PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL

SUBPROCESO ATENCIN EN SALUD

Cdigo: GBE.66

GUA DE MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA

Revis
Jefe DBU, Jefe SSISDP

Aprob
Rector

Versin: 04
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Fecha de aprobacin
Febrero 11 de 2009
Resolucin No.165

1. OBJETIVO
Definir los lineamientos para el manejo de las historias clnicas en la Seccin de Servicios Integrales
de
Salud y Desarrollo Psicosocial y cumplir con lo dispuesto en la normatividad
pertinente.
2. ALCANCE
Aplica a todos los profesionales, tcnicos, auxiliares y estudiantes en formacin del rea de la salud
que prestan servicios en la Seccin de Servicios Integrales de Salud y Desarrollo Psicosocial de
la Divisin de Bienestar Universitario.
3. DEFINICIONES / ABREVIATURAS
Anexos de la historia clnica: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento
legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al estudiante en los
procesos
de atencin,
tales
como: autorizaciones
para intervenciones
quirrgicas
(consentimiento informado), notas de procedimientos, incapacidades, trmites acadmicoadministrativos y dems documentos que considere la SSISDP.
Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los usuarios activos y de los
que no han utilizado el servicio durante los cinco (5) aos siguientes a la ltima atencin.
Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los usuarios que no volvieron a
usar los servicios de atencin en salud del prestador, transcurridos cinco (5) aos desde la
ltima atencin.
Archivo Histrico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor cientfico,
histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
Historia Clnica (HC): Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho
documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los
casos previstos por la ley.
Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente conformado por el
conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio del estado de salud, los
actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la
atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado.
Equipo de Salud: Son los profesionales, tcnicos, auxiliares y estudiantes en proceso de
formacin del rea de la salud que realizan la atencin directa del estudiante y los Auditores
Mdicos de Aseguradoras en los casos pertinentes y prestadores responsables de la evaluacin de
la calidad del servicio brindado.
Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la
condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en su
salud.

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Registros especficos: Son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atencin y vara segn el servicio que se presta.
Secreto profesional: Entindase por secreto profesional aquello que no es tico o lcito revelar sin
justa causa. El profesional de salud est obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello
que por razn del ejercicio de su profesin haya visto, odo o comprendido, salvo en los
casos contemplados por disposiciones legales.
SIMSIS: Sistema de Informacin para el Manejo de los Servicios Integrales de Salud.
SSISDP: Seccin de Servicios Integrales de Salud y Desarrollo Psicosocial.
4. CONTENIDO DE LA GUA
4.1 PRINCIPIOS DE LA HISTORIA CLNICA

INTEGRALIDAD: La HC de un estudiante debe reunir la informacin de los aspectos cientficos,

tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la
salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad,
abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con
sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse

en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin.

RACIONALIDAD CIENTFICA: Debe existir concordancia entre los criterios cientficos y las
acciones en salud brindadas a un estudiante, de modo que evidencie en forma lgica, clara y
completa el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del
mismo; debe existir un diagnstico o concepto del profesional de salud as como un plan
de manejo.

DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la HC en el momento en que se necesita, con las

limitaciones que impone la Ley.

OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la HC, simultnea o

inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

4.2 OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO EN LA HISTORIA CLNICA

Los profesionales y los estudiantes en formacin de convenios institucionales que intervienen
directamente en la atencin a un estudiante, tienen la obligacin de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas,
conforme a las caractersticas sealadas por la ley y que son indispensables para el diligenciamiento
de la HC.
Todo el personal que participa en la atencin de un estudiante es responsable por la
integridad, exactitud y salvaguarda de la historia clnica. Los profesionales deben registrar sus
observaciones en forma oportuna, clara, completa y exacta, y en algunos casos deben revisar
los aportes de otras disciplinas de la salud y realizar los comentarios sobre ellos, especialmente si los
resultados no son los esperados por el profesional tratante.

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4.3 SECRETO PROFESIONAL

Toda persona que tenga acceso a la historia clnica o datos que formen parte de ella, deber guardar
el secreto profesional. El Cdigo Penal Colombiano establece sanciones respectivas por la violacin a
lo anteriormente estipulado.
La revelacin del secreto profesional se podr hacer en los siguientes casos1,2,3:
a) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne o convenga.
b) A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al tratamiento.
c) A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas
mentalmente incapaces.
d) A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.
e) A los interesados cuando por defectos fsicos irremediables o enfermedades graves
infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cnyuge o de su
descendencia.
4.4 CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

El registro de la historia clnica se realiza en el SIMSIS. En los casos que se suspenda el fluido
elctrico o haya inconvenientes con el acceso al sistema, se har el registro en los
formatos establecidos para tal fin. Una vez se restablezca el sistema o el fluido elctrico debe
realizarse el registro pertinente en el sistema de informacin.

La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible y en los casos que se utilice formatos
fsicos sin tachones, enmendaduras ni intercalaciones; sin dejar espacios en blanco y sin utilizar
siglas no autorizadas por el Comit de Historias Clnicas. Cada anotacin debe llevar la fecha y
hora en que se realiza, con el nombre completo, firma del autor de la misma y sello.
El proceso de apertura de historia clnica se realizar a todos los estudiantes que se matriculen en
programas de pregrado y postgrado de tiempo completo de la Universidad Industrial de
Santander.
En el caso de las sedes regionales, la permanencia de la carpeta de historia clnica de los
estudiantes de pregrado inscritos en el ciclo bsico, est sujeta al traslado de los estudiantes a
la sede central; se conservarn en las sedes regionales las historias clnicas de los
estudiantes matriculados en los programas que se desarrollan completamente.
La identificacin de la historia se har con el nmero de la cdula de ciudadana para los mayores
de edad y el nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad; el cdigo de
estudiante que ha sido asignado por la Universidad ser utilizado para la organizacin y
clasificacin interna de las mismas.

Todos los registros que hacen parte de la HC deben estar organizados cronolgicamente y en el
caso de la carpeta de historia clnica deben estar numerados.

1 Artculos 11, 23 y 25 de la Ley 1090 de 2006, por la cual se reglamenta el ejercicio de la Profesin de psicologa
2 Artculos 37, 38 y 39 de la Ley 23 de 1981 Cdigo de tica Medica
3 Articulo 23 Ley 35 de 1989 Cdigo de tica del Odontlogo Colombiano

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Los reportes de exmenes de laboratorio e imgenes diagnsticas podrn ser entregados al

estudiante, pero el resultado debe ser registrado en la historia clnica, explicndole al estudiante la
importancia de conservarlos para futuros anlisis. Los reportes de exmenes que no hayan sido
entregados al estudiante, se archivarn en la carpeta de la historia clnica.

4.5

CONTENIDOS MNIMOS DE LA HISTORIA CLNICA

La HC debe ser completa incluyendo la siguiente informacin:

-

Identificacin del estudiante.

Motivo de consulta (MC).
Enfermedad actual (EA).
Revisin por sistemas (RS), en los casos que aplique.
Antecedentes personales y familiares.
Anlisis (A).
Diagnstico(s).
Plan(es) de tratamiento.

4.6 RECOMENDACIONES EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA

La Historia Clnica debe ser diligenciada en el SIMSIS, en el momento de ingreso del estudiante a la
Universidad.
Cuando la Historia Clnica, sea elaborada por un profesional en proceso de formacin o
adiestramiento, ste deber firmarla y solicitar al Jefe de la SSISDP o al profesional en quien se haya
delegado, que la firme en seal de aprobacin de su contenido.
Los formatos Registro de la Consulta Mdica (FBE.17) y Registro de Consulta Profesional (FBE.98),
debern diligenciarse en caso de fallas del fluido elctrico o del sistema.
Los exmenes de laboratorio, imagenolgicos o pruebas psicotcnicas efectuadas a los estudiantes,
deben tener una interpretacin clnica que estar registrada en la historia.
Todas las notas deben llevar un concepto o diagnstico del profesional tratante as como un plan
de manejo, el cual no puede estar expresado como igual manejo, iguales rdenes mdicas, seguir
igual tratamiento.
Incluir un resumen breve de las explicaciones o informacin dada al estudiante acerca de su
enfermedad y de los procedimientos a que va a ser sometido.
Si se han realizado procedimientos quirrgicos o teraputicos, se debe anotar una descripcin clara
y completa de cada uno de ellos, de sus complicaciones si las hubo, y de las medidas tomadas
para manejarlas.

Cuando se realice un control de seguimiento por un procedimiento se podr realizar una nota
de evolucin en la cual se describir brevemente el motivo por el cual acude a la consulta,
como ha sido la evolucin del paciente, los hallazgos al examen fsico o interrogatorio, el
anlisis del profesional, el diagnstico y el plan o recomendaciones de manejo. Es decir se
describir un SOAP:
- Subjetivo (S): Lo expresado por el paciente, lo que siente, su evolucin actual. Comprende el
motivo de consulta y la enfermedad actual.

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- Objetivo (O): Lo que el profesional de salud encuentra en el interrogatorio y examen fsico

(EF).
- Anlisis (A): Un anlisis que correlaciona lo expresado por el paciente, lo encontrado al
examen fsico (EF) y una pequea conclusin de posible diagnstico y recomendaciones a
seguir.
- Plan (P): Aqu se registra el tratamiento farmacolgico, las medidas no farmacolgicas, las
recomendaciones dadas al paciente, las observaciones de control y los das de incapacidad de
ser el caso.

Todos los formularios incorporados en la historia clnica deben estar identificados con el nombre
completo y nmero de historia clnica del paciente.

4.7 NORMAS DE FORMULACIN

Para diligenciar las rdenes de formulacin se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

Antes de escribir una prescripcin ya sea de medicamentos o para ejecucin de terapias o

procedimientos, debe asegurarse que la hoja respectiva est debidamente marcada con la
identificacin del paciente. El no tener esta precaucin hace, a quien escriba la orden,
responsable del uso indebido o equivocado de la misma.

Todo formato Frmula Mdica FBE.07 debe diligenciarse con bolgrafo o pluma con fuerza
necesaria para que la copia sea perfectamente legible.

Se debe iniciar la formulacin escribiendo el nombre del estudiante, el cdigo asignado por la
Universidad y luego la fecha de formulacin.

Las rdenes mdicas debern llevar la firma, registro y sello del profesional responsable.

Las frmulas mdicas pueden contener los siguientes puntos:

- Medicamentos: Se debe procurar no utilizar abreviaturas, especialmente si stas no son
comunes. Los medicamentos deben formularse por su nombre genrico especificando las dosis,
va de administracin, frecuencia y cantidad a despachar, y, si es necesario, cuidados con el
medicamento.
- Dieta: Debe prescribirse con precisin el tipo de dieta establecido.

4.8 OTRAS EXPEDICIONES DEL PROFESIONAL

4.8.1

Imgenes diagnsticas: Toda orden de estudios imagenolgicos se solicitar en el

formato Remisin de estudiantes FBE.14. El estudiante optar por el sitio donde sean
tomados y su costo estar a cargo de s mismo.

4.8.2

Exmenes de laboratorio: Deben ordenarse a travs del sistema o en el formato Remisin

de estudiantes FBE.14 y deben contener los datos de identificacin del paciente: nombre,
cdigo del estudiante y fecha. Se debe escribir con letra clara y legible.

4.8.3

Procedimientos: Se debe diligenciar el formato de Remisin de estudiantes FBE.14 con

los datos de identificacin del paciente y se dejar la fecha en blanco para que la hora y fecha
del procedimiento sean asignados por la secretaria de citas segn la disponibilidad del
estudiante. El profesional debe anotar el tiempo estimado del procedimiento, tipo de
procedimiento y

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qu equipo necesitar para el mismo. Esta orden es enviada a Enfermera para que se
prepare previamente el instrumental y material que sern utilizados durante el
procedimiento, de acuerdo con los protocolos vigentes para tal fin.
4.8.4

Interconsultas: Deben llevar una nota de referencia o remisin a la institucin o profesional

a quien va dirigida (formato Hoja de Remisin FBE.21), en la cual se registrar el nombre del
profesional, tipo de especialidad, telfono y direccin del consultorio y un breve resumen
del motivo de referencia; esto en el caso de especialidades externas al servicio. El
estudiante tramitar por su cuenta la consecucin de la cita con el profesional. En el
caso de las especialidades internas (psiquiatra, ginecologa, fisioterapia, nutricin,
psicologa, trabajo social) solo se realizar la nota de remisin y si se presenta falla del
sistema se debe utilizar el formato Hoja de Remisin - FBE.21 en el cual se registrar un
breve resumen de la HC y la razn por la cual se remite. En cualquier caso, la hoja de
remisin debe estar avalada por la firma y sello del profesional que la diligencia.

4.8.5

Incapacidades: Se diligencian en el sistema con original y copia. Se registra la fecha de

inicio y finalizacin de la incapacidad, as como el tipo de incapacidad, si es nueva o no y el
alcance; adems lleva una pequea descripcin de la razn de la incapacidad y las
recomendaciones generales de cuidado si a stas hubiere lugar. En caso de no tener
sistema por falla del sistema o cada del fluido elctrico, se debe llenar el Certificado de
incapacidad - FBE.06 con original y copia, en el que se registra la misma informacin que en
el sistema.

4.9 ENTRADA Y SALIDA DE HISTORIAS CLNICAS DEL ARCHIVO DE GESTIN

4.9.1 Consulta de documentos en los archivos de gestin
La consulta de los documentos en los archivos de gestin, por parte de los profesionales de Salud
y/o jefe de seccin, deber efectuarse permitiendo el acceso a los documentos cualquiera que
sea su soporte.
4.9.2 Prstamo de documentos de los archivos de gestin para trmites
internos
Cuando en el archivo de gestin de la HC se solicite una historia por parte de un funcionario de la
UAA, el funcionario encargado del archivo deber diligenciar previamente el formato Control
Archivo Historia Clnica - FBE.36 donde se consigna el cdigo del estudiante, nombre del mismo,
fecha de salida, fecha de devolucin y nombre del funcionario que la recibe. El trmino
perentorio para su devolucin es mximo de dos (2) das. Vencido el plazo, el responsable del
archivo de gestin deber hacer exigible su devolucin inmediata.
4.9.3 Acceso a la historia clnica, entrega de informacin al paciente o a
terceros
El prstamo de documentos para consulta o fotocopia, por parte del estudiante,
por escrito con el visto bueno del Jefe de la SSISDP.

debe hacerse

El responsable final de la entrega de informacin sobre la historia clnica de un estudiante ser el

Jefe de la SSISDP, quien tendr en cuenta las siguientes disposiciones las cuales son de
estricto cumplimiento:
1) Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos previstos en la
Ley:

El estudiante.

El equipo de Salud.

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Autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, como la Superintendencia

Nacional de Salud, Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud, Tribunales, y
Juzgados.

Tribunales de tica Mdica.

Polica Judicial: Se entiende la funcin que cumplen las entidades del Estado para apoyar la
investigacin penal y en ejercicio de las mismas dependen funcionalmente del Fiscal General
de la Nacin y sus delegados.

Dems personas autorizadas por ley (auditores), como el Cuerpo Tcnico de Investigacin de
la Fiscala General de la Nacin CTI.

Entidades que ejercen funcin de polica judicial dentro del proceso penal y en el mbito de su
competencia: Procuradura General de la Nacin, Contralora General de la Repblica,
autoridades de trnsito, entidades pblicas que ejerzan funciones de vigilancia y control,
directores nacional y regional del INPEC, directores de los establecimientos de reclusin y
el personal de custodia y vigilancia, conforme con lo sealado en el Cdigo
Penitenciario y Carcelario, Alcaldes, Inspectores de Polica.

2) De conformidad con la Ley, la autoridad competente podr solicitar copia de la historia clnica
previa solicitud por escrito anexando fotocopia del carn que identifique al funcionario que realiza
el requerimiento.
3) La informacin que se entrega al estudiante o terceros autorizados, se limitar a aquella necesaria
para satisfacer el propsito por el cual se solicit. En el caso de que una escuela solicite copia de
una historia sta debe realizarse con el consentimiento del estudiante o se puede realizar
un resumen que slo debe llevar la informacin pertinente, omitiendo informacin de carcter
vital que pueda perjudicar el nombre del estudiante. Vale decir, que no se divulgar
informacin con ms detalle de lo necesario o que abarque periodos que no fueron incluidos
en la solicitud. Esto con el fin de mantener la confidencialidad del registro y el secreto
profesional.
4) Cuando la solicitud provenga directamente del estudiante, sta debe constar por escrito, estar
debidamente firmada y registrar el nmero de identificacin. Al recibir la solicitud por parte del
estudiante, se debe solicitarle el documento de identificacin y verificar la informacin contenida
en la solicitud.
La solicitud presentada por el estudiante deber contener la siguiente informacin:
- Nombres y apellidos completos.
- Nmero de documento de identificacin.
- Propsito para el cual se solicita la informacin.
- La informacin que se solicita y el perodo correspondiente.
- Firma del estudiante o persona responsable y documento de identificacin.
5) En el evento de encontrarse el estudiante con incapacidad mental o en estado de inconsciencia
(coma) no se podr dar informacin a la familia y a terceros interesados sobre la HC, estos
debern iniciar una gestin judicial ante las autoridades competentes para levantar la reserva de la
historia clnica, excepto si el estudiante antes de su estado de incapacidad mental o deterioro
neurolgico levant la reserva y/o si para los familiares del estudiante y para el equipo de Salud
la revelacin de la HC sea til al tratamiento, ya que peligra su vida.

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6) Las solicitudes de constancia de diagnstico, evaluacin mdica del estado de salud, tiempo de
tratamiento y lo referente al aspecto mdico sern contestadas mediante una fotocopia
del resumen de historia clnica o epicrisis.
7) El jefe de la SSISDP autorizar la revisin de historias clnicas por personal ajeno al servicio de
Salud de Bienestar Universitario, solo para fines estadsticos o archivsticos de ser necesario.
8) El prstamo de documentos para consulta o fotocopia, requerido por otras entidades o personas
particulares debe tener solicitud escrita motivada por la respectiva entidad o particular; dichos
usuarios se harn responsables por el cuidado y entrega oportuna de los documentos.
4.10 RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN DE LAS HISTORIAS CLNICAS
La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir de la fecha
de la ltima atencin. De esta manera, debe permanecer como mnimo cinco (5) aos en el archivo
de gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo quince (15) aos en el archivo central.
Cumplido este tiempo se eliminarn mediante incineracin, de la cual se levantar acta en
conjunto con la Direccin de Certificacin y Gestin Documental.
En caso de liquidacin o cierre definitivo del servicio, la HC se deber entregar al estudiante o a su
representante legal. Ante la imposibilidad de entrega inmediata al estudiante o a su representante
legal, la Universidad designar a cargo de quien estar la custodia de la Historia Clnica, hasta por el
trmino de conservacin previsto legalmente. Si ya ha transcurrido el trmino de conservacin, la
historia clnica del estudiante podr destruirse de acuerdo con lo estipulado por la Universidad
y acorde con la reglamentacin vigente.
En el caso de las sedes regionales, la carpeta de la historia clnica del estudiante que
habindose matriculado en el ciclo bsico de cualquiera de las sedes, cumpla con los requisitos de
traslado a la sede central, ser remitida a la Seccin de Servicios Integrales de Salud y Desarrollo
Psicosocial.
4.11

CONDICIONES FSICAS DE CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA

Los archivos de historias clnicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales,

medioambientales y materiales propias para tal fin, segn los parmetros establecidos por el
Archivo General de la Nacin en los Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997 o las
normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.
Las historias clnicas se conservarn en un rea restringida, con acceso limitado al personal autorizado,
conservando las historias clnicas en condiciones que garanticen la integridad fsica y tcnica, sin
adulteracin o alteracin de la informacin. El servicio es responsable por la custodia de la historia
clnica y debe velar por la conservacin de la misma y responder por su adecuado cuidado.
4.12 DE LOS MEDIOS TCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA
CLNICA
La SSISDP utilizar medios fsicos y tcnicos, como computadoras, para el registro de la historia,
atendiendo lo establecido en la Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nacin: Los
documentos emitidos o reproducidos por los citados medios gozarn de la validez y eficacia de un
documentos original, siempre que quede garantizada su autenticidad, integridad, inalterabilidad,
perpetuidad y el cumplimiento de los requisitos exigidos por las leyes procesales.; en los casos en
que no exista fluido elctrico o haya falla del sistema se llevar de forma manual.

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Los programas automatizados diseados por el servicio para el manejo de las Historias Clnicas, as
como sus equipos y soportes documentales, estarn provistos de mecanismos de seguridad,
que imposibiliten la incorporacin de modificaciones a la Historia Clnica una vez se registren y
guarden los datos, y el acceso de personal no autorizado, con lo cual se garantiza la proteccin y
reserva de la historia clnica.
La historia magntica utilizada en el servicio llevar siempre el nombre del profesional que realiza
el registro, la hora y fecha de atencin, y a cada profesional o estudiante en prctica se le adjudicar
una clave nica de acceso a las historias, para evitar el registro accidental con el nombre de
otro profesional diferente.
Para el caso de los estudiantes en proceso de formacin estas claves quedarn inactivas una vez hayan
terminado su rotacin por el servicio.
4.13 COMIT DE HISTORIAS CLNICAS4
El Comit de Historias Clnicas consta de un grupo de personas que al interior de una Institucin
Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas
establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica.
Dicho Comit debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignacin de
funciones a uno de los comits existentes en la Institucin.
El Comit estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones del Comit se
levantarn actas que reposan en el archivo de la jefatura de SSISDP.
Funciones del Comit de Historias Clnicas
-

Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre historia clnica y

velar porque stas se cumplan.

Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los

registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica.

Realizar las recomendaciones sobre los formatos de los registros especficos y anexos que
debe contener la historia clnica, as como los mecanismos para mejorar los registros
en ella consignados. Todo esto en conjunto con la Jefatura de Bienestar Universitario.

Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y funcionamiento

archivo de Historias Clnicas.

del

5. BIBLIOGRAFA
Normas para el manejo de la Historia Clnica. Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud.
Resolucin 058 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social.
Ley 1090 de 2006. Por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesin de Psicologa, se dicta el
Cdigo Deontolgico y Biotico y otras disposiciones.
Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nacin. Parmetros a tener en cuenta
para la implementacin de nuevas Tecnologas en los archivos pblicos.
4

Artculos 19 y 20 Captulo IV Comit de Historia Clnicas. Resolucin 1995 de 1999.

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Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997. Archivo General de la Nacin.

CONTROL DE CAMBIOS
VERSI
N
01

02

03

04

FECHA DE
APROBACI
N
Febrero 11 de
2009

Marzo 04 de
2010

DESCRIPCIN DE CAMBIOS REALIZADOS

Creacin del documento.
- Aclaracin con respecto a las sedes regionales (numerales 4.4,
4.10 y 4.11)
- Aclaracin con respecto al uso de siglas (numeral 4.4).
- Aclaracin con respecto al archivo de los reportes de exmenes
que no se entreguen al estudiante (numeral 4.4).
- Actualizacin del nombre del formato FBE.17 (numeral 4.6).

- Cambio del nombre de convenios docente asistenciales por

convenios institucionales (numeral 4.2).
- Ajustes en caractersticas de la HC (numeral 4.4): estudiantes a
quienes se realiza la apertura de la HC, se generaliza la
permanencia de las HC en las sedes cuando el programa se
desarrolla completamente en la misma, aclaracin que la HC no
ser requerida previamente en las consultas como medida de
proteccin y preservacin.
- Inclusin del formato FBE.98, en los casos de fallas relacionadas
con el sistema o la energa elctrica.
Julio 26 de 2012
- Eliminacin de las fichas odontolgicas (numeral 4.6).
- Eliminacin de homeopata como especialidad interna
(numeral 4.8.4).
- Ajustes numeral 4.9: Inclusin del jefe de SSISDP en el tem
10, inclusin de estudiantes en prctica en el tem 16.
- Ajustes en relacin con el lugar donde reposan las actas del
Comit.
- Eliminacin de algunas referencias bibliogrficas.

Diciembre 02
de 2014

- Modificacin del Objetivo.

- Se complement la definicin de Disponibilidad en el numeral
de Principios de la HC.
- Se realizaron ajustes en Caractersticas de la Historia Clnica.
- Se modificaron y eliminaron algunos tems del numeral
Recomendaciones en el diligenciamiento de la historia clnica.
- Se modific el numeral de Secreto Profesional.
- Se realizaron ajustes en el numeral relacionado con acceso a la
historia clnica y el ttulo se modific a Entrada y salida de
historias clnicas del archivo de gestin.
- Eliminacin del numeral Tipos de historias y organizacin
dentro de la carpeta.