PRONTURIO N

CENTRO DE SADE

Av. Joo Alves do Nascimento, 1288 38740-000

Patrocnio MG Fone: 3831- 8800

Data de abertura:______/_____/_____
FICHA DO CLIENTE INFANTIL e ADOLESCENTE
1 - Identificao
Nome da criana e/ou adolescente: _____________________________________
Sexo: ( ) masc. ( ) fem. Data de nascimento: __/__/____ Idade: __anos e __m.
filho: ( ) natural ( ) adotivo
Fone(s): Res: _____________ Recado:_____________(falar com____________)
Trab. Me: ______________ Trab. Pai: ______________ Celular: ____________
Endereo residencial do cliente: Rua/ Av: ________________________________
Bairro:____________________Cidade/ UF: ______CEP_____________________
Local de trab. do pai e me:___________________________________________
Obs: _____________________________________________________________
Nome do responsvel que trouxe para o atendimento: ______________________
__________________________________________________________________
Grau de parentesco: ____________________________Data nasc:__/__/_____
Idade: _________Naturalidade:___________ Profisso:_____________________
Quem encaminhou ao atendimento: _____________________________________
Por que?__________________________________________________________
2 Dados da Escola
Srie:__ do __ grau Estuda no perodo: ( )manh ( )tarde ( )noite ( )integral
Nome da escola: __________________________________________________
Endereo da escola: _______________________________________________
_________________________________ Telefones: ______________________
( )Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( )Abrigo ( ) Outro: ____________

3 - Disponibilidade de horrios
Assinale com um X nos dias e perodos do dia disponveis para vir aos
atendimentos:
Dia da semana
2-feira
3-feira
4-feira
5-feira
6-feira
Manh
Tarde
OBS.:_____________________________________________________________
4 - Ncleo familiar
Esco
Esta- Resi Observ
Nome
ida Natural
la- Profiss do
de
aes
de
de
ridad
o
civil com (morte,
e
voc
etc)
?
Pai:
Me:
Irmos:

Caso seja casado, cnjuge:

Filhos do cliente (caso tenha):
Outras pessoas que moravam
ou moram com a famlia
(indicar):
OBS:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
5 Condies Scio-Econmicas
(Obs: a condio econmica no influenciara nas condies de atendimento, elas visam somente
registrar dados sobre a clientela da clnica)

Mora em casa:
( ) prpria ( ) alugada ( ) financiada ( ) emprestada
( ) junto a parentes. Quem?_________________________________________

Quantos cmodos tem a casa? ________ Para quantas pessoas? ___________

Como a casa? ( ) bem acabada
( ) rebocada
( ) sem reboco
Obs:______________________________________________________________
Costumam mudar muito de residncia? ( )no ( )sim Porque?_______________
__________________________________________________________________
Renda familiar em salrios mnimos:
( ) 1 ( ) 1 a 2 ( ) 2 a 3 ( ) 3 a 5 ( ) 5 a 10 ( ) 10 a 20 ( ) mais de 20
Quem contribui para a renda familiar? ___________________________________
Possui convnio mdico? ( ) sim ( ) no Qual? ___________________________
Assinale quantos dos bens abaixo a famlia possui em casa no quadro
correspondente:
Dados de classificao scio-econmica
No tem
1 2 3 ou mais
Banheiro (incluindo lavabo)
Rdio (incluindo a pilha)
Mquina de lavar roupas
Tanquinho
Automvel
Televisor (preto e branco)
Televisor (em cores)
Vdeo cassete
Geladeira
Forno de microondas
Telefone celular
Computador
Vdeo game
Empregada mensalista (trabalha todos os dias)
Bab
Possui bens imveis: ( ) sim ( ) no Quais: ______________________________
__________________________________________________________________
6 - Dados sobre a famlia
Algum dos filhos adotivo? Qual? ______________________________________
Algum filho mora com outras pessoas? ( )sim ( )no Porque?____________
__________________________________________________________________
Houve algum aborto? ( ) sim ( ) no Quantos? ___ ( ) natural ( ) provocado
Morreu algum filho?
Quando?___________ Com que idade? _____ Causa: _____________________
Qual a idade do paciente na ocasio? ___________________________________
Quem mora na casa?
( ) pai ( ) me ( ) av ( ) av ( ) tios ( ) outros: _______________________
Os pais j tiveram tratamento psicolgico ou psiquitrico?
( ) Pai
( ) Me
Quando? __________________ Em que Instituio? _______________________
__________________________________________________________________
Por que? __________________________________________________________
Nome da Instituio e/ou do profissional que o atendeu:_____________________

__________________________________________________________________
Que tipo de tratamento recebeu?_______________________________________
Terminou? ( )sim ( )no. Porque:_____________________________________
O pai tem algum problema? Qual? ______________________________________
Toma algum medicamento? Qual? ______________________________________
H quanto tempo? ___________________
A me tem algum problema? Qual? _____________________________________
Toma algum medicamento? Qual? ______________________________________
H quanto tempo? ___________________
Outras observaes sobre os pais: _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
A famlia possui alguma crena religiosa? Qual?___________________________
Freqentam-na? ( )sim
( )no
Qual a orientao dada aos filhos a respeito? _____________________________
Qual o grau de escolaridade do pai? ____________________________________
E da me?_________________________________________________________
Estudam atualmente? Quem? Por qu?__________________________________
__________________________________________________________________
Hbitos:
Assistem TV: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Lem revistas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Lem jornais

( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Lem livros: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca

Ouvem msicas: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Freqentam clube: ( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Freqentam shows:( )sempre ( )algumas vezes ( )raramente ( )nunca
Outras atividades: ________________________________________________
H costumes e tradies familiares atualmente?
( )sim
( )no
Quais? ____________________________________________________________
H deficientes mental na famlia? ( )sim ( )no. Quem?_______________
H portadores de sofrimento mental? ( )sim ( )no Quem?_________________
H algum caso de sfilis na famlia? ( )sim ( )no. Quem?_________________
H algum internado na famlia? ( )sim ( )no. Quem?___________________
Por qu?__________________________________________________________
Houve alguma tentativa de suicdio na famlia? ( )sim ( )no
Quem?_______________________________________
Houve alguma tentativa de homicdio na famlia? ( )sim ( )no
Quem?_______________________________________
O paciente apanha? ( )sempre ( )de vez em quando ( )raramente ( )nunca
De quem e porque? Explique: _________________________________________
__________________________________________________________________
H outras agresses na famlia? Descreva e explique:_______________________
4

__________________________________________________________________
H algum com asma ou problemas alrgicos na famlia? ( )sim
( )no
Quem? ___________________________________________________________
H algum viciado na famlia? ( )sim ( )no Quem? ______________________
Em qu?
( )lcool ( ) fumo ( ) drogas. Qual? _________________________________
H projetos / planos da famlia? Quais? __________________________________
Qual a expectativa com relao escolaridade dos filhos?___________________
O que pensa sobre o futuro deste filho? __________________________________
7 - Histria do paciente
Gravidez, parto e puerprio
A gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) no
Fez acompanhamento pr-natal? ( )sim, a partir do _____ ms.
( )no
Qual era o sexo desejado pela me? ( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente
Qual era o sexo desejado pelo pai? ( ) feminino ( ) masculino ( ) indiferente
Havia problemas na famlia durante a gravidez? De que tipo?_________________
__________________________________________________________________
A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela famlia? ______________
__________________________________________________________________
Existia algum pensamento ruim em relao ao feto durante a gravidez? ________
Qual? ____________________________________________________________
Em relao ao parto? ________________________________________________
Onde foi feito o parto? _______________________________________________
O mdico estava presente? ___________________________________________
O pai estava presente? _______________________________________________
Qual a durao do trabalho de parto? ___________________________________
Rompeu a bolsa antes do nascimento? __________________________________
Houve dilatao?____________________________________________________
O parto foi: ( ) natural ( ) cesariana ( ) frceps
Chorou logo ao nascer? ( ) sim ( ) no
Ficou roxo? ( ) sim ( ) no
Precisou de oxignio? ( ) sim ( ) no
Teve ictercia? ( ) sim ( ) no
Observaes sobre o parto: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Como a me reagiu ao nascimento do filho(a): ____________________________
__________________________________________________________________
E o pai? ___________________________________________________________
Como foi a reao da me ao receber o filho para a primeira mamada?
__________________________________________________________________
Como a criana se comportou ao seio?
Pegou rpido? ( )sim ( )no
Sugou bem? ( )sim ( )no
Obs: _____________________________________________________________
Houve dificuldades nos primeiros cuidados com a criana? ( ) sim
( ) no
Quem cuidou da criana nos primeiros dias de vida? _______________________
Porque? __________________________________________________________
5

Por quanto tempo? __________________________________________________

Usou chupeta? ( )sim ( )no Por qu? ______________________________
Quando foi retirada? _____________ De que maneira?______________________
Chupou dedo? ( )sim ( )no At quando?____________________________
Dormiu no quarto dos pais? ( ) sim ( ) no
Por quanto tempo? __________________________________________________
Por qu? __________________________________________________________
O nascimento alterou a relao do casal? Em qu? ________________________
_________________________________________________________________
Alimentao
At que idade mamou ao seio? ________________________________________
Como foi a retirada do seio? ___________________________________________
Tomou mamadeira? ( ) sim ( ) no At quando? _______________________
Com que idade comeou a receber outro tipo de alimentao? _______________
Qual foi a alimentao? ______________________________________________
Do que gostava?____________________________________________________
Do que no gostava? ________________________________________________
Como reagia? ______________________________________________________
Quem dava alimentao para a criana? _________________________________
Rejeitava alimentos? _________________________________________________
Como os pais reagiam a isso? _________________________________________
Atualmente, como se alimenta? ________________________________________
__________________________________________________________________
Sono
Quando beb, dormia bem? ___________________________________________
E atualmente? ______________________________________________________
Em que horrios costuma dormir? ______________________________________
Tem cama individual? ( ) sim ( ) no
Mexe-se muito dormindo? ( )sim ( )no
Baba? ( )sim ( )no
Anda? ( )sim ( )no
Fala? ( )sim ( )no
Grita? ( )sim ( )no
Range os dentes? ( )sim ( )no
Arregala os olhos? ( )sim ( )no
Se sim, reconhece as pessoas? ( )sim ( )no
Quando acorda noite procura os pais? ( )sim ( )no
Acorda vrias vezes? ( )sim ( )no
Tem pesadelos constantes? ( )sim ( )no
Transpira muito durante o sono? ( )sim ( )no
Urina na cama? ( )sim ( )no
Como reage quando faz isso? _________________________________________
E os pais, como reagem? _____________________________________________

Desenvolvimento psicomotor e linguagem

Com quanto tempo:
Sustentou a cabea?______Sentou?______Engatinhou?______Andou?______
Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho? ( )sim ( )no
Algum ensinou-a a andar? Quem?_____________________________________
Depois de aprender a andar, parou de faz-lo em alguma ocasio? ( ) sim ( )no
Por qu?__________________________________________
Quando falou as primeiras palavras?_______________________________
Falou ou fala corretamente? ( )sim
( )no
Trocava ou troca letras? ( )sim
( )no
Quais?___________________
Gaguejou ou gagueja?
( )sim
( )no
Os pais tinham hbito de conversar com a criana, mesmo quando esta ainda no
falava?
( )sim
( )no
Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil? ( )naturalmente ( )infantil
Depois de aprender a falar, parou de faz-lo em alguma ocasio? Por qu?______
Com que idade controlou a urina durante o dia?____________________________
E durante a noite?___________________________________________________
Com que idade controlou as fezes durante o dia?__________________________
E durante a noite?___________________________________________________
Como aprendeu estes controles? _______________________________________
Quem ensinou?_____________________________________________________
Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasio deixou de fazlo? Por qu?________________________________________________________
Quanto lateralidade :
( )destra
( )canhota
( )ambidestra
Obs: _____________________________________________________________
Comportamentos e hbitos
Roe unhas? ( )sim ( )no Desde:______ Razes dadas: ________________
Morde os lbios? ( )sim ( )no Desde:____ Razes dadas: _______________
Puxa os cabelos? ( )sim ( )no Desde:___ Razes dadas: _______________
Tem algum tique? ( )sim ( )no Desde:___ Razes dadas: _______________
Como os pais reagem a isso?__________________________________________
Prefere brincar: ( )sozinho
( )acompanhado?
Que tipo de brincadeira prefere?________________________________________
Cuida dos brinquedos?_______________________________________________
Tem amigos?_______________________________________________________
Normalmente, estes amigos so da mesma idade?
( )sim
( )no
Faz amizades facilmente?
( )sim
( )no
Lidera nas brincadeiras?
( )sim
( )no
Quem escolhe os amigos? ____________________________________________
Como se comporta em festas? _________________________________________
Costuma freqentar a casa dos amigos?
( )sim
( )no
Recebe amigos em casa?
( )sim
( )no
Que tipo de amigos tem? So de conhecimento dos pais? ___________________
7

Sexualidade
Tem curiosidade sexual?
( )sim
( )no
Faz perguntas sobre:
Nascimento? ( )sim
( )no
rgos genitais?
( )sim
( )no
Sexo? ( )sim
( )no
Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas? __________________________
Que nome usa para os rgos genitais? _________________________________
Mexe ou mexeu muito no rgo genital? ( )sim ( )no Em que idade?________
Qual a atitude dos pais frente a isso?____________________________________
J souberam de algum tipo de brincadeira sexual?
( )sim
( )no
De que tipo? Com quem? _____________________________________________
Sofreu algum tipo de violncia sexual? ( )sim ( )no Qual? De quem? ______
__________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais frente a isso?____________________________________
No caso de adolescentes mais velhos favor responder sozinhos as questes
abaixo:
Tem vida sexual ativa? ( ) sim ( ) no
Quando iniciou? ____________________________________________________
J morou/mora junto com um parceiro ou foi casado/a? Explique: _____________
__________________________________________________________________
Acredita ter orientaes suficientes sobre assuntos ligados a sexo? ( )sim ( )no
Gostaria de saber mais sobre: _________________________________________
Escola
Quando comeou a freqentar a escola? ________________________________
Como se adaptou mesma?___________________________________________
Quem costuma lev-la escola?_______________________________________
Houve alguma dificuldade em relao aprendizagem?
__________________________________________________________________
De que tipo?________________________________________________________
Em que ano?_______________________________________________________
Vai bem na escola?__________________________________________________
Gosta da(s) professora(s)?____________________________________________
Tem dificuldade em:
Matemtica? ( )sim
( )no
Que tipo?_____________________________
Portugus? ( )sim
( )no
Na leitura? ( )sim
( )no
Na escrita? ( )sim
( )no
Estudos sociais? ( )sim ( )no.......Que tipo?___________________________
irriquieto na classe?________________________________________________
Briga muito com os amigos?___________________________________________
Na escola mantm-se isolado dos colegas?
( )sim
( )no
Foi reprovado alguma vez? ( )sim ( )no Quando?_____________________
Por qu?__________________________________________________________
Mudou de escola? ( )sim ( )no Por qu?_____________________________
Como os pais reagem quando tira notas baixas? ___________________________
8

Algum auxilia a criana nos estudos? ( )sim

( )no
Quem?____________________________________________________________
Sade
A criana / adolescente tem algum problema fsico?
( ) sim
( ) no
Qual? ____________________________________________________________
Tomou ou toma algum medicamento? ( ) sim ( )no
Qual? ___________________________________ H quanto tempo?__________
Que doenas teve na infncia? ________________________________________
Sofreu algum acidente? ( ) sim ( ) no Como foi? _______________________
Enxerga bem? ( ) sim
( ) no
Ouve bem?
( ) sim
( ) no
Fala errado?( )sim ( )no Que erros comete: ____________________________
J esteve no mdico oftalmologista (dos olhos)? ( ) sim ( ) no
Que mdicos freqentou? ____________________________________________
J esteve em algum tipo de atendimento especializado?
( ) sim
( ) no
De que tipo?
( )Psicolgico
( )Fonoaudiolgico
( )Psiquitrico
( )Psicopedaggico ( )Outro________________________________________
Por quanto tempo? _______Porque deixou? ______________________________
Algum outro dado importante sobre a sade dele / dela? ____________________
__________________________________________________________________
Quais as doenas que j teve, com que idade e qual a gravidade?
__________________________________________________________________
Sofreu algum tipo de operao? Qual? Com que idade?
__________________________________________________________________
Teve convulso? Com que idade? Descreva a mesma.
__________________________________________________________________
A convulso apareceu aps a febre alta?
( )sim
( )no
Sofreu desmaios? ( )sim
( )no Quando? _________________________
J teve algum tombo de maior conseqncia? Quando? O que foi feito?
Teve algum tipo de acidente? Quando? Descreva.
__________________________________________________________________
Observaes que o informante desejar fazer: _____________________________
__________________________________________________________________
Nome do informante: ______________________________________________
Patrocnio, ______ de ___________________ de 20_____.
Responsvel pela anamnese: ________________________________________
Assinatura do supervisor(a):_________________________________________