ANITA FREIRE

Sptimo B

ALTERACIONES HEMODINMICAS EN NEUMOTRAX

Revisin Bibliogrfica

ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN NEUMOTRAX

Introduccin
Se define al neumotrax como la presencia de aire en la cavidad
pleural el que proviene producto de una lesin en el parnquima
pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parnquima en mayor o
menor grado segn sea la cuanta del neumotrax. Por su parte el
grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria
determinarn el compromiso respiratorio del paciente.
La presencia de aire en el espacio pleural se debe a tres mecanismos
distintos:
1) Ruptura de la pleura visceral y comunicacin con el espacio
alveolar;
2) Traumatismo penetrante (50% trauma torcico) o prcticas
intervencionistas (catter venoso central, toracocentesis,
ventilacin con presin positiva, toracocentesis, biopsia) y
comunicacin con la atmsfera;
3) Microorganismos productores de gas.
Representa una morbilidad relativamente frecuente en la patologa
pulmonar, ameritando en la mayora de los casos la hospitalizacin.
Con el objeto de conocer las alteraciones hemodinmicas que causan
los distintos tipos de neumotrax se realiza esta revisin bibliogrfica.
Objetivos
1) Determinar

las

alteraciones

hemodinmicas

presentes

en

pacientes que presenten neumotrax, recogidas en revistas

internacionales.
2) Revisin

comentada

sobre

las

principales

lneas

de

investigacin y los resultados que se encuentran en la

bibliografa, en relacin con las alteraciones hemodinamicas
producidas en un neumotrax.
Mtodo
Se realizaron bsquedas en la base de datos de IntraMed sobre
revisiones sistemticas de artculos relacionados con el neumotrax y
hemodinmica. Se hicieron bsquedas en la Biblioteca Virtual de
Salud (bsv) utilizando el trmino de bsqueda "neumotrax.
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ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN NEUMOTRAX

La presente revisin carece de lmites de edad y sexo. Me he centrado
en ensayos aleatorios, revisiones sistemticas, y cuando sea posible,
artculos ms recientes. Fueron revisadas las versiones ms
actualizadas de las directrices pertinentes (Revista de Cardiologa
Espaola), as como informacin de la fundacin de torx y Revista
Scielo.
Nemotrax
Es la presencia de aire en el espacio pleural, lo que puede ocurrir por:
1) Comunicacin entre los espacios pleural y alveolar;
2) comunicacin directa entre la atmsfera y el espacio pleural,
3) presencia de un organismo productor de gas en el espacio
pleural.
A. Neumotrax Espontneo:

Primario (NEP) aquel en cuya etiologa no hay clnica o

evidencia de enfermedad pulmonar de base, trauma o
iatrogenia.

Secundario (NES) el que est asociado a una enfermedad

pulmonar pre-existente (obstructiva, intersticial, tumoral o
infecciosa), tpicamente en la EPOC.

B. Neumotrax provocado (NP) utilizado en el pasado en la Tb para

inducir una respuesta con fines teraputicos.
C. Neumotrax Traumtico (NT) el que se debe a un trauma
directo o indirecto, penetrante o no del trax.
D. Neumotrax Iatrognico (NI) el que se produce como resultado
no intencional de una maniobra diagnstica o teraputica.
Se puede clasificar tambin, segn el grado de colapso pulmonar o
volumen de aire acumulado:

Ligero cuando el tamao es < 20%

Moderado de 20 a 40%

Masivo > 40%.

ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN NEUMOTRAX

El neumotrax puede ser asintomtico y diagnosticado mediante una
radiografa de trax o su sospecha puede realizarse sobre la base de
las caractersticas clnicas tpicas. Los sntomas ms comunes son
dolor en el pecho y falta de aire, caractersticamente con un inicio
agudo, aunque estos sntomas pueden ser sutiles o incluso
inexistentes. Los pacientes con neumotrax secundario tienden a
tener ms sntomas que aquellos con neumotrax primario como
consecuencia de la enfermedad pulmonar coexistente.
Los signos clnicos de neumotrax incluyen una reduccin de la
expansin de los pulmones, una percusin torcica hiper- resonante, y
la disminucin de los sonidos respiratorios en el lado afectado. La
presencia de hipotensin y taquicardia puede indicar un neumotrax
a tensin. En la mayora de los pacientes el diagnstico se confirma
con una radiografa de trax inspiratoria estndar.
Fisiopatologa
El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:

El parenquima pulmonar

El rbol traqueobronquial

El esfago

Los rganos intraabdominales

Del exterior a travs de la pared torcica

En ocasiones puede ocasionarse por una combinacin de

estas fuentes

Los cambios fisiopatolgicos que produce el neumotrax dependen de

la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la
funcin cardiopulmonar del paciente.
El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresin del
pulmn al hacerce positiva la presin intrapleural, comprometiendo el
intercambio gaseoso. Esta situacin puede ser muy grave en un
paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del
pulmn no sea grande. Cuando el neumotrax produce colapso
pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se
desva hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual
funcional del otro pulmn, comprimiendo adems los grandes vasos
venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock
hemodinmico, adems de insuficiencia respiratoria.
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Clasificacin

Neumotrax espontneo

Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jvenes de

consistencia fsica del tipo ectomrfico La gran mayora de los
pacientes con neumotrax refieren dolor de tipo pleural de instalacin
sbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en
reposo como en ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el
transcurso de las horas y slo se puede reproducir si se obliga al
paciente a efectuar una inspiracin profunda. Adems se puede
agregar disnea la que se relacionar con la reserva funcional
respiratoria.
La magnitud de los hallazgos en el examen fsico pueden ser mnimos
en un neumotrax pequeo, pudindose encontrar en otros cuadros
de mayor cuanta disminucin del murmullo pulmonar, aumento del
timpanismo e hipersonoridad a la percusin del hemitrax afectado,
al igual que una leve disminucin de la expansin torcica ipsilateral,
todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso
pulmonar. A esto se debe agregar que en el neumotrax espontneo
secundario, se agregaran todos los sntomas y signos propios de la
enfermedad pulmonar de base.

Neumotrax por tensin:

Esta es una forma especial de presentacin en la cual debido al

mecanismo de produccin de la lesin pulmonar se produce un efecto
de vlvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural, elevando
la presin del espacio pleural lo que comprime ms el pulmn
afectado. Adems se produce un desplazamiento del mediastino hacia
contralateral, lo que adems de comprimir el pulmn contralateral,
desva las estructuras vasculares, lo que con lleva a una disminucin
de la ventilacin, aumenta el shunt V/Q, disminuye la oxigenacin,
disminuye el gasto cardaco y puede llevar a un colapso
hemodinmico brusco, por lo que esta entidad es una emergencia
respiratoria, en la cual se debe puncionar el espacio pleural
comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presin
intrapleural con la atmosfrica, con lo que se compensa la parte
hemodinmica y se procede a tratar al paciente con una pleurostoma
como si fuera un neumotrax abierto.

Neumotrax traumtico y iatrognico

En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo, el que

en los casos de trauma cerrado, el neumotrax se puede deber al
aumento brusco de la presin en el parnquima pulmonar o ms
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frecuentemente como complicacin de fracturas costales, las que
rompen el parnquima pulmonar.
En los traumatismos abiertos, ya sean por arma blanca o de fuego, el
neumotrax se debe a la accin directa sobre el parnquima
pulmonar.
Los sntomas sern igual que en el neumotrax espontneo, mas los
que tengan relacin con las lesiones asociadas al traumatismo.
CLNICA

Sintomatologa

Depende de la magnitud del neumotrax y de la reserva funcional

respiratoria del paciente. Puede ser asintomtico hasta en un 10% de
los casos, sobre todo en pacientes con NE primario. Los sntomas ms
frecuentes son:
Dolor torcico pleurtico de inicio agudo, que puede ser intenso
inicialmente, pero despus de unas horas suele evolucionar a dolor
sordo e incluso cede espontneamente.
Disnea, que suele aparecer con mayor frecuencia e intensidad en
pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. En el NE primario
suele ceder habitualmente en el plazo de 24 horas, a pesar de la
persistencia del neumotrax.
Otros sntomas (menos frecuentes): tos improductiva, sncope,
hemoptisis, debilidad de extremidades superiores, sensacin de ruido
extrao en el trax.

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Exploracin fsica

Puede ser normal en neumotrax de pequeo tamao. En el

neumotrax de mayor tamao podemos detectar:
Inspeccin: hiperinsuflacin y disminucin del movimiento del
hemitrax afectado.
Auscultacin respiratoria: disminucin o abolicin del murmullo
vesicular en el hemitrax afectado, aunque puede ser difcil de
detectar en pacientes con enfisema pulmonar. Disminucin de la
transmisin de la voz.

Auscultacin cardiaca: taquicardia. Signo de Haman (roce o sonido

crujiente durante la sstole y distole cardiaca) cuando se asocia
neumomediastino. Cambios en la disposicin de los focos de
auscultacin cardiacos en el neumotrax a tensin.
Percusin: timpanismo.
Palpacin: disminucin de las vibraciones vocales. Palpacin
heptica por aplanamiento diafragmtico y desplazamiento del
hgado.
El neumotrax a tensin debe sospecharse ante la presencia de
taquicardia superior a 135 latidos por minuto, hipotensin, o cianosis.

Otros hallazgos

Gasometra arterial: hipoxemia arterial con un aumento de la

diferencia alveolo-arterial de oxgeno e hipocapnia (secundaria a
hiperventilacin) con alcalosis respiratoria. El grado de hipoxemia
est en relacin con la magnitud del neumotrax y con la presencia
de enfermedad pulmonar subyacente. As, en el NE primario de
pequeo tamao la gasometra arterial suele ser normal. Sin
embargo, en el NE secundario y en el neumotrax a tensin puede
existir hipoxemia severa.
ECG: las alteraciones en el ECG son raras, aunque en el neumotrax
masivo izquierdo la presencia de aire puede ocasionar una
disminucin de voltaje del complejo QRS y una inversin de la onda T.
Un estudio reciente publicado en la revista de cardiologa espaola,
demuestra una elevacin del ST por neumotrax a tensin.
Los cambios del ST en el curso de un infarto de miocardio se
relacionan con alteraciones en el transporte inico, como las
variaciones en el potasio intra y extracelular a travs de la membrana
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celular. El supradesnivel del ST y su magnitud se correlacionan con la
disminucin del flujo sanguneo, la deplecin de fosfatos y la
acumulacin de lactatos. En 1979, Slay al describieron un caso de
elevacin del ST tras la aparicin de un neumotrax derecho a
tensin espontneo; elevacin que desapareci tras la evacuacin del
neumotrax. Este cambio electrocardiogrfico por primera vez
descrito fue relacionado con una disminucin del flujo arterial
coronario inducida por el estado hipotensivo secundario al
neumotrax a tensin. Aunque esta explicacin fisiopatolgica parece
a priori la ms plausible, otros mecanismos podran desempear un
papel de importancia hasta ahora desconocida, como la hipoxemia
(se han descrito elevaciones del ST transitorias tras extubacin
traqueal despus de ciruga cardaca y durante colonoscopia), el
espasmo arterial durante ciruga pulmonar y mediastnica, el
enlentecimiento del flujo coronario como causa de angina y elevacin
del ST, la induccin de espasmo mediado por catecolaminas y la
estimulacin de reflejos viscerocardacos
Conclusin
Existen distintas variables de las afecciones hemodinmicas
causadas por un neumotrax a presin, entre las ms
frecuentes estn la taquicardia y una hipotensin, ests son
ms destacadas en pacientes con neumotrax a tensin.

En el electrocardiograma existen variaciones clsicas que

pueden o no, presentarse en un paciente con neumotrax,
como una disminucin del voltaje del complejo QRS y una
inversin de la onda T. Aunque estudios han demostrado un
supradesnivel en el segmento ST en pacientes con neumotrax.
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