Veccia

Capitulo 1 Teoria y practica de la entrevista Swaplicacian en procesos diagndsticos. Validez y confiabilidad del instrumento ‘TERESA ANA VECCIA L Introduccién a la técnica La entrevista es el més complejo y sofisticado de los instrumentos con que cuenta el psi- célogo para explorar, evaluar y operar cn Jos distintos campos de aplicacién de su disciplina. Actualmente su uso como técnica de diagnéstico de la Psicologia Clinica es objeto de mayor estudio y sistematizaci6n, constituyendo uno de los temas prioritarios para la inves tigacién. En relacién al Psicodiagnéstico ser til revisar los aportes y desarrallos concernientes 2 Ja Entrevista Psicodindmica, de uso més difundido en nuestro medio, a la vez que dejar planteada la necesidad de dotarla de mayor sistematizacién con el propésito de enriquecer el quehacer diagnéstico del cual forma parte Para abordar el estudio de la Entrevista Diagnéstica comenzaremos por considerar algu- ‘nos aspectos seménticos relativos a los términos implicados, de los que se desprenderdn ne- cesariamente ciertas reflexiones tedricas. “Entrevista” Segtin el Diccionario de la Real Academia Espafiola (1992), el vocablo “entrevista” significa la vista, concurrencia y conferencia de dos o més personas en lugar determinado para tratar de resolver un negocio. ¥ la accién de “entrevistar” es explicada como: — mantener una conversacién cow una o varias personas, sobre ciertos extremos, para in~ formar al piiblica de sus respuestas. ~ tener una conversacién con tina 0 varias personas para wt fin determinado. Vemios entonces que semdnticamente el término implica un intereambjo presencial en- {tre dos o més personas y una direccionalidad o propésito planteado de antemano, con la consecuente expectativa de resolucién por parte de los actores involucrados. Tal como lo seftala Ocampo (1999) en toda entrevista existe un comtin acnerdo entre las pat- tes, un consentimiento reefprucu por el cual una de cllas puede preguntar y la otra responder. Este consentimiento constituye una regia implicita que la diferencia de los interrogatorios (porTeresa A. Veccia ejemplo policiales, judiciales, etc.) en que la parte interrogada participa bajo coercién. tra caractcristica comtin al “género entrevista” es que se desarrollaa en base a una estruc- turacién constante entre dos roles: el de Entrevistador y cl de Entrevistado, aunque cada rol pueda ser jugado por mas de una persona. Dicha estructura la diferencia de otros tipos de intercambios, como por ejemplo, una conversacién entre amigos. . Finalmente, se sefiala el uspecto dialégico, el habla de la entrevista, y el requerimiento de la participacién real de las partes, es decir, su modalidad presenci La reciente incorporacién de las computadoras en los estudios diagnésticos puede incidir en esta caracteristica fundamental de Ia técnica de entrevistar. Sin embargo, las facilidades ‘que puedan obtenerse del avance tecnolégico no deben hacernos olvidar que Ia eficacia de tun diagndstico depende exclusivamiente de la combinaci6n ente fa observaci6n clinica y la escucha de los fenémenos humanos convacados por Ta presencia de los actores en el encuentro (Veceia, T., 1998, p.10), Coincidimos en este aspecto con Ocampo (op. cit, 1999), quien repara en el hecho de que los cambios tecnoldgicos estn Hevandn a un posible abandono de dicha modalidad que habrd que investigar mis profundamente, Por ejemplo si una entrevista se levara a cabo mediante correo electrénico, conservarfa su rasgo de comunicacién verbal, pero no serfa ya un encuentro presencial ni, tal como lo enfatizara Sullivan (1977) en referencia a la entrevista psiquidtrica, una “situacién de comunicacién primariamente vocal”. Es que en la tradicional manera de considerar ta riqueza del encuentro cara a cara, se ha~ ce referencia a un vasto horizonte de fenémenos de la comunicacién que dependen de las cli- mensiones paralinguistica, Kinésica y proxémica! y que se perderian bajo la nueva modali dad, a pesar de que li permanencia del habla permitiera la formulacién de interpretaciones. Llegados a este punto necesitamos volver a centrarnos en aquellas definiciones que hacen de la Entrevista Psicolégica una entidad diferenciada y de su aplicacién como instrumento diagnéstico, uno de los ejes indiscutidos del quehacer clinico. Destacamos al comienzo que el Psicélogo desarrolla su prictica de entrevistar en los diferentes campos de aplicacién de su disciplina. Sin embargo no lo hace de igual manera en cada uno de ellos ‘Tomemos como ejemplo la Entrevista Laboral, propia de los procesos de seleccidn de personal, en empresas ¢ instituciones. En ella, la mayoria de los expertos busca evaluar las competencias diferenciales del candidato. Se procede a un andlisis de su trayectoria laboral, basado en hechos concretos 0 resolucién de situaciones, y dirigido a lograr un mejor posicio- znamiento del candidato. Generalmente los Entrevistadores del rea laboral comienzan hacienda preguntas am- plias para luego ir enfocando situaciones més concretas. Los usos més corrientes de la En- trevista Laboral son: informal o abierta, estructurada o por competencias, y una combina- cién de ambas En estas situaciones las personas suelen presentarse con Ja sensaciGn de estar rindiendo un examen, se preguntan cual es la mejor imagen de si mismas que pueden dar para “con- veneer” al selector y obtener el puesto. Como actualmente ser convocado para una entrevis~ ta de trabajo es el suefio de muchos, Ia situaci6n se toma altamente ansiégena y lu» sujctos Tibran una batalla interior para no mostrar o dejar traslucit los aspectos considerados més dé- 1 Serie endive tng: el sico habladay compat, Sere ent prunes componenessanros dst esse: voz, ime. esis, ambi bstseeia desis como isin tas elude dl sono Sure 10 ania prafngtvien: compromiza del esquora cpl gests, is, fics, mira, ements definios ort Te rade i Communica). NeeDIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD biles 0 menos “exitosos” de la propia personalidad. Podriamos decir que en estas situaciones de entrevista, se inclaga el aspecto piiblico-relacio- nal de la personalidad, lo que resulta més “adaptativo" en relacién al orden social instituido. ‘Se espera en ellas, del entrevistatlo, Ia manifestacién de logros y no de problemas 0 con- Nictos, por lo tanto a dindmica de dicha entrevista serd diferente a ayuella que se Heve ade~ lante con wna persona que acuda a la consulta clinica y en la que por el contrario el tema a desarrollar sea lo que “anda mal”, lo “desadaptativo”, e] motivo de su suftimiento, Aqui, en cambio, Ia personalidad tiene la oportunidad de expresar sus “Iocuras privadas”? 2. “Dingnéstico” La Entrevista Psicolégica adquiere diferentes caracterfsticas seaiin los objetives y el contexto donde se desarrolla. Si el objetivo es el diagnéstico de la personalidad pueden plantear- se los siguientes propésitos: Conocer el padecimiento actual del consultante. Relacionarlo y contextuarlo con el momento vital que atraviesa, Reconstruir con é1 la historia de su padecimiento. ‘Tener una visi6n probable de lo que podré ocurtir en los primers momentos de la terapia. Estos objetivos estén al servicio de la investigacidn de la “dindmica” de la personalidad del Entrevistado. De acuerdo a su formulacidn en la Teoria Psicoanalitica, implica la cons deracién de los fenémenos psiquicos como resultado del conflicto y la oposicisn entre Fuer- zas de origen pulsional (Laplanche-Pontalis, 1977, p. 99-100), La estructura, en cambio, se refiere a la organizacién mas profunda y estable de sus com- ponenles metapsicoldgicos (Bergeret, 1990). Inferimos la organizaci6n profund de la personalidad a partir de la observacin y registro de los datos concretos y los indicadores relevantes, en el desarrollo de Ia interaccién con el Entrevistado (Veccia, T., 1998) Creemos, de acuerdo con Sauri (Saurf J. J., 1994, p. 9), que hay una diferencia entre esti- pular un diagnéstico y realizar una “tarea diagndstica”. Dicho autor sefiala que “el rea se- mantica del vocablo diagnosis se halla integrada pot términos como diagignosko, separar y decidir; diagnome, deliberacién y decisién, diagnomon, perspicaz, vigilante y atento; diag- nvrigu, hacer conocer y divulgar; y ciagndstikos, El término “diagndstico” designs en sus origenes los hechos y los actos de reconocer y discemir, y configuré un campo significativo atinente a un modo de conocer consistente en separar y discriminar las notas de lo cognoscible, Diagnosticar era, en efecto, “discernir. es: to es, conocer racionalmente de modo hicida y perspicaz, penetrando en lo cognoscible, y ai jarlo diciendo alga.” (Sauri, J. J., 1994, p. 9; el subrayado me pertenece), Demasiado ligado primero a las ereencias naturalistas y a Ia actitad clasificatoria de un en tomélogo, el diagnéstico se considers, dentro de la Psicologfa, como una mala herencia mé- La persona eum organiza interna de ns inns earacertinsy eomportamicrn qu presen css dv ha cone /pesons) lene untae podenos ai “persone sei nent teria dk afr yea st us fos ings sme mand nts cll, le), Bre apc a prof, menos eprops toa amir del oo esti culormat por ssemas concent preveniietas de rig conser. suze que ela jets = fsa propio mn privc ya rigen inemniete dew eds y peasants cantiiye wna capaci! Hamada dig, Esl Inca se esarollay expand ene] deers de los uatanients psioanaieos. Ne A.4 ___ Teresa A. Veccia dica o una mala herencia psiquidtrica, en el sentido mas formalista y menos dindmico de la psi- quiatria clisica. Se consider6 al diagnéstico como sinénimo de un reconocimiento fijo. al csti- Jo de una fotografia con cémara fija como planteaba Cronbach (1970) al caracterizar las técni- cas objetivas. Una cosificacién del conocimiento, una manera arbitraria de encasillar a las personas, producto a la vez, de la transformacién en dogmas de las teorfas psicopatolégicas. En rigor, realizar un diagndstico supone siempre partir de una cierta clasificacién de signos, con los que luego se edificardn categorfas. Estas categorias no son mds que esquemas abstractos, que pretenden alcanzar un valor universal para que se entiendan los especialistas Y pura operar con propdsttos sanitarios relactonados con politicas institucionales, (Sauri J. J., op cit, 1994, pp. 94-95), Dichos ordenamientos son titles y necesarios siempre que se ubiquen dentro de la tarea del pensar “sanitariamente”, Por ejemplo, son dtiles para un estudio epidemiolégico donde se requieren calegorias fijas y compartibles, pero resultan inadecuados si se aborda el problema asistencial, porque no dan cuenta de las formas del enfermar de cada paciente en particular (las “formas clinicas” de la enfermedad). Aplicar aqui categorias tiene pues un limite, ya que el propio proceso de personalizacién ¢s abierto y cambiante, Por otro lado, no se puede prescindir de que existe un “diagnosticador” que las aplica y de que la relacién entre ambos, diagnosticador y diagnosticado, desa- rrollada en un medio cultural que los determina, interviene en el reconocimiento de las con- figuraciones de signos. Para la Psiquiatrfa contemporénea, la aplicacién de pautas ordenadoras europeas, 0 nor- teamericanas, como el Manpal de Diagnéstico Estadistico, cf! DSM IV por ejemplo, resulté en parte superadora ya que las clasificaciones pueden hacerse en varios ejes a la vez (en realidad exige un diagndstico segtin 5 ejes), a diferencia del mado clisico en el que una perso- nna entraba en uno u otro casillero de forma excluyente. El diagnéstico de la personalidad més frecuente es el de “desorden de la personalidad”, Jos pacientes que cumplen os criterios de un desorden a menudo cumplen los de un segundo, y hasta un tercero también, Esto ocurre porque el disefio del DSM se pensé como ate6- rico para evitar controversias tdeologicas, es decir que Ia relaci6n entre los modelos se basa en la observacién empirica; si ésta se demuestra incorrecta no hay alternativa, El DSM es un instrumento puramente descriptive y puede entrar en crisis de acuerdo a los modernos estudios transculturales. El pensamiento categorizador no debe sostenerse de modo acritico ni concebir estatica- ‘mente las clasificaciones descriptivas. Asf Agrest (Agrest, M., 1996) se opone a la visi6n clisica en toro a las categorizaciones psicopatolégicas y discute el “anclaje real” de las eate- gorias aplicadas tanto en el campo del diagnéstico psiquistrico como psicoanalitico. Al res- ecto propone cuestionar a) “que nuestros diagnésticos sean reflejos de distinciones existentes en e mundo. ») que los miembros de una clase deban tener alguna propiedad intrinseca en comtin con sus compaiteros y ©) que nuestras categorfas diagnésticas deban permanecer idénticas con el transcurso del tiempo aunque las veamos desde nuevas perspectivas.” 3. Pronéstico Se ha sefialado anteriormente la complejidad del quehacer diagndstico en la prctica clfnica asistencial. Consideraré ahora brevemente su faceta aledafia, el pronéstico,DIAGNOSTICD DE LA PERSONALIDAD 1s Si diagnosticar implica por su propio origen seméntico, discernir, no es menos cierto que Nevarlo adelante supone proceder de acuerdo a ese discernimiento, decidir, a partir del reconocimiento de ciertos signos, si existe o no enfermedad y de qué enfermedad se trata y establecer un pronéstico que, en el caso de la Psicologfa clinica, consiste en una conjetura 0 prediccién probabilistica de! curso que tomard la perturbacién y de las posibilidades de cambio a partir de la intervencién terapéutica, La tarea diagndstica conlleva, pues, un “para qué”. Decimos de A que es neurético, psi- cético, perverso, etc., con el fin de adecuar nuesira oferta de tratamiento, saber cual es el abordaje terapéutico apropiado para cada paciente en particular (terapia breve, prolongada, individual, de pareja, grupal, de grupo familiar, con qué frecuencia, si puede ser de arienta- cién analitica, cognitivo-conductual, sistémica, con medicacién paralela, etc.), y de acuerdo ala situacién que atraviesa, O bien, de tomar Ja decisién de no realizar ningtin tratamiento. En la prictica clinica de Ia Psicologia, el diagnéstico no ef una meta en ef misma, como tampoco lo es para ef médico, el psiquiatra o el psicoanalista, cada uno de los cuales aplica~ r4 los instrumentos propios de su disciplina o especialidad, con vistas a tomar una decision respecto de la direcciGn que imprimiré 2 sus futuras intervenciones. n este sentido, si bien diagnosticar supone partir siempre de una clasificacién de signos, debe también incluir una consideracién del funcionamiento total de Ia organizacién psfquica del entrevistado que permita pronosticar sus posibilidades de cambio. Para ello, aquellos “in- dices 0 indieadores” que se han separado en un primer momento, deberin volver a reunirse ¢ integrarse para dar cuenta de las conductas y comportamientos del entrevistado, no solo de aquellas consideradas como “desviadas” de la norma sino también de kas que se cifien a ella Esto permite trabajar la “hipdtesis prondstiea” tomando en cuenta los recursos del Yo {cognitivos, afectivos, del relacionamiento interpersonal), y las posibilidades de cambio psf- quico condicionadas por su historia y su estructura Pronasticar no es pues, adivinar, es abrir lo diagnosticado en tanto reconstruccién de las hnuellas de lo vivido, desde el presente y de cara al futuro. Es imaginar lo posible. Para algunos la tarea de diagnosticar dari paso a una planificacin en base a certezas rificables"; y para otros en cambio, nada habrd de planificable en ella, al estilo de quien pla nifiea la construccién de una casa 0 el desarrollo de una empresa, sino que mas bien se tra- tard de una practica que brinda la posibilidad de extender el conocimiento, de forma tal que lo asemeja a la funcién de la “utopia”, En este sentido, y al decir de Saurf, la tarea “trasciende el campo de la cicucia y se muestia como un arte” (Gauri, J. J., op eit, 1994, p. 41). ve- En sintesis, diremos, que el estudio de la personalidad con fines diagnésticos y pronds- ticos, para la indicacidn de un tratamiento, debe ofrecernos: 1) La deseripeién de la conducta normal y habitual junto con la mas desviada o “anor- mal”. Pero a ello debe agregarse : 2) La explicacién de los objetivos y consecuencias de dichas comluclas, Se requiere cour prender los significados contextuales de las conductas, 3) No s6lo las limitaciones del paciente, sino también sus posibilidades de cambio. 4) Debe haber un mareo tedri¢o de referencia que sea capaz de explicar la cohesién.ente Jos distinos aspects dela conducta del paciente lo cul signfiea pair de un modelo de la personalidad. Por ejemplo, si se parte de un modelo psicoanalitico de la personalidad en el que et estudio de las defensas dominantes se considere un indicador de su estructura, no basta con des-16 _Tenesa A. Veccin cribir la operatoria defensiva que emplea predominantemente el paciente, sino que sera necesario establecer en qué situaciones de su vida la emplea, en relacién a qué contexto yineu- lar aparecen dichos mecanismos, a partir de qué temores 0 fantasfas se desencadenan, y cual ha sido hasta el presente el “beneficio secundario” obtenido con ellos II. La Entrevista Diagnéstica como parte de un proceso Ya sea como tntca mntermediacion técnica, o combinada con pruebas psicolégicas, La en- evista debe estudiarse como unidad dentro de un proceso reflexivo construido sobre la base de un vinculo entre consultante y consultor. Por nuestra parte, como equipo, comenzamos a interesarnos en el tema a mediados de los afios 80 cuando debatfamos en la cétedra el problema de la articulacién entre tas inferencias establecidas a partir del material discursivo de la entrevista, y aquellas obtenidas a partir de auxiliares técnicos (Tests y técnicas psicometricas y proyectivas) complementarios. Seguiamos la linea de Rapaport (1978) entendiendo que la entrevista aportaba gran za informativa, titi! para 1a comprensién del entrevistado, pero era todavia un “arte” y nece- sitaba de instrumentos de “verificacién diagnéstica” en una estrategia combinada que brin- dara mayor objetividad a las conclusiones. En la transmisién de nuestra préctica como Entrevistadores, poniamos el acento en dos ejes: 1) La consideracién de la Entrevista como un instrumento propio del métedo elfniew que debia ser combinado con otros instrumentos (pruebas psicolégicas) para alcanzar un diagnéstico “objetivo” de la personalidad 2) La Entrevista como parte de un proceso Psicodiagnéstico, que se desarrolla en etapas sobie la base del vinculo construido entre el Entrevistador y el Entrevistado, en un contexto situacional especffico: la “situacién proyectiva”, que admite ta inclusién de otros intermediarios técnicos. El problema de la “objetividad” y la necesidad de incluir tests psicolégicos en la practica clinica, [evs a Rapaport (1978, op. cit., p.131) al siguiente postulado practico: “... dado que los métodos clinicos obtienen una muestra de conducta amplia pero no sistemética, mientras que los procedimientos de verificacién (tests) obtienen una estrecha pero sistematica, la bue~ na préctica clfnica ulilizard siempre ambos, que compensardn mutuamente sus desventajas”. in emhargo, camo hien aivertia el autor, el olvidar Ins limitaciones de los tests en pos de un ideal de objetividad puede llevar a un autoengaio que consiste en pensar que las relaciones entre datos obtenidos por medio de los tests, existen realmente en Ia psique es- tudiada (reificacién del conocimiento). Por otro lado, la actitud “desesperada” que con- vierte a la estadistica en una herramienta que reemplaza In comprensién psicol6gica de- semboca también en una falsa suposicién. La comprensién psicolégica es la que debe plantear primeto qué es lo psicolégicamente significativo y estadfsticamente contestable. (Rapaport, op. cit. pL Dos observaciones respecto de lo anterior: La primera es que los planteos de Rapaport se encuadran dentro de una de las versiones del Positivismo para el cual el conocimiento cien- lifico depende de Ia capacidad de poner a prueba lo afirmado. En segundo lugar, sus adver- tencias respecto de Ja busqueda de la objetividad, podrfan resumirse en Ja idea, vélida para este y otros campos de la ciencia, de que la burocratizacién del conocimiento conlleva siem-DIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD pre el riesgo del empobrecimiento conceptual, En Ja transmisi6n universitaria de la década del 80 tomamos como referencias fundamen- tales la obra y Jos aportes de un grupo de pioneros del Psicoandlisis y la Psicologts en la Ar- gentina: José Bleger, Marfa Luisa Siquier de Ocampo y Marfa Esther Garefa Arzeno, Seguln Bleger (1973) no hay observacion pura ni observador totalmente objetivo, y Ia mé- xima objetividad se alcarza incluyéndolo como variable que condiciona el fendmeno abser- vado. Para Bleger la Entrevista constituye un campo espeetfico de conocimiento en el que Juegan fuerzas en conflicto (dindmica) propias de la historia del Entrevistado y de la relacién inaugurada con el Entrevistador. Se refiere a los fenémenos transferenciales, la actualiza- cidn de pautas de conducta interpersonal, sentimientos e ideas inconseientes, que se estable- cieron en el curso de su desarrollo y que el entrevistado vivencia y acta en relacién al entrevistador, De acuerdo a ellos, le asigna roles al entrevistador y se comporta en funcién de Jos mismos. Por su parte, el entrevistador reaceiona frente a dichas manifestaciones: estos son los fe- n6menos contratransferenciales que constituyen el efecto que las antedichas manifestaciones tienen sobre su propia organizacién de la personalidad. ‘Ocampo:y Arzeno (1974) por su parte, emprendiaron Ia tarea de. sistematiaar la prictica del Psicodiagndstico y contribuir al afianzamiento de Ia identicad profesional en momentos todavia inaugurales de su ejercicio, Para ellas, el quehacer diagnéstico del Psicdlogo debia diferenciarse tanto de la préctica médica, que impone distancia del enfermo al que se aplican Jos instrumentos, como de la prictica del Psicoanalista quien aplica el modelo dle Entrevista libre y busca el despliegue discursivo y las asociaciones espontineas del entrevistado. Definieron al Psicodiagnéstico como un proceso desarrollado en etapas y destinado a explicar, de acuerdo a la Teoria Psicoanalitica de M. Klein, la dinamica del caso. integrindo- Jo en un cuadro total que comprendiera aspectos enfermos y adaptativos de la conducta del Entrevistado, y abriendo de esta manera el camino para elahoraciones y desarrntins posteria- res, Diferenciaban la Entrevista Inicial (a la que consideraban una técnica mas y no “la” téc- nica por excelencia del método elinico), de las Entrevistss “para” la administracidin de tests, + y dentro de ellos consideraban las Técnicas Proyectivas (TAT, TRO, Rorschach, Graficos) co- ‘mo insustituibles a la hora de Hevar a cabo un diagndstico y prondstico del consultante. EI modelo de Entrevista Psicodinémica y semidirigica planteada por dichas autoras se caracteriza por: a} Un momento inicial cou encuadre, registro de los datos de filiacién, etc. b) Un segundo momento mas libre, para que el entrevistado exprese su motivo de consulta, y c) Un momento final una vez agotado el discurso espontineo del paciente, en el que se direccionaban las preguntas, y/o los pedidos de aclaracién o desarrollos sobre temas in- concluisos, de actierda a una guia temdtica que exploraba ef funcionamiento de la personalidad por areas (familia, amistades, pareja, trabajo, hobbies, creencias religiosas, valores morales o concepciones politicas, etc.) a Uirectiva para la presentaci6u mutua, ucuacién del Esta entrevista inicial permite formular hipstesis a partir de Ia autopresentacién del con- ~ Sultante en respuesta a la consigna inicial: “Hableme de usted/vos”, y del estudio cualitativo de las respuestas a ta exploracidn levada a cabo en base a una “guia temética” establecida de aitemano, El estudio se centra en el Motivo de Consulta (manifiesto y latente). El objetivo es lu upreciacién del manejo de las ansiedades y defensas puestas en juego al18 __Tenesa A, Veccta toner que estructurar o configurar el campo de la entrevista, y fa capacidad del enWey stado ane nfecer una “alianza de trabajo” necesaria para llevar adelante el proceso. De modo que ste modelo de ED apunta a describir, comprender y explicar Ia dindmica intrasubjetiva. 'A partir de sus primeras hipétesis, formuladas con los indicadores registrados en la primera entrevista, ef Psicélogo disefia su estrategia y planifica ka baterfa de téenicas auxiliares Gque incluird en cada caso en particular y de acuerdo a la demanda planteada. “A lo largo de todo el proceso el Entrevistador asume la tarea ética (Veccia y otros. 2002) do i cemunicaaxlo sus compronsiones al entrevistado (aspecto del rol lamado coménmente “devolueidn” y que alude 2 la necesidad de reintegrar aspectos proyectados del funciona: riento psiquico del consultante a través de sucesivas sintesis construicas entre ambos), sen entrevista, dentro de esta consideracién es un paso previo a Ia implementacién de = nicas, pero ol peso de la garantia cientifica del diagnSstico no recae tanto en ella sino en la intogracién Hlevada a cabo entre ella y los resultados de los tests, « partir de la implementa- cidn de una estrategin combinada. Nosotros notabamos que a partir de fa apticacidm de esta entrevista semiirigida que daba comivnce a un Psicodiagnéstico, tanto estudiantes como profesionales noveles, mo ban frecnentemente dos tipos de confusiones: ') se lanzaban a elaborar un sinndémero de hipétesis de distinto nivel de profundidad que aoa bien modos de convalidar fragmentos dispersos de teorfa aprendidos dogs ran ncnte, es decir sin abrirse ala posibilidad de un pensamientoeritco a partir de Is propia observacién clinica, 0 bien, by desaprovechaban la riqueza del método formulando hipotesis de un nivel a dlescrip- tivo que no resultaba congruente con la alta sofisticaciOn det método empleado, [Ast In informacidn obtenida o bien era desestimada al pasar a la aplicaci6n y anisis de las técnicas auniliares 0 bien era forzada a dar cuenta anticipada de sus resultados. De esta man ra se perdia la posibilidad de integrar adecuadamente unas y otras, ¥: Por OS lado, quedaba se aripaida el vator de fa uplicacién de To entrevista, En tan se la tomara como tiniea fuente dda informaci6n vélida para la construcciGn de hipétesis diagndsticas, no eran necesarios los instrumentos auxiliares, Si se desestimaba su informacin, no era necesaria la entrevista. Cada Entrevista es una unidad con apertura y clerre, per pertencee a una cadena secuen- cial de un proceso de desarrollo reflexivo que llevan a cabo ta 0 mis personas con WA Pro fesional experto que la conduce para dilucidar en qué consist el suftimiento de las mismas ¥ cémo propender a ln ampliacién de su capacidad de autoconocimiento, ran ceeriones que se debatfan y cuya superposicién muchas veces geners malentendidos rospecto del valor de la Entrevista, eran, y creo que siguen siendo, las siguientes: ‘a) ZEs posible sistematizar el campo de observacién de Ja entrevista permitiendo obtener consensos minimos entre diversos investigadores? iCuiles son en definitiva los eriterios de validez. y confiabitidad aplicables a la misma? by ;Cual es a estrategia 6ptima para cada caso, qué instrumentos realmente amplian el campo de datos y Ia informacién necesaria para es ablecer un diagnostico de la Perso- atidad en complementaci6n a la Enttevista, y cules en cambio, agregan muy poco oDIAONOSTICO DE LA PERSONALIDAD 9 nada a la informacién ya obtenida correla? Frente a situaciones y demandas especfficas de la clinica, Ja Entrevista suele ser el nico instrumento de evaluacién de la personalidad utilizado (siempre que se aplique una secuencia de ellas © al menos dos iniciales), y seria suficiente garantfa cientifica del Diagnéstico Psicoldgico en tanto y en cuanto se aplicara a ellas unos criterios de validez. y confiabilidad pertinentes, Cronbach (1970), considera a la Entrevista y a las Técnicas Proyectivas como instrumen- fos de “banda ancha”, por la gran amplitud y diversidad de datos que permiten recoger en poco tiempo. En cambio, los tests de “banda estrecha” como los cuestionarios y escalas, permiten medir rasgos coneretos y especificos (por ejemplo, temores, ansiedad, respuesta al estrés, etc.), y por lo tanto es mas facil adecuatlos a los criterios psicométticos de validez y confiabitidad, De modo que si el objetivo esti puesto en defender Ia prediccién estadistica, la Entrevis- ta deberia ser altamente estructurada, con una serie de preguntas y respuestas fijas, y persi- guiendo objetivos precisos (Avila Espada, 1997, p. 35). Exisien miltiples instrumentos para la evaluacion y prediccién de los desérdenes de la personalidad a través de la estadistica siguiendo los criterios de clasificacién diagndstica del DSM III, DSM IJ-R y DSM IV (Koldobsky, 1995, p. 75). En nuestro pais podemos mencio- nar la Entrevista Diagnéstica Psicopatolégica para Adultos e Infanto-juvenil, adaptadas por M. M. Casullo. (Casullo, M. M., 1988). Empero tal como Io plantea Avila Espada (Avila Espada, 1997, p. 36). es preciso recor dar que la validez no puede ser estublecida con independencia de los siguientes criterios: — los objetivos de la entrevista. — Et contexto en el que se reatiza. — El sistema tedrico o marco referencial del investigador. Es valido todo método que detecte lo que se pretende investigar. Pero si lo que per- seguimos es describir, comprender y explicar la dindmica y estructura de la personalidad del entrevistado de acuerdo a la Psicolog(a Psicoanalitica, los hechos no son de ob- servacién simple sino que estén determinados por la teoria, por lo tanto, para que el método sea valido deberd ser consistente tanto con los hechos observados como con la teoria en la que pretende apoyarse (Maldavsky, 2001), Recordemos que el modelo psicoanalitico de la personalidad [ue producto de la interac cién entre la observacién clinica y 1a elaboracidn de la teorfa. La observacian clinica daba lugar a la elaboracisn de teorfas referentes a los principios o hipstesis generales de mayor nivel de abstraccién que podian aclarar la relacién entre los fenémenos observados. A continuacién se cotejaban otra vez las supuestas relaciones con la abservacién clinica y, siera necesario, se modificaba la teori Como ejemplo transcribo a continuacién ta fases de entrada, desarrollo y finalizacién, de un modelo de Entrevista exploratoria y diagnéstica Nevada adelante por Sigmund Freud y pu- blicada en una de sus primeras obras (Freud, S., 1895). Es una ilustracién de, como Freud d: ba una explicacién coherente de las causas de un sintoma a partir cde unos cumtos datos de ob- Servacin clinica, He seleccionado solamente aquellos pétrafos que dan cuenta de su técnica de entrevistar y recomiendo al lector la lectura completa del historial en ta obra del autor. La entrevista en cucstién fue realizada por Freud mientras disfrutaba de una excursi6n en Los Alpes y se hallaba alojado en una hosterfa. Una muchacha de 17 0 18 afios que le habia20 Tense A Vecca servido el almuerzo con gesto malhumorado y recibiendo interpelaciones dle la hospedera, to busca luego para consultarlo diciéndule yue estaba enferma de los nervios; su nombre er Catalina. “comencé a interrogarla y transcurrié entre nosotros el siguiente didlogo, que rranscri- bo sin modificar la peculiar manera de expresarse de mi interlocutora: : —Bien, digame gqué es la que siente? —Me cuesta trabajo respirar. No siempre. Pero a veces parece que me voy a ahogar. No presentaba esto, a primera vista, un definido cardcter nervioso, pero se me acurrid enseguida que podrfa elaborar muy bien una descripcién de un ataque de angustia, en ef cual hacia resaitar la mujer, entre el complejo de sensaciones angustiosas, la de ahogo. —Siéntese aqui y cuénteme lo que le pasa cuando le dan esos ahogos. —Me dan de repente, primero siento wn peso en tos ojos y en la frente, Me zumba la cabeza y me dan unos mareos que parece que me voy a caer: Luego sé me aprieta el pe- cho de manera que casi no puedo respirar =i ¥ nv siente usted nade en ta garganta? —Se me aprieta como si me fuera a ahogar. —Y en la cabeza, jnota usted algo mas de lo que me ha dicho? Si, me late como si fuera a saltérseme. —Bien, ¢¥ no siente usted miedo al mismo tiempo? —Creo siempre que me voy a morir. De ordinario soy valiente y voy a todus partes sola. al sotano de la casa y por la montafia. Pero cuando me da exo no me atrevo a ira nin- -giin lado y se ine figura que detrés de mf hay alguien que me va a agarrar de repente, Ast, lo que padecta eran en efecto ataques de angustia, que se iniciaban con los si del aura histérica, 0 mejor dicho, ataques de histeria con la angustia como contenido. Pe- ro, {no contendrian también algo mas?”. Freud conduce el interrogatorio en base a preguntas cerradas y semidirigidas que se centran primero en el motivo de consulta: los ahogos que ifrfa Catalina y que él clasifica como “ataques de angustia”, descartando de entrada su origen orgénico. Luego dirige la explo- racién a lograr que la muchacha Ilevase a la conciencia los recuerdos de la “escena traumé- tica” que supone dieron lugar a los mismos. Lo hace guiado por una hipétesis: “La angustia se me habfa revelado muchas veces, traténdose de sujetos femeninos jdve- nes, como una consecuencia del horror que acomete a un espiritu virginal cuando surge por vez priniera ante sus ojos el mundo de la sexualidad”, “Esta hip6tesis contiene una relacion causal y se apoya en su cusufstica anterior La muchacha le confiesa que el inicio de los ataques coincide con algo que vio y que la avergonzé: sorprendié a su tio manteniendo relaciones con su prima, La indagacién que si- que forma parte del andlisis que Freud implementa a la manera de un dilogo corriente, de~ jjando de lado el método de la hipnosis que habfa usado hasta ese momento. De modo que la entrevista se transforma en rerapéutica, ‘Bl desarrollo de la misma se centra en recabar los detalles de la escena que motivd en la muchacha el primer ahogo. Esto lo leva adelante con preguntas tales como “qué es lo que pase? ;Quiere usted contdrmelo? ¢COmo las descubrid usted? ,Comprendié lo que estaba pasando?” Catalina responde que no habfe comprendido nada, que tenfa apenas 16 afios y {que no sabfa por qué se habia asustado. Freud le sefiala: “_—sefiorita Catalina, si pudiera recordar todo lo que en aquellos momentos sucedié en usted, cémo le dio el primer ataque y qué pens6 durante él, quedarta curada de sus ahagos.DIAGNOSTICO PE LA PERSONALIDAD a —Ojialé puctiera. ;Pero me asusté tanto que he alvidado tado! Traduciendo esto al lenguaje de nuestra “comunicacién preliminar”, concluye Freud, di- remas que el afecta crea por st mismo el “estada hipnoide, cuyos productos quedan exclui= dos del comercio asociativo con Ia conciencia del Yo.” De esta manera explica el impacto cognitivo que la emocién asociada al sentido atrihuide a la escena produce en la conciencia. Procede de la misma manera con otro de los sintomas asociados, os vémitos, que en Tas investigaciones que habfa Hevado adelante con Breuer, hallaban su “traduccién” como repug- nancia, Sobre el sentimiento de asco pide a Catalina que continge el relato con todo le que se le ocurriese (esta intervencién es abierta ya que pide asociaciones). Asi llega a conocer escenas relatadas por Catalina en la que ésta habfa sido requerida se- xualmente y posteriormente sometida a ageesiones sexuales por pacte de su tio. Finalmente usa la interpretacién relacionando Ios distintos sucesos vividos por Catalina: —"Ya sé lo que pensd cuando advirtid lo que sucedta en le habitacion de su tio, Segura- mente se dija: “ahora hace con Francisea (la prima) lo que quiso hacer conmigo aque- Ila noche y luego las otras veces”. Esto fue lo que le dio a usted asco, haciéndole recordar la sensacién que advirtid al despertar por la noche y notar el cuerpo de su tio junto al suyo (...) restaba explicar ef origen de ta alucinacién que retornaba en todos los ataques haciéndola ver una horrible cabeza que le inspiraba miedo. Ast pues, la in- terrogué sobre este extremo, y como si nuestro didlogo hubiese amipliado su conypren- sidn, me contesté enseguida: —Ahora ya lo sé. La cabeza que veo es la de mi tio, pero no tal y como ta vi cuando los sucesos que le he contado, Cuando después de sorprenderte con Francisca comenca- ran en casa las disgustas, mi tia me tamd wa adia tercihle. Recta que toda la que pa saba era por culpa mia y que si no hubiera sido yo tan charlatana, no hubiera pedido su nujer el divorcio. Me amenazaba con hacerme algo y cuando me veta se alteraba su rostro de eélera y se echaba tras de mi, con el puito en alto. Yo hufa a todo correr y procuraba no encontrarme con él, pero siempre tenia miedo de que me cogiese por sor presa, La cara que chora veo, siempre que me da el ahogo, es la de mi tio en aqueltos dias contrafda par la célera. Estas palabras me recordaron que el primer statoma de la histeria, 0 sea los vémitos, de- saparecié de a poco, subsistiendo el ataque de angustia con wi nuevo contenido. Tratdbase sobre todo de una histeria derivada por reaccién (Abreagiert), circunstancia debida al hecho de haber comunivado poco és la mujer a su tfa, el suces frico.” (Breuer y Freud, 1895, op. cit., p. 77; ef subrayado me pertenece). Se advierte aqui como el diagnéstico se superpone con la metodologta terapéutica, y aque- Jia Gnica entrevista mantenida con Catalina adquiere el cardcter “operativo” necesario para permitir a la consultante reponer en Ia conciencia los pensamientos censurados que habfan sido desalojados de la misma o disociados, restaurando la conexién entre, esas ideas y Ios afectos concomitantes. Algunas otras conclusiones pueden sumarse a la consideracién de la técnica de entrevistar levada adelante en este caso por Freud: Cuando Catalina lo aborda para consultarlo, fo toma por sorpresa, Y Freud adeoda ra pidamente su metodologia al contexto en el que leva a cabo el analisis y a las caracte-2 “Tenesa A, Vecers risticas socio-culturales de Ja muchacha, Hace preguntas sencillas y directas e incluso usa stt auloridadl médica en forma de sugestién. —Combina las funciones de la Mirada y la Escucha, toma en consideracién los datos vei bales y no verbales que produce su interlocutora: * (...) por sw aspecto y su traje no debia de ser una criada sino una hija 0 una pariente de aquella (la hospedera)...agquella robiista muchacha de rostra malhumoradof...).Agotadas estas dos series de reminiy- cencias guardé silencio la muchacha, Durante su relato five experimentando una curio- sa transformacién. En su rostro entre entristecido y dolieme, se pintaba ahora una presién lena de vida. Sus ojos habian recobrado el britto juvenil y se mostraba anima. day alegre...Sonrié confisa y como atrapada, esto es como quien se ve obligado a reconocer que se ha Hegado al nédulo real de ta cnestidn y no hay ya que volver a hae blar de ella..." —Para responder a la consulta de Catalina, Freud parte de una exploracién de los sintomas ligados al Motivo de la Consulta. Su investigacién esta guiada por la teorfa sobre Ia histeria, que yn habia comenzado a formular con Brewer —Cuando se cierra aparentemente ef camino por el que habia conducido el andlisis, con- tintia con su interrogatorio buscando nuevas evidencias —Finalmente el andlisis de los indicadores encuentra una integraci6n y explicacién final en Ia formulacién de su hipétesis diagndstica. 7 —La frase con que cierra el historia, revela su preocupacién por la utlidad clinica de Ia in- vestigacién, es decir Ia eficacia del método para aliviar a su consultante: “Aungue nada he vuelto a saber de Catalina, espere que su conversuciéa conmigo en ler que desahogs sw espiritu, tan tempranamente herido en su sensibilidad sexual, hubo de hacerle algiin bien" En nuestro medio y ya dentro de los desarrollos posteriores de la teorfa, ue David Liber- man (Liberman D. 1976) uno de los primeros en advertir la necesidad de abordar de mado mids sistemdtico e] estudio de las entrevistas previns a la iniciacién de tratamientos analiticos, mareando la diferencia entre la etapa diagnéstica y la terapéutica. Lo hizo planteando que el objetivo de las Entrevistas iniciales era la formulacién de las hip6tesis diagndsticas y las patesis predictivas, de modo de tener una visién probable de lo que podria ocurrir en los pri- ‘meros momentos de la terapia. Otro problema importante sefialado por Liberman se referia a la diferenciz manifestada en Jos distintos criterios diagndsticos, Para resolverla recomendaba hacer explicit el esquema_ referencial subyacente a las criterios diagnésticos empleados por cada profesional. Es conveniente tener por lo menos dos entrevistas previas, porque en la primera el paciente suele venir con una expectativa armada, y frente al impacto de ver frustrada dicha expec tativa se empobrece su repertorio habitual de respuestas frente a los estimulos originados en Ta entrevista Es necesario, por lo tanto, un estudio individual y comparativo de lo que ocurre en ambus entrevistas y de las inferencias acerca de la elaboracién entre y durante las mismas, En sintesis, la validez de una ED aumenta con la aplicacién de una secuencia y Ia posibilidad de establecer cotejos entre distintas secuencias de una misma unidad, asf como entre distintas unidades. ine caso especifico de la metodologia psicodiagndstica disponemos de una o més entrevistas iniciales; entrevistas con inclusién de tests y técnicas psicométricos y proyectivos, y entrevistas de cierre y sfntesis al final del proces,+ 3 DIAGNOSTIC DE LA PERSONALIDAL 2B Fn todas ellas se aplica el método de recurrencias y convergencias entre indicadores con la finalidad de basar las hipétesis en suficiente evidencia (Schafer, R., 1992). Pero es necesario diferenciar los instrumentos que solamente operan sobre el material dado, y aquellos otros que ademds, lo producen, como los tests, cuestionarios, técnicas proyectivas, ete. En cuanto a la confiabilidad de un instrumento, ésta consiste en el grado de identidad entre las distintos resultados al aplicarlo un mismo investigador (0 varios diferentes) en repetidas ocasiones sobre un mismo sujeto o situacién, La confiabilidad ser4 alta si los resultados logrados son coincidentes 0 si los investigadores pueden dar cuenta de las diferencias en forma consistente. Por ejemplo dos investigadores pueden aplicar el mismo instrumento al andlisis de una misma entrevista o prueba psicoldgica y los re- sullados set cohueidentes. O lograr la coincidencia aplicando a dos entrevistas del mismo paciente un mismo instrumento. El problema radica en el sesgo causado por la visién propia de cada entrevistador. En este sentido los tests psicométricos y los cuestionarios por su caricter extrinseco, serfan mAs confiables pero menos vilidos por su distancia con los hechos clinicos. Las Técni- cas Proyectivas aumentan en algunos casos Ia validez. pero resultan menos confiables. ¥ la observacién clinica directa resulta de alta validez clfnica pero de confiabilidad relativa, por ello se requiere mayor esfuerzo por dotarla de instrumentos conceptuales que fa vuelvan mas confiable. (Maldavsky, op. cit., p. 214), Segiin Abraham, R. F, (2001), al no haber convenciones ni directrices en el momento de Ja recogida de informacién, ni en el momento de interpretarla y usar términos abstracts (me- tapsicolégicos), es imposible someter a comprobacién empfrica los resultados obtenidos. Pa- raello serfa necesario una estandarizaci6n de los datos y definicinnes nperacinnales relacin~ nadas con los fiem utilizados. En un intento de aporte a la aptimizacién de los diagnésticos psicodindmicos de personalidad, el autor propone un “Perfil! Evolutivo” basado en los conceptos y contribuciones de Ana Freud, Loevinger y Wessler, Bellak, Kerberg, y Luborsky y Crist- Cristoph (Abraham, R. F., 2001, op. cit. p. 6-7). Segtin este perfil. los modelos de comportamiento “inmaduro” se representan en seis, niveles: Ausencia de estructura, Fragmentacién, Narcisismo, Simbiosis, Resistencia y Riva- lidad; mientras que fos modelos “maduros” a través de cuatro: Individualidad, Solidaridad, Creacién y Madurez La informacidn para el perfil evolutivo propuesto se obtiene por medio de una entrevista que explora el comporiamiento habitual del paciente durante los titimos diez afios, al modo de una anamnesis clinica, Dado que la Entrevista Heva de una a tres horas de duracidn y se requiere de un gran entrenamiento para aplicarla, asf como para evaluarla, el perfil se aplica s6lo cuando los problemas de personalidad son vagos 0 altamente complejos, cuando se pres cribe una forma intensiva de psicoterapia, o cuando un método no ha dado resultado y se requiere Ia eleccién de un nuevo tratamiento. La confiabilidad del conjunto se demostré aceptable (0.70 en un interyslo de 0.50 a 0.84); mientras que la fiabilidad interna a partir del coeficiente alfa de Cronbach fue de 0.76 en un intervato de 0.65 a 0.83. (Abraham, R. F,, Henricus L. Van- y otros, 2001 op. cit., p. 3-5), , Hoy en dia y de acuerdo a la mayor especializacién alcanzada por los profesionales, que- da clavo que la modalidad de enteevistar y los objetivos que con ella se persiguen, dependen del contexto y la demanda que da lugar a la evalwacién,4 Tenese A. Veceis Dentro de la Psicologia Clinica In entrevista es la técnica de evaluacién més utilizada y muchas veces el istrunento de evaluacién que aplica el profesional. Sin embargo para aplicarla se requiere de una adecuada formacién tedrica y prictica, un prolongado entrenamiento, y permanente investigacién pata ampliar sus bases te6ricas y metodolégicas. IV. Encuadre de la Entrevista Otro problema referido a la practica con entrevistas es el del encuadre, muy distinto en el Ambito privado y en las instituciones, Al respecto podrfamos diferenciar al menos tres variables del encuadre que adoptan caracteristicas distintivas segtin el sambito de que se trate: — Lugar ~ Tiempo (duraciénf frecuencia) — Honorarios. En cuanto al lugar 0 espacio fisico en el que se desarrolta la entrevista, un consultorio privado ofrecer en principio un marco de mayor intimidad, una ambientacién con pocos mue- bles (escritorio, sitlas. sillones y/ 0 divin) serd suficiente y unas luces tenues no perturbado- ras. Todo ello en funeién de Ia moderacién de los estimulos que coadyuva para que sea el paciente quien estructure ef “campo de la entrevista” (Bleger, op. cit., 1973), No est dems advertir que para el mejor desarrollo de la misma deberdn evitarse todo tipo de incerrupciones, Hamadas telefnicas, teléfonos celuilares, etc. La institucidn pablica, por caso el hospital, mostrar un encuadre més plistico. El paciente deberd atravesar diversos lugares. recorrer la institucién y tratar probablemente con empleados administrativos antes de Hegar al consultorio del Psicdlogo. muchas veces sumando a su natural ansiedad la de tener que sortear verdaderas laherintos edilicios o atravesar salas médicas, cruzar pabellones, etc. Generalmente los consultorios estén pegados unos a otros y a veces separados sdlo por tabiques delgados, con Jo cual Ia intimidad ofrecida seré menor. Ademés pueden ocurrir interrapciones por parte del personal de enfermeria o maestranza 0 de los propios médicos cuando los consultorios son usados con miiltiples funciones. Aun asf es posible clesarvollar la entrevista y favorecer la concentracién necesaria pero habrii que estar alerta a kis reacciones del entrevistado frente a los frecuentes imponderables y conside- rarlas dentro del contexto de la investigaci6n que se lleva a cabo. Vale decir que las limitaciones edilicias 0 de aprovechamiento habitacional de los Ambitos institucionales, pueden transformarse en “aliados” de la evaluacién diagnéatica ‘Una Entrevista psicolégica clinica es una situacién de campo en la que influyen maltiples factores : = Sise desarrolla en un consultorio privado, la idealizacién y desplazamientos del entrevistado se dirigen a ta persona y personalidad del Entrevistador, y al escenario de su consultorio, no importa la escuela en que aqué! se haya formado, La “transferencia” es de persona a persona. = Sise desarrolla en el consultorio de una institucién privada o publica, La transferencia es también “institucional”. El Entrevistador puede resultar un individuo anénimo para el entrevistado, En cuanto al tiempo de duracién lo ideal serfan entrevistas iniciales de alrededor de una hora a hora y media ya que es mucha la informacién a recabar y el trabajo de observacién,DIAGNOSTICO DELLA PERSONALIDAD La duraci6n estimativa de las entrevistas, incluso las iniciales, deben comunicarse al entrevistado desde el inicio para que él disponga de las prevenciones necesarias. Cuando se trata de un Psicodiagnéstico con inclusién de pruebas psicol6gicas también deber’i explicitarse la posibilidad de que dicho tiempo se vea aumentado. Cuanto més explicito es el encuadre mayor es la posibilidad de investigar la variable depemdiente y Ja adaptabiliiad det consultante al mismo, En las instituctones esto no siempre es posible dada la gran cantidad de personas que generalmente acuden. En este sentido el equipo debe tener una linea comiin de trabajo y discutir previamente los criterios « aplicar y el profesional debe Hegar a una sintesis favorecedora para su trabajo y para la organizacién de su propia personalidad. La modalidad del conocimien- toy el ritmo que le imprime cada uno estard en relacidn a la personalidad tinica del consultante, a las necesicades propias del experto y a las normativas institucionales consensuadas. La frecuencia en el caso de las entrevistas diagnésticas no clebe ser inferior a una par semana ya que es necesario valorar los cambios en el entrevistado durante un lapso razonable de tiempo. Pero tampoco conviene estirar el Japso entre una y otra ya que asi se perderfa el hilo conductor del discurso y se verfa afectado el desarrollo del vinculo recign iniciado. Ca- be agregar que en el caso de la consulta privada los horarios pueden ser arreglados con mayor flexibilidad por parte del profesional, no asf en la instituciSn ya que alli una ausencia o ‘demora por ejemplo, perjudica a varius personas a la vez. El caso de los honorarios es un tema complejo y siempre necesitado de mayor y meds fran- co debate ¢ investigacién, Confluyen aquf diversas perspectivas teéricas e ideolégicas, junto a la consideracién que se tenga de Ia realidad social y econémica en la que se desarrolla la labor del experto. ‘Una primera cuestién es si ha de considerarse de igual manera el honorario de una ED, de las entrevistas propias del encuadre psicodiagnéstico, y de las sesiones de psicoterapia. Al respecto considero que el costo de las ED 0 de las de un Psicodiagnéstico deberia ser mayor En primer lugar porque generalmente el profesional debe trabajar con una también mayor exigencia: invertird mis horas de trabajo a posteriori de las ED para la interpretacién cuali- cuantitaviva de tos datos e indicadores obtenidos y deberd elevar un informe diagndstico fun- damentado en muy breve tiempo. La mayor dedicacién en el tiempo profesional supone por supucsto que se quita tiempo para otras tareas, Por otro lado al comienzo, desconocemos el grado de compromiso y motivacién de los consultantes por lo tanto la dedicaci6n implica ma~ yor tiesgo. Hasta aqui lo ideal cuando del profesional independiente se trata. La realidad (y ‘més adn en la Argentina de estos tiempos) indica que muchas yeces el psivdlogo fija sus honorarios de acuerdo a la demanda y sacrifica en aras de ejercer su profesién la valoracién co- recta de su capital de conocimientos y de fa responsabilidad que supone Ja (area diagnésti- ca en sf misma. Ademés, las instituciones, pobladas de recursos humanos ad-honorem (otra caracteristiea negativa de nuestro pafs) han ido devaluando progresivamente el trabajo profesional. En algunas, el psicélogo capacitado para la tarea del Psicodiagnéstico debe Hevarlo a cabo en for- ‘ma gratuita 0 semi gratuita para después comenzar a cobrar un arancel por las sesiones de psicoterapia, y esto en el mejor de los casos. La necesidad de acumular experiencia y prictica ha hecho que los propios profesionales terminaran considerando naiural ‘aquello que conslituye una expoliacién de su quehacer. En los hospitales y centros ptiblicos de atencién, el arancel lo fija y fo cobra la institucién quien ademds sostiene un staff minimo de profesinnales rentadns y una gran mayorta de recursos humanos gratuitos a los que se les paga con el solo reconocimiento de su concurrencia.‘Tresa A. Vacca Bl drea de la prestacidn en salud mental en nuestro pais es una de las més postergadas a la hora de fijar politicas retributivas justas. El rol del Entrevistador Desearia ampliar aqui algunas ideas anteriormente expuestas: el psicdlogo clinico es un ohservador participante, su sola presencia madifica el campo de observacién, Debe ser e pecialmente consciente de esta participacién y de las variables que introduce y que son parte de su personalidad. Per ejemplo cuando introduce cambios de horarios, alteraciones en las consignas, 0 abandonos del rol técnico, Para operar con mayor eficacia existe un mecanismo llamado “disociacién instrumental” que significa que se identifica parcialmente con el entrevistado, eomprende su situacién em- piticamente3. Pero a fa vez se mantiene como observador del consultante, de sf mismo y del Mfuiculu que se va construyendo entre ambos, con el fin de mantener el ejercicin de rol que es una de Ins variables fijas del encuadre. Por ejemplo si atiende a una persona que ha Hegado muy angustiada y con manifestaciones de Hlanto dehido a una situacién (raumética que ha padecido, el entrevistador debe per- imitir esta expresidn, acompafiarlo pero no involucrarse afectivamente con él, ni desorguni- zarse 0 alterar el desempefio de rol técnica. El Entrevistador acomete varias tareas simulténeas: Escucha y Observa mientras en el “Fondo’'de su mente aparecen asociaciones, pensamientos, fantasfas, recuerdos, relacionados con lo que manifiestan los Entrevistados. Aspectos de su experiencia profesional general y experiencias personales. Este proceso es en parte activo: observa-escucha, elabora sintesis, construye hipétesis provisionales, formula nuevas preguntas para comprobar las hipétesis, modificarlas 0 dese- charlas. Y en parte pasivo ya que deja evolucionar y desplegar el discurso, tolera la ansiedad, ‘mantiene una aetitud receptiva ‘Aqui el concepto de “escucha” debe ser considerado en un sentido diferente a una mera actitud pasiva, ya que ella debe permitir fa intervencién oportuna del psicélogo. Dichas intervenciones logrardn que el discurso se modifique, se amplfe y asuma un nuevo sentido pa- ia el entrevistado, Y deben ser siempre formutadas de manera clara, en un lenguaje de nivel acorde a la comprensién y/o entendimiento del sujeto y a Ia situacién planteada, No decimos 0 “devolvemos” todo al entrevistado sino sélo aquello que creemos le va a servir para favorecer su proceso elaborativo. Para ejemplificar mejor lo que intentamos transmitir reproduzco a continuacién un extrac to de entrevista efectuado en Ia revista “fort-da” (electrSnica) al reconocido Psicoanalista Juan David Nasio (1999), En ella el autor explica muy claramente su definicién de rol técri- co para el marco de su especialidad. Los conceptos vertidos desarrollan Ia importancia de dos funciones: la Mirada y la Escucha, dirigidas al objetivo planteado por la teoria ©... el psicoanalisia tiene que ser un excelente observador, (...) es un ser eminentemente activo y en primer lugar observador: Va a buscar al paciente a Ia sala de espera y observa, va.a buscar al nito a la sala de espera y observa, al nifio, a tos padres, observa a la madre, observa que estd jugando, tiene que observar y observar.. al inicio va observar estando 3. Bmpatfaes Incapasidad intorpersonal para ser‘sintanizado" * tives, Ne dea sintonizar a os tease os aspectas egos y ufDIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD consciente, intencionalmente, consciente como si fuera una especie de alunno aplicado, v luego va observar de manera natural, esponténea, No se va a dar cuenta que esti observan- do, pero tiene que ser un excelente observador, ya sea deliberadamente 0 nanwalmente, esa es la primera accién activa, el primer gesto activa es observar. El segundo gesto activo ex entender el sentido de tus palabras o det dibujo, o de ta plastilina si es un nifto!, del movi= miento del cuerpo ya sea un adulto, 0 not, En fin... tomar sentido, dar sentido, el psicoanalisia es un generador de sentidos, Cuando uo se sabe que hacer con un paciente hay que dar sentido, cuando un paciente, viene y dice: tengo SIDA”, la repuesta del analista luego de st silencio, es: dar sentido! Lentamente, con tacto, cuidadosamente, con mucha delicadeza, con tiempo, pero: dar sentido. (...) La aceién més impartante na es dar sentida. Hay que abser- var; luego hay que dar sentido, pero en realidad, ni observar, ni dar sentido es to central. Ob- servar y dar seniido, no son inds que preliminares que conducen a la accién, al gesto que va ser culininante, y decisivo y que va dofinir que este operador es un psicoanalista, Ese gos- 10, e8 el gesto de tna escucha muy concentrada, en ef fantasina que habita el paciente, {Qué quiere decir una escucha muy concentrada en el fantasma que habita el paciente? Quiere decir que el anatista ha comenzado por observar, ha seguido por dar sentido, para llegar a ese punto en el que él, esta mas alld del sentido, trasciende al sentido para percibir, quizds en un primer tiempo, inconscientemente, y luego conscientemente, percibir las fantasmas, que son la produccién del inconscienie del paciente: Esto es, para mf, lo esencial del acto analttico.” De acuerdo a nuestra propia experiencia y marco teérico dirfamos que en la préctica del ‘odiagnéstico Ia atenciGn del Entrevistador se “concentra” en: a) El contenido y la forma manifiesta del discurso, lo que dice el paciente, cémo lo dice, su conducta, fo que expresa gestualmente, hy Fl contenido latente que. suhyace al texto manifiesto, y que correspond a las fantasfas, inconscientes de relaciones de objeto y ¢) La imteracci6n entre ambos. Perfil del Experto Experto es el profesiunal que posee una wetudologéa tCeniva que le peruuite avvibar a Tos objetivos planteados Un experto integrado es aquel que puede ejercer el “libre albedrio”. Es decir, que a la ca- pacitacién correspondiente puede agregar una sintesis de modalidad conveniente para su propia organizacién de personalidad, € imprimirla al desarrollo del proceso de entrevistar. ‘Segdn Ezpeleta (2001) existen una serie de habilidades generales necesarias para la buena ejecucién de la ED que pueden ser aprendidas. Entre ellas se encuentran las habilidades comunicacionales y la capacidad de establecer tna buena relacidn con el entrevistado (rapport). Pero no sélo entran en consideracién los aspectos formales de Ja comunicacién sino tam- bign aquellos propios del contenido, es decir, qué se investiga, cudles son los temas a considerar con cada entrevistado y en relacién a cada situacién de demanda particular. Para ello son necesarios conocimientos y formacién extensa y actualizadu en el campo de la psicopatologia, tanto de nifios y adolescentes, como de adultos y adultos mayores. Toda ED debe incluir la exploraci6n de fa sintomatologia, al reepecto Nasio (Nasio, J. D. 1999, op. cit.) aconseja a los psicoanalistas y psicdlogos tener s6lidos conocimientos de psi-8 : “Tenesa A. Vercta quiatria, Por ejemplo para delimitar el problema de! nifio traido a la consulta se hace necesaria [a explorciGn de la swologsa y vealizw un buen diagudstico diferencial. Pury elly se considerara Ja frecuencia, intensidad y duracién del trastorno. Pero ademas se formularin preguntas acerca de los determinantes, li historia del sintoma y-su evolucién, el funcionamiento actual del nifio y las expectativas y objetivos de los padres con respecto al mismo. Las tareas dé diagnéstico y psicoterapia no son excluyentes y es deseable que un buen psi- célogo clinico reciba entrenamiento en ambas. Probablemente la especializacién en la admi- nistraci6n de técnicas auxiliares contribuya a forjar un perfil del psicdlogo que lo desvineu- la de la pregunta crucial en la clinica que es: ,para qué formular hipétesis diagndsticas?, gcual es el objetivo de utilizar refinados instrumentos diagnésticos? La respuesta segtin mi opinién es que dicha especializacién debe volearse en el correcto asesoramiento y orien- tacidn terapéuticos. No se trata de diagnosticar por una ambicién meramente clasificatoria sino diagnosticar para planificar nuevas intervenciones en pos de ayudar al paciente a com- prenderse a si mismo y a elaborar los recursos que le permitan enfrentar los obligatorios Mictos de la vida. La flexibilidad en los procesos de pensamiento y empatfa resultan indispensables para es te periil profesional, la rapidez de las sintesis y la capacidad de andtisis, la habitidad verbal para registrar el cédigo particular del examinado y usar metéforas, analogfas, expresiones y giros verbales que tornen comprensibles sus sefialamientos, su actitud atenta pero no recon- centrada o evasiva, permite al entrevistado ir experimentando la confianza bisica y el rapport necesarios El Entrevistador debe brindar una imagen de estabilidad. Las primerus entrevistas son siempre exploratorias en un doble sentido: el los entrevistacio/s exploran también mo sono, cuales son nuestros valo- mos, quieren descubrir nuestros eédigos, qué aprobamos y qu res, ete, En eso radica un encuentro humano y hasta el momento ninguna tecnologia puede supe- rar la riqueza de dicho encuentro. Formacién del Experto: En sintesis, las condiciones para elaborar informes dtiles sobre la organizacién de personalidad del entrevistado 0 del grupo evaluado son: 1) psicoterapia personal 2) conocimientos y formacién teérico préctica actualizada y constante 3) training especializado 4) prictica en investigacién con os distintos modelos de instrumento 5) supervisién de los casos. A las habilidaces generales mencionadas, se agrega el conocimiento del propio perfil. es decir, de las caracterfsticas personales del Entrevistador. Femdndez Alvarez (Fernindex Alvarez, H., 2000) ha abordado este fenémeno complejo en relaci6n al ral del psicoterapeuta. Sin embargo algunas de sus conclusiones podrfan apli- carse al desempeito del psicélogo en la tarea de Psicodiagndstico. Dentro del perfil personal incluye variables tales como los modlos o funciones de la co- municacién que se manifestarian a través de diferentes dimensiones. El autor resume aquellas que le parecen relevantes y udvierte que dichas dimensionesjo ii- es PSTICD DE LA ’SONALIDAD se representan como un continuo que admite todos los términos medios. De ellas citare- mos las que por nuestra parte consideramos de mayor relevancia para la tarea psicodiag- néstica, a saber 1) Funcion Instruecional, referida a las acciones que fijan los aleanees y limites de la re Jacién establecida con el paciente, la distancia entze ellos y los intercambios considerados legitimos dentro de esa relacién. Sus dimensiones relevantes son: Rigidez. versus Mlexibilidad; Asimetrfa marcada versus asimetria moderada, 2) Funcién Atencional, tradicionalmente Hamada “funcién de escucha”, (y sobre la que ya nos hemos referido en parrafos anteriores) para fa que el autor contempla Tas guientes dimensiones: Activa versus receptiva; Concentrada versus abier 1) Funeién Operativa, son las acciones Hevadas a cabo para cumplir con el plan de tateas. El estilo personal influye en el cumplimiento de las mismas de manera civer- sa: Directivo versus Persuasivo; Légico (literal) versus Retérico (figurado) 2) Funeién de compromigo vincular, abierta en dos direceiones a) Compromiso interpersonal: se manifiesta en dos extremos que son Proximidad versus Distancia. b) Compromiso intrapersonal: se trata del compromiso que el profesivual expeii menta con st trabajo en relacién con el testo de las dreas de su vida, y puede des- cribirse como Focalizado versus Extendido. En el primer cuso el profesional in- volucra pocos aspectos de su vida personal en 1érminos de tiempo, relaciones fa- miiliares y personales, expectativas econémicas y de prestigio personal, ete, La ED constituye: para el consultante un punto decisivo, un momento de crisis, de oportu- nidades y peligros. Para el consultado es una nueva oportunidad de ampliar sus habilidades clinicas, un desaffo, Bien Hlevada adelante, por un experto, ayuda al paciente, es la base de una exitosa experiencia de psicoterapia. Realizada pobremente por un inexperto lleva al desaliento del paciente quien puede llegar a convencerse de que ¢l tratamiento es alga que debe evitar @ que no Je solucionara sus su- frimientos. ta V. Distintos tipos y modelos de Entrevi Avila Espada (1997) considera que la entrevista es el eje de toda estrategia diagndstica con adultos y brinda cinco variantes de la misma, Tomaremos su propuesta y la iremos am- pliando segiin nuestra propia experiencia clinic: 1) La entrevista de “evaluaci6n 0 diagnéstico”: sus principales objetivos son la catego- rizaci6n, clasificacién o valoracién, que permita tomar decisiones como por ejemplo la asignacin adecuada del tratamiento. i 2) La entrevista de“consejo u orientacién”: puede ser la tinica intervencién y sus ca racteristicas estardn determinadas por el “contexto” a {a clase de or ientacién focalizada on las “necesidades del consultante” (una aplicacidin frecuente de la misma se da en el campo de la orientacién psicolégica familiar, y en el area educacional). 3) La entrevista terapéutica: el objetivo es la aplicacién del tratamiento y se Neva a ca-‘Teresa A. Vercin bo mediante un proceso de entrevistas 4) Lu entrevista de “investigacién™: funciona para la recogida de informacién, contexto enel que se efecttian observaciones, o introducen “tratamientos experimentales” some tiendo a control simulténeo variables del comportamiento. Aqui la entrevista es una técnica dentro de un disefio experimental, 5) La entrévista “focalizada”: en ella existe un foco de interés que guia la exploracin, puede tratarse de una evaluacién, de un pronéstico en situaciones de urgencia o crisis, (catistrofes, interconsultas, pre-quirtirgicos, etc.). Sobre esta tiltim clasificacién nos detendremos un poco dado que su implementucion es fuente de numerosas inquictudes para jévenes residentes y estudiantes Existen dos tipos de situaciones en las que la Entrevista psicolégica debe forzosamente hacerse Operativa, Una de ellas es ante situacioncs vividas por el paciente como traumiti- as, ya sea porque irrumpen sorpresivamente provocando un monto de angustia para el cual el Yo no contaba con los mecanismos de defensa indispensables, o bien porque se trata de un Yo disminuido previamente en sit capacidad dle asimilacién, En el primer caso, situaciones traumiiticas. se pueden colocar a todas las personas que Hegan a fa Entrevista tras haber pasado una catistrofe, un hecho de violencia inusitado, o un grave aceidente. Es imperioso hacerles relatar enseguida lo ocurrido, pues de no ser ast podian reprimirlo o disociarlo en la conciencia, y esto va a dar lugar a lo que se llama “neuro- « sis de guerra”, o “neurosis (raumatica”, Se hace necesario por lo tanto, el relato de lo ocurrido tratando de traer a la conciencia la mayor cantidad de detalles posibles aunque sean muy dolorosos o siniestros, La intervencidn del Entrevistador debe apuntar a la exph las ansiedades provocadas. En esta situacién se encuentra también el grupo familiar en el que uno de los miembros suffié un accidente 0 grave enfermedad, tanto como el paciente que ha de requerir por ejemplo, una intervencién quinirgica, La experiencia demuestra como en ocasiones el médico ci- rujano se esfuerza en “informar” los detalles de su intervenci6n, y los riesgos debidamente, pero no da al paciente una adecuada atencién que contemple los aspectos psicoldgicos. No debemos olvidar que estas situaciones provocan una fuerte desorganizacién del Yo, y que es- to trae como consecuencia Ia reaparici6n de miiltiples conductas regresivas propias de las ansiedades arcaicas movilizadas por la situacién. Una répida intervencién psicolégica puede impedir que la pertusbacién dé paso a una inadecuada reorganizacién psfquica que altere por ejemplo el normal desarrollo post-operatorio. La E Operativa en éreas como la Interconsulta, incluye la orientacién y consejo. pero debe también partir de un diagnéstico focal situacional del enfermo, la valoracién del grado de deteriora o integracién del Yo, y una hipétesis retroactiva acerca de su personalidad previa, ‘Como ejemplo citamos la prictica psicolégica en el area de Interconsulta en la interna- cién pedidtrica. En ella se exploran las fuentes de estrés, el dolor fisico/ dolor psiquico, el riesgo de muerte. Todas estas intervenciones deben hacerse en tiempos muy breves entrevis- tando a los médicos, a los familiares, y al chico. La pregunta que gufa la intervencién es “(Quin era este nifio antes de que le ocurriera esta situacién’?”. Volviendo a nuestro tema central, la variante de “evaluacién o diagndstico”, diremos que en nuestro medio se ha adoptado con mayor frecuencia el modelo de E. libre propia del método clfnico psicoanalitico, y/o Ia modalidad semi-dirigida mis frecuente en el Psi- codiagnéstico, La semi-direccidn de una Entrevista supone momentos de mayor y menor estructuraciénto 1” a DIAGNOSTICO DE LAN PERSONALIDAD. an y tcticas especificas, pero no tlega a ser un interrogatorio con preguntas cerradas. Las preguntas ¢ intervenciones son semi-estructuradas, mantienen un nivel bastante am- plio de generalidad 0 ambigiiedad, por ejemplo, sé relaciona Usted con sus padres? ¢Podirfa explicarme un poco mas en qué situaciones se siente Usted tratado con indiferencia © no tomado en cuenta por los demas? ,Usted mencioné casi al pasar cieilas dificullades en el estudio, cudles son, en qué consisten’?”. La primera fase de la exploraci dido de consulta, y Ia primera exposi comienza con el contacto previo telefénico, el pe- in del motivo de consulta. Esta primera exploraciéin se centra en los aspectos verbales y no verbales del discurso del entrevistado: cémo es, cémo se presenta, su vestimenta, gestos, mirada, silencios, Por dénde empieza si aniopresentacién, en quién ta centra, en sf mismo o en otros, Si habla de su presente 0 de su pasado. qué temiticas aborda y cémo lo hace. Si relata sintomas, vivencias, con qué lenguaje, si busca ser comprendido por el Entrevistador, si empieza por el cuerpo, la mente, sus relaciones con otros. Qué “personajes” aparecen en su relato y eémo los trata, CO- mo los define: son absolutamente “buenos” o “malos”, tienen diferentes aspectos. 1o perju- dican siempre, son benévolos, qué grado de ambivalencia y frustracién tolera en sus relaciones, cOmo se refiere a la realidad externa, al pais, a su gtupo, comunidad, etc. Qué dice de su trabajo, si To tiene 0 no, cémo lo considera, cuiiles logros expresa, cuiiles frustraciones, como son sus relaciones laborales, si acepta reflexionar sobre sf mismo, cémo lo hace, si es de- ido 0 “mandado” por otro, quién y de qué manera, si esté medicado, cual es la medica- cidn, cudnto hace que la toma, y qué significado personal te atribuye Para el estudlio de los desérdenes de la personalidad, Koldobsky (1995) aporta algunos as- Pectos que no siempre se exploran adecuadamente y que nos parece uitil resefiar aqui: ~ Bvaluacién de ta situacién habitual del paciente y sus rasgos de personalidad, Implica el estudio de la motivacicn, estilo de vida, visiGn de sf mismo, de los dems y del mundo, visién global del medio fisico donde vive y se desenvuelve el paciente, ubicacién, confort, acceso a negocios, centros comuinitarios e iglesias. Quien entrevista debe preocupar- se de lus condiciones que posibilitan o no el acceso al tratamiento ya que las altas cifras de desercién pueden deberse también a dificultades econdmicas 0 de distancia, y no sélo a re- chazo o resistencias, Dénde vive el paciente, el lugar que tiene para sf, la violencia del medio, la tolerancia del paciente a esa violencia (muchos pacientes no salen por temores). el nivel de ruido, si tiene mucha poca privacidad, la ancianidad, la pobreza, que muchas veces restringen el acceso a la salud, la diversi6n o el culto, (Hallek, 1991, citado por Koldobsky, op. cit.. 1995). = La informacién acerca de las relaciones interpersonales Conocer el medio ambiente social permite conjeturar acerca de las posibitidades de estrés © sostén que provienen de ese entorno humano, Su manejo 0 modificacién puede constituirse en una forma de ayuda al paciente. Se puede interrogar sobre una semana de su vida y las interrekaciones que en ella se producen. = Intervogatavia acerca de tas actividades habituates, Conocer si las actividades habituales son estresantes o gratificantes,2 ‘Tesuesa A. Vacca El estrés ocupacional puede estar relacionado con cambios en el trabajo, Ta relacién con comparicros de trabajo, la pérdida real o imaginada de eapacidades. ‘También influyen las fluctuaciones econémicas, las cargas laborales, la relacién con su- periores, etc . El desempleo: se suma a la pérdida de ingresos la pérdida de roles y de la autoestima, Los demds tambigh reaccionan de diferente manera frente a la persona desempleada o sin casa, = Evatuacién del estado financiero o legal La falta de recursos para el cuidado de Ja salud o Ja falta de medios econdmicos para vivir generan altos niveles de esirés que pueden provocar estados patolégicos © mantener- los, ‘También es importante averiguar si estd involucrado en algin tipo de litigio por injusias reales 0 percibidas como reales. Individuos con desérdenes graves de la personalidad pueden buscar la internacién para “borrarse” porque temen la reaccién de suis pares, 0 son buscados por In polieia, los jueces o han tenido severos desérdenes conductuales que motivaron el re- chazo de su medio ambiente. — gPor qué ahora? Exploracién del problema actual que lo trae a la consulta, es decir, del valor del factor de- , sencadenante de la consulta. Existen pacientes que esperan un largo tiempo por temor, atros tienen tendencia a suftir en silenciv, busca otros tipos de ayuda, no tienen concieneia plena de su situacién: en estos casos hay egosintonia, ‘A pesar de los esfuerzos exploratorios, muchas veces los resultados de una ED pueden caer en Ja generalidad descriptiva y no resolver el problema de Ia estructura, de Ia integra- {én de las diversas caracteristicas de funcionamiento de 1a personalidad investigada y de su articulacidn en una organizacién mis 0 menos estable. Estos resultados no dependen de la condicién supuestamente “menos objetiva” de la técnica sino fundamentalmente de aspectos deficitarios en el entrenamiento del ejercicio de rol necesario para administrarla, y de Ia fal- ia de sistematizacién en el momento de interpretarla, La evaluacién de la estructura de la personalidad debe complementarse con ta historia dle modificaciones y cambios en el Entrevistado para prever sus posibilidades de cambio psf- quico y su accesibilidad terapéutica. (Veccia, 1994, 1998), La formulacidn de preguntas, pedicas de explicaciones, confrontaciones y set que son frecuentes en la entrevista depende del objetivo que guia la investigacién, del estilo comunicacional del Psicdlogo, y del impacto que en su personalidad produce la organizacién del psiquismo del entrevistado y su propia modalidad comunicativa. Hoy en dia se hace necesario diferenciar Ja etapa diagnéstica del tratamiento ya que la te- rapéutica ofrece una gran cantidad de opciones mas 0 menos especificas para cada situacién. Sin embargo, para algunos autores la funci6n diagnéstica se superpone a la funcién tera- péutica por ejemplo en la clinica infanto-juvenil, ya que en ella 1a Entrevista puede tanibign aportar elementos terapéuticos en Ia interaecién, A partir de las intervenciones del Entrevistador puede evaluarse la “capacidad terapéut a” del entrevistado: la forma en que los Entrevistados reciben nuestras hipétesis y lo que hacen con ells, el interés que puedan movilizar por los fenémenos relacionales y emocionales, los giros favorables en la relaci6n de objeto a lo largo de la Entrevisia son indicadores de suects con su- vara ver- vias den dos de. fir os fen rae su tos val ria Isfe 08, ilo én DIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD B capacidad para aprovechar la experiencia, evolucionar, tolerar la ansiedad, de Ia elasticidad © rigidez de sus defensas, de su estructura, etc. Todo lo cual orienta en e! pronéstico (Eula- lia Torres de Béa, 1991), Uno de los errores mais frecuentes consiste en que el consultor aplique rutinariamente téo nieas de entrevista sin considerar el cardcter diferente de cada consulta. En este caso el En- trevistador acta como teniendo “a priori el conocimiento del Entrevistado. y uliliza nn modelo fijo de Entrevista que aplica a todos por igua Es muy diferente el planteo de tener un esquema referencial o una guia que incluya los datos a relevar, al de rigidizar cl modelo de relacién de ambas partes, aun cuando la Entre- vista sea considerada abierta Ninguin esquema rigido es positivo en la Entrevista Actuaimente el uso juicioso de técnicas derivadas de Ia orientaci6n (erapéutica Ja vuelven por momentos altamente estructurada, y més ambigua en otros. En realidad, debe ser lo suficientemente abierta y libre como para que el otro pueda mos- trarse y verse, y lo suficientemente cerrada y dirigida camo para no perder los limites del encuadre y los propésitos de la misma, La pregunta del Entrevistador, si esta bien instrumentada puede ser un puente en la relacién que se busca establecer con el Entrevistado. Los distintos disefios de Entrevista responden a las diversas teorius y modelos de la Per- sonalidad que fueron surgiendo dentro de la Psicologia clinica. De hecho con ella se ha pre- tendido explicarlos, Al respecto, existen entrevistas Psicodindmicamente orientadas, estruc- lurales, interaccionales, cognitivo-conductuales, atc. (Avila Rspada, 1997, p. 15). En los procesos diagndsticos en base a Entrevista, y entendiendo que el método psicodiagndstico seria un caso especial dentro de ellos, podrfan discriminarse las siguientes fases 0 momentos: a) Primera entrevista de apertura y recoleccién de datos. b) Elaboracién de los datos obtenidos y apertura de nuevos datos. c) Reelaboracién combinatoria, d) Entrevista final de sintesis y ciene. Cada uno de estos momentos constituye una unidad de investigacién en si misma sujeta a cotejo interno, es decir, entre las secuencias narrativas y vinculares que la constituyen. Y tam- bién deben estudiarse cotejando las distintas unidades entre sf, a fin de poder evaluar las transformaciones en {a organizaci6n ps{quica del Entrevistado a lo largo de la secuencia completa det proceso. Las técnicas auxiliares deben ingresar solamente cuando se requiera precisar alguna in- formacién que la propia entrevista no alcanza a aclarar, y siempre teniendo en cuenta que in= gresan en la fase de apertura de nuevos datos. Por ejemplo: el grado de deteriora cognitivo, el grado de intolerancia a los estimulos frustrantes, la maduracién psicomotriz, dudas respec- “10 al diagnéstico difereneial entre organizaciones limites y psicosis, descarte de organiciciad, capacidad de vinculacién en contextos grupales, modalidad de las relaciones objetales y grado de difustan deta identidad, 0 cuando Ia exploracién directa se vea impedicla pur 1evelu 9 inhibicin pronunciados.M Toxesa A. Veccia VI. Dificultades comunes en la practica de la Entrevista durante el periodo de entrenamiento A [bo largo de los afios, en las tareas de supervisién de estudiantes y de profesionales que" se inician ev la practica, advertimos que las exposiciones s¢ centran casi siempre en el curso del entrevistado pero no incluyen una consideracién de las intervenciones del entrevistador que inciden en él. Para un estudio pormenorizado de las mismas se requiere el registro grabado y Ia alilizacién de Ia Camara de Gesell. Reseniamos a continuacién algunas de las inquietudes més frecuentes expresaclas por los entrenados 1) Difficultades en kx administracién y conduccién de una entrevista diagnéstica: a) Respecto de las intervenciones: cudndo y cémo formular preguntas, qué hacer fren- tea los silencios del entrevistado, cémo diferenciar los distintos tipos de “silencios’ Cexpectante, receloso, depresivu, elaburative, ete,), emo conducir la fase final del cicrre, cémo explorar el drea de Ia sexualidad del entrevistado sin que resulte distup- tivo, cémo pasar de un tema de exploracién a otro sin que resulte abrupta la transi- jén, cémo proceder en los casos en que se detecta fingimiento o simulacién en la entrevista (¢n especial en aquellas que se aplican en el area forense). b) Respecto de la planificacién del proceso diagnéstico cuando incluye auxiliares téc- nicos: hallamos un excesivo énfasis en las entrevistas y una evitacién 0 postergacién del uso de auxiliares; 0 bien tienen como objetivo la administracién de tenicas y quedan disociadas y desarticuladas las informaciones obtenidas en la Entrevista. 2) Tiempos “ideales” versus tiempos “reales institucionales” para fijar la duracién de ta entrevista, 3) Dificultades para fijar los honorarios de la entrevista 4) Dificultades para sistematizar criterios de interpretacién. {Cémo proceder a la catego- rizacién de cyidencias para comenzar la formulacién de hipétesis? 5) Cémo integrar los distintos tipos de hip6tesis que se pueden formular a partir de Ia entrevista: sobre a) defensas; b) relaciones objetales: c) evolutivo (crisis vitales); d) de re- construccidn historico-genética; e) psicodindmicas. 6) Dificultades para detectar e integrar variables transferenciales 7) cEs posible un diagndstico de la personalidad sélo en base a unas pocas entrevistas? Algunas de estas cuestiones han sido ya expuestas y desarrottadas en los apartados anteriores, muchas de ellas como lo habrd advertido el lector, estén abiertas al debate y a la i vestigacién, no obstante, creemos estar en condiciones de formular algunas recomendacio- nes para estudiantes y principiantes: ~ Respecto del registro, aun habiendo tomado nota, o grabado Ja entrevista, es conveniente escribir libremente todo lo ocurtido en ella con lenguaje sencillo y correlacionar esta pro- duceidn con los otros registros ahtenicins a fin de: — Revisar aspectos transferenciales y contratransferenciales (se refiere a las actitudes, co- mentatios, y conductas que evidencian que el paciente esti relaciondndose con el entrevistador como si aetualizara en dicha interaccién moldes de conductas pasadas ori- ¢ginadas en su historia de relaciones objetales. Y el impacto cognitivo y afectivo que cchas manifestaciones tienen en la organizacién psiquica del Entrevistador). — Detectar qué intervenciones se hicieron y por qué.DIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD = Cudles se omitieron y por qué. = Cual ha sido el tipo de intervencién mas usada y en relacién a qué conductas o fragmentos del discurso del paciente, = Con qué recursos comunicacionales se ha conseguido mejor relacién y por qué. — Organizar Ios datos hasta aqui obtenidos y elaborarlos en relacion a: a) Caracteristicas del motivo de consulta, Conflictos. Sintomas b) Caracteristicas de personalidad: estilo comunicacional, organizacién del pensamiento, relaciones de objeto, mecanismos defensivos. Luego de organizar los datos, conceptualizar de acuerdo al marco teérico referencial co rrelacionando el resultado con los datos anteriores y viendo dénde aparecen ambigledades, proyecciones parciales, datos insuficientes 0 poco claros, ete, Resulta indispensable también tratar de diferenciar los distintos niveles de profuididad de las inferencias que se han podido establecer, Propuesta: poder elaborar un informe para sf mismo que permita establecer corre- ianes empiricas y objetivas evitando Ja sola intuicién como parametro. VIL Entrevista Kstructural segin Kernberg Sobre la ED se fueron elaborando nuevos desarrallos, producto de sucesivas investigaciones en el campo clfnico. Asi, Oto Kernberg (1978) en su libro “Trastornos graves de la personalidad” presenta lo que él Ilama un disefio de segunda generacién respecto de 1a entrevista diagndstica tradicional, de enfoque dindmico. Ta iinea de pensamiento del autor se encuentra dentro de la Psicologfa psicoanalitica y se caracteriza por el intento de articular tres desarrollos teéricos diferentes pero segtin él, complementarios: a) La Teorfa de los instintos o pulsiones (S. Freud). b) La Teoria de las Relaciones Objetales (Melanie Klein). c) La Psicologia psicoanalitica del Yo (H. Hartmann). Su objetivo es el diagndstico de la organizacién estructural intrapsiquica, y busca ¢s- tablecer diagnésticos diferenciales entre las estructuras neurstica, psicética y borderline (organizaciones limitrofes). Se realiza enfocando la relacién o interaccién Experto-paciente en el aqui y ahora de la Entrevista Por medio de este método se investigan tres caracteristicas estructurales: 1) Presencia o ausencia de Prueba de realidad 2) La identidad y su difusiGn, 3) Las operaciones defensivas (primitivas o avanzadas). Combina la modalidad del examen tradicional con una entrevista orientada psicoanali- ticamente, La “Entrevista Estructura!” disefiada por Kernberg presenta un desarrollo en tres fases: {Bs a eapacidad del Yo para diferenciar excitaciones intarnas de excitaciones extomas,N. de,36 “Teresa A. VEccia 1) Fase Inicial La investigaciu de lus siutomas: ,yué dificultades (uve v tiene ef Euuevistadu? 466 6.8 la consulta? Dejando a cargo det paciente la descripcién de sus suftimientos o problemas. En esla primera etapa explora la Prueba de Realidad y la Conciencia de Enfermedad. Se interrga sobre los motivos de consulta, dificultades, problemas. Si se tiene informa- ign de otras fuentes se lo hace saber al paciente en forma inditecta pidiéndole actaracisn sobre éstos temas. Objetivo: evaluar 1a conciencia de enfermedad, la necesidad real o manifiesta de tratamiento, las expectativas reales o fantaseadas de tratamiento, las posibles reacciones del paciente frente a una recomendacidn terapéutica. EI primer paso del test de realidad consiste en detectar si habla libremente o no, tiene ha- bilidad para recordar, preguntar y responder, sensorio claro, buena memoria y adecuado nivel de inteligencia, La exploraci6n se dirige a evaluar c6mo se describe el paciente o describe su personalidad. Los psieéticos pueden llegar a estas etapas pero les es muy dificil dar in- formacién reflexiva. En cambio, si analiza su persanalidad en profundidad, se puede ir descartando un cuadro psiedtico. En esta fase aparece un nuevo nivel del interrogatorio que lleva a que el paciente se exprese en forma autoreflexiva: que hable acerca de los sentimientos sobre sf mismo, que des- criba sus propios comportamientos en dreas importantes de su vida. : Si no puede estructurar e integrar estos temas: aparecen rasgos alterados de la personalidad, dificultades en el contacto interpersonal, defensas primitivas (negaci6n, grandiosidad, fragmentacion de afectos, omnipotencia, desvalorizacidn). La aparicidn de defensas primilivas en borderlines y psicéticos atin no detectados, provo- cca distorsiGn en la interaccién entre Entrevistador y Entrevistado, {Cémo Io vive el Entrevistador? Con sentimientos de estrés 0 extrafieza y la percepeién del grado de libertad interno disminuido para interactuar con el paciente, debido a la activa- cidn de una relacién objetal primitiva, que se sobreimpone a la relacién habitual orientada por la realidad. En este punto se comparten las impresiones con el paciente y se le pregunta si puede percibir lo que cl Entrevistador ha experimentado como extrafio 0 desafiante. Este es un nuevo indicador de la Prueba de realidad. Si no aparece pérdida de la prueba de realidad se pasa a la segunda fase. Si aparece, y/ 0 se combina con alteracidn de ta identidad debe buscarse el diagndstico diferencial entre psi cosis orgiiniea o funcional 2) Fase Media En Ia segunda fase Ja consigna es: “Ahora me gustarfa saber més de Ud. como persona .ata forma en que se percibe Ud. mismo, y cémo piensa que lo perciben los dems” ...explo- rando los rasgos de cardcter y sus posibles patologfas, Los pacientes con organizacién neurética conservan ta P. de Realidad, tienen una identidad integrada, y mecanismos de defensa centrados en la represién, No tienen conductas, afectos © pensamientos bizarros (psicosis) tienen un sensorio normal, ‘memoria conservada y un nivel de inteligencia acorde (no hay sindrome cerebral orginico), Son ficilmente comprendidos, pueden hablar extensamente de sus dificultades, responder a las variaciones sutiles del interrogatorio, y proveer informacién adecuada para que el exa- minador tenga una imagen completa de ellos. Desde este momento comienzan a investigarse los rasgos patolégicos del cariicter: las di- ik n a it bi secia He- vas. na- so- uta pa- ha- nie ori- in- es ex: les- lad, ign iva- ada rer evo ylo psi ma alo- iti- mal, wer 2xa- sdi- DIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD a ficultades en las relaciones interpersonales, entre el ajuste al medio social y las necesidudes psicol6gicas internas. En esta ctapa se pretende conocer mas al paciente como persona: cémo se percibe y c6- mo siente que lo ven los otros significativos. No se espera una total armonia pero si tna integracién subjetiva adecuada, Informacién acerca de los otros significantes, si da imagenes vividas de la gente impor- ante para él. Se evaliia la integracién de la identidad del Self, y del Self y los objetos. Se valora la difusién de la identidad y el tipo de relaciones objetales predominantes (criterio histérico-longitudinal) para clarificar el proceso. El grado o capacidad para la intros- peccidn emocional del paciente. Se explora la interaccién Entrevistador-entrevistado. Las defensas elevadas se infieren de los temas discutidos. Las primitivas del aspecto inte- raceional con el terapeuta. 3) Fase final. Terminacién En la tercera etapa aborda la investigacién de fos vinculos que establecié y establece el Fnirevistada con su entarnn humana, los atros significativas: “Me gustaria que me dipn ale g0 sobre las personas més importantes en su vida” Esta fase comprende un aspecto sinerénico ligado a la integracién de las relaciones objetales vs. sti desintegracién (difusién de la identidad). Y un aspecto diaeténico que profundi- zaen la naturaleza y desarrollo de las relaciones de objeto. Después de la tercera fase se aborda la investigacién de “puntos adicionates”. Su pregun- wes: “gqué piensa Ud. que yo deberfa haberle preguntado y no lo he hecho todavia?”, Esta es la fase de terminacin. Aqui el paciente puede dar nueva informacién que considere importante o bien, aportar mayores reflexiones sobre temas ya explorados. Es un tiempo suple- mentarin para que el Entrevisiada haga preguntas y el Rntrevistarlor respanda: 9 para mane= jar ansiedades o complicaciones inesperadas En este disefio interviene la consideraci6n sistematica de Ja variable transferencial en el “aquf y ahora” de ta interaccién entre Entrevistado y Entrevistador. Se proponen claramiente ciertas intervenciones: a) Clarificaciones de aspectos confusos 0 poco desarrollados del discurso del paciente. b) Confrontactones entre aspecios contradictorios. ©) Inferpretaciones, en los exclusivos momentos en que sean neces la relaci6n transferencial establecida, y siempre sobre Para Kernberg Ia puesta en juego de los mecanismos de defensa tiene consecuencias en las relaciones interpersonales del Entrevistado, y, por extensién se aplica al aqui y ahora de 1a interaccién con el Entrevistador, Liegaclas a este punto, puede decidir que necesita més tiempo para discutir recamendacio- nes terapéuticas, 0 bien, que ya conoce fo suficiente de su Entrevistado como para tomar una decisién al respecto. Incluso puede desear obtener informacién de otras fuentes. Aquf entra- fan las t€cnicas auxiliares. Kernberg considera las Técnicas Proyectivas de utitidad en el estudio especifico de la la- bilidad yoica Bate cierre de la Entrevista es eseneial para valorar la motivacién del Entrevistado en cl sentido de continuar el proceso diagndstico, o el tratamiento, asf como el grado de toleran-38 ‘TeRESA A. VECCIA cia del paciente para aceptar las diversas comprensiones del Entrevistador respecto de sus problemas. Reserva para el diagnosticador tres tareas simulténea: “a) explorar el mundo interno subjetivo del Entrevistado- b) observar la conducta ¢ interaccién de! Entrevistado con él ) usar sus propias reacciones afectivas hacia el Entrevistado para clarificar la naturaleza de la relacién de objeto subyacente activada.” Desde la perspectiva de este autor formarfa parte de los objetivos del profesional que ad- ministra una entrevista diagnéstica, Ia elaboraci6n del modelo de la imagen que cada entrevistado ha forjado de sf mismo (representacién del si-mismo), asf como el grado en que las comunicaciones del paciente aportan para elaborar dicha imagen, Deberfa obtener adem: modelo de los demas significativos con quienes el sujeto interactda. Es importante si puede alcanzar 0 no una representaciGn integrada de ellos, porque en el caso de los pacientes borderline esta representacién es difusa y fragmentada Finalmente evaluard en todo momento la capacidad del Entrevistado para la introspeccién 0 insight El proceso de toma de decisién debe compartirse con el paciente. En su prictica Kernberg dispone de una hora y media para la Entrevista Inicial. + bien, dos perfodos de 45” separados por una pausa de 10° 6 15” Cube agregar que cumplir con los objetivos planteados requicre del Entrevistador haber reunido suficiente conocimiento y experiencia, tanto en el campo clfnico de aplicacién profesional, como en la ampliacién del conocimiento de si mismo lograda a través de su psico- terupia personal La propuesta de Kemberg revela, pues, una de las mas interesantes modalidades de articu- laci6n del marco de referencia psicoanalitico, la Psicopatologia, y la Entrevista Diagnéstica, Para finalizar y volviendo al estudio de nuestra Entrevista semidirigida en Psicodiagnés- tico, nos interes remarcar que, si bien existe en ella cierto “plan de preguntas” previo que barca las dreas a investigar (y en este sentido la Entrevista Semidirigida es también un tipo de Entrevista pautada) no es menos cierto que deben respetarse los ciclos asociativos espon- tneos cel paciente sin frenarlos abruptamente con nuevos temas o preguntas. Con esto estamos implicando que el objetivo es conocer hechos hist6ricos de la vida del paciente, y conocerlos tal como los ha vivenciado, El Entrevistado no informa hechos totalmente “objetivos”. Su objetividad es relativa. Informa el resultado de una elaboracidn que ha Hlevado a cabo sobre dichos sucesos. En cuanto a la “realidad externa”, esta siempre en funcién de su “realidad interna”, podrfamos decir que comunica “apercepciones” o interpretaciones de esa realidad. (Bellak, 1990). Siendo que, por otro lado, dicha realidad interna varfa segtin el momento vital y las circunstancias que atraviesa el Entrevistado. El proceso psicodiagndstico es pues un proceso dinémico, transferencial-contratransfe- encial. Debidu a sus cavacterfstivas suigen valiusus elementos diugndstivus acerca Ue lus sis temas de relaciones objetales primitivos activados en e! vinculo establecido con el Enirevis- tador. De modo que es posible arribar a una comprensién de los aspectos inconscientes de las relaciones interpersonaies caracteristicas de cada Entrevistado. Creemos que Ia descripcién fenoménica y contextual de las interacciones entre sujetos han recibido un abordaje sistemdtico por parte de las teorfas que estudian la comunicacién yale ae ad- entre- ue las ais uh puede 15 bor eccién ir haber én pro- u psico- w arfieu- 6stica. diagnés- evio que aun tipo yg espon- «vida del hos total- én que ha 2m’, po- \. Bellak, vital y | tratransfe- de los sis- 1 Enirevis- scientes de aire sujetos anicacién y DIAGNOSTICO DE LA PERSONALIDAD 9 ins sistemas de interacei6n, pero las motivaciones profundas que los originan solo son exPli cadas por la Teoria Psicoanalitica de las Relaciones Objetales. En sintesis: en una Entrevista Psicol6gien con fines diagnésticos no s6lo hallamos un sjgieroambio de patabrus” entre dos sujetos con roles asimétricos, También emergen los fe- sialnnag devivados de la actualizacién de relaciones humanas pasadas con su fuerte carba ‘emocional upregada. En la presencia recfproca de Fnrevistado y Entrevistador, 62 produce el fenémeno de la transferencia. “Adoptamos el criterio‘segin el cual, este fendmeno ests presente en toda situacién inter personal y no se restringe inicamente al Ambilo terapéutico (es necesario diferenciario del oncepto de “neurosis de transferencia” descubierto también por Freud). Las “sefales” 0 indicios del Entrevistado en este sentido, impactan sobre el Entrevista- dor y, 1 veces, lo privan de eer "enteramente abjelivo” y le obligan.a re-organizar s% propia personalidad. El origen de las manifestaciones transferenciales es inconsciente y 10 & controlable. El Entrevistador puede Tiegar a expresar todo tipo de idéas o respuestas “desatinadas”, nervio- siamos, simpatias 0 rechazos; en fin, conductas que fo sorprenderdn a él mismo cuando lo- ‘gre reconstruir con mas distancia la experiencia'y/o-con la ayuda terapeutica. Bsus expres Siones se cortesponden con tepresentaciones compuestas pot Ia asociacidn entre contenidos especificos o "temas" de relaciones objerafes, junly a emociones primitivas (clima emocional asociado). ‘El método psicodiagndstico consisteen una sucesion de entrevistas semi iwidas. En las fases de apertura y cietre e} didlogo entre Enirevistado y Entrevistador se eva a cabo sin ‘arormediarins, mientras que ert el desirrollo de las etapas medias la técnica se adaptard al tigo de instrumentos auxiliares combitiados, En ambos casos el estimulo wiis Inportan's lo ‘onstinuye el propio Psicéloen quien deberd observar la interaccln y obser vase €l mismo tn ella; para poder registrar y conocer lis manifestaciones transferenciales originadas eu die ‘cha situaci6n interpersonal. Dentro de las Técnicas Proyectivas auxiliares en el estudio de estos fendmenos especifi- os en la Entrevista, contamos con el Test de Relaciones Objetales de Herbert Phillipson’ (1990), tino dé os ms elaborados instrumentos de evaluacion de 1a personalidad, sobre el teal presentaremos nuestros desarrollos actuales en posteriores capfiulos Bibliografia ABRAHAM R. F VAN HENRICUS - VAN FOBKEN ICO - CALLEWAERT « MEVER, INEKE: (2000) Tmt? HAM RF. VAN os diagnos de Prsonalid: lr Exot0" en pers Penns Revs Ponauiis, marao de 2001, N°7, hpi! wwwapertras oe "AGREST, M, (1996) “El dixgndstico “psi” como ca ‘Vol. 42, N° 1 pp. 9-15. n Acta Pripdivica y Psisnbixiea de Auérica Latina sgorizacion”, AVILA ESPADA, A. (1997) sec en Peto Ce, Evian utes, Saas, Ama eos pect 1 t0 TAT.CAT 3 SAT. Lio acpi 1. Msi, Mant Modes BERGERET 5 (1990) Mam de Po MLR 1 UTS) tema en Pte, Bacon Arn Nas Vin in Fooldica, copttulos VII-VITI, Barcelona, Masson, 2 ediciin CASULLO, MM. (1988) Las dniens picomdricas ye danstien pepe canon 3% Pacis Aires a gar editorial__Teesa A. Veccta CRONBACH, L. (1970) Evsenrials of Psychological Testing, Nueva York, Hamper & Row. LA LENGUA ESPANOLA. REAL ACADEMIA ESPANOLA. (1992) Tomo f, Mads Editorial Be DICCIUNARIO DE pasa Calpe, EZPELETA, L. (2001) La entrevista diagndstica con nitas y adolescentes. Espana, Editorial Siwess. PERNANEZ ALVAREZ (201K) “Caracterfsticas personales del wrapeuta”, Dindmica 4, volumen 1, Asociacién Argentina ie Psiguiatas, btpliwew aaps.comaxfdinamiealsisioam04_ 05. FREUD, S. (1948) "Ler Mister C2: Mistoroles Clinicas - Caso Cantina”, Nol. {,O.C. (Traduecién: Lopez Ballesteros, L), Madrid, Biblioteca Nueva, KERNBERG, ©. (1992) Trsiunins Graves de la Personalidet, México, Manna! Mederno, KOLDOASKY, N. (1995) La personalidad y sus desdrlenes, Buenos Aires, Salerno, LAPLANCHE, J- PONTALIS, 1B, (1977) Diccionario de psicoansis. Buenos Aires, Editorial Labor S. A. LIBERMAN, 1. (1976) Aportuciones ofa Investigacdn eu Psicoundlisis, Buenos Aires, Editorial Conjunts LUSERMAN, D. (1976) Lingivia. interaccién comanicarva y proceso psicoanalitic, tomo l, Buenos Aires, Nueva Visi, MALDAVSKY. D. (2001) svestigaciones en process psicounaitiens, Buenos Aires, Nuove Visi NASIO, J.D. (1999) Entrevista 8 J. D, Nasla. Para, Revista de Poisuundlisis con nits, Ducnos Aies-Paris, 19/1299, ‘bupxtsw.psiconevcomfort-daror-
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