E 4-170-A-10

Valoracin del dolor en el nio

B. Vincent, B. Horle, C. Wood
Para los profesionales de la salud, el control del dolor es una obligacin moral, tica y legal desde hace
ms de diez aos. El dolor est presente en todas las especialidades, tanto mdicas, quirrgicas,
psicolgicas o psiquitricas. Debido a su carcter multidimensional, permite de nuevo reconciliar cuerpo y
espritu, vnculo tantas veces olvidado en la medicina desde hace dcadas. En el cuidado global del
paciente, la valoracin del dolor debera formar parte de los parmetros sistemticos de control y
transcribirse como tal en el historial de tratamiento o consulta. El artculo siguiente ha sido concebido
para ayudar en la valoracin del dolor, recordar requisitos previos importantes y proponer las ltimas
informaciones relativas a las escalas del dolor en el nio.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Dolor; Intensidad; Autoevaluacin; Escalas conductuales

Plan
Introduccin

Resea sobre legislacin

Definiciones de los diferentes tipos y componentes del dolor

Componentes del dolor
Diferentes tipos de dolor

1
1
2

Requisitos para la valoracin

Etapas del desarrollo cognitivo del nio segn Piaget
y sus implicaciones prcticas
Establecer una relacin de confianza con el nio

Valoracin del dolor

Autoevaluacin
Heteroevaluacin
Principios y recomendaciones generales

3
4
4
5

Conclusin

2
3

Introduccin
Este artculo tiene como objetivo poner a disposicin de los
actores en salud las bases indispensables y las herramientas
aprobadas y necesarias para valorar, con la mayor precisin
posible, el dolor de los nios, con base en los datos recientes de
la literatura.

Resea sobre legislacin

El control del dolor en el nio, desde el prematuro hasta el
adolescente, es una obligacin moral, tica y legal para el
personal mdico y paramdico; por ejemplo, en la legislacin
francesa se comenta: Todo el mundo tiene derecho a recibir los
cuidados necesarios para aliviar su dolor. En cualquier circunstancia, ste debe ser previsto, tenido en cuenta y tratado y, en
el cdigo deontolgico mdico francs se dice: En cualquier
circunstancia, el mdico debe esforzarse en aliviar los sufrimientos de su paciente.
Una de las prioridades del plan de lucha contra el dolor en
los prximos aos es mejorar el control del dolor de las
poblaciones ms vulnerables, sobre todo nios y adolescentes.
Pediatra

Definiciones de los diferentes

tipos y componentes del dolor
Los datos recientes muestran que el sistema nervioso de los
prematuros y recin nacidos es capaz de transmitir, percibir,
responder y, probablemente, memorizar una estimulacin
nociceptiva. Las estructuras neuroanatmicas, desde los receptores perifricos hasta las vas de conduccin medular, aparecen
entre la 7.a-30.a semana de amenorrea (SA). En cambio, sabemos
que la funcionalidad de las vas de inhibicin y modulacin
slo comienza a partir del tercer trimestre. Por ello, la exposicin repetida o intensa al dolor durante el perodo neonatal,
sobre todo en los nios nacidos antes de la 30.a SA, puede
provocar una hiperalgesia (causada por la estimulacin de los
receptores N-metil-D-aspartato) que puede a su vez progresar
hacia un estado de dolor-estrs crnico e incluso modificar de
forma permanente las estructuras y funciones del sistema
nervioso. Sabemos pues que el nio prematuro y el recin
nacido pueden sentir el dolor. Por ello, la definicin del dolor
de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP),
experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con
un dao tisular real o virtual o descrita en los trminos de tal
dao, corresponde mejor al adulto y al nio mayor a causa del
trmino experiencia. En el recin nacido, el prematuro y el
nio pequeo, la definicin siguiente: El dolor es una cualidad
inherente de la vida que aparece pronto en la ontognesis para
servir como seal de alarma de una lesin tisular est mejor
adaptada. Adems, la Haute Autorit de Sant (HAS) de Francia
aade en el caso del dolor crnico: [...] susceptible de afectar
de forma peyorativa el comportamiento o bienestar del
paciente.

Componentes del dolor

Cada tipo de dolor conlleva unos componentes entrelazados:
un componente sensitivodiscriminativo, que permite codificar
la calidad, la intensidad y la localizacin de los mensajes
nociceptivos. La descripcin de este componente pasa por el
lenguaje, del que no siempre dispone el nio;
un componente afectivoemocional, que otorga al dolor su
carcter desagradable, penoso, insoportable, que puede

E 4-170-A-10 Valoracin del dolor en el nio

prolongarse hacia estados emocionales como la ansiedad e

incluso la depresin;
un componente cognitivoconductual, que engloba los procesos mentales susceptibles de influir la percepcin del dolor y
las reacciones conductuales que determina: procesos de
atencin, distraccin, valores dados al dolor, anticipaciones,
referencias a experiencias pasadas, etc.;
un componente conductual, con manifestaciones verbales y
no verbales de la persona que sufre. Puede modificarse por las
experiencias anteriores, el ambiente etnofamiliar, los estndares sociales, el sexo, etc.
En situacin de urgencia, la angustia del nio, de sus padres
y las experiencias pasadas pueden aumentar la vivencia del
dolor.
El factor tiempo juega tambin un papel importante. El dolor
agudo es un dolor elocuente. De hecho, en el nio, se detecta
con frecuencia un dolor agudo por la aparicin de modificaciones aparentes e importantes del comportamiento, por gritos,
quejas y lloros.
Un dolor prolongado, recurrente o crnico no puede abordarse como un dolor agudo persistente. Las actividades habituales como moverse, jugar, hablar, comer y dormir se van
reduciendo poco a poco. Las modificaciones del comportamiento son entonces ms insidiosas, el nio se vuelve tranquilo, triste, aptico. Es la llamada atona psicomotora. Sera un
error considerar a este nio como demasiado bueno, como un
nio calmado [1, 2].

Diferentes tipos de dolor

La anamnesis y la exploracin fsica permiten distinguir:
dolor por exceso de nocicepcin: ligado a una hiperestimulacin de las vas de transmisin, por lo general secundario a
una lesin tisular, de ritmo mecnico o inflamatorio, de
topografa no neurolgica y asociado a una exploracin
mdica normal. Se trata, por ejemplo, de un dolor postraumtico (quemadura, fractura, esguince, herida, etc.), reumtico (artrosis, artritis, lumbalgia, etc.) o visceral (distensin
por gases, gastritis, pleuresa, etc.);
dolor neuroptico: dolor que afecta a un territorio sistemtico, ligado a la lesin de una raz o de un tronco nervioso
descrito en trminos inhabituales (indescriptibilidad de los
dolores), que conlleva accesos paroxsticos con un fondo
permanente y asociado, en un 85% de los casos, a un dficit
sensitivo y/o parestesias. A menudo se observan dolores
espontneos y provocados en los que se distinguen dos
componentes:
C alodinia: dolor provocado por una estimulacin no dolorosa (por roce cutneo, por ejemplo),
C hiperpata: dolor retrasado y de una duracin superior a la
de la estimulacin (por ejemplo, cuando se dan golpecitos
repetidos en la zona anatmica patolgica, el individuo
siente un dolor amplificado, retrasado respecto al estmulo
y persistente tras el cese de la estimulacin).
Este tipo de dolor es difcil de identificar en el nio, ya que
no siempre tiene las palabras para describirlo. Una valoracin
cuidadosa y completa permite el diagnstico. En cambio, en el
nio mayor, la exploracin fsica acompaada del cuestionario
DN4 permite identificar este tipo de dolor [3]. Es el caso, por
ejemplo, de un dolor observado en el postoperatorio inmediato
o retrasado, los dolores de amputacin, un dolor postherptico,
en caso de lesin neurolgica central, postirradiacin o tambin
posquimioterpico;
dolor mediado por el simptico: dolor que se acompaa de
manifestaciones vasomotoras como vasodilatacin, edema,
enrojecimiento o calor, que puede alternar con fases de
vasoconstriccin presentando fro o aspecto marmreo. El
paciente describe un dolor profundo (quemaduras, comezn,
opresin, etc.) y presenta alteraciones de la sensibilidad. Sin
embargo, el nio tiene a menudo dificultades para describir
este tipo de dolor, como el dolor de los sndromes dolorosos
regionales complejos de tipo I (antiguamente llamados
algodistrofias);
dolor psicgeno o idioptico: este diagnstico slo puede
establecerse si el resto de la exploracin clnica y las pruebas
complementarias completas es negativo y si el paciente

presenta una semiologa psicopatolgica determinada. A

menudo la descripcin del dolor es rica, imprecisa y vara con
el tiempo. Se trata, por ejemplo, de un dolor en el marco de
trastornos somatoformes, como la fibromialgia o el sndrome
del intestino irritable. Las enfermedades psiquitricas, antiguamente designadas bajo el trmino de histeria de conversin o hipocondra, pueden observarse en el nio y requieren
un tratamiento especfico.
Es importante saber que la asociacin de varios tipos de dolor
no slo es posible, sino frecuente, como el dolor neuroptico de
un miembro amputado que se asocia a un dolor nociceptivo del
mun sin cicatrizar correctamente o con problemas protsicos
o, incluso, un paciente que presenta un dolor neuroptico
central asociado a un dolor nociceptivo de una escara sacra o
del taln.

Requisitos para la valoracin

Etapas del desarrollo cognitivo del nio
segn Piaget y sus implicaciones prcticas [4]
Jean Piaget describi las etapas del desarrollo cognitivo del
nio. Segn estas etapas, los nios poseen una compresin y
una percepcin de las causas y consecuencias de la enfermedad
y del dolor que difieren y progresan con el tiempo. Por ejemplo,
un nio de cinco aos va a describir un episodio doloroso de
distinta forma que un nio de 12 aos. Un buen conocimiento
de las etapas del desarrollo cognitivo del nio permite al
mdico o agente de salud comprender mejor el comportamiento
de ste y su manera de interpretar los acontecimientos extraos que acompaan su enfermedad y mejorar la comunicacin
y las explicaciones que da. Se debe entonces adaptar nuestro
discurso al mundo del nio, ponerse a su nivel, escucharle y
utilizar los trminos que l emplea, dar explicaciones adaptadas
a su edad y a su mundo y encontrar las palabras que lo tranquilicen (Cuadro I). Ms concretamente, a partir de la edad
preverbal, es necesario reconocer el dolor y la angustia del nio
con frases tales como S que no es fcil para ti, Ya s que
duele. De esta manera, el nio se siente escuchado y comprendido. Puede as recuperar la confianza en s mismo y confiar en
los adultos (padres, personal sanitario) que no le han abandonado. Se debe informar claramente al nio con palabras
adaptadas a su edad sobre los cuidados que va a recibir con
palabras sencillas, juegos, libros o dibujos. En el momento del
dolor, se deben evitar frases como te estoy pinchando, ya que
slo servirn para amplificar o escuchar mejor la zona de la
inyeccin.
En funcin de su edad, se podrn emplear distintas tcnicas
para desviar su atencin del dolor y conseguir que lo perciba
menos:
en el beb: acunarlo, utilizar los mimos, las caricias, el
chupete, la msica o los juguetes de colores como los mviles;
entre dos y siete aos: contarle cuentos, jugar con sus
muecos de peluche, hacer pompas de jabn, etc.;
entre siete y once aos: or msica, jugar con videojuegos,
etc.;
a partir de once aos: hablar de sus actividades, de sus
amigos, ver una pelcula de vdeo que le guste, etc.
Cada mdico o agente de salud debe emplear su imaginacin
y su creatividad para acercarse lo ms posible al nio o adolescente. Debe tener conocimientos de las etapas del desarrollo
cognitivo del nio y saber cmo ste comprende las causas y
consecuencias del dolor:
un nio en la etapa preoperatoria necesita que se le asegure
que su dolor no es un castigo;
un nio en la etapa preoperatoria puede odiar al personal de
enfermera, ya que lo percibe como la persona que le causa
el dolor;
un nio en la etapa preoperatoria no puede establecer la
relacin entre tratamiento y alivio del dolor;
un nio en la etapa operatoria concreta necesita ser tranquilizado respecto a los estragos de su cuerpo;
un nio en la etapa operatoria concreta necesita or explicaciones adaptadas sobre su dolor y su tratamiento;
Pediatra

Valoracin del dolor en el nio E 4-170-A-10

Cuadro I.
Etapas del desarrollo cognitivo del nio.
Etapas de Piaget

Percepcin de la enfermedad y del dolor

Consecuencias en los cuidados

De 0 a 2 aos

Fantasa de omnipotencia.

Etapa de los reflejos;

Se atribuye todo lo que es bueno

Etapa de las primeras aptitudes motoras;

El dolor puede rpidamente invadir al beb,

ya que carece de la nocin de tiempo y de alivio

Utiliza estrategias no cognitivas para hacer frente

al dolor (pedirle al adulto que sople sobre un araazo
o que le de mimos o besos, etc.)

Etapa de la inteligencia sensitivomotora

Aparece el miedo a situaciones dolorosas acompaado

de manifestaciones de tristeza o de ira
A partir de los 18 meses, comienza a localizar el dolor
y a reconocerlo en los dems
De 2 a 7 aos

Pensamiento egocntrico

Etapa del pensamiento preoperatorio

No puede distanciarse de su entorno

Intentar comprender las explicaciones que se da

a s mismo, sabiendo que no va a querer compartirlas.

Edad de los pensamientos finalistas

La enfermedad es percibida
como un fenmeno exterior, un contagio

Piensa que el dolor puede desaparecer por arte de magia,

de repente, etc. (pomada mgica, pldora mgica, careta
mgica para el MEOPA)

El dolor es vivido como un castigo

Hace responsable al otro de su dolor
No puede hacer la distincin entre la causa
y la consecuencia del dolor, ni relacionar el tratamiento
con el alivio del dolor
De 7 a 11 aos
Etapa de las operaciones concretas

Comienza a diferenciarse de los dems

Pide que se le tranquilice, ya que tiene miedo

La enfermedad es percibida como una contaminacin de que su cuerpo est enfermo
por los ms pequeos o interiorizada
Darle explicaciones sobre la enfermedad
en los ms mayores
y los tratamientos, mediante esquemas o muecas
La causa es, sin embargo, externa al nio y no siempre
es explicable.
El dolor es percibido como una experiencia fsica
localizada en el cuerpo

Edad ideal para aprender las tcnicas

cognitivoconductuales durante los dolores recidivantes
o crnicos

Se confunden los papeles que desempea cada rgano

A partir de 11 aos
Etapa de las operaciones formales

Se entienden la enfermedad y el dolor de forma

ms sofisticada y pueden atribuirse a causas fisiolgicas
y/o psicolgicas, que corresponden al mal
funcionamiento de un rgano

un nio en la etapa operatoria formal debe tener ocasiones

para hablar de sus miedos;
un nio en la etapa operatoria formal necesita informacin
sobre su estado (de salud) y sobre su tratamiento.

Establecer una relacin de confianza con

el nio
Dado que nuestra actitud puede influir en la respuesta del
paciente, es necesario tener empata hacia el nio acercndose
a la definicin de Carl Rogers: la empata es la facultad de
comprensin de la vida interior del otro como si fuera la suya
propia, pero sin olvidar jams la cualidad del como si. As
mismo, la actitud de los padres puede influir en la intensidad
de las quejas dolorosas y llevar al nio a centrarse en su dolor
o, por el contrario, a disminuir la atencin que fija sobre su
dolor y, por tanto, sus quejas [5].
Para entrar en contacto con el nio, hay que presentarse ante
l, escucharle, animarle, permitirle hablar y otorgarle un
verdadero papel. El uso de las palabras del nio por el mdico
o agente de salud crea un ambiente de confianza. No hay que
olvidar que la palabra dao aparece en el lenguaje infantil a
partir de los 36 meses, mientras que herida o dolor aparecen entre el 45. y el 72. mes. Esto tiene una implicacin
directa y prctica para el personal sanitario durante la valoracin del dolor de los nios pequeos [6].
En el caso del nio pequeo, hay que saber preguntar a los
padres lo que el nio dice o expresa: cmo se comporta, cmo
reacciona su cuerpo, cmo se comunican con l.
En los nios con retraso cognitivo, la ayuda de los padres es
tambin indispensable.
Se anotan las caractersticas del dolor, la calidad del sueo y
el consuelo tras el dolor. Se deben buscar otros factores importantes: ansiedad, depresin, focalizacin de su atencin en el
dolor, memoria del dolor, modelo parental, capacidades y
estrategias de afrontamiento, edad y desarrollo cognitivo,
posible influencia del dolor de los dems, dolores pasados,
Pediatra

Puede hacer frente a ciertas situaciones pero no siempre

conoce las estrategias cognitivas para hacerlo

afecciones, capacidades de control y trastornos del aprendizaje [7] . Experimentalmente, la percepcin del dolor est
modulada por las emociones. Una emocin negativa o un deseo
de alivio pueden aumentar la percepcin de dolor y las respuestas del sistema nervioso autnomo [8].
Se pide tambin al nio su permiso para explorarle. La
exploracin inicial debe llevarse a cabo correctamente, permitiendo valorar el dolor en su contexto y buscar as las etiologas.
Se explora al nio con cuidado, empezando por las zonas
menos dolorosas y terminando por las ms lgicas: tocar, palpar
los huesos, la piel y los msculos. Se explora la motricidad y la
sensibilidad si el nio es capaz de expresarlas. En la edad
preverbal, la sensibilidad puede explorarse valorando al nio
con un juguete suave. Se anota la reaccin del nio: la hostilidad durante la exploracin fsica en un nio reposado, sin
fiebre y bien alimentado puede ser un signo de dolor.

Valoracin del dolor

Se debe identificar el dolor, valorarlo y transcribirlo sistemticamente en la historia clnica del paciente, como se hace con
las constantes vitales como la temperatura, la presin arterial o
las frecuencias cardaca y respiratoria. Es indispensable antes de
iniciar cualquier prescripcin y para el seguimiento del tratamiento analgsico. Valorar el dolor requiere experiencia y un
cierto conocimiento del dolor del nio a causa de:
la multitud de escalas homologadas diferentes, que pueden
variar en funcin de la edad, el estado clnico y el tipo de
dolor;
los componentes emocionales, cognitivos y conductuales que
varan de un nio a otro.
Por ello, una fractura es sentida de manera diferente de un
nio a otro. Las actitudes teraputicas pueden ser muy diferentes de un paciente a otro a causa de la subjetividad del dolor y
de los diferentes factores que intervienen.
Los totales calculados a partir de la escala de medida de la
intensidad dolorosa tienen un valor descriptivo para un individuo

E 4-170-A-10 Valoracin del dolor en el nio

Cuadro II.
Escalas de evaluacin de la intensidad dolorosa en el nio.
Escalas de heteroevaluacin

Tipo de dolor

Edades

NFCS simplificada: Neonatal Facial Coding System

Dolor agudo

0-18 meses

DAR: dolor agudo del recin nacido

Dolor agudo

Prematuro-3 meses

EDDR: escala de dolor y disconfort en el recin nacido

Dolor y disconfort pernanente

0-3 meses

Amiel Tison invertida

Dolor postoperatorio

1-7 meses

CHEOPS: Childrens Hospital Of Eastern Ontario Pain Scale

Dolor postoperatorio, sala de reanimacin

1-6 aos

FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability

Dolor postoperatorio o relacionado con los cuidados

4-18 aos

VANIDOL: valoracin nio dolor (en urgencias)

Dolor agudo en urgencias

0-6 aos

OPS: Objective Pain Scale

Dolor postoperatorio

6 meses-13 aos

PPPM: Parents Postoperative

Dolor postoperatorio

2-12 aos

DEGR: escala dolor Gustave Roussy

Dolor prolongado en el nio oncolgico

2-6 aos

HEDN: heteroevaluacin dolor nio

Dolor prolongado en el nio oncolgico

2-6 aos

Pain Measure (en el domicilio)

Escalas de heteroevaluacin para nios minusvlidos

Dolor nio San Salvador (DNSS)

Dolor en el nio poliminusvlido

TVD-DI (pendiente de validacin): Tablero de Valoracin

del Dolor-Dficit intelectual

Dolor postoperatorio y dolor de base en el nio

poliminusvlido (2 versiones)

Escalas de autoevaluacin
Escala de los rostros (FPS-R: Faces Pain ScaleRevised)

Dolores agudo

A partir de 4 aos

y crnico
EVA: escala visual analgica

Dolores agudo

A partir de 6 aos

y crnico
EN: escala numrica

Dolores agudo

A partir de 6 aos

y crnico
.

dado y permiten un seguimiento, pero no permiten hacer

comparaciones interindividuales. Hay que recordar que ningn
mtodo simple de medida de la intensidad dolorosa est adaptado a todas las edades y a todos los tipos de dolor. El caso
especial de los nios entre tres y cinco aos (incluso siete aos)
es un buen ejemplo: es la ley del todo o nada. Tienden
tendencia a elegir los extremos de las escalas que se les muestran
ya que no saben todava cuantificar las cosas. El cuestionario que
se les realiza habitualmente les permite responder con un s o
un no. Hay que tenerlo en cuenta y volver a realizar otra
valoracin utilizando una escala de observacin conductual [9].
A pesar de que estas herramientas constituyen una simplificacin de la complejidad de la experiencia del dolor y de su
carcter multidimensional, son indispensables para valorar y
determinar los tratamientos analgsicos. No obstante, hay que
mantener un espritu crtico, ya que la intensidad del dolor slo
es una de las dimensiones de la experiencia dolorosa, que son:
el impacto afectivo (desamparo y miedo), la interpretacin
cognitiva (catastrofismo, autocontrol y aceptacin) y la alteracin funcional que produce (disminucin de actividad y
absentismo escolar) [10]. Las diferentes escalas disponibles para
valorar el dolor del nio se reflejan en el Cuadro II y en la
Figura 1 (no exhaustivos).

Autoevaluacin
.

Normalmente, la autoevaluacin es fiable a partir de los seis

aos. No obstante, segn un estudio reciente, el 40% de los
nios de seis aos tiene dificultades para utilizar la escala de
rostros (Face Pain Scale-Revised [FPS-R]) durante la observacin
de imgenes que representan situaciones dolorosas [11, 12].
A partir de los 4 aos, se proponen diferentes tipos de escalas
para una autoevaluacin:
la escala de rostros, disponible en varios idiomas;
las 4 fichas: cada ficha representa uno de los trozos del
dao (Poker Chip Tool) [13].
Ante la duda, sobre todo en el nio menor de seis aos, se
usarn dos escalas: una de autoevaluacin y otra de
heteroevaluacin.
Pasados los seis aos, la mayora de los nios pueden explicar
su dolor y proporcionar una autoevaluacin vlida de la
intensidad de su dolor si se les ofrecen herramientas y explicaciones adaptadas a su edad. Adems de la FPS-R, se puede
empezar a utilizar la EVA (escala visual analgica) en su forma

vertical; debe asegurarse el nivel de abstraccin necesario para

la buena comprensin del nio.
Tambin se puede pedir al nio que localice la o las zonas
dolorosas en el dibujo de un mueco. El nio escoge un
mximo de tres colores diferentes y localiza en el esquema su o
sus dolores.
A partir de los 8 aos, se puede utilizar la escala numrica
(EN). El nio de esta edad escoge a menudo esta escala, tal vez
por extrapolacin, ya que se emplea muy a menudo en el
adulto, incluso en situacin de urgencia. No obstante, no se ha
estudiado suficientemente esta escala en el nio en los programas de investigacin. Para obtener una valoracin fiable, el
nio debe haber adquirido el valor cuantitativo de los nmeros.
El hecho de contar de 0 a 10 no significa que tenga esta
capacidad, ya que slo empieza a estar presente hacia la edad
de ocho aos.
El nio de esta edad podr tambin poner palabras a su o sus
dolores con la ayuda de una lista preestablecida y validada: es
el cuestionario del dolor de Saint-Antoine.
Sin embargo, en ciertas situaciones (nio muy cansado,
adolescente), el nio puede negarse a cooperar en la valoracin
de su dolor. Se debe entonces insistir, otorgarle el papel
principal y explicarle la importancia de una valoracin as.
Se intentar utilizar la misma herramienta con el mismo
nio, con la escala que l prefiera, siempre que est adaptada,
y se intentar reevaluar sistemticamente y de forma regular, al
menos, la intensidad dolorosa.

Heteroevaluacin
La valoracin del nio de menos de cuatro aos (o del nio
momentnea o definitivamente carente de medios de comunicacin suficientes) se basa en la observacin de su comportamiento. La respuesta conductual al dolor es bifsica y depende
de su duracin de evolucin. Cuanto ms joven sea el nio,
ms corto ser el intervalo entre ambas fases [1, 14]. Es indispensable situarse siempre en el contexto anamnsico, circunstancial
y patolgico para usar la buena escala conductual y saber
interpretarla. Algunas escalas valorarn mejor el dolor agudo,
postoperatorio o provocado por los cuidados mientras que otras
lo harn con el dolor prolongado.
En el nio pequeo, minusvlido o al volver al domicilio, se
puede pedir a los padres que valoren el dolor de su hijo
mediante la escala de autoevaluacin (EN o EVA) o una escala
Pediatra

Valoracin del dolor en el nio E 4-170-A-10

Escala de rostros: FPS-R o fichas (Poker Chip Tool)

EVA
EN
Prematuro

1 mes

3 meses

6 meses

9 meses

12 meses 18 meses

2 aos

3 aos

5 aos 7 aos

NFCS
VANIDOL

Heteroevaluacin

DAR
EDDR
Hasta 2 aos

Amiel-Tison invertida
A partir de
4 meses

Hasta 17 aos

CHEOPS
FLACC

Hasta 18 aos
Hasta 13 aos

A partir de
2 meses

OPS
PPPM
DEGR o HEDN

Hasta 12 aos
Hasta 10 aos

Heteroevaluacin por un tercero experimentado (cuidador, por ejemplo) con EVA, por ejemplo

Postoperatorio: Amiel Tison invertida - CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) OPS (Objectif Pain Scale)
PPPM (Parents' Post-operative Pain Measure [en el domicilio])
Urgencias: NFCS (Neonatal Facial Coding System) Escala de rostros (FPS-R) CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) VANIDOL (Valoracin NIo DOlor)
Intervencin dolorosa: NFCS - DAR (Dolor Agudo del Recin nacido) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
Dolor agudo prolongado: EDDR (Escala de Dolor y de Incomodidad del Recin nacido) DEGR (Dolor Nio Gustave Roussy) HEDN (HEteroevaluacin Dolor Nio)
Extensin de aplicacin

Figura 1. Recapitulacin de las diferentes escalas de evaluacin del dolor en el nio.

mejor adaptada como la PPPM (Parents Postoperative Pain

Measure), usada en los pases anglosajones [15].
La escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)
es una escala que podra ser muy til (nivel de evidencia 1 en
una revisin reciente sobre la validez de las escalas conductuales) [16]. Ha sido igualmente revisada y validada para el nio
minusvlido [17].
Cifras precisas previamente determinadas fijan el nivel de
intensidad del dolor. El Cuadro II y la Figura 1 muestran las
diferentes escalas vlidas (no exhaustivo). Estas diferentes
escalas estn disponibles en la pgina web de la asociacin
Pdiadol.

Principios y recomendaciones generales

En la actualidad, el 25% de los nios presenta dolores
crnicos (recurrentes o continuos desde hace ms de tres meses)
cuya prevalencia aumenta con la edad y el sexo (femenino,
mximo entre los 12-14 aos). Por tanto, es importante que la
deteccin y valoracin del dolor se lleven a cabo de forma
sistemtica para proponer un tratamiento global y evitar la
aparicin de una cronicidad [18].
Los dolores sintomticos deben conducir a un diagnstico
etiolgico, un tratamiento especfico, pero tambin a un
tratamiento analgsico indispensable para aliviar al nio a la
espera de que el tratamiento especfico muestre su eficacia.
En cambio, los dolores no especficos de origen ms complejo
requieren un enfoque multidisciplinario. En este contexto, ms
bien de orden psicosomtico, donde los componentes emocionales, cognitivos y conductuales ocupan un lugar importante, se
considera al nio en su globalidad. Es sobre todo frente a este
tipo de dolor que se debe evitar decir cosas como no es nada
o est en tu cabeza [19].
En el marco de dolores nociceptivos, el grado de intensidad
dolorosa determina el nivel farmacolgico que hay que utilizar.
La prescripcin puede debutar, si es necesario, con un nivel III de
la OMS (dolor intenso: EVA superior o igual a 60/100 mm). No
obstante, esto no siempre es aplicable para los dems dolores, que
tal vez requieran la prescripcin de un coanalgsico. Los umbrales
Pediatra

Cuadro III.
Umbrales indicativos de tratamiento en funcin de la escala de evaluacin
del dolor empleada en el nio.
Escalas

Umbrales de tratamiento

NFCS

1 sobre 4

DAR

3 sobre 10

EDDR

5 sobre 15

Amiel Tison invertida

5 sobre 20

CHEOPS

9 sobre 13

FLACC

4 sobre 10

OPS

2 sobre 8 o 3 sobre 10

PPPM

6 sobre 15

VANIDOL

4 sobre 15

DEGR

10 sobre 40

HEDN

3 sobre 10

Escala de los rostros (FPS-R)

4 sobre 10 (3.a cara)

EN

3 sobre 10

EVA

30 sobre 100

NFCS: Neonatal Facial Coding System; DAR: dolor agudo del recin nacido; EDDR:
escala de dolor e incomodidad del recin nacido; CHEOPS: Childrens Hospital Of
Eastern Ontario Pain Scale; FLACC: Face, Legs, Activity, Cry and Consolability;
OPS: Objective Pain Scale; PPPM: Parents Postoperative Pain Measure; VANIDOL:
valoracin del nio con dolor; DEGR: escala de dolorde Gustave Roussy; HEDN:
heteroevaluacin del dolor en el nio; FPS-R: Face Pain Scale-Revised; EN: escala
numrica; EVA: escala visual analgica.

de tratamiento son indicativos, sin olvidar que si la queja es

desproporcionada respecto al cuadro clnico, hay que guardar un
punto de vista clnico, un espritu crtico y asociar a la autoevaluacin una heteroevaluacin y realizar pruebas teraputicas.
En cuanto a la valoracin con las escalas de heteroevaluacin,
el nivel de intensidad observado permite saber si se trata de una
situacin de incomodidad o de dolor. Debe permitir prescribir
el tratamiento analgsico mejor adaptado (Cuadro III).

E 4-170-A-10 Valoracin del dolor en el nio

Punto importante

Cuidados de un nio que presenta un dolor agudo

Establecer una relacin emptica y tranquilizadora.
Observar al nio, identificar el dolor y favorecer la puesta en marcha de medidas inmediatas (posicin antlgica, inmovilizacin,
etc.).
Valorar el dolor en una entrevista breve:
C principio y circunstancia de la aparicin (postoperatorio, traumatismo, fiebre, etc.);
C localizar el dolor;
C consumo anterior de analgsicos, comprobacin de las reglas correctas de prescripcin, cumplimiento y eficacia;
C caractersticas del dolor: Cmo te duele? A qu se parece tu dolor?: nociceptivo (opresin, pellizco, batiente, torsin,
martillazo, desgarro, estiramiento, etc.); neuroptico (descarga elctrica, quemadura, hormigueos, picores, pinchazo, fro
doloroso, entumecimiento, etc. [no hay que olvidar utilizar el cuestionario DN4 en los nios mayores]); funcional
(caractersticas mltiples, dolor fluctuante, imposible de expresar);
C ritmo, frecuencia del dolor (continuo, intermitente, etc.);
C valorar la intensidad del dolor: >5-6 aos, sin trastornos de comunicacin: escalas de autoevaluacin: FPS-R, EVA; <5-6 aos y/o
trastornos de comunicacin: escalas de heteroevaluacin: FLACC, VANIDOL, CHEOPS, DESS, etc.
Despus de una exploracin fsica suave, precisa y completa del nio desnudo, intentar determinar la causa del dolor agudo.
Prescribir un tratamiento analgsico adaptado, dado de manera sistemtica con una duracin determinada (no se har una
prescripcin a demanda en caso de dolor).
Reevaluar al nio de forma regular o invitar a los padres a hacerlo ellos mismos en cuanto regresen a su domicilio para adaptar
el tratamiento. Si el nio sigue con dolor a pesar del tratamiento, es necesario consultar de nuevo al mdico.

Punto importante

Cuidados de un nio en el marco de un dolor crnico

Recibir al nio y a sus padres.
Establecer un contacto, escuchar, tomarse el tiempo necesario (consulta larga de hora u hora y media), tranquilizar al nio y a la
familia.
Valorar el dolor:
C antigedad, circunstancias de aparicin;
C localizar el dolor, las caractersticas, el ritmo y la frecuencia de aparicin;
C intensidad del dolor (segn las escalas de auto o heteroevaluacin validadas);
C catalogar las posibles pruebas complementarias realizadas anteriormente;
C repercusin social de este dolor: por ejemplo, continuacin de la escolaridad, de las actividades deportivas e incluso fsicas (silla
de ruedas), continuacin de las salidas con amigos;
C repercusin psquica (valoracin angustia/depresin/estrs);
C impacto sobre el dolor de los posibles tratamientos analgsicos anteriores;
C valoracin del entorno familiar: tenemos derecho a quejarnos?, se nos escucha?, mucho o poco?;
C existen acontecimientos que el nio podra calificar de traumticos: familiares, sociales, dolorosos, recientes o antiguos?;
C cul es el impacto del dolor del nio sobre la vida familiar?
Establecer una actitud teraputica:
C hacer el diagnstico del dolor;
C explicar el porqu del dolor con la ayuda de libros de medicina;
C fijar objetivos progresivos y realistas (pequea mejora, por ejemplo) y corregir los objetivos esperados por el nio y la familia
(por ejemplo, la desaparicin rpida y total del dolor);
C prescribir un tratamiento analgsico adaptado al dolor del nio favoreciendo la monoterapia;
C solicitar si es necesario la opinin de un especialista;
C detectar los factores agravantes como estrs, angustia o depresin, con el fin de optimizar los cuidados proponiendo terapias
complementarias como la relajacin-hipnosis o terapias cognitivoconductuales.

Una vez realizada la valoracin del dolor y prescrito el

tratamiento analgsico, conviene volver a valorar al nio
regularmente para conocer la eficacia del tratamiento. El
objetivo es devolver al nio su bienestar, es decir, con una EVA
inferior a 30/100 mm. Cuando se vuelve a valorar a un nio
con una escala de autoevaluacin, es imperativo insistir en la
nocin de comodidad preguntndole Sientes alivio? o
Ests cmodo?. Hay que evitar que el nio vuelva a centrarse
en su dolor preguntndole Todava te duele?.

Conclusin
El cuidado del dolor en el nio, del prematuro al adolescente,
ha progresado mucho en los ltimos aos. Presenta algunas
particularidades importantes que hay que conocer: un conocimiento del desarrollo cognitivo del nio y una identificacin de
las manifestaciones del dolor en el nio, principalmente en
la edad preverbal. En cuanto al nio pequeo (de tres a seis
aos), el examinador debe adaptarse a su vocabulario, a su
Pediatra

Valoracin del dolor en el nio E 4-170-A-10

comprensin del dolor y de la enfermedad. Tanto en los dolores

agudos como crnicos, la valoracin del dolor requiere un
anlisis detallado de los diferentes factores del comportamiento,
cognitivos, psicosociales y etnoculturales que pueden modificar
la queja dolorosa. Es indispensable utilizar herramientas de
valoracin adaptadas para medir de la manera ms objetiva
posible la intensidad del dolor y para adaptar los distintos
tratamientos disponibles. El cuidado debe ser global (enfoque
holstico) sin olvidar que la queja dolorosa del nio puede ser
la expresin de un malestar profundo.

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Para saber ms
www.pediatricpain.ca.
www.pediadol.org.
www.sparadrap.org/.
www.cnrd.fr/.
www.douleur-online.fr/.
www.institut-upsa-douleur.org/.
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/doulenf4.pdf.
Zeltzer L. Comprendre et vaincre la douleur chronique de votre enfant. Paris:
ditions Retz; 2007.
Michaux D, Halfon Y, Wood C. Manuel dhypnose pour les professionnels
de sant. Paris: Maloine; 2007.

B. Vincent (bruno.vincent@rdb.aphp.fr).
Unit dvaluation et de traitement de la douleur, Hpital Robert Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France.
B. Horle.
Service de pdiatrie, Hpital de Brive, boulevard du Docteur Verlhac, 19312 Brive-la-Gaillarde, France.
C. Wood.
Unit dvaluation et de traitement de la douleur, Hpital Robert Debr, 48, boulevard Srurier, 75019 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Vincent B., Horle B., Wood C. valuation de la douleur de lenfant. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie, 4-170-A-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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