DELIRIUM EN EL ADULTO MAYOR

I. INTRODUCCIN
El Delirium o sndrome confusional agudo (SCA) es uno de los trastornos cognitivos
ms importantes en el anciano, tanto por su prevalencia como por su pronstico.
Puede ser la forma clnica de presentacin de patologas graves o aparecer en el
curso de ellas, a veces asociado al tratamiento farmacolgico utilizado. El
desarrollo de un SCA tiene importancia desde el punto de vista econmico y social,
ya que los enfermos requieren cuidados especiales del personal sanitario, tienen
mayor riesgo de cadas, estancias hospitalarias ms prolongadas y mayor
institucionalizacin.
De todo ello deriva la necesidad de un diagnstico correcto y precoz por parte del
mdico, y, lo que es ms, seran necesarias medidas de prevencin en forma de
protocolos dirigidos no slo al personal mdico, sino enfermera, auxiliares,
cuidadores.
II. DEFINICIN
El SCA es un sndrome de causa orgnica, en ocasiones plurietiolgico, que se
caracteriza por una alteracin del nivel de conciencia y de la atencin, as como de
diversas funciones cognitivas, como la memoria, orientacin, pensamiento,
lenguaje o percepcin. Tiene un comienzo agudo y un curso fluctuante pudiendo
durar varios dias. Los pacientes con delrium tienen una alteracin del nivel de
atencin, est disminuida su capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atencin, adems de la alteracin de la percepcin que puede hacer que el
paciente malinterprete la realidad, tenga ilusiones o alucinaciones, pudiendo esto
condicionar su comportamiento y expresarmiedo o agresividad ante estmulos
externos.
El paciente suele comenzar con desorientacin temporo-espacial, aumento o
disminucin de la actividad psicomotriz y con trastorno del ciclo vigilia-sueo.
Fases de agitacin psicomotriz y desorientacin suelen alternar con fases de
somnolencia diurna. Por tanto, el delrium suele desarrollarse durante la noche y
en lugares con escaso estmulo ambiental y desconocido para el paciente.
Todas estas caractersticas se recogen en los criterios diagnsticos del DSM IV de
2002:
1. Alteracin de la conciencia con disminucin para centrar, mantener o dirigir
la atencin adecuadamente.
2. Cambio en las funciones cognitivas o alteracin perceptiva.
3. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (horas o das) y
tiende a fluctuar durante el da.

4. Demostracin a travs de la historia clnica, la exploracin fsica y los

exmenes complementarios de una etiologa orgnica. Por todo ello, el
delrium debe ser entendido como una enfermedad mdica potencialmente
tratable y, lo que es ms importante, prevenible.

III. EPIDEMIOLOGA
Algunos estudios revelan que entre el 20 y el 40% de los pacientes ancianos
ingresados presentan un SCA en algn momento de su estancia hospitalaria. Es un
fenmeno que cada vez se observa con mayor frecuencia en los ancianos
hospitalizados.
La incidencia y prevalencia de este trastorno varan segn la edad, el paciente y el
lugar de hospitalizacin. La incidencia aproximada del delrium est en torno al 1015%, y su prevalencia llega a estar entre el 10-40%.
La prevalencia del delrium en la poblacin general mayor de 55 aos est en
torno al 1%. Es un problema especialmente prevalente en las unidades
ortopdicas y quirrgicas. Afecta al 10-52% durante el postoperatorio (el 28-61%
tras ciruga ortopdica y dentro de sta, el 50% tras ciruga de cadera). Se puede
llegar a dar hasta en un 25% de las personas mayores de 70 aos con ciruga
abdominal mayor. En ciruga general, la prevalencia se sita entre el 5 y el 11%.
Parece que afecta con mayor frecuencia a hombres, sobre todo en la poblacin
anciana. Tienen tambin mayor predisposicin aquellos pacientes que han sufrido
un SCA previo.
Se ha estimado que la mortalidad hospitalaria de pacientes con delrium vara del
11 al 41%, y que su mortalidad al ao es de un 38%. El desarrollo de un SCA
durante el ingreso parece aumentar en unos siete das la estancia hospitalaria.
Si tenemos en cuenta a los pacientes institucionalizados, hasta el 55% de stos
pueden desarrollar un delrium. Como el subtipo hiperactivo del SCA es el ms
frecuente y fcil de diagnosticar, un 32-66% de los sndromes confusionales
agudos pasan desapercibidos por el mdico siendo infradiagnosticado.
IV. FISIOPATOLOGA
A pesar de ser un trastorno muy comn, an se desconocen con exactitud los
mecanismos fisiopatolgicos neuronales implicados. El SCA se produce por
mltiples causas orgnicas que manifiestan un cuadro clnico comn.
El envejecimiento normal implica una serie de cambios estructurales y
metablicos cerebrales. Parece existir un menor flujo sanguneo cerebral, hay una
reduccin en el metabolismo del cerebro y el nmero de neuronas y la densidad de
las conexiones interneuronales disminuye con la edad en muchas reas

cerebrales. El locus ceruleus y la sustancia negra parecen ser las reas ms

afectadas.
En numerosos estudios se ha objetivado el descenso generalizado de la
concentracin en el cerebro de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina,
serotonina y GABA (cido gamma aminibutrico), glutamato o triptfano (todava
se desconoce su papel). Las alteraciones de los neurotransmisores relacionados
con el tlamo, la corteza prefrontal y los ganglios basales provocan sntomas de
delrium cuando se ven afectados.
Estos cambios propios del envejecimiento hacen que el sujeto sea ms vulnerable
al desarrollo de un delrium. Todo ello se resume en un trmino comn de reserva
cognitiva que determina la gran variabilidad entre distintas personas en la
predisposicin a desarrollar un SCA. De este modo, lesiones a nivel cerebral, como
las cerebrovasculares, determinan esta reserva cognitiva.
Como hemos comentado anteriormente, se producen una serie de cambios
metablicos cerebrales, con un deterioro del metabolismo oxidativo neuronal y,
por tanto, una disfuncin de los diferentes sistemas de neurotransmisores. El
neurotransmisor que parece tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve
reducida su sntesis y liberacin; tambin disminuye la serotonina, aumenta la
secrecin de dopamina y se producen neurotransmisores neurotxicos en mayor
cantidad como el glutamato.
Cuando las demandas metablicas aumentan en una situacin de estrs como
supone una enfermedad aguda, una intervencin o cualquier patologa, el
individuo con una reserva cognitiva limitada y con una alteracin de
neurotransmisores se ve desbordado, y ello desencadena la aparicin del SCA.
ltimamente cobra importancia la relacin entre sistemas inmunolgicos y
neurotransmisores. Se ha observado que las citocinas desempean un papel
importante en la aparicin del delrium. Citocinas como las interleucinas 2, 6 y el
TNF-alfa son marcadores de envejecimiento. Estas interleucinas disminuyen la
liberacin de acetilcolina.
Como en el mecanismo fisiopatolgico del desarrollo del delrium, el
neurotransmisor con un papel ms determinante es la acetilcolina, debemos tener
en cuenta que existen numerosos frmacos con actividad anticolinrgica capaces,
por tanto, de desencadenar un SCA (tabla 1).
Llegamos a la conclusin de que no existe una nica alteracin o disfuncin
neuroqumica o metablica que explique el desarrollo del SCA, ya que puede ser la
expresin de la disfuncin de mltiples sistemas.

V. ETIOLOGA
El SCA es una patologa potencialmente tratable, por lo que es de vital importancia
identificar las causas que lo pueden producir. No obstante, con frecuencia, es
debido a la contribucin simultnea de ms de una enfermedad mdica, de ms
de una sustancia o de alguna combinacin de enfermedad mdica y sustancia. A
veces los efectos aadidos de ambas provocan el desarrollo de un SCA, aunque
ninguna de ellas por separado sea suficiente para causarlo. Haciendo una buena
investigacin diagnstica se puede identificar una causa hasta en el 80% de los
casos. Existen casos en los que no puede determinarse especficamente su causa
(5-20%).
Las alteraciones txicas y metablicas adquiridas suelen ser las causas ms
frecuentes.
a) Factores predisponentes:

Deterioro cognitivo previo.

Enfermedad grave.
Deshidratacin.
Alteraciones metablicas (malnutricin).
Edad avanzada.
Depresin.
Sndrome confusional agudo previo.
Hbitos txicos (alcohol).

b) Factores precipitantes:

Polifarmacia.
Uso de catter urinario.
Iatrogenia.
Restriccin fsica.

Malnutricin (albmina < 3g/l).

A cada factor se le asigna 1 punto: riesgo bajo: 0 puntos, riesgo intermedio
1-2 puntos, riesgo alto 3-5 puntos.

c) Factores de vulnerabilidad:

Alteracin de la agudeza visual (test de Jaeger).

Enfermedad grave (APACHE II <16).
Deterioro cognitivo: MMSE < 24.
Deshidratacin.
Cada factor se le asigna 1 punto. Riesgo bajo: 0 puntos, riesgo intermedio 12 puntos, riesgo alto: 3-4 puntos.

A veces pueden coexistir distintos factores predisponentes, aumentando la

vulnerabilidad del paciente a desarrollar un SCA.

VI. DIAGNSTICO
El SCA debe considerarse una urgencia mdica, por lo que el diagnstico precoz
del cuadro, de su etiologa y de los factores de riesgo permite prevenir sus
consecuencias y complicaciones. El diagnstico debe basarse en una historia
clnica y anamnesis adecuadas, exhaustivas, una exploracin correcta y metdica
y la solicitud de una serie de pruebas complementarias que nos sern tiles para
llegar a la causa que ha desencadenado el delrium.
Los criterios diagnsticos ms utilizados en la actualidad son los de la DSM IV TR:
1. Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atencin adecuadamente.

2. Cambio de las funciones cognitivas no explicable por una demencia previa o

en desarrollo:
Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje).
Desorientacin (tiempo, espacio, persona).
Alteracin del lenguaje y pensamiento desorganizado.
Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones).
3. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente
horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
4. Demostracin a travs de la historia clnica, la exploracin fsica y los
exmenes complementarios de una etiologa orgnica.
VII. RECONOCIMIENTO DEL DELRIUM
HISTORIA CLNICA
Habitualmente interrogaremos a los familiares o personal sanitario prximos al
paciente sobre la forma de comienzo, duracin, circunstancias que lo precedieron,
sntomas, tanto actuales como prodrmicos, situacin intelectual previa del
paciente, condiciones sociales y ambientales, antecedentes de enfermedades
sistmicas, neurolgicas o psiquitricas previas, uso reciente o continuado de
sustancias, exposicin a txicos, hbitos nutricionales deficitarios, dolor mal
controlado, disminucin de peso, ciruga reciente, uso de frmacos con efecto
anticolinrgico o serotoninrgico, hipotensin, cefalea o focalidad neurolgica,
hipertermia o hipotermia...
EXPLORACIN FSICA
1. Exploracin fsica general: Tratar de identificar el factor o factores
desencadenantes del SCA (signos de deshidratacin como sequedad
mucocutnea, alteraciones metablicas, traumatismo, fiebre, infecciones,
insuficiencia cardiaca, TEP, retencin aguda de orina, impactacin fecal). La
exploracin general deber incluir una exploracin neurolgica minuciosa (signos
menngeos, crisis convulsivas, dficit neurolgico, temblor, mioclonas).
2. Exploracin de funciones mentales:
a. Atencin:

Recitar meses del ao o das de la semana en orden inverso.

Contar hacia atrs comenzando en 20.
Series de letras.
Deletrear la palabra mundo al revs.
Palabras que comiencen por una letra determinada.
Formacin de categoras semnticas.

b. Orientacin:

Fecha, pas, provincia, ciudad, hospital. Identificar personas por su nombre.

c. Memoria:

Fecha y lugar de nacimiento, por qu est ingresado, recordar palabras.

Pensamiento/abstraccin:
Diferencias
entre
palabras,
similitudes,
interpretacin de proverbios, definicin de palabras comunes, fluidez verbal.

d. Conciencia:

Alteracin del contenido y del nivel de conciencia.

3. Exploracin de funciones no intelectivas.

a. Conducta y comportamiento: La actividad psicomotora puede estar
disminuida (ms frecuente en ancianos) o lo ms comn, aumentada.
b. Estado afectivo: Euforia, agresividad, ansiedad, temor o rabia, depresin,
perplejidad, apata, indiferencia.
c. Ciclo sueo-vigilia: Insomnio es lo ms comn con empeoramiento de la
confusin durante la noche e hipersomnia diurna.
d. Sistema neurovegetativo: Temblor, sudoracin, taquicardia, HTA, midriasis,
hipertermia, rubor facial, fiebre, incontinencia.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
a. Hemograma:
Anemia (dficit de B12, cido flico, ferropenia).
Leucocitosis (infeccin o sepsis).
Trombopenia (PTI, CID).
b. Estudio de coagulacin.
c. Bioqumica: electrolitos, glucosa, calcio, albmina, urea, creatinina,
transaminasas, bilirrubina, FA, CPK.
d. Gasometra (equilibrio cido-base): hipercapnia, acidosis metablica.
e. Electrocardiograma: Arritmias, IAM, hiperpotasemia, TEP.
f. Orina: leucocitos, nitritos en infeccin de orina.
g. Rx de trax: Insuficiencia cardiaca, TEP, neumona, masas.
h. Electroencefalograma: Es de gran ayuda en la evaluacin del SCA, algunos
patrones electroencefalogrficos pueden orientar sobre la etiologa del
proceso. Puede servir para el diagnstico diferencial con la demencia,
depresin, crisis epilpticas, simulacin, episodios psicticos no orgnicos y
ansiedad. En el delrium existe un trazado lento. En la abstinencia de
benzodiacepinas, por ejemplo, existe una actividad rpida cerebral.
De forma diferida se pueden solicitar otras pruebas para completar el diagnstico,
como la VSG, funcin heptica y amonio; estudios hormonales, como la TSH,
vitamina B12, cido flico, porfirinas, cuantificacin de inmunoglobulinas,
autoanticuerpos, txicos en fluidos orgnicos, estudios microbiolgicos, estudios
LCR, EEG, estudios de neuroimagen (TAC craneal, RMN, SPECT/PET), exploraciones
vasculares (ecodoppler TSA, angio-RM, arteriografa), hemocultivos, niveles de
medicamentos, puncin lumbar.

VIII. PRESENTACIN CLNICA

Segn Lipowski, existen tres tipos clnicos de presentacin del sndrome
confusional agudo:
1. Hiperactivo
Se caracteriza por hiperactividad, agitacin, agresividad, confusin, alucinaciones
e ideacin delirante. Se da en un 15-25%. Suele asociarse a abstinencia o
intoxicacin por txicos y al efecto anticolinrgico de algunos frmacos. Existe una
disminucin de la actividad inhibitoria del sistema GABA y un aumento de la
neurotransmisin noradrenrgica. Es el ms fcil de diagnosticar por los sntomas
tan floridos.
2. Hipoactivo
Se da con ms frecuencia en ancianos y se caracteriza por hipoactividad,
enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial,
letargia, actitud aptica, inhibicin.
Se debe hacer diagnstico diferencial con la demencia y la depresin. Es el tipo de
delrium que se desarrolla en las alteraciones metablicas. Se cree que se debe a
un aumento de la inhibicin por parte del sistema gabargico. Se desarrolla en un
20-25%. Son los ms difciles de identificar, pues sus sntomas no son tan
evidentes y puede pasar desapercibido para el mdico si no se piensa en esta
forma de presentacin del sndrome confusional.
3. Mixto, hiper e hipoactivo
Supone el 35-50% de los sndromes
hipoactividad en el tiempo.

confusionales.

Alternan

la hiper e

4. Inclasiflicable
Como se dijo al principio del tema el SCA, se caracteriza por ser un cuadro donde
existe una alteracin de la conciencia y la atencin que comienza de forma aguda
y que flucta en el tiempo, adems de alterarse la memoria, el lenguaje o de
aparecer alucinaciones e ideas delirantes, con una inversin del ciclo vigiliasueo.
De forma menos frecuente puede aparecer ansiedad, un cuadro vegetativo,
alteraciones de la marcha, temblor o mioclonas.
IX. ESCALAS DE DETECCIN DEL SCA
Para ayudarnos en la aproximacin diagnstica del SCA, existen una serie de
instrumentos o escalas, y que se clasifican segn su utilidad:
a) Escalas de deteccin:

Clnical Assessment of Confusin-A.

Confusin Rating Scale.

Delirium Symptom Interview.
NEECHAM Confusin Scale.

b) Escalas de diagnstico:
Un mtodo que puede ser utilizado por profesionales en las unidades de
hospitalizacin y que no requiere la presencia de personal especializado es el CAM
(Confusin Assessment Method) que adems tienen la ventaja de poder ser
realizado en poco tiempo.
Relativamente fcil de manejar tiene una especificidad del 90-95% y una
sensibilidad del 95-100%. Representa un algoritmo para el establecimiento del
diagnstico si el paciente presenta cambios en su estado mental, con inicio agudo,
curso fluctuante, y alteraciones en la atencin, mas uno de los siguientes:
Pensamiento desorganizado y alteraciones del nivel de conciencia. Para valorar la
evolucin la ya mencionada Escala para el estado confusional (Strub y Black)
(Anexo 2) y ms especializada la Escala de valoracin de sntomas de delirium de
Trepacz 1988 (adaptacin castellana de Bulbena y cols. 1996) (Anexo 4). Para
evaluar la gravedad hay que tener en cuenta la fluctuacin de sntomas y elegir
fracciones de tiempo que puedan aportar cambios significativos. En los casos de
deprivacin alcohlica puede utilizarse la escala CIWAAr (Clinical Institute
Withdrawal Assessment for Alcohol scale-r) (Anexo 5) que valora la gravedad del
sndrome de abstinencia alcohlica y se ha mostrado eficaz en demostrar que
pacientes precisan tratamiento farmacolgico activo y cmo ajustar las dosis de
tratamiento segn los sntoma
CRITERIOS DEL DSM-IV Y CAM
CRITERIOS OPERATIVOS PARA EL DIAGNSTICO DE DELIRIUM (DSM-IV)
A) Dificultad para mantener la atencin ante estmulos externos y para dirigir la
atencin de forma apropiada a estmulos nuevos.
B) Pensamiento desorganizado que se manifiesta a travs de un lenguaje vago,
irrelevante e incoherente.
C) Al menos dos de los siguientes sntomas:

Alteraciones del ciclo sueo-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el

da.
Desorientacin en tiempo, espacio y persona.
Aumento o disminucin de la actividad motora.

D) Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto periodo de tiempo

(Habitualmente horas o das) y que tienden a fluctuar en el curso del da.
E) Cualquiera de los siguientes:

Demostracin a travs de la Historia, del examen fsico y de las pruebas

de Laboratorio de una causa orgnica especfica que se estima
etiolgicamente relacionada con la alteracin. (por intoxicacion o
abstinencia a sustancias o debido a multiples etiologias)
En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiolgico
orgnico si la alteracin no puede atribuirse a ningn tipo de trastorno
mental no orgnico.

CAM. Confusion Assessment Method

1. Comienzo agudo y curso fluctuante
Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente?
Si la contestacin es No, no seguir el cuestionario
2. Alteracin de la atencin
El paciente se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una
conversacin?
Si la contestacin es No, no seguir el cuestionario
3. Pensamiento desorganizado
El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las
personas?
4. Alteracin del nivel de conciencia
Est alterado
estuporoso)?

el

nivel

de

conciencia

del

paciente

(vigilante,

letrgico,

Para el diagnstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios

y por
lo menos uno de los dos ltimos.
c) Cuantificacin:

Delirium Rating Scale.

Organic Brain Sndrome Scale.

X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La presentacin aguda y el carcter fluctuante son determinantes a la hora de
establecer el diagnstico diferencial con otros procesos psiquitricos semejantes.
Los principales cuadros con los que hay que realizar un diagnstico diferencial son:

La demencia: Ambos presentan alteraciones cognitivas y fallos de

memoria pero en la demencia el paciente se encuentra alerta y sin
alteracin de conciencia a diferencia del delirium. En la demencia el inicio
es insidioso, por lo que es importante recoger informacin sobre sus
sntomas previos al ingreso y en su evolucin se mantiene o empeora el
deterioro cognitivo.
Episodio depresivo mayor: un delirium hipoactivo puede confundirse
fcilmente con una depresin con inhibicin importante. La disminucin del
nivel de conciencia y la variabilidad de sntomas en el da no estn
presentes en la depresin.
Los episodios psicticos agudos: En los que predomina la ideacin
delirante, manteniendo un curso estable sin alteracin de la conciencia y
con una alteracin parcial de la atencin ms en la lnea de la
hipervigilancia.
El trastorno de ansiedad. se caracteriza por la aparicin de miedo o
malestar intensos, de comienzo brusco y que se acompaa de sntomas
como sudoracin intensa, naseas, parestesias, disnea, palpitaciones,
opresin torcica. La depresin cursa con humor triste, anorexia, fatiga,
apata, insomnio... Otros cuadros menos frecuentes con los que se debe
realizar diagnstico diferencial: esquizofrenia, episodio manaco, afasia
deWernicke, amnesia global transitoria.
Otros: En pacientes que toman Neurolpticos hay que pensar en un
Sndrome Neurolptico maligno si aparece fiebre, rigidez e hiperactividad
autnoma sobre el delirium. As mismo el Sndrome serotoninrgico
(Delirium, mioclono, hiperreflexia, diaforesis y temblor) puede aparecer en
pacientes que estn tomando antidepresivos ISRS solos o asociados con
agentes serotoninrgicos como selegilina o dextrometorfano, o con algunos
mrficos

XI. MEDIDAS DE PREVENCIN

A pesar de la importancia de tratar adecuadamente el SCA, la medida quizs ms

importante es prevenir la aparicin del cuadro. Por ello, se han desarrollado
estrategias para prevenir la aparicin del SCA en ancianos hospitalizados que
tratan de reducir los principales factores de riesgo. El tratamiento preventivo
reduce el nmero y duracin de los episodios de delrium en pacientes ancianos
ingresados en un hospital, hasta en el 50%. Inouye y cols. demostraron que una
estrategia de intervencin precoz es capaz de optimizar los resultados obtenidos
en comparacin con los cuidados mdicos habituales. La importancia de las
medidas de prevencin radica en que una vez instaurado el delrium el
tratamiento es menos eficaz, por eso las medidas preventivas constituyen la
terapia ms eficaz.
En la tabla 6 se expone, una serie de medidas de intervencin para prevenir la
aparicin del SCA.
Para aplicar medidas intervencionistas de prevencin, hay que identificar a
aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar un SCA segn los factores de
vulnerabilidad expuestos anteriormente. Son de alto riesgo los pacientes:

Ancianos.
Postciruga.
Neoplasia terminal.
Pluripatologa grave.
Quemados.
Hbitos txicos.
Traumatismo previo.
Deterioro cognitivo previo y antecedente de SCA.
Ingreso en UCI, con escaso estmulo ambiental.

Si se instruye bien al personal sanitario, los sntomas prodrmicos pueden ser

detectados por el personal de enfermera, pudiendo mejorar el control de estos
pacientes, al acortarse el tiempo de estancia en el hospital y reduciendo su
morbimortalidad.

XII. PRONSTICO Y EVOLUCIN

El delrium est claramente asociado a un mal pronstico al alta, con un aumento
de la mortalidad y morbilidad, prolongacin de la hospitalizacin, mayor
institucionalizacin, deterioro funcional y dficit cognitivo. Puede producir la
muerte hasta en un 50% durante el ingreso. Los costes aumentan dada la peor
recuperacin del paciente y su mal pronstico. Adems, implica una serie de
complicaciones mdicas, como infecciones, TVP (trombosis venosa profunda),
UPPs (lceras por presin) por encamamiento.
Aunque el SCA ha sido considerado como una entidad reversible y transitoria, la
duracin y persistencia de los sntomas hacen ver que el cuadro es ms duradero
de lo que se crea. El delrium tiene peor pronstico en aquellos pacientes con
dficit cognitivo de base. La duracin media de los sntomas suele ser de una
semana con tratamiento, aunque en ancianos puede tardar un mes.

La mortalidad global oscila entre el 10-65%; a largo plazo el 35% de los pacientes
fallecen durante el primer ao tras haber presentado un SCA.
XIII. COMPLICACIONES
Las ms frecuentes son:

Caidas: Deben evitarse las sujeciones mecnicas. Se recomiendan camas

bajas.
lceras por presin: Cambios posturales y movilizacin precoz en cuanto lo
permita la situacin clnica del paciente.
Deterioro funcional: Fisioterapia y terapia ocupacional.
Incontinencia: Tratamiento precoz de la ITU (infeccin urinaria) y evitar
sondaje vesical.
Infeccin nosocomial.
Sedaccin excesiva.

XIV. TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser rpido y sistemtico. Se debe tratar la causa siempre que
sea posible, adems de la sintomatologa del cuadro en s.
El tratamiento incluye dos lneas:
1. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
a) Medidas generales:
Asegurar la va area, mantenimiento de las constantes vitales, canalizar una va
venosa, suspender frmacos sospechosos de causar el SCA, aporte nutritivo,
adecuado equilibrio hidroelectroltico, evitar lesiones (barras laterales). La
restriccin fsica slo se indicar cuando peligre la vida del paciente o suponga
ste un peligro para familiares o personal sanitario o que impida el manejo
teraputico. Se tomarn medidas para evitar que el paciente se haga dao a s
mismo o a los dems (retirar objetos peligrosos).
b) Intervencin ambiental:

Habitacin iluminada.
El paciente no debe estar aislado. Mantener un acompaante permanente.
No deber estar en la misma habitacin que un paciente delirante.
Ayuda para mantener la orientacin como un reloj, calendario.
Proporcionarle informacin sobre su estancia, motivo de ingreso, etc.
Proporcionarle las gafas o el audfono, si los usaba.
Intentar la movilizacin precoz del paciente.
Adecuado ritmo sueo-vigilia.
Incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo.

Se deber evitar el uso de sedantes e hipnticos, como benzodiacepinas, salvo

para el tratamiento de la abstinencia del alcohol o frmacos.
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Lo fundamental es tratar la causa de base, es decir, tratamiento etiolgico,
controlando simultneamente los sntomas del SCA. No existe un frmaco ideal
para el manejo del delrium.
Se elegir el frmaco adecuado segn el perfil de efectos secundarios, el estado
del paciente y la va elegida de administracin. Los frmacos ms utilizados son
los neurolpticos, tambin las benzodiacepinas, clorpromazina, levopromacina,
que sern usados en casos concretos. El frmaco elegido debe darse a bajas dosis
y durante el menor tiempo posible.
No se trata de sedar a paciente, sino de aminorar los sntomas estando el paciente
lo ms despierto posible. La sedacin excesiva puede dar complicaciones, como
microaspiraciones, apneas o inmovilidad.
a. Neurolpticos tpicos:
Haloperidol: Es el ms usado en el tratamiento del delrium. Se considera de
primera lnea en la fase aguda del SCA. Acta de forma rpida, sin apenas efectos
secundarios, por lo que es relativamente seguro a corto plazo. Tiene menor efecto
anticolinrgio y menor poder sedativo e hipotensor que otros antipsicticos. Existe
en presentacin oral (gotas y comprimidos) y parenteral. Se usar la va oral
siempre que se pueda. En pacientes muy agitados donde no se controlen los
sntomas, se usar la va parenteral, incluida la IV (intravenosa), en la que se
tendr que realizar monitorizacin cardiaca sobre todo en ancianos y cardipatas,
por la posibilidad de que aparezcan arritmias y prolongacin del intervalo QT. Los
efectos secundarios ms frecuentes son los extrapiramidales, y ms raramente el
sndrome neurolptico maligno. Su inicio de accin es de 10 a 30 minutos por va
IM (intramuscular). Comenzar con dosis de 0,5 mg (por cualquier va) y repetir
cada 30 minutos doblando la dosis hasta controlar la agitacin. Al da siguiente,
dar por va oral la mitad de la dosis total requerida y mantenerla hasta que ceda el
cuadro repartida en tres tomas y siempre que se pueda por va oral.
Otros: Tioridacina (Meleril), que se ha retirado del mercado por sus efectos
secundarios, levopromacina (Sinogan), clorpromacina (Largactil), son ms
sedantes, pero tienen ms efectos cardiovasculares, como hipotensin y
anticolinrgicos (puede agravar el delrium). DEBEN EVITARSE EN EL SCA.
b. Neurolpticos atpicos:
Risperidona: Es el de eleccin dentro de este grupo por su rapidez de accin. No
tiene efectos anticolinrgicos. No disponemos de presentacin parenteral, lo que
supone una desventaja en los pacientes muy agitados en los que frecuentemente
no es posible usar la va oral. Se usar cuando, tras el haloperidol, no se consigan

controlar los sntomas o sea necesario prolongar el tratamiento en el tiempo. De

eleccin en ancianos con deterioro cognitivo previo o reserva cognitiva baja, por
su menor actividad anticolinrgica. Se utilizar una dosis de 0,25-0,5 mg cada
cuatro horas. La dosis de la noche puede aumentarse, disminuyendo la del da. La
ltima presentacin aparecida es la presentacin FLAS, que supone un avance en
el tratamiento de la fase aguda del delrium. Segn la organizacin mundial de la
salud, la risperidona a bajas dosis es el frmaco de primera eleccin.
Clozapina: El menos usado de su grupo por los efectos secundarios hematolgicos
(agranulocitosis), con necesidad de controles peridicos.
Olanzapina: Favorece el aumento de peso y aumenta el estado de nimo. Escasa
respuesta en ancianos, antecedentes de demencia o delrium hipoactivo. Se
recomienda una dosis de 2,5-5 g por la noche, pudindose aumentar hasta 20 mg.
Quetiapina: Se puede usar si los sntomas no se controlan con haloperidol. Dosis
de 25 a 50 mg cada 4-12 h. No produce sntomas extrapiramidales, por lo que es
DE ELECCIN en SCA en pacientes con enfermedades extrapiramidales, por
ejemplo, enfermedad de Parkinson.
Ziprasidona: Tiene accin proadrenrgica por lo que puede no ser beneficiosos en
algunos casos de delrium hiperactivo. Tiene presentacin IM, lo que supone una
ventaja frente a los frmacos de su grupo.
c. Benzodiazepinas:
De eleccin en el delrium causado por la abstinencia del alcohol o de hipnticos
sedantes. Los pacientes con delrium que pueden tolerar dosis ms bajas de
medicaciones antipsicticas pueden beneficiarse de la combinacin de una
benzodiazepina y de un neurolptico como coadyuvante de este o cuando se
necesite una accin sedante o ansioltica. Hay que tener en cuenta que en
ancianos pueden producir mayor desorientacin y agravar el delrium. Se usan de
vida media-corta, como Lorazepam y Midazolam. Este ltimo slo se debe dar
durante un corto perodo de tiempo, ya que puede producir agitacin paradjica.
Se usar en dosis de 2,5-5 mg IM.
d. Otros: Clormetiazol. Slo por va oral, acta rpidamente. Se usa en el
sndrome de abstinencia del alcohol. Analgsicos, opioides (morfina, meperidina y
fentanilo), barbitricos.

ANEXOS

ANEXO 3

ENTREVISTA DE DETECCION DEL DELIRIUM: CAM-S

A. Preguntar al cuidador ms cercano (familiar y/o enfermera):
A1. Ha observado algn cambio en el comportamiento del paciente en las
ltimas 24 horas? (valorar cambios conductuales y/o mentales )
(SI) (NO)
A2. Estos cambios varan a lo largo del da? (valorar fluctuaciones en el curso
del da) SI /NO
B. Preguntar al paciente:
B1. Dganos
(SI) (NO)

cul

es

la

razn

por

la

que

est

ingresado

aqu.

Cmo se encuentra actualmente?

Dejar que el paciente hable durante un minuto.
El paciente es incapaz de seguir el curso de la conversacin y de dar
explicaciones
claras
y
lgicas?
.( SI) (NO)
B2. Dgame: el da ____, la fecha ____, el mes _______, la estacin del ao
_______y el ao en que estamos ahora__________.
Hay ms de una respuesta errnea?
B3. Dgame el hospital(o el lugar)_____, la planta (o el servicio) la ciudad _____,
la provincia _____ y el pas ______.
Hay ms de una respuesta errnea?
(SI) (NO)
B4. Repita estos nmeros : 5-9-2 -----, ahora reptalos hacia atrs
La
(SI) (NO)

respuesta

es

errnea?

CAM-S
Segunda parte

2. El paciente presenta un cambio en el estado mental basal de inicio agudo

curso fluctuante

a lo largo del da.

Para responder basarse en Item A.1 y A.2).

SI /NO

3. El paciente presenta dificultad para mantener la atencin, se distrae fcilmente.

Para responder basarse en tem B.1 y B.4
4. El paciente presenta un pensamiento desorganizado.
Se valorar positivamente si en algn momento de la entrevista se observa
dificultad en
organizar los pensamientos reflejada en:

n
n
n
n

Frecuentes cambios de tema

Comentarios irrelevantes
Interrupciones o desconexiones del discurso
Prdida de la lgica del discurso (discurso confuso y/o delirante)

Para responder basarse especialmente en tem B.1.

5. El paciente presenta alteracin del nivel de conciencia:
Se considerar alteracin de conciencia a cualquier alteracin de la capacidad
de reaccionar
apropiadamente a los estmulos..

Vigila (conciencia normal)

Hiperalerta (vigilante, hiperreactivo)
Somnoliento (se duerme con facilidad)
Estupor (responde a estmulos verbales)
Coma (responde a estmulos dolorosos)

Para responder basarse en tem B.1- B.2 Y B.3

Algoritmo: El instrumento ser positivo para Delirium si en esta segunda parte
son positivos los dos primeros tems y el tercero o el cuarto.

DELIRIUM: SI NO

ANEXO 6
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
DEPRIVACIN ALCOHLICA

HOSPITALARIO

DEL

SNDROME

DE

1. No debe utilizarse alcohol etlico en el tratamiento de la abstinencia.

2. El tratamiento farmacolgico se basa en administrar BDZ o clometiazol (3-8
comp/24 h.)
3. Se aconseja el empleo de la escala CIWA-Ar para valorar la gravedad de los
sntomas
de abstinencia.
4. Si se ha pasado la escala se aconseja el tratamiento basado en los sntomas:
Administrar Diazepan10 mg/ h v.o. mientras CIWA-Ar>10.
Aplicar escala cada hora, si la puntuacin es <10 no dar medicacin, dndola
de
nuevo
cuando aparezcan sntomas o en su defecto cada 6 horas.
Se puede usar cloracepato con el mismo criterio en dosis de 15 mg.
No administrar dosis alguna si el paciente est con bajo nivel de conciencia.
5. Si no se pasa escala es preferible el programa fijo de tratamiento:
10-20 mg de diacepam, segn respuesta clnica, cada 6 horas durante 48 horas
vo.
Pautar dosis adicionales de 10-20 mg cada 1-2 horas segn sntomas.
Descender un 25% de la dosis diariamente hasta la resolucin completa.
6. En caso de convulsiones se puede emplear diacepam 10 mg iv. para su control.
Considerar asociar antiepilpticos. Si hay antecedentes se aconseja
tratamiento sedante
independientemente de la gravedad de los sntomas,
segn el programa de dosis fija.
7. En enfermedad heptica grave o mayores de 65 aos se aconseja utilizar
oxacepam 30 mg/
hora o Loracepam 1mg/ hora junto con la escala para ir ajustando la dosis.
8. Considerar el uso de neurolpticos en caso de alucinaciones importantes o
sntomas
delirantes: haloperidol 1-2 amp (iv., im.,sc.) o tiapride 200-800 mg. vo
dividido en 3 dosis.

9. Considerar el uso de betabloqueantes (atenolol 50 mg, propanolol 10 mg...),

solo en
caso de hiperactividad simptica importante, especialmente en
pacientes con enfermedad coronaria.
10. Administrar tiamina a todos los pacientes (1 amp. im./da, 3-4 das) y magnesio
a aquellos en
que se compruebe
dficit (1 gr./ 6-12 h iv,2 das)
11. En Delirium tremens utilizar va iv iniciando con diacepam a dosis 10 mg/ hora
hasta control, teniendo flumacenil disponible y controlando nivel de conciencia.
ANEXO 7
PROTOCOLO DE INTERVENCIN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO
DE DELIRIUM
- Alteracin cognitiva: * Protocolos de orientacin: calendario, reloj, folleto
informativo con nombre del facultativo, presentacin del personal e informacin
sobre las intervenciones a realizar.
Informacin clara, concisa y regular sobre su estancia y enfermedad.
Implicar a familia y cuidadores en promover sentimientos de seguridad y
orientacin.
Actividades de estimulacin cognitiva: discusin de hechos actuales, juegos de
palabras,
peridico, radio
Evitacin de frmacos que pueden incrementar la alteracin cognitiva.
- Deprivacin de sueo: * Protocolo de sueo no farmacolgico: evitar siestas,
incrementar actividad diurna, evitar sobreestimulacin vespertina, bebidas
templadas (tila o leche).
Reforzamiento del sueo: estrategias para reducir el ruido en la unidad (clave en
las UCIs, tambin la luz) y programar ajustes que permitan el sueo (horario de
medicaciones o
procedimientos).
Revisar frmacos que contribuyan a alterar el sueo.
- Inmovilidad: * Temprana
movilizacin 3 veces al

movilizacin:
da.

deambulacin

ejercicios

de

Minimizar el uso de equipos e inmovilizacin (catteres urinarios, parenterales,

bombas..o contencin mecnica).
- Alteracin de la visin: * Ayuda para mejorar la visin: gafas o lupas, equipos
adaptados (iluminacin, libros con letras grandes, timbres de llamada
fluorescentes) y reforzar su uso.

- Alteracin auditiva: * Audfonos porttiles, eliminar tapones de cerumen,

establecer tcnicas especiales de comunicacin, con diario refuerzo de estas
adaptaciones.
- Deshidratacin: * Reconocimiento temprano de la deshidratacin
restauracin de volumen (fomentar y controlar la ingesta oral de fluidos)

(Modificada de Inouye SK. N Eng J Med 1999)

BIBLIOGRAFA
1. Lipowski ZJ. Delirium acute status. New York: Oxford University Press; 1990.
2. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalizad
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3. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: A symptom of how hospital
care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care.
Am J Med 1999; 106: 565-73.
4. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA. A multicomponent intervention to
prevent elirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340: 66976.
5. Rummans TA, Evans JM, Krahn LE. Delirium in elderly patients: Evaluation and
management. Mayo Clin Proc 1995; 70: 989-98.
6.
American Psychiatric Association. DSM IV TR. Manual diagnstico y
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mentales. Ed. Masson, 2002.
7. American Psychiatric Asociacin. Gua Clnica para el Tratamiento del Deirium,
en Gias Clnicas
para el Tratamiento de los Trastornos Psiquitricos, Ed. Ars Mdica,
Barcelona 2003.
8. Brown T. M., Boyle M. F.. ABC of psychological medicine: Delirium. BMJ 2002.