EN LA CLNICA DE INFECCIN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE

La diarrea asociada a antibiticos se describi en la dcada de 1950. Por 1978 Clostridium difficile
se haba establecido como la causa ms comn de infeccin, lo que representa 15% a25% de los
casos. La incidencia y la gravedad medida por la mortalidad total y las tasas de colectoma aument
de manera constante desde 1993 hasta 2003. Una encuesta nacional realizada en 2008 de 648
hospitales de Estados Unidos report una prevalencia de C.difficile global de 13,1 por 1000
pacientes. En la ltima dcada, una cepa con el aumento de la virulencia se ha descrito en relacin
con los brotes en Canad, los Estados Unidos y Europa. Esta cepa, designada NAP1/BI/027, produce
una toxina binaria no asociado previamente con C.difficile y produce sustancialmente (15 -a 20
veces) ms la toxina Ay B que otras cepas. Esta cepa se asocia con enfermedad ms grave y de
mortalidad del 7% o ms. Tambin parece ser ms fcilmente transmisible, y se ha asociado con la
enfermedad adquirida en la comunidad en personas sin factores de riesgo establecidos, entre ellos
mujeres y nios, periparto. Es muy resistente a las fluoroquinolonas, y se cree surgimiento de haber
sido impulsado por un amplio uso de estos frmacos en centros de salud y en la comunidad . Esta
aparicin de una forma hipervirulenta de C. difficile debera incitar el aumento precaucin en la
prescripcin de fluoroquinolonas adems de los agentes previamente identificados como factores
desencadenantes frecuentes de diarrea por C.difficile.
PREVENCIN
Cmo puede un paciente adquiere la infeccin por C. difficile?
La colonizacin con C. difficile se produce a travs de la ruta fecal-oral, por lo general por
transmisin de persona a persona. Fomites contaminados y las manos de los trabajadores de salud
son otra fuente de transmisin. Un estudio prospectivo de 11 meses de la transmisin de C. difficile
en pacientes hospitalizados mostr que el 21% de los pacientes que inicialmente tuvieron
resultados negativos adquiri el organismo durante el ingreso; C. difficile se cultiv a partir de
superficies ambientales en el 49% de las habitaciones de los hospitales de los pacientes
sintomticos y de las manos del 59% de los trabajadores de la salud que atienden a estos pacientes.
Aunque el riesgo de infeccin por C. difficile es mucho mayor para las personas que estn
hospitalizadas en comparacin con los de la comunidad, la infeccin sigue causando un estimado de
8 a 12 casos por cada 100 000 en la poblacin ambulatoria. El aislamiento del organismo a partir de
la hamburguesa y los tractos gastrointestinales de los animales de granja se ha informado y puede
explicar parte de adquisicin en la comunidad, aunque se supone que la exposicin a personas con
problemas de salud colonizacin careassociated o enfermedad que es la fuente usual. El organismo
forma esporas resistentes que sobreviven el ambiente cido del estmago. Asintomtica
colonizacin puede ocurrir en 20% o ms de los pacientes en los hospitales de agudos, y el aumento
de duracin de la estancia se correlaciona con una mayor probabilidad de adquisicin. A partir de
4% a 20% de los residentes de cuidados a largo plazo llevar el organismo. Tasas colonizacin en la
comunidad se estima en alrededor de 2% a 8%. Una vez que se establece la colonizacin, ciertos
factores que favorecen el desarrollo de la enfermedad sintomtica.
Antibitico interrupcin del equilibrio microbiano del intestino es los cursos y el uso ms comunes, y
ms largo de mltiples antibiticos aumentan el riesgo para la enfermedad. Clindamicina,
cefalosporinas, penicilinas, quinolonas fluoradas y, recientemente, con frecuencia son los
desencadenantes citados, pero casi todos los antibiticos implican algunos riesgos. Los agentes
quimioteraputicos pueden tener el mismo efecto. Algunos datos sugieren que el uso de inhibidores
de la bomba de protones o bloqueadores de la histamina-2 puede desempear un papel en algunos
pacientes, pero los informes son contradictorios. Otras manipulaciones fsicas del tracto
gastrointestinal, tales como la ciruga, los enemas, ablandadores de heces, e incluso alimentacin
por tubo, se han identificado en algunos estudios como factores contribuyentes. Defectos inmunes
especficos, tales como neutropenia o infeccin avanzada por VIH, pueden jugar un papel en el
desarrollo de la enfermedad.
Finalmente, los factores asociados con la debilidad general, como la edad avanzada o la enfermedad
subyacente grave, se han asociado con un mayor riesgo, especialmente cuando coexisten mltiples
factores. Qu pueden hacer los mdicos para reducir la probabilidad de que sus pacientes
desarrollen la infeccin por C. difficile? Los medios primarios de prevencin son para limitar el uso y
el tipo de antibiticos y a que se adhieran a las medidas infection control. Este ltimo incluye el uso
de mtodos de limpieza medio ambiente adecuado y soluciones, pero debido a que estas medidas
generalmente no estn dentro del mbito de los mdicos individuales, no se discuten aqu.

Los mdicos deben participar en programas de administracin de antibiticos (diseado en

colaboracin con microbilogos, farmacuticos, especialistas en control de infecciones, y
administradores de hospitales) para limitar la administracin de antibiticos innecesarios, ayuda en
la seleccin de los agentes que llevan a un menor riesgo de enfermedad por C. difficile siempre que
sea posible y garantizar que la duracin de la terapia antibitica se minimiza en la medida
apropiada para la infeccin que padece.
Muchas estrategias se han utilizado, a partir de protocolos restrictivos y no restrictivos para el uso
de drogas de alto riesgo para revisin rutinaria de los casos actuales con retroalimentacin para
asistir a los mdicos. Varios grandes estudios prospectivos havev confirm que la introduccin de
tales polticas de uso de antibiticos se asoci con reducciones estadsticamente significativas en la
infeccin por C. difficile tanto endmicas y epidmicas. Un estudio prospectivo controlado, de series
de tiempo interrumpido el servicio de geriatra de un gran hospital universitario evalu las tasas de
infeccin por C. difficile en 2 periodos de 21 meses, antes y despus de la institucin de un
protocolo de prescripcin de antibiticos retroalimentacin para promover el uso de antibiticos de
espectro reducido cuando apropiada. Durante el perodo de estudio ingresaron 6.129 pacientes.
Despus de la institucin de la poltica de antibiticos, la infeccin por C. difficile disminuy
significativamente (tasa de incidencia de 0,35, p = 0,009).
Debido a la creciente frecuencia de la comunidad adquiri C. difficile en personas sin factores de
riesgo conocidos, las recetas de pacientes ambulatorios tambin debe ser considerado
cuidadosamente en relacin con el espectro antimicrobiano y la frecuencia relativa de asociacin
con de C. difficile con diarrea. Los pacientes hospitalizados con infeccin por C. difficile deben ser
asignados a habitaciones privadas o colocados con otros pacientes infectados de manera similar
hasta que la diarrea se haya resuelto. Procedimientos de control de infecciones de rutina incluyen la
higiene estricta mano entre el paciente exmenes y precauciones de contacto, incluyendo el uso de
guantes y batas para cualquier contacto con los pacientes que tienen una infeccin por C. difficile o
con sus fluidos corporales.
Lavado de manos convencional con agua y jabn debe respetarse estrictamente en brotes o
despus de cuidar a un paciente que se sabe o se sospecha que tienen la infeccin por C. difficile,
en lugar de utilizar desinfectantes para manos a base de alcohol, que no eliminan esporas de C.
difficile. No hay estudios publicados que han sido diseados especficamente para estudiar el efecto
protector de los vestidos, pero C. difficile se ha cultivado desde los uniformes de los trabajadores del
hospital. El uso de batas desechables se recomienda sobre esa base. Un ensayo prospectivo
controlado examin la incidencia de la infeccin por C. difficile en 3 salas de los hospitales similares
para evaluar la eficacia de guantes de vinilo en la prevencin de la transmisin nosocomial de C.
difficile en 1 de las 3 salas. El uso de guantes de vinilo se asoci con una reduccin
estadsticamente significativa en la infeccin por C. difficile sintomtica y la colonizacin
asintomtica. Las esporas de C. difficile son muy resistentes al alcohol, y por lo menos 1 estudio ha
demostrado que el lavado de manos convencional con agua y jabn es superior al uso de
desinfectantes para manos a base de alcohol para eliminar C. difficile. Se ha postulado que el uso de
masajes a base de alcohol en realidad puede promover la transmisin nosocomial de este
organismo.
Sin embargo, varios estudios no han demostrado un aumento en la tasa de C. difficile asociado con
el uso de geles a base de alcohol. Aunque estos estudios fueron diseados para investigar si la
mano frota base de alcohol se asociaron con un aumento en la infeccin por C. difficile, no se
observ ninguna disminucin a pesar de higiene de las manos ms frecuente.
Prevencin... La transmisin nosocomial de C. difficile se puede prevenir mediante la higiene de
manos a fondo, sobre todo con agua y jabn, entre todos los contactos del paciente y mediante el
uso estricto de las precauciones de contacto en la atencin de las personas infectadas. El uso
prudente de los antibiticos a travs de protocolos de custodia puede prevenir la enfermedad
sintomtica en pacientes colonizados.
DIAGNSTICO
Lo que la historia, los signos y sntomas deben plantear la sospecha de la infeccin por
C. difficile?
A los pacientes se les debe preguntar sobre los factores de riesgo conocidos para la diarrea por C.
difficile (Box). Los pacientes frecuentemente desarrollan diarrea relacionada con los antibiticos con
C.difficile
Factores de riesgo de diarrea por C. difficile

El uso de antibiticos: clindamicina, cefalosporinas, penicilinas, y fluoroquinolonas son implicados con

mayor frecuencia, pero todos los antibiticos se han asociado. El riesgo aumenta con la duracin y el
nmero de antibiticos.
Los agentes antineoplsicos
Hospital o cuidado de ancianos, enfermedad ambulatoria sin hospitalizacin previa o la exposicin a
asilo de ancianos es cada vez ms comn.
La edad avanzada
Enfermedad de base: las condiciones malignas, insuficiencia renal, debilidad generalizada.
Manipulacin gastrointestinal: la ciruga, la alimentacin por tubo, los enemas, el uso de los inhibidores
de la bomba de protones, y la histamina-2 bloqueadores tambin puede estar asociada.

Durante o poco despus de recibir antibiticos, pero los sntomas pueden aparecer hasta varios
meses despus de completar estos frmacos. En los pacientes que hayan sido hospitalizados por lo
menos 3 das, C. difficile es, con mucho, el patgeno entrico ms comn. Considere la posibilidad
de infeccin por C.difficile en los pacientes que tienen diarrea o dolor abdominal, especialmente
cuando tienen un factor de riesgo reconocido. Nuseas, vmitos y fiebre son a menudo, pero no
siempre est presente. Los hallazgos fsicos son variables, dependiendo de la duracin y la
gravedad de la enfermedad. Los signos de deshidratacin pueden estar presentes. El abdomen
puede ser tierno, y en casos graves, los signos peritoneales pueden estar presentes. El leo o
megacolon txico pueden dar lugar a la distensin abdominal (Tabla 1).
Qu pruebas de diagnstico clnico debe realizarse cuando se sospecha la infeccin por
C.difficile? Los inmunoensayos enzimticos diseados para detectar la toxina en las muestras de
heces presentadas son los ms ampliamente utilizados en los laboratorios clnicos.
Tabla1. Caractersticas clnicas y complicaciones de la infeccin por Clostridium difficile
Espectro de la
Enfermedad
Diarrea
portadora
asintomtica
Diarrea asociada a
antibiticos simple

diarrea

Otros sntomas

examen fsico

Hallazgos
Endoscopia y Otros

ninguno

ninguno

normal

normal

leve

Usualmente
normal

normal

Colitis temprana

profuso

Los sntomas
sistmicos por lo
general ausentes
Nuseas, anorexia

Eritema irregular
inespecfico

Colitis
pseudomembranos
a

profuso

Nuseas, malestar
general, dolor
abdominal.

Fiebre baja, con o

sin dolor
abdominal leve
Fiebre (algunas
veces mayor),
dolor abdominal,
distensin

Colitis fulminante

Por lo general,
profusa y
severa, puede
estar ausente
en el leo o
megacolon
txico

Nuseas,malestar o
dolor abdominal

Aspecto txico,
fiebre
(generalmente
alta), distensin
abdominal,
sensibilidad y
signos
peritoneales

Seudomembranas
(placas amarillos
levantados),
leucocitosis (pueden
ser 50109clulas /
l, con desviacin a la
izquierda)
Endoscopia
contraindicado en
pacientes
gravemente
enfermos; reaccin
leucemoide comn,
los estudios
radiogrficos pueden
mostrar dilatacin
colnica,
engrosamiento de la
mucosa, la
perforacin

Ellos proporcionan resultados rpidamente, con sensibilidad y especificidad de 65% a 85% y mayor
que 90%, respectivamente. Algunos kits de prueba disponibles comercialmente slo para la toxina
A, y debido a que algunas cepas de C. difficile slo producen la toxina B, tales pruebas pueden llevar
a un aumento de la probabilidad de los resultados falso negativos.

Ensayo de citotoxina es el estndar de referencia clnica para el diagnstico de la infeccin por C.

difficile, con una sensibilidad de 94% a 100% y una especificidad de 97%, sin embargo, se tarda de
24 a 48 horas y requiere un laboratorio de cultivo de tejidos, que no es disponible en la mayora de
los hospitales. La cultura es ms sensible que los ensayos de la toxina, pero requiere 48 horas o ms
para la incubacin, adems de ms pruebas para confirmar que la cepa produce la toxina.
Cultivo y tipificacin molecular de los aislados son importantes en el estudio epidemiolgico de los
brotes. Un informe de 10 522 muestras analizadas para C. difficile ms de 7 aos mostr que
aunque el 10% fueron positivos por cultivo, slo el 4,4% fueron positivos mediante pruebas de
citotoxina. Ensayos de aglutinacin de ltex para la glutamato deshidrogenasa no son
adecuadamente sensibles. Ensayos de inmuno absorcin ligado a enzimas (ELISA) para esta enzima
han sido desarrollados y son muy sensibles, pero no especfica. Algunas autoridades recomiendan su
uso para la deteccin rpida como parte de una prueba de 2 pasos que incluye la prueba de la
toxina de confirmacin.
TEMA #2
Las pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para C. difficile ha encontrado en
estudios preliminares para ser rpida y precisa, y puede surgir como la prueba de eleccin en el
diagnstico de rutina. Un estudio observacional de validacin de PCR para el diagnstico de diarrea
por C. difficile inform estas sensibilidades: la cultura, el 100%; PCR, 93%; ensayo citotoxina cultivo
celular, el 76%, y ELISA para las toxinas A y B, el 73%.
Debido a que las pruebas diseadas para detectar la toxina conllevan un riesgo medible de
resultados falsos negativos, repitieron puede ser necesario experimentar en diferentes muestras de
heces. Pero las decisiones clnicas sobre el tratamiento deben basarse en los factores de riesgo del
paciente y otros datos clnicos y de laboratorio. En su visin general de la actuacin y el papel de las
diversas pruebas de C. difficile, Peterson y Robicsek recomienda el uso de las pruebas de mayor
sensibilidad, evitando pruebas de C. difficile para un solo episodio de diarrea, y prestar mayor
atencin a los aspectos clave de la la historia del paciente (Tabla 2). Otra prueba con valor
diagnstico es la inspeccin directa a travs desigmoidoscopia o colonoscopia.
Tabla2. Pruebas de heces para Clostridium difficile
Prueba
Ensayo Citotoxina

Detecta
ToxinaB

Toxina inmunoensayo
enzimtico

La toxina A o A y B

Enzima glutamato
deshidrogenasa
inmunoensayo
cultivo

Enzima bacteriana
(glutamato
deshidrogenasa)
C.difficile toxigenico y
no toxignicos

Ventajas
Estndar, altamente
sensible y especfica
Rpida(2-6 h), fcil de
realizar, alta
especificidad
Rpida, de bajo costo,
fcil de realizar

Desventajas
Requiere la instalacin
de cultivo de tejidos
No es tan sensible
como el ensayo
citotoxina
Pobre especificidad

Sensible, permite la
caracterizacin de
cepas en las
epidemias

Requiere cultivo
anaerobio, no
especfico para
bacterias productoras
de toxinas, tiene 2-5d

Caractersticas levant placas mucosas amarillas, o "seudomembranas," son muy sugestivos de C.

difficile diarrea asociada. Sin preparar sigmoidoscopia flexible es a menudo suficiente y se ha
demostrado ser un medio eficaz de establecer el diagnstico en muchos casos en los que las
pruebas de la toxina fueron negativos. Sin embargo, la sigmoidoscopia puede pasar por alto los
casos que podran ser detectados por colonoscopia, a causa de la enfermedad ms proximal, como
se inform en al menos 2 pequeos estudios prospectivos utilizando sigmoidoscopia flexible para el
diagnstico.
Por el contrario, muchos de los casos diagnosticados mediante pruebas de toxina u otros mtodos
no tienen seudomembranas, que puede ser un marcador de enfermedad severa. Otras pruebas que
pueden aportar elementos de prueba para el diagnstico y son tiles para evaluar la gravedad de la
enfermedad y las complicaciones incluyen hemograma, creatinina, lactato, y la tomografa
computarizada del abdomen (Tabla 3).
Tabla3. Laboratorio y otros estudios de diarrea por Clostridium difficile
Prueba

Sensibilidad %

Especificidad
%

Comentarios

Recuento sanguneo
completo, 109clulas / l

Los pacientes con infeccin por

C.difficile severa pueden tener
leucocitosis>50109clulas / l
Nitrgeno ureico en
Los casos graves pueden causar
sangrey la creatinina
deshidratacin, disfuncin de
rganos diana
Ensayo Citotoxina
94 a 100
97
Utilizael cultivo de tejidos, no
estn disponibles en los
laboratorios de hospital, toma 24
a 48h
Ensayo
65 a 85
95 a 100
Ampliamente disponible, el rpido
inmunoenzimtico
cambio
Cultivo
100
100*
Cultura requiere de varios das
Placa simple de abdomen
Puede mostrar mucosa
engrosada; colon dilatado, lo que
sugiere megacolon txico, o
perforacin (aire libre)
La tomografa
Puede mostrar mucosa
computarizada
engrosada; colon dilatado, lo que
sugiere megacolon txico, o
perforacin (aire libre)
Bajo la endoscopia para
Puede revelar seudomembranas;
C. difficile
altamente sospechosas de
C.difficile
*Si la produccin de la toxina se verifica mediante pruebas distintas.
Qu otras enfermedades se deben considerar cuando los mdicos sospechan que la
infeccin por C.difficile?
Otras causas infecciosas y no infecciosas se deben considerar en los pacientes con diarrea y una
obra en marcha que es negativo para C.difficile. Otras causas infecciosas incluyen Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Shiga-toxina que producen las cepas de Escherichia coli, y en personas
inmuno comprometidas, citomegalovirus, Cryptosporidia u otros organismos oportunistas. Estos son
poco comunes en los pacientes que desarrollan diarrea en el hospital. La obstruccin intestinal,
isquemia
intestinal,
enfermedad
inflamatoria
del
intestino,
enfermedades
malignas
gastrointestinales, y formas no infecciosas de la diarrea asociada a la droga tambin deben ser
considerados en el diagnstico diferencial.
Cuando los mdicos deben remitir a los pacientes con sospecha de infeccin por
C.difficile a subespecialistas?
Recomendacin o consulta para la evaluacin adicional se debe buscar cuando el diagnstico es
incierto. Bajo la endoscopia por un gastroenterlogo puede proveer un diagnstico cuando los
estudios de heces son negativos o cuando se necesita un diagnstico ms rpido que el apoyo de
laboratorio disponibles pueden proporcionar.
Diagnstico...Una variedad de pruebas disponibles para detectar C.difficile en las heces,
endoscopia tambin se puede utilizar para hacer el diagnstico en muchos casos. Otros estudios
de imagen y de laboratorio son tiles en el apoyo al diagnstico y en la determinacin de la
presencia de complicaciones o indicadores de mal pronstico que requieren hospitalizacin y
tratamiento agresivo.
TRATAMIENTO
Cundo es la interrupcin de los antibiticos solo suficiente para tratarla infeccin por
C.difficile?
Interrupcin de la terapia con antibiticos debe ser considerada en todos los pacientes con infeccin
por C.difficile si ello no pondr en peligro la recuperacin de la condicin por la cual se prescriben
los antibiticos. Los pacientes con diarrea leve que tienen recuentos de leucocitos normal o casi
normal y niveles normales de creatinina, y no son por lo dems en riesgo de enfermedad grave o
complicaciones, pueden ser observados por un par de das para determinar si responden a esa
medida por s sola. En un estudio prospectivo de 10 aos de 908 pacientes con diarrea por C.
difficile documentada, 135 pacientes (15%) respondieron a la cesacin de los antibiticos solos.

Qu medidas de apoyo deberan ser usados para tratar la infeccin por C. difficile?
Cuando los antibiticos no pueden ser interrumpidos, la sustitucin con agentes alternativos que
son menos probable que exacerbe C. difficile debe ser considerado (Tabla 4). Lquidos y
desequilibrios electrolticos deben corregirse. Agentes antiperistlticos deben evitarse, ya que
impiden tanto la distribucin del antibitico teraputico en el intestino y la expulsin de la toxina.
Qu frmacos deben usarse para tratar la infeccin por C. difficile?
El metronidazol y vancomicina son los pilares de la terapia en los Estados Unidos (Tabla 5).
Metronidazol oral generalmente se recomienda para el tratamiento de la enfermedad leve o
moderada, la dosis habitual para adultos es de 500 mg 3 veces al da durante 10 a 14 das. Para los
pacientes que no pueden tolerar metronidazol o para aquellos con enfermedades graves, la
vancomicina es el frmaco de eleccin. Enfermedad grave ha sido definida de varias maneras, pero
los criterios mnimos citados en 1 gua son un recuento de leucocitos de 15 000/mm3 o ms, o un
nivel de creatinina en 1,5 veces el valor inicial o superior; insuficiencia renal preexistente tambin
es ampliamente considerado como un factor de riesgo.
Otra definicin, que se apoya en un sistema de puntos, se muestra en el cuadro. En casos de
enfermedad grave, la dosis y la va de administracin se ajustan sobre la base de la gravedad y los
factores que alteran la administracin de frmacos. Para aquellos con enfermedad moderadamente
grave, la dosis recomendada de vancomicina es de 125mg administrados por va oral o por sonda
nasogstrica 4veces al da durante 10 a14 das . En los pacientes con condiciones inmediatamente
peligrosas para la vida o en los que el leo u otros factores pueden impedir la distribucin adecuada
a travs de la luz intestinal , el consenso de expertos aboga por una mayor dosis de vancomicina
500mg 4veces al da. Las dosis se pueden administrar por instilacin rectal en lugar de o adems de
las dosis orales. Metronidazol por va intravenosa, 500mg cada8 horas, a menudo se aade tambin.
La eleccin y la duracin de los antibiticos tambin estn influenciadas por si, el paciente est
siendo tratado por el episodio inicial o para una repeticin (vase ms adelante y la Figura). La
vancomicina es ms cara que el metronidazol, y su uso en algunos entornos se ha desalentado
debido a la aparicin generalizada de enterococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, sus
propiedades farmacocinticas hacen que sea superior al metronidazol en la enfermedad severa C.
difficile. Vancomicina administrada por va oral no se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, y por
lo tanto los niveles de frmaco luminales son muy altos, muy por encima del punto de interrupcin
susceptibilidad para todas las cepas de C. difficile probado hasta ahora. Metronidazol, en el otro
lado, se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, y las concentraciones luminales tienden a
disminuir a medida que mejora la inflamacin de la mucosa, posiblemente permitiendo recada
antes de curacin es completa.
Infeccin Severa por Clostridium difficile: 2 o ms puntos sobre la base de lo siguiente:
Temperatura>38,3C (1 punto)
Edad>60 aos(1 punto)
Albmina<0.025 g/L (1 punto)
El recuento de leucocitos>15109clulas / l(1 punto)
colitis pseudomembranosa (2 puntos)
Unidad de cuidados intensivos (2 puntos)
Tabla4. Los antibiticos asociados con la infeccin por Clostridium difficile*
Frecuentemente
La ampicilina y cido
clavulnico, amoxicilina
Cefalosporinas de segunda
o tercera generacin
La clindamicina
Las fluoroquinolonas
Penicilina
antipseudomnica

Con poca frecuencia

Ampicilina
Sulfonamidas, con o sin
trimetoprim
Eritromicina
Aminoglucosidos
Metronidazol
Tetraciclinas

Tabla5. Tratamiento farmacolgico para la CDAD*

Raramente
Vancomicina
La penicilina o la penicilina
antistaphlococcal
Cefalosporina de primera
generacin

Agente
Metronidazo
l

dosis
500mg VO, 3veces al
da durante 10 a 14 das

Vancomicina

125mg por va oral 4

veces al da durante 10
a 14 das

Vancomicina
con
metronidazo
l

Vancomicina, 500mg 4
veces al da PO o por
sonda nasogstrica. El
metronidazol, 500mg
IVcada 8 horas, por el
leo, considerar la
adicin de vancomicina
por instilacin rectal

Bacitracina

Colestiramin
a

25000UI PO 4veces al
da durante7 a 14d

4g PO 3-4 veces al da

Efectos secundarios
En raras ocasiones causa
CDAD. Efectos secundarios
de SNC convulsiones y
neuropata perifrica ms
preocupante. Posible
reaccin disulfiram-like con
alcohol. Disgeusia.
En raras ocasiones causa
CDAD. Puede conducir a
enterococos resistentes a
la vancomicina, toxicidad
renal y ototoxicidad.
Igual que la vancomicina o
el metronidazol solo.

En raras ocasiones causa

CDAD. Puede causar
nefrotoxicidad y la
toxicidad del SNC,
molestias
gastrointestinales y
malabsorcin.
Constipacin

Colestipol
5g PO cada 12h

Los
probiticos

>1010 organismos por

da durante 4semanas

Rare. Infeccin del torrente

sanguneo en pacientes
inmunocomprometidos.

Beneficios y Notas
Terapia de primera lnea
preferida para el episodio inicial
leve o moderada o primera
recurrencia. Rentable, eficaz.
Forma IV reserva para pacientes
que no pueden tolerar PO.
Preferente para el episodio
inicial grave, como colitis
fulminante, o en pacientes
inmunocomprometidos o para
mltiples recurrencias, en un
rgimen crnica o pulsada.
Complicacin de episodio inicial
grave, como hipotensin o
choque con leo o megacolon.

Inferior a metronidazol y
vancomicina. Se ha concedido la
designacin de frmaco
hurfano para el tratamiento de
la CDAD. Evidencia clnica
limitada.
La terapia adyuvante en
mltiples recadas. No se utiliza
como monoterapia. Se puede
enlazar a la vancomicina, para
dar varias horas despus.
Evidencia limitada.
La terapia adyuvante en
mltiples recadas. No se utiliza
como monoterapia. Se puede
enlazar a la vancomicina, para
dar varias horas despus.
Evidencia limitada.
La terapia adyuvante. No se
utiliza como monoterapia. Puede
restaurar los mecanismos de
defensa naturales. Evidencia
limitada.

TEMA #3
Dos primeros ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados (ECA) encontraron que la
vancomicina y el metronidazol tienen una eficacia equivalente en el tratamiento de pacientes con
diarrea por C. difficile.
Una revisin sistemtica de ECA de antibiticos para su uso en la infeccin por C. difficile tambin
observ ninguna diferencia entre el metronidazol y vancomicina, entre otras. Sin embargo, informes
de observaciones recientes y algunos estudios han planteado la posibilidad de que, al menos en la
enfermedad severa, metronidazol no puede ser eficaz tan a menudo o tan pronto como la
vancomicina.
Un ECA prospectivo en comparacin con vancomicina y metronidazol para el tratamiento de la
diarrea por C. difficile en pacientes con enfermedad leve o grave. Se encontr que los 2 frmacos a
ser equivalentes en la enfermedad leve, pero en la enfermedad grave, la vancomicina fue superior,
lo que resulta en una tasa de curacin del 97% frente a 76% con metronidazol (P = 0,02).

Cuando los datos de un gran estudio que compar metronidazol, vancomicina y tolevamer (una
resina de polmero aninico) fueron estratificados de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, la
vancomicina se asoci significativamente con mejores resultados clnicos en los pacientes con
enfermedad grave, con tendencias similares, pero no significativa en la enfermedad leve y
moderada.
La mayor parte del trabajo comparando vancomicina con metronidazol se hizo antes de la aparicin
de la cepa hypervirulent NAP1/BI/027, aunque en la actualidad no hay ninguna indicacin de que el
patrn de sensibilidad antibitica in vitro de esta variedad se diferencia de los dems.
La teicoplanina, un glicopptido similar a la vancomicina, se ha encontrado para ser equivalente o
tal vez superior a la vancomicina, pero no est disponible en los Estados Unidos. La nitazoxanida,
bacitracina, cido fusdico, rifampicina, y rifaximina son algunos de los otros antibiticos que se han
estudiado, pero los datos sobre estos agentes son limitados. Resinas de unin a la toxina de
intercambio aninico, tales como colestiramina, colestipol, y tolevamer, no se han mostrado de
forma consistente para ser eficaz, pero de nuevo, los datos son limitados. Si se usan estos agentes,
la administracin debe ser el tiempo para minimizar la inactivacin de la vancomicina.
Cmo deben los mdicos controlar a los pacientes que tienen la infeccin por C.
difficile?
Los pacientes deben ser seguidos por la evidencia clnica de mejora, incluyendo, en su caso, la
resolucin de la fiebre, la reduccin en la frecuencia de las heces y la mejora de la coherencia, la
normalizacin de la exploracin abdominal, la rehidratacin como se indica en la exploracin fsica y
las variables de laboratorio, y la resolucin de leucocitosis. Pruebas de heces repetidas no es
necesario en los pacientes cuyos sntomas han resuelto y se desalienta porque no est indicado el
tratamiento de portadores asintomticos. Por otro lado, los pacientes que no responden o que
recaen deben comprobarse de nuevo y, en algunas circunstancias, puede requerir trabajar-para
diagnstico alternativo o simultneo.
Si los probiticos se pueden usar para tratar la infeccin por C. difficile?
Numerosas formulaciones de probiticos se han propuesto para el tratamiento de C. difficile colitis
en la premisa de que estos normalmente levaduras no patgenas y bacterias pueden repoblar el
tracto gastrointestinal y limitar el crecimiento de C. difficile, pero los datos no son concluyentes.
Una revisin sistemtica encontr slo 4 estudios de tamao y calidad aceptable, y de ellos, 1
mostr una reduccin estadsticamente significativa en la tasa de recada en pacientes tratados con
Saccharomycesboulardii en adicin a la vancomicina. Los autores concluyeron que la evidencia es
insuficiente para recomendar el uso de probiticos y directrices escritas por un panel de expertos
advierten de S. boulardiifungemia en pacientes inmunocomprometidos
En caso de trasplantes fecales se pueden usar para tratar la infeccin por C. difficile?
Trasplante fecal se ha propuesto como una forma de recolonizar el tracto gastrointestinal con flora
normal para restaurar un medio microbiano desfavorable para la produccin de la toxina C. difficile.
El xito del tratamiento de la infeccin refractaria mediante instilacin de las heces de donantes
normales se ha informado en los casos individuales y pequeas series de casos por varios
investigadores. Estas medidas llevan las preocupaciones obvias sobre la posibilidad de introducir
otros patgenos reconocidos.
Qu se debe hacer cuando el paciente no responde al tratamiento inicial?
Los pacientes que no mejoran o que recaen despus de una mejora inicial deben ser reevaluados
clnicamente de conocer si C. difficile sigue siendo el diagnstico correcto o se debe buscar si hay
una explicacin alternativa para la ausencia de mejora
(por ejemplo, en los pacientes
hospitalizados, fiebre persistente y leucocitosis puede ser debido a una infeccin nosocomial
superpuesta, diarrea persistente puede ser debido a una alimentacin enteral suplementaria). En los
pacientes que no mejoran en la medicacin, tambin es importante para asegurar que el
medicamento est siendo entregado efectivamente al sitio de la infeccin (por ejemplo, leo graves
pueden prevenir vancomicina administrada oralmente de llegar a los dos puntos). En los pacientes
que no mejoran despus de 48 a 72 horas al recibir el metronidazol solo, un cambio a la
vancomicina se debe considerar, en pacientes que ya reciben la vancomicina, la dosis y la entrega
deben ser maximizadas, y la adicin de metronidazol por va intravenosa debe ser considerada.
Cules son las indicaciones para obtener una consulta para un paciente con infeccin
por C. difficile?
La consulta con un gastroenterlogo o especialista en enfermedades infecciosas (o ambos) se debe
considerar para los pacientes que responden lentamente o recada. Los cambios de gestin, debe

guiar la endoscopia y pueden incluir la manipulacin de la terapia antibitica actual. Consulta

quirrgica es esencial para que haya pruebas de perforacin y debe tenerse muy en cuenta en
pacientes con megacolon txico. Tambin puede ser de valor en otros pacientes con enfermedad
grave en los que la terapia mdica ha fracasado.
Cundo deben los pacientes con sospecha de infeccin por C. difficile ser
hospitalizados?
Los pacientes deben ser hospitalizados por enfermedad grave, complicaciones, o en otras
circunstancias en las que el tratamiento ambulatorio es insuficiente para cumplir el tratamiento del
paciente o las necesidades de monitoreo. La deshidratacin y la incapacidad para tolerar la
medicacin oral son indicaciones de ingreso. Cualquier paciente con signos de peritonitis,
megacolon txico, el sndrome de sepsis u otras complicaciones debe ser hospitalizado. Debera
considerarse la posibilidad de admitir a pacientes con otros indicadores de enfermedad grave
(creatinina elevada, la reaccin leucemoide, edad avanzada).
Cundo deben los pacientes con infeccin por C. difficile ser admitidos en una unidad de
cuidados intensivos?
La admisin a cuidados intensivos es necesaria para los pacientes con enfermedad grave y una
condicin clnica inestable, tales como shock sptico, megacolon txico, la peritonitis, o
deshidratacin grave con hipotensin o disfuncin de rgano final.
Cuando se debe considerar la colectoma total en un paciente con infeccin por C.
difficile?
La colectoma se requiere en pacientes con perforacin del colon. Tambin puede ser de beneficio
en los pacientes con megacolon txico o choque sptico debido a la enfermedad por C. difficile,
especialmente aquellos con un nivel de lactato elevada. Adems, colectoma puede ser til en un
paciente sin megacolon txico en los cuales todas las terapias mdicas han fracasado..
Dos estudios retrospectivos recientes analizaron el efecto de la colectoma en pacientes con
infeccin severa por C. difficile. El primer estudio de 14 pacientes incluidos 10 pacientes con
toxicidad sistmica y peritonitis, 3 pacientes con dilatacin progresiva del colon, y 1 paciente con
megacolon txico y perforacin. La mortalidad global fue del 35,7%, pero colectoma total se asoci
con una tasa de mortalidad del 11,1% (1 de 9 pacientes). El otro estudio ms amplio de 165
pacientes con colitis por C. difficile que requieren de cuidados intensivos (leucocitosis de 50
109 clulas / l; lactato 5 mmol / L, con una edad 75 aos, la inmunosupresin, o descarga que
requiere vasopresores) mostraron una ventaja significativa de supervivencia la colectoma (razn de
probabilidad ajustada, 0,22 [IC del 95%, 0,07-0,67], p = 0,008).
Qu se debe hacer para los pacientes con enfermedad recurrente?
Los pacientes que desarrollan sntomas recurrentes despus de aparente respuesta al tratamiento
inicial, pueden haber desarrollado en recada o infeccin debido a una cepa diferente; para los
propsitos prcticos, la diferencia no se puede determinar fcilmente con las herramientas clnicas
disponibles. Por lo tanto, para la primera recurrencia, las directrices de expertos recomiendan
retratamiento con el mismo curso de la terapia empleada para la presentacin inicial si ese curso es
consistente con la presentacin actual del paciente. Por otro lado, si un paciente con enfermedad
leve tratados inicialmente con metronidazol desarrolla la enfermedad recurrente asociada con los
indicadores de la gravedad (por ejemplo, una reaccin leucemoide y deshidratacin), el tratamiento
debe ajustarse en consecuencia (Figura).
Las recurrencias despus de un segundo ciclo de metronidazol no deben ser tratadas de nuevo con
esa droga debido a la posibilidad de neurotoxicidad acumulativa. Los pacientes que han tenido ms
de 1 recada o recurrencia se pueden tratar con un curso prolongado de la vancomicina cnica a
intervalos o mediante un rgimen de dosis "de impulsos" o intermitentes.
Esta recomendacin se basa en un pequeo estudio de observacin y un consenso basado en la
experiencia clnica de expertos. Una serie de casos de 22 pacientes con varios brotes de colitis
pseudomembranosa report 2 a 12 meses (media, 6 meses) libre de la enfermedad despus de una
reduccin de la dosis de vancomicina oral, durante 21 das, seguido de dosis de pulso de 21 das.
MEJORA DE LA PRCTICA
Qu recomiendan las organizaciones profesionales de la prevencin, diagnstico y
tratamiento de la infeccin por C.difficile?
La Sociedadde Epidemiologa Hospitalaria de Amrica (Shea) y la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de Amrica(IDSA) han publicado guas de prctica clnica para laC.difficile infeccin en

adultos. The Infection Control Practices Comit Asesor Salud del CDC publica directrices peridicos
sobre el control de infecciones.
Qu otras herramientas disponibles para ayudar a los mdicos administrar la infeccin
por C.difficile?
Los Centros para el Control de Enfermedades y Prevencin sitio Web tiene informacin acerca de
C.difficile para los mdicos y pacientes (www.cdc.gov/ncidod/ dhqp/id_CdiffFAQ).
COSASQUE DEBE SABER SOBRE C. difficile INFECCIN
Qu es la infeccin por Clostridium difficile y cmo se propaga?
C. difficile (a menudo llamado C. diff.). es una bacteria que puede causar diarrea leve a severa y
otros sntomas.
Las bacterias se propagan normalmente cuando las superficies tctiles personas u otras personas
que estn contaminados con trazas de heces y luego tocan la boca o la nariz.
Los trabajadores de los centros de salud pueden propagarse accidentalmente las bacterias
directamente a los pacientes o contaminar las superficies que los pacientes tctiles.
Cules son los sntomas de la infeccin por C. difficile?
El sntoma principal es tener al menos 3 deposiciones lquidas al da durante 2 das o ms.
Otros sntomas incluyen fiebre, nuseas y dolor abdominal.
La infeccin por C. difficile puede causar colitis, problemas intestinales graves y sepsis. En raras
ocasiones, puede ser fatal.
Quines contraen la infeccin por C. difficile?
La infeccin por lo general se presenta en personas que estn hospitalizadas o en hogares de
ancianos, y una larga duracin de la estancia aumenta el riesgo.
Tomar antibiticos cambia el equilibrio normal de las bacterias en el intestino, lo que C. difficile de
multiplicarse y producir toxinas. La diarrea suele ocurrir durante o justo despus de tomar
antibiticos, pero puede ocurrir hasta 3 meses despus.
Otros factores de riesgo incluyen la ciruga gastrointestinal o una enfermedad subyacente grave.
Las personas mayores y las personas que tienen un sistema inmune debilitado, como aquellas que
estn recibiendo quimioterapia o que tienen el VIH, tambin estn en mayor riesgo.
Cmo saber si se trata de C. difficile?
Cuando la diarrea y las nuseas son severas o persistentes junto con fiebre o dolor abdominal,
sugiere la infeccin por C. difficile.
Cuando los doctores piensan que una persona podra tener C. difficile, se ordenar exmenes de
heces que ver si es la causa.
Cmo se trata?
Si usted est tomando un antibitico, el mdico le puede solicitar que deje de tomarlo. Algunos
pacientes pueden necesitar ningn otro tratamiento.
Los pacientes a menudo requieren un antibitico diferente para el tratamiento de C. difficile.
En los casos ms graves, puede ser necesaria la ciruga para extirpar la parte infectada de los
intestinos.