Formulario Q101

Fecha: <<dd/mm/aaaa>>
Hora: <<HH:MM:SS>>
Formulario Q101
Solicitud de inscripcin en el Registro para el Control de Bienes Fiscalizados
Nro. <<Nro. de Solicitud>>
Estado: <<Estado de la solicitud>>
Esta Solicitud deber ser presentada fsicamente en las Oficinas de la SUNAT que corresponda a su Jurisdiccin, debidamente firmada
y con la huella digital del titular o representante legal. Asimismo deber adjuntar la documentacin sustentatoria correspondiente.
Yo <<Nombre y Apellidos del generador de la solicitud>> con tipo de documento identidad <<Tipo de Documento de
Identidad>> N <<Nro. de Documento de identidad>>, <<Tipo de Persona>> con nmero de RUC <<Nro. de RUC>>, he generado
la Solicitud N <<Nro. de La Solicitud>> para solicitar la inscripcin en el Registro de Control de Bienes Fiscalizados.
Asimismo sealo que la informacin que se presenta a continuacin es verdadera y tiene carcter de Declaracin Jurada :
1. Datos del Solicitante

1.1 Informacin General del RUC
Nmero de RUC
: <<Nro. de RUC>>
Apellidos y Nombres o Razn Social
Tipo de Contribuyente
: <<Tipo de Contribuyente>>
Estado del Contribuyente
Direccin de Domicilio
Fiscal
Condicin de
Contribuyente
Fecha de Inscripcin
RRPP
:
:
:
: << Apellidos y Nombres o

Razn Social>>
: <<Estado del
Contribuyente>>
<< Domicilio Fiscal>>

<<Condicin del Contribuyente>>
Nro. de Partida
Registral
<<dd/mm/aaaa>>
: <<Nro. de partida registral>>
1.2 Informacin de Representantes Legales y Directores

1.2.1 Representantes Legales
Tipo de
Documento
Nro. Documento
Apellidos y
Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Cargo
Fecha
Desde
Tiene o ha tenido
condena firme por trfico
ilcito de drogas o delitos
conexos?
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>
1.2.2 Directores
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
Vnculo
<<dd/mm/aaaa>>
Tiene o ha tenido condena

firme por trfico ilcito de
drogas o delitos conexos?
Fecha
Desde
<<Vnculo>> <<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
1.3 Medios de contacto

Nmero de Telfono1
Nmero de Telfono2
Nmero de Fax
Correo Electrnico
<<Cdigo de Provincia>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
<xxxxxxxx@xxxx.com>>
2. Actividades que realizar con Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o

derivados fiscalizados
Cdigo de Actividad
<<Cdigo de Actividad>>
Nombre de Actividad
<<Nombre de la actividad>>
3. Informacin del Responsable Tcnico

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
: <<Tipo de documento>>
: <<Numero de documento>>
: <<Apellidos y Nombres>>
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo
: <<Cargo del Responsable tcnico>>
Tipo de Relacin con la Empresa
: <<Tipo de Relacin con la empresa>>
Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito
: <Si/No>>
de drogas o delitos conexos?
4. Relacin de Establecimientos donde realizar actividades con Insumos

Qumicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados
Condicin Legal del Zona de Rgimen
Establecimiento
Especial
Cdigo de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento
Provincia - Distrito >>
<<Direccin del
establecimiento >>
<<Condicin Legal>> <<Opcin Zona>>
Establecimiento N <<Correlativo Segn Lista de establecimientos que seleccion>>

Cdigo
Direccin
Ubigeo
Condicin legal del
Establecimiento
: <<Cdigo de Establecimiento>>
: <<Direccin del establecimiento >>
: <<Departamento Provincia - Distrito >>
: <<Condicin legal del establecimiento>>
Documento de Funcionamiento
Nmero de Licencia municipal
: <<Nmero de licencia de municipal>>
Actividades por Establecimiento

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad
Datos del Responsable de Establecimiento

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
Cargo
: <<Profesin>>
: <Si/No>>
5. Requerimientos de Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o

5.1 Insumos y Productos
Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Tipo de
Producto
Cdig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solucin
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<C
digo
BF>>
<<De
scripc
in>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Nombr
e
Producto
>>
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
Unida
d de
medid
a
Concentra
cin
mnima
(%)
Concentra
cin
mxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tracin
Min I>>
<<Concen
tracin
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Detalle
Cdigo insumo generado
Nro. de Orden
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla
Cdigo de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentracin mnima
(%)
Concentracin mxima
(%)
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
<<Cdigo
BF>>
<<Descripcin>
>
<<Concentracin Min
D>>
<<Concentracin Max
D>>
5.2 Coeficiente Insumo Producto

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del Producto
Unidad de medida del

producto
Nombre comercial del producto
Detalle
Cdigo
insumo
generado
<<Cdigo
autogenera
do>>
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nro.
Orden
Insumo del
component
e>>
Indicad
or de
product
o
1Fiscaliz
ado
2 No
fiscaliza
do
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
5.3 Presentaciones
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Cdigo
de la
Presenta
cin
Cdigo
de la
Presenta
cin
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Unidad
Comer
cial
Unid
ad
Fsic
a
Cantid
ad de
Unida
d
Fsica
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo
+
Unidad
comerci
al)
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo)
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domsti
co
5.4 Insumos y Productos en Zona Geogrfica bajo Rgimen Especial

Cdigo del
establecimiento en
zona geogrfica bajo
rgimen especial
Cdigo del Insumo

generado
Ubigeo
Nro. de Orden
Nombre del
Producto
Cantidad Solicitada por autorizar

en zona geogrfica bajo rgimen
especial
6. Informacin de Conductores y Vehculos

6.1 Conductores
Nro.
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Nmero de
Documento
<<Nro. de
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
N de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Tiene o ha tenido condena firme por

trfico ilcito de drogas o delitos conexos
<Si/No>>
Cancelar
Documento>>
Documento>>
Nombres>>
Licencia>>
6.2 Vehculos
Nro.
Tipo de
Va de
Transport
e
<<Cdigo
>> -<<Va
de
transport
e>>
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Ao de
Fabricac
in
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Ao
de
fab.>>
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
til
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
til>>
<<Pe
so
Bruto
>>
Nro. de
Constancia
de
inscripcin
del vehculo
o Certificado
de
Habilitacin
Vehicular
(MTC)*
<<Nro
MTC>>
6.3 Registro del MTC

Nro. de Registro de MTC: <<Nro. de Registro MTC>>
_________________________
Firma del Titular o
Representante Legal
______________________
Huella
Nombres y Apellidos:
Documento (tipo y nmero):
Hora: <<HH:MM:SS>>
Formulario Q101

Nmero de RUC
: <<Nro. de RUC>>
Fiscal
Condicin de
Contribuyente
Fecha de Inscripcin
RRPP
:
:
:

Razn Social>>
: <<Estado del
Contribuyente>>

<<dd/mm/aaaa>>
Nro. de Partida
Registral

Tipo de
Documento
Nro. Documento
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
Fecha de
Nacimiento
<<Apellidos y <<dd/mm/aaaa>>
Nombres>>
Cargo
Fecha
Desde
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
Tiene o ha tenido
conexos?
<Si/No>>
1.2.2 Directores
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>

Fecha
Desde
Vnculo
<Si/No>>

Nmero de Telfono1
Nmero de Telfono2
Nmero de Fax
Correo Electrnico
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo
: <Si/No>>

Establecimiento
Especial
Cdigo de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento
<<Direccin del
establecimiento >>

Cdigo
Direccin
Ubigeo
Condicin legal del
Establecimiento

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo

: <Si/No>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Tipo de
Producto
Cdig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solucin
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<C
digo
BF>>
<<De
scripc
in>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Nombr
e
Producto
>>
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
Unida
d de
medid
a
Concentra
cin
mnima
(%)
Concentra
cin
mxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tracin
Min I>>
<<Concen
tracin
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Detalle
Nro. de Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla
Cdigo de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentracin mnima
(%)
Concentracin mxima
(%)
<<Cdigo
BF>>
<<Descripcin>
>
<<Concentracin Min
D>>
<<Concentracin Max
D>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del Producto

producto
Detalle
Cdigo
insumo
generado
<<Cdigo
autogenera
do>>
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nro.
Orden
Insumo del
component
e>>
Indicad
or de
product
o
1Fiscaliz
ado
2 No
fiscaliza
do
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
5.3 Presentaciones
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
Cdigo
de la
Presenta
cin
Cdigo
de la
Presenta
cin
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
Unidad
Comer
cial
Unid
ad
Fsic
a
Cantid
ad de
Unida
d
Fsica
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domsti
co
insumo
+
Unidad
comerci
al)
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nomb
re
Product
o>>
mos del
product
oo
insumo)
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>

Cdigo del
establecimiento en
zona geogrfica bajo
rgimen especial
Cdigo del Insumo

generado
Ubigeo
Nombre del
Producto
Nro. de Orden

especial

6.1 Conductores
Nro.
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Documento>>
Nmero de
Documento
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
Nombres>>
N de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Licencia>>

<Si/No>>
6.2 Vehculos
Nro.
Tipo de
Va de
Transport
e
<<Cdigo
>> -<<Va
de
transport
e>>
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Ao de
Fabricac
in
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Ao
de
fab.>>
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
til
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
til>>
<<Pe
so
Bruto
>>

_________________________
Firma del Titular o
Representante Legal
______________________
Huella
Hora: <<HH:MM:SS>>
Formulario Q101
Nro. de
Constancia
de
inscripcin
del vehculo
o Certificado
de
Habilitacin
Vehicular
(MTC)*
<<Nro
MTC>>
Cancelar


Nmero de RUC
: <<Nro. de RUC>>
Fiscal
Condicin de
Contribuyente
Fecha de Inscripcin
RRPP
:
:
:

Razn Social>>
: <<Estado del
Contribuyente>>

Nro. de Partida
Registral
<<dd/mm/aaaa>>

Tipo de
Documento
Nro. Documento
Apellidos y
Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Cargo
Fecha
Desde
Tiene o ha tenido
conexos?
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>
1.2.2 Directores
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
Vnculo
<<dd/mm/aaaa>>

Fecha
Desde
<Si/No>>

Nmero de Telfono1
Nmero de Telfono2
Nmero de Fax
Correo Electrnico
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo
: <Si/No>>

Establecimiento
Especial
Cdigo de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento
<<Direccin del
establecimiento >>

Cdigo
Direccin
Ubigeo
Condicin legal del
Establecimiento

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
Cargo
: <<Profesin>>
: <Si/No>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Tipo de
Producto
Cdig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solucin
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<C
digo
BF>>
<<De
scripc
in>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Nombr
e
Producto
>>
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
Unida
d de
medid
a
Concentra
cin
mnima
(%)
Concentra
cin
mxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tracin
Min I>>
<<Concen
tracin
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Detalle
Nro. de Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla

Cabecera
Cdigo de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentracin mnima
(%)
Concentracin mxima
(%)
<<Cdigo
BF>>
<<Descripcin>
>
<<Concentracin Min
D>>
<<Concentracin Max
D>>
Cdigo insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del Producto

producto
Detalle
Cdigo
insumo
generado
<<Cdigo
autogenera
do>>
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nro.
Orden
Insumo del
component
e>>
Indicad
or de
product
o
1Fiscaliz
ado
2 No
fiscaliza
do
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
5.3 Presentaciones
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Cdigo
de la
Presenta
cin
Cdigo
de la
Presenta
cin
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Unidad
Comer
cial
Unid
ad
Fsic
a
Cantid
ad de
Unida
d
Fsica
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo
+
Unidad
comerci
al)
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo)
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domsti
co

Cdigo del
establecimiento en
zona geogrfica bajo
rgimen especial
Ubigeo
Cdigo del Insumo

generado
Nombre del
Producto
Nro. de Orden

especial

6.1 Conductores
Nro.
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Documento>>
Nmero de
Documento
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
Nombres>>
N de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Licencia>>

<Si/No>>
6.2 Vehculos
Nro.
Tipo de
Va de
Transport
e
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Ao de
Fabricac
in
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
til
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
Nro. de
Constancia
de
inscripcin
del vehculo
o Certificado
Cancelar
de
Habilitacin
Vehicular
(MTC)*
<<Cdigo
>> -<<Va
de
transport
e>>
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Ao
de
fab.>>
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
til>>
<<Pe
so
Bruto
>>
<<Nro
MTC>>

_________________________
Firma del Titular o
Representante Legal
______________________
Huella
Hora: <<HH:MM:SS>>
Formulario Q101

Nmero de RUC
: <<Nro. de RUC>>
Fiscal
Condicin de
Contribuyente
Fecha de Inscripcin
RRPP
:
:
:

Razn Social>>
: <<Estado del
Contribuyente>>

Nro. de Partida
Registral
<<dd/mm/aaaa>>

Tipo de
Documento
Nro. Documento
Apellidos y
Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
Cargo
Fecha
Desde
Tiene o ha tenido
conexos?
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
<<dd/mm/aaaa>>
1.2.2 Directores
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
<<Nro. de
<<Apellidos y
Fecha de
Nacimiento

<<dd/mm/aaaa>> <<Vnculo>> <<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
Vnculo
Fecha
Desde
Documento>>
Documento>>
Nombres>>

Nmero de Telfono1
Nmero de Telfono2
Nmero de Fax
Correo Electrnico
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo
: <Si/No>>

Establecimiento
Especial
Cdigo de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento
<<Direccin del
establecimiento >>

Cdigo
Direccin
Ubigeo
Condicin legal del
Establecimiento

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
Cargo
: <<Profesin>>
: <Si/No>>


Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Tipo de
Producto
Cdig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solucin
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<C
digo
BF>>
<<De
scripc
in>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Nombr
e
Producto
>>
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
Unida
d de
medid
a
Concentra
cin
mnima
(%)
Concentra
cin
mxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tracin
Min I>>
<<Concen
tracin
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Detalle
Nro. de Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla
Cdigo de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentracin mnima
(%)
Concentracin mxima
(%)
<<Cdigo
BF>>
<<Descripcin>
>
<<Concentracin Min
D>>
<<Concentracin Max
D>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del Producto

producto
Detalle
Cdigo
insumo
generado
<<Cdigo
autogenera
do>>
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nro.
Orden
Insumo del
component
e>>
Indicad
or de
product
o
1Fiscaliz
ado
2 No
fiscaliza
do
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
5.3 Presentaciones
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Cdigo
de la
Presenta
cin
Cdigo
de la
Presenta
cin
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Unidad
Comer
cial
Unid
ad
Fsic
a
Cantid
ad de
Unida
d
Fsica
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo
+
Unidad
comerci
al)
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo)
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domsti
co

Cdigo del
establecimiento en
zona geogrfica bajo
rgimen especial
Cdigo del Insumo

generado
Ubigeo
Nombre del
Producto
Nro. de Orden

especial

6.1 Conductores
Nro.
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Documento>>
Nmero de
Documento
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
Nombres>>
N de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Licencia>>

<Si/No>>
6.2 Vehculos
Nro.
Tipo de
Va de
Transport
e
<<Cdigo
>> -<<Va
de
transport
e>>
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Ao de
Fabricac
in
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Ao
de
fab.>>
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
til
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
til>>
<<Pe
so
Bruto
>>
Nro. de
Constancia
de
inscripcin
del vehculo
o Certificado
de
Habilitacin
Vehicular
(MTC)*
<<Nro
MTC>>

_________________________
Firma del Titular o
Representante Legal
______________________
Huella
Hora: <<HH:MM:SS>>
Formulario Q101
Cancelar

Nmero de RUC
: <<Nro. de RUC>>
Fiscal
Condicin de
Contribuyente
Fecha de Inscripcin
RRPP
:
:
:

Razn Social>>
: <<Estado del
Contribuyente>>

Nro. de Partida
Registral
<<dd/mm/aaaa>>

Tipo de
Documento
Nro. Documento
Apellidos y
Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Cargo
Fecha
Desde
Tiene o ha tenido
conexos?
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>
1.2.2 Directores
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
Vnculo
<<dd/mm/aaaa>>

Fecha
Desde
<Si/No>>

Nmero de Telfono1
Nmero de Telfono2
Nmero de Fax
Correo Electrnico
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo
: <Si/No>>

Cdigo de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento
<<Direccin del
establecimiento >>

Establecimiento
Especial

Cdigo
Direccin
Ubigeo
Condicin legal del
Establecimiento

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
Cargo
: <<Profesin>>
: <Si/No>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Tipo de
Producto
Cdig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solucin
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<C
digo
BF>>
<<De
scripc
in>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Nombr
e
Producto
>>
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
Unida
d de
medid
a
Concentra
cin
mnima
(%)
Concentra
cin
mxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tracin
Min I>>
<<Concen
tracin
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Detalle
Nro. de Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla
Cdigo de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentracin mnima
(%)
Concentracin mxima
(%)
<<Cdigo
BF>>
<<Descripcin>
>
<<Concentracin Min
D>>
<<Concentracin Max
D>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Detalle
Nro. de Orden
Nombre del Producto

producto
Cdigo
insumo
generado
<<Cdigo
autogenera
do>>
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nro.
Orden
Insumo del
component
e>>
Indicad
or de
product
o
1Fiscaliz
ado
2 No
fiscaliza
do
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
5.3 Presentaciones
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Cdigo
de la
Presenta
cin
Cdigo
de la
Presenta
cin
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Unidad
Comer
cial
Unid
ad
Fsic
a
Cantid
ad de
Unida
d
Fsica
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo
+
Unidad
comerci
al)
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo)
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domsti
co

Cdigo del
establecimiento en
zona geogrfica bajo
rgimen especial
Ubigeo
Cdigo del Insumo

generado
Nombre del
Producto
Nro. de Orden

especial

6.1 Conductores
Nro.
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Documento>>
Nmero de
Documento
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
Nombres>>
N de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Licencia>>

<Si/No>>
6.2 Vehculos
Nro.
Tipo de
Va de
Transport
e
<<Cdigo
>> -<<Va
de
transport
e>>
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Ao de
Fabricac
in
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Ao
de
fab.>>
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
til
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
til>>
<<Pe
so
Bruto
>>
Nro. de
Constancia
de
inscripcin
del vehculo
o Certificado
de
Habilitacin
Vehicular
(MTC)*
<<Nro
MTC>>
Cancelar

_________________________
Firma del Titular o
Representante Legal
______________________
Huella
Hora: <<HH:MM:SS>>
Formulario Q101

Nmero de RUC
: <<Nro. de RUC>>
Fiscal
Condicin de
Contribuyente
Fecha de Inscripcin
RRPP
:
:
:

Razn Social>>
: <<Estado del
Contribuyente>>

Nro. de Partida
Registral
<<dd/mm/aaaa>>

Tipo de
Documento
Nro. Documento
Apellidos y
Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Cargo
Fecha
Desde
Tiene o ha tenido
conexos?
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>
1.2.2 Directores
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
Vnculo
<<dd/mm/aaaa>>

Fecha
Desde
<Si/No>>

Nmero de Telfono1
Nmero de Telfono2
Nmero de Fax
Correo Electrnico
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo
: <Si/No>>

Establecimiento
Especial
Cdigo de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento
<<Direccin del
establecimiento >>

Cdigo
Direccin
Ubigeo
Condicin legal del
Establecimiento

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
Cargo
: <<Profesin>>
: <Si/No>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
Tipo de
Producto
Cdig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solucin
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
Unida
d de
medid
a
Concentra
cin
mnima
(%)
Concentra
cin
mxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<C
digo
BF>>
<<De
scripc
in>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
<<Nombr
e
Producto
>>
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tracin
Min I>>
<<Concen
tracin
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Detalle
Nro. de Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla
Cdigo de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentracin mnima
(%)
Concentracin mxima
(%)
<<Cdigo
BF>>
<<Descripcin>
>
<<Concentracin Min
D>>
<<Concentracin Max
D>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del Producto

producto
Detalle
Cdigo
insumo
generado
<<Cdigo
autogenera
do>>
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nro.
Orden
Insumo del
component
e>>
Indicad
or de
product
o
1Fiscaliz
ado
2 No
fiscaliza
do
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
5.3 Presentaciones
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Cdigo
de la
Presenta
cin
Cdigo
de la
Presenta
cin
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Unidad
Comer
cial
Unid
ad
Fsic
a
Cantid
ad de
Unida
d
Fsica
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo
+
Unidad
comerci
al)
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo)
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domsti
co

Cdigo del
establecimiento en
zona geogrfica bajo
rgimen especial
Ubigeo
Cdigo del Insumo

generado
Nro. de Orden
Nombre del
Producto

especial

6.1 Conductores
Nro.
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Documento>>
Nmero de
Documento
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
Nombres>>
N de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Licencia>>

<Si/No>>
6.2 Vehculos
Nro.
Tipo de
Va de
Transport
e
<<Cdigo
>> -<<Va
de
transport
e>>
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Ao de
Fabricac
in
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Ao
de
fab.>>
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
til
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
til>>
<<Pe
so
Bruto
>>
Nro. de
Constancia
de
inscripcin
del vehculo
o Certificado
de
Habilitacin
Vehicular
(MTC)*
<<Nro
MTC>>

_________________________
Firma del Titular o
Representante Legal
______________________
Huella
Hora: <<HH:MM:SS>>
Formulario Q101

Nmero de RUC
: <<Nro. de RUC>>
: << Domicilio Fiscal>>

Razn Social>>
: <<Estado del
Contribuyente>>
Cancelar
Fiscal
Condicin de
Contribuyente
Fecha de Inscripcin
RRPP
:
:

Nro. de Partida
Registral
<<dd/mm/aaaa>>

Tipo de
Documento
Nro. Documento
Apellidos y
Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Cargo
Fecha
Desde
Tiene o ha tenido
conexos?
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>
1.2.2 Directores
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>

Fecha
Desde
Vnculo
<Si/No>>

Nmero de Telfono1
Nmero de Telfono2
Nmero de Fax
Correo Electrnico
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo
: <Si/No>>

Cdigo de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento
<<Direccin del
establecimiento >>

Establecimiento
Especial

Cdigo
Direccin
Ubigeo
Condicin legal del
Establecimiento

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
Cargo
: <<Profesin>>
: <Si/No>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Tipo de
Producto
Cdig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solucin
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<C
digo
BF>>
<<De
scripc
in>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Nombr
e
Producto
>>
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
Unida
d de
medid
a
Concentra
cin
mnima
(%)
Concentra
cin
mxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tracin
Min I>>
<<Concen
tracin
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Detalle
Nro. de Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla
Cdigo de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentracin mnima
(%)
Concentracin mxima
(%)
<<Cdigo
BF>>
<<Descripcin>
>
<<Concentracin Min
D>>
<<Concentracin Max
D>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del Producto

producto
Detalle
Cdigo
insumo
generado
<<Cdigo
autogenera
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
Indicad
or de
product
o
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nro.
Orden
<<Nro.
Orden
1Fiscaliz
<<Nomb
re
<<Nomb
re
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
ado
Insumo
>>
Insumo del
component
e>>
2 No
fiscaliza
do
do>>
Product
o>>
Comerci
al
Product
o>>
5.3 Presentaciones
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Cdigo
de la
Presenta
cin
Cdigo
de la
Presenta
cin
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Unidad
Comer
cial
Unid
ad
Fsic
a
Cantid
ad de
Unida
d
Fsica
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo
+
Unidad
comerci
al)
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo)
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domsti
co

Cdigo del
establecimiento en
zona geogrfica bajo
rgimen especial
Cdigo del Insumo

generado
Ubigeo
Nombre del
Producto
Nro. de Orden

especial

6.1 Conductores
Nro.
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Documento>>
Nmero de
Documento
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
Nombres>>
N de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Licencia>>

<Si/No>>
6.2 Vehculos
Nro.
Tipo de
Va de
Transport
e
<<Cdigo
>> -<<Va
de
transport
e>>
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Ao de
Fabricac
in
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Ao
de
fab.>>
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
til
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
til>>
<<Pe
so
Bruto
>>

_________________________
______________________
Nro. de
Constancia
de
inscripcin
del vehculo
o Certificado
de
Habilitacin
Vehicular
(MTC)*
<<Nro
MTC>>
Cancelar
Firma del Titular o

Representante Legal
Huella
Hora: <<HH:MM:SS>>
Formulario Q101

Nmero de RUC
: <<Nro. de RUC>>
Fiscal
Condicin de
Contribuyente
Fecha de Inscripcin
RRPP
:
:
:

Razn Social>>
: <<Estado del
Contribuyente>>

Nro. de Partida
Registral
<<dd/mm/aaaa>>

Tipo de
Documento
Nro. Documento
Apellidos y
Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Cargo
Fecha
Desde
Tiene o ha tenido
conexos?
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>
1.2.2 Directores
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
Vnculo
<<dd/mm/aaaa>>

Fecha
Desde
<Si/No>>

Nmero de Telfono1
Nmero de Telfono2
Nmero de Fax
Correo Electrnico
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo
: <Si/No>>

Establecimiento
Especial
Cdigo de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento
<<Direccin del
establecimiento >>

Cdigo
Direccin
Ubigeo
Condicin legal del
Establecimiento

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
Cargo
: <<Profesin>>
: <Si/No>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Detalle
Tipo de
Producto
Cdig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solucin
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<C
digo
BF>>
<<De
scripc
in>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Nombr
e
Producto
>>
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
Unida
d de
medid
a
Concentra
cin
mnima
(%)
Concentra
cin
mxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tracin
Min I>>
<<Concen
tracin
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Nro. de Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla
Cdigo de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentracin mnima
(%)
Concentracin mxima
(%)
<<Cdigo
BF>>
<<Descripcin>
>
<<Concentracin Min
D>>
<<Concentracin Max
D>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del Producto

producto
Detalle
Cdigo
insumo
generado
<<Cdigo
autogenera
do>>
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nro.
Orden
Insumo del
component
e>>
Indicad
or de
product
o
1Fiscaliz
ado
2 No
fiscaliza
do
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
5.3 Presentaciones
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Cdigo
de la
Presenta
cin
Cdigo
de la
Presenta
cin
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Unidad
Comer
cial
Unid
ad
Fsic
a
Cantid
ad de
Unida
d
Fsica
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo
+
Unidad
comerci
al)
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo)
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domsti
co

Cdigo del
establecimiento en
zona geogrfica bajo
rgimen especial
Ubigeo
Cdigo del Insumo

generado
Nro. de Orden
Nombre del
Producto

especial
6.1 Conductores
Nro.
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Documento>>
Nmero de
Documento
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
Nombres>>
N de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Licencia>>

<Si/No>>
6.2 Vehculos
Nro.
Tipo de
Va de
Transport
e
<<Cdigo
>> -<<Va
de
transport
e>>
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Ao de
Fabricac
in
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Ao
de
fab.>>
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
til
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
til>>
<<Pe
so
Bruto
>>
Nro. de
Constancia
de
inscripcin
del vehculo
o Certificado
de
Habilitacin
Vehicular
(MTC)*
<<Nro
MTC>>

_________________________
Firma del Titular o
Representante Legal
______________________
Huella
Hora: <<HH:MM:SS>>
Formulario Q101

Nmero de RUC
: <<Nro. de RUC>>
Fiscal
Condicin de
Contribuyente
Fecha de Inscripcin
RRPP
:
:
:

Razn Social>>
: <<Estado del
Contribuyente>>

<<dd/mm/aaaa>>
Nro. de Partida
Registral

Cancelar
Tipo de
Documento
Nro. Documento
Apellidos y
Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Cargo
Fecha
Desde
Tiene o ha tenido
conexos?
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>
1.2.2 Directores
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>

Fecha
Desde
Vnculo
<Si/No>>

Nmero de Telfono1
Nmero de Telfono2
Nmero de Fax
Correo Electrnico
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo
: <Si/No>>

Cdigo de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento
<<Direccin del
establecimiento >>

Establecimiento
Especial

Cdigo
Direccin
Ubigeo
Condicin legal del
Establecimiento

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
Cargo
: <<Profesin>>
: <Si/No>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Tipo de
Producto
Cdig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solucin
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<C
digo
BF>>
<<De
scripc
in>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Nombr
e
Producto
>>
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
Unida
d de
medid
a
Concentra
cin
mnima
(%)
Concentra
cin
mxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tracin
Min I>>
<<Concen
tracin
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Detalle
Nro. de Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla
Cdigo de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentracin mnima
(%)
Concentracin mxima
(%)
<<Cdigo
BF>>
<<Descripcin>
>
<<Concentracin Min
D>>
<<Concentracin Max
D>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del Producto

producto
Detalle
Cdigo
insumo
generado
<<Cdigo
autogenera
do>>
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nro.
Orden
Insumo del
component
e>>
5.3 Presentaciones
Indicad
or de
product
o
1Fiscaliz
ado
2 No
fiscaliza
do
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Cdigo
de la
Presenta
cin
Cdigo
de la
Presenta
cin
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Unid
ad
Fsic
a
Unidad
Comer
cial
Cantid
ad de
Unida
d
Fsica
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo
+
Unidad
comerci
al)
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo)
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domsti
co

Cdigo del
establecimiento en
zona geogrfica bajo
rgimen especial
Cdigo del Insumo

generado
Ubigeo
Nombre del
Producto
Nro. de Orden

especial

6.1 Conductores
Nro.
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Documento>>
Nmero de
Documento
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
Nombres>>
N de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Licencia>>

<Si/No>>
6.2 Vehculos
Nro.
Tipo de
Va de
Transport
e
<<Cdigo
>> -<<Va
de
transport
e>>
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Ao de
Fabricac
in
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Ao
de
fab.>>
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
til
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
til>>
<<Pe
so
Bruto
>>

_________________________
Firma del Titular o
Representante Legal
______________________
Huella
Hora: <<HH:MM:SS>>
Nro. de
Constancia
de
inscripcin
del vehculo
o Certificado
de
Habilitacin
Vehicular
(MTC)*
<<Nro
MTC>>
Cancelar
Formulario Q101

Nmero de RUC
: <<Nro. de RUC>>
Fiscal
Condicin de
Contribuyente
Fecha de Inscripcin
RRPP
:
:
:

Razn Social>>
: <<Estado del
Contribuyente>>

Nro. de Partida
Registral
<<dd/mm/aaaa>>

Tipo de
Documento
Nro. Documento
Apellidos y
Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Cargo
Fecha
Desde
Tiene o ha tenido
conexos?
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>
1.2.2 Directores
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
Vnculo
<<dd/mm/aaaa>>

Fecha
Desde
<Si/No>>

Nmero de Telfono1
Nmero de Telfono2
Nmero de Fax
Correo Electrnico
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo
: <Si/No>>

Establecimiento
Especial
Cdigo de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento
<<Direccin del
establecimiento >>

Cdigo
Direccin
Ubigeo
Condicin legal del
Establecimiento

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
Cargo
: <<Profesin>>
: <Si/No>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Tipo de
Producto
Cdig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solucin
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<C
digo
BF>>
<<De
scripc
in>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Nombr
e
Producto
>>
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
Unida
d de
medid
a
Concentra
cin
mnima
(%)
Concentra
cin
mxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tracin
Min I>>
<<Concen
tracin
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Detalle
Nro. de Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla
Cdigo de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentracin mnima
(%)
Concentracin mxima
(%)
<<Cdigo
BF>>
<<Descripcin>
>
<<Concentracin Min
D>>
<<Concentracin Max
D>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del Producto

producto
Detalle
Cdigo
insumo
generado
<<Cdigo
autogenera
do>>
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nro.
Orden
Insumo del
component
e>>
Indicad
or de
product
o
1Fiscaliz
ado
2 No
fiscaliza
do
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
5.3 Presentaciones
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Cdigo
de la
Presenta
cin
Cdigo
de la
Presenta
cin
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Unidad
Comer
cial
Unid
ad
Fsic
a
Cantid
ad de
Unida
d
Fsica
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo
+
Unidad
comerci
al)
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo)
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domsti
co

Cdigo del
establecimiento en
zona geogrfica bajo
rgimen especial
Ubigeo
Cdigo del Insumo

generado
Nro. de Orden
Nombre del
Producto

especial

6.1 Conductores
Nro.
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Documento>>
6.2 Vehculos
Nmero de
Documento
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
Nombres>>
N de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Licencia>>

<Si/No>>
Cancelar
Nro.
Tipo de
Va de
Transport
e
<<Cdigo
>> -<<Va
de
transport
e>>
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Ao de
Fabricac
in
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Ao
de
fab.>>
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
til
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
til>>
<<Pe
so
Bruto
>>
Nro. de
Constancia
de
inscripcin
del vehculo
o Certificado
de
Habilitacin
Vehicular
(MTC)*
<<Nro
MTC>>

_________________________
Firma del Titular o
Representante Legal
______________________
Huella
Hora: <<HH:MM:SS>>
Formulario Q101

Nmero de RUC
: <<Nro. de RUC>>
Fiscal
Condicin de
Contribuyente
Fecha de Inscripcin
RRPP
:
:
:

Razn Social>>
: <<Estado del
Contribuyente>>

<<dd/mm/aaaa>>
Nro. de Partida
Registral

Tipo de
Documento
Nro. Documento
Apellidos y
Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
1.2.2 Directores
Fecha de
Nacimiento
Cargo
Fecha
Desde
Tiene o ha tenido
conexos?
<<Cargo>>
<<dd/mm/aaaa>>
<Si/No>>
<<dd/mm/aaaa>>
Tipo de
Documento
Nro.
Documento
Apellidos y Nombres
<<Tipo de
Documento>>
<<Nro. de
Documento>>
<<Apellidos y
Nombres>>
Fecha de
Nacimiento
<<dd/mm/aaaa>>

Fecha
Desde
Vnculo
<Si/No>>

Nmero de Telfono1
Nmero de Telfono2
Nmero de Fax
Correo Electrnico
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>
-<<Telfono>>

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
: <<Profesin>>
Cargo
: <Si/No>>

Establecimiento
Especial
Cdigo de
Establecimiento
Tipo
Ubigeo
Domicilio
####
<<tipo>>
<<Departamento
<<Direccin del
establecimiento >>

Cdigo
Direccin
Ubigeo
Condicin legal del
Establecimiento

Cdigo de Actividad
Nombre de Actividad

Tipo de Documento
Nmero de documento
Apellidos y Nombre
Profesin
Cargo
: <<Profesin>>
: <Si/No>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
Tipo de
Producto
Cdig
o de
bien
Bien
Fiscal
izado
Solucin
Acuosa
Grado del
Producto
Nombre
del
Producto
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<C
digo
BF>>
<<De
scripc
in>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Cdigo
>> <<Descrip
cin>>
<<Nombr
e
Producto
>>
Nombr
e
comerc
ial del
product
o
<<Nom
bre
Comer
cial
Produc
to>>
Unida
d de
medid
a
Concentra
cin
mnima
(%)
Concentra
cin
mxima
(%)
Cantidad
Solicitada
<<Uni
dad
de
Medid
a>>
<<Concen
tracin
Min I>>
<<Concen
tracin
Max I>>
<<Cantida
d I>>
Detalle
Nro. de Orden
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro. Orden
Insumo>>
Nro. de orden de
los componentes
en el Disolvente
o Mezcla
Cdigo de
bien en el
Disolvente o
mezcla
Bien
Fiscalizado
Concentracin mnima
(%)
Concentracin mxima
(%)
<<Cdigo
BF>>
<<Descripcin>
>
<<Concentracin Min
D>>
<<Concentracin Max
D>>

Cabecera
Cdigo insumo
generado
Nro. de Orden
Nombre del Producto

producto
Detalle
Cdigo
insumo
generado
<<Cdigo
autogenera
do>>
Nro. de
Orden
Nro. de
orden de
los
component
es que
conforman
el Insumo
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nro.
Orden
Insumo del
component
e>>
Indicad
or de
product
o
1Fiscaliz
ado
2 No
fiscaliza
do
Nombre
del
Product
o
Nombre
comerci
al del
product
o
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>
Conten
ido
Neto
del
Insumo
en el
product
o
(a)
Excedente
s Sin valor
comercial
del insumo
por cada
producto
Merma
(b)
Excedent
es Sin
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(c)
Exceden
tes CON
valor
comerci
al del
insumo
por cada
producto
Residuo
s
(d)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Desperdi
cios
(e)
Excedent
es CON
valor
comercial
del
insumo
por cada
producto
Subprodu
ctos
(f)
Contenid
o Total
del
insumo
en el
producto
5.3 Presentaciones
Cdigo insumo
generado
Nro. de
Orden
del
Insumo
Cdigo
de la
Presenta
cin
Cdigo
de la
Presenta
cin
brindada
por el
Usuario
Nombre
del
Product
o
Nombre
Comerci
al del
producto
Unidad
Comer
cial
Unid
ad
Fsic
a
Cantid
ad de
Unida
d
Fsica
Peso
Bruto
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo
+
Unidad
comerci
al)
Cantida
d Neta
del
Product
o
(En
kilogra
mos del
product
oo
insumo)
Unid
ad de
Medi
da de
contr
ol
Partida
Arancel
aria
Uso
Domsti
co
<<Cdigo
autogenerado>>
<<Nro.
Orden
Insumo
>>
<<Nomb
re
Product
o>>
<<Nomb
re
Comerci
al
Product
o>>

Cdigo del
establecimiento en
zona geogrfica bajo
rgimen especial
Cdigo del Insumo

generado
Ubigeo
Nombre del
Producto
Nro. de Orden

especial

6.1 Conductores
Nro.
Tipo de
Documento
<<Tipo de
Documento>>
Nmero de
Documento
<<Nro. de
Documento>>
Apellidos y
Nombres
<<Apellidos y
Nombres>>
N de Licencia de
Conducir
<<Nro. de
Licencia>>

<Si/No>>
6.2 Vehculos
Nro.
Tipo de
Va de
Transport
e
<<Cdigo
>> -<<Va
de
transport
e>>
Clase
Marca /
Nombre
de la
nave
Modelo
Placa /
Matricul
a
Ao de
Fabricac
in
<<Clase
>>
<<Marca
>>
<<Model
o>>
<<Placa
>>
<<Ao
de
fab.>>
Color(e
s)
Nro.
Serie
Nro.
de
Motor
Peso
Neto
(kg)
Carga
til
(kg)
Peso
Bruto
(kg)
<<Color
>>
<<Nr
o. de
serie
>>
<< N
de
motor
>>
<<Pe
so
Neto
>>
<<Ca
rga
til>>
<<Pe
so
Bruto
>>

_________________________
Firma del Titular o
Representante Legal
______________________
Huella
Hora: <<HH:MM:SS>>
Nro. de
Constancia
de
inscripcin
del vehculo
o Certificado
de
Habilitacin
Vehicular
(MTC)*
<<Nro
MTC>>
Cancelar

Formulario Q101

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formulario Q101

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Fecha: <<dd/mm/aaaa>>

1. Datos del Solicitante

Apellidos y Nombres o Razn Social

Estado del Contribuyente

: << Apellidos y Nombres o

<< Domicilio Fiscal>>

: <<Nro. de partida registral>>

1.2 Informacin de Representantes Legales y Directores

Tiene o ha tenido condena

1.3 Medios de contacto

2. Actividades que realizar con Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o

3. Informacin del Responsable Tcnico

4. Relacin de Establecimientos donde realizar actividades con Insumos

<<Condicin Legal>> <<Opcin Zona>>

Establecimiento N <<Correlativo Segn Lista de establecimientos que seleccion>>

: <<Nmero de licencia de municipal>>

Actividades por Establecimiento

Datos del Responsable de Establecimiento

5. Requerimientos de Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o

Cdigo insumo generado

5.2 Coeficiente Insumo Producto

Nombre del Producto

Unidad de medida del

Nombre comercial del producto

5.4 Insumos y Productos en Zona Geogrfica bajo Rgimen Especial

Cdigo del Insumo

Cantidad Solicitada por autorizar

6. Informacin de Conductores y Vehculos

Tiene o ha tenido condena firme por

6.3 Registro del MTC

1. Datos del Solicitante

Apellidos y Nombres o Razn Social

Estado del Contribuyente

: << Apellidos y Nombres o

<< Domicilio Fiscal>>

: <<Nro. de partida registral>>

1.2 Informacin de Representantes Legales y Directores

Tiene o ha tenido condena

1.3 Medios de contacto

2. Actividades que realizar con Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o

3. Informacin del Responsable Tcnico

4. Relacin de Establecimientos donde realizar actividades con Insumos

<<Condicin Legal>> <<Opcin Zona>>

Establecimiento N <<Correlativo Segn Lista de establecimientos que seleccion>>

: <<Nmero de licencia de municipal>>

Actividades por Establecimiento

Datos del Responsable de Establecimiento

: <<Cargo del Responsable tcnico>>

5. Requerimientos de Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o

Cdigo insumo generado

5.2 Coeficiente Insumo Producto

Nombre del Producto

Nombre comercial del producto

Unidad de medida del

5.4 Insumos y Productos en Zona Geogrfica bajo Rgimen Especial

Cdigo del Insumo

Cantidad Solicitada por autorizar

6. Informacin de Conductores y Vehculos

Tiene o ha tenido condena firme por

6.3 Registro del MTC

Estado: <<Estado de la solicitud>>

1. Datos del Solicitante

Apellidos y Nombres o Razn Social