar porque no se va a disociar. Son

drogas de base dbil que estn sujetas al ms mnimo cambio del pH.
Eleccin del anestsico local
Depende de los siguientes factores:
La duracin de la ciruga: La duracin del anestsico debe ser superior en un 50% de la duracin de la
ciruga. Por ejemplo, si la ciruga dura 1 hora, el anestsico local debe durar como mnimo 1.5 horas.
El tipo de anestesia regional que se llevar a cabo.
El tamao, la duracin y el estado general del paciente incluyendo alteracin metablica.
Farmacocintica
La absorcin, distribucin y excrecin de los anestsicos locales es igual para todos, no importa el lugar en
donde se deposite, ya que el patrn de distribucin, metabolismo y eliminacin es similar, aunque la
velocidad de estos parmetros sea diferente.
38
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
La absorcin depende del lugar de depsito y del grado de perfusin de cada zona:
A nivel perifrico: La concentracin plasmtica mxima de la Lidocana (esta se toma como ejemplo) se
alcanza al cabo de 15-30 minutos.
Endovenoso: Los niveles se alcanzan inmediatamente.
Tambin la absorcin depender de si se agrega o no un vasoconstrictor, especficamente epinefrina. Si se
provoca una vasoconstriccin a nivel de la luz venosa, la difusin del anestsico local hacia el interior de la
luz venosa es mucho ms lenta y por lo tanto el anestsico va a durar mucho ms tiempo en contacto con las
fibras nerviosas.
Tambin la absorcin depender de las propiedades fsico-qumico del frmaco.
En relacin a la concentracin plasmtica, por cada 100mg de Lidocana obtendremos 1mg de concentracin
PHM.
La concentracin plasmtica txica de la Lidocana es de 5mcg/dL. Pero esta concentracin plasmtica
depender del lugar de bloqueo:
Intercostal: Por cada 100mg de Lidocana, habr 1.5mcg de concentracin plasmtica.

Bloqueo Epidural: Por cada 100mg de Lidocana, habr 1mcg de concentracin plasmtica.
Bloqueo de plexo braquial: Por cada 100mg de Lidocana, habr 0.6mcg de concentracin plasmtica.
Bloqueo de plexo cutneo: Por cada 100mg de Lidocana, habr 0.2mcg de concentracin plasmtica.
De esto de deduce que en un bloqueo Epidural, la mxima cantidad de Lidocana que se puede administrar
es de 500mcg con epinefrina y 400mcg sin epinefrina.
Metabolismo y Excrecin
La detoxificacin y la excrecin de los anestsicos locales se realizan a nivel heptico, ya que no se usan en
el plasma. Se excretan por la orina.
Toxicidad a Nivel Cardiaco
El sistema cardiovascular suele ser mucho ms resistente a la toxicidad de los anestsicos locales que el
SNC. Por lo tanto, para provocar toxicidad a nivel cardiaco se necesita una dosis superior a la que se
necesitara para provocar toxicidad en el SNC. Sin embargo esto no pasa con la Bupivacana, que es ms
cardiotxica que neurotxica.
En el EKG va a haber un aumento del intervalo PR, prolongacin del complejo QRS y bradicardia sinusal.
La Bupivacana puede producir arritmia ventricular grave incluyendo fibrilacin ventricular o paro cardiaco.
El anestsico local ms cardiotxico es la Bupivacana. Una inyeccin accidental de Bupivacana por va
endovenosa es difcil que salga de paro cardiaco porque no hay quien lo revierta, se une demasiado a las
protenas del msculo cardaco.
Toxicidad A Nivel Central
Cuando se administra un bolo rpido o hay toxicidad de los anestsicos locales a nivel cerebral, la persona
va a encontrar un zumbido caracterstico o acfeno (1er. sntoma), irritabilidad, convulsiones, sialorrea, la
piel se eriza.
Tratamiento a la Respuesta Txica
Lo primero es mantener las vas respiratorias permeables y asistencia circulatoria (pueden hacer cuadros de
hipotensin).
Las convulsiones pueden tratarse con pequeas dosis de un Barbitrico de accin corta como el Tiopental en
dosis de 1-2mg/Kg y la Succinilcolina en dosis de 0.5mg/Kg. Si el mantenimiento de las vas respiratorias
Laly Rosario
39
Dr. Willy Garca
est comprometido con las repetidas convulsiones, la intubacin endotraqueal es de urgencia, adems evitar
la broncoaspiracin de secreciones gstricas.
Siempre que se va a inyectar un anestsico local, se debe aspirar para no correr el riesgo de depositarse en
una luz venosa.
El primer paso para evitar la toxicidad de los anestsicos locales es usar la menor cantidad posible de ellos
para cualquier anestsico regional, sobretodo si se va a utilizar Bupivacana.
La premedicacin con una Benzodiazepina (como el Diazepam 1-2mg/Kg) puede aumentar el umbral txico
de los anestsicos locales en el sistema nervioso central. Sin embargo, esto no ocurre en el sistema
cardiovascular porque en este sistema no influye.
El anestsico local ms neurotxico es la Clorprocana. El anestsico local ms liposoluble es la Etidocana.
Bloqueo Subaracnoideo
Popularmente se conoce como raquianestesia. Toda puncin lumbar debe ser realizada por debajo de L2.
Siempre se busca la ltima costilla o la cresta ilaca, que marca L4. La puncin lumbar se hace con la
finalidad de depositar un anestsico local en el espacio subaracnoideo, el cual est delimitado por la
duramadre por fuera y por la aracnoides por dentro.
Los diferentes elementos que atraviesa una aguja para llegar al espacio subaracnoideo son: piel, tejido
celular subcutneo, ligamento superespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio epidural,
duramadre, espacio subdural.
Generalmente, el bloqueo regional de raquianestesia siempre va a producir inmovilizacin en toda la regin,
dependiendo de dnde se deposite hacia abajo.
El lquido cefalorraqudeo tiene una osmolaridad de 1003-1009. Todo anestsico local que tenga una
osmolaridad mayor a la del LCR se va a considerar hiperbrico o pesado. La hiperbaricidad la da el uso de
dextrosa hipertnica.
Los medicamentos hiperbricos se utilizan porque como la puncin no se puede realizar por encima de L2 y
se necesite bloquear las fibras nerviosas que ascienden. El anestsico hiperbrico se deposita en L4 y debido
a que tiene una baricidad mayor a la del LCR, automticamente asciende, aunque no se coloque al paciente
en posicin de Trendelemburg.
Segn el anestsico va ascendiendo, la baricidad va disminuyendo porque se va diluyendo. Va a llegar un
momento en que la osmolaridad del LCR se va a igualar a la del anestsico y va a dejar de ascender, fijando
la anestesia.
Para asegurarse de tener un bloqueo, se puede agregar el factor fsico que es la gravedad. Pero el anestsico
local hiperbrico comoquiera asciende por encima del lugar de depsito. Si se coloca en Trendelemburg, va
a ascender mucho ms rpido.
Si el anestsico es isobrico (igual al LCR), se queda en el mismo lugar en que se deposite.
Si el anestsico es hipobrico, la anestesia va a estar por debajo del lugar de depsito.
Contraindicaciones de la Puncin Lumbar
Absolutas
Proceso infeccioso en el rea de la piel
Negacin del paciente
40
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
Alteracin de los factores de la coagulacin
Hipertensin intracraneal
Inestabilidad hemodinmica
Relativas
Deformidad de la columna, ya que va a ser difcil el abordaje
Paciente psiquitrico
Paciente obeso
Mecanismo de Accin
Los anestsicos locales se adhieren a la fibra nerviosa e interrumpen la transmisin nerviosa.
Niveles de Bloqueo
En un bloqueo subaracnoideo, cuando se hace la prueba con alcohol se est buscando el bloqueo sensitivo.
El primer cambio que la persona va a sentir es en la temperatura, debido al bloqueo de las fibras simpticas,
que son las ms finas y las primeras que se bloquean.
Todas las fibras nerviosas simpticas nacen de la mdula traco-lumbar, van de T2-L2. Las fibras
parasimpticas son crneo-sacrales.
Cuando la persona nace, tiene un sistema parasimptico maduro pero tiene un sistema simptico inmaduro.
El sistema simptico termina de desarrollarse a las 12 semanas de nacimiento.
El bloqueo simptico es un bloqueo subdural. Se va a localizar 2 dermatomas por encima del bloqueo
sensitivo. El bloqueo motor se va a localizar 2 dermatomas por debajo del bloqueo sensitivo. Entre mayor
cantidad de fibras simpticas estn bloqueadas, habr mayor vasodilatacin y por lo tanto mayor
hipotensin.
Si hay un bloqueo simptico total, es la famosa frase que se dice que la anestesia se subi a la cabeza.
Duracin
La duracin del anestsico depende de cual se use:
Lidocana hiperbrica: 60-90 minutos.
Bupivacana: >120 minutos.
Por lo regular se usa Bupivacana, pero si es un proceso corto se utiliza lidocana.
Indicaciones
Todo procedimiento de T6 hacia abajo se puede realizar con un bloqueo subaracnoideo, si las condiciones
del paciente lo permiten y no tenga alguna contraindicacin.
La anestesia subaracnoidea produce mucha relajacin muscular, mucho ms que la peridural.
Complicaciones
Meningitis
Cefalea postpuncional: Entre ms grande la aguja, las posibilidades de presentarse cefalea son mayores.
Se ha visto que la cefalea se presenta ms en pacientes que no fueron manejados adecuadamente en el
transquirrgico que en aquellos que fueron bien hidratados. Est relacionada con la edad. Se presenta ms
en mujeres en edad frtil. No se presenta en ancianos ni en nios.
Hipotensin: Es el primer signo en pacientes sumamente deshidratados. El manejo es hidratacin,
posicin de Trendelemburg y algn vasoconstrictor (Efedrina o Efortil).
Laly Rosario
41
Dr. Willy Garca
Hasta hace algunos aos no se utilizaba la raquianestesia para la cesrea, pero hoy en da s se est
utilizando. Anteriormente se tena temor porque los cuadros de hipotensin afectaban mucho al beb.
Clase 9
04/09/2008
Bloqueo Epidural
Es quizs uno de los procedimientos anestsicos ms seguros. El bloqueo epidural puede ser realizado a
nivel de toda la columna, diferente del bloqueo subaracnoideo que solamente se puede hacer de L2 hacia
abajo.
Indicaciones
Sus indicaciones van a variar segn el nivel:
Cervical
Solamente con fines analgsicos, no se utiliza con fines anestsicos porque puede causar lesin a nivel del
tallo cerebral ya que tiene un espacio mucho ms reducido en donde se va a difundir el anestsico y entonces
habr compresin del anestsico a esta altura. Por esa razn, solamente se administran dosis pequeas con
fines analgsicos.
El punto de referencia para realizar un bloqueo epidural a nivel cervical es entre C6-C7. Cuando se realiza
un bloqueo a este nivel se debe recordar la posicin de la apfisis espinosa, para saber de qu manera se va a
dirigir la aguja. Generalmente, a nivel cervical las apfisis espinosas estn todas oblicuas. Son espacios
sumamente pequeos y en 1.5-2cm se llega al espacio.
Las indicaciones son en pacientes con radiculopatas a nivel del hombro, que tienen dolor insoportable.
Tracico
El bloqueo epidural puede utilizarse para:
Anestesia: En los casos de ciruga plstica y ciruga oncolgica. El nico inconveniente es que en una
paciente con estado T4 de cncer de mama (significa que tiene ganglios muy superiores) le puede
molestar un poco a la paciente.
Analgesia: En los casos de ciruga muy aparatosa, cirugas que llevan demasiada distensin en el
abdomen. Siempre se coloca el catter con fines analgsicos cuando hay ciruga abdominal alta.
Lumbar
Se utiliza con fines anestsicos.
Los diferentes elementos que atraviesa una aguja epidural desde el exterior son: piel, tejido celular
subcutneo, ligamento superespinoso, ligamento interespinoso y ligamento amarillo.
Cuando se deposita en el ligamento amarillo se siente como si una aguja estuviese atravesando una goma o
un corcho. En ese momento se decide si se va a elegir uno de dos mtodos:
Prdida de la resistencia: Tan pronto se cae en el espacio se retira el mandril, se coloca 5cc de aire en
una jeringuilla y se va avanzando lentamente, haciendo una presin sostenida. Tan pronto se atraviese el
ligamento amarillo, se pasa a un vaco y se siente que la jeringuilla es halada hacia dentro debido a que en
este espacio hay una presin negativa, y cuando entra aire el ligamento amarillo se abre.
Gota colgante: En lugar de una jeringuilla, se llena todo el trayecto con un poco de lquido dejando una
gota a punto de caer, se sigue avanzando la aguja y tan pronto llegue al espacio, la gota colgante se va a
absorber hacia dentro.
42
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
El bloqueo epidural es el nico que puede ser utilizado tanto con fines analgsicos y anestsicos, a diferencia
del bloqueo subaracnoideo que solamente puede ser utilizado con fines anestsicos y nunca con analgsicos.
El bloqueo epidural puede ser un bloqueo continuo por largo tiempo a travs de la colocacin de un catter,
el cual permite poder difundir, cada vez que se desee, un anestsico local. Tambin permite en el
postoperatorio, a travs de una bomba de infusin continua, mantener una analgesia administrando
continuamente algunas dosis de anestsicos.
En las pacientes embarazadas, ya con 5cm de dilatacin cervical se utiliza el catter con fines analgsicos
para ir disminuyendo el dolor de las contracciones uterinas. Si por alguna razn hay una depresin fetal y se
necesita hacer una cesrea, solamente se necesita aumentar la dosis para convertirla de analgsica a
anestsica. La dosis analgsica para una labor de parto oscila entre 60-80mg de Lidocana y la dosis
anestsica es de 400-500mg de Lidocana.
En los pacientes con cncer terminal, que no soportan el dolor, la analgesia epidural es el ltimo recurso. Es
la mejor analgesia que existe.
Para el bloqueo epidural y el subaracnoideo es mejor sentar al paciente porque hay mayor rectitud de la
columna. Tambin se puede realizar con el paciente acostado lateralmente.
Niveles de Analgesia o de Anestesia
En el bloqueo epidural, el nivel simptico se localiza al mismo nivel del sensitivo y el motor estar 2
dermatomas por encima. Es decir que en este hay ms bloqueo motor que en la raquianestesia. La desventaja
es la disminucin del bloqueo sensitivo, porque el paciente puede sentir la mano del mdico y puede sentir
cierta presin. Esto se resuelve con una buena sedacin.
En el bloqueo subaracnoideo hay mayor bloqueo simptico que en el epidural. El grado de hipotensin que
produce el bloqueo epidural se va instaurando mucho ms lento que el bloqueo subaracnoideo, y esa lentitud
da oportunidad a que el organismo se defienda y compense, a diferencia de la subaracnoidea que llega de
sorpresa.
Como es una aguja ms gruesa, si se llega a puncionar la duramadre el espacio va a ser ms grande y por lo
tanto las posibilidades de presentar cefalea postpuncional es mayor.
Se aconseja que la epidural se utilice ms cuando se va a trabajar a nivel de la pared, que no entre en la
cavidad abdominal y que no haya mucha manipulacin del peritoneo, como en ciruga plstica, herniorrafia,
etc.
Contraindicaciones
Absolutas
Proceso infeccioso en el rea de la piel
Negacin del paciente
Hipertensin intracraneal
Alteracin de los factores de coagulacin
Inestabilidad hemodinmica
Relativas
Deformidad de la columna
Paciente psiquitrico
Paciente obeso
Laly Rosario
43
Dr. Willy Garca
Entre las complicaciones est el enrollamiento del catter en su propio eje. Para evitarlo, se aconseja que si
se va a trabajar en la mama no se coloque un catter desde la parte lumbar, sino tratar de colocarlo lo ms
cerca posible al rea quirrgica para tener que introducir menos. Lo correcto es que el catter no entre ms
de 2cms. El catter debe retirarse suavemente, si se siente cierto grado de resistencia no se debe forzar. Se le
hara una MRI o Radiografa para ver dnde est el nudo que impide que el catter salga.
En la epidural no se va a presentar meningitis ni encefalitis.
Con la epidural se pueden seleccionar los dermatomas que se quiere bloquear. Es un bloqueo mucho ms
selectivo. Se necesitan 20-25mg de Lidocana por dermatoma a bloquear.
Esta sigue siendo una anestesia que permite deambular rpidamente. No provoca retencin urinaria.
Solamente se necesitan manos expertas.
Bloqueo del Plexo Braquial

El plexo braquial est formado por las races nerviosas de C4, C5, C6, C7, C8 y T1. Dichas races se van a
unir. C4, C5 y C6 forman el primer tronco primario. C7 por s solo forma el segundo tronco primario. C8 y
T1 forman el tercer tronco primario. Dichos troncos van a dar ramas anteriores y posteriores. La raz anterior
del 1er y 2do tronco se van a unir y van a formar el tronco secundario anteroexterno. La raz anterior del 3er
tronco primario forma el tronco secundario anterointerno. Las 3 races posteriores de los 3 troncos se van a
unir y forman el tronco secundario posterior. El tronco secundario anteroexterno va a dar la raz externa del
mediano, el nervio msculocutneo, el nervio accesorio del brazo y nervio el toracobraquial. El tronco
secundario posterior va a dar el nervio radial. El tronco secundario anterointerno va a dar la raz interna del
mediano y el nervio cubital.
Las races del plexo braquial transcurren entre el msculo escaleno anterior y el msculo escaleno medio,
pasan por debajo de la clavcula y en la axila se une al paquete vsculo-nervioso del brazo.
Tcnicas
El plexo braquial se puede bloquear en diferentes lugares:
A nivel interescalnico
Ventajas:
o Se puede bloquear todo el plexo desde su misma formacin
o Se utiliza menos volumen que en una tcnica axilar
o El paciente no tiene que mover el brazo adolorido para realizar esta tcnica
Desventajas:
o Se puede puncionar o bloquear fcilmente el nervio vago y el nervio frnico
44
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
o Para localizar el plexo se necesita parestesia, que es que cuando se inserta la aguja el paciente tiene que
indicar donde sinti calambre, que es el plexo y ah se deposita el anestsico.
o No se puede realizar bilateralmente porque se pudieran bloquear ambos nervios frnicos.
Supraclavicular
Ventajas:
o Se utiliza poco volumen
o El paciente no tiene que mover el brazo adolorido
Desventajas:
o Hoy en da es la que menos se usa porque la posicin de la aguja es tratando de llegar a las races
nerviosas, pero el pulmn cuando hiperventila sube y puede ser que se puncione el pulmn. En el 80%
de los casos de esta tcnica puede haber neumotrax.
Axilar
Ventajas:
o No se necesita parestesia para ubicar el plexo
o Se puede hacer bilateralmente
o Nunca va a haber puncin del nervio vago ni del nervio frnico
Desventajas:
o El olor desagradable de las axilas
o El paciente tiene que mover el brazo adolorido, debe apoyarlo debajo de la nuca.
o Muchas veces se punciona la arteria porque la gua es el pulso de la arteria. Si se punciona, lo correcto
es que se atraviese la arteria porque debajo de esta est el plexo. Se debe estar aspirando continuamente
para estar seguro de que el anestsico no haya cado en la luz de la arteria.
o Est contraindicada en pacientes con procesos infecciosos.
o En pacientes obesos la arteria casi no se palpa
Si hay un procedimiento quirrgico que se va a realizar en el rea de inervacin del nervio cubital y se
utilice la tcnica interescalnica, puede ser que no se bloquee porque con esta tcnica se bloquea arriba a
nivel de C4, C5 y C6, y puede ser que el nervio cubital no se bloquee. Se recomienda entonces utilizar un
bloqueo axilar. Se puede bloquear el nervio cubital con una tcnica interescalnica, pero en lugar de usar
10cc se usaran 15-20cc para que el anestsico pueda difundir hasta abajo.
Bloqueo de Nervios Selectivos

Nervio Cubital
Este es el nervio que ms fcil se bloquea. Este inerva la parte externa de la mano del segundo dedo hacia
fuera. Se bloquea sobretodo en su punto de lesin en el codo, especficamente en la fosa epitrcleoolecraneana. Es el nervio que ms fcil se lesiona cuando hay una fractura de codo porque pasa por un canal
seo. El nervio va solo, no va acompaado de paquete vascular. Con 5ml de Lidocana o de Bupivacana,
con una aguja hasta de insulina, se bloquea dicho nervio. Es posible que se sienta un poco de calambre, pero
significa que se est infiltrando en el lugar correcto.
Si el paciente tiene una herida en toda la palma de la mano, en lugar de infiltrar sobre los bordes de la
herida, lo correcto es hacer un bloqueo a nivel cubital. As se podr realizar una mejor asepsia y el paciente
va a cooperar ms.
Nervio Mediano
Se realiza en la parte anterior del codo. El nervio mediano discurre entre el msculo palmar mayor y el
palmar menor. Es fcilmente palpable. No se necesita parestesia. La profundidad es a penas de 2mm o
menos y con una aguja de insulina se puede bloquear fcilmente y realizar un trabajo exitoso.
Laly Rosario
45
Dr. Willy Garca
El problema en los hospitales es que casi todas las heridas superficiales que llegan a emergencia se infectan
porque no han recibido una buena asepsia, debido a que el paciente no coopera por el dolor.
Nervio Radial
El mejor punto para bloquearlo es en la tabaquera anatmica. En este hay parestesia tan pronto la aguja lo
toca. Se trata de entrar por la tabaquera anatmica superficialmente, se introduce la aguja hasta el final, se
empieza a infiltrar tratando de formar un eslabn en toda la mueca y se retira suavemente.
Nervios Interdigitales
Cuando hay una herida en los dedos o se va a hacer una extraccin de una ua encarnada, lo correcto es
bloquear por donde pasan los dos nervios interdigitales, muy superficialmente. Eso permite bloquear todo el
dedo. Se bloquea con 5ml de Lidocana o Bupivacana.
Clase 10
16/09/2008
Evaluacin Preoperatoria
Hoy en da se le est dando mucho nfasis a la consulta anestsica para llevar a la ciruga al paciente lo ms
preparadamente posible. As como los pacientes se someten a una evaluacin cardiovascular, de neumologa,
etc., debe ir a la consulta anestsica. Es la ltima consulta antes del procedimiento quirrgico.
El objetivo general es que el anestesilogo deje de ser el miedo y el misterio de la ciruga. Debe existir una
mayor integracin entre el profesional y el paciente.
El objetivo especfico es conocer todos los aspectos del paciente (anatmico, fisiolgico, etc.).
Se podra dividir en:
Informar: Dar a conocer al paciente todo lo referente a su caso y la conducta de anestesia a tomar en l.
Preparacin Mental: Por lo general, el procedimiento anestsico es lo que despierta el mayor grado de
ansiedad que el mismo procedimiento quirrgico, debido a los diferentes tabes que hay sobre la anestesia
misma.
Al ver previamente al paciente en una consulta se puede disminuir ese estrs. Se dice que si se lleva a la sala
quirrgica a un paciente relajado, consciente y tranquilo, esto equivale a 10mg de Diazepam.
Despus de informar comienza la parte mdica:
Historial mdico de su niez
Historial familiar, si es mujer su historial ginecolgico
Hbitos txicos
Antecedentes patolgicos, transfusionales o alrgicos. En caso de una reaccin anafilctica previa a un
elemento desconocido, se utiliza un frmaco que no libere tanta histamina y esteroides de depsito.
Historial de enfermedades actuales y sus subyacentes
Examen Fsico: General, inspeccin, palpacin, auscultacin, percusin.
Estudios de Gabinete
Deben tener mximo 3 meses de realizados.
Evaluacin cardiaca con EKG, ecocardiograma o prueba de esfuerzo.
Diabticos: Glicemia 6 horas antes.
Hematocrito, hemoglobina, TP, TPT, plaquetas, etc.
Riesgo Anestsico
46
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
La Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA, American Society of Anesthesiologists) clasifica los
riesgos anestsicos en:
ASA I: Paciente joven menor de 40 aos, sano y sin otra enfermedad que no sea por la cual vaya a ser
sometido.
ASA II: Paciente mayor de 40 aos, o que tenga una enfermedad desde la niez. Adems del procedimiento
presenta otra enfermedad que no limita sus actividades fsicas. Puede ser un cardipata desde la niez,
diabtico controlado, hipertenso controlado.
ASA III: Paciente que adems del problema actual, presenta otra enfermedad que limita su actividad fsica.
Puede ser un paciente diabtico descompensado, hipertenso descontrolado, etc.
ASA IV: Paciente que presenta una enfermedad con un riesgo potencialmente mortal an en reposo. Puede
ser un paciente con angina inestable, antecedente de infarto de menos de 3 meses de evolucin.
ASA V: Paciente moribundo.
Los pacientes que lleguen de emergencia caen en el riesgo III en adelante porque son pacientes
desconocidos, no se conocen las condiciones en que est.
Las embarazadas son riesgo II porque se considera que todas entran a ciruga con estmago lleno y la
broncoaspiracin es mortal.
Medicamento Farmacolgico
Anticolinrgico: Atropina, Escopolamina o Glicopirolato
Benzodiazepina: Se usa Midazolam o Diazepam. Se da la noche anterior y dos horas antes de la ciruga.
Bloqueador H2 o Anticido: Se dan la noche anterior para disminuir la acidez de la secrecin gstrica
que se va a formar. Son Ranitidina u Omeprazol. Si un paciente est bloqueado y hace una
broncoaspiracin, como es un jugo gstrico menos cido, va a tener menos lesiones en el parnquima.
Pueden ser de 2 tipos:
o Particulados: Hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio.
o No particulados: Efervecentes.
Canalizacin de Vas
Siempre se realiza desde la noche anterior para empezar a hidratarlo.
Monitorizacin
La monitorizacin de un paciente anestesiado es de ayuda para la identificacin de cualquier fenmeno o
evento acumulado en el transanestsico. Por lo general el monitoreo debe iniciarse desde la llegada del
paciente a la sala de ciruga.
Hidratacin
Para hidratar un paciente se puede medir la superficie corporal del paciente o por el peso en kilogramos.
Requerimientos basales
Se usa la siguiente relacin:
4cc x 10Kg =
40cc
Laly Rosario
47
Dr. Willy Garca
2cc x 10Kg =
20cc
1cc x peso restante = Xcc-(60cc + X) / hora
A los pacientes que se van a operar temprano en la maana se les suspende desde la noche anterior la ingesta
oral para asegurar que en la maana el estmago est completamente vaco. Si es nio o neonato lactante, se
alimenta hasta las 12AM y lquidos claros hasta 2 horas antes de la ciruga. La leche se comporta como un
alimento slido.
Ejemplo: Paciente de 90Kg, 10 horas de ayuno, sin canalizar:
4cc x 10Kg = 40cc
2cc x 10Kg = 20cc
1cc x 70Kg = 70cc
130cc/hora 130cc x 10 horas de ayuno = Dficit de 1,300cc
Si el paciente viene canalizado, se le debe pasar lo que falta del dficit. Por ejemplo, si a un paciente que se
le debi pasar 1,300cc solamente se le pas 600cc, el dficit es de 700cc.
El dficit, aunque est o no est canalizado, se va a suplir:
50% previo a la anestesia
25% en la 1era hora
25% en la 2da hora
Trauma Quirrgico
Desde que hay una agresin en el tejido va a haber una salida de lquido del espacio intravascular al espacio
intersticial. Esa salida de lquido se va a formar hasta el tercer da. El 40% se forma en el primer da, el 40%
en el segundo da y en el ltimo 20% se forma en el tercer da. El trauma puede ser:
Leve: 2-4cc/Kg/hora de ciruga. La injuria es pequea y no llega dentro de cavidad. Puede ser hernia
inguinal, apendicetoma, ciruga superficial.
Moderado: 4-6cc/Kg/hora de ciruga. La injuria es moderada y puede entrar a cavidad abdominal sin
extirpacin de peritoneo. Puede ser histerectoma, mastectoma, abdominoplastia.
Severo: 6-8cc/Kg/hora de ciruga. La injuria es mayor y hay incisin o extirpacin del peritoneo. Puede
ser una reseccin de colon.
El tejido ms lbil a la edematizacin es el peritoneo. Por cada milmetro de espesor de edema en el
peritoneo, ha salido del espacio intravascular al intersticial aproximadamente 1000cc.
Prdidas Insensibles
Son las que se producen por transpiracin, respiracin, etc. Los libros describen que a una temperatura de
37C se calculan a 0.7cc/Kg/hora de ciruga, pero se redondea a 1cc/Kg/hora de ciruga.
Si el paciente tiene una temperatura de 39C, se calcula a 1.5cc/Kg/hora de ciruga. Si la temperatura supera
los 40C, se calcula a 2cc/Kg/hora de ciruga.
Diuresis
Lo correcto es reponer lo que el paciente orin en cada hora de ciruga.
Ejemplo
Paciente de 90Kg, histerectoma, 10 horas de ayuno, no canalizado, 3 horas de ciruga, diuresis de 150cc
(1era hora), 100cc (2da hora), 200cc (3ra hora).
4cc x 10Kg = 40cc
2cc x 10Kg = 20cc
48
Laly Rosario
Dr. Willy Garca
1cc x 70Kg = 70cc
130cc/hora 130cc x 10 horas de ayuno = Dficit de 1,300cc
Requerimiento
130cc
130cc/hora
Dficit
325cc
25% de
1300cc
Trauma
450cc
Moderado
(5cc x 90Kg)
Prdida insensible
90cc
1cc x 90Kg
Diuresis
150cc
Valor dado
Total
1145cc
Requerimiento
2da Hora
130cc
Explicacin
130cc/hora
Dficit
325cc
25% de
1300cc
Trauma
450cc
Moderado
(5cc x 90Kg)
Prdida insensible
90cc
1cc x 90Kg
Diuresis
100cc
Valor dado
Total
1095cc
Requerimiento
130cc
130cc/hora
Dficit
0
Ya se
repuso
Trauma
450cc
Moderado
(5cc x 90Kg)
Prdida insensible
90cc
1cc x 90Kg
Diuresis
200cc
Valor dado
Total
870cc
1era Hora
Explicacin
3ra Hora
Explicacin
Situaciones Especiales
En pacientes con insuficiencia renal o cardiaca, se deja un balance negativo de lquidos porque estos
pacientes no pueden manejar grandes volmenes. Los cambios circulatorios en ellos se manejan a base de
drogas.
Los pacientes de neurociruga, debido a que la deshidratacin cerebral es una ventaja para el cirujano, en
estos se deja un balance negativo en las primeras 3 horas. Se les somete a una deshidratacin isoosmtica a
base de Manitol o Furosemida buscando sacar lquido del cuerpo. Cuando el cirujano va a cerrar, se empieza
a reponer el lquido.
Los pacientes que se les va a trasplantar un rin se dejan con un balance un poco negativo. Desde que se
implante el rin, se debe subir la PVC de 8 a 15-17mmHg, para tener buena perfusin.
En los pacientes de trasplante de hgado se maneja una PVC baja, entre 4-6mmHg debido a que cuando
viene la revascularizacin hay una subida de presin.
Sangre
Transfusin
La frmula de la cantidad de sangre a transfundir para aumentar la hemoglobina es:
Volumen de sangre a pasar = (Hb deseada Hb real) x Volemia x Peso en Kg
Hb a pasar
Volemia = 60%
Hb a pasar:
o Paquete Globular = 20g/dL
o Sangre Total = 12g/dL
Ejemplo: Hb real = 7g/dL; Hb deseada = 12g/dL; 70Kg, se va a pasar paquete globular.
Volumen de sangre a pasar = (12 7) x 60 x 70 = 5 x 60 x 70 = 1050cc
20
20
Laly Rosario
49
Dr. Willy Garca
Sangra
Hay pacientes que se les extrae sangre y se reserva para posteriormente reponerles con su propia sangre si es
necesario. La frmula es:
Volumen de sangre a extraer = Volemia x Peso en Kg x Hcto real Hcto deseado
Hcto promedio
Hcto promedio = Hcto real + 32
2
Volemia = 60%
Ejemplo: Hcto real = 40%, Hcto deseado = 32%, 70Kg.
Hcto promedio = 40 + 32 = 36
2
Volumen de sangre a extraer = 60 x 70 x 40 32 = 60 x 70 x 0.22 = 924cc
36
50
Laly Rosario

Cátedra de Anestesiología

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cátedra de Anestesiología

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Anestesiologa (MED-343)

Dr. Willy Garca

1atm = 760mmHg = 39.9 pulgHg = 14.7 lbs = 1033 gramos.

Anestesia General Inhalatoria

El Sevorane es el que ms relajacin neuromuscular produce. El Desflorane, el Sevorane y el Isoflorane son

El Doxacuruin es el ms potente y el Rocuronio es el menos potente. El Vecuronio y el Cisatracuruin tienen

El Vecuronio y el Pancuronio no se utilizan en pacientes con insuficiencia heptica porque se metabolizan a

Buprenorfina: Es 25-30 veces ms potente que la morfina. Su analgesia es muy duradera.

Sol. 2.5 y 5mg

La Bupivacana no est indicada para utilizarse superficialmente ni subcutneamente porque tiene un

Simptico, funciones autnomas

Si se deposita un anestsico local en un medio cido, no va a funcionar porque no se va a disociar. Son

Intercostal: Por cada 100mg de Lidocana, habr 1.5mcg de concentracin plasmtica.

Bloqueo del Plexo Braquial

Bloqueo de Nervios Selectivos

You might also like