UNING UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR ING

FACULDADE ING
CURSO DE ESPECIALIZAO EM ORTODONTIA

LUIZE RAVIZON LEITE BRANDA

FATORES ETIOLGICOS DO APINHAMENTO DOS

INCISIVOS INFERIORES PERMANENTES

PASSO FUNDO
2008

LUIZE RAVIZON LEITE BRANDA

FATORES ETIOLGICOS DO APINHAMENTO DOS

INCISIVOS INFERIORES PERMANENTES

Monografia apresentada unidade de Psgraduao da Faculdade Ing UNING

Passo Fundo-RS como requisito parcial para
obteno do ttulo de Especialista em
Ortodontia.
Orientador: Prof. Ms. Lilian Rigo
Co-orientador: Prof. Dr. Lincoln Issamu Nojima

PASSO FUNDO
2008

LUIZE RAVIZON LEITE BRANDA

FATORES ETIOLGICOS DO APINHAMENTO DOS

INCISIVOS INFERIORES PERMANENTES

Monografia apresentada comisso

julgadora da Unidade de Ps-graduao da
Faculdade Ing UNING Passo FundoRS, como requisito parcial para obteno do
ttulo de Especialista em Ortodontia.

BANCA EXAMINADORA:
Aprovada em ___/___/______.
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome) - Orientador
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome)
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome)

DEDICATRIA

A Deus, por nos conduzir e dar fora na execuo dos nossos projetos, e nos
mostrar que para quem nele cr, tudo possvel.

Ao meu amado e querido marido, Fabrcio Ba Branda, pelo incentivo e incansvel

apoio. Exemplo de trabalho e dedicao Odontologia em que me espelho na busca
de ser uma excelente profissional.

Aos meus queridos pais, Pedro Carlos Leite e Joceli Ftima Ravizon Leite e a
minha irm Liana, por estarem sempre presentes e participarem dos meus sonhos,
incentivando e confiando. A eles dedico este trabalho, lembrando-me sempre do
exemplo de pacincia e amor por eles demonstrados, e que me auxiliaro a vencer
os obstculos e alcanar os objetivos.

Aos familiares perdidos no decorrer desses trs anos de especializao: a minha

amada v Anita, aos queridos tio Z e tio rico, pelo carinho, pelo exemplo de vida
que nos deixaram e pelas pessoas maravilhosas que foram, dedico este trabalho.

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus, que incomparvel e inconfundvel na sua infinita

bondade, compreendeu os meus anseios e me deu a necessria coragem para
atingir os objetivos, ofereo o meu porvir e agradeo pelas foras empreendidas
neste trabalho..

Ao meu marido, Fabrcio Ba Branda, pelo auxlio nas tradues dos artigos, pela
pacincia nos momentos difceis desta caminhada, e pela fora dada ao longo
desses anos que estamos juntos.

prof. Ms. Lilian Rigo, pela dedicao, carinho e ateno com que sempre me
orientou na realizao desta monografia.

Ao prof. Dr. Lincoln Issamu Nojima, pelas correes feitas ao trabalho, pelo
carinho e ateno, e por todo conhecimento transmitido no decorrer do curso de
especializao.

A coordenadora do curso de ps-graduao em Ortodontia, professora Anamaria

Estacia e a todos os professores do curso de Ortodontia, pelos ensinamentos
transmitidos para a minha formao clnica dentro da Ortodontia.

Ao meu primo Carlos Eduardo Leite, por ter conseguido os artigos na PUC-RS,
pelo carinho e ateno.

Aos meus colegas de especializao: Anderson, Celso, Claudiane, Daniela,

Fernanda, Flvia, Gabriela, Lauter, Michelli

Rbia pela

amizade

companheirismo.

A todos que direta ou indiretamente estiveram envolvidos no desenvolvimento deste

trabalho.

EPGRAFE

O futuro pertence queles que acreditam

na beleza de seus sonhos.
Eleanor Roosevelt

O mais importante no saber; nunca

perder a capacidade de aprender.
Leonardo Boff

RESUMO

O apinhamento dos incisivos inferiores permanentes a malocluso mais

prevalente. No entanto, essa condio gera dvidas frente as suas causas nos
profissionais das mais diversas reas da Odontologia. Esta reviso bibliogrfica teve
como objetivo pesquisar os fatores etiolgicos do apinhamento dos incisivos
inferiores permanentes. A maioria dos autores admite uma etiologia multifatorial para
o apinhamento dos incisivos, envolvendo o crescimento mandibular residual, a
morfologia dos incisivos, a maturao do tecido mole peribucal, a migrao mesial
dos dentes posteriores, ausncia de desgaste devido dieta moderna, bem como a
erupo dos terceiros molares entre outros fatores. Todos esses parecem ter
influncia no apinhamento, sendo que para cada caso existe a combinao de um
ou mais fatores.

Palavras-chave: Apinhamento de dente. Etiologia. Malocluso.

ABSTRACT

The mandibular crowding is the most prevalent type of malocclusion. However,

this condition creates doubts about their causes in the daily multi-professional clinic
in various fields of dentistry. This literature review aims to find the various causes of
the crowding of the permanent incisors lower. Most authors admits a multifactorial
etiology for the crowding of incisors, involving growth mandibular later, the dental
morphology, the maturation of the soft tissue perioral, mesial later teeth migration,
due to lack of wear fron modern diet, and the eruption the third molars among other
factors. All these seem to influence the crowding, and that in each case there is the
combination of one or more factors.

Key Words: Etiology. Malocclusion.

10

SUMRIO

INTRODUO..................................................................................

11

REVISO DE LITERATURA E DISCUSSO...................................

13

2.1

FATORES RELACIONADOS AO APINHAMENTO NTEROINFERIOR..........................................................................................

13

2.1.1

Desenvolvimento da civilizao moderna.....................................

13

2.1.2

Morfologia dos incisivos.................................................................

15

2.1.3

Estgios de desenvolvimento........................................................

19

2.1.4

Influncia dos terceiros molares....................................................

20

2.1.5

Crescimento mandibular residual..................................................

24

2.1.6

Crescimento facial...........................................................................

27

2.1.7

Funes musculares anormais......................................................

29

2.1.8

Condies periodontais..................................................................

30

2.1.9

Migrao mesial dos dentes...........................................................

32

2.2

TRATAMENTO ORTODNTICO E SUA RELAO COM O

APINHAMENTO NTERO-INFERIOR..............................................

34

CONCLUSO....................................................................................

36

REFERNCIAS.................................................................................

38

11

1 INTRODUO

As malocluses podem apresentar inmeras caractersticas e, dentre elas, o

apinhamento dentrio ntero-inferior constitui-se

em

um

desafio

para

os

ortodontistas, pois somente um completo entendimento do problema levar a uma

correta resoluo. Dessa forma, torna-se importante o conhecimento de sua
etiologia, a determinao adequada da forma de soluo do problema, bem como a
sua subseqente estabilidade.
A falta de espao para a acomodao dos dentes alinhados nas arcadas
dentrias denominada de apinhamento dentrio, ou seja, discrepncia entre a
largura dos dentes e o espao disponvel no processo alveolar. O apinhamento
classificado em primrio, quando est localizado na regio anterior do arco e
observado geralmente na dentadura mista, podendo tambm ser encontrado na
dentadura decdua; secundrio, quando est localizado na regio intermediria do
arco, a etiologia deve-se aos fatores ambientais, tais como hbitos, perda de
elemento dentrio, dentre outros; e por ltimo tercirio ou tardio, quando localizado
particularmente na regio ntero-inferior do arco, e ocorre na dentadura permanente,
na puberdade ou ps-adolescncia (VAN DER LINDEN, 1974; KAWAUCHI et al;
2004; BERNAB; FLORES, 2005; PENA; PEREIRA; BIANCHINI, 2008).
O apinhamento est presente em 37% das malocluses classe I, sendo que
em torno de 40% das crianas e 85% dos adolescentes tm algum grau de
desalinhamento nos arcos dentrios (RHEE; NAHM, 2000).
No ltimo Levantamento Nacional de Sade Bucal realizado na regio Sul do
Brasil (SB200) verificou-se uma prevalncia de 50,18% (2.419) do total de 4.821
crianas aos 12 anos com apinhamento dentrio. Na faixa etria de 15 a 19 anos, os
valores foram mais baixos: 42,39% (3.214) dos 7.582 adolescentes examinados.
Estes dados refletem a alta prevalncia deste tipo de malocluso na infncia e
adolescncia (RIO GRANDE DO SUL, 2003).
Estudos

recentes

sugerem

que,

sem

tratamento

ortodntico,

aproximadamente dois teros dos adolescentes com bom alinhamento e ocluso

normal iro desenvolver o apinhamento no incio da idade adulta. Em funo da alta
prevalncia o apinhamento tardio inferior pode at ser considerado um processo
normal do envelhecimento, pois parte da populao est chegando idade adulta
com a presena de uma dentio mais completa do que em outras pocas.

12

(RICHARDSON, 1994; ASSOCIAO AMERICANA DE ORTODONTIA, 1999;

ANTANAS; GIEDR, 2006).
Entretanto, a preocupao em se manter os dentes perfeitamente alinhados,
estimulou o estudo da etiologia deste apinhamento tardio, no intuito de evit-lo
(MARTINS, 1997).
O objetivo deste trabalho verificar os fatores etiolgicos mais relevantes
relacionados ao surgimento do apinhamento dos incisivos inferiores permanentes.

13

2 REVISO DE LITERATURA E DISCUSSO

Este trabalho tem como metodologia a Pesquisa Bibliogrfica. Para tal, foram
utilizados livros, revistas, artigos, teses e dissertaes, na forma impressa e
eletrnica, das bases de dados da Biblioteca Virtual em Sade da Medicina
(Bireme), da Biblioteca Brasileira de Odontologia (BBO), e da Biblioteca Latino
Americana e do Caribe (Lilacs). Foram utilizados os seguintes descritores na rea da
sade: apinhamento de dente, etiologia, malocluso.
O desenvolvimento da civilizao moderna, a morfologia dos incisivos, a
presso dos terceiros molares, o crescimento mandibular residual, o crescimento
facial, as funes musculares anormais, as condies periodontais, a migrao
mesial dos dentes juntamente com os diferentes estgios de desenvolvimento, tm
sido alguns dos fatores etiolgicos observados na literatura com variada extenso e
em diferentes combinaes no apinhamento dos incisivos inferiores permanentes
(PECK; PECK, 1972; RICHARDSON, 1994; RICHARDSON,1999; FREITAS, 2002;
PROFFIT, 2002; ANTANAS; GIEDR, 2006).
2.1 FATORES RELACIONADOS AO APINHAMENTO NTERO-INFERIOR
2.1.1 Desenvolvimento da civilizao moderna
Os registros de fsseis documentam tendncias evolutivas em muitos
milhares de anos que afetaram a dentio atual, incluindo diminuio no nmero de
dentes e no tamanho dos ossos maxilares. De acordo com estudos, existe uma
contnua reduo no tamanho dos dentes anteriores e p osteriores nos ltimos
100.000 anos. O nmero de dentes na dentio dos primatas mais evoludos foi
reduzido, se comparado ao padro comum dos mamferos. O terceiro incisivo e o
terceiro pr-molar desapareceram, assim como o quarto molar (PROFFIT, 2002).
Atualmente o terceiro molar humano, o segundo pr-molar e o incisivo lateral
sofrem agenesia com freqncia, o que indica, para alguns autores, que esses
dentes podem no estar sendo formados como forma de evoluo. Comparados
com populaes primitivas, os humanos modernos tm ossos maxilares pouco
desenvolvidos. fcil verificar que se essa reduo progressiva do tamanho dos
maxilares no for bem combinada com a reduo no tamanho e no nmero de

14

dentes, poder levar a apinhamento e desalinhamento dentrio. muito difcil saber

por que tal apinhamento teria aumentado to recentemente, mas isto parece se
comparar com a transio de sociedades agrcolas primitivas para sociedades
modernas urbanizadas. Existe alguma evidncia de que a malocluso aumenta em
populaes bem definidas aps a sua transio de reas rurais para a cidade. Podese argumentar que a malocluso seja outra condio agravada pelas modificaes
das condies da vida moderna, talvez resultando, em parte, do menor uso agora do
aparelho mastigatrio com comidas mais macias (PROFFIT, 2002).
As populaes primitivas tendem a apresentar uma prevalncia menor de
malocluso que as populaes contemporneas em pases desenvolvidos. Se a
diminuio do comprimento do arco, e a migrao mesial dos molares permanentes
so fenmenos naturais, pareceria razovel que o apinhamento se desenvolvesse a
no ser que fosse diminuda a quantidade de estrutura dentria durante os estgios
finais de crescimento (PROFFIT, 2002).
Pesquisas sobre aborgines australianos mostraram que a malocluso era
rara, porm ocorriam grandes quantidades de atries oclusal e interproximal. O
autor sugeriu que os dentes apinhavam quando no ocorria atrio com alimentos
moles e preconizou a extrao de pr-molares para promover o equivalente a atrio
que ele viu nos aborgines. Com a mudana de estilo de vida da populao
aborgene, os desgastes oclusais e interproximais desapareceram, entretanto, o
apinhamento tardio raramente se desenvolveu, apesar de a doena periodontal ter
se tornado o maior problema (RAYMOND BEGG, 1954 apud PROFFIT, 2002).
Verificando-se o desenvolvimento do ser humano, percebem-se grandes
modificaes de suas caractersticas antomo-fisiolgicas durante a evoluo.
Estudos antropolgicos demonstram que a cabea do homem sofreu modificaes ,
em especial o sistema estomatogntico, provavelmente em conseqncia da
mudana de seus hbitos comportamentais e alimentares, pois o homem primitivo
utilizava seu sistema mastigatrio intensamente, no s pela variao do tipo de
alimento, mas tambm como ferramenta ou arma de ataque e defesa em suas lutas.
Isso o difere do homem moderno, ps-revoluo industrial, que ingere alimentos
mais amolecidos e que passam por fases prvias de preparao. A consistncia da
alimentao atual bem diferente, podendo minimizar, a cada dia, a ao da
mastigao

assim,

provocar

crescente

modificao

antomo-fisiolgica,

15

aumentando as possibilidades de perturbaes em todo sistema (PENA; PEREIRA;

BIANCHINI, 2008).
Os alimentos duros parecem exercer influncia em diversas estruturas, tal
como a fora da musculatura oral aumentando a carga de funo sobre os dentes,
atuando no apenas na qualidade da mastigao como tambm no desenvolvimento
e manuteno dos ossos maxilares, dos arcos dentrios e de todo o sistema
estomatogntico, possibilitando assim menores interferncias oclusais. J os
alimentos moles teriam efeito atrfico sobre os ossos maxilares contribuindo para o
aparecimento da malocluso. Assim, a crescente incidncia do apinhamento
dentrio nos ltimos anos na populao de reas urbanas traz referncia mudana
da consistncia alimentar nestas regies (PENA; PEREIRA; BIANCHINI, 2008).
2.1.2 Morfologia dos Incisivos
Dentre os inmeros fatores etiolgicos responsveis pelo apinhamento
ntero-inferior, encontra-se a variao de tamanho dentrio. Embora esta relao
entre as dimenses coronrias e o apinhamento seja reconhecida, a natureza exata
desta associao no bem esclarecida (FREITAS, 2002).
Smith, Davidson e Jipe (1982), sugerem que existe uma relao de causa e
efeito entre a forma dos incisivos inferiores e a presena ou ausncia de
apinhamento. Concordando com isto, Martins e Ramos (1997) observaram que o
aumento

dos

dimetros mesiodistais de todos os dentes est diretamente

relacionado com o aumento do apinhamento no arco.

Arcos dentrios com moderado, suave e sem apinhamento diferem, na
maioria das vezes, significativamente em seu tamanho dentrio msio-distal e
proporo de apinhamento individual e em conjunto, mas no no seu comprimento
vestbulo-lingual (BERNAB; FLORES, 2005).
Peck e Peck (1972) sugeriram que o fator determinante no apinhamento
incisal no era apenas o tamanho dentrio, mas tambm o seu formato. A coroa dos
incisivos pode apresentar vrias formas: quadrada, triangular, ovoidal e mista. Foi
declarado que o contato quanto mais largo, mais estvel tendo menor chance de
ceder a tenses e presses. Incisivos com formato mais triangular apresentam maior
apinhamento e maior recidiva em funo da instabilidade da rea de contato.
Tambm verificaram que os incisivos inferiores bem e mal alinhados possuam

16

caractersticas distintas de tamanho. A partir desse dado, formularam mdias de

tamanhos dentrios ideais para o bom alinhamento dos dentes.
Segundo os mesmos autores, o alinhamento dos incisivos inferiores
depende do ndice VL-MD. Esse ndice deve ser calculado para os incisivos
inferiores (Figura 1 e Figura 2).
NDICE = Dimetro MD da coroa do incisivo inferior (mm)

X 100

Dimetro VL da coroa do incisivo inferior (mm)

Figura 1 - Dimetro mesiodistal da coroa do incisivo inferior.

Paqumetro paralelo ao plano oclusal e paralelo ao solo.
Fonte: CASTRO et al. (2007)

Figura 2 - Dimetro vestibulolingual da coroa do incisivo inferior

- paqumetro perpendicular a toda incisal da coroa do incisivo
(segundo o longo eixo da coroa dos incisivos inferiores).
Fonte: CASTRO et al. (2007)

O ndice mdio dos incisivos corretamente alinhados de 88 mm a 92 mm

para os incisivos centrais inferiores e 90 mm a 95 mm para os incisivos laterais. Os

17

pacientes com um alinhamento ideal apresentavam incisivos com menor largura

mesiodistal e maior vestbulo-lingual. Entretanto, os autores salientaram que
conveniente afirmar que problemas de desvios de tamanho dentrio sejam somente
alguns entre vrias condies que podem levar ao apinhamento ntero-inferior
(PECK; PECK, 1972).
A mdia da largura dos incisivos pode ser uma ferramenta til no
diagnstico, tratamento e conteno nos casos de malocluso com apinhamento
(RHEE; NAHM, 2000).
Com o objetivo de verificar se os incisivos inferiores naturalmente bem
alinhados possuam caractersticas dimensionais distintas, Peck e Peck (1972),
selecionaram dois grupos de mulheres americanas leucodermas, de ascendncia
europia, no tratadas ortodonticamente, com idade variando de 17 a 27 anos,
sendo o primeiro grupo com 45 mulheres com todos os dentes permanentes
irrompidos at os segundos molares, ausncia de tratamento ortodntico prvio,
contato proximal presente e ausncia de sobreposio dos incisivos inferiores, e o
segundo grupo com 70 mulheres foi escolhido sem critrio. Em ambos os grupos, os
dimetros mesiodistal e vestibulolingual mximo de cada incisivo inferior foram
medidos diretamente na boca. O dimetro mesiodistal mximo foi encontrado na, ou
prximo borda incisal; entretanto, o dimetro vestibulolingual mximo, na maior
parte dos casos, est abaixo da margem gengival, sendo ento necessrio
posicionar a ponta do compasso subgengivalmente, impedindo assim a utilizao de
modelos de estudo. Concluram que a forma dentria (dimenses mesiodistal e
vestibulolingual MD/VL) um fator determinante na presena ou ausncia do
apinhamento dos incisivos inferiores.
Rhee e Nahm (2000) realizaram um estudo com o objetivo de estabelecer a
correlao entre a forma da face vestibular das coroas dos incisivos e o
apinhamento. Aps avaliarem modelos de estudo de 69 indivduos (30 do gnero
masculino e 39 do feminino), divididos em dois grupos, normal e com apinhamento.
Encontraram

que

valor

mdio mesiodistal para o grupo apinhado era

significantemente maior na rea incisal, e menor na rea cervical. Portanto, a

prevalncia de apinhamento maior em indivduos com incisivos com forma
triangular. A razo da largura (cervical x incisal) da face vestibular dos incisivos est
relacionada com o ndice de Little, mtodo quantitativo para avaliar as

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irregularidades dos dentes ntero-inferiores, envolvendo as medies da distncia

linear real dos pontos de contato anatmicos de cada incisivo inferior at o ponto de
contato anatmico do dente adjacente, onde as somas destas cinco irregularidades
representam a distncia para o qual os pontos de contato devem ser movidos para
atingir o alinhamento (Figura 3 e Figura 4). Este ndice classificado de acordo com
os seguintes critrios:

0 = alinhamento perfeito;

1 - 3 = apinhamento mnimo;

4 - 6 = apinhamento moderado;

7 - 9 = apinhamento severo;

10 = apinhamento muito severo.

Figura 3 - A+B+C+D+E = ndice de irregularidade

Fonte: CASTRO et al. (2007)

Figura 4 - Tcnica de medio do ndice de irregularidadeo paqumetro deve ser

colocado paralelo ao plano oclusal< medindo apenas o apinhamento linear
horizontal dos pontos de contatos anatmicos. Fonte: CASTRO et al. (2007)

19

A importncia clnica da constatao de formas diferentes de incisivos

utilizar recursos para atingir maior estabilidade ps-tratamento. Os incisivos com
forma triangular apresentam pequenos pontos de contato, o que tornaria esses
contatos mais instveis, levando a deslizes e consequentemente ao apinhamento.
Uma das formas de alterar esses contatos menos estveis seria transform-los em
reas de contato, por meio de desgastes interproximais. Esse desgaste no causaria
desconforto ao paciente e no provocaria nenhuma reao dentinria pulpar
(ARAUJO et al., 2006).
2.1.3 Estgios de desenvolvimento
Existe uma forte tendncia para que o apinhamento dos incisivos inferiores
se desenvolva no final da adolescncia at os 23-24 anos, no importando se
estiverem bem alinhados inicialmente. Dessa forma, um apinhamento moderado dos
incisivos inferiores tende a se desenvolver se os dentes estiverem bem alinhados
inicialmente, ou se existia um apinhamento moderado pode tornar-se ainda pior. O
aparecimento das mudanas pode ser verificado em alguns indivduos por volta dos
17 aos 18 anos, e em outros, s mais tarde, por volta dos 25 anos (PROFFIT, 2002).
Sanin e Savara (1973) estudaram os modelos e as teleradiografias de
alguns pacientes em dois diferentes estgios: I, na dentadura mista, onde os nicos
dentes permanentes presentes eram os incisivos e os primeiros molares inferiores;
II, na dentadura permanente, e na maioria dos pacientes j se encontravam
presentes os segundos molares. Destes pacientes estudados, 82% que no
apresentavam apinhamento no estgio I no sofreram alteraes, e 18%
apresentaram apinhamento de leve a moderado. Dos pacientes com apinhamento
no estgio I, 89% mostraram apinhamento tambm no estgio II, e apenas 11%
apresentaram um completo alinhamento. Concluram que a probabilidade de
indivduos sem apinhamento no estgio I continuarem sem apinhamento no estgio
II de 80%. E a probabilidade de indivduos com apinhamento no estgio II
mostrarem apinhamento no estgio I de 90%.
Richardson (1999) fez uma reviso das alteraes no alinhamento do arco
inferior de indivduos no tratados com ortodontia, em vrios estgios de
desenvolvimento. Em mdia, o apinhamento diminuiu entre os 7 e os 12 anos e
aumentou aps esta idade. O maior aumento ocorreu na adolescncia entre os 13 e

20

os 18 anos (mdia de 2,3 mm), dos 18 aos 21 anos o arco inferior se manteve
relativamente estvel em contraste aos anos anteriores. Pouca ou nenhuma
alterao ocorreu na terceira dcada, e pequenos aumentos ocorreram
posteriormente. Segundo a autora, isso sugere que as causas podem variar em
diferentes estgios do desenvolvimento.
Bishara (1999) avaliou a mudana nos incisivos inferiores de pacientes entre
12 e 25 anos de idade e ento reavaliou os mesmos aos 45 anos de idade. Ele
encontrou um aumento da discrepncia dentria com relao ao comprimento do
arco com a idade. A mdia da reduo no comprimento do arco entre os pacientes
de 12 e 25 anos era 2,7 mm nos homens e 3,5 mm nas mulheres.
Geralmente o apinhamento considerado uma condio normal de uma
dentio permanente completa. Antanas e Giedr (2006), em seu estudo verificaram
que falta de espao no arco inferior foi observado em quase 90% dos pacientes
examinados. Eles sugeriram tambm que mudanas hormonais durante a
adolescncia ou gravidez poderiam causar um aumento na maleabilidade ssea. O
osso perde em funo da idade ou doena periodontal capacidade de resistir a
presses que anteriormente resistia. Esses fatores so mais provveis como sendo
causas do apinhamento que se desenvolve numa idade mais tardia depois de um
perodo de relativa estabilidade.
Fatores responsveis para reduo do arco dentrio podem variar de uma
pessoa para outra, e muitos destes fatores agindo em conjunto, ou em fases
diferentes do desenvolvimento, podem contribuir para o apinhamento (ANTANAS;
GIEDR, 2006).
2.1.4 Influncia dos terceiros molares inferiores
Aps a adolescncia, o apinhamento dos incisivos inferiores manifesta-se
com freqncia e em diversos graus, podendo-se considerar como uma alterao
normal da dentadura permanente e m j o vens tratados ou no tratados com
Ortodontia. Entretanto, a preocupao em se manter os dentes perfeitamente
alinhados, estimulou o estudo da etiologia deste apinhamento tardio, com o objetivo
de evit-lo. Como a manifestao deste desalinhamento ocorre concomitante
erupo dos terceiros molares, estes dentes tornaram-se o alvo principal das
pesquisas. Em muitas delas foram apontados como viles, contrastando com

21

outros resultados que os absolviam desta responsabilidade (MARTINS; RAMOS,

1997).
Segundo a Associao Americana de Ortodontia (1999), a teoria de que os
terceiros molares, quando em erupo, empurram o arco inferior, forando os dentes
posteriores para frente e apinhando os incisivos, constitui-se na explicao mais
proclamada pelos clnicos gerais e pelos prprios pacientes como etiologia e recidiva
ps-tratamento ortodntico. Este conceito atraente, visto que ele implica que os
dentistas podem prevenir o apinhamento simplesmente pela extrao dos terceiros
molares antes que o apinhamento se desenvolva.
O apinhamento tardio inicia mais ou menos na poca em que os terceiros
molares deveriam irromper. Na maioria dos indivduos, esses dentes esto
impactados porque o comprimento do arco no aumenta suficientemente para
acomod-los pela remodelao posterior do ramo. (PROFFIT, 2002).
Segundo Richardson (1999), uma impresso errada pensar que apenas
terceiros molares impactados causam o apinhamento. Um terceiro molar que
erupciona provvel que exera maior presso no arco dentrio do que um que
permanece impactado, e alguns terceiros molares impactados podem exercer maior
presso do que outros. O terceiro molar inferior inicia seu desenvolvimento no ramo
mandibular em uma posio msioangular relativa ao plano mandibular e
gradualmente se torna mais vertical at que se encontre em posio para erupo.
Os terceiros molares podem causar presso enquanto eles estiverem tentando
erupcionar, mas uma vez que eles se tornarem impactados e especialmente com os
pices fechados eles provavelmente deixam de causar esta presso. Os dentes que
foram para estar no arco e erupcionam so os que provavelmente mais causam
apinhamento.
Como causadores do apinhamento, estes dentes exerceriam uma fora na
regio posterior do arco dentrio, provocando uma migrao mesial de todos os
dentes anteriores a eles, acarretando uma menor disponibilidade de espao para os
incisivos. Este processo estaria associado ao movimento mesial fisiolgico dos
dentes posteriores, decorrentes do componente anterior das foras oclusais. Alguns
autores relatam que a remoo dos terceiros molares permitiria espao adequado
para acomodao distal dos primeiros e segundos molares, diminuindo assim a
possibilidade de apinhamento anterior (RICHARDSON, 1982; MARTINS; RAMOS,
1997; BEEMAN, 1999).

22

Vego (1962) comparou pacientes com e sem os terceiros molares, entre 12

e 17 anos, observando um maior apinhamento no primeiro grupo. Lindquist e
Thilander (1982) realizaram extraes unilaterais dos terceiros molares e
observaram melhores condies de espao (menor apinhamento) no lado da
extrao, em 70% dos casos, comparado ao lado controle. Resultados semelhantes
foram encontrados por Antanas e Giedr (2006).
Foras geradas durante a erupo do terceiro molar podem causar
apinhamento incisal, alm de inclinao bucal ou lingual dos segundos molares. Em
teoria, os terceiros molares no podem influenciar diretamente os incisivos, sem
exercer um efeito ao segmento bucal e ao canino. Sanin e Savara (1973)
enfatizaram que os primeiros molares podem tambm ser movimentados
dependendo da sua posio original no arco dentrio.
A agenesia do terceiro molar e estudos de extrao sugerem que a migrao
mesial maior com a presena do terceiro molar em desenvolvimento. Essa
sugesto fortemente suportada pelos estudos de extrao do segundo molar. A
remoo deste dente isola o terceiro molar do restante do arco. A reduo do
apinhamento e movimento distal dos primeiros molares em pacientes que tiveram os
segundos molares extrados comparados com o aumento do apinhamento e
movimento mesial dos primeiros molares em sujeitos sem extraes, do evidncias
convincentes dos efeitos do desenvolvimento do terceiro molar na parte anterior do
arco (BERGSTRON; JENSEN, 1960; RICHARDSON, 1999; PROFFIT, 2002).
O padro facial tambm pode influenciar o posicionamento dos terceiros
molares e o apinhamento dos incisivos inferiores. Os pacientes com padro facial
vertical (dolicofaciais) apresentam maiores chances de impaco dos terceiros
molares e de apinhamento dos incisivos inferiores (MARTINS; RAMOS, 1997).
A idade em que os terceiros molares inferiores erupcionam coincide com a
fase em que se inicia a diminuio do comprimento do arco no adulto, por volta dos
20 anos. H uma tendncia de associar estes fatos em funo da dificuldade de
estabelecer controle j que a anlise dos fatores implicados no apinhamento inferior
necessita de pareamento cauteloso dos grupos experimentais para se determinar o
papel dos terceiros molares nestas modificaes. Sendo assim, a remoo de
terceiros molares com a inteno de prevenir o apinhamento dos incisivos inferiores
ainda infundada e, portanto contra-indicada (ADES et al., 1990; ANTANAS;
GIEDR, 2006; ARTESE, 2006).

23

Como j foi mencionado anteriormente, em pacientes no tratados

ortodonticamente h um aumento da discrepncia dentria inferior de 2,7mm nos
homens e 3,5mm nas mulheres quando acompanhados dos 12 aos 45 anos de
idade.

Na

verdade,

apinhamento ntero-inferior,

mesmo

ps-tratamento

ortodntico, um fenmeno contnuo dos 20 aos 40 anos e muito provavelmente

alm. Assim, a presena, ausncia, impaco ou erupo dos terceiros molares
parece ter pouco ou nenhum efeito na ocorrncia ou no grau de apinhamento dos
incisivos inferiores (ARTESE, 2006).
A divergncia de opinies entre escolas, autores e at mesmo da poca se
reflete no artigo de Lindauer et al (2007). Neste estudo atravs da anlise de
questionrios

enviados

para

ortodontistas

cirurgies

buco-maxilo-faciais

americanos, pode-se observar que a opinio dos cirurgies sobre a influncia da

erupo de terceiros molares, componente anterior de foras e com o apinhamento
anterior da dentio foi significativamente maior do que a dos ortodontistas, assim
como a recomendao da extrao profiltica dos terceiros molares na tentativa de
prevenir o apinhamento tardio.
Quando os terceiros molares apresentam condies favorveis para
irromper em boa ocluso, o apinhamento no deve ser justificativa para a extrao.
Como estes dentes constituem mais um sinal da discrepncia dentoalveolar, do que
causadores ativos do apinhamento, a simples extrao geralmente no soluciona o
problema. Alm disso, sugere-se que o desenvolvimento dos terceiros molares, e
no simplesmente a sua erupo, que provoca a migrao mesial, embora
pequena, do segmento posterior. Desta forma, os mesmos cuidados tomados
quando estes dentes esto impactados devem ser observados, buscando reduzir as
alteraes na regio ntero-inferior (MARTINS; RAMOS, 1997; NIEDZIELSKA,
2005).
Segundo autores, a recomendao para exodontia dos terceiros molares
inferiores no pode ser apenas baseada na razo duvidosa de diminuir o
apinhamento presente ou futuro dos incisivos inferiores (BISHARA, 1983;
HARADINE; PEARSON; TOTH, 1998; BISHARA, 1999; ANTANAS; GIEDR, 2006)

24

2.1.5 Crescimento mandibular residual

Como resultado de crescimento, na mandbula pode ocorrer, e realmente
ocorre, um crescimento maior do que na maxila ao final da adolescncia. possvel
que o crescimento mandibular residual gere, de alguma forma, o apinhamento tardio
dos incisivos inferiores. As pesquisas feitas com implantes por Bjork (1969)
trouxeram um entendimento do porqu do apinhamento tardio e como este se
relaciona, de fato, com o padro de crescimento dos maxilares.
A posio da dentio relacionada com a maxila e a mandbula
influenciada pelo padro de crescimento dos maxilares. Quando a mandbula cresce
para frente em relao maxila, como geralmente ocorre ao final da adolescncia,
bem como antes, os incisivos inferiores tendem a se deslocar lingualmente,
particularmente se estiver presente qualquer rotao excessiva (Figura 5)
(PROFFIT, 2002).

Figura 5- crescimento mandibular residual resulta em um movimento lingual dos incisivos

inferiores.
Fonte: ASSOCIAO AMERICANA DE ORTODONTIA (1999)

Em pacientes com uma ocluso anterior muito forte antes de ocorrer o

crescimento mandibular residual, a relao de contato dos incisivos inferiores com
os incisivos superiores precisa mudar. Nesta circunstncia, ocorre um dos trs fatos:
(1) a mandbula deslocada distalmente, acompanhada de uma distoro da funo
da articulao temporomandibular e deslocamento do disco articular; (2) os incisivos
superiores se inclinam para frente abrindo espaos entre eles; ou (3) os incisivos
inferiores deslocam-se para lingual e se tornam apinhados (PROFFIT, 2002).
Todos esses trs fenmenos foram relatados. A segunda hiptese,
inclinao e abertura de espao dos incisivos superiores a menos comum. O

25

deslocamento posterior da mandbula acompanhado de disfuno da articulao

temporomandibular pode acontecer e ocasionalmente pode estar relacionado com
dor e disfuno miofacial, porm isso tambm parece ser muito raro. O
deslocamento lingual dos incisivos inferiores, juntamente com o apinhamento e a
diminuio da distncia intercanina inferior, a resposta mais provvel (PROFFIT,
2002).
Os indivduos que apresentam uma mandbula que cresce mais para frente
que a maxila tendem a mostrar um maior aumento na irregularidade dos incisivos
inferiores e tambm um aumento do ngulo interincisivos. Segundo os autores, uma
possvel explicao para a recidiva da irregularidade dentria, seria o princpio do
arco contido, segundo o qual, medida que o trespasse vertical aumenta, a fora
lingual imposta sobre os incisivos inferiores, a partir dos incisivos superiores, tende a
comprimir e apinhar o arco inferior que est contido (VADEN; HARRIS; GARDNER,
1997).
No necessrio sequer que os incisivos estejam em contato oclusal para
se desenvolver apinhamento tardio. Isto tambm ocorre comumente em indivduos
que apresentam uma mordida aberta anterior e uma rotao mandibular para trs, e
no para frente. Nesta situao, a rotao mandibular leva a dentio para frente,
colocando os incisivos contra os lbios. Isso cria uma presso labial leve, porm
duradoura, que tende a reposicionar os incisivos protrados pra lingual, reduzindo o
comprimento do arco e causando apinhamento (PROFFIT, 2002).
Bjork (1969) sugeriu que graus extremos de crescimento mandibular
rotacional podem resultar em apinhamento aumentado. Quando a mandbula rota
para cima e para frente, o padro de erupo de todos os dentes foi movimentado
em direo mesial, resultando em empacotamento do segmento anterior inferior. Em
extrema rotao para baixo e para trs os incisivos inferiores se tornam
retroinclinados em funo da sua relao funcional com os incisivos superiores.
Sanin e Savara (1973) analisaram 150 crianas leucodermas, e observaram
que o crescimento horizontal da mandbula, sem um concomitante crescimento
maxilar, restringe o arco inferior, apinhando ento os incisivos. Concluram que o
apinhamento ntero-inferior no ocorre devido discrepncia entre o tamanho dos
dentes e do arco, mas sim de uma discrepncia envolvendo vrios outros fatores.
Quando o crescimento mandibular residual ultrapassa o crescimento maxilar,
foras originadas no arco maxilar e nos tecidos moles labiais causam verticalizao

26

dos incisivos mandibulares. Esta verticalizao, ou movimento lingual, resulta em

apinhamento em funo dos incisivos serem forados a ocupar o menor permetro
no arco. Pode-se esperar crescimento mandibular residual ou diferencial com maior
intensidade no final da adolescncia, continuando de forma mais lenta no incio da
idade adulta (ASSOCIAO AMERICANA DE ORTODONTIA, 1999).
Existem evidncias que a mandbula cresce por mais tempo que a maxila, e
o osso mais basilar mandibular cresce mais que o osso alveolar. Se os incisivos
inferiores no estiverem livres para avanar em funo da conteno do arco
superior, provvel que eles se tornem retro inclinados e apinhados (ANTANAS;
GIEDR, 2006).
Para Van Der Linden (1974), a continuao do crescimento mandibular,
numa poca em que h pouco ou nenhum crescimento do resto do complexo
craniofacial, parece ser o fator contribuinte mais importante para a ocorrncia deste
apinhamento.
O atual conceito que o apinhamento tardio dos incisivos se desenvolva
medida que os incisivos inferiores, e talvez toda a dentio inferior, se movem
distalmente em relao ao corpo da mandbula no crescimento mandibular tardio.
Isto tambm lana alguma luz sobre o possvel papel dos terceiros molares em
determinar se o apinhamento ocorrer e quo grave ele ser. Se houvesse espao
na extremidade distal do arco, seria possvel para todos os dentes inferiores se
moverem ligeiramente para distal,

permitindo

aos

incisivos

inferiores

se

verticalizarem sem apinhar. Por outro lado, terceiros molares impactados no arco
inferior impediriam os dentes posteriores de se movimentarem distalmente e, se
ocorresse o crescimento mandibular diferencial, a presena desses molares talvez
garantisse o desenvolvimento do apinhamento. Neste caso os terceiros molares
inferiores seriam o ltimo elo numa cadeia de eventos que leva o apinhamento
tardio dos incisivos (PROFFIT, 2002).
Como mostrado anteriormente, o apinhamento tardio ocorre de fato em
indivduos que no apresentam os terceiros molares, portanto, a presena desses
dentes no uma varivel crtica. O crescimento mandibular remanescente que
ocorre aps o crescimento normal a maior chance para que os incisivos se tornem
apinhados ou no (PROFFIT, 2002).

27

2.1.6 Crescimento facial

Segundo Siatkowski (1974), uma possvel explicao para a verticalizao
dos incisivos ao final da adolescncia seria a diferena no padro de crescimento
entre o esqueleto facial e o tecido tegumentar circundante, pois esse sofre uma
desacelerao mais rpida no seu crescimento que o tecido sseo, resultando numa
fora com direo lingual sobre os incisivos. Outra possibilidade seria um aumento
da rigidez, com o passar da idade, no tecido tegumentar bucal durante o crescimento
tardio.
Sakuda et al. (1976) apud Freitas (2002), realizaram um estudo
cefalomtrico e de modelos de 18 pacientes do gnero masculino e 12 do feminino,
no tratados com ortodontia, avaliados nas idades de 12,14 e 17 anos. O objetivo
era investigar as alteraes no apinhamento dos arcos superiores e inferiores
durante a adolescncia e sua relao com o crescimento facial. Os autores
concluram que, de acordo com anlise de regresso mltipla, o apinhamento inferior
parece estar amplamente relacionado a algumas alteraes cefalomtricas ocorridas
com o crescimento (menor protruso dos incisivos superiores, pouco crescimento da
maxila, grande crescimento vertical no segmento pstero superior, diminuio do
ngulo intermolares), bem como algumas caractersticas cefalomtricas presentes
aos 12 anos (alto valor para o ngulo do plano mandibular, grande comprimento
efetivo da mandbula, pequeno comprimento do corpo mandibular, primeiros molares
inferiores inclinados para mesial, pequena dimenso vertical no segmento pstero
superior, grande altura facial superior). Portanto, o apinhamento secundrio parece
ser causado no apenas pelo padro especfico de crescimento, mas tambm pelo
tipo de esqueleto susceptvel ao apinhamento no comeo da adolescncia.
Leighton e Hunter (1982) estudaram as caractersticas esquelticas faciais
associadas com o espaamento ou apinhamento dos dentes inferiores nas
dentaduras mista e permanente de uma amostra longitudinal de 80 indivduos com
dentes inferiores severamente apinhados. Esse estudo revelou que os indivduos
com apinhamento severo possuam inclinao maior dos planos mandibular e
oclusal em relao linha SN que os outros indivduos. Esse grupo tambm
apresentava uma altura facial posterior diminuda, um menor valor para o
comprimento do corpo mandibular, tendo a snfise e os dentes posicionados mais
para trs que os indivduos dos outros dois grupos. Os indivduos com espaamento

28

apresentaram um maior crescimento mandibular anterior e uma maior rotao

anterior da mandbula. Os autores concluram que dentes inferiores apinhados
existem numa estrutura de suporte morfologicamente distinta, que possui uma
direo de crescimento inferior e uma relativa deficincia na quantidade de
crescimento.
Perera (1987) estudou o crescimento rotacional da mandbula em relao ao
apinhamento dos incisivos em 29 indivduos no tratados com ortodontia, por um
perodo de 9 anos, com idades variando dos 11 aos 19 anos. As medidas foram
analisadas usando anlise cefalomtrica convencional e anlise baseada no mtodo
de Bjork de superposio de estruturas anatmicas definidas. Os resultados
indicaram que o crescimento rotacional final da

mandbula

est fortemente

relacionado com o apinhamento incisal que ocorre comumente durante este perodo.
Estas mudanas parecem ser mediadas por uma pr-inclinao compensatria dos
incisivos mandibulares localizados na snfise que est associado com esta rotao.
O autor encontrou uma mdia de 4,09 para rotao mandibular anterior.
Richardson (1994) estudou o papel do crescimento horizontal diferencial no
apinhamento tardio do arco inferior. Oitenta e cinco indivduos possuindo ocluses
normais ou prximas do normal, ou ainda vrias malocluses, avaliados logo aps a
erupo

dos

segundos

molares

permanentes,

foram

acompanhados

longitudinalmente por 3 ou 4 anos. Como resultados, a autora no encontrou

qualquer diferena significativa na quantidade ou direo de deslocamento entre os
dentes superiores e inferiores ou entre a maxila e a mandbula. O pognio alterou-se
mais no sentido horizontal que o ponto B, sugerindo que o crescimento alveolar no
mantm o mesmo ritmo que o crescimento esqueltico. O aumento do apinhamento
inferior

foi

pouco associado ao crescimento horizontal reduzido e o maior

crescimento vertical da maxila, o deslocamento anterior dos incisivos e o aumento

do crescimento da base mandibular foram at certo ponto relacionados ao aumento
no apinhamento dos incisivos. Ainda a autora, aps uma reviso de literatura, relatou
que no h evidncia suficiente para apoiar uma ligao causativa direta entre o
apinhamento tardio dos incisivos e um padro facial especfico, mas os padres de
rotao mandibular foram suspeitos de contribuir com esse apinhamento.

29

2.1.7 Funes musculares anormais

Geralmente aceito que as estruturas dentoalveolares so susceptveis a
foras dos tecidos moles e se adaptam a uma posio de equilbrio entre os
msculos dos lbios, bochechas e lngua (Figura 6) (RICHARDSON, 1994).

Figura 6- dentes posicionados em uma zona de equilbrio.

Fonte: ASSOCIAO AMERICANA DE ORTODONTIA. (1999)

As foras provenientes dos lbios, das bochechas, da lngua, dos dedos, ou

de outros objetos podem influenciar a posio dos dentes, tanto no sentido vertical
como horizontal, se as presses forem mantidas por um tempo suficiente. Uma
pequena quantidade de presso contnua pode ser muito eficaz no deslocamento
dos dentes. Qualquer dente individual ou todos os dentes de uma seco do arco
podem estar deslocados para lingual ou vestibular, ou erupcionar mais ou menos do
que deveriam erupcionar em condies normais (GRABER, 1961 apud PROFFIT,
2002).
De acordo com o estudo de Cohen e Vig (1976) apud Richardson (1994),
onde foram avaliadas 50 radiografias cefalomtricas de pacientes dos 4 aos 20
anos, foi sugerido que o tamanho da lngua relativo ao espao intermaxilar aumenta
com a idade, podendo gerar fora anterior nos dentes inferiores. Foi sugerido
tambm que a lngua pode tomar uma posio mais inferior com a idade, em funo

30

do crescimento, podendo compensar qualquer possibilidade de aumento da presso

anterior pela maior largura da lngua.
Mudanas na funo dos tecidos moles podem alterar a relao entre os
dentes e a musculatura. Adolescentes com incompetncia labial, tornam-se mais
atentos e exigentes com sua aparncia, mantendo os lbios fechados com uma
fora consciente causando um aumento da presso perioral (RICHARDSON, 1994).
Essas investigaes mostram que as mudanas nas estruturas dos tecidos
moles esto presentes durante toda a adolescncia, podendo alterar a presso
sobre o balano nos incisivos inferiores, gerando o apinhamento (RICHARDSON,
1994).
O crescimento mandibular pode trazer os incisivos inferiores para uma
relao diferente com os tecidos moles. Comparando 25 pacientes que foram
tratados ortodonticamente e desenvolveram o apinhamento inferior tardio com 25
pacientes que no desenvolveram. Verificaram uma forte tendncia em manter a
distncia intercanina original em todos os casos. Os casos apinhados tinham uma
distncia intercanina antes do tratamento e retornaram sua dimenso original aps
o tratamento com expanso. Os autores imaginaram que a musculatura do lbio no
permitiu a expanso intercanina necessria para manter o alinhamento incisal.
Ainda, sugeriram que como a mandbula cresce em tamanho, os lbios exercem
maior presso do que a lngua criando uma fora no sentido lingual, que somada ou
contrapondo a foras mesiais causam apinhamento incisal (ANTANAS; GIEDR,
2006).
2.1.8 Condies periodontais
A explicao do apinhamento tardio dos incisivos inferiores sob o ponto de
vista biomecnico sugere que cada contato dentrio classificado como uma
articulao, de forma que o arco dental completo um conjunto de vrias
articulaes. O arco dental no sentido horizontal representa uma cadeia nica onde
duas superfcies convexas de articulao esto em contato e permanecem
tensionadas pelo tecido fibroso dentogengival e dentoalveolar. Articulaes
compostas por superfcies convexas esto em posio mecanicamente estveis sob
compresso. A cada contato mastigatrio, os incisivos superiores recebem o impulso
de separao, e os incisivos inferiores tendem a convergir em contatos mais ntimos.

31

Assim, esta compresso poderia causar um deslizamento entre os dentes,

especialmente na regio incisal. Experincias em modelos de gesso mostram que
estabilidade dimensional de um arco articulado consideravelmente aumentada
quando superfcies cncavas e convexas esto em contato. Usando o mtodo do
desgaste interproximal, o arco dental moderno poderia ganhar estabilidade similar ao
da pr-histria onde existia processo de abraso aos dentes do homem (ANTANAS
E GIEDR, 2006).
Proffit (1978), afirmou que dois fatores principais esto envolvidos no
equilbrio que determina a posio final dos dentes: a presso da posio de
repouso do lbio, da bochecha e da lngua; as foras produzidas pela atividade
metablica dentro do ligamento periodontal, anloga s foras da irrupo dentria.
A funo do sistema de fibras transeptais consiste em estabilizar os dentes
contra as foras que tendem a separ-los. Se esta estabilizao realizada pela
manuteno dos contatos vizinhos num estado de ligeira compresso, ento o efeito
a longo prazo dessa compresso poderia ser um deslize dos contatos dentrios e o
colapso do arco. A remoo dos pontos de contato permite a contrao das fibras
transeptais e a aproximao dos dentes adjacentes. Essa fora interproximal
aumentada aps a carga oclusal e pode auxiliar e explicar a migrao fisiolgica e o
apinhamento dos incisivos a longo prazo. Portanto, parece que o prprio periodonto
pode estar ligado recidiva ps tratamento (WALDRON, 1942; SOUTHARD;
SOUTHARD; TOLLEY, 1992).
De acordo com Richardson (1994), foi demonstrado a presena de uma
fora periodontal contnua na dentio mandibular, agindo para manter contatos
proximais em um estado de compresso. Essa fora aumentada aps carga
oclusal. Foi verificado tambm significativa correlao entre fora interproximal e
desalinhamento anterior mandibular. Em funo disso concluiu-se que as foras
periodontais podem contribuir para o desenvolvimento do apinhamento tardio nteroinferior.
H evidncias que a condio periodontal pode influenciar na estabilidade
dos incisivos inferiores. Um desequilbrio leve entre lbios, lngua e bochechas
geralmente est presente. Os dentes so estabilizados contra este desequilbrio leve
por foras produzidas dentro do ligamento periodontal por metabolismo ativo. difcil
verificar como as foras periodontais, por si s, podem iniciar o apinhamento, mas

32

em combinao com outros fatores pode exacerbar o processo (RICHARDSON,

1994; ANTANAS; GIEDR, 2006).

2.1.9 Migrao mesial dos dentes

A migrao mesial dos dentes humanos vem sendo reconhecida desde o
sculo XVIII, e pode ser causada por movimento fisiolgico, por componente anterior
de fora da ocluso em dentes inclinados mesialmente, vetores mesiais de
contrao muscular ou contrao das fibras transeptais do ligamento periodontal.
(RICHARDSON, 1999).
Owman, Bjerklin e Kurol (1989), tambm, observando longitudinalmente a
regio ntero-inferior de pacientes tratados e no tratados, encontraram uma
resultante de foras recprocas para mesial que se relacionou ao apinhamento
ntero-inferior.
Southard, Beherents e Tolley (1989) determinaram a distribuio e a
disseminao da fora promovida pelo componente anterior de fora. Quando uma
carga foi colocada nos dentes posteriores, esse componente da fora oclusal
progrediu anteriormente pelos contatos interproximais. Aps avaliarem 15 indivduos,
os autores concluram que o mau alinhamento dos dentes anteriores estava
relacionado magnitude do componente anterior e firmeza dos contatos
interproximais nos segmentos pstero inferiores.
Richardson (1982) examinando 51 jovens, com mdia de idade de 13 anos,
22 homens e 29 mulheres, correlacionou o aumento de apinhamento dos incisivos
com a migrao mesial dos primeiros molares permanentes, aos 13 e aos 18 anos,
todos com os terceiros molares presentes. Nestes cinco anos evidenciaram um
aumento mdio de 1 mm do apinhamento inferior. Em alguns casos o aumento foi de
quase 4 mm e em 16% dos casos no ocorreu alterao no apinhamento incisal. O
ponto de contato mesial do primeiro molar projetado sobre o plano maxilar foi usado
para medir a alterao de posio deste dente ao longo dos 5 anos.
Richardson (1996) em seu estudo, observou as inclinaes axiais dos
molares inferiores e incisivos e as mudanas de suas inclinaes em relao ao
aumento do apinhamento do arco inferior que comumente ocorre nos anos seguintes
da erupo dos segundos molares permanentes. O presente estudo sugere uma

33

relao entre o aumento do apinhamento e a retroinclinao dos incisivos. Molares

mesioinclinados e incisivos retroinclinados que continuam a erupcionar na mesma
direo iro resultar numa mxima reduo do comprimento do arco e um aumento
no apinhamento. No entanto, a correlao pode explicar apenas 20% das variaes
na mudana da condio de espao.
Estudos atribuem o apinhamento tardio a movimentos mesiais causados por
uma fora fisiolgica dos dentes, foras oclusais, funo muscular e padro de
erupo. possvel que esses fatores contribuam para este problema, mas nenhum
deles associado com

fator

primrio (ASSOCIAO AMERICANA DE

ORTODONTIA, 1999).
Estudos longitudinais de ocluso normal demonstram que a movimentao
dentria faz parte do processo normal de maturao da ocluso durante toda vida;
portanto, o apinhamento dos incisivos poder aumentar com a idade, mesmo em
casos de ocluso normal (SINCLAIR; LITLLE, 1983).

34

2.1 TRATAMENTO ORTODNTICO E SUA RELAO COM O APINHAMENTO

NTERO-INFERIOR
O desenvolvimento do apinhamento ntero-inferior aps o tratamento
ortodntico envolve inmeros fatores. Alguns deles relacionam-se diretamente ao
tratamento ortodntico, como: falta de uma completa correo da giroverso dos
dentes, levando quebra dos pontos de contato; aumento da distncia intercaninos;
alterao da forma dos arcos dentrios; protruso excessiva dos incisivos; falta de
harmonia da ocluso; habilidade do profissional; no remoo das causas da
malocluso e tempo de conteno (PROFFIT, 1978; FREITAS, 2002).
A posio estvel dos dentes aps o movimento dentrio ortodntico pode
ser estabelecida apenas quando os tecidos conjuntivos do ligamento periodontal se
adaptam nova posio criada. Se a adaptao no ocorrer, os dentes podem voltar
s suas posies originais aps a remoo do aparelho. Ao final do tratamento, os
dentes devem estar em equilbrio com as foras exercidas pelo lbio, pela bochecha
e pela lngua e com as foras contrrias erupo dentria, proporcionadas pelo
ligamento periodontal (PROFFIT, 1978).
Fastlicht (1970) comparou pacientes tratados (com mdia de idade de 19
anos e 8 meses) e no tratados com ortodontia (com mdia de idade de 19 anos e
10 meses), e encontrou maior apinhamento ntero-inferior nos no tratados,
concluindo ento, que o tratamento ortodntico aumenta a estabilidade dos arcos
dentrios. No mesmo ano, o autor comparou o apinhamento ntero-inferior de 56
casos, 28 tratados e 28 no tratados com ortodontia, para determinar se o
tratamento tinha influncia sobre o apinhamento ntero-inferior e verificar as
possveis causas desse apinhamento. Os dois grupos tinham 13 pacientes do
gnero masculino e 15 do feminino cada, e o grupo no tratado apresentava os
incisivos inferiores alinhados. Ele estudou os inmeros fatores como: gnero, idade,
tamanho dentrio, trespasse vertical e horizontal, distncia intercaninos e presena
de terceiros molares. Deste estudo, concluiu-se que o apinhamento dos incisivos
um fenmeno anatomofisiolgico de adaptao observado nos casos tratados, bem
como nos no tratados, que resulta da combinao de muitos fatores, tais como
gnero, discrepncia de tamanho dentrio, grande trespasse vertical, reduo da
distncia intercaninos, idade, funo muscular, mecnica imperfeita, entre outros.
Encontrou-se menos apinhamento nos incisivos do grupo tratado com ortodontia.

35

Quanto maior a largura msiodistal dos dentes maior o apinhamento,

proporcionalmente. Notou-se mais apinhamento ntero-inferior nos pacientes de
gnero masculino.
Os resultados de estudos longitudinais comeam a esclarecer as alteraes
ps-tratamento ativo (ps-conteno) presente em casos tratados com ortodontia. O
problema era a incapacidade em determinar se estas alteraes ocorrem
principalmente como resultado da terapia ortodntica ou se fazem parte do
desenvolvimento maturacional. A terapia ortodntica pode alterar o curso destas
contnuas alteraes fisiolgicas, por algum tempo, e possivelmente at mesmo
revert-las; no entanto, aps a mecanoterapia e o perodo de conteno, o
desenvolvimento do processo maturacional prossegue (VAN DER LINDEN, 1974).
Pode-se observar, que tratamento ortodntico e conteno nos adolescentes
no os protegeram contra o apinhamento tardio. O tratamento ortodntico corrige a
malocluso original, mas no modifica o processo de desenvolvimento do
apinhamento tardio. Uma vez retirada as contenes, pacientes ortodnticos podem
mostrar mudanas no alinhamento dos incisivos similares a pacientes no tratados.
Alguns anos depois da retirada do aparelho existe um pequeno perodo verdadeiro
de colapso do arco. No entanto, as irregularidades incisais aumentam com o
aumento da idade de forma lenta e gradual (ASSOCIAO AMERICANA DE
ORTODONTIA, 1999).
O diagnstico e tratamento de problemas relacionados a espao requerem
um conhecimento da etiologia do apinhamento e do desenvolvimento da dentio
para se determinar o plano de tratamento para casos leves, moderados e severos
(KAWAUCHI et al., 2004).

36

3 CONCLUSO
Aps revisar criteriosamente os dados da literatura sobre a etiologia do
apinhamento ntero-inferior, constatou-se que a causa do apinhamento tardio pode
no ser a mesma em todos os indivduos, existindo mais do que um fator
contribuinte. Alguns fatores parecem ter maior influncia que outros, ou podem atuar
em diferentes estgios de desenvolvimento:
1- A civilizao moderna, na medida que verificam-se as modificaes das
caractersticas anatomo-fisiolgicas durante a evoluo do ser humano,
juntamente com a mudana nos hbitos alimentares, parece constituir um dos
provveis fatores etiolgicos do apinhamento dentrio.
2- Os incisivos com formas mais triangulares apresentam maior apinhamento ou
falta de espao para um alinhamento adequado do que os incisivos com
formas mais retangulares, em funo da instabilidade da rea de contato.
3- A influncia dos terceiros molares no apinhamento dos dentes anteriores
ainda controversa. Entretanto, no existem evidncias que possam
incriminar estes dentes como sendo o fator etiolgico mais importante nas
mudanas do alinhamento dos incisivos inferiores. As evidncias sugerem
que a relao entre estes dois fenmenos a de que eles ocorrem
aproximadamente no mesmo estgio de desenvolvimento, ou seja, na
adolescncia e no adulto jovem.
4- O crescimento mandibular residual parece ser o fator mais importante para
que o apinhamento dos incisivos inferiores se desenvolva. Este crescimento
ocorrendo aps o crescimento normal a maior chance para que os incisivos
se tornem apinhados.
5- Graus extremos de rotao na direo do crescimento mandibular podem
resultar em apinhamento na regio ntero-inferior.
6- Mudanas na funo muscular dos tecidos moles, bem como condies
periodontais, podem alterar o ambiente onde os dentes esto em equilbrio
entre os msculos das bochechas, lbios e lngua, podendo causar
apinhamento.
7- A movimentao dentria, no sentido mesial, faz parte do processo normal de
maturao da ocluso durante toda vida, portanto, o apinhamento dos

37

incisivos poder aumentar com a idade, mesmo em casos de ocluso normal.

Contudo, movimentos mesiais podem contribuir com o apinhamento dentrio.

38

REFERNCIAS
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