SOCIEDAD PERUANA DE UROLOGA

GUA PARA EL DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO DEL CNCER DE
PRSTATA

Dr. AUGUSTO HERNNDEZ RAMOS

INTRODUCCIN
El cncer de prstata (CaP), contituye la neoplasia mas diagnosticada a partir de los 50
aos y continua siendo la segunda causa de muerte por cncer. En el Per despus del
cncer de estmago y en EE.UU, despus del cncer de pulmn. En un intento por
disminuir esta mortalidad se aconseja que todo hombre realice un control prosttico anual
a partir de esa edad.
Hasta el momento no est demostrado que los controles anuales de la poblacin de
riesgo disminuya la mortalidad por CaP. Actualmente se aconseja que todo hombre a
partir de los 50 aos realice inicialmente un examen digitorrectal (EDR) prosttico y un
antgeno prosttico especfico (PSA). Aquellos que tienen antecedentes familiares o
pertenecen a la raza negra deben comenzar su control a los 40 aos.
ETIOPATOGENIA
El CaP es una patologa casi exclusiva del hombre (Excepcional en los animales). Su
incidencia en pases orientales es mucho menor que en occidente (Japn 0.06%, EE.UU
10%). Al realizar autopsias a pacientes fallecidos por otras causas se halla
accidentalmente CaP en el 15 a 20% de los hombres menores de 60 aos y en ms del
50% de los mayores de 70 aos.
Hay cierta evidencia de que existe una alteracin gentica dentro de un ambiente
hormonal, al cual confluyen varios factores que dan por resultado una neoplasia de
diferente grado de malignidad.
Estos factores de riesgo pueden ser no prevenibles y prevenibles. Entre los primeros
estn: La edad, la raza, los niveles hormonales y la historia familiar, entre los segundos: El
ambiente, la dieta y la ocupacin.
La patente anatomo patolgico es la de Adenocarcinoma y esta variedad de tumor es la
nica que demuestra esa interrelacin endocrina.
DIAGNOSTICO
EVALUACIN INICIAL
Todo paciente debe ser evaluado inicialmente con un EDR y la determinacin en sangre
del PSA.
ANTGENO PROSTTICO ESPECIFICO
El PSA es el principal marcador tumoral en toda la economa oncolgica y es de gran
utilidad en el control de la evolucin del paciente con CaP es empleado en la deteccin
precoz y en el screening del CaP, pero no se puede considerar un marcador tumoral
perfecto, ya que un nivel elevado de PSA no siempre es indicador de CaP y en un nivel
dentro del rango normal no es seal de ausencia de tumor. Por este motivo se han
buscado variantes del PSA para aumentar la especificidad del mtodo y seleccionar a los
pacientes que requieren una Biopsia de Prstata (Bx P).
PSA AJUSTADO A LA EDAD
Se considera que aumenta la sensibilidad del PSA en varones menores de 60 aos e
incrementa la especificidad en varones mayores, eliminando la necesidad de efectuar una
ecografa prosttica transrectal (EPTR) y densidad de PSA (PSAD).

DENSIDAD DEL PSA (PSAD)

Es la relacin entre el volumen prosttico medido por EPTR y el valor srico del PSA. Se
basa en el hecho de que la HPB contribuye a los niveles sricos del PSA. Existen
controversias en cuanto al real valor del PSAD en la deteccin precoz del CaP, algunos
consideran su importancia en aquellos pacientes con valores de PSA entre 4.1 y 10.0
ng/ml en la decisin de efectuar biopsias prostticas, cuando el PSAD es mayor al 0.15.
otros estiman que el PSAD no es mejor predictor que la determinacin aislada de PSA.
VELOCIDAD DEL PSA (PSAV)
Es la variacin anual del PSA. Un PSAV de 0.75 ng/ml o mayor por ao en 3
determinaciones consecutivas es un indicador de CaP. Otros consideran una elevacin
del 20% como factor predictor.
PSA TOTAL, PSA LIBRE Y PSA CONJUGADO
Varios investigadores han demostrado que el PSA existe en el suero en diferentes formas
moleculares y que la concentracin srica de dichas formas vara de acuerdo con la
condicin patolgica de la prstata. La forma predominante de PSA en el suero se
encuentra ligada a la alfa 1 antiquimiotripsina y constituye el 85% del PSA total, mientras
que la forma libre comprende aproximadamente el 15%. Se ha demostrado que la
concentracin de PSA conjugado con alfa 1 antiquimiotripsina es mayor en pacientes con
CaP que en los que presentan HBP. Esto implica que la relacin PSA libre/PSA total es
menor en pacientes con CaP.
DIAGNOSTICO DE CANCER DE PROSTATA TEMPRANO
Se realiza mediante una evaluacin de acuerdo con los hallazgos de PSA y el EDR.
Si el tacto rectal es sospechoso se debe programar una Ecografa Prosttica Transrectal
(EPTR) con biopsia. Si la Bx P, fuera negativa se aconseja un control estricto del paciente,
a los 3 meses, si el PSA persiste elevado y/o PIN de alto grado, se realiza nueva biopsia.
Es muy significativo y valioso el PSA libre ya que su ndice o porcentaje van a determinar
que pacientes necesitan Bx P ecodirigida. Si el ndice en menor de 0.15mg/mL el paciente
necesita Bx P, en caso contrario necesita un control anual; pero con el aporte del estudio
del porcentaje, la Bx P se indica con mejor precisin, cuando el valor del PSA total est en
la llamada zona gris, es decir 2.1 a 10ng/mL; si el PSA total est de 2.1 a 4 ng/mL y tiene
PSA libre <10%, necesita Bx P, en caso contrario, control anual; si el PSA total est de 4.1
a 10ng/mL tiene PSA libre <26% necesita Bx P, en caso contrario control anual. Es
importante resaltar que si el PSA total es de <2ng/mL slo necesita control anual; si es
>10ng/mL, Bx P.
El despistaje para el diagnstico precoz del CP todava es controversial debido a que
hasta el momento actual no est demostrado que los controles anuales de la poblacin
masculina de riesgo disminuyen la mortalidad por CP.
Estudios ltimos estn demostrando que existen factores que explicaran el porque del
aumento de la incidencia del diagnstico de CP. pero la mortalidad se mantiene igual.
Entre estos factores se seala el incremento del promedio de vida, y luego se hace el
diagnstico en pacientes de edad ms avanzada, tienen tumores de bajo riesgo y lento
crecimiento y la mayora muere de otras causas. Existe un estudio realizado en Austria,
que ha demostrado una disminucin de la mortalidad entre el 32% y el 42%.

Hasta el advenimiento de la ecografa y el PSA, el diagnstico del CP era siempre tardo.

Actualmente la utilizacin del PSA total y libre permiten la deteccin temprana del CP al
monitorear sus niveles en sangre.
BIOPSIA POSITIVA
La Bx P se realiza bajo gua ecogrfica, actualmente se aconseja tomar muestras dobles
de ambos lbulos dividiendo la glndula en 6 partes, totalizando 12 muestras.
Una vez efectuado el diagnstico de cncer prosttico debe determinarse su
estadificacin. Si el PSA es menor de 10 ng/ml y el score de Gleason es 5 o menor y el
tacto revela un tumor localizado, se puede evaluar el tratamiento sin otro estudio de
estadificacin. Eventualmente puede indicarse un centellograma seo corporal total y una
tomografa axial computada de abdomen y pelvis. Si el valor del PSA es mayor de 10
ng/ml o el score de Gleason mayor de 5, se aconseja la estadificacin completa para
descartar la presencia de metstasis (MTS). La probabilidad de MTS seas o ganglios
positivos con PSA menor de 10 es extremadamente baja.
ESTADIFICACIN
Se realiza solicitando TAC abdomino-plvica para evaluar enfermedad extracapsular y/o
enfermedad ganglionar regional.
Las metstasis seas que es la forma ms frecuente de diseminacin hematgena, es
evaluada mediante gammagrafa sea, se debe solicitar siempre a pesar de que son ms
frecuentes con niveles de PSA mayor de 20ng/ml. Se completa la evaluacin con
radiografa de trax para descartar metstasis pulmonar.
ESTADIOS CLNICOS
ESTADIO T1: Tumor no palpable diagnosticado en forma microscpica en el material
quirrgico de reseccin endoscpica o pieza de adenomectoma o en la biopsia prosttica
efectuada por elevacin del PSA. Se divide en 3 categoras:
T1a: Tumor que compromete menos del 5% del material examinado.
T1b: Tumor que compromete ms del 5% del material examinado.
T1c: Tumor diagnosticado por elevacin del PSA.
ESTADIO T2: Tumor localizado en la prstata sin compromiso de la cpsula . que se
divide en:
T2a: Compromiso de la mitad de un lbulo prosttico.
T2b: Compromiso de ms de la mitad de un lbulo prosttico.
T2c: Compromiso de ambos lbulos prostticos.
ESTADIO T3: Tumor que compromete la cpsula prosttica que se clasifica en:
T3a: Compromiso capsular unilateral.
T3b: Compromiso capsular bilateral.
T3c: Compromiso de vesculas seminales.
ESTADIO T4: Tumor que compromete las estructuras vecinas, vejiga, uretra, pared
pelviana.
ESTADIO D: Evidencia de MTS ganglionares (D1) u seas (D2). La progresin tumoral
luego del tratamiento hormonal constituye el estadio D3.

TRATAMIENTO
La decisin del tratamiento depender de varios factores a considerar, tales como el
estadio clnico, factores pronsticos y expectativa de vida del paciente. En general, se
considera una conducta curativa cuando la expectativa de vida es mayor a los 10 aos.
Los intentos curativos incluyen la prostatectoma radical y el tratamiento radiante.
Estadio T1a. Se aconseja el control, ya que el ndice de progresin es muy bajo. En los
estadios T1b y T1c, cuando la expectativa de vida del paciente es menor de 10 aos de
puede evaluar la posibilidad del control o tratamiento radiante. Cuando la expectativa del
paciente es mayor de 10 aos debe evaluarse el tratamiento curativo, ya sea con
prostatectoma radical o radioterapia.
Estadio T2. Si la expectativa de vida es menor de 10 aos, se puede discutir el control y
tratamiento si existiera progresin, o eventualmente radioterapia externa o braquiterapia.
Si la expectativa fuera mayor a los 10 aos se plantearn conductas teraputicas con
intenciones curativas. En los estadios T2b y T2c puede realizarse hormonoterapia previa
durante 3 meses. No est demostrado que esta conducta mejore la sobrevida, pero
existen publicaciones que demuestran una disminucin de los mrgenes positivos en la
pieza de prostatectoma radical.
Estadio T3. Se considera que cuando el tumor se ha extendido ms all de la cpsula
prosttica ha perdido la posibilidad de curacin. Si la expectativa de vida del paciente es
menor de 10 aos puede efectuarse tratamiento hormonal si tuviera sntomas
obstructivos. La otra opcin es terapia radiante. Si la expectativa es mayor a los 10 aos
se debe intentar radioterapia. En casos seleccionados puede intentarse la prostatectoma
radical previo tratamiento hormonal con la finalidad de disminuir el estadio inicial.
Estadio T4. El tratamiento es paliativo y depender de los sntomas y del compromiso de
estructuras vecinas. En la mayora de los casos se efectuar hormonoterapia definitiva y
eventual radioterapia.
Estadio PT3. Es aquel estadio en el cual se demuestra la invasin capsular en el examen
de la pieza de prostatectoma radical. En general, existen 2 posturas. Puede indicarse
radioterapia externa inmediata, independiente del PSA, basados en los hallazgos de la
pieza de prostatectoma radical. La mayora concuerda en realizar seguimiento con
determinaciones de PSA. Si el mismo es 0.3 o menor se puede mantener control.
Actualmente algunos disminuyen el valor del PSA a 0.1 ng/ml.
Si es mayor a estos valores de debe efectuar una ecografa con transductor transrectal
para evaluar la unin uretrovesical y biopsiar la misma. Si la biopsia es positiva deber
discutirse la radioterapia externa, ya que disminuye la posibilidad de recidivas locales. En
la decisin de indicar radioterapia precoz de deber evaluar sus posibles complicaciones.
Si la biopsia es negativa deber seguir el control con PSA. Si comienza a aumentar se
indicar un centellograma seo. Si ste es negativo se evaluar irradiar la unin
uretrovesical ante la sospecha de recidiva local aunque no se pueda demostrar la
existencia de tumor por biopsia. Elevaciones bruscas hacen sospechar la presencia de
metstasis seas.
Estadio D1. Se recomienda iniciar hormonoterapia. Existen publicaciones que indican
beneficios en este estadio mediante prostatectoma radical con linfadenectoma pelviana y
tratamiento hormonal.

Estadio D2. Se recomienda iniciar hormonoterapia, que puede ser parcial con
orquiectoma bilateral o anlogos LH-RH, o total asociando antiandrgenos.
Estadio D3. Es la etapa hormono-resistente. El paciente debe tener un nivel de
testosterona srica en niveles de castracin y evidencias objetivas de crecimiento tumoral.
Los enfoques teraputicos son:
Tratamiento hormonal: en general, la hormonoterapia secundaria se utiliza en forma
paliativa y rara vez produce beneficios clnicos duraderos. Se intenta la estrogenoterapia y
los corticoides. El ketoconazol bloquea los andrgenos suprarrenales y adems puede
tener un efecto citotxico directo.
Quimioterapia: el ndice de respuesta no produce un beneficio suficiente para justificar su
utilizacin habitual. Slo debe emplearse en protocolos de investigacin.
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO DEL CNCER PROSTTICO LOCALIZADO: Independientemente del
tratamiento efectuado, el control primario se realizar con determinacin del PSA y
examen prosttico trimestral el primer ao, cuatrimestral el segundo ao, semestral hasta
el quinto ao y luego anualmente.
Si existiera elevacin del PSA se realizar ecografa transrectal y centellograma seo
corporal total para evaluar la existencia de recidiva local o diseminacin a distancia.
SEGUIMIENTO DEL CNCER PROSTTICO AVANZADO: Se realizar control trimestral
con PSA y examen digital prosttico. El centellograma seo se efectuar de acuerdo con
la evolucin del paciente.

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