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DATOS PERSONALES
ALUMN@:_____________________________________________________
Apellido paterno
Fecha de Nacimiento:
____/____/_____
ao
Grados y grupos:
FOTOGRAFIA
2
Apellido mate
PRIMERO_______
Gnero: Masculino (
mes
da
SEGUNDO ________
Domicilio:____________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________
Delegacin o Municipio
FOTOGRAFIA
3
ENTR
________________________
C.P.
__________
___________
__________
Nombre de la Madre
___ __________________________________________________________
______________________
__________
DATOS ESCOLARES:
Escuela Primaria de egreso_________________________________
ao
Psicologa (
Lenguaje (
Pedaggica (
Si (
) No (
) Escritura (
No (
) Mencione
DATOS DE SALUD
Discapacidad: Motora (
Visual (
Auditiva (
Intelect
DATOS PSICOPEDAGGICOS
DESCRIBA ALGN PROBLEMA DE CONDUCTA QUE HAYA
______________________________________________________________
______________________________________________________________
FICHA ACUMULATIVA
_____________________________________CURP:__________________
ellido materno
culino (
____
Nombre(s)
Femenino (
______________________________________________________________
__
________
______________________
C.P.
Telfonos
EMERGENCIA
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Correo electrnico
OCUPACIN
____________________________________
____________________________
Telfono de trabajo
_______________________________
Ext.
______________________
Parentesco
Celular
_______________________________
Correo electrnico
__________________
Celular
OCUPACIN
_________________
Telfono
Celular
_______ promedio__________
ao de ingreso
____________
___________
ao de egreso
_______________________________ Entidad:__________________________
donde estudio previamente
____________________________________________________________________
ggica (
Psiquitrica: (
on Apoyo: Si (
ra (
) No (
Ingiere farmacos:
) Comprensin en la Lectura (
Si (
) CAM (
No (
) Asignatura de matemticas (
________________________________________________________________
__ORAC_______LECT________ARIT_________GEOM______SFIG_______SNUM______
Intelectual (
Problemas de nutricin (
Lenguaje (
TDA-H (
_______________________________________________________
SALIENTES
_________________________________________________________________________________________
_________________________________
O:
COS (
)
DE CONOCIMIENTO ( )
_______________
____________________________
___
__
M(
_____________
_____________
ESTUDIO DE CASO
Observaciones:
VISITAS
FECHA
MOTIVO
REALIZADO POR