ADMISSO DO CLIENTE

IDENTIFICAO
Nome:..................................................................................... Enfermaria:...........................
Leito:.............
Endereo:........................................................................................................Bairro:...............................
Cidade:............................................. Estado (UF):...... Data de nasc.: ......./....... /....... Idade:........ anos
Sexo: ....... Estado civil:.......................... Peso:........... Altura:............. Data de admisso:...../..... /.........
Diagnstico Mdico:.................................................................................................................................
INFORMAO SOBRE A DOENA E O TRATAMENTO
Queixas:....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Incio/Durao dos sintomas:................................ causa (s) associada .................................................
Doenas Crnicas:  HAS  DM  Outras:............................................................................................
Alergias:...................................................................................................................................................
Medicaes em uso: ...............................................................................................................................
Tratamentos anteriores:...........................................................................................................................
Cirurgias:..................................................................................................................................................
Fatores de risco:  tabagismo  etilismo  obesidade  Outros ............................................................
Antecedentes Familiares:  HAS  DM  Outras:..................................................................................
HBITOS DE VIDA
Cuidado corporal:  Asseado  Com roupas limpas  Falta asseio corporal  Unhas  Higiene
bocal......................................................................  Outros ................................................................
Atividade fsica:.........................................................................................................................................
Sono e repouso:  Insnia  Dificuldade em conciliar o sono  Acorda varias vezes a noite
 Sonolncia  Dorme durante o dia
Hbitos alimentares:  Frutas  Verduras  Carne vermelha  Frango  Peixe
Costuma fazer ............refeies ao dia
EXAME FSICO
Nvel de conscincia:  Acordado  Calmo  Inquieto  Ansioso  Agitado  Lcido
 Comatoso  Torporoso  Confuso  Agressivo  Desorientado  Com falhas de memria
 Colaborativo  Obedece comandos  Reage a estmulos dolorosos
Estado geral:  Bom  Regular  Precrio  Comprometido  Debilitado  Grave  Acamado
 Restrito ao leito  Deambulando  Estimular deambulao  Deambulando com ajuda
 Movimenta-se com Ajuda
Dieta:  No aceita  SNG  SNE  Parenteral  Vmitos..................... ml
Estado nutricional:  Normal  Obeso  Desnutrido  Hidratado  Perda Ponderal...........................
Avaliao pele e cutneo-mucosa:  Normocrmicas  Hipocrmicas  Hipercrmicas
 Perfundidas  Aquecidas  Frias  Afebril  Febril  Hipertermia  Hipotermia  Hidratado
 Desidratado  Plido  Ictrico  Prurido  Edema............................................................................
 Leses: ............................... ................................................................................................................
 Ulcera por Presso...............................................................................................................................
 Acesso venoso hidrolisado  Acesso venoso em venclise  Central  MSD  MSE  MID  MIE
Avaliao respiratria:  Eupnico  Dispnico  Bradipnia  Taquipnia  Roncos  Crepitando 
Sibilo  Murmrios vesiculares diminudos
 Tosse...................................  Hemoptise  Dreno de trax  Uso de O2..................................l/min
Avaliao cardiolgica:  Bulhas  Cianose  Dor retroesternal  Edema  Fadiga  Ictus
 Palpitao  Sncope  Alterao no sono  Taquicardico  Bradicardico  Estase .........................
Mamas:  Simtricas  Ndulos palpveis...................................  Dor  Secreo.............................
Abdmen:  Plano  Flcido  Globoso  Gravidico  Distendido  Rgido  Doloroso a palpao
 Asctico  Escavado  Rudos hidroareos  Gastrostomia  Jejunostomia
Avaliao geniturinria/Diurese:  Mico espontnea  Irrigao vesical  Presena de
secreo......................  Sonda foley n........, drenado.........ml s ....horas  Dedo de luva  Disuria 
Hematria  Anria  Hematria  Hemodilise  aspecto................................................................
Eliminaes intestinais:  Presente  Pastosa  Diarrica  Esverdeada  Melena  Enterorragia 

Obstipao h.......dias  Outros..................................................................................

Sinais vitais: PA ................mmHg FC........ bpm T .......C FR..........inc/min

DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM (SAE)

1 ...............................................................................................................................................................
2 ...............................................................................................................................................................
3 ...............................................................................................................................................................
4 ...............................................................................................................................................................
5 ...............................................................................................................................................................
6 ...............................................................................................................................................................
7 ...............................................................................................................................................................
DATA
EVOLUO DE ENFERMAGEM
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