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www.clap.ops-oms.org
http://perinatal.bvsalud.org/
Fescina RH
De Mucio B
Martnez G
Daz Rossello JL
Mainero L
Rubino M
1572
ISBN 978-92-75-33062-3
y Formularios Complementarios
CLAP/SMR - OPS/OMS
2010
2010
Instrucciones de llenado y
definicin de trminos
Fescina RH
De Mucio B
Martnez G
Daz Rossello JL
Mainero L
Rubino M
www.clap.ops-oms.org
postmaster@clap.ops-oms.org
Ttulo traducido:
Perinatal information system: perinatal clinical record: filling instructions and definition of terms.
Fescina RH, De Mucio B, Martnez G, Daz Rossello JL, Mainero L, Rubino M. Sistema informtico perinatal (SIP): historia clnica perinatal: instrucciones de llenado y definicin de trminos.
Montevideo: CLAP/SMR; 2010. (CLAP/SMR. Publicacin Cientfica; 1572).
Descriptores:
Sistemas de Informacin / Historia Clnica del Paciente / Registros Mdicos / Atencin Perinatal
/ Atencin Prenatal
N D I C E
Pag
INTRODUCCIN
CONTENIDO DEL PRESENTE MANUAL
SECCIONES DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL
IDENTIFICACIN
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS
GESTACIN ACTUAL
ADMISIN POR PARTO
ENFERMEDADES (Patologas Maternas)
RECIN NACIDO
PUERPERIO
EGRESO DEL RECIN NACIDO
ANTICONCEPCIN
ABORTO
ADMISIN POR ABORTO
PROCEDENCIA
PRE-PROCEDIMIENTO
TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO
POST-PROCEDIMIENTO
ANTICONCEPCIN
EGRESO
HISTORIA CLNICA DE HOSPITALIZACIN NEONATAL
IDENTIFICACIN
TRANSPORTE
INGRESO A NEO
PATOLOGA
TRATAMIENTOS
EGRESO
TAMIZAJE/INMUNIZACIONES
PROMOCIN DE SALUD
INDICACIONES AL EGRESO
SEGUIMIENTO COORDINADO
PLANILLA DIARIA NEONATAL Mis Registros Diarios
IDENTIFICACIN Y CONDICIN ACTUAL
CUIDADOS PROGRAMADOS
CONTROLES VITALES
PRDIDAS
APORTES
CUIDADOS PROGRAMADOS
CUIDADOS RESPIRATORIOS
EXMENES PARACLNICOS
OBSERVACIONES
ANEXO - Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) relacionadas
con embarazos que terminan en aborto
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
3
6
18
18
21
25
38
44
45
49
50
53
54
55
56
57
64
67
69
70
73
73
75
77
79
82
84
86
88
89
90
91
91
94
95
96
97
99
100
101
102
103
106
Las
secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recoleccin de datos
FREESTYLE
aos en el libres
En algunos sectores hay espacios
mayor nivel
que admiten la escritura de letras y
nmeros, como se ve en el ejemplo
FREESTYLE
Otros sectores son de forma
rectangular y slo admiten nmeros
FREESTYLE
aos en el
aos
el
mayorennivel
mayor nivel
Finalmente
algunos datos sern regisaos en
el
mayor nivel
trados marcando dentro de un crculo
La forma correctas de marcar los
nmeros es llenando todos los casilleros
aos en el
gestasnivel
mayor
previas = 3
Hb = 9,5
leucocitos
= 5000
05000
aos en el
gestas
gestas
previas = 3
previas = 3
Hb = 9,5
Hb = 9,5
05000
05000
leucocitos
leucocitos
= 5000
= 5000
leucocitos
= 5000
cardiopat.
nefropata
FUM
FPP
da
mes
ao
da
mes
ao
no se
normal anormal hizo GRUPO _ Rh
si
globulina anti D
no
si
20
CONSULTAS ANTENATALES
edad
gest.
ao
mes
sem
peso
PA
no se
hizo
VIH
no si
mes
CONSULTAS
PRENATALES
total
CARN
ao
incompl.
das
posicin de
la madre
min
PA
movim. protei
fetales nuria
no
inducido
da
si
variedad
posic.
PLACENTA
FUM
LONGITUD cm
ao
adec.
ECO
er
to
peq.
ESTIMADA
gde.
VDRL
cdigo
fallece
hora
min
Tto.
si
n/c
no se
hizo
fallece EDAD AL EGRESO
traslado
durante o
en lugar das completos
de traslado
<1 da
no si
s/d
ALIMENTO
AL ALTA
lact.
excl.
lugar
Responsable
artificial
no
estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
masaje
tubo
nefropata
diabetes
si
si
II
no
si
FALLECE
en LUGAR
de PARTO
si
no
1 trim.
mes
PESO AL EGRESO
er
Responsable
si
cdigo
INDUC.
OPER.
no
2 trim.
3 trim.
er
infeccin
puerperal
notas
cdigo
medic 1
medic 2
Nombre
PARTO
NEONATO
da
hora
TC
PUERPERIO
PA
pulso
Meconio
1er da
no
si
no si n/c
ANTICONCEPCION
globulina
no si
anti D
no si n/c
CONSEJERIA
ao
fallece
viva fallece durante o no si
do
E G R E S O M AT E R N O traslado lugar
da
prxima cita
postparto
otra cond.
grave
REFERIDO
si
n/c
otro
si
R.C.I.U.
rotura prem.
de membranas
anemia
no
s/d
ninguno
INDICACION PRINCIPAL DE
otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
Antirubeola
post parto
BCG no
no
si
n/c
familiar
si
infec. urinaria
amenaza
parto preter.
cardiopata
no se
hizo
Boca
arriba no
pelviana
no
s/d
pareja
no
si
Tto. de la
pareja
ACOMPAANTE
TDP
TAMAO
FETAL
ACORDE
transversa
no
s/d n/c
si
Iniciales
Tcnico
ceflica
infec. ovular
s/d n/c
si
no
s/d n/c
PRESENTACION
SITUACION
si
eclampsia
Toxo
TSH Hbpata Bilirrub IgM
no
no
anest.
anest. transfusin otros no si
antibiot. analgesia anest.
local
region.
gral.
no
no
no
no
no
no
especificar
si
si
si
si
si
si
ocitcicos
en TDP
no
si
TAMIZAJE NEONATAL
parcial
Id.
RN
Nombre Recin Nacido
APGAR
(min)
PESO
E.G.
EDAD GEST.
al parto
preeclampsia
vacuum
si
s/d n/c
s/d
si
HTA inducida
embarazo
forceps
no
<20
sem
HTA previa
ODONT.
MAMAS
mes
gestacin
s/d
temp. 38C
min
cesrea
precoz
EX. NORMAL
si
a
semanas das
18 hs.
LIGADURA
CORDON
si
4000 g
E G R E S O R N vivo
mes
ao
1 ms
mayor
da
<37 sem
ninguna
no
ninguna
menor
OCITOCICOS
mes
retenida
g
<2500 g
da
no
Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr
no si
no si completa
si
PESO AL NACER
DEFECTOS
CONGENITOS
min
no
DOSIS 1
no treponmica
<11.0 g/dl
si
ao
FCF/dips
meconio
MEDICACION
RECIBIDA
ignora
momento
no DESGARROS
RECIEN NACIDO
cdigo
hora
ENFERMEDADES
cuclillas
no
no
mes
hora
cesar. elect.
REANIMACION
acostada
EPISIOTOMIA
parto
POSICION PARTO
no
definido
si
vigente no
detalles
en partograma
MUERTO
anteparto
SEXO
f m
si
no se hizo
TRABAJO
DE PARTO
NACIMIENTO VIVO
sentada
no
si
ANTITETANICA
no
Hb 20 sem
INICIO
altura
present.
ao
no sabe
PREPARA- CONSEJERIA
ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20
COCO B
MATERNA sem
35-37 semanas EL PARTO
no si
espontneo
n/c
previa
Folatos
g no
<11.0 g/dl
20 sem
semana
inicio
ninguna
no
si
si
si
no
hora
no
Fe
ENFERMEDADES
da
Fe/FOLATOS
indicados
Hb <20 sem
<20 sem
solici
tado
reali
zado
CORTICOIDES
HOSPITALIZ.
ANTENATALES
en
EMBARAZO completo
A B O R TO
FECHA DE INGRESO
mes
EMBARAZO PLANEADO no
ANTIRUBEOLA
ALCOHOL VIOLENCIA
no si
no si
embarazo
,
,
,
,
,
PA R TO
da
despus
ra.
1 sem.
solici
105 mg/dl tado
reali
zado
altura presen FCF
uterina tacin (lpm)
30
si
muertos
ra.
1 sem.
nacidos
muertos
cesreas
EG CONFIABLE por
FUM Eco <20 s. 1er trim
no
2 trim
si
3er trim
sem
<20
partos
no si
GLUCEMIA EN AYUNAS
<20
no se
normal anormal hizo
sem.
emb. ectpico
1a consulta IgM
n/c
N
Identidad
viven
nacidos vivos
3 espont.
consecutivos
20sem IgG
PALUDISMO/ BACTERIURIA
MALARIA
da
4000g
vaginales
otro
semanas semanas
PAP
COLP
no se hizo
normal
Inmuniz. TOXOPLASMOSIS
no
<20sem IgG
no se
hizo
<2500g
Antecedente
de gemelares
TALLA (cm)
Kg
Insp.
visual
n/c
otra
abortos
Lugar del
parto/aborto
soltera
vive
sola no
menos de 1 ao
ULTIMO PREVIO
otra cond.
mdica grave
PESO ANTERIOR
gestas previas
aos en el
mayor nivel
Lugar del
control
prenatal
casada
unin estable
HEMORRAGIA
OBSTETRICOS
secund. univers.
si
negra
1 ms
ANTECEDENTES
no si
violencia
GESTACION ACTUAL
CERVIX
II
mestiza
< de 15
> de 35
ciruga
genito-urinaria
infertilidad
G
preeclampsia
eclampsia
CHAGAS
PERSONALES
no si
TBC
I
diabetes
hipertensin
ESTUDIOS
blanca BETA
no ninguno primaria
EDAD (aos)
TELEF.
FAMILIARES
no si
ALFA
ETNIA
ao
indgena
DOMICILIO
LOCALIDAD
mes
da
semanas semanas
FECHA DE NACIMIENTO
APELLIDO
cdigo
NOMBRE
ESTADO CIVIL
das completos
desde el parto
en lugar
de traslado
METODO ELEGIDO
ligadura
DIU posttubaria
evento
natural
DIU
barrera
otro
hormonal
ninguno
10
DOMICILIO
TELEF.
ANTECEDENTES
OBSTETRICOS
cardiopat.
nefropata
TALLA (cm)
FPP
Kg
da
mes
ao
da
mes
ao
no se
normal anormal hizo GRUPO _ Rh
no
si
<20
20
peso
PA
si
viven
da
muertos
ra.
1 sem.
nacidos
muertos
cesreas
no se
hizo
mes
ao
EMBARAZO PLANEADO no
previa
VIH
no si
solici
tado
reali
zado
Fe/FOLATOS
indicados
Hb <20 sem
<20 sem
Fe
no
si
si
<11.0 g/dl
no si
movim. protei
fetales nuria
no
no se hizo
DOSIS 1
no
ODONT.
MAMAS
mes
gestacin
s/d n/c
s/d
<11.0 g/dl
si
EX. NORMAL
si
a
no treponmica
<20
sem
PREPARA- CONSEJERIA
ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20
COCO B
MATERNA sem
35-37 semanas EL PARTO
20 sem
vigente no
Hb 20 sem
Folatos
g no
ANTITETANICA
no sabe
no
si
ANTIRUBEOLA
ALCOHOL VIOLENCIA
no si
no si
embarazo
solici
105 mg/dl tado
reali
zado
altura presen FCF
uterina tacin (lpm)
sem
edad
gest.
ao
sem
vive
sola no
N
Identidad
despus
ra.
1 sem.
GLUCEMIA EN AYUNAS
<20
30
otro
nacidos vivos
vaginales
partos
no si
1 consulta IgM
no se
normal anormal hizo
sem.
emb. ectpico
20sem IgG
n/c
otra
abortos
Lugar del
parto/aborto
soltera
menos de 1 ao
PALUDISMO/ BACTERIURIA
MALARIA
mes
4000g
aos en el
mayor nivel
3 espont.
consecutivos
EG CONFIABLE por
FUM Eco <20 s. 1er trim
no
2 trim
si
3er trim
si
globulina anti D
da
normal
secund. univers.
si
negra
no
no
s/d n/c
s/d
si
s/d n/c
si
si
Tto. de la
pareja
s/d n/c
si
Iniciales
Tcnico
no
semanas semanas
PAP
COLP
no se hizo
<2500g
Inmuniz. TOXOPLASMOSIS
no
<20sem IgG
no se
hizo
n/c
Antecedente
de gemelares
FUM
PESO ANTERIOR
gestas previas
ULTIMO PREVIO
otra cond.
mdica grave
CHAGAS
no
si
s/d
n/c
no
si
s/d
n/c
prxima cita
,
,
,
,
,
ninguna
CARN
si
no
NACIMIENTO
hora
MULTIPLE
rden
ao
fetos
0=nico
INDUC.
OPER.
cuclillas
no DESGARROS
si
APGAR
(min)
PESO
E.G.
adec.
ECO
er
peq.
ESTIMADA
gde.
to
1 ms
VDRL
E G R E S O R N vivo
ao
cdigo
cdigo
ninguna
mayor
fallece
hora
min
lugar
Responsable
no
s/d
HTA previa
HTA inducida
embarazo
preeclampsia
no
estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
masaje
tubo
nefropata
diabetes
no
si
FALLECE
en LUGAR
de PARTO
si
no
si
si
II
si
infec. urinaria
amenaza
parto preter.
R.C.I.U.
rotura prem.
de membranas
anemia
otra cond.
grave
otro
ninguno
1er trim.
cdigo
2 trim.
3er trim.
postparto
infeccin
puerperal
notas
cdigo
medic 1
medic 2
Nombre
NEONATO
da
hora
TC
PUERPERIO
PA
pulso
Meconio
1er da
no
si
no si n/c
mes
ao
ANTICONCEPCION
globulina
no si
anti D
no si n/c
CONSEJERIA
traslado
PESO AL EGRESO
si
do
PARTO
EGRESO MATERNO
da
no
REFERIDO
no se
hizo
BCG no
no
familiar
si
transversa
infec. ovular
eclampsia
cardiopata
Antirubeola
post parto
Boca
arriba no
si
pareja
no
pelviana
ACOMPAANTE
TDP
TAMAO
FETAL
ACORDE
ceflica
temp. 38C
Toxo
TSH Hbpata Bilirrub IgM
si
n/c
no se
hizo
parcial
Id.
RN
Nombre Recin Nacido
Tto.
PRESENTACION
SITUACION
semanas das
18 hs.
anest.
anest. transfusin otros no si
antibiot. analgesia anest.
local
region.
gral.
no
no
no
no
no
no
especificar
si
si
si
si
si
si
ocitcicos
en TDP
no
si
TAMIZAJE NEONATAL
menor
mes
LONGITUD cm
4000g
precoz
no
FUM
LIGADURA
CORDON
si
retenida
no
PESO AL NACER
DEFECTOS
CONGENITOS
PLACENTA
no
Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr
no si
no si completa
si
RECIEN NACIDO
<2500 g
OCITOCICOS
EDAD GEST.
al parto
<37 sem
ao
min
cdigo
acostada
EPISIOTOMIA
POSICION PARTO
da
mes
mes
Notas
otra
vacuum
no
da
si
MEDICACION
RECIBIDA
cesrea
no
definido
min
da
cesar. elect.
espont.
forceps
SEXO
f m
inicio
ignora
momento
parto
TERMINACION
sentada
hora
no
inducido
n/c
VIVO
MUERTO
anteparto
INICIO
espontneo
HEMORRAGIA
ao
1 ms
mes
ninguna
da
ENFERMEDADES
CORTICOIDES
HOSPITALIZ.
ANTENATALES
en
CONSULTAS EMBARAZO
completo
PREsi
no
NATALES
incompl.
das
semana
total
A B O R TO
FECHA DE INGRESO
REANIMACION
no si
violencia
G E S TA C I O N A C T U A L
CERVIX
II
ciruga
genito-urinaria
infertilidad
G
preeclampsia
eclampsia
CONSULTAS ANTENATALES
mestiza
Lugar del
control
prenatal
casada
unin estable
semanas semanas
PERSONALES
no si
TBC
I
diabetes
hipertensin
PA R TO
blanca BETA
ninguno primaria
indgena no
< de 15
> de 35
FAMILIARES
no si
ESTUDIOS
ALFA
ETNIA
ao
EDAD (aos)
LOCALIDAD
Insp.
visual
mes
da
APELLIDO
ESTADO CIVIL
NOMBRE
lugar
METODO ELEGIDO
ligadura
DIU posttubaria
evento
natural
DIU
barrera
otro
hormonal
ninguno
Responsable
Patrones de altura uterina e incremento de peso materno segn edad gestacional. Una vez conocida la edad gestacional, se la ubica en la grfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados.
11
SIFILIS
TRATAMIENTO
Pareja
CONDICION
AL INGRESO
s/d
cdigo
DIAGNOS
TICO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
mola
Diametro
longitudinal
Presuntivo
mm
lesin
lesin
contra consejo
mdico
fin de procedimiento
TTO.
presin arterial
1
Lugar
Traslado
Autopsia
No
03/09
3
4
pref acced
pref. acced.
pref. acced.
globulina
psicologa
violencia
adoles
cencia
n/c
anticon
cepcin
infertilidad
fallece durante o
en lugar de traslado No
otro establ.
VIH/ITS
otro
Si
Si
12
INSTITUCION
DE NACIMIENTO
Tiene pulsera de ID no
RN (nombre)
este color significa ALERTA
si
no
SIP
N HISTORIA
RECIEN NACIDO
si
N HISTORIA
CLINICA MADRE
MADRE (nombre)
se encuentra en: mismo hospital
otro hospital
domicilio
Condicin de salud
fallecida
normal
Conoci a su hijo no
crtica
PADRE (nombre)
Comunicacin
con la familia
Direccin
Email
mismo hospital
(sala de parto)
TRANSPORTE
DISTANCIA
TIPO
areo
terrestre
otro hospital
DURACION
Horas Min
MOTIVO
reingreso
no
incubadora
si
no
monitoreo
venoclisis
Km
si
CPAP
Da
Mes
Ao
EDAD
Das
Horas
EG corregida
Sem.
si
DROGAS
no
si
VOL. I/V:
mL
1
temp. axilar
SaO2 %
dias
FiO2
era
VALORACION
Cianosis
no
si
SDR
no
Palidez
no
si
si
Vigilia
normal coma
Diuresis
no
si
Convulsiones
no
si
MEDICO:
PESO
LONGITUD
g
NOTAS AL INGRESO
TIPO
si
ENFERMERA
Min
Hora
no
intubado
oxgeno
FHNESAVP-04/09
si
Telfonos
directa
telefnica
no se logr
Firma
PER. CRANEANO
cm
cm
13
PATOLOGIAS
no
si
SEPSIS
no si
asfixia
al nacer
membrana
hialina
SDR asoc
meconio
hipert.
pulmonar
ductus
art. tratado
no si
neumotrax
no si
displ.
bron. pulm.
ECN
confirmada
perf. intest.
focal.
sfilis
HIV
perinatal
apneas
da
mes
ao
da
mes
ao
da
mes
ao
da
mes
ao
hemocultivo
positivo/grmen
RETINOPATIA
slo
clnica oftalmoscopa no si n/c
indirecta
edad gestac.
er
1 ex.
grado
mx.
TRATAMIENTOS
surfactante
EDAD 1 dosis
horas
minutos
CUIDADOS RESPIRATORIOS
no si
DURACION
CPAP pre ventil
das
aminof/cafe
das
oxgeno
alimentacin
parenteral
das
transfusiones
traslado
fallece
lugar
necro
no si
ao
no si
ductus
horas
TSH
hidrocef
das
>28d.
si
EDAD AL
EGRESO
O MUERTE
<1 da
FALCIFORME
normal
normal
+ tratado
elevado
dficit
anormal
+ no tratado
s/d
s/d
s/d
INDICACIONES RESPONSABLE
AL EGRESO
sem.
ALIMENTO
AL EGRESO
lactancia
exclusiva
das
parcial artificial
no si
FHNESRVP-03/08
no
si
Audiolgico
no
si
Apoyo Psicosocial
no
si
HOGAR AL EGRESO
MADRE
JUNTO A RN
con madre/padre
DIA PREVIO
otros familiares
da y noche
adopcin
slo da
amparo instituc.
slo visit
n/c
no visit
BCG
Hep B vac
no si
no
Lactancia exclusiva
si
si
s/d
s/d
Prevencin
contagio respivirus
no
TELEFONO
Lugar
Oftalmolgico
AUDICION
Peditrico
das
EDAD GEST.
AL EGRESO
OXIGENO
EN HOGAR
peso a las
36 sem.
PESO g
otra
ml Vol. total
normal
SEGUIMIENTO
COORDINADO
asfctico
c/convulsiones
ANTROPOMETRIA AL EGRESO
TAMIZAJES/INMUNIZACIONES
s/d
no si
leucomalacia
hemorragia
craneana
grado
mx.
(1-4)
edad
recupera
peso
ROP
das
fallece
durante o
en lugar
de traslado
no
SIFILIS
neg
Requiere
ciruga
no si
(0-5)
ECN
CPAP
indo/ibup. trat.
mes
das
CRECIMIENTO
INICIAL
peso mnimo
CIRUGIA
ventilado ET
indomet. profil
da
ecografa
no si
EGRESO vivo
sem.
ENCEFALO
Telfono
no si
Uso alcohol/gel
Derechos/
protec. social
Entrego
material impreso
da
Fecha
mes
ao
da
mes
ao
da
mes
ao
< 4 semanas
APORTE PARENTERAL
APORTE ORAL
PERDIDAS
CONTROLES VITALES
VIA
VIA
CENTRAL PERIFERICA
FORMA DE
ADMINISTRACION
TIPO Y
VOLUMEN
PRESION
ARTERIAL
APNEAS
INCUBADORA
TIEMPO de
RECOLORACION
RESIDUAL GASTRICO
Y VOMITOS
DEPOSICIONES
MICCIONES
SANGRE
EXTRAIDA
COLOR
FRECUENCIA
CARDIACA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
TEMPERATURA
AXILAR
PAPA
MAMA
si no
en
casa
POSICION
ESTADO DE CONCIENCIA
PROTECCION TERMICA
HUMEDAD
QUIEN ME CUIDO?
24 Hs. PREVIAS
no
si
ml
otra
casa
si no
no
si
ml
si no
mima y
MAMA ME acompaa
no
si
ml
no
si no
no
si
ml
si no
no
si
ml
MONI
TORES F. Card. F. Resp.
cuida y
sostiene
da de
limpia
en brazos
comer
si
Fototerapia
si no
no
si
ml
si no
Temp. germen
amamanta
SaO2
no
si
ml
si no
ml
no
si
PER. CEF.
cm
MES
DIAS VIDA
DIA
sem.
si no
no
si
ml
PESO actual
si no
d.
DIAS HOSP.
EG CORREGIDA
AO
no
si
ml
TOTAL DE
LECHE
MATERNA
no
si
ml
APORTE
CALORICO
BALANCE
HIDRICO
(+ -)
si no
VARIACION
PESO (+ -)
24 HORAS
PREVIAS
si no
ml
no
si
ml
ml
cal/Kg/d
FENESAVP-03/09
otro
hospital
Apnea
este
MAMA
ESTA EN hospital
Apnea
incubadora
Apnea
servo cuna
Apnea
cuna
Apnea
NIVEL DE
CUIDADO mnimo intermedio intensivo
Apnea
CONDICION ACTUAL
Apnea
SEPSIS EN CURSO
no si
Apnea
slo clnica
bacteriana
hongos
Apnea
MI NOMBRE
Apnea
Pap:
Apnea
Apnea
Mam:
FENESRVP-03/09
Secreciones
Cantidad - Tipo
SaO2
SOLICITADOS
PSICOLOGIA
ASISTENTE SOCIAL
CONCURREN
APOYO PSICOSOCIAL
si no
FR
Tiempo Insp.
Drenaje Trax
ANOTAR RESULTADOS
FiO2
PIM
PPC
PMVA
VOLUMEN ml
DOSIS y VIA
ANOTAR FARMACOS
SE REQUIERE
EXAMENES PARACLINICOS
CUIDADOS
RESPIRATORIOS
MEDICACION
CUMPLIDA
:
:
:
:
:
:
:
:
:
0:55
1:25
2:30
1:00
1:15
2:10
2:30
1:00
0:35
0:25
0:10
0:05
3:15
1:30
1:00
0:40
0:35
0:30
R. , DIAZ, A.G.,
* SCHWARCZ,
NIETO, F. CLAP
Lat. derecho
Lat. izquierdo
Dorsal
Semisentada
Sentada
Parada o caminando
POSICION MATERNA
LD
LI
D
SS
S
PC
HORA REAL
DOLOR
Localiz./Intens.
FREC. CONTRACCIONES
DURACION CONTRACCIONES
PULSO MATERNO
TENSION ARTERIAL
POSICION MATERNA
HORA
SP
S
10
Parto
HORAS DE REGISTRO
(RAM)
INTENSIDAD
Fuerte
Normal
Dbil
LOCALIZACION
Suprapbico
Sacro
+++
++
+
(REM)
DILATACION CERVICAL
2:30
1:25
1:05
0:50
0:35
0:20
0:40
0:25
0:15
0:35
0:25
0:15
PLANOS DE HODGE Y
VARIEDAD DE POSICION
MEMBRANAS
( c m )
C E R V I C A L
D I L A T A C I O N
VERT.
HORIZONTAL
NULPARAS
TODAS MULTIPARAS
INTE- INTEINTEGRAS GRAS ROTAS GRAS ROTAS
NOMBRE Y APELLIDO
10
11
da
mes
12
ao
13
14
IV
III
II
+4
-2
-4
PLANOS
N DE HISTORIA CLINICA
PTGESAVP-10/00
POSICION
PARIDAD
Partograma (anverso)
17
Partograma (reverso)
18
NOMBRE APELLIDO
Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de la
mujer
DOMICILIO LOCALIDAD
Se refiere a la residencia habitual de la mujer.
Anotar la calle, el nmero y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo,
paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos,
anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicacin. (Ej. Km 5 de
la ruta 3)
TELFONO (TELEF)
Anotar el telfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotar
un nmero de telfono alternativo que permita la comunicacin del
establecimiento con la familia.
FECHA DE NACIMIENTO
Anotar da, mes y ao del nacimiento de la mujer.
EDAD (aos)
Al momento de la primera consulta preguntar:
Cuntos aos cumplidos tiene?
Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de
15 aos o mayor de 35, marcar tambin el casillero amarillo.
ETNIA
Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indgenas
y las comunidades afrodescendientes representan ms del 40% de la
poblacin de la regin. Este importante grupo de poblacin presenta
condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educacin,
desfavorables.
Si bien existe una sola Raza (Humana), sinnimo de especie humana,
las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen
grupos humanos que comparten mitos, ancestros, religin, territorio,
vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan
las relaciones de una comunidad humana.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
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20
21
ANTECEDENTES
Seccin:
ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y
OBSTTRICOS
FAMILIARES
no si
PERSONALES
no si
TBC
diabetes
hipertensin
preeclampsia
eclampsia
otra cond.
mdica grave
II
ciruga
genito-urinaria
infertilidad
G
cardiopat.
nefropata
violencia
no si
OBSTETRICOS
gestas previas
<2500g
normal
4000g
Antecedente
de gemelares
vaginales
nacidos vivos
viven
da
mes
ao
menos de 1 ao
ULTIMO PREVIO
n/c
abortos
3 espont.
consecutivos
emb. ectpico
no si
partos
cesreas
nacidos
muertos
muertos
ra.
1 sem.
despus
ra.
1 sem.
EMBARAZO PLANEADO no
si
22
23
24
25
Insp.
visual
mes
ao
da
mes
ao
globulina anti D
si
sem.
<20
no se hizo
20
no se
hizo
Inmuniz. TOXOPLASMOSIS
no
<20sem IgG
si
n/c
no se
normal anormal hizo
20sem IgG
1a consulta IgM
GLUCEMIA EN AYUNAS
<20
sem
30
sem
VIH
<20 sem
solici
tado
reali
zado
no si
Fe
no
si
si
no si
Hb 20 sem
Folatos
g no
<11.0 g/dl
20 sem
solici
105 mg/dl tado
reali
zado
Fe/FOLATOS
indicados
Hb <20 sem
<11.0 g/dl
no treponmica
s/d
<20
sem
PREPARA- CONSEJERIA
ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20
COCO B
MATERNA sem
35-37 semanas EL PARTO
no se hizo
no
si
no
si
EX. NORMAL
ODONT.
MAMAS
s/d n/c
s/d
s/d n/c
no
no
si
si
s/d n/c
semanas semanas
no
PALUDISMO/ BACTERIURIA
MALARIA
semanas semanas
no se
hizo
da
no se
normal anormal hizo GRUPO _ Rh
PAP
COLP
CHAGAS
CERVIX
Kg
TALLA (cm)
FPP
PESO ANTERIOR
FUM
s/d n/c
no
si
Tto. de la
pareja
no
si
s/d
n/c
no
si
s/d
n/c
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
PALUDISMO / MALARIA
El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia
que tiene esta enfermedad en 21 de los 37 pases de la Regin.
La HCP incluye el trmino Malaria o Paludismo, se registrar el resultado
de la prueba diagnstica realizada NEGATIVA si no se detect paludismo,
POSITIVA (crculo amarillo) si se confirma la enfermedad y NO SE HIZO,
en caso de no realizar la prueba.
BACTERIURIA
Bacteriuria asintomtica es la colonizacin bacteriana del tracto
urinario en ausencia de sntomas.
En lugares donde no se dispone de urocultivo la tirilla reactiva en orina
podr ser una alternativa durante el control prenatal.
Se marcar Bacteriuria: NORMAL, cuando el urocultivo es negativo
(menos de 100,000 unidades formadoras de colonia/ml), o la tirilla
reactiva es negativa; ANORMAL, si el Urocultivo o la tirilla reactiva
tienen resultados positivos. En caso de no realizar urocultivo o la tirilla
reactiva a lo largo del control del embarazo, se registrar el crculo
que indica que la prestacin NO SE HIZO. En caso de aborto no se
consignar el dato 20 semanas.
GLUCEMIA EN AYUNAS
Si las normas locales incluyen la realizacin de esta prueba en el control
prenatal registrar el valor de la glucemia obtenida (en miligramos por
decilitro) en el rectngulo correspondiente. Si la glucemia basal es
igual o mayor a 105 mg/dL marcar adems el crculo amarillo. Debido
a que hay controversia en el uso de la glucemia y su sustitucin por la
PTOG en la rutina obsttrica, se recomienda consultar la Publicacin
Cientfica CLAP/SMR 1562. En caso de aborto no se consignar el
dato 30 semanas.
ESTREPTOCOCO B 35 - 37 semanas
La infeccin por Estreptococo grupo B es considerada una causa
importante de morbilidad y mortalidad neonatal.
La estrategia principal para disminuir esta infeccin en los recin
nacidos es la deteccin durante el embarazo del estreptococo del
grupo B (entre las 35 y 37 semanas) a travs de la toma mediante
hisopado vaginal y rectal.
Si la realizacin de esta prueba es parte de las normas de su pas la
HCP ha incluido un espacio para registrar el resultado de la prueba
(NEGATIVO/POSITIVO/NO SE HIZO), segn corresponda.
En caso de atencin por aborto no aplica llenar esta variable.
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37
CONSULTAS ANTENATALES
/70
38
CORTICOIDES
HOSPITALIZ.
ANTENATALES
en
CONSULTAS EMBARAZO
completo
PREsi
no
NATALES
incompl.
das
semana
total
da
mes
ao
ninguna
si
no
hora
min
espontneo
inducido
inicio
PA
altura
present.
no
si
cesar. elect.
n/c
posicin de
la madre
variedad
posic.
meconio
da
mes
hora
min
<37 sem
ao
18 hs.
EDAD GEST.
al parto
semanas das
temp. 38C
por FUM por Eco.
PRESENTACION
SITUACION
ceflica
pelviana
transversa
ACOMPAANTE
TDP
TAMAO
FETAL
ACORDE
pareja
no
familiar
otro
si
ninguno
FCF/dips
TRABAJO
DE PARTO
detalles
en partograma
no
si
CARN
INICIO
AB OR TO
FECHA DE INGRESO
cuclillas
acostada
EPISIOTOMIA
POSICION PARTO
sentada
ignora
momento
no DESGARROS
si
min
OCITOCICOS
da
mes
PLACENTA
no
Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr
no si
no si completa
no
retenida
ao
si
cesrea
forceps
vacuum
LIGADURA
CORDON
precoz
no
si
ocitcicos
en TDP
no
si
INDICACION PRINCIPAL DE
otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
INDUC.
anest.
anest. transfusin otros no si
antibiot. analgesia anest.
local
region.
gral.
no
no
no
no
no
no
especificar
si
si
si
si
si
si
NEONATO
cdigo
medic 1
OPER.
cdigo
hora
VIVO
parto
MEDICACION
RECIBIDA
NACIMIENTO
MUERTO
anteparto
medic 2
Nombre
ED
AJ
Este sector est diseado para registrar los datos relevantes del trabajo
de parto y parto.
PARTO
Marcar la casilla respectiva segn se trate de un parto o de un aborto.
En caso de aborto (ver seccin Aborto, pag. 54) se debern sustituir las
secciones: parto, enfermedades maternas, recin nacido, puerperio, egreso
del recin nacido, egreso materno, y anticoncepcin de la HCP, por el
formulario complementario (adhesivo) para mujeres en situacin de aborto.
FECHA DE INGRESO
Es la fecha que corresponde al ingreso de la gestante a la institucin.
Se registrar en da-mes-ao
CARN
Se refiere a si la gestante presenta o no el Carn Perinatal al
momento de la hospitalizacin para el parto. Marcar SI/NO, segn
corresponda.
CONSULTAS PRENATALES TOTAL
Si presenta carn perinatal, contar el nmero total de consultas
prenatales y registrar en la HCP.
Si no presenta carn perinatal, preguntar: Se hizo control prenatal
alguna vez?
Si la respuesta es negativa, registrar 00
Si la respuesta es afirmativa, continuar: Cuntos controles prenatales
tuvo? y registrar el dato reportado.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
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HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO
Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por razones diferentes al parto.
Si han existido hospitalizaciones durante el embarazo se registrar el
crculo amarillo que indica SI, en ese caso tambin se deber registrar
el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la
suma de das de todas las internaciones).
CORTICOIDES ANTENATALES
La inclusin de la variable corticoides adems de fundamentarse en
su probada efectividad, intenta ser un recordatorio para aumentar su
uso por parte de los profesionales, siendo adems un indicador que
permite monitorizar calidad de atencin perinatal.
Recordar interrogar al momento del parto a todas las gestantes.
Registrar en la HCP la siguiente informacin:
Completo: Si la gestante recibi dos dosis de 12 mg de
betametasona por va intramuscular administradas cada 24 horas;
o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona por va intramuscular
administradas cada 12 horas.
Incompleto: cualquier variacin en menos con el esquema
descrito.
Ninguna: No recibi ninguna dosis de corticoides
N/C= no corresponde. Cuando no est indicada su administracin.
Semana de inicio: Registrar las semana de gestacin al momento
de administrar la primera dosis.
INICIO
Se refiere al inicio del trabajo de parto. Este puede ser de inicio
espontneo o inducido, marcar segn corresponda.
Notar que existe un casillero para aquellas mujeres que no iniciaron
el trabajo de parto y fueron sometidas a una cesrea, en ese caso se
registrar cesrea electiva.
ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
Se identifica por la prdida de lquido amnitico antes que haya empezado
el trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional.
Si se confirma rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto,
registrar el momento aproximado del inicio de la prdida de lquido
amnitico (fecha y hora/min). Marcar los espacios en amarillo si la prdida
se inici antes de las 37 semanas, si el tiempo de prdida es mayor o
igual a 18 horas y si se acompaa de temperatura (Temp > 38C).
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43
PLACENTA
Se refiere a si la placenta se ha expulsado completa (SI/NO) o ha
quedado retenida (SI/NO)
LIGADURA DEL CORDN
La ligadura precoz de cordn es una prctica que debe ser abandonada
como rutinaria para la atencin del neonato.
Se considera ligadura precoz cuando ha ocurrido mientras el cordn
est turgente y pulsando del lado placentario, en ese caso se debe
marcar SI, marcar NO si la ligadura no fue precoz.
MEDICACIN RECIBIDA
Se refiere a la medicacin administrada durante el trabajo de parto o
parto. La lista incluye:
Ocitcicos en trabajo de parto (ocitcicos en TDP)
Antibiticos (antibiot)
Analgesia, se refiere al uso de analgsicos intra venosos.
Anestesia local (anest. local) corresponde a la infiltracin del
perin con anestsicos locales.
Anestesia regional (anest. regin.) incluye la analgesia
peridural, raqudea y mixta.
Anestesia general (anest. gral.)
Transfusin, se refiere a sangre entera o hemoderivados
(glbulos, plaquetas, plasma).
Otros Especificar el nombre y codificar haciendo uso de los
cdigos impresos en el reverso de la HCP
Marcar (SI/NO) segn corresponda. No incluye la administracin de
ocitocina en el alumbramiento que se describi anteriormente.
ATENDI
Se refiere al tipo de personal que atendi a la madre (PARTO). Marcar
la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera, auxiliar,
estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar el nombre, iniciales
o cdigo
44
no
si
infec. ovular
HTA inducida
embarazo
infec. urinaria
amenaza
parto preter.
eclampsia
cardiopata
nefropata
diabetes
II
R.C.I.U.
rotura prem.
de membranas
anemia
otra cond.
grave
no
si
HEMORRAGIA
1 ms
HTA previa
preeclampsia
ninguna
ENFERMEDADES
Seccin:
ENFERMEDADES (PATOLOGAS MATERNAS)
1 trim.
er
no
si
cdigo
2 trim.
do
3 trim.
er
postparto
infeccin
puerperal
notas
45
R E CIE N NACIDO
no
menor
cdigo
mayor
4000 g
adec.
ECO
er
peq.
ESTIMADA
gde.
5to
TAMIZAJE NEONATAL
VDRL
cdigo
DEFECTOS
CONGENITOS
LONGITUD cm
APGAR
(min)
PESO
E.G.
1 ms
<2500 g
FUM
ninguna
no
definido
PESO AL NACER
E NFE R ME DADE S
SEXO
f m
REANIMACION
no se
hizo
Tto.
s/d
no
si
FALLECE
en LUGAR
de PARTO
no
si
REFERIDO
Toxo
TSH Hbpata Bilirrub IgM
no
si
n/c
estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
masaje
tubo
Meconio
1er da
no
si
no se
hizo
46
REANIMACIN
En este casillero la HCP incluye la lista de procedimientos que pueden
ser utilizados durante la recepcin/reanimacin del recin nacido. Esta
lista incluye:
Estimulacin (estimulac.).
Aspiracin de boca y nariz.
Mscara.
Oxgeno.
Masaje cardiaco (masaje)
Intubacin endotraqueal (tubo)
Marcar todos los procedimientos realizados segn corresponda.
FALLECE EN LUGAR DE PARTO
La HCP permite registrar el estado del neonato nacido vivo durante su
permanencia en la sala de partos. Marcar SI cuando el neonato naci
vivo pero falleci en la sala de partos; de lo contrario, marcar NO.
REFERIDO
Se refiere al destino del recin nacido luego de su recepcin en sala
de partos. Las posibilidades incluidas en la HCP son:
Enviado a alojamiento conjunto (aloj. Conj.)
Enviado a la unidad de neonatologa ya sea intensiva o
intermedia
Referido a otro establecimiento
Marcar segn corresponda
ATENDI
Se refiere al tipo de personal que atendi al recin nacido (NEONATO).
Marcar la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera,
auxiliar, estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar nombre,
iniciales o cdigo
DEFECTOS CONGNITOS
La HCP incluye un espacio para consignar la presencia o ausencia
de defectos congnitos. Si los hubiera, ver el reverso de la HCP para
identificar el cdigo que corresponde al defecto congnito detectado.
Marcar los crculos amarillos si se trata de una malformacin congnita
mayor o menor.
Se entiende por malformacin mayor aquella capaz de producir la
prdida de la funcin del rgano sobre el cual asienta, por ejemplo
agenesia del pulgar. Las malformaciones menores al no provocar la
prdida de funcin suelen ser especialmente estticas (por ejemplo:
papiloma preauricular).
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
47
ENFERMEDADES
Esta seccin es para registrar otras enfermedades distintas a los
defectos congnitos. Consultar el reverso de la HCP (Patologa
Neonatal) para identificar el cdigo correspondiente.
La HCP incluye espacio para registrar hasta 03 cdigos y al lado
proporciona espacio para escribir el detalle del diagnstico. Tomar
nota que adems existen dos variables de resumen: Ninguna (si no
hubo patologas en el recin nacido desde el nacimiento hasta el alta)
o 1 o ms en caso contrario.
En aquellos RN que son ingresados a sala se registrar el formulario
de hospitalizacin neonatal para ampliar la informacin.
TAMIZAJE NEONATAL
La principal justificacin para la existencia del tamizaje neonatal es la
prevencin de dao severo mediante el inicio de un tratamiento oportuno.
La HCP incluye las siguientes pruebas de tamizaje:
SFILIS
Marcar negativo o positivo de acuerdo al resultado de la prueba
realizada en sangre de cordn umbilical o posteriormente antes del
alta neonatal. Anotar no se hizo cuando corresponda.
Si el resultado de la prueba VDRL fue reactivo y se indic tratamiento,
marcar NO cuando el tratamiento indicado no se hizo, SI cuando el
tratamiento indicado se realiz, N/C cuando no se indic tratamiento
y S/D cuando se desconoce si se realiz el tratamiento indicado.
TSH (Hipotiroidismo)
Marcar NO se hizo cuando al alta de la maternidad se comprueba que
no se realiz el examen. Cuando el examen fue realizado se marcar
positivo cuando el valor exceda el rango normal para el laboratorio y
negativo cuando el valor de TSH sea normal.
ANEMIA FALCIFORME (Falcif)
De acuerdo a normas locales el tamizaje de anemia falciforme puede
ser universal o selectivo a la poblacin afrodescendiente (etnia negra).
Se recomienda que sea universal cuando esta poblacin de riesgo
es mayor del 15%. Se registra no se hizo cuando el estudio de la
anemia falciforme no fue realizado antes del alta. Cuando se realiz
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48
49
Seccin: PUERPERIO
da
hora
TC
PUERPERIO
PA
pulso
50
mes
ao
traslado
fallece
hora
min
Id.
RN
Nombre Recin Nacido
lugar
Boca
arriba no
si
BCG no
si
PESO AL EGRESO
artificial
Responsable
51
ALIMENTO AL ALTA
Indicar el tipo de alimentacin que el nio ha recibido en las ltimas
horas de su estada en la institucin:
Lactancia materna exclusiva (lact. excl.): Slo ha recibido leche
materna y ningn otro lquido o leche artificial
Lactancia no exclusiva (parcial): recibi leche materna y adems
lquidos o leche artificial
Leche artificial
BOCA ARRIBA
Se refiere a si la madre ha recibido informacin sobre los beneficios de
colocar al recin nacido boca arriba cuando se encuentra en la cuna.
Marcar si la madre ha recibido esta informacin (SI/NO)
BCG
Marcar (SI/NO) si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG antes
del alta.
PESO AL EGRESO
Anotar el peso del recin nacido en gramos al momento del alta de la
institucin.
CERTIFICADO RECIEN NACIDO
Este espacio es para el registro del nmero de certificado de nacimiento
otorgado.
NMERO DE HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDO
Este espacio es para el registro del nmero de historia clnica otorgado
por el establecimiento.
NOMBRE DEL RECIN NACIDO
Anotar el nombre completo del recin nacido. Registrar por lo menos
los apellidos si el nombre an no ha sido elegido por los padres
RESPONSABLE
Anotar el nombre del mdico responsable del alta del RN.
52
mes
ao
fallece
viva fallece durante o no si
Responsable
das completos
desde el parto
en lugar
de traslado
53
Seccin: ANTICONCEPCIN
ANTICONCEPCION
CONSEJERIA
no
si
METODO ELEGIDO
ligadura
DIU posttubaria
evento
natural
DIU
barrera
otro
hormonal
ninguno
CONSEJERA
Marcar (SI/NO) si la mujer recibi consejera sobre anticoncepcin
antes del alta. Este dato debe llenarse en toda mujer que haya tenido
un parto o aborto
MTODO ELEGIDO
Marcar el mtodo seleccionado por la mujer luego de la consejera.
Este listado incluye:
DIU Post evento obsttrico (post parto o post aborto). Marcar
esta opcin significa que se ha colocado el DIU antes del alta
DIU esta opcin indica que la mujer eligi este mtodo pero su
colocacin se har en otro momento despus del alta
Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma,
capuchn cervical.
Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, anillo vaginal),
implante subdrmico o inyectable.
Ligadura tubaria
Natural: mtodo de da fijo, mtodo de amenorrea por lactancia,
abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre otros.
Otro
Ninguno: Marcar esta opcin significa que la mujer no ha elegido
ningn mtodo an.
54
Seccin: ABORTO
La seccin aborto fue diseada para registrar los datos relevantes de la
atencin a mujeres en situacin de aborto. Las variables consideradas
fueron ampliamente testeadas en el desarrollo y cuidadosamente
seleccionadas siguiendo los estndares del CLAP/SMR en el monitoreo
de los sistemas de salud.
En caso de aborto se debern sustituir las secciones: parto, enfermedades
maternas, recin nacido, puerperio, egreso del recin nacido, egreso
materno, y anticoncepcin de la HCP, por el formulario complementario
(adhesivo) para mujeres en situacin de aborto.
no si
OBSTETRICOS
violencia
mes
ao
da
mes
ao
si
?globulina anti D
si
no se
normal anormal hizo
sem.
<20
CONSULTAS ANTENATALES
ao
mes
PARTO
mes
sem
peso
PA
PA
movim. protei
fetales nuria
no
da
si
mes
hora
cesar. elect.
si
APGAR
(min)
PESO
E.G.
adec.
er
peq.
ESTIMADA
5to
gde.
1 ms
VDRL
EDAD GEST.
al parto
Id.
RN
Nombre Recin Nacido
cdigo
hora
traslado
min
fin de procedimiento
ALIMENTO
AL ALTA
lact.
excl.
parcial
presin arterial
1
fallece
EDAD
durante o
en lugar das completos
de traslado
<1 da
no si
s/d
no
HTA previa
s/d
Pareja
eclampsia
cardiopata
nefropata
lugar
si
vacuum
no
si
FALLECE
mm
en LUGAR
de PARTO
si
no
1 trim.
er
mes
Responsable
cdigo
si
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
postparto
infeccin
puerperal
mola
INDUC.
OPER.
cdigo
medic 1
medic 2
Presuntivo
Nombre
PARTO
NEONATO
da
hora
TC
PUERPERIO
pulso
PA
Meconio
1er da
no
si
lesin
lesin
no si n/c
?globulina
anti D
no si n/c
ANTICONCEPCION
no
CONSEJERIA
si
METODO ELEGIDO
ligadura
DIU posttubaria
evento
contra consejo
natural mdico
DIU
ao
fallece
viva fallece durante o no si
no
2 trim.
notas
otra cond.
grave
do
CONDICION
er
AL 3INGRESO
trim.
R.C.I.U.
rotura prem.
de membranas
anemia
REFERIDO
PESO AL EGRESO
artificial
Responsable
si
n/c
ninguno
si
INDICACION PRINCIPAL DE
Antirubeola
post parto
si
II
no
no
s/d
prxima cita
otro
Diametro
otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
longitudinal
cesrea
no se
hizo
BCG no
infec. ovular
si
n/c
familiar
si
transversa
no
s/d
pareja
no
infec. urinaria
amenaza
parto preter.
si
ACOMPAANTE
TDP
TAMAO
FETAL
ACORDE
ceflica
pelviana
si
HTA inducida
embarazo
s/d n/c
si
anest.
anest. transfusin otros no si
antibiot. analgesia anest.
local
region.
gral.
no
no
no
no
no
no
especificar
si
si
si
si
si
si
estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
masaje
tubo
Boca
arriba no
no
no
Tto. de la
pareja
s/d n/c
si
Iniciales
Tcnico
PRESENTACION
SITUACION
semanas das
Toxo
TSH Hbpata Bilirrub IgM
no
si
n/c
no se
hizo
fallece
ao
Tto.
no
s/d n/c
s/d
si
18 hs.
EX. NORMAL
ODONT.
MAMAS
s/d n/c
s/d
temp. 38C
preeclampsia
TRATAMIENTO
ocitcicos
en TDP
no
si
MEDICACION
RECIBIDA
EPISIOTOMIA
no
ECO
precoz
REANIMACION
FUM
LONGITUD cm
LIGADURA
CORDON
si
TAMIZAJE NEONATAL
EGRESO RN vivo
mes
PLACENTA
ninguna
cdigo
mayor
da
no
<37 sem
ao
ao
4000 g
ENFERMEDADES
menor
mes
retenida
DEFECTOS
CONGENITOS
no
si
<11.0 g/dl
si
SIFILIS
forceps
OCITOCICOS
no
PESO AL NACER
<2500 g
da
no
Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr
no si
no si completa
si
RECIEN NACIDO
SEXO
f m
no
min
FCF/dips
meconio
detalles
en partograma
das completos
desde el parto
en lugar
TTO.
de traslado
barrera
otro
hormonal
ninguno
Lugar
Traslado
Autopsia
No
3
03/09
ignora
momento
no DESGARROS
min
ao
TRABAJO
DE PARTO
parto
acostada
cuclillas
hora
VIVO
POSICION PARTO
no
definido
si
diabetes
MUERTO
anteparto
sentada
no
si
INICIO
inducido
variedad
posic.
altura
present.
Folatos
g no
no se hizo
DIAGNOS
TICO
NACIMIENTO
mes
EMBARAZO PLANEADO no
Hb 20 sem
<20
sem
PREPARA- CONSEJERIA
ESTREPTOCION PARA LACTANCIA 20
COCO B
MATERNA sem
35-37 semanas EL PARTO
no si
espontneo
n/c
posicin de
la madre
min
Fe
<11.0 g/dl
no
si
si
no
hora
no si
20 sem
inicio
Fe/FOLATOS
indicados
Hb <20 sem
<20 sem
solici
105 mg/dl tado
reali
zado
altura presen FCF
uterina tacin (lpm)
ninguna
CARN
VIH
solici
tado
reali
zado
CORTICOIDES
HOSPITALIZ.
ANTENATALES
en
CONSULTAS EMBARAZO
completo
PREsi
no
NATALES
incompl.
das
semana
total
ao
muertos
ra.
1 sem.
despus
ra.
1 sem.
,
,
,
,
,
ABORTO
FECHA DE INGRESO
da
no se
hizo
GLUCEMIA EN AYUNAS
<20
sem
edad
gest.
da
30
20
partos
no si
20sem IgG
PALUDISMO/ BACTERIURIA
MALARIA
viven
menos de 1 ao
emb. ectpico
1a consulta IgM
n/c
cesreas
nacidos
muertos
3 espont.
consecutivos
semanas semanas
no
da
4000g
Inmuniz. TOXOPLASMOSIS
no
<20sem IgG
PAP
COLP
no se hizo
normal
nacidos vivos
N
Identidad
si
HEMORRAGIA
FPP
da
no se
normal anormal hizo GRUPO _ Rh
no se
hizo
<2500g
otro
vive
sola no
vaginales
Lugar del
parto/aborto
soltera
cdigo
Insp.
visual
FUM
TALLA (cm)
Kg
n/c
Antecedente
de gemelares
otra cond.
mdica grave
PESO ANTERIOR
abortos
ULTIMO PREVIO
nefropata
preeclampsia
eclampsia
gestas previas
Lugar del
control
prenatal
casada
unin estable
cdigo
ciruga
genito-urinaria
infertilidad
G
aos en el
mayor nivel
otra
1 ms
II
secund. univers.
si
negra
< de 15
> de 35
cardiopat.
GESTACION ACTUAL
CERVIX
EDAD (aos)
ENFERMEDADES
ESTUDIOS
blanca BETA
no ninguno primaria
mestiza
ninguna
ANTECEDENTES
PERSONALES
no si
TBC
diabetes
hipertensin
ALFA
ETNIA
ao
indgena
TELEF.
FAMILIARES
no si
CHAGAS
LOCALIDAD
mes
da
semanas semanas
FECHA DE NACIMIENTO
APELLIDO
NOMBRE
DOMICILIO
ESTADO CIVIL
4
pref acced
pref. acced.
pref. acced.
?globulina
psicologa
violencia
adoles
cencia
n/c
anticon
cepcin
infertilidad
fallece durante o No
en lugar de traslado
otro establ.
Si
otro
VIH/ITS
Si
55
00
10
0 0 00 30
FECHA DE INGRESO
Es la fecha que corresponde al ingreso de la mujer al hospital. Se
registrar la fecha en da-mes-ao y la hora en hora-minutos.
HOSPITALIZACIN EN EMBARAZO
Se refiere a hospitalizaciones ocurridas por diferentes razones. Si han
existido hospitalizaciones durante el embarazo se registrar el crculo
amarillo que indica SI. Se deber registrar en los rectngulos amarillos
el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la
suma de das de todas las internaciones).
EDAD GESTACIONAL AL INGRESO
Registrar la edad gestacional al momento del ingreso en semanas
completas y das y marcar si el clculo se bas en la fecha de ltima
menstruacin (FUM) y/o en la ecografa (ECO).
ACOMPAANTE (APOYO CONTINUO DURANTE TODAS LAS ETAPAS
DEL CUADRO CLNICO, PROCEDIMIENTO Y EN EL PERODO
POSTERIOR)
La HCP ha incorporado esta variable basada en el derecho de los
pacientes a permanecer acompaados por quien ellos quieran y porque
existen evidencias cientficas que indican mejores resultados clnicos
en las mujeres que efectivamente tienen acompaamiento durante el
proceso asistencial.
Se registrar la presencia durante la hospitalizacin de una persona,
la pareja, familiar, u otro (amigo o personal de salud) que ofrece
apoyo emocional, informacin, aliento y confort en forma continua e
individualizada a la mujer en situacin de aborto. Las opciones son:
pareja, familiar, otro (incluye al personal de salud) y ninguno.
No debe considerarse acompaante al personal de salud que estuvo
presente realizando nicamente evaluacin clnica o administrando
tratamientos.
56
Seccin: PROCEDENCIA
140408 10 00
00
10
0 0 00 30
57
Seccin: PRE-PROCEDIMIENTO
80 1 20 80 37 2 10 5
DIAGNOS
TICO
SIFILIS
TRATAMIENTO
Pareja
CONDICION
AL INGRESO
s/d
cdigo
16
8000
300
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
00 0 2
mola
Diametro
longitudinal
10
100
Presuntivo
mm
SIGNOS VITALES
En esta seccin se registran todos los datos relacionados con los signos
vitales de la paciente antes del procedimiento:
PULSO, en latidos por minuto (lpm). Si es mayor o igual a 100 lpm o
menor o igual a 60 lpm, se marcar el crculo amarillo.
PRESIN ARTERIAL, sistlica y diastlica en milmetros de mercurio
(mmHg).
Si la PA es mayor o igual a 140/90 mmHg o inferior a 80/50 mmHg,
se marcar el crculo amarillo. Cuando la presin sistlica sea menor
de 100 mmHg (ej.: 90 mmHg, se deber registrar 090)
Frecuencia respiratoria (F Resp), en respiraciones por minuto (rpm).
Cuando supera las 16 rpm presenta una taquipnea y se marcar el
crculo amarillo.
Temperatura axilar (TEMPERAT), se registra en grados Centgrados
con el decimal correspondiente. Si la temperatura es mayor o igual a
38 C se registrar en el crculo amarillo.
LABORATORIO
Se realizarn estudios de sangre con la medicin de hemoglobina,
leucocitos, plaquetas, VIH y SFILIS.
HEMOGLOBINA, se mide en gramos/decilitro (g/dL) de sangre. Se
marcarn las unidades correspondientes y un decimal. Si el valor
es inferior a 10.0 g/dl la paciente presenta anemia y se registrar
como signo de alerta en el crculo amarillo. Si la hemoglobina es
menor de 10 g/dl (ej.: 8.0 g/dl marcar 08,0).
DIAGNSTICO DE SFILIS (DIAGNSTICO), dependiendo de las
condiciones locales se usarn pruebas diagnsticas no treponmicas
(VDRL/RPR), pruebas rpidas treponmicas o pruebas rpidas
combinadas (treponmicas y no treponmicas). Independientemente
de cual fue la tcnica usada para el diagnstico, se registrar en
los crculos correspondientes, (-) si se descart una sfilis, (+) si la
mujer presenta una sfilis, o (no se hizo).
TRATAMIENTO DE LA SFILIS (TRATAMIENTO), El tratamiento de
la sfilis se realizar preferentemente con penicilina G benzatnica
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
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59
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61
ECOGRAFA
En caso de aborto, los hallazgos ecogrficos pueden corresponder al tero
ocupado por el saco gestacional o por restos ovulares y/o cogulos. El
tero slo estar vaco cuando se haya producido un aborto completo.
Este examen puede ser de gran utilidad cuando se plantean diagnsticos
diferenciales, para lo cual se remite a la Publicacin Cientfica del CLAP/
SMR N 1562.
Si se realiz el estudio ecogrfico se marcar SI o NO segn corresponda.
En caso afirmativo se registrar el Tamao uterino en milmetros. Si el
tero mide 70 mm se deber registrar 070.
ANALGESIA
Se registrar SI o NO en Solicitada, segn la mujer haya o no solicitado
medicamentos para el dolor. Se registrar SI o NO segn haya recibido
medicacin en la variable Realizada.
CONDICION AL INGRESO
Si no hay ninguna afeccin complicando el estado de salud al ingreso
marcar el crculo NO. De haber complicaciones al momento de la admisin
se marcar el crculo correspondiente, lo cual abre la posibilidad de
identificar diferentes tipos de complicaciones.
En caso de haberla se marcar la o las siguientes opciones:
Infeccin genital, cuando existan sntomas y signos compatibles
con una infeccin: fiebre, escalofros, secreciones vaginales ftidas,
dolor abdominal o plvico espontneo y/o a la movilizacin del tero,
metrorragia prolongada y elevacin del recuento leucocitario.
Infeccin pelviana, los hallazgos ms frecuentes son dolor
abdominal o plvico, signos peritoneales evidenciados por dolor
a la descompresin abdomino-plvica, dolor a la movilizacin del
tero, fiebre igual o mayor a 38 C y leucorrea mucopurulenta y/o
ftida, recuento leucocitario elevado.
Sepsis, es un cuadro grave con gran compromiso del estado
general, puede afectar la conciencia acompaada de fiebre y toque
multiparenquimatoso (ictericia, anuria o oligoanuria, hipotensin,
alteraciones respiratorias, trastornos de la coagulacin, etc.).
Hemorragia excesiva: metrorragia abundante y continua que
supera los 500 ml.
Shock hipovolmico: Es producido por una hemorragia excesiva y
de evolucin rpida, secundaria a una complicacin. Se acompaa
de gran compromiso de la conciencia, del estado general y
repercusin hemodinmica severa.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
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63
64
Seccin:
TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO
1 40 408 18 00
lesin
10 11
03
lesin
B DM
FECHA DE PROCEDIMIENTO
Se registrar el da, mes y ao, hora y minutos del inicio del procedimiento.
Se utilizar un solo dgito por recuadro. Es muy importante proporcionar
informacin precisa, dado que se utilizar la hora que se anote para
calcular la duracin total del procedimiento.
MADURACIN CERVICAL
Existen diferentes condiciones clnicas (huevo muerto y retenido, huevo
anembrionado, etc) en las que el cervix se encuentra formado y cerrado
y se requiere preparacin o maduracin del cuello uterino.
El tratamiento farmacolgico mayormente utilizado consiste en el uso
de prostaglandinas y especialmente del Misoprostol (un anlogo de las
prostaglandina E1).
prostaglandinas, se marcar SI o NO, si se administraron o no se
administraron prostaglandinas (incluyendo misoprostol).
dilatadores osmticos/laminarias, se registrar SI o NO segn
se hayan o no usado estos elementos para provocar dilatacin
cervical.
horas, se marcar la duracin total en horas que insumi el
procedimiento de dilatacin.
EVACUACIN UTERINA
Si se realiz evacuacin uterina, se anotar SI o NO, segn corresponda.
Si se marc s, se podr especificar cuales fueron la o las tcnicas
usadas y no usadas, marcando SI o NO en los crculos correlativos segn
corresponda.
AMEU: aspiracin manual endouterina.
AEU: aspiracin elctrica endouterina, la fuente de la bomba al
vaco es elctrica.
LUI: legrado uterino instrumental, es un procedimiento quirrgico
que se utiliza para la evacuacin mediante la dilatacin (dilatadores
de metal) y curetaje del tero.
Medicamentos (MED), El uso de misoprostol (anlogo de
prostaglandinas) u otros medicamentos.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
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AMBIENTE
Se indicar el ambiente donde se efectu el procedimiento marcando
la opcin en el crculo correspondiente a las distintas opciones: sala de
examen (Examen), sala de partos (Partos), sala de procedimientos
(Proced), quirfano (Quirof) y en (Otro) cualquier otro espacio que no
corresponda a las opciones anteriores.
MEDICACIN RECIBIDA
Se deber registrar para todos los casos de medicamentos resumidos en
la lista si fue o no utilizado, indicando SI o NO en cada uno de los casos.
La historia permite especificar cualquier otra medicacin usada indicando
SI en Otro y usando los espacios codificados para medic1, medic 2,
medic 3 y medic 4. Los cdigos de los medicamentos sern provistos de
acuerdo a la clasificacin habitual que se emplea en el servicio. Si no se
usa ningn medicamento adicional se deber registrar NO en Otro.
SCORE DE DOLOR
Se indicar la percepcin de la paciente del dolor que sufri, utilizando la
Escala Visual Anloga de Dolor (EVAD).
Si no se dispone e EVAD, se solicita a la mujer que clasifique su dolor en
una escala del 0 al 10. Se usarn nmeros completos, sin decimal y se
anotar en el espacio correspondiente.
HALLAZGOS
En los espacios proporcionados se indicarn los hallazgos clnicos
obtenidos durante el tratamiento/procedimiento:
Tamao uterino, se marcar el tamao del tero en semanas
de amenorrea, segn el examen bimanual efectuado antes del
procedimiento.
Histerometra, Se anotar el tamao del tero en cm, segn la
medicin con el histermetro o con un cnula aforada.
ANEXOS NORMALES
Marque SI o NO segn corresponda.
FETIDEZ
Se marcar SI o NO para indicar si el contenido uterino y/o las secreciones
tienen olor ftido.
RESTOS
Se registrar en los crculos correspondientes si los restos ovulares
hallados fueron (Escasos), (Moderados) o (Abundantes). Tambin se
marcar si se los restos fueron o no inspeccionados, indicando SI o NO
segn corresponda.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
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ANATOMA PATOLGICA
Se anotar en SI o NO si se envi o no el contenido del tero para
estudio anatomopatolgico.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Se registrar NO en caso que no hayan existido complicaciones
intraoperatorias, si las hubo se marcar Si. Esta opcin permitir
diferenciar el tipo de complicaciones en:
Complicaciones quirrgicas, se marcar en los crculos
proporcionados para las distintas opciones segn corresponda:
Sangrado excesivo, Lesin crvico- vaginal (lesin cerv./vag.),
lesin tero intestinal (lesin uter./intest.).
La opcin Otra permitir ampliar la informacin especificando cual
fue la complicacin quirrgica.
Complicaciones anestsicas, marcar los crculos con las diferentes
opciones segn corresponda: Reaccin adversa, Convulsin,
Paro cardaco.
La opcin Otra permitir ampliar la informacin especificando cual
fue la complicacin anestsica.
OTROS PROCEDIMIENTOS
En todos los casos se marcar en el crculo correspondiente Si o No
para las siguientes variables:
Reparacin de lesin uterina (reparacin les. uterina),
Reparacin de lesin crvico- vaginal (reparacin les. cerv./vag.),
(histerectoma),
Tratamiento de sepsis (tto. sepsis). Implica el empleo de otros
procedimientos quirrgicos especficos
RESPONSABLE
Se registrar el nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del
ingreso.
67
Seccin: POST-PROCEDIMIENTO
fin de procedimiento
14 04 0 8 2 0 00
presin arterial
1
2
3
4
110/70 80 37,4
0
0
22 04 0 8 0
0
68
69
Seccin: ANTICONCEPCIN
pref acced
pref. acced.
pref. acced.
70
Seccin: EGRESO
contra consejo
mdico
150408 0800
TTO.
Lugar
Traslado
Autopsia
No
globulina
psicologa
violencia
adoles
cencia
n/c
anticon
cepcin
infertilidad
VIH/ITS
fallece durante o No
en lugar de traslado
otro establ.
Si
Si
otro
B D M
71
TIPO DE EGRESO
Se indicar el tipo de egreso marcando el crculo correspondiente:
Fallece, si la mujer falleci en el establecimiento donde se asisti,
debe marcarse en el crculo fallece y entonces en TIPO DE EGRESO
se debe incluir el momento, la fecha y hora del fallecimiento.
Contra consejo mdico, cuando la mujer se retira del
establecimiento sin el consentimiento mdico pero el personal est
en conocimiento de la decisin.
Egreso mdico, El mdico u otro prestador de servicios de salud
firm el alta.
Fuga, la mujer abandona el establecimiento sin autorizacin y sin
conocimiento del personal mdico.
CONDICIN AL EGRESO
Se indicar en el crculo correspondiente si al momento del egreso la
mujer se encontraba:
Sana, en pleno estado de salud.
No aplica (NA), cuando la mujer ha sido trasladada a otro servicio
para continuar su atencin. En este caso se consignar en N de
la Institucin a la que ha sido transferida y si fallece o no durante el
traslado.
Con patologa (c/patologa), de tipo general y/o relacionada con
el motivo de de ingreso y tratamiento o procedimiento realizado
durante su internacin.
Muerte, la mujer fallece en alguna etapa del proceso asistencial.
Autopsia: En caso de muerte se marcar SI o NO si se realiz
autopsia.
CDIGO DE DIAGNSTICO FINAL CIE- 10 (EGRESO)
Se indicar el cdigo CIE- 10 para el diagnstico final en el espacio
proporcionado de tres recuadros juntos y uno separado. Por ejemplo:
El cdigo de aborto incompleto es O03 y el cdigo de incompleto sin
complicaciones es .4. As el aborto incompleto sin complicaciones se
registrar: O03.4.
REFERIDA
En los casos de mujer en situacin de aborto se podr requerir la asistencia
de diferentes especialistas que pueden o no estar en el mismo hospital
o centro de salud. La referencia sistemtica al centro ms cercano de
tratamiento y si lo fue especifique el tipo de servicio al que fue referida.
Se marcar SI o No para indicar si la mujer fue referida a alguno de los
siguientes servicios:
Psicologa
Violencia
Adolescencia
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Anticoncepcin
Infertilidad
VIH/ITS
Otro establecimiento (otro establ.)
Otro
73
Seccin: IDENTIFICACIN
HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS
RN (nombre)
Juan Mara
Julia Teret
S IP
no
si
Tiene pulsera de ID no
si
PADRE (nombre)
otro hospital
Juan Prez
Pastoriza 1451
Comunicacin
con la familia Direccin
N HISTORIA
RECIEN NACIDO
N HISTORIA
CLINICA MADRE
MADRE (nombre)
9999
6666
INSTITUCION
DE NACIMIENTO
domicilio
fallecida
crtica
Conoci a su hijono
Telfonos
juanperez@yahoo.com
si
081407
SIP
Se refiere a la disponibilidad de la informacin escrita en la HCP
cuando el recin nacido ingresa a la Unidad . Marcar SI/NO segn
corresponda.
INSTITUCIN DE NACIMIENTO
Anotar el cdigo del lugar donde se produjo el nacimiento.
RN (nombre)
Espacio para colocar el nombre y apellido que indique la familia del
recin nacido, aunque sean provisorios.
TIENE PULSERA DE ID
Se refiere a si el paciente presenta algn elemento reglamentario de
identificacin en uno de sus miembros que incluya el nombre de su
madre o una identificacin similar a la que se le coloc a la madre en
sala de partos. Marcar SI/NO segn corresponda.
N HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDO
Corresponde al nmero de identificacin del recin nacido en la
institucin en la que se asiste.
MADRE (nombre)
Espacio para colocar el nombre y apellidos de la madre del recin
nacido que se hospitaliza.
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
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75
Seccin: TRANSPORTE
TRANSPORTE
DISTANCIA
TIPO
areo
terrestre
Km
mismo hospital
(sala de parto)
otro hospital
DURACION
Horas Min
no
incubadora
0 015
venoclisis
MOTIVO
reingreso
si
monitoreo
oxgeno
no
si
Pretermino 26 semanas
CPAP
intubado
no
si
DROGAS
no
si
VOL. I/V:
mL
TIPO
si
Incubadora.
Venoclisis.
Monitoreo.
Oxgeno.
Presin positiva continua en va area (CPAP).
Intubacin endotraqueal (intubado).
76
VOL I/V
Registrar el volumen en mililitros (mL) recibidos durante el traslado.
TIPO
Se refiere al tipo de fludo que se utiliz para aporte de volumen durante
el traslado, previamente a la hospitalizacin. Anotar abreviatura de
uso mas frecuente.
COMPLICACIONES (durante el transporte)
Sealar la presencia o ausencia de complicaciones que ocurriesen
durante el traslado del recin nacido para su hospitalizacin.
Marcar SI/NO segn corresponda. Anotar en el espacio para texto libre.
77
Mes
Ao
Min
Hora
0 9 0 9 0 8 23 58
EDAD
Das
Horas
EG corregida
Sem.
dias
00 00 26 4
1era VALORACION
temp. axilar
36 5
9 3 21
SaO2 %
FiO2
Cianosis
no
si
SDR
no
Palidez
no
si
si
Vigilia
normal coma
Diuresis
no
si
Convulsiones
no
si
MEDICO:
Te re s a B a e z
Nicolas Leone
PESO
860
LONGITUD
g
3 8,0
PER. CRANEANO
cm
2 5,0
cm
EN
Anotar la denominacin del lugar de internacin del recin nacido.
(CTI, CI, etc)
FECHA Y HORA
Anotar da, mes y ao en el que se produjo la hospitalizacin.
A continuacin indicar el momento del ingreso (hora/min).
EDAD
Registrar la edad del recin nacido (das/horas) al momento del ingreso.
EG CORREGIDA
Anotar la edad gestacional corregida en semanas completas y das
al momento del ingreso, sumando el tiempo transcurrido desde el
nacimiento a la edad gestacional al nacer, segn est registrada en
el SIP materno.
a
1 VALORACIN
Se refiere a la valoracin clnica inicial realizada por enfermera o mdico
en el momento de la hospitalizacin. Se incluyen:
Temp. Axilar. Indicar la temperatura axilar en grados Celsius (C).
SaO2 %
El porcentaje (%) de hemoglobina en sangre que se encuentra
saturada de oxgeno segn medicin por oximetra de pulso,
completar las casillas disponibles.
FiO2
Anotar la fraccin inspirada de oxgeno, en porcentaje (%), medida
con oximetro o leda en el mezclador de gases.
De las siguientes caractersticas clnicas marcar SI/NO segn
corresponda:
- CIANOSIS
- SDR (sindrome de dificultad respiratoria)
- PALIDEZ
- DIURESIS
- CONVULSIONES
VIGILIA
Respecto del estado de conciencia marcar NORMAL o COMA
segn corresponda
ENFERMERA
Anotar el nombre de la enfermera que realiza el primer control de
evaluacin del Recin Nacido.
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MDICO
Anotar el nombre del mdico que recibe al paciente y realiza el ingreso.
PESO
Registrar el peso, en gramos, al momento de la hospitalizacin.
LONGITUD
Registrar la longitud, en centmetros, del recin nacido.
PER. CRANEANO (PERMETRO CRANEANO)
Registra la medida del permetro ceflico fronto occpito mximo, en
centrmetros.
NOTAS AL INGRESO
NOTAS AL INGRESO
directa
telefnica
no se logr
79
Seccin PATOLOGAS
En esta seccin se registrarn todas las patologas ocurridas durante
la hospitalizacin del recin nacido. Se recomienda llenarla a medida
que se vayan haciendo los diagnstico. En caso de no registrar ninguna
enfermedad marque NO en el primer casillero. Marque SI en caso de
existir una o ms patologas y proceda a indicar cul, segn corresponda
dentro de la enfermedades que estn includas como opciones en el
primer sector de la seccin (SI/NO).
PATOLOGIAS
no
asfixia
al nacer
membrana
hialina
SDR asoc
meconio
hipert.
pulmonar
ductus
art. tratado
si
SEPSIS
no si
apneas
neumotrax
no si
no si
displ.
bron. pulm.
ECN
confirmada
perf. intest.
focal.
sfilis
HIV
perinatal
1 0 ictericia pret
tratada desde
da
mes
ao
da
mes
ao
da
mes
ao
da
mes
ao
agente
ENCEFALO
RETINOPATIA
no se
aisl
germen oftalmoscopa no si n/c
indirecta
edad gestac.
er
1 ex.
grado
mx.
sem.
das
320
(0-5)
Requiere
ciruga
no si
ecografa
no si
leucomalacia
hemorragia
craneana
grado
mx.
(1-4)
asfctico
c/convulsiones
- APNEAS
- NEUMOTRAX
MEMBRANA HIALINA
- DISPL. BRON. PULM
SDR ASOC MECONIO
(Displasia Broncopulmonar)
(Sindrome de dificultad
- ECN CONFIRMADA
respiratoria asociado a
(Enterocolitis Necrotizante
aspiracin de lquido meconial)
confirmada)
HIPERT. PULMONAR
- PERF. INTEST. FOCAL.
(Hipertensin pulmonar)
(Perforacin intestinal
DUCTUS ART. TRATADO
focalizada)
(Ductus arterioso tratado
- SIFILIS
farmacolgico o quirrgico)
- HIV PERINATAL
- ASFIXIA AL NACER
-
-
-
-
SEPSIS
Cada una de las 4 lneas recoge informacin sobre un evento de sepsis.
Registre si existi dicho evento (marque SI/NO y anote la fecha en
que se inici el tratamiento. Si hubo un hemocultivo positivo indicar
el germen. Si solamente hubo sospecha clnica y los antibiticos se
mantuvieron 5 das o ms, marcar NO SE AISLO GERMEN.
RETINOPATA
Se incorporar informacin referente al tamizaje de la retinopata de la
prematurez, indicando:
80
Oftalmoscopa Indirecta
Marcar SI/NO segn se haya realizado el estudio con tcnica indirecta.
Indicar N/C en caso que no corresponda por ser un paciente sin riesgo
de retinopata.
La oftalmoscopia indirecta consiste en el anlisis de la retina con
oftalmoscopio indirecto con lupa de 28 30 D, previo dilatacin pupilar
e instilacin de anestsico tpico.
Edad Gestacional 1er Ex.
Indicar la edad gestacional calculada ( semanas y dias) cuando se
realiz el primer exmen oftalmoscpico.
Grado Max. ( mximo)
Se refiere al grado mximo de retinopata observada .
0 - Sin evidencia de lesin
1 - Lnea de demarcacin blanca entre retina vascular y avascular.
2 - Lnea o borde de demarcacin elevado.
3 - Borde con proliferacin fibrovascular extraretiniano.
4 - Desprendimiento de retina subtotal.
5 - Desprendimiento de retina total.
Requiere Ciruga
Marcar SI/NO segn la indicacin del oftalmlogo.
ENCFALO
En este espacio se registran variables adicionales de evaluacin del
sistema nervioso central
Asfctico C/Convulsiones
Se anotar SI cuando exista asfixia fetal y convulsiones neonatales.
Se anotar NO cuando no existieron.
Ecocran (Ecografa Encfalo Craneana)
En caso de haberse realizado una ecografa transfontanelar se
marcar SI y de no haberse realizado el estudio marcar NO.
Leucomalacia
Se anotar SI cuando se evidencia leucomalacia cerebral por cualquier
tcnica de imgenes. En caso de no existir tal diagnstico marcar NO.
Hemorragia Craneana
Indicar SI/NO segn corresponda a la existencia o no de hemorragia
intracraneana Si la respuesta es SI indicar el grado mximo de
hemorragia -GRADO MX. (1-4)- que se haya observado:
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
81
82
Seccin TRATAMIENTOS
En esta seccin se registran algunos tratamientos que ha recibido el
recin nacido durante el perodo de hospitalizacin, se indicar SI/NO
segn corresponda de la siguiente lista, completando los datos solicitados
con respecto a:
TRATAMIENTOS
surfactante
no si
EDAD 1 dosis
horas
minutos
0030
indomet. profil
alimentacin
parenteral
das
20
5
horas
12
ventilado ET
CPAP
indo/ibup. trat.
aminof/cafe
CUIDADOS RESPIRATORIOS
no si
DURACION
CPAP pre ventil
das
oxgeno
das
transfusiones
10
10
das
CIRUGIA
no si
ductus
ECN
ROP
hidrocef
das
>28d.
ml Vol. total
otra
CRECIMIENTO
INICIAL
peso mnimo
76 0
edad
recupera
peso
12
das
peso a las
36 sem.
24 8 0
ANTROPOMETRIA AL EGRESO
PESO g
2 5 6 0 4 5 ,0 3 4 , 5
83
CRECIMIENTO
Se registra el PESO MNIMO alcanzado durante la internacin, EDAD
en das a la que recuper el peso al nacer (EDAD RECUPERA PESO)
y el peso a las 36 semanas de edad gestacional corregida en caso que
hayan nacido con edad gestacional menor a las 36 semanas (PESO A
LAS 36 SEM.)
ANTROPOMETRA AL EGRESO
Se completarn los casilleros de PESO en gramos (g) con decimal,
LONGITUD en centmetros (cm) con decimal y PERMETRO
CRANEANO en centmetros (cm) con decimal.
Se fotocopiar el grfico de peso/edad y al alta se adjuntar a este
formulario.
84
Seccin EGRESO
EGRESO vivo
da
mes
ao
18 11 0 8
fallece
necro
no si
traslado
lugar
fallece
durante o
en lugar
de traslado
no
si
EDAD AL
EGRESO
O MUERTE
<1 da
EDAD GEST.
AL EGRESO
sem.
364
70
OXIGENO
EN HOGAR
das
no si
ALIMENTO
AL EGRESO
lactancia
exclusiva
parcial artificial
HOGAR AL EGRESO
MADRE
JUNTO A RN
con madre/padre
DIA PREVIO
otros familiares
da y noche
adopcin
slo da
amparo instituc.
slo visit
n/c
no visit
85
ALIMENTO AL EGRESO
Indicar el tipo de alimentacin que el nio recibi en las ltimas 24
horas.
Lactancia materna exclusiva si slo recibe leche materna y ningn
otro lquido o leche artificial.
Lactancia no exclusiva (parcial): recibe leche materna y adems
lquido o leche artificial.
Alimentacin artificial, si no fue alimentado con leche humana.
MADRE JUNTO A RN DA PREVIO
Marcar lo que corresponda segn los cuidados que dio la madre al recin
nacido en las 24 hs previas al egreso; dentro de la Unidad o Sala de Neo
o en cualquier otra Sala del hospital. P.ej.: Residencia de Madres.:
Da y noche (lo cuid las 24 hs previas al egreso)
Slo da: (lo cuid slo de da).
Slo visit. Todo el cuidado del recin nacido estuvo a cargo de
enfermera.
No visit (no estuvo en contacto con el nio en las ltimas 24 hs
previo al egreso)
HOGAR AL EGRESO
Marcar la opcin que corresponda respecto al domicilio en el cual el nio
ir a vivir luego del egreso:
Con madre/padre (en caso de que vaya a convivir con al menos
uno de sus progenitores)
Otros familiares (en caso de que vaya a convivir con familiares
que no sean sus progenitores)
Adopcin (en caso de que vaya a un hogar en calidad de hijo
adoptivo)
Amparo instituc. (en caso de que el nio sea derivado a una
institucin quedando a cargo de la misma)
n/c (fallecido)
86
Seccin TAMIZAJE/INMUNIZACIONES
TAMIZAJES/INMUNIZACIONES
SIFILIS
neg
TSH
AUDICION
FALCIFORME
BCG
Hep B vac
normal
normal
normal
no
+ tratado
elevado
dficit
anormal
si
si
+ no tratado
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
no
87
88
no si
Uso alcohol/gel
Derechos/
protec. social
Entrego
material impreso
89
INDICACIONES RESPONSABLE
AL EGRESO
TELEFONO
RESPONSABLE
Indicar con letra clara el nombre del tcnico responsable del egreso.
TELFONO
Colocar un telfono de referencia en caso de que los familiares del
paciente tengan necesidad de realizar consultas a los respondables del
alta sobre el manejo del nio en domicilio.
EMAIL (Correo electrnico)
Anotar la direccin de correo electrnico (email) de la persona responsable
del alta a los efectos que los familiares del nio o quien lo cuidar se
puedan comunicar.
En el espacio se anotarn las indicaciones a cumplir tras el alta del
paciente.
90
Lugar
Peditrico
Oftalmolgico
no
si
Audiolgico
no
si
Apoyo Psicosocial
no
si
M a te rn i d a d
Ne u ro fi s i o l o g a H C
Psicol Mdica HC
Telfono
4 871515
4 871515
4 871515
Fecha
mes
ao
da
mes
ao
da
mes
ao
da
21110 8
21110 8
3
< 4 semanas
91
JulietaM I N O M B R E
Noeli a Daz
Estable - Inicio de alimentacin enteral
Pap:
CONDICION ACTUAL
NIVEL DE
CUIDADO mnimo intermedio intensivo
este
MAMA
ESTA EN hospital
otro
hospital
en
casa
cuna
otra
casa
servo cuna
incubadora
mima y
MAMA ME acompaa
Fototerapia
no
MONI
TORES F. Card. F. Resp.
cuida y
sostiene
da de
limpia
en brazos
comer
si
SaO2
Temp.
amamanta
92
MES
AO
DIAS HOSP.
1
0 0 11 0 9
1
2 6 sem. 1 d.
DIAS VIDA
EG CORREGIDA
PER. CEF.
PESO actual
cm
882g
24 HORAS
PREVIAS
TOTAL DE
LECHE
MATERNA
BALANCE
HIDRICO
(+ -)
VARIACION
PESO (+ -)
APORTE
CALORICO
00
31
ml
ml
cal/Kg/d
germen
DIA
93
94
7 : 4 5 9 : 0 0 12: 0 0 13: 3 0 16 :0 0 19 :4 0
Fernndez
QUIEN ME CUIDO?
MAMA
PAPA
POSICION
si no
ml
/DD
Fernndez A.Daz
si no
si no
ml
/DD
si no
ml
ml
A.Daz B.Garca
si no
si no
ml
ml
/DL
95
FRECUENCIA
CARDIACA
COLOR
PRESION
ARTERIAL
TIEMPO de
RECOLORACION
Ict/2s
Ict/2s
Re a c t
Re a c t
Re a c t
Apnea
no
si
Re a c t
36.8/36.5
56 nosi
153
Ict/2s
Apnea
APNEAS
React
Apnea
INCUBADORA
Apnea
CONTROLES VITALES
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
36.9/35.5
52 nosi
Apnea
React
ESTADO DE CONCIENCIA
TEMPERATURA
AXILAR
96
Seccin PRDIDAS
PRDIDAS
SANGRE
EXTRAIDA
MICCIONES
DEPOSICIONES
RESIDUAL GSTRICO
Y VMITOS
130
0,5
30/30
No
0
0,5
0/30
No
0
42/72
No
0
0,6
8/80
No
2 mL
0,6
18/98
No
0
97
Seccin APORTES
APORTES EN LAS 24 HORAS PREVIAS
Existe un casillero que precede a la primera columna de cuidados
programados en el que se anota el valor total de ingresos en las 24
horas previas recibidos por va oral o parenteral.
TIPO Y
VOLUMEN
FORMA DE
ADMINISTRACION
PREVIAS
APORTE ORAL
APORTE ORAL
APORTE PARENTERAL
VIA
CENTRAL PERIFERICA
VIA
1
APT
Sol.
3
Insulina
4
PAM
2
41.2
49
5.3
3.3
CUV
CUA
CUV
CUA
1.5/0
2.7/0
0.4/0
0.1/0
42.33
42/50
1.0/0.1
01/1.3
Esta seccin tiene espacios que pueden ser utilizados en forma diversa
segn las prcticas de registro locales. En consenso con profesionales
de diversos medios se hace una propuesta de registro de vas de infusin
y fluidos infundidos.
VIA CENTRAL/ VIA PERIFRICA
El uso de una Va Venosa Central (VVC) se registra a la izquierda
del casillero. Si es un percutneo se registra el lugar donde est
colocado el sitio de puncin. Adems se agrega la letra C el da
Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva
98
99
ANOTAR FARMACOS
DOSIS y VIA
7 : 45 9 : 00 12 : 00 13 : 30 16 : 00
Aminofil
2 mg i/v
VOLUMEN ml
MEDICACIN CUMPLIDA:
ANOTAR FRMACOS DOSIS Y VIA. Registrar los frmacos, dosis y
va de administracin que deben corresponder con las indicaciones
medicas.
VOLUMEN mL. Cuando se administran los frmacos , se registrara el
volumen total administrado en ese momento. Se excluyen de esta
anotacin las medicaciones que ya se hayan registrado en la Seccin
de APORTES PARENTERALES. (Por Ej.: la Solucin Bicarbonato
1/3 Molar, Sol. Glucosa al 10% i/v en bolo, etc.). Estos registros de
volumen total administrado como medicacin debern agregarse al
aporte parenteral para el clculo del balance hdrico.
100
Secreciones
Cantidad - Tipo
FR
Tiempo Insp.
Drenaje Trax
SaO2
Set / 14 20
3 0,3
21
95% 21
+++
CPAP/+++
CPAP 6
CPAP 6
90% 21
91% 21
+++
CPAP 6
94% 21
93%
101
EXAMENES PARACLINICOS
ANOTAR RESULTADOS
SOLICITADOS
GASO 7:30
Rx Trax
Hgt 1.12
Estable, en CPAP
Abundantes secreciones
por nariz
No moviliz intestino
si no
CONCURREN
PSICOLOGIA
ASISTENTE SOCIAL
102
Seccin OBSERVACIONES
OBSERVACIONES ADICIONALES DE ENFERMERA. Este espacio
puede subdividirse con lneas verticales entre dos turnos de enfermera
y est previsto para la escritura de observaciones de enfermera que
no estn precodificadas y no han sido registradas en los cuidados
programados de las columnas del mismo perodo.
NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS
Estable, en CPAP
Abundantes secreciones
por nariz
No moviliz intestino
Estable, en CPAP
Abundantes secreciones
por nariz con sangre
Residual gstrico con sangre
Se suspende insulina h 23:00
Estable, en CPAP
Abundantes secreciones
Se realiz lavado gstrico
103
ANEXO
104
.0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
Otro aborto
(Ver antes de O03 para las subdivisiones)
105
O08.2 Embolia despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar
Embolia (de):
SAI
gaseosa
- lquido amnitico
- cogulo sanguneo
consecutiva a afecciones
pulmonar
clasificables en O00-O07
pimica
sptica o septicopimica
jabonosa
O08.3 Shock despus del aborto, el embarazo ectpico
y el embarazo molar
Colapso circulatorio
consecutiva a afecciones
Shock poctoperatorio
clasificables en O00-O07
Excluye: Shock sptico (008.0)
O08.4 Insuficiencia renal despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar
Oliguria consecutiva a afecciones
Renal :
- Insuficiencia renal (aguda)
- Supresin renal
consecutiva a afecciones
- Necrosis tubular
clasificables en O00-O07
Uremia
O08.5 Trastornos metablicos despus del aborto, el
embarazo ectpico y el embarazo molar
Desequilibrio electroltico consecutivo a afeccin(es)
clasificable(s) en O00-O0 7
O08.6 Dao (lesin) de rganos o tejidos plvicos
despus del aborto, el embarazo ectpico y el
embarazo molar
Laceracin, perforacin, desgarro o trauma qumico
(del, de la):
- vejiga
- intestino
consecutiva a afecciones
- ligamento ancho
clasificables en O00-O07
- cuello uterino
- tejido periuretral
- tero
O08.7 Otras complicaciones venosas despus del
aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar
O08.8 Otras complicaciones despus del aborto, el
embarazo ectpico y el embarazo molar
Infeccin de vas urinarias consecutiva a afecciones
Paro cardiaco
clasificables en O00-O07
O08.9 Complicacin no especificada despus del aborto, el embarazo ectpico y el embarazo molar
Complicacin no especificada despus de afecciones
clasificables en O00- O07
106
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107
108