FORMULARIO DE INSCRIPCIN

Este formulario y la inscripcin al programa son

completamente gratis

Este concurso es para grupos de dos personas. Cada uno debe diligenciar el formulario de forma individual

PARTICIPANTE 1:
Nombres:

FOTO

Apellidos:

Sexo:

Masculino

Edad:

Cdula:

Femenino

(slo pueden participar los mayores de 18 aos)

De:

Estado civil:

Lugar de nacimiento:

Telfono Celular:

Telfono Fijo:

Correo electrnico:

PG. 1 -

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

INFORMACIN PERSONAL:
Tiene hijos?

Si

INFORMACIN DE VIAJE:
No

Cuntos?

Tiene pasaporte vigente?

Si

No

Qu paises ha visitado?
Religin:

Sufre de alguna enfermedad?

Si

No

Qu idiomas habla?

Cul?

Toma actualmente algn medicamento?

Si

No

Si

Cul?

Tiene alguna alergia?

Si
Cul?

Si fuera elegido para participar podra

viajar maana mismo?

No

No

Si tuviera que visitar cuatro paises de

Asia en un mes, cul sera su
presupuesto?
USD $0-9

USD $100-499

USD $10-99

USD $500 -999

USD $1000-10000

PG. 2 -

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

INFORMACIN PERSONAL:

INFORMACIN DE VIAJE:

Tiene antecedentes judiciales?

Tiene familiares en el extranjero?

Si

No

Si

No

Dnde?
Describa a su compaero/a en una sola
frase

Cul sera su estrategia para conquistar

Asia?
Porqu deberamos escogerlo a usted
para iniciar esta aventura?

Al suscribir el presente formulario de inscripcin manifiesto y declaro lo siguiente:

El diligenciamiento de este formulario no obliga a Caracol Televisin S.A a escogerme como participante de "Asia Express"
, ni me otorga derecho alguno a pasar a las siguientes etapas de seleccin.
- Que concedo a Caracol Televisin S.A., sin ninguna restriccin de tiempo ni de territorio, el derecho a fijar y explotar en
cualquier medio conocido o por conocer mi imagen, mi voz, mis declaraciones y en general, todos los actos u omisiones
relacionados con mi participacin en el proceso de seleccin del concurso "Asia Express" . Participar en este proceso de
seleccin implica la aceptacin incondicional de todas sus etapas y reglas, incluidos viajes y exmenes.
- Declaro conocer y aceptar que la condicin de participante en el programa "Asia Express" , solo se adquiere despus de
suscribir un convenio con Caracol Televisin S.A. en el que se describan las caractersticas bsicas del programa, as como
la totalidad de los derechos y obligaciones del participante y de Caracol Televisin S.A.
- Con el diligenciamiento del presente formulario me comprometo a informar y dar detalles a Caracol Televisin S.A. de
cualquier accin penal o civil que ste pendiente en mi contra en este momento o que haya sido dictada en mi contra en el
pasado.
- Declaro que la informacin en este formulario concuerda con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidad
de la misma. Dar informacin incorrecta a la produccin de "Asia Express" ser causa de eliminacin del proceso de
seleccin.
- Al suscribir el presente formulario manifiesto de manera expresa e inequvoca que soy el legtimo Titular de la
informacin proporcionada y que la misma es veraz, completa, exacta, actualizada y verificable

PG. 3 -

FORMULARIO DE INSCRIPCIN

Del mismo modo, declaro de manera libre, expresa, inequvoca e informada, que AUTORIZO a CARACOL TELEVISIN
S.A., sus autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, para que, en los trminos de la Ley 1581 de
2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013, realice la recoleccin, almacenamiento, depuracin, uso, circulacin,
actualizacin, supresin, cruce con informacin propia y/o de terceros autorizados y en general, el tratamiento de mis
datos personales y de contacto, informacin sobre preferencias de consumo, y comportamiento en los canales de contacto,
para que dicho tratamiento se realice con el propsito de lograr las siguientes finalidades:
-Realizar estudios estadsticos.
-Gestionar tareas bsicas de administracin.
-Proporcionar y difundir informacin sobre promociones, novedades, productos y servicios actuales y futuros, eventos,
concursos, actividades de promocin y otras finalidades comerciales directa o indirectamente relacionadas con el objeto
social de CARACOL TELEVISIN S.A, sus promociones, novedades, productos y servicios promovidos directamente por los
aliados estratgicos de CARACOL TELEVISIN S.A.
-Envo de material publicitario relacionado con los productos y servicios de CARACOL TELEVISIN S.A, sus autorizadas,
cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.
-Darle cumplimiento a las obligaciones contractuales y/o legales que CARACOL TELEVISIN S.A, tengan con sus clientes,
empleados, proveedores, autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, as como con las autoridades
judiciales o administrativas.
-Realizar estudios estadsticos, de mercadeo y consumo.
-Utilizar la informacin para la preparacin, participacin y desarrollo de concursos.
-Analizar y medir la calidad de los productos y servicios ofrecidos por CARACOL TELEVISIN S.A., sus autorizadas,
cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.
-Ser utilizados por CARACOL TELEVISIN S.A. en el giro ordinario de sus negocios.
-Conocer de sus opiniones acerca de un producto o servicio.
-Transferir a terceros pases la informacin proporcionada.
As mismo declaro que se me ha informado de manera clara y comprensible que tengo derecho a conocer, actualizar y
rectificar mis datos personales proporcionados, a solicitar prueba de sta autorizacin, a solicitar informacin sobre el
uso que se le ha dado a mis datos personales, a presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio por el
uso indebido de los mismos, a revocar sta autorizacin o solicitar la supresin de los datos personales suministrados y a
acceder de forma gratuita a los mismos.
Declaro que conozco y acepta las Polticas de Tratamiento de la Informacin, disponible en la pgina web:
www.caracoltv.com. , y que al suscribir el presente formulario, manifiesto que reconozco y acepto que cualquier consulta
o reclamacin relacionada con el Tratamiento de mis datos personales podr ser elevada verbalmente o por escrito ante
CARACOL TELEVISIN S.A., al correo electrnico servicioaltelevidente@caracoltv.com. Y su telfono de atencin es (571)
6430430, ext.3009 en la ciudad de Bogot Colombia.

PARTICIPANTE 1:
Firma

Cdula

PG. 4-

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PARTICIPANTE 2:
completamente gratis

Nombres:

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Apellidos:

Sexo:

Masculino

Edad:

Cdula:

Femenino

(slo pueden participar los mayores de 18 aos)

De:

Estado civil:

Lugar de nacimiento:

Telfono Celular:

Telfono Fijo:

Correo electrnico:

PG. 5 -

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Tiene hijos?

Si

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No

Cuntos?

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Si

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Si

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Si

No

Si

Cul?

Tiene alguna alergia?

Si
Cul?

Si fuera elegido para participar podra

viajar maana mismo?

No

No

Si tuviera que visitar cuatro paises de

Asia en un mes, cul sera su
presupuesto?
USD $0-9

USD $100-499

USD $10-99

USD $500 -999

USD $1000-10000

PG. 6 -

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Tiene familiares en el extranjero?

Si

No

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El diligenciamiento de este formulario no obliga a Caracol Televisin S.A a escogerme como participante de "Asia Express"
, ni me otorga derecho alguno a pasar a las siguientes etapas de seleccin.
- Que concedo a Caracol Televisin S.A., sin ninguna restriccin de tiempo ni de territorio, el derecho a fijar y explotar en
cualquier medio conocido o por conocer mi imagen, mi voz, mis declaraciones y en general, todos los actos u omisiones
relacionados con mi participacin en el proceso de seleccin del concurso "Asia Express" . Participar en este proceso de
seleccin implica la aceptacin incondicional de todas sus etapas y reglas, incluidos viajes y exmenes.
- Declaro conocer y aceptar que la condicin de participante en el programa "Asia Express" , solo se adquiere despus de
suscribir un convenio con Caracol Televisin S.A. en el que se describan las caractersticas bsicas del programa, as como
la totalidad de los derechos y obligaciones del participante y de Caracol Televisin S.A.
- Con el diligenciamiento del presente formulario me comprometo a informar y dar detalles a Caracol Televisin S.A. de
cualquier accin penal o civil que ste pendiente en mi contra en este momento o que haya sido dictada en mi contra en el
pasado.
- Declaro que la informacin en este formulario concuerda con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidad
de la misma. Dar informacin incorrecta a la produccin de "Asia Express" ser causa de eliminacin del proceso de
seleccin.
- Al suscribir el presente formulario manifiesto de manera expresa e inequvoca que soy el legtimo Titular de la
informacin proporcionada y que la misma es veraz, completa, exacta, actualizada y verificable

PG. 7 -

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Del mismo modo, declaro de manera libre, expresa, inequvoca e informada, que AUTORIZO a CARACOL TELEVISIN
S.A., sus autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, para que, en los trminos de la Ley 1581 de
2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013, realice la recoleccin, almacenamiento, depuracin, uso, circulacin,
actualizacin, supresin, cruce con informacin propia y/o de terceros autorizados y en general, el tratamiento de mis
datos personales y de contacto, informacin sobre preferencias de consumo, y comportamiento en los canales de contacto,
para que dicho tratamiento se realice con el propsito de lograr las siguientes finalidades:
-Realizar estudios estadsticos.
-Gestionar tareas bsicas de administracin.
-Proporcionar y difundir informacin sobre promociones, novedades, productos y servicios actuales y futuros, eventos,
concursos, actividades de promocin y otras finalidades comerciales directa o indirectamente relacionadas con el objeto
social de CARACOL TELEVISIN S.A, sus promociones, novedades, productos y servicios promovidos directamente por los
aliados estratgicos de CARACOL TELEVISIN S.A.
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cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.
-Darle cumplimiento a las obligaciones contractuales y/o legales que CARACOL TELEVISIN S.A, tengan con sus clientes,
empleados, proveedores, autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, as como con las autoridades
judiciales o administrativas.
-Realizar estudios estadsticos, de mercadeo y consumo.
-Utilizar la informacin para la preparacin, participacin y desarrollo de concursos.
-Analizar y medir la calidad de los productos y servicios ofrecidos por CARACOL TELEVISIN S.A., sus autorizadas,
cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.
-Ser utilizados por CARACOL TELEVISIN S.A. en el giro ordinario de sus negocios.
-Conocer de sus opiniones acerca de un producto o servicio.
-Transferir a terceros pases la informacin proporcionada.
As mismo declaro que se me ha informado de manera clara y comprensible que tengo derecho a conocer, actualizar y
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uso que se le ha dado a mis datos personales, a presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio por el
uso indebido de los mismos, a revocar sta autorizacin o solicitar la supresin de los datos personales suministrados y a
acceder de forma gratuita a los mismos.
Declaro que conozco y acepta las Polticas de Tratamiento de la Informacin, disponible en la pgina web:
www.caracoltv.com. , y que al suscribir el presente formulario, manifiesto que reconozco y acepto que cualquier consulta
o reclamacin relacionada con el Tratamiento de mis datos personales podr ser elevada verbalmente o por escrito ante
CARACOL TELEVISIN S.A., al correo electrnico servicioaltelevidente@caracoltv.com. Y su telfono de atencin es (571)
6430430, ext.3009 en la ciudad de Bogot Colombia.

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Cdula

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PG. 8-