Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-139

E 40-139

Tratamiento de las hernias inguinales

estranguladas
E Plissier
JM Damas

Resumen. La hernia estrangulada es una urgencia quirrgica. El riesgo de estrangulacin es

diez veces ms alto en las hernias crurales que en las hernias inguinales. El tratamiento de la hernia estrangulada es una urgencia e incluye un primer tiempo visceral que consiste en liberar el
intestino herniado, evaluar su viabilidad y eventualmente efectuar su reseccin; el segundo tiempo, de reparacin parietal, consiste usualmente en una herniorrafia, a causa del riesgo sptico.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: hernia inguinal, hernia crural, ciruga, estrangulacin, prtesis.

Introduccin
La estrangulacin de una hernia corresponde a la constriccin del contenido herniario por el cuello del saco herniario.
Su incidencia es de alrededor del 8 al 11 % en las hernias
inguinales [2, 3, 5]. La estrangulacin es diez veces ms frecuente en las hernias crurales que en las hernias inguinales [2, 5]. La
hernia estrangulada es una urgencia quirrgica y el retraso
en la intervencin conlleva un riesgo vital.

2
1

Resea fisiopatolgica
MECANISMO Y LESIONES

El factor desencadenante de la estrangulacin es una fuerte

hiperpresin abdominal, secundaria en la mayora de los
casos a un esfuerzo: tos, pujo abdominal intenso o levantamiento de un gran peso. El intestino o el epipln se introducen a travs del cuello herniario.
En general el cuello del saco peritoneal provoca la estrangulacin (fig. 1), lo cual explica que la estrangulacin complique principalmente las hernias inguinales indirectas y sea
excepcional en las hernias directas. En realidad, el cuello del
saco es ms apretado y ms rgido que el anillo del orificio
inguinal profundo. En las hernias crurales intervienen tanto
el cuello del saco, como el mismo anillo crural, que es usualmente de pequeo calibre.
El epipln y el intestino delgado son las vsceras que se
estrangulan con mayor frecuencia, rara vez el colon, a veces
el apndice y en la nia el ovario.

douard Plissier : Membre de lAcadmie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besanon, France.
Jean-Michel Damas : Ancien chirurgien des hpitaux des Armes, ancien prosecteur danatomie,
centre de chirurgie herniaire Paris-la-Dfense, 4, rue Paul-Napolon-Roinard, 92400 Courbevoie,
France.

1 Hernia estrangulada. 1. Cuello del saco; 2. Contorno del orificio inguinal profundo; 3. Surco de estrangulacin.

El epiplocele estrangulado evoluciona en tres fases; congestin, infarto y luego necrosis asptica, que lleva a la formacin de una brida fibrosa, si la intervencin no se lleva a
cabo.
Evidentemente, las consecuencias del enterocele estrangulado son ms graves. La constriccin del intestino por el cuello herniario origina al mismo tiempo una oclusin intestinal
por estrangulacin y una oclusin vascular: la compresin
provoca primero el bloqueo de la circulacin venosa y linftica que produce el edema y luego el bloqueo de la circulacin arterial y la isquemia. Las lesiones intestinales evolucionan en tres fases: en la fase de congestin, la pared intestinal se encuentra edematizada, roja, congestionada y engrosada. El surco de estrangulacin es blancuzco, lvido. El saco
contiene un lquido seroso inodoro que puede estar ausente
en la variedad llamada hernia estrangulada seca. Despus
de su liberacin, el intestino recobra el color y sus movimientos peristlticos pues las lesiones son reversibles. En la

Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas

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fase de infarto, el intestino toma un color negruzco, est

inmvil y el surco de estrangulacin es delgado y gris. El
saco contiene un lquido parduzco y ftido. En la fase de
gangrena, el saco contiene un lquido purulento y eventualmente contenido intestinal en caso de perforacin. El intestino presenta placas de esfacelo verdosas o incluso zonas de
perforacin, principalmente a nivel del surco de estrangulacin. El flemn herniario se caracteriza por la presencia de
pus y materias intestinales en el saco. Es excepcional en
actualidad: el 0,6 % segn el colectivo de la AFC (Asociacin
francesa de ciruga) en 1988 [3].
CASOS PARTICULARES

completamente el intestino herniado, existe el riesgo de permitir la evolucin, en la cavidad peritoneal, de una necrosis
intestinal que pas desapercibida. A la derecha, una de las
asas puede estar constituida por el ciego [1].

Reduccin en masa

Actualmente esta situacin es excepcional; es la consecuencia de una reduccin manual en la cual se reduce la totalidad
del saco herniario y su contenido hacia el espacio subperitoneal, dejando que persista la estrangulacin en el cuello.

Tratamiento

Pinzamiento lateral de Richter (fig. 2)

Esta forma de estrangulacin ocurre en hernias que presentan un orificio pequeo: hernia crural en la mayora de los
casos, hernia obturatriz o tambin hernia inguinal indirecta.
El borde antimesentrico del intestino delgado pasa a travs
del orificio herniario, lo cual da origen a una oclusin incompleta pero provoca constriccin intensa de la pared intestinal
que puede llevar rpidamente a necrosis y perforacin.

Tcnicas quirrgicas

Hernia retrgrada (en W) de Maydl (fig. 3)

Se trata en general de grandes hernias indirectas que contienen un asa intestinal en W. Esta hernia es fuente de error,
porque las dos asas laterales contenidas en el saco herniario
pueden ser viables, pero el asa encarcelada por encima del
cuello, que no es visible a la abertura del saco, puede encontrarse necrosada. Si no se tiene el cuidado de desenrollar

PREPARACIN

Toda hernia estrangulada debe ser operada urgentemente.

La preparacin del paciente, necesaria sobre todo en los individuos de edad, debe llevarse a cabo en colaboracin con el
anestesista y debe ser corta. En caso de signos de oclusin
intestinal debe instalarse una sonda nasogstrica y comenzar la correccin del desequilibrio hidroelectroltico y la antibioticoterapia por va venosa.
La anestesia puede ser general, en particular cuando los sntomas dejan entrever la posibilidad de un recurso complementario a la laparotoma. La anestesia local puede utilizarse en caso de hernia pequea en un terreno muy deteriorado. La anestesia locorregional parece la mejor solucin en la
mayora de los casos, sobre todo en los pacientes ancianos
con mal estado general, pues evita los inconvenientes de la
anestesia general, proporcionando comodidad operatoria.
INTERVENCIN

Hernia inguinal

Va de acceso

2 Pinzamiento lateral de Richter.

La incisin se traza sobre la saliente de la hernia, siguiendo

la misma direccin inguinal oblicua de la incisin usual,
pero alargndola un poco ms hacia arriba. Despus de
separar los planos subcutneos, se incide la aponeurosis del
oblicuo mayor, desde el orificio inguinal superficial hasta
ms all del orificio profundo. Se descubre el saco, distendido por su contenido, y todava recubierto por las fibras del
cremster, las cuales se separan longitudinalmente. Los bordes de la incisin parietal se protegen con dos compresas
abdominales impregnadas con polividona iodada.
Herniotoma

3 Hernia retrgrada o en W de Maydl.

2

Cuando el saco propiamente dicho est al descubierto, se

practica una pequea incisin con el bistur manipulado
muy suavemente. Se prefiere incidir directamente el peritoneo con delicadeza, en lugar de tratar de hacer un pliegue
entre dos pinzas, que podran pinzar el intestino (fig. 4), ya
que ste se encuentra usualmente en contacto directo e ntimo con la cara interna del saco. Usualmente la abertura del
saco da salida a un lquido que an puede ser seroso e inodoro o sanguinolento y ftido, segn el grado de evolucin
de las lesiones. Primero debe agrandarse la abertura del saco
en direccin caudal para exponer bien su contenido y poder
mantenerlo en su sitio durante la herniotoma. nicamente
despus se efecta la herniotoma (fig. 5). Los msculos oblicuo menor y transverso se rechazan y levantan con un separador de Farabeuf hasta el borde superoexterno del orificio
inguinal profundo. El intestino se mantiene en su sitio con
una mano. La otra mano secciona progresivamente el saco
hacia el orificio profundo con ayuda de tijeras de Metzenbaum, manipuladas delicadamente. La seccin del anillo
fibroso, ms resistente, se percibe al mismo tiempo que la

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Hernia inguinal estrangulada, incisin del saco. 1. Oblicuo menor; 2.

Cremster.

Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada: inspeccin del asa. 1.

Surco de estrangulacin.

La reseccin intestinal debe hacerse como en toda oclusin

por estrangulacin. Debe hacerse en zona sana, en tejidos
que sangren normalmente. Inmediatamente se restablece la
continuidad por anastomosis.
Tiempo de reparacin
A causa del riesgo sptico, la reparacin parietal se hace con
una herniorrafia de tipo Shouldice con monofilamento no
absorbible.
Cuidados postoperatorios
La venoclisis y la antibioticoterapia se mantienen durante
varios das. La alimentacin por va oral slo se autoriza despus del restablecimiento del trnsito intestinal. Est indicada la profilaxis de las trombosis con heparina de bajo peso
molecular.

5 Tratamiento de la hernia inguinal estrangulada. Herniotoma.

relajacin de la tensin a nivel del contenido del saco. Debe

tenerse sumo cuidado de no dejar escapar el contenido hacia
el abdomen. Si esto se produce, en lugar de practicar una
laparotoma, se puede tratar de recuperar el intestino a travs del orificio herniario y luego desenrollarlo hasta encontrar el asa implicada. Tambin se ha propuesto la introduccin de un laparoscopio en el cuello del saco, asegurar su
estanqueidad con una ligadura y crear un neumoperitoneo,
inspeccionar el asa intestinal y si es necesario recuperarla
por medio de dos trocares [4].
Tratamiento del contenido
Cuando se trata de un infarto epiploico, se practica la reseccin sin dudar. Cuando se trata del intestino, el asa intestinal
se exterioriza ampliamente hasta la zona sana y se la observa cuidadosamente as como su mesenterio (fig. 6). Cuando
el asa est simplemente roja, edematizada y congestiva, las
lesiones son probablemente reversibles. Debe rociarse con
suero fisiolgico caliente. Cuando reaparece una coloracin
normal o subnormal y sobre todo reaparecen los movimientos peristlticos a nivel del segmento herniado y los latidos
arteriales en el meso, el intestino puede reintegrarse. Al contrario, cuando el lquido del saco es parduzco y ftido, el
intestino negruzco o incluso esfacelado, se impone la reseccin. La decisin es ms difcil de tomar en los casos intermedios, cuando el intestino est rojo oscuro, violceo, inmvil, el reborde de la estrangulacin es grisceo y hay equimosis en el meso. Si los movimientos peristlticos no reaparecen despus de la aplicacin de suero caliente, es preferible resecar.

Hernia crural

Va inguinal
Va de acceso
Se practica una incisin inguinal baja, paralela y un poco por
encima del pliegue inguinal. Despus de separar el plano
subcutneo, se descubre la aponeurosis del oblicuo mayor,
que se incide en el sentido de sus fibras a partir del orificio
inguinal superficial. Luego, hay que dirigirse hacia la saliente de la hernia, por debajo del arco crural. Se incide la fascia
cribiforme para descubrir el saco herniario y se contornea
haciendo una diseccin roma. Luego se vuelve al nivel
inguinal. Despus de haber rechazado el cordn o el ligamento redondo, se descubre la fascia transversa que se incide desde el orificio inguinal profundo hasta la espina pbica. Luego se descubren el ligamento de Cooper y la vertiente abdominal del saco, por medio de una diseccin roma
subperitoneal.
Herniotoma
Se incide transversalmente la vertiente abdominal del saco
herniario por va inguinal, para poder acceder al segmento
de intestino o de epipln no herniado. Luego se vuelve al
nivel crural para abrir el saco. La abertura a este nivel debe
hacerse progresivamente y con prudencia. El saco es grueso,
se incide por pequeos toques sucesivos de bistur hasta que
fluya un poco de lquido intrasacular. Se descubre luego el
contenido del saco herniado, que no siempre es fcil de diferenciar de las paredes del saco.
La herniotoma propiamente dicha se hace preferentemente a
nivel del ngulo interno del anillo crural: con una mano se
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Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas

sostiene el saco apretando con un dedo y con la otra mano se

inciden cuidadosamente el ligamento de Gimbernat y el cuello del saco, con la punta de las tijeras de Metzembaum (fig. 7).
Es preferible evitar la seccin del arco crural. Por supuesto,
no debe incidirse por fuera a nivel de la vena femoral.
Tiempo visceral
Despus de la herniotoma, es fcil reducir el contenido
hacia el abdomen y exteriorizarlo a travs de la incisin
practicada previamente a nivel del saco. Se hace entonces el
mismo tratamiento que en la hernia inguinal.
Tiempo de reparacin
Para esta va de acceso, el procedimiento de reparacin de
McVay es el ms adaptado.

Tcnicas quirrgicas

CASOS PARTICULARES

Flemn herniario

Cuando el contenido purulento y estercolar del saco y el

intestino necrosado y perforado se descubren luego de un
acceso directo a la hernia, se puede proceder a la reseccin
intestinal por esta va y realizar una limpieza muy cuidadosa del campo operatorio con polividona iodada, evitando al
mximo toda efusin hacia la cavidad peritoneal.
Si el flegmn herniario se sospecha clnicamente por la antigedad de los primeros signos de estrangulacin, la existencia de un sndrome infeccioso, el aspecto inflamatorio, rojo
edematizado e infiltrado del escroto o de los labios mayores,
se puede optar por una laparotoma inicial. Con una laparotoma mediana se descubren las asas aferente y eferente sin
buscar liberar el asa herniada (fig. 8). Se practica una reseccin intestinal en tejido sano despus de haber obliterado

Va crural
La incisin inguinal baja no es muy diferente de la precedente. Debe evitarse la incisin vertical sobre la saliente de la
hernia, perpendicular al pliegue de flexin. Despus de abrir
la fascia cribiforme se descubre el saco herniario. Se procede
entonces a la abertura del saco y luego a la herniotoma
como previamente, tratando de mantener el contenido en su
sitio.
En caso de epiplocele, la reseccin del epipln y del saco es
fcil. La reparacin puede hacerse por sutura del arco crural
al ligamento de Cooper o a la aponeurosis pectnea, segn el
procedimiento de Bassini, o por un tapn (plug) si el contenido del saco es claro.
En caso de enterocele, si al liberar el ligamento de Gimbernat
se obtiene un espacio suficiente para exteriorizar el intestino
sin constriccin excesiva, se procede a la inspeccin y al tratamiento de las lesiones como previamente. Si el orificio es
demasiado estrecho para permitir una exteriorizacin sin
constriccin del intestino, se puede liberar el arco crural por
adelante. En este caso, la reparacin se hace uniendo el tendn del transverso y/o del oblicuo menor, el ligamento de
Cooper y los dos colgajos del arco crural, con tres o cuatro
puntos de hilo no absorbible.
En esta tcnica, debe tenerse cuidado de no comprimir la
vena femoral con una sutura demasiado apretada hacia
afuera.
Tambin se puede intervenir a nivel inguinal, incidiendo la
fascia transversal y procediendo como por va inguinal.

8 Tratamiento del flemn herniario. Laparotoma inicial.

1
2

3
4

7 Tratamiento de la hernia crural estrangulada por va inguinal.

Herniotoma. 1. Vena femoral; 2. Saco abierto; 3. Asa estrangulada; 4. Ligamento de Gimbernat.
4

Tratamiento del flemn herniario. El asa estrangulada resecada permanece todava en su sitio. Se restablece la continuidad intestinal por sutura
terminoterminal.

Tcnicas quirrgicas

Tratamiento de las hernias inguinales estranguladas

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cada extremo distal con una hilera de grapas o una gran ligadura. Se restablece la continuidad inmediatamente por una
anastomosis terminoterminal (fig. 9). Tambin se puede seccionar cada asa con una pinza GIA y efectuar una anastomosis mecnica.
Despus del cierre de la pared, se va hacia el nivel de la hernia. Se abre el saco con una incisin inguinal o crural, se retira el asa esfacelada y se procede a la reseccin y al lavado
cuidadoso con polividona iodada, antes de realizar la reparacin parietal por sutura (fig. 10). Est indicado un drenaje
subcutneo.

Prtesis y hernia estrangulada

En principio, debe proscribirse el uso de prtesis en el tratamiento de las hernias estranguladas, a causa del riesgo sptico. Sin embargo, en el caso de una hernia voluminosa con
gran prdida de sustancia y en la cual el acercamiento de los
bordes no ser posible, puede ser til una plastia protsica.
Algunas series publicadas han mostrado que el riesgo de
complicaciones es en realidad mnimo. Pans [6] coloc una
prtesis en el espacio subperitoneal por va mediana en 35
casos de hernias estranguladas, de los cuales 12 requirieron
reseccin intestinal. Slo observ un absceso superficial y un
absceso profundo que curaron con tratamiento local y antibioticoterapia. Ninguna prtesis tuvo que retirarse y no se
observ ninguna supuracin tarda. En la serie de Amiens [2],
de 32 mallas de dacrn y 15 plugs, slo hubo un absceso, que
cur. En la serie de Reims [5], en 30 prtesis de dacrn, no
hubo ninguna complicacin sptica.
Por lo tanto, la contraindicacin de uso de prtesis en urgencia no es absoluta. Sin embargo, slo debe recurrirse a ellas en
casos excepcionales, cuando la prtesis es realmente necesaria a causa del tamao del defecto de la pared. La indicacin
debe ser lgica y la prtesis no debe colocarse en los casos
que presentan pus (flemn purulento estercolar) o cuando el
contenido del saco es muy turbio, en casos de necrosis o
intervencin tarda. Si se opta por la colocacin de una prte-

10 Se cierra el abdomen. Ablacin del asa intestinal por va inguinal.

sis, deben tomarse estrictas precauciones: tomar una muestra
bacteriolgica del lquido intrasacular para disponer eventualmente de un antibiograma en caso de infeccin postoperatoria, limitar al mximo las contaminaciones, proteger la
pared con campos impregnados con polividona iodada
durante el tiempo visceral y limpiar de nuevo abundantemente el campo operatorio con polividona iodada al final de
este tiempo. Por ltimo, se deben cambiar los campos operatorios y los instrumentos en el tiempo de reparacin parietal
y evitar la colocacin de prtesis de gran tamao.
En estas condiciones y segn los resultados publicados,
parece apropiado colocar una prtesis cuando sta puede
facilitar un tiempo de reparacin particularmente difcil.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier E et Damas JM. Traitement des hernies de laine trangles. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-139, 2000, 6 p.

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