Uso adecuado de...

Un test rpido de deteccin de antgenos

del estreptococo -hemoltico del grupo A
(Strep A)
Carles Llor Vil
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Jaume I. Tarragona. Universitat Rovira i Virgili.

QU ES EL TEST RPIDO DE DETECCIN

DE ANTGENOS DEL ESTREPTOCOCO
-HEMOLTICO DEL GRUPO A (STREP A)?
El test rpido para la deteccin de antgenos del estreptococo -hemoltico del grupo A (EBHGA) o Strep A es una prueba para identificar la presencia de este germen en la faringitis
aguda. Estos tests se basan en la extraccin del cido nitroso
del antgeno de carbohidratos del EBHGA a partir de los microorganismos obtenidos del exudado farngeo.
Hay distintas marcas comerciales; sin embargo, todas ellas
se agrupan en dos tipos importantes, unas utilizan tiras reactivas y otras, cassettes (figura 1).

POR QU SE RECOMIENDA REALIZAR

EL STREP A?
La faringitis aguda plantea problemas al mdico de atencin primaria ya que es difcil diferenciar clnicamente la etiologa por EBHGA. La faringitis aguda es una de las razones ms
frecuentes por las cuales se prescribe un antibitico, a pesar de
que slo un 15-20% de los nios y un 5-10% de los adultos
con faringitis obedecen a una infeccin por EBHGA, la nica
causa bacteriana que requiere tratamiento antimicrobiano1.

Hay que tratar la faringitis por EBHGA,

pero el beneficio del tratamiento antibitico
es marginal
Aunque la revisin de la Cochrane Library especifica que el
tratamiento antimicrobiano reduce la incidencia de fiebre reumtica, glomerulonefritis y complicaciones supuradas respecto a los pacientes no tratados2, conviene remarcar que los
estudios incluidos en esta revisin se llevaron a cabo en las dcadas de 1950 y 19603. En la actualidad, con una incidencia
mucho menor de complicaciones no supurativas, se sabe que el
beneficio del tratamiento antibitico es marginal incluso al-

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gunos autores recomiendan no tratar nunca con antibiticos

y reduce principalmente la aparicin de abscesos periamigdalinos, la sintomatologa respecto del grupo no tratado en una
media de 16 horas, y tambin marginalmente la aparicin de
complicaciones supurativas y septicemias, y corta la transmisin y diseminacin del EBHGA en la comunidad2,3.

No se puede distinguir la etiologa viral

de la causada por EBHGA slo a partir
de criterios clnicos
En la prctica habitual, se utilizan los criterios clnicos para
identificar a aquellos pacientes que tienen mayor probabilidad
de presentar infeccin por EBHGA. La validez del juicio clnico
es muy pobre4. Para aumentar la probabilidad de infeccin estreptoccica se utilizan factores de prediccin de infeccin
bacteriana propuestos por Centor, con cuatro criterios5:

Historia o presencia de fiebre (temperatura > 38,5 C).

Exudado o hipertrofia faringoamigdalar.
Adenopatas laterocervicales dolorosas.
Ausencia de tos.

Los profesionales que se guan tan slo por la impresin clnica son ms proclives a sobretratar con antibiticos. Adems,
dan un valor distinto a los criterios de Centor, de manera que
cuando una faringitis se acompaa de exudado amigdalar casi
siempre prescriben antibiticos.

El cultivo farngeo no es un buen criterio

de referencia
El cultivo farngeo sigue siendo el mejor procedimiento
para hacer el diagnstico de infeccin por el EBHGA, pero presenta algunas limitaciones importantes:
El resultado del cultivo tarda entre 24 y 48 horas.
En los centros de salud rurales la recogida de las muestras no

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Un test rpido de deteccin de antgenos del estreptococo -hemoltico del grupo A (Strep A)

Figura 1
Elementos que contienen los tests rpidos de deteccin de antgenos de estreptococo -hemoltico del grupo A

A. Kit que utiliza tira reactiva. B. Kit que utiliza cassette.

suele ser diaria, por lo que la demora en tener el resultado

del cultivo puede ser superior.
No es un criterio de referencia perfecto: se ha observado
que el resultado del cultivo puede ser distinto segn el procedimiento microbiolgico que se utiliza6.
No permite distinguir entre infeccin aguda y estado de
portador.

Se recoge a continuacin la muestra faringoamigdalar. Hay

que frotar alguna/s de las zonas que se muestran en la figura 2 (amgdala/s y/o pared posterior de la faringe). Es importante no tocar con el hisopo la lengua, las encas, los dientes
ni mejillas, para evitar la contaminacin de la muestra con
flora de la cavidad oral. En caso de hacerlo mal, hay que despreciar la muestra y volver a repetir el procedimiento.

CMO SE HACE LA PRUEBA? ES NECESARIA

UNA PREPARACIN PREVIA?

Introducir el hisopo en el cubilete y mezclar la solucin

enrgicamente, girando el hisopo 10 veces. Dejar reposar
durante 1 minuto.

La realizacin del test no requiere equipos, ni personal de

laboratorio, para llevarla a cabo y su realizacin es muy sencilla. La mayora de las marcas comerciales que utilizan tanto
tiras reactivas como cassettes siguen los mismos procedimientos. De todas formas, hay que leer las instrucciones del fabricante. El entrenamiento que se requiere es mnimo.

Figura 2
Puntos donde debe recogerse el frotis
faringoamigdalar

Hay que pedir consentimiento al paciente, explicarle qu se

va a realizar y por qu. Hay que decirle que la realizacin de
esta prueba no es molesta y, salvo contadas ocasiones, en las
que el paciente no es capaz de abrir bien la boca, se puede
tomar bien el frotis faringoamigdalar y esto no supone ms
de 5 segundos. Hay que disponer de una fuente de luz y de
un depresor, si fuera necesario.
A continuacin, el profesional sanitario debe ponerse
guantes.
Se aaden gotas de reactivos en el cubilete. Dependiendo de
la marca comercial, se aaden gotas de dos o tres reactivos
y cada vez se instilan 3 o 4 gotas de cada reactivo. En la mayora de kits que utilizan tiras reactivas se aaden 3 gotas
del reactivo 1 + 3 gotas del reactivo 2.

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Hay que frotar alguna o algunas de las zonas de la figura. Si el paciente presenta tanto
exudado, hipertrofia o hiperemia amigdalar, es suficiente con frotar una amgdala. En
caso de un paciente amigdalectomizado, recoger la muestra en la pared posterior de la
faringe.

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Extraer el hisopo, presionando con los dedos su cabezal para

exprimir la mayor cantidad de lquido posible.
Con las marcas comerciales que utilizan tiras reactivas, introducir una tira de prueba en el tubo, con las flechas hacia
abajo. Con las marcas comerciales que utilizan cassettes, se
vierte el contenido del cubilete en el pocillo del cassette.
Leer el resultado en el tiempo que establece el fabricante,
habitualmente en 5 minutos. Sin embargo, nuestro grupo
llev a cabo un estudio de validez con un kit que utiliza tiras reactivas y pudimos comprobar que el resultado se puede leer a los 2 minutos7.

das y no existen diferencias importantes en los parmetros

de validez9. En Espaa publicamos un trabajo de validez con
la marca OSOM Strep A, que alcanz una sensibilidad del
95%, una especificidad del 93%, un valor predictivo positivo del 79% y un valor predictivo negativo del 98%7.
Probabilidad de infeccin estreptoccica. Algunos autores
han comprobado un sesgo de espectro, de forma que la sensibilidad del Strep A aumenta cuanto mayor es el nmero de
criterios de Centor que presenta el paciente10. Cuando se
utiliza en pacientes con dos criterios, la sensibilidad es superior al 80% y con tres o cuatro, mayor del 90%7,10.

Una vez finalizada la prueba, se tira el hisopo en un contenedor para productos biolgicos.

Presencia de otros grmenes en la faringe. Pueden darse

resultados falsos positivos si la garganta de un paciente presenta un crecimiento importante de Staphylococcus aureus.

QU LIMITACIONES TIENE LA PRUEBA?

Como en algunos estudios se ha observado un nmero importante de falsos negativos, principalmente en aquellos realizados en poblacin peditrica, algunos autores aconsejan hacer un cultivo cuando el resultado del Strep A sea negativo. Sin
embargo, esta actitud debe tenerse en cuenta slo si se cumplen los siguientes criterios:

No permite distinguir entre infeccin aguda

y estado de portador
La positividad del Strep A no distingue infeccin aguda de
estado de portador, pero tampoco lo hace el cultivo. Los porcentajes de portadores asintomticos pueden llegar al 30%3.
La prevalencia es mayor en nios de 5 a 14 aos, en adultos no
llega al 5%.

Validez del Strep A

Estas pruebas presentan una especificidad superior al 95%
cuando se utilizan en pacientes con dos o ms criterios de Centor. La sensibilidad, en cambio, oscila mucho, en un rango que
va del 60 al 99%. La validez del Strep A depende de8:
Tcnica de recogida de la muestra. Pueden darse resultados
falsos negativos cuando se obtiene poco material (antgeno)
del procedimiento de frotis faringoamigdalar. Adems, es
importante no tocar con el hisopo la lengua, las encas, los
dientes ni las mejillas.
Sitio donde se recoge el frotis. El que ofrece mejor rendimiento es las amgdalas y/o la pared posterior de la faringe
(figura 2).
Procedimiento y condiciones del cultivo. Para algunos
autores este aspecto es el ms importante, puesto que el
criterio de referencia que se utiliza en la faringitis no es
perfecto. Lindbk et al6 observaron que mejorando el procedimiento del cultivo en un segundo frotis se reducan en
un 15% los falsos negativos del Strep A.

Pacientes menores de 15 aos.

Sensibilidad del Strep A < 90%.
En pacientes con 15 aos o ms no se aconseja realizar cultivo ya que la incidencia actual de fiebre reumtica es muy
baja a partir de esta edad.

CUNDO EST INDICADO REALIZAR

UN TEST DE STREP A?
En pacientes de 4 aos o ms, cuando hay faringitis y dos o
ms criterios de Centor:

Presencia o historia de fiebre > 38,5 C.

Presencia de exudado o hipertrofia amigdalar.
Presencia de adenopatas laterocervicales dolorosas.
Ausencia de tos.

En nios menores de 4 aos, es muy comn la etiologa

viral. Adems, la prevalencia de portadores de EBHGA es alta
y la identificacin estreptoccica con la prueba del Strep A
carece de significado. Si hubiese alguno de los criterios suplementarios, podra considerarse hacer una determinacin de
Strep A:

Marca comercial del Strep A. El aparataje de los tests rpidos de diagnstico rpido ha mejorado en las ltimas dca-

Brote comunitario por EBHGA.

Paroniquia.
Imptigo.
Lengua en frambuesa.
Rash escarlatiniforme.

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Un test rpido de deteccin de antgenos del estreptococo -hemoltico del grupo A (Strep A)

CUNDO NO EST INDICADO REALIZAR

UN TEST DE STREP A?
La prueba del Strep A no se debe realizar en los siguientes
casos:
Alta sospecha de infeccin viral: presencia de uno o ninguno de los criterios de Centor (no tratar con antibiticos). Son
pacientes con faringitis que se acompaan de sntomas que
indican una infeccin viral (p. ej., tos, mocos, ronquera, vesculas en el paladar).
Paciente que haya tomado en el ltimo mes algn antibitico (falso positivo).
Paciente inmunodeprimido (hay que tratar).
Paciente con historia de fiebre reumtica (hay que tratar).
Contexto de brote comunitario por EBHGA (hay que tratar).
Faringitis crnica. En estos casos, la validez del test rpido es
menor.
Menores de 4 aos (no hay que tratar), salvo que exista algn criterio suplementario que haga ms factible la infeccin estreptoccica (v. el apartado anterior).

QU OTROS ASPECTOS HAY QUE TENER

EN CUENTA CUANDO SE HACE UN STREP A?
Los kits se conservan bien a temperatura ambiente y aguantan en general temperaturas de hasta 30 C, por lo que no es
necesario conservar en el frigorfico.
Hay que comprobar siempre la fecha de caducidad del test.
En caso de que haya caducado, hay que reemplazarlo.
Es importante, antes de utilizar un test de Strep A, conocer su validez. No hay que creerse los datos de validez que
proporciona el fabricante. Si no hay estudios en mbitos
parecidos al nuestro, se debe llevar a cabo un estudio de
validez.
El coste del Strep A oscila, segn la marca comercial, entre 1
y 3,5 . Sin embargo, su uso se acompaa de un ahorro importante en la prescripcin antibitica (en 2010, una caja de
amoxicilina y cido clavulnico cuesta 5,17 y una de penicilina V, 8,1 ).

CMO SE INTERPRETAN LOS RESULTADOS

DEL TEST?
En la figura 3 se expone la interpretacin de los resultados
de los kits que utilizan tiras reactivas. Con los kits que utilizan
cassettes, la interpretacin de los resultados es similar. Sin
embargo, hay marcas comerciales que utilizan cassettes en que
los posibles resultados son + si es positivo para EBHGA o si
no hay infeccin por EBHGA. Aunque el fabricante de la marca OSOM Strep A recomienda esperar 5 minutos, la infeccin
por EBHGA se acostumbra a positivar en poco ms de 1 minuto, a veces en menos, por lo que la recomendacin debe ser la
de esperar 2 minutos desde que se introduce la tira reactiva.

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Figura 3
Resultados del test rpido de deteccin de estreptococo
-hemoltico del grupo A (con un kit que utiliza tiras
reactivas)

A la izquierda se observa un resultado positivo, con la presencia de cualquier lnea de

color azul junto con una lnea de control de color rojo (DOS LNEAS). A la derecha se observa un resultado negativo, con una lnea roja de control del procedimiento, sin una
lnea de color azul (UNA LNEA). Siempre hay que visualizar al menos una lnea; en caso
contrario, la prueba est mal realizada.

Resultado negativo: Una lnea roja de control del procedimiento, sin una lnea de color azul.
Resultado positivo: Cualquier lnea de color azul, junto con
una lnea de control de color rojo.
Resultado no vlido: Si no aparece una lnea roja de control o
si el color de fondo imposibilita la lectura de la lnea de control.

QU DEBE HACER EL MDICO DE ATENCIN

PRIMARIA ANTE LOS RESULTADOS DEL STREP A?
El resultado de la prueba confirma la presencia de EBHGA,
es diagnstico. Es decir, si es positivo, hay que tratar con antibiticos, aun sabiendo que hay falsos positivos; pero cuando el
resultado es negativo, no hay que tratar. Los tratamientos antibiticos que se prescriben en esta entidad acostumbran a tener un espectro antibacteriano muy amplio. La utilizacin de
antibiticos de amplio espectro debe evitarse ya que se asocia
a ms efectos secundarios, mayor coste y mayor propensin a
generar resistencias en el individuo y en la comunidad.
No se conocen en el mundo cepas de estreptococo -hemoltico del grupo A resistentes a la penicilina, por lo que el
tratamiento de eleccin es la administracin oral de penicilina V (figura 4).

CONCLUSIONES
El test de Strep A no debe realizarse de forma sistemtica en
la faringitis.
Hay que realizarlo en pacientes de 4 aos o ms cuando hay
faringitis y dos o ms criterios de Centor. No debe hacerse si se

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Un test rpido de deteccin de antgenos del estreptococo -hemoltico del grupo A (Strep A)

Figura 4
Abordaje recomendado en la faringitis aguda en pacientes de 15 aos o ms

Clnica de faringitis aguda

Hay alguno de los siguientes criterios?

Existencia de un brote comunitario por EBHGA
Antecedentes de fiebre reumtica
Inmunodepresin
S

No
Cuntos criterios hay?
Fiebre superior a 38 C
Adenopatas cervicales dolorosas
Exudado faringoamigdalar
Ausencia de tos

Tratamiento antimicrobiano
(+)

$2

Test de deteccin
rpida Strep A
()

<2

piensa que hay infeccin viral, hubo toma de antibiticos en el

mes previo, el paciente est inmunodeprimido, hay antecedentes de fiebre reumtica, la faringitis es crnica y en el contexto de un brote comunitario por EBHGA.

Dos reglas de oro

1. Si se decide tratar una faringitis aguda con antibiticos,
entonces debemos realizar un test rpido de deteccin de
antgenos del estreptococo -hemoltico del grupo A. Slo
entonces se evidencia que en la gran mayora de casos el
test es negativo.
2. El resultado del test determinar nuestra prctica clnica.
Si es positivo, debemos prescribir tratamiento antibitico. Si
es negativo, no hay que prescribirlo.

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Conflictos de inters
Declaro disponer o haber dispuesto gratis para estudios de
investigacin de tests rpidos en mi consulta. Laboratorios
Leti ha financiado trabajos de investigacin de los que yo
formo parte y ha pagado hospedaje en un congreso internacional de atencin primaria y para la realizacin de un trabajo de investigacin. Declaro no haber recibido honorarios
de ningn laboratorio de tests rpidos.

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