Anatoma heptica

Elliot, en 1897, consideraba que el hgado, dadas sus caractersticas

anatmicas, era imposible de suturar u operar. Si se compara esta
afirmacin con el estado de la ciruga heptica actual, en la cual se estn
realizando tcnicas como trasplante de donante vivo, est claro que han
ocurrido grandes avances. El conocimiento cabal de la anatoma es un
elemento importante para todo cirujano que se dedique a este tema.
Numerosos autores han dedicado mucho trabajo a incrementar el
conocimiento de la anatoma heptica, pero quizs el ms importante sea
Couinaud (Couinaud C. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Pars;
Masson, 1957); el aporte de todos ellos ha permitido grandes avances en
comparacin con lo que los estudiantes de Medicina aprendan en el Testut,
en el que divida el hgado en lbulo derecho, lbulo izquierdo, lbulo
caudado y lbulo de Spiegel. Tratar de explicar lo que se sabe hoy sobre la
anatoma heptica es bastante complejo y ha sido necesario sistematizar
todos los elementos para entregar este conocimiento en forma adecuada.

En la va biliar se encuentran el conducto heptico comn, el conducto

heptico derecho y el conducto heptico izquierdo. El heptico comn,
cstico y la vescula biliar son bien conocidos. La va biliar es bastante fina,
en general, lo que puede ser causa de complicaciones, en una ciruga
heptica en la que no se siga el protocolo. La arteria heptica tiene un
tronco comn, que es la arteria heptica comn, una arteria heptica
derecha y una arteria heptica izquierda. En esta zona hay mltiples
variaciones, como las arterias hepticas accesorias que pueden provenir
tanto de la arteria mesentrica como de la arteria gstrica izquierda, por
mencionar slo las ms frecuentes. La arteria heptica comn se divide a
nivel del leon en arteria heptica derecha e izquierda, con sus arterias
esplnica y gastroduodenal. La vena porta se divide en las venas porta
derecha e izquierda, que tienen un dimetro aproximado de 1 a 1,5
centmetros en la mayora de los pacientes en Chile. En la parte superior del
hgado est la vena supraheptica: la vena supraheptica izquierda, para los
segmentos II y III; vena supraheptica media, para el segmento IV; y la vena
supraheptica derecha, que drena los segmentos V, VI, VII y VIII. El
segmento I drena directamente a la vena cava y conforma la vena cava
supraheptica.

Estos elementos se ordenan en el hilio heptico y constituyen la trada

portal. En general, salvo algunas malformaciones, la va biliar va por delante
y hacia la derecha del paciente; la arteria heptica por delante y un poco
ms abajo y hacia la izquierda; y en un plano ms posterior, la vena porta.
Con la arteria heptica y la va biliar, en general, no hay dificultades, ya que

se comienzan a ramificar en la parte interna del hgado, pero para entender

la anatoma heptica se deben conocer los sectores y segmentos hepticos.
Las tres venas hepticas determinan cuatro divisiones y la vena porta, a su
vez, va a presentar otras divisiones, que van a determinar la segmentacin
heptica.
Fundamentos de la segmentacin heptica

La segmentacin heptica se basa, fundamentalmente, en la distribucin de

los pedculos, de la vena porta y de la vena supraheptica. Es importante
entender que lo que en espaol se denomina vena supraheptica, en la
literatura inglesa se llama vena heptica (hepatic veins) , lo que puede
significar alguna confusin en una primera etapa, cuando se desconoce la
terminologa. Entonces, las tres venas dividen el hgado en cuatro sectores y
cada uno de esos sectores recibe un pedculo portal, porque esas dos ramas
de la vena porta se dividen a su vez en dos. Los cuatro sectores que estn
determinados por las venas suprahepticas se denominan sectores portales;
las cisuras que contienen pedculos y las venas suprahepticas, se
denominan cisuras portales; y, a la inversa, las cisuras que contienen
pedculos de la vena porta se denominan cisuras hepticas. Por ejemplo, la
cisura umbilical es una cisura heptica. Las venas suprahepticas
determinan cuatro sectores y en cada uno de esos sectores, por la cisura,
que se denomina cisura portal, va una vena supraheptica, o sea, la cisura
portal principal lleva la vena supraheptica media. Cada una de estas
cisuras, por ejemplo la cisura umbilical, lleva una rama de la vena
supraheptica. Aunque la terminologa es compleja y algo difcil de
entender, no tiene, al final, tanta importancia para la reseccin.

La lnea de Cantlie, que divide el hgado en dos, va desde el borde izquierdo

de la vena cava supraheptica, por arriba, hasta el medio de la fosa
vesicular, por abajo, y determina lo que se ha denominado dos hgados, y
por qu no, dos lbulos, en la terminologa de Couinaud, porque lbulo
significa que tiene que haber una divisin anatmica y la nica divisin
anatmica que se encuentra en el hgado es la que separa los segmentos II
y III del resto del hgado. Estos segmentos se denominan segmento lateral
izquierdo y derecho, en la literatura anglosajona; lbulo izquierdo y lbulo
derecho, en la literatura francesa; y vendran siendo, segn los
norteamericanos, los segmentos V, VI, VII y VIII. La literatura francesa
incluye el segmento IV, porque est separado por una cisura anatmica y
sa es la definicin de lbulo.

A su vez, este hgado derecho e izquierdo se divide en dos partes por la

presencia de las cisuras portales, que determinan sectores anteriores y
posteriores. La superficie inferior heptica tiene la divisin entre lo que los

anatomistas franceses llaman lbulo izquierdo y derecho. As las cosas, se

puede obtener una visualizacin del hgado con los segmentos I, II y III, que
vendra siendo el segmento lateral izquierdo o el lbulo izquierdo de los
franceses; los segmentos II, III y IV, que es el hgado izquierdo de los
franceses y el lbulo izquierdo de los norteamericanos; y lo otro, como ya se
dijo, el hgado derecho de los norteamericanos o el lbulo derecho, hasta el
IV, de los franceses. Conocer estos trminos es fundamental para saber a
qu se refiere lo que aparece en los distintos tipos de literatura. Lo habitual
es que en las publicaciones se seale el tipo de terminologa que se est
usando o bien, que es lo ms frecuente, se ponga se hizo reseccin de y
se sealen los segmentos, para que sea ms fcil.

En una visin inferior de los mismos elementos se ven II, III, segmento IV,
que tiene una parte A y B, segmento V, VI, VII y VIII. En otra vista se han
conciliado todos los elementos sealados: la vena supraheptica derecha,
media, izquierda; se ve dnde parte la cisura portal principal, que se inicia
en la parte superior izquierda de la vena cava y llega hasta la zona del lecho
vesicular; y se pueden ver los otros elementos del pedculo.

Al abrir el hgado se observa el segmento II y III, al cortar el ligamento

falciforme y el redondo; se ve parte del segmento IV; y se puede observar la
cisura umbilical, que es donde se va a ir a buscar los vasos para los
segmentos II, III y algunas ramas para el IV. Luego se pasa la pinza, porque
se tiene que cortar esa parte de hgado para acceder a esos elementos. Una
vez que est ms liberado el hgado, se puede observar el segmento IV en
su parte anterior y posterior, y los segmentos V y VIII. La visualizacin en el
paciente es distinta a la visualizacin en el hgado extrado.
Imagenologa

No basta con conocer la anatoma normal del paciente en la forma

intraoperatoria; adems, es fundamental conocer algunos exmenes de
imgenes que permiten visualizar estructuras vasculares y su relacin con
patologas u otros elementos. As, la vena cava y la vena supraheptica
derecha, media e izquierda determinarn, en la parte alta, un segmento
posterior a la vena supraheptica, que viene siendo el segmento VII, un
segmento anterior, que vendra siendo el segmento VIII; segmento IV con su
vena y el II y III ms abajo. Una vez que se llega al lmite de la vena porta, si
esto mismo pasara en un corte un poco ms bajo, los segmentos seran
entonces el posterior, el VI, el anterior, el V y despus IV y III.

Con un escner dinmico, a medida que se va rotando van apareciendo los

elementos sealados, lo que permite hacer reconstrucciones de la anatoma
vascular heptica que son fundamentales para planificar una ciruga. En la
medida en que se tenga algunas lesiones, se puede planificar la
intervencin de acuerdo con la anatoma. y la relacin que tenga con las
venas suprahepticas. En general, el cirujano se debe entrevistar con el
radilogo si existe alguna duda, tanto sobre la vasculatura portal como
sobre las arterias, y se pueden realizar magnficas reconstrucciones de la
anatoma vascular heptica completa. Otro elemento que se puede utilizar,
desde el punto de vista anatmico, es la angiografa, sus reconstrucciones y
tambin el escner, para hacer una reconstitucin de los lbulos y una
volumetra. La anatoma de la va biliar se realiza fundamentalmente con
colangioresonancia en el preoperatorio.
Resecciones hepticas

Las resecciones hepticas se dividen en regladas o anatmicas (o no

regladas); y en las que tienen control vascular intraheptico o
extraheptico, o mixtas. El extraheptico fue propuesto por Lortat-Jacobs; el
intraheptico, por Ton That Tung. Bismuth mezcl los dos y otros autores
describieron la tcnica de exclusin vascular completa.

Es importante que se realice una incisin adecuada. En este momento se

est utilizando la incisin subcostal derecha amplia o la subcostal bilateral;
con la ayuda de buenos separadores, el hgado debe ser liberado
completamente para tener acceso a todas las caras y a las lesiones que
estn en las zonas ms posteriores. Se debe liberar la zona de la
supraheptica, donde hay un tejido areolar laxo. Quien tenga experiencia
puede trabajar en l sin problemas con electrobistur, pero cuando empieza
a desaparecer conviene utilizar tijeras, para no causar dao. Con frecuencia
se efecta la liberacin del pedculo heptico, para realizar una maniobra de
Pringl. Por ltimo, es importante utilizar la ecografa intraoperatoria; algunos
sealan que sta se debe realizar en todas las resecciones hepticas, lo que
no siempre es posible, ya que permite cambiar conductas quirrgicas;
determinar si la lesin est en la zona que se va a resecar; y determinar las
relaciones entre los segmentos que se va a resecar y las estructuras
biliares. La exclusin vascular heptica consiste en efectuar la maniobra de
Pringl, clampeo de la cava infraheptica y clampeo de la cava
supraheptica, para luego efectuar la reseccin. En los casos en que existe
anastomosis biliodigestiva, sta se prueba con azul de metileno; y siempre
se efecta una colangiografa intraoperatoria, para determinar la
indemnidad de los elementos.
Errores frecuentes en las resecciones hepticas

No saber por dnde se est pasando, por desconocimiento anatmico. Todos

hemos tenido la experiencia de caer justo en la supraheptica media, que
se ha cortado en forma longitudinal y vuelve a aparecer ms arriba, con
problemas de hemorragia.
No contar con un adecuado apoyo tecnolgico y realizar una operacin
prcticamente a ciegas, sin ecotomografa doppler, ecografa ni
colangiografa.
Desconocer la tcnica para efectuar la movilizacin heptica o del control
vascular.
Dejar el segmento o zona de las tradas, es decir arteria, vena o conducto
biliar, lesionadas, seccionadas o ligadas.
Trauma heptico grave: Estrategias de manejo

Roberto Carlos Fominaya Pardo MD*

*Residente IV Ciruga General, Universidad de Antioquia
Medelln, Colombia

Resumen
El trauma heptico y yuxtaheptico grave constituye una situacin
desafiante aun para los cirujanos ms avezados, razn por la cual debemos
estar preparados para afrontarlo. En las ltimas dos dcadas ha habido un
cambio en la filosofa quirrgica hacia el manejo conservador del trauma de
vsceras slidas intraabdominales. Hoy da es factible dar un manejo no
operatorio a pacientes con trauma heptico grave, adecuadamente
seleccionados, los cuales en su totalidad antes eran llevados a ciruga. Esta
revisin desglosa las diferentes tcticas intraoperatorias para un adecuado
manejo del trauma heptico, en especial el grave. Adems, resalta la
importancia de la radiologa intervencionista para el tratamiento de las
complicaciones del trauma heptico.
Generalidades
El hgado es el rgano ms comnmente lesionado en el trauma abdominal;
debido a su gran tamao y localizacin es particularmente vulnerable tanto
en trauma cerrado como penetrante. Por fortuna solo entre 10 y 30 % son
lesiones complejas, que representan una situacin crtica para los cirujanos
de trauma. Las lesiones hepticas complejas a pesar de los avances en el
rea del trauma y del cuidado crtico an tienen elevada mortalidad, que
segn las diferentes series vara entre 46 y 86% .
Historia

Los primeros documentos que describieron la gravedad de las lesiones

hepticas se remontan a la mitologa griega y romana: Prometeo, quin
incurri en la ira de los dioses por dar una ddiva de fuego a la humanidad,
fue castigado y atado a una gran piedra donde todas las noches una gran
ave le arrancaba un trozo de hgado; tambin en la pica de Homero, la
Ilada, y la Odisea, se describen embestidas con espadas y flechas al
hgado. Otra etapa importante en la historia del trauma heptico ocurri
cuando Hogarth Pringle, en 1908, detall las bases conceptuales del
manejo del trauma heptico; en su monografa describi la oclusin digital
de la trada portal, conocida clebremente como maniobra de Pringle, an
con vigencia en nuestros das. Otros avances importantes en el manejo del
trauma heptico se desarrollaron con la experiencia militar durante las
guerras mundiales y las de Corea Vietnam1,2,3,4.
Anatoma quirrgica
Para el manejo del trauma heptico, especialmente el grave, el cirujano
debe tener un conocimiento profundo de la anatoma heptica. El lbulo
heptico izquierdo y derecho est dividido por la lnea de Cantlie, que une
la vescula biliar con la vena cava retroheptica. Los Coinaud y Bismuth
consideraron al hgado como una unidad funcional y lo dividieron en ocho
segmentos definidos por el drenaje venoso heptico
Otras estructuras para tener en cuenta durante el manejo del trauma
heptico son:
y cuya longitud aproximada es de 3 a 4 cm; tambin a la cava retroheptica
llegan doce a catorce ramas accesorias venosas, vitales en el manejo del
trauma venoso yuxtaheptico.
Otrasestructurasparatenerencuentaduranteelmanejodeltraumahepticoson:
1.Lastresvenashepticasmayoresosuprahepticasquelleganalavenacavaretrohepticaycuya
longitudaproximadaesde3a4cm;tambinalacavaretrohepticallegandoceacatorceramas
accesoriasvenosas,vitalesenelmanejodeltraumavenosoyuxtaheptico.
2.Lavesculabiliarylatradaportal(arteriaheptica,coldocoyvenaporta)
3.Lasinsercionesperitonealesdelhgadocomosonlosligamentostriangulares,redondoycoronarios
importantesparasuadecuadamovilizacin1,5,6.
Escaladelesinheptica

Estesistemadeclasificacindel traumahepticoydetodoslos rganosintraabdominaleshasido

aceptadomundialmenteypermitidolacomparacindelosresultadossegnconlagravedaddelas
lesiones, tcnica quirrgica utilizada y la morbimortalidad del trauma. Cuando en la literatura se
mencionatraumatismohepticograveocomplejo,serefierealosgradosIIIalVI7,8.(tabla1)

Tabla 1
Escala de gradacin de las lesiones hepticas
Grado Descripcin Tipo de lesin
I

Hematoma Subcapsular <10% superficie no expansivo

Laceracin Desgarro de la cpsula sin sangrado < 1cm profundidad

II

Hematoma Subcapsular 10-50% superficie no expansivo

Laceracin Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad

III

Hematoma Subcapsular > 50 % de la superficie

Laceracin > 3 cm profundidad

IV

Ruptura hematoma parenquimatoso

Hematoma
Disrupcin parenquimatosa 25 - 75% 1 Lbulo heptico o 1 - 3
Laceracin