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Introduccin
Infecciones/infestaciones
Granulomas inflamatorios o reparativos
Plipos
Desgarros y traumatismos
Fstulas
Endometriosis
Malformaciones
Estudio de la vagina
En busca de lesiones primarias o sincrnicas/metacrnicas con lesiones de cuello
uterino o vulvares.
Obligatoria en la evaluacin de la LIE citolgica: algunos "falsos positivos"
citolgicos no son tales, se corresponden con lesiones vaginales primarias y nicas.
Estudio de la vulva
En busca de lesiones primarias (enfermas sintomticas: lesiones macroscpicas,
prurito vulvar, especialmente si es focal) o sincrnicas/metacrnicas con lesiones de
vagina o cuello uterino.
Indicaciones de la colposcopia
1. Prevencin secundaria del cncer de cuello de tero
2. Valoracin de citologas con atipia
3. Diagnstico de pacientes sintomticas
4. Control de la LIE durante el embarazo
5. Estudio topogrfico de las lesiones
6. Seguimiento de las lesiones ya tratadas
7. Diagnstico de la atrofia epitelial
8. Estudio de enfermedades y/o lesiones benignas
9. Estudio de la vagina
10. Estudio de la vulva
Generalidades
La colposcopia es una tcnica de exploracin clnica basada en la observacin
directa y con aumento del tracto genital inferior.
El inventor de la colposcopia fue Hinselman, en 1925.
Instrumental
a) El colposcopio
Bsicamente, un colposcopio est formado por una lente objetivo principal, nica o
doble, un control de aumentos, un sistema binocular (a base de un sistema de
prismas), oculares con ajuste de dioptra, un filtro (por lo general verde), este
ltimo para estudiar los patrones de vasos sanguneos y un sistema de
iluminacin.
Objetivo
El objetivo debe ser una lente con una distancia focal comprendida entre 200 y 300
mm, para disponer de un espacio de trabajo suficiente.
Control de aumentos
El sistema de aumentos permite al colposcopista aumentar o disminuir la imagen
sin cambiar la distancia focal del objetivo principal, los tubos binoculares o los
oculares. Puede ser nico, entre 10 y 13x, o con control de aumentos por pasos o
zoom.
Sistema binocular
El sistema binocular contiene dos prismas convergentes con una longitud focal de
125 a 160 mm, que capta los rayos paralelos del objetivo, aumentando y
corrigiendo la imagen invertida, que ser el objeto del sistema ocular.
Par de oculares
El propsito de los oculares es aumentar la imagen real intermedia producida por
las lentes de los tubos binoculares y contribuir al aumento global. Para compensar
la miopa y la hipermetropa, cada ocular tiene un mecanismo de ajuste de
dioptras.
Sistema de iluminacin
Muchos colposcopios tienen una lmpara incandescente como fuente de luz. Hay un
lmite para la potencia de la lmpara en vatios. Independientemente de la potencia
mxima, la cubierta de vidrio de la lmpara puede carbonizarse y esto disminuye la
iluminacin. Los modelos ms recientes utilizan un sistema de luz fra por fibra
ptica que elimina este problema.
Colposcopio: diseo clnico ideal
b) Material auxiliar
El material a utilizar es diferente segn la colposcopia vaya a tener finalidad
diagnstica o si se emplea como medio para dirigir la electrociruga o laserterapia.
En este Captulo slo haremos referencia al relacionado con la colposcopia
diagnstica.
El consultorio externo de colposcopia debe estar provisto de:
2. cido actico
La prueba introducida por Hinselman como tcnica complementaria de la
colposcopia es fundamental en el diagnstico colposcpico. El cido actico en
solucin acuosa al 5% determina un considerable aumento de la visibilidad de las
reas normales y anormales del epitelio exocervical. El mecanismo de accin del
cido actico no es bien conocido. Su accin se ejerce dentro de los 10 a 30
segundos posteriores a su aplicacin. La solucin elimina el flujo y moco cervical,
facilita la visin del epitelio cilndrico, evidenciando as el caracterstico aspecto de
racimo de dicho epitelio; no penetra en el epitelio escamoso normal bien
diferenciado, y blanquea en diferente grado los otros epitelios, produciendo una
vasoconstriccin.
3. Solucin de Lugol
Shiller en 1928 introduce la prueba del Lugol. La solucin acuosa yodoyodurada
(yodo metlico 2 g + yoduro de potasio 4 g en 100 ml de agua destilada) es
captada por las clulas del estrato intermedio del epitelio pavimentoso normal rico
en glucgeno, con lo cual el tejido adquiere un color castao caoba, que no se da
en el epitelio anormal y cilndrico y parcialmente en las colpitis atrficas,
metaplasias y HPV.
b) Tcnica de la exploracin
Tiempo 1. Ajuste personal del colposcopio.
Si lo que pretendemos es una colposcopia correcta, el tiempo de duracin de la
misma es lo suficientemente largo para que nos obligue a sentarnos cmodamente
ante la paciente, consiguiendo la altura adecuada del silln de exploracin, para
poder maniobrar con el aparato valorando todos los movimientos de
desplazamiento que realizaremos. Tras conseguir una postura adecuada, se debe
realizar personalmente el ajuste ptico del colposcopio.
Momento de la colposcopia
a) Fecha en el ciclo menstrual
La colposcopia es recomendable practicarla fuera del periodo menstrual, evitando
los sangrados siguientes al final de las reglas.
b) Lugar en el calendario de las exploraciones ginecolgicas
El cuello no debe haber sido traumatizado por exmenes o exploraciones recientes.
Introduccin
Es conocido por todos que uno de los graves problemas que la colposcopia ha
presentado es el de la gran mezcla y confusin existentes con la terminologa y
clasificaciones aparecidas desde el mismo inicio de su uso.
Desde que Hinselman introdujo el mtodo colposcpico en 1925 en la Clnica
Ginecolgica de Hamburgo, difundido primero por los pases europeos y
sudamericanos hasta su aceptacin y difusin en los anglosajones a partir de 1970,
han aparecido muchas clasificaciones y terminologas. El II Congreso Mundial
celebrado en Graz en 1975, se intent una nueva clasificacin que permitiera
correlacionar la que se describe en la colposcopia con la base histolgica que lo
sustenta, as como permitir la descripcin y localizacin de la zona anormal y
establecer mejor las pautas de seguimiento. Pero no es hasta 1990 cuando, en
Roma, la IFCPC establece la ltima de las clasificaciones vigente. sta incorpora
algunas modificaciones, fundamentalmente la relacionada con la presencia del VPH
en el substrato de muchas de las lesiones descritas.
Clasificacin y terminologa
Lo ms importante es que seamos conscientes de que no se deben confundir 3
conceptos distintos: la descripcin de la colposcopia; la nomenclatura (o
terminologa) que se utilice y la clasificacin elegida.
Descripcin
Se trata de la expresin oral o escrita de las caractersticas de lo que se ve a travs
del colposcopio. En realidad es lo ms importante, ya que si describimos bien la
"lesin" existente (localizacin, tamao, relacin con la Z.T., etc.) estaremos
cumpliendo con los conceptos "dinmicos" que hoy en da se defienden.
Sin embargo, queda expuesta a la subjetividad, y por lo tanto a la dificultad de
poder comparar, una colposcopia hecha por un mdico con la realizada por otro.
Hemos de saber, antes de empezar a describir una colposcopia, que los hallazgos
que obtengamos lo sern a partir de modificaciones o no de los tres epitelios
bsicos y, por supuesto, bien especficos:
Los vasos, zonas gruesas, etc. expresan modificaciones que lo son de muy
distintos cuadros histolgicos, de ah la inespecificidad que se achaca a esta
exploracin. Por eso, "describir" la presencia de vasos, lceras, etc. no implicar,
en principio, establecer diagnstico alguno por el colposcopista.
El colposcopista, cuando describa las caractersticas de sus hallazgos, debe
incluir siempre:
Si
Si
Si
Si
Si
el
el
el
el
el
hallazgo
hallazgo
hallazgo
hallazgo
hallazgo
anormal
anormal
anormal
anormal
anormal
Epitelio escamoso: trmino usado para definir la visin del epitelio que
recubre la portio estando conservada la UEC.
Ectopia: trmino usado para definir la presencia de epitelio cilndrico fuera
de los lmites del OCE.
Zona de transformacin (ZT): trmino usado para definir la visin de las
reas mezcladas de epitelio cilndrico y metaplsico. Coexisten con quistes
de retencin, vasos, etc.
Zona de transformacin anormal (ZTA): trmino usado para definir la
visin de la zona donde se mezclan diversas imgenes colposcpicas sin
traduccin de maduracin o diferenciacin, teniendo en la prctica, tras el
estudio histolgico, diversos grados de significacin.
Carcinoma invasor: trmino usado para definir la visin de unos hallazgos
colposcpicos abigarrados, con zonas de erosin, vascularizacin atpica, etc.
Puede ser endo o exoftico.
Clasificacin
Tambin, siguiendo a De Palo (1996), llamaremos clasificacin en colposcopia al
"ordenamiento dentro de un cuadro de los trminos que definen los diversos
aspectos colposcpicos en grupos homogneos, desde el punto de vista biolgico y
de su presunto significado histolgico y clnico".
Como requerimiento fundamental se considera que una buena clasificacin es
aquella que tenga validez conceptual; es decir, que ofrezca una buena concordancia
en el comportamiento biolgico de las distintas lesiones que se presenten
agrupadas.
Histricamente, podemos distinguir tres grandes clasificaciones (la alemana de
1933, la Internacional de Graz de 1954 y la que veremos de Roma, de 1990). Sin
embargo, es preciso reconocer que el esfuerzo hecho por avanzar en un lenguaje
comn llev a una proliferacin contraproducente de mltiples clasificaciones que,
lejos de facilitar el progreso, cayeron en los mismos errores que pretendan
resolver.
Cambios menores
Cambios mayores
Epitelio acetoblanco
Delgado
Engrosado
Punteado
Regular
Irregular
Mosaico
Regular
Irregular
Leucoplasia
Fina
Gruesa
Vasos
Atpicos
Erosin
Presente
Sin entrar en ms detalles, hemos de decir que esta clasificacin naci ya con
grandes crticas (introduce la leucoplasia dentro de los hallazgos anormales, cuando
hoy en da todos aceptamos que son cambios banales; habla de micropapilas
dentro del apartado de "varios" sin saber bien a qu se refiere; la forma de
describir la infeccin HPV no parece muy clara; la erosin est contemplada ()
entre los cambios Grado "2" o cambios mayores etc.).
No obstante, creemos que debe existir una clasificacin aceptada por todos y
surgida del consenso en reuniones internacionales. Sin embargo, ante las
controversias aparecidas, no cabe duda que una buena descripcin de los
hallazgos utilizando una terminologa coherente y universal como la
anteriormente analizada, puede ser suficiente.
El informe colposcpico
De nada sirve una buena descripcin y el uso de una terminologa y clasificacin
homologada si no se plasma en un informe adecuado.
Un informe que consideremos correcto debe reunir los siguientes requisitos:
1. Vasos atpicos.
2. Distancia intercapilar aumentada.
3. reas erosivas.
4. Superficie sobreelevada e irregular.
5. Imagen atpica, extensa y compleja.
6. Afectacin del endocrvix.
Histognesis
En fases iniciales del desarrollo embrionario, el crvix est revestido por el epitelio
mulleriano que, posteriormente, es sustituido por el epitelio escamoso derivado de
la evaginacin del seno urogenital. No siempre este revestimiento alcanza el orificio
cervical externo y a menudo se detiene en el exocrvix. El epitelio mulleriano se
diferencia del epitelio cilndrico o mucparo. La presencia de dicho epitelio cilndrico
en el exocrvix se denomina ectopia o ectropion. Al epitelio escamoso derivado del
seno urogenital se le denomina epitelio escamoso nativo. A la unin entre ambos
epitelios se le denomina zona de transformacin o unin escamo-columnar. A lo
largo de la vida reproductiva se producen una serie de cambios en dicha unin
epitelial basados en la sustitucin del epitelio cilndrico por escamoso mediante un
fenmeno de metaplasia o reepitelizacin. As pues, en el crvix podemos distinguir
los siguientes tipos de epitelio:
1. Sin preparacin con actico: la coloracin rojiza variar en funcin del grosor
2.
3.
La infeccin genital por el virus del papiloma humano (HPV) suele producirse
mediante inoculacin por microtraumas durante el coito con una persona infectada,
a travs de los cuales el virus penetra en la capa basal del epitelio y, tras descamar
su cpside proteica, atraviesa el ncleo de las clulas donde permanece en
situacin epismica con replicacin independiente. Tras una fase de incubacin, que
dura de 4 semanas a 8 meses y a veces de forma indefinida, en la cual el genoma
viral se replica conforme la clula husped se divide, la infeccin entra en una fase
de expresin activa con manifestaciones morfolgicas dependientes de los cambios
histolgicos producidos, en forma de infecciones HPV bien desarrolladas, de
evidencia clnica o subclnica segn la intensidad de dichos cambios.
As, las infecciones clnicas se caracterizan por crecimientos vasculares extensos
que provocan proyecciones del estroma en forma de papilas visibles a la inspeccin
ocular directa, recubiertas de epitelios acantsicos y paraqueratsicos con
coilocitosis superficial (condilomas exofticos o acuminados), mientras que, si el
crecimiento vascular es insuficiente para producir un condiloma exoftico, se
producir una lesin subclnica, evidente slo por colposcopia porque, al aplicar
cido actico al 5%, se produce una coagulacin de las citoqueratinas celulares,
aumentadas en los epitelios afectos por su mayor densidad nuclear, lo que permite
evidenciar las lesiones como epitelios acetoblancos. La nica diferencia entre ambas
formas, clnicas y subclnicas, es su aspecto morfolgico, pues ambas presentan
cambios citopticos evidentes, ambas son infecciosas y ambas pueden
desencadenar infecciones transformadoras (lesiones intraepiteliales y cncer), con
bastante ms frecuencia las lesiones subclnicas.
Existen, finalmente, formas de expresin viral mnima caracterizadas por un
crecimiento capilar prominente acompaado de disqueratosis variable, hiperplasia
basal mnima y coilocitosis leve, que se evidencian colposcpicamente en forma de
espculas acetoblancas rodeando a un capilar central, las cuales hacen cierto relieve
sobre la mucosa de color sonrosado. Estas modificaciones histolgicas mnimas
crean autntica dificultad al patlogo para diagnosticarlas como lesiones HPV, hasta
el punto que muchas veces slo son confirmadas cuando se emplean mtodos de
deteccin del DNA viral.
Aunque las lesiones clnicas son evidentes al examen ocular directo, sin embargo,
dada su multiplicidad de localizaciones, su versatilidad de formas y tamaos, la
frecuencia de multicentricidad a lo largo del tracto genital inferior y su frecuente
asociacin con lesiones subclnicas, su examen colposcpico es obligatorio, puesto
que va a permitir una valoracin real de la extensin de la enfermedad y una mejor
evidencia de su aspecto clnico (morfologa de las lesiones, grado de
queratinizacin, lugares afectados), lo que permitir una planificacin correcta de
sus posibilidades teraputicas. En cuanto a las formas subclnicas y de expresin
mnima son de diagnstico exclusivo colposcpico, habiendo demostrado la
colposcopia una sensibilidad mayor que la citologa en el diagnstico de la infeccin
genital por HPV.
Por todo lo dicho, ante cualquier lesin clnica, o ante un diagnstico citolgico de
infeccin HPV o lesin intraepitelial, deber practicarse un examen colposcpico
integral de todo el tracto genital inferior (cuello, vagina y vulva, incluso perin y
ano).
grado, aunque debe tenerse en cuenta tal posibilidad y, por tanto, deben ser
biopsiados.
Se manifiestan como proliferaciones papilares de superficie mamelonada, nicas o
mltiples, confluentes o diseminadas, sonrosadas o blanquecinas segn el grosor
epitelial. En la colposcopia se observan constituidas por un conglomerado de papilas
semitransparentes, con vasos claramente visibles al examen con filtro verde, a
veces con irregularidades manifiestas que recuerdan a las lesiones de alto grado,
los cuales dejan de ser aparentes tras la aplicacin del actico por el intenso
blanqueamiento que se produce. Suelen captar el yodo de forma irregular. En
ocasiones puede evidenciarse una imagen en miniatura, frondosa, de extensin
variable y superficie micropapilar, constituida por papilas ms pequeas y apretadas
con los mismos carcteres y el mismo comportamiento ante el actico que los
condilomas bien desarrollados y con frecuencia coexistiendo con lesiones
vaginales de igual apariencia.
3.b. Epitelios acetoblancos (condilomas planos)
Se detectan colposcpicamente tras la aplicacin del actico por la aparicin en el
cuello uterino, tanto dentro como fuera de la zona de transformacin, de epitelios
blancos de forma y tamao variables, tenues o brillantes, con aspecto blanco-nieve,
semitransparentes, de superficie lisa, espiculada, micropapilar o microcontorneada,
con circunvoluciones ms amplias, enmarcadas por capilares finos, uniformes, de
apariencia cerebroide. Estas asperezas superficiales son muy caractersticas de la
infeccin viral. En ocasiones se observan placas leucoplsicas ligeramente
sobreelevadas, tnues o brillantes, de superficie espiculada o micropapilar. Los
epitelios acetoblancos pueden presentar dibujo capilar en forma de punteados
uniformes de capilares finos o mosaicos poco definidos de capilares finos y
regulares, poco aparentes, y a veces mezcla de ambos. Estas imgenes se
observan con frecuencia en la periferia de zonas de transformacin anormales con
cambios mayores o como lesiones acetoblancas satlites separadas de la zona de
transformacin anormal. Al test de Schiller pueden aparecer yodonegativos o
presentar una captacin parcial por el yodo de lmites netos que, en caso de
patrones vasculares de mosaico, les configura una imagen caracterstica en
caparazn de tortuga con los trayectos capilares yodonegativos.
En general, las lesiones HPV subclnicas dentro de la zona de transformacin suelen
ser muy parecidas a las de la CIN I, siendo quiz el rasgo ms caracterstico de las
primeras las irregularidades superficiales descritas. De todas formas, el
colposcopista no debe empearse en diferenciar ambas entidades dado que, con
frecuencia, son coexistentes y que realmente traducen unos cambios histolgicos
que se consideran una misma manifestacin de la infeccin cervical por virus no
oncgenos. Igualmente, los intentos de diferenciacin de estas imgenes
subclnicas HPV cuando se localizan dentro de la zona de transformacin con los
hallazgos anormales tipo cambios mayores, generalmente expresivos de lesiones de
alto grado, pueden resultar ficticios, puesto que las lesiones HPV pueden aparecer
superpuestas o adyacentes a reas significativas de CIN, sin olvidar el hecho de que
los HPV oncgenos (tipos 16/18) pueden expresarse exclusivamente en forma de
dichos cambios mayores.
3.c. Formas de expresin mnima (espculas)
Su morfologa colposcpica es idntica a la descrita en estas mismas formas
vaginales, siendo frecuente observar las espculas acetoblancas de forma ms
notoria en la periferia de las lesiones HPV subclnicas dentro de la zona de
transformacin. Deben diferenciarse igualmente de la colpitis difusa en puntos
blancos, menos prominentes.
Epitelio acetoblanco
Punteado
Mosaico
Leucoplasia
Vasos atpicos
Erosin
Epitelio acetoblanco
Dos caractersticas colposcpicas definen el epitelio acetoblanco:
1) Slo es visible tras la aplicacin del cido actico, apareciendo un rea blanca.
2) No presenta sobreelevacin.
El epitelio normal contiene relativamente pocas protenas, por lo que no se modifica
tras la aplicacin del cido actico. En los epitelios anormales, por el contrario,
abundan las protenas. El cido actico coagula las protenas celulares y el epitelio
pavimentoso se vuelve progresivamente opaco: aparece un rea plana, blanca y
mate, que oculta el tejido conjuntivo. Cuando la capa superficial y la capa profunda
del epitelio pavimentoso son paralelas, la opacidad es homognea. La lesin es
tanto ms blanca cuanto ms grueso y ms rico en protenas es el epitelio
pavimentoso, fenmeno que va paralelo al mayor grado de lesin. Debido a su
opacidad, la estructura vascular no resulta visible. Despus de la aplicacin del
Lugol, el epitelio normal se vuelve marrn oscuro y la zona blanca toma un color
amarillento, por la falta de glucgeno celular que no capta el Lugol.
Punteado
Las imgenes de base y mosaico se deben a alteraciones de la estructura del
epitelio escamoso, con modificaciones de su grosor y de su relacin con el epitelio
conjuntivo. En la base, las dos caras del epitelio escamoso patolgico son ms o
menos paralelas, pero la cara profunda presenta zonas deformadas por los ejes
conjuntivo-vasculares del corin, que se dirigen en forma de dedo de guante hacia
la superficie. En el extremo de cada eje conjuntivo-vascular, el epitelio es muy
delgado y el corin se transparenta bajo la forma de un punto rojo al examen
colposcpico.
Hay que diferenciar entre dos tipos de punteado, fino y grueso. El punteado fino es
una lesin focal en la que estn presentes capilares delgados no sobreelevados y
densamente espaciados, de calibre pequeo y uniforme. A menudo las reas de
punteado fino se correlacionan con un diagnstico histolgico de metaplasia o
lesiones epiteliales de bajo grado. Es necesario diferenciar el punteado fino de la
colpitis, lesin difusa que se extiende sobre una base eritematosa que afecta cuello
y vagina. El test de Shiller permite el diagnstico en caso de duda, ya que el
punteado se asienta en un rea Lugol negativa, que contrasta con el epitelio
normal, mientras el punteado de la colpitis se pone de manifiesto sobre un epitelio
normal que toma el Lugol.
El punteado grueso es una lesin focal que contiene capilares sinuosos, dilatados,
sobreelevados y ampliamente espaciados, de forma y tamao variables. El rea de
punteado grueso es ms rojiza debido a la congestin localizada del tejido
conectivo. La lesin se halla ligeramente sobreelevada con una superficie irregular,
debido a la presencia de vasos dilatados que le dan un aspecto micropapilar. El rea
se traumatiza fcilmente y experimenta hemorragia. No capta la tincin con yodo.
Histolgicamente, se corresponde con lesiones de alto grado y con lesiones
microinvasivas.
Mosaico
El epitelio forma brotes que penetran en el tejido conjuntivo. Tras la aplicacin del
cido actico, el epitelio patolgico toma un color muy blanco en el lugar
correspondiente a la excrecencia, donde el epitelio es ms grueso, y el corin queda
totalmente oculto. Entre las excrecencias, el epitelio es ms delgado y el corin se
ve por transparencia.
Al examen colposcpico, el mosaico se muestra como un conjunto de pequeos
adoquines blancos, que corresponden cada uno de ellos a una digitacin epitelial, y
rodeados por un ribete rojo. Tras la aplicacin del Lugol, el epitelio pavimentoso
patolgico se vuelve amarillento, yodo negativo.
Aqu tambin, hay que diferenciar entre mosaico fino y grueso. El mosaico fino es
una lesin focal, donde las losetas adoptan una forma poligonal u oval, con una
morfologa uniforme y se encuentran al mismo nivel que el epitelio normal. El
calibre de los vasos es regular. En la mayora de los casos, el mosaico fino es
Una erosin autntica implica descamacin de las capas superficiales del epitelio
escamoso. La erosin puede encontrarse formando parte de distintos cuadros
colposcpicos benignos: inflamacin, atrofia, traumatismos, etc.
La erosin que nos interesa aqu es aqulla que presenta las siguientes
caractersticas:
Imagen colposcpica
Cambios menores
Cambios mayores
Epitelio acetoblanco
Delgado
Grueso
Punteado
Fino
Grueso
Mosaico
Fino
Grueso
Leucoplasia
Delgada
Gruesa
Vasos atpicos
No
Erosin
No
Colposcopia en la menopausia
Una vez desaparecido el estmulo estrognico, el tejido conjuntivo del crvix se
vuelve mucho ms denso y est menos vascularizado. El edema da paso a la
fibrosis. Los vasos son estrechos y a menudo ms frgiles, bastando la simple
presin de las valvas del espculo para que aparezcan pequeas hemorragias
subepiteliales y la aparicin de petequias diseminadas.
El epitelio pavimentoso es mucho ms delgado, estando reducido a las capas
intermedias y profundas, que son pobres en glucgeno. Este tejido conjuntivo
recubierto de una mucosa epitelial ms delgada tiene un color rosado amarillento.
En la mujer postmenopusica la unin escamo-columnar est a menudo situada por
encima del orificio externo, por lo que la presencia de una zona roja
periorificial tiene ms posibilidades de ser un cncer invasor que una
ectopia de la mucosa endocervical, por lo que va a ser necesario realizar
Vulvoscopia
La vulva es una regin anatmica donde podemos encontrar diversas estructuras
histolgicas (mucosa, piel, glndulas, etc.), por ello puede verse afectada por un
gran nmero de patologas, desde las puramente dermatolgicas a las casi
exclusivamente ginecolgicas.
La exploracin de la vulva debe ser realizada sistemticamente a cualquier mujer
que acuda a una consulta de ginecologa. El examen de la vulva debe seguir un
orden para evitar perder detalles. Se inicia con una visin general: labios menores y
mayores, pliegues interlabiales, cltoris, horquilla vulvar y vestbulo. El examen de
la vulva no es completo sin la inspeccin de todo el perin, incluida la regin
perianal.
El examen vulvoscpico utilizando el colposcopio y la aplicacin de cido actico
es similar a la tcnica utilizada en cuello y vagina. La solucin de cido actico
debe ser ms concentrada (5%) y aplicada frecuentemente para que sea efectiva
en un epitelio queratinizado. La reaccin de color blanco al cido actico permite
el diagnstico de lesiones especficas que, de otro modo, no se identificaran.
La prueba del Azul de Toluidina o test de Collins se introdujo con la idea de localizar
las reas sospechosas a biopsiar. El alto porcentaje de falsos positivos ha hecho que
cayera en desuso en favor de la prueba del cido actico.
Biopsia vulvar
La biopsia dirigida con control colposcpico se realiza infiltrando anestesia local
mediante jeringa dental y aguja fina, practicando un pequeo habn por debajo de
la lesin. La biopsia puede efectuarse con la pinza sacabocados, el punch
dermatolgico de Keyes, el bistur o las tijeras. El escaso sangrado que produce
puede controlarse con solucin de Monsel (subsulfato frrico), nitrato de plata,
electrocoagulacin y, raramente, puntos de sutura. Cuando las lesiones son difusas
o multifocales se recomienda tomar biopsias de diferentes localizaciones.
Liquen escleroso
Hiperplasia de clulas escamosas
Otras dermatosis
Neoplasia intraepitelial
Escamosa
1. VIN I
2. VIN II
3. VIN III
No escamosa
1. Enfermedad de Paget
2. Melanoma in situ
Neoplasia invasiva
Carcinoma escamoso
Carcinoma verrucoso (Buschke - Lownstein)
Melanoma maligno
Tumor maligno de uretra
Carcinoma de la glndula de Bartholino
Sarcoma
Otros tumores
Vaginoscopia
La vagina es, clsicamente, el rgano externo peor estudiado en el chequeo
ginecolgico, pues la sola colocacin del espculo vaginal oculta el 50% de sus
paredes. La vagina normal es de color rosa, de superficie lisa con mltiples
pliegues. La mucosa est formada por un epitelio estratificado no queratinizante, y
al no existir zona de transformacin ni contener glndulas, las lesiones epiteliales
son poco profundas. Cuando hay lesiones epiteliales, stas se localizan
preferentemente en el tercio superior y suelen ser multifocales.
Indicaciones
La exploracin combinada de crvix, vagina y vulva, es aconsejable realizarla
rutinariamente, si bien determinadas situaciones clnicas hacen inexcusable dicho
proceder.
El examen colposcpico de la vagina est especialmente indicado en:
1. Citologa anormal
Estudiar el origen de una citologa anormal, especialmente en mujeres con cuello
normal y en pacientes histerectomizadas.
2. Pacientes con CIN o VIN
Evaluar pacientes con neoplasia intraepitelial cervical o vulvar, por el riesgo de
lesiones multicntricas en el tracto genital inferior.
3. Pacientes con HPV
Evaluar pacientes con infeccin por el virus del papiloma humano, por la frecuente
multifocalidad.
4. Antecedentes de exposicin al DES
Deteccin y seguimiento en mujeres expuestas intratero al dietilestilbestrol (DES).
5. Postciruga oncolgica
Pacientes tratadas por lesiones preinvasivas o invasivas. Asentamiento ms
frecuente de recidivas locales del carcinoma de crvix y de endometrio.
6. Hemorragia genital.
Establecer el origen de la hemorragia.
Metdica exploratoria
La colposcopia de la vagina es ms dificultosa que la del cuello, y debe ser
efectuada en un riguroso orden, con el fin de poder visualizar correctamente las
paredes y fondos de saco, as como las regiones retrohimeneales. Para ello, junto al
material clsico empleado en la colposcopia de crvix, suelen precisarse erinas para
la traccin de los fondos vaginales.
La insercin del espculo debe ser cuidadosa para evitar traumatizar la mucosa
vaginal. sta es particularmente susceptible de lesionarse en situaciones de dficit
estrognico y post-irradiacin.
Una vez introducido el espculo, debe movilizarse el crvix con una pinza
portatorundas, para el estudio de los fondos vaginales. A continuacin se aplica una
solucin de cido actico al 3-5%, y la tcnica es similar a la utilizada para la
exploracin del crvix, con la diferencia de que hay que rotar el espculo para la
total observacin de las paredes vaginales y retirarlo sin cerrar del todo para ir
visualizando las paredes anterior y posterior, que normalmente estn ocultas por el
mismo. Antes de su extraccin total se reintroduce de nuevo para la aplicacin de la
solucin de Lugol, siguiendo los mismos pasos que con el cido actico.
El test de Shiller es mucho ms valioso en el examen colposcpico de la vagina
que la solucin de cido actico. Las siguientes condiciones producen zonas que
no se tien con Lugol: neoplasia intraepitelial, epitelio columnar, metaplasia
escamosa, epitelio atrfico, leucoplasia, ulceraciones, tejido granulomatoso.
Antes de realizar un examen colposcpico de la vagina en una mujer con dficit
estrognico es necesario mejorar el trofismo vaginal con estrgenos por va vaginal
u oral, durante 3 semanas. De esta forma, se facilita la exploracin y la mucosa se
tie con el Lugol, pudindose observar las zonas potencialmente patolgicas que no
se tien, evitndose as interpretaciones colposcpicas errneas.
En mujeres histerectomizadas es conveniente hacer traccin de los ngulos
vaginales con una erina para facilitar su observacin.
Las imgenes colposcpicas anormales (epitelio acidfilo, mosaico, punteado, vasos
atpicos y leucoplasia) son superponibles a las observadas en el crvix.
Biopsia
Al igual que en el cuello, la biopsia de vagina puede realizarse sin anestesia local.
Para ello se utilizan las mismas pinzas de biopsia de cuello. Ocasionalmente, hay
que sujetar o fijar la mucosa con un gancho para producir una arruga o pliegue
mucoso que pueda biopsiarse. La biopsia debe cortar de forma perpendicular al
pliegue mucoso para evitar deslizamientos. Si se precisa hemostasia puede
aplicarse solucin de Monsel.