Professional Documents
Culture Documents
Historique introductif
On retrouve les premires traces de la manie et de la dpression bien avant lre chrtienne, au
fondement mme de la mdecine, lpoque dHippocrate. Il fut le premier en tablir une description :
la transformation de la mlancolie (melas khol ou bile noire) en folie. Cest seulement en 1854 que
deux auteurs, Falret et Baillarget, indpendamment lun de lautre, regroupent ces deux tats en une
mme maladie : la folie circulaire ou folie double forme.
Il faudra attendre 1899 pour quun auteur, Kraepelin, jette les bases de la conception moderne
et actuelle de la maladie (ou folie) maniaco-dpressive. Dans les annes 60, la conception unitaire de la
maladie bipolaire va tre remise en cause au profit dune nouvelle dichotomie entre la forme bipolaire
(vraie) et la forme monopolaire dpressive (ou unipolaire).
Le concept dunipolarit va stendre lensemble htrogne de patients dprims nayant
connu aucun pisode maniaque ou hypomaniaque. Cette volution, largement motive par la distinction
entre dpression psychotique et nvrotique, psychogne et endogne ou autonome et ractionnelle, a
t abandonne par lensemble des classifications produites depuis le dbut des annes 80.
En effet, en 1980 apparat la 3me version du DSM, classification amricaine des maladies
mentales, et avec elle la disparition du concept dunipolarit au profit des notions de trouble dpressif
majeur, dpisode dpressif ou trouble dpressif rcurrent. Au cours des deux dernires dcennies,
les travaux de recherche se sont multiplis aboutissant de nouvelles classifications (DSM-III-R, DSMIV, CIM-10) et de nouvelles dnominations (troubles bipolaires de type I, II, III)
Dans les chapitres suivants, nous allons tudier successivement les pisodes dpressifs, les
pisodes maniaques pour terminer sur ltude des troubles bipolaires.
1. Episodes dpressifs
1.1. Epidmiologie
Les troubles dpressifs sont au 3me rang des troubles mentaux aprs les troubles phobiques et
lalcoolisme.
La prvalence ponctuelle de la symptomatologie dpressive se situe entre 10 et 20% dans la
population gnrale.
Lpisode dpressif majeur (EDM) tel quil est dfini dans les classifications internationales a
une prvalence de 3% sur 6 mois, de 4 5% sur 1 an (Hommes : 3% ; Femmes : 6%), et de 12% sur
vie entire (Hommes : 10% ; Femmes : 22%)
Le trouble dysthymique, moins frquent, a une prvalence vie entire de 3%.
Le refus alimentaire apparat comme une marque dopposition sa propre survie par le patient. Des
conduites risque, des conduites toxicomaniaques massives et dautres comportements peuvent tre
perus comme des quivalents suicidaires.
Symptmes somatiques
Les troubles du sommeil : elle est constate avec une prdominance en deuxime partie de nuit
(parfois tre totale) avec rveil matinal prcoce. Dans les cas les plus svres, il existe des
modifications de lenregistrement nocturne EEG (raccourcissement de la dure de la phase 4,
augmentation de la frquence des interruptions de sommeil). Le sommeil nest pas rparateur. Parfois,
il peut sagir linverse dune hypersomnie non rparatrice. Ces troubles sont souvent coupls une
clinophilie diurne.
Les troubles alimentaires : on retrouve des conduites anorectiques avec amaigrissement ou
loppose des conduites boulimiques avec prise de poids, hyperphagie.
Les troubles sexuels : il est not de faon constante une baisse importante de la libido, baisse du
dsir qui sintgre dans la perte globale dintrt. La frigidit chez la femme et limpuissance chez
lhomme renforcent le sentiment de dvalorisation et de culpabilit.
Enfin, il est possible de rencontrer une amnorrhe, des troubles neuro-vgtatifs.
Selon les critres du DSM-IV, lhumeur dpressive doit tre prsente pratiquement toute la journe,
au moins un jour sur deux depuis au moins deux ans. On doit retrouver au moins deux des
symptmes suivants :
- Diminution de lapptit ou hyperphagie
- Insomnie ou hypersomnie
- Diminution de lnergie ou fatigue
- Baisse de lestime de soi
- Troubles de la concentration et indcision
- Sentiment de dsespoir
1.4. Particularits
1.4.1. En fonction du terrain
Enfance
La prvalence de la dpression chez les enfants de 6 12 ans dans la population gnrale oscille
de 0,5 3% selon les tudes
Du point de vue clinique, il est not un changement par rapport au comportement et au mode
relationnel antrieur, une irritabilit (colres, opposition), une interruption des activits (sport,
loisirs), une instabilit psychomotrice
Adolescence
La dpression bipolaire chez ladolescent se caractrise par un dbut particulirement brutal
sans cause dclenchant avec comme particularit la raret des affects dpressifs exprims ; Elle est le
plus souvent remplace par une irritabilit avec motions et conduites impulsives associes un
ralentissement psychique, cognitif et moteur. Les plaintes somatiques sont galement frquentes et
souvent au premier plan : cphales (++), maux de ventre, vertiges, nauses ).
Cette dpression saccompagne frquemment dune baisse des rsultats scolaires
Sujet g
Lorsque le premier pisode survient aprs 50 ans, il prend une smiologie particulire domine par
limportance de lagitation anxieuse ou de laspect pseudo-dmentiel. Il existe souvent des plaintes
hypochondriaques, des symptmes obsessionnels, et parfois des troubles dlirants avec ides de
prjudice, de jalousie, de transformation ou de ngation dorgane.
Parfois, ce sont les plaintes somatiques (algies abdominales ++, lombalgies) qui prdominent et
retardent ou masquent le diagnostic de dpression
Chez la femme
Leur frquence est 2 3 fois suprieure chez les femmes par rapport aux hommes. Certains
facteurs comme une fonction sociale moins gratifiante, lexposition lisolement affectif et au veuvage
participent lexplication de cette diffrence entre les deux sexes.
Les principales priodes de la vie sexuelle et hormonale sont contemporaines de modifications de
lhumeur : cycles menstruels, grossesses, post-partum, mnopause). Le changement des taux
dstrognes et de FSH de la prmnopause sont une priode favorable aux dcompensations
dpressives.
Neuroleptiques
Antihypertenseurs centraux
Alphamthyl-dopa (Aldomet*), clonidine (Catapressan*)
Oestro-progestatifs
Ceux qui sont trs doss en progestatifs
Glucocorticodes
Cimtidine (Tagamet*), baclofne (Liorsal*)
Isoniazide (Rimifon*)
Interfron , Bactrim*
1.5. Psychopathologie
1.5.1. La perte de lobjet
La perte dobjet ou processus de deuil renvoie au dtachement de linvestissement de lamour
(narcissique) du sujet pour son objet (deuil, sparation, perte). Cette perte ractive les situations
dabandon plus anciennes gnrant de lagressivit. Cette agressivit contenue dans la relation
affective ambivalente lobjet devenue libre est retourne contre le Moi du sujet pouvant aller jusquau
dsir de meurtre du Moi .
1.6. Evolution
1.6.1. Episode dpressif majeur
Lvolution naturelle dun pisode dpressif majeur se fait spontanment vers la gurison en 6
mois. Sous anti-dpresseurs, cette dure est ramene moins dun mois (entre 2 et 4 semaines).
Mais lvolution dun pisode dpressif trait par antidpresseur peut se faire vers une
dcompensation maniaque. On parlera alors de virage maniaque de lhumeur.
La leve dinhibition est un moment particulier de la rsolution de lEDM o le traitement
antidpresseur agit sur linhibition motrice alors que persistent les ides mlancoliques. Le risque de
passage lacte suicidaire devient majeur.
2. Episode Maniaque
2.1. Episode maniaque typique
Il sagit dun tat dexcitation de lhumeur caractris par une augmentation quantitative des
activits physiques et psychiques du sujet ainsi que des troubles somatiques conscutifs lagitation
motrice. On retrouve associ sur le plan clinique :
Une exaltation de lhumeur tonalit euphorique ;
Une acclration des processus psychiques avec fuite des ides ;
Une hyperactivit dsordonne ;
Des dsordres somatiques (sommeil)
2.1.3. Evolution
Evolution spontane
La gurison sopre delle-mme en 5 6 mois en moyenne. En fait, il peut exister des accs trs
courts de quelques semaines alors que certains peuvent durer des annes. Ces derniers sobservent
surtout aprs 50 ans.
Evolution sous traitement
Le traitement chimiothrapique apporte une trs nette diminution de la dure des accs : deux mois
en moyenne. Lun des meilleurs signes cliniques de cette gurison est la normalisation du sommeil.
Lamlioration se fait de faon progressive, les ides mgalomaniaques tant les plus rapides
rgresser alors que la logorrhe et la distractibilit tardent disparatre.
Enfin il faut rester vigilant et attentif lvolution du patient lors de la rsolution de laccs
maniaque afin de reprer une ventuelle inversion dpressive de lhumeur (Penser au rle
dpressogne des neuroleptiques).
Forme confuse
Elles sont souvent rencontres dans les dcompensations maniaques du sujet g.
Manies de deuil
Il sagit dun cas particulier o un sujet dveloppe une symptomatologie maniaque dans les suites
dun deuil rcent ( au lieu des symptmes dpressifs attendus).
Mdicaments
Corticodes, isoniazides, antidpresseurs
Toxiques
Alcool, haschisch, cocane, substances hallucinognes, amphtamines
Pathologies organiques
Syphilis, dmences, syndromes frontaux, encphalites VIH, maladie de Basedow et de Cushing
Schizophrnie
Troubles schizo-affectifs
3. Episode mixte
Il sagit dune association.de signes maniaques et dpressifs. Il ne faut cependant pas oublier
que dans lpisode maniaque il existe une labilit motionnelle.
La clinique met en vidence une tristesse de lhumeur, des ides dautoaccusation, de
dvalorisation, une excitation psychomotrice, une irritabilit importante. Lanxit associe est souvent
majeure et les ides suicidaires prsentes.
T. Bipolaire de type II
Ils sont caractriss par la survenue dpisodes hypomaniaques et dpressifs spars par un
intervalle de temps libre : Dm
T. Bipolaire de type III
Il sagit de manies ou hypomanies dorigine pharmacologique (rle majeur des antidpresseurs et
notamment des tricycliques) sans dclenchement spontan. Ils englobent galement les dpressions
rcurrentes survenant dans un contexte hrditaire (famille de bipolaires).
4.1.3. Cyclothymie
Elle est galement appele personnalit cyclothymique et correspond lalternance dpression
modre et hypomanie : md.
Selon le DSM-IV, il faut une existence dau moins deux ans durant laquelle se succdent de
nombreuses priodes avec de symptmes dpressifs et de nombreuses priodes avec des symptmes
hypomaniaques, sans que, durant ces deux ans, le sujet nait connu de priode de plus de deux mois
conscutifs sans ces symptmes.
4.2. Epidmiologie
Epidmiologie des troubles bipolaires et unipolaires
Trouble de lhumeur
Troubles unipolaires
5%
Troubles bipolaires
TBip type I
Tbip type II
1%
0,4 1,4 %
0,5 %
Trouble cyclothymique
0,4 1 %
Le dbut de la maladie bipolaire est souvent prcoce, entre 20 et 35 ans avec un sex-ratio de 1.
La morbidit pour les troubles bipolaires est de 20 % chez les parents du 1er degr et comprise entre 50
et 92 % chez les jumeaux homozygotes.
4.3.1. Dbut
Il est le plus souvent brusque parfois favoris par un facteur dclenchant. Il est plus prcoce
dans les formes bipolaires. Dans les formes unipolaires, lge moyen de dbut se situe vers 45 ans.