Un Sindrome Llamado Disautonomia

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UN SNDROME LLAMADO
DISAUTONOMA
Un sndrome llamado
disautonoma
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
Mdico Internista del Hospital ngeles del Pedregal.
Licenciatura como Mdico Cirujano en la
Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.
Diplomado en Diabetes, Hipertensin y Obesidad,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
Especialidad en Medicina Interna en la Universidad La Salle,
Hospital ngeles del Pedregal.
Editorial
Alfil
Un sndrome llamado disautonoma

Todos los derechos reservados por:
E 2015 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
ISBN 9786077411284
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Octubre de 2014
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dra. Lorena Cullar Gamboa

Mdico Neurlogo Vascular, egresada del Instituto Nacional de Neurologa y del
Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espaa. Hospital ngeles del Pedregal.
Captulos 6, 7
Dr. Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
Egresado de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Mdico Internista en el Hospital ngeles del Pedregal.
Captulos 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8
Dr. Emmanuel Sols Ayala
Mdico residente de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulos 3, 4
VI
(Colaboradores)
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Qu es la disautonoma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sntomas en el sndrome de disautonoma . . . . . . . . . . . . . . .
Prueba de diagnstico: la mesa de inclinacin . . . . . . . . . . . .
Emmanuel Sols Ayala, Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
Tratamiento del sndrome de disautonoma mediante medidas
generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento del sndrome de disautonoma con
medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Experiencia de una mdica neurloga con el sndrome de
disautonoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lorena Cullar Gamboa
Preguntas frecuentes en la disautonoma . . . . . . . . . . . . . . . .
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz, Lorena Cullar Gamboa
Opinin de la disautonoma, mi experiencia y algunos
consejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII
IX
1
11
21
27
31
37
45
51
57
VIII
(Contenido)
Introduccin
Dentro del amplio terreno de las enfermedades existen ciertos padecimientos a

los que, aunque han sido reconocidos desde hace muchos aos, en los ltimos
tiempos se les ha prestado inters desde el punto de vista cientfico. Dichos padecimientos han sido identificados de manera correcta a travs del tiempo; sin embargo, se han conceptualizado de manera individual a travs de los aos y nunca
han sido abordados de manera integral hasta hace pocos aos, y slo desde el punto de vista de la investigacin. Las alteraciones se caracterizan por ser desrdenes
funcionales, es decir, al no existir alteraciones anatmicas ni bioqumicas convencionales en ellos, los estudios de laboratorio y gabinete resultan por definicin sin alteraciones, lo que genera la poca credibilidad de los sntomas por parte
de los mdicos y familiares y la tan prolongada conceptualizacin de considerar
a tales molestias como manifestaciones de desrdenes psiquitricos.
Sin embargo, cuando se estudian con detenimiento dichas alteraciones de
acuerdo con la especialidad mdica que durante dcadas las ha atendido, se encuentra que el tratamiento de cada una de ellas comparte muchas caractersticas
en comn, lo que ha llevado a algunos autores a considerar en ltimas fechas que
en realidad todas esas alteraciones obedecen a un mismo sndrome, con lo que
yo me encuentro totalmente de acuerdo con base en mi poca experiencia.
Las alteraciones funcionales, como la colitis nerviosa (colon irritable), la migraa, la fibromialgia, el sndrome de fatiga crnica y la vejiga irritable, entre otras,
podran pertenecer hoy en da a un solo diagnstico con un solo tratamiento.
La hasta ahora llamada disautonoma podra incluir quiz de manera global todos esos padecimientos y muchos ms, como la mayora de los desmayos, en una
IX
(Introduccin)
amplia gama de manifestaciones clnicas, pero con un solo mtodo diagnstico

y opciones cada vez ms claras de tratamiento especfico, aunque an poco alcanzables en nuestro pas.
El presente texto representa quiz el primer escrito a manera de libro respecto
a dicha alteracin autonmica dirigida a la comunidad no mdica, cuyo objetivo
es acercar a la poblacin la informacin suficiente del padecimiento tanto para
aumentar su identificacin y diagnstico como para introducir a los mdicos de
primer contacto y especialistas en el sndrome. Cabe mencionar que ciertos conceptos comentados en este texto corresponden a las observaciones de el autor y
no se encuentran sustentadas en fuentes internacionales.
Me encuentro convencido, como lo han mostrado los pases de primer mundo,
de que la verdadera civilizacin slo se podr alcanzar a travs de la educacin
de la poblacin, en la que los temas relativos a la salud siempre tendrn un lugar
primordial. Si bien la disautonoma no es una causa de mortalidad, quiz constituye una de las causas ms frecuentes de disminucin de la calidad de vida de un
gran nmero de personas, por lo que los trabajos que ms adelante se lleven a
cabo en relacin con esta alteracin beneficiarn a un nmero importante de seres
humanos.
Si bien desde el punto de vista mdico este trastorno resulta verdaderamente
complejo en su profundo conocimiento y entendimiento, los invito a realizar un
interesante viaje, mediante un vocabulario sencillo, en el amplio universo de un
sndrome llamado disautonoma.
Quien logre llegar con la suficiente ayuda a la cima podr descubrir desde lo
alto lo soado para algunos, el paraso para muchos y el logro para todos.
Dedicado a mis pacientes con disfuncin autonmica y a sus familiares.

Agradezco a mis padres por heredarme el gen de la perseverancia pese a las
adversidades, al equipo mdico de la prueba de inclinacin y a mis pacientes,
por ser ellos mis libros ms completos para continuar siempre aprendiendo,
pero sobre todo gracias a ti, por leer lo que escribo.
1
Qu es la disautonoma?
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Las tan variadas manifestaciones de la por ahora llamada disautonoma han recibido un sinnmero observaciones, adjetivos, denominaciones y abordajes a lo
largo de la historia, pero siempre bajo la mencin de no provocar consecuencias,
la mayora de las veces perjudiciales, en el paciente, tal como lo describe Jenny
Springer en su premiado libro descriptivo de 1930, refirindose a la neurosis
cardiaca como la extraordinaria sensibilidad con que el corazn reacciona a las
ms ligeras emociones, comenzando enseguida a latir con violencia. Muchos se
quejan de ahogos y opresin, y un sudor fro cubre la frente. Tambin se pueden
presentar mareos y desvanecimientos.
CONCEPTOS GENERALES
A continuacin se menciona la manera como se encuentra conformado el sistema
nervioso autnomo y su funcionamiento, para poder entender posteriormente su
disfuncionalidad, llamada disautonoma (dis: dificultad).
SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO

El sistema nervioso autnomo (SNA) se activa principalmente por centros situados en la mdula espinal, el tallo cerebral y el hipotlamo, as como en porciones
1
(Captulo 1)
de la corteza cerebral, especialmente de la corteza lmbica, que pueden transmitir

impulsos a los centros inferiores y de esta manera influir en el control autnomo.
Las seales autnomas eferentes se transmiten al cuerpo a travs de dos subdivisiones principales, llamadas sistema nervioso simptico y sistema nervioso parasimptico.
Los nervios simpticos tienen su origen en la mdula espinal entre los segmentos T1 y L2, desde donde pasan primero a la cadena simptica y desde ah a
los tejidos y rganos que son estimulados por los nervios simpticos. Cada va
simptica desde la mdula espinal al tejido estimulado se compone de dos neuronas, una neurona preganglionar y una posganglionar. El cuerpo celular de cada
neurona preganglionar se halla en al asta intermediolateral de la mdula espinal.
Inmediatamente despus de que el nervio raqudeo abandona la columna las fibras simpticas preganglionares dejan el nervio y atraviesan la rama blanca hasta
llegar a uno de los ganglios de la cadena simptica. La neurona posganglionar
tiene entonces su origen en uno de los ganglios de la cadena simptica o en uno
de los ganglios prevertebrales. Desde cualquiera de estos dos puntos de partida
las fibras posganglionares viajan a sus destinos en los diversos rganos.
Alrededor de 75% de todas las fibras nerviosas parasimpticas se encuentran
en los nervios vagos, que pasan a la totalidad de las regiones torcica y abdominal
del cuerpo. En el sistema parasimptico, excepto en el caso de unos cuantos nervios craneales, las fibras preganglionares pasan sin interrupcin hasta el rgano
que van a controlar. A continuacin, en la pared del rgano se hallan las neuronas
posganglionares.
Las fibras nerviosas simpticas y parasimpticas secretan uno de los dos neurotransmisores sinpticos: acetilcolina y noradrenalina. Todas las neuronas preganglionares son colinrgicas, tanto en el sistema nervioso simptico como en el
parasimptico. Las neuronas posganglionares del sistema parasimptico son
tambin todas colinrgicas. En cambio, la mayora de las neuronas simpticas
posganglionares son adrenrgicas, excepto las fibras nerviosas que van a las glndulas sudorparas, a los msculos piloerectores y a unos pocos vasos sanguneos,
las cuales son colinrgicas.
Despus de que la noradrenalina ha sido secretada por las terminaciones nerviosas su eliminacin del sitio secretor se lleva a cabo mediante tres procedimientos distintos:
1. Recaptacin de las propias terminales adrenrgicas por un proceso de transporte activo, que supone la eliminacin de entre 50 y 80% de la noradrenalina secretada.
2. Difusin desde las terminaciones nerviosas a los lquidos corporales circundantes y de ah a la sangre, lo que supone la eliminacin de prcticamente la totalidad de la noradrenalina restante.
3. Destruccin de una pequea parte por medio de enzimas.

No obstante lo anterior, se han reportado distintas teoras respecto al origen del
sndrome, algunas de los cuales han involucrado el estudio entre gemelos; sin embargo, dichas teoras no han logrado explicar el sndrome en todos los casos, quiz porque existen un sinnmero de subtipos de disautonoma, muchos de ellos
con distintas causas.
QU SUCEDE CUANDO NOS

PONEMOS DE PIE (ORTOSTASIS)?
La posicin de pie es un factor de estrs que requiere un adecuado volumen sanguneo, as como una rpida y efectiva compensacin circulatoria y neurolgica
para mantener la presin arterial (PA) y el estado de conciencia.
La primera defensa en contra del llenado venoso es la bomba muscular, en
la que las contracciones de los msculos de las piernas y los glteos propician un
regreso de la sangre venosa secuestrada al corazn. Esta bomba muscular es completamente vencida al adquirir la posicin de pie sin movimiento.
La segunda lnea de defensa contra la intolerancia ortosttica es la respuesta
neurovascular, la cual incluye cambios rpidos en la resistencia del tono vascular
(vasoconstriccin), limitando el flujo a las extremidades y al lecho esplcnico
mientras se promueve el vaciamiento pasivo. Los mecanismos reflejos compensatorios son principalmente controlados por los barorreceptores localizados en
el seno carotdeo, el arco artico y las arterias coronarias proximales.
Los efectos humorales realizan un mecanismo de defensa en contra de la disminucin en la llegada de sangre cerebral a travs de la activacin de un sistema
liberador de enzimas, que tienen como propsito incrementar la PA y retener
agua (sistema reninaangiotensinaaldosterona, liberacin de epinefrina y vasopresina). Estos mecanismos inician minutos despus de ponerse de pie (ortostasis), por lo que tienen relativamente poca importancia en la respuesta inmediata
al cambio postural.
Durante la posicin de pie los mecanismos compensatorios son parcialmente
efectivos; sin embargo, la presin arterial sistlica (PAS) no cae de manera significativa, la presin arterial diastlica (PAD) se eleva como resultado de una disminucin del volumen latido y la expulsin ventricular disminuye 25% como resultado del llenado cardiaco parcial, debido a un aumento en la frecuencia
cardiaca (FC). Existe tambin una disminucin normal en el flujo sanguneo cerebral de aproximadamente 6%, debido a que la autorregulacin cerebrovascular se
encuentra funcionando cercana a su lmite cuando el paciente se encuentra de pie.
(Captulo 1)
DESMAYO O SNCOPE
El sncope se define como la prdida sbita del estado de conciencia con prdida
del tono postural y recuperacin espontnea.
El sncope es una manifestacin clnica comn en mltiples trastornos con diversos mecanismos, cuya va final es una insuficiente llegada de sangre a nivel
cerebral para mantener el estado de conciencia.
DISAUTONOMA
En trminos generales, y para un mejor entendimiento del sndrome por parte de
la comunidad no mdica, se explica la disautonoma de la siguiente manera:
El sistema nervioso autnomo es una parte del cerebro compuesta por varios
elementos interconectados entre s por un sistema muy amplio y complejo de conexiones neuronales. Dicho sistema nervioso dirige las funciones involuntarias
del organismo, tales como la frecuencia cardiaca (nmero de veces que late el corazn en un minuto), la presin arterial (fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de un vaso sanguneo), los movimientos intestinales y de todo el tubo digestivo, el tono muscular, la sudoracin, etc.
Estas funciones del SNA son llevadas a cabo a travs de dos mensajeros:
simptico y parasimptico. El primero se encarga de transmitir las seales para
el aumento de la frecuencia cardiaca y elevar la presin arterial, entre otros, mientras que el parasimptico transmite las seales para todo lo contrario. Es as como
en las personas con un SNA funcional, ante un susto por ejemplo, se activa el sistema nervioso simptico con taquicardia, hipertensin arterial, sudoracin y
estado de alerta, mientras que una persona disautonmica puede presentar de forma sbita este mismo sntoma acompaado de ansiedad, incluso al estar sentada
en un silln viendo la televisin. Es decir, la actividad del sistema nervioso simptico entra cuando no debe y el parasimptico al contrario, de tal manera que
ante situaciones en las que debiera activarse el simptico lo hace el parasimptico, pudiendo presentarse el desmayo, por ejemplo, ante una impresin, al ser
puncionado para sacarle sangre, ante un disgusto, etc., a lo que suele llamarse la
mayora de las ocasiones reaccin vasovagal, sncope neurocardiognico, reaccin vagotnica, etc.
Asimismo, existen formas en las que predomina una actividad constante del
simptico (p. ej., fibromialgia) o del parasimptico (p. ej., sndrome de fatiga crnica).
De la misma forma, nos referimos al trmino intolerancia ortosttica (incapacidad para soportar estar de pie) como la disfuncin del SNA a travs de sus
mensajeros para realizar la adecuada constriccin de las venas de las piernas

al adoptar la posicin de pie y con ello mantener una adecuada llegada de sangre
al cerebro. Este tipo de disfuncin provoca que la sangre se estanque en las venas de las piernas, con el consiguiente aumento de la frecuencia cardiaca por actividad simptica, sudoracin, dolor de cabeza, ansiedad y el posterior desmayo
(sncope) o sensacin del mismo.
Un pequeo porcentaje de la poblacin con disautonoma presenta un subtipo
llamado taquicardia postural ortosttica (POTS, por sus siglas en ingls), el
cual se presenta con aumento de la frecuencia cardiaca al adoptar la posicin de
pie (hay quien lo considera un tipo de intolerancia ortosttica; sin embargo, el autor prefiere reconocerlo por separado, ya que tiene implicaciones teraputicas
distintas).
Quienes padecen POTS suelen presentar dolores de cabeza tipo migraa, ansiedad, sudoracin, trastornos del sueo, etc., es decir, manifestaciones simpticas.
Un estudio que se realiz de manera reciente en el Distrito Federal incluy una
muestra de 1 647 pruebas de inclinacin; 43% correspondieron al tipo de reaccin vasovagal, 38% a intolerancia ortosttica y 4% a POTS.
Si bien todas estas formas son llamadas de manera global como disautonoma,
es indispensable conocer el subtipo de respuesta, ya que no todas las disautonomas se tratan igual; de acuerdo al subtipo deber ser el tratamiento. sta es una
de las razones por las que considero que el trmino disautonoma debera desaparecer para este tipo benigno de condiciones mdicas, ya que existen disautonomas secundarias a otros padecimientos mdicos de carcter crnico y de pronstico desfavorable, como la diabetes mellitus, la cual en su forma crnica presenta
algunas de las caractersticas cardiovasculares antes mencionadas; la enfermedad por depsito de amiloide, misma que dentro de las afecciones de otros rganos, como el rin, puede manifestarse con datos disautonmicos; o la rara pero
existente enfermedad de ShyDrager, tambin llamada atrofia sistmica mltiple, en la que una de varias manifestaciones neurolgicas es precisamente la disautonoma, cuya evolucin es progresiva y degenerativa.
Se sabe que la disautonoma en todos sus subtipos es ms frecuente entre las
mujeres; sin embargo, se ignora la razn. En el estudio realizado se revisaron un
total de 1 647 pruebas de inclinacin, de las cuales 71.4% se realizaron en pacientes del sexo femenino y 28.5% en hombres. La edad mnima fue de cuatro aos
y la mxima de 84, con un promedio de 40 aos.
Los promedios de edades en los tres tipos de respuesta ms frecuentes fueron:
31 aos en la reaccin vasovagal, 33 aos en la intolerancia ortosttica y 27 aos
en la POTS.
Se report que 76.2% de las intolerancias ortostticas correspondieron a mujeres, con una relacin de 3.2 mujeres por cada hombre, mientras que 68.9% de las
(Captulo 1)
respuestas vasovagales correspondieron a mujeres, con una relacin de 2.2:1; la

POTS se present en una relacin de 5.5:1.
CUL HA SIDO LA EVOLUCIN DE LA DISAUTONOMA

A TRAVS DEL TIEMPO Y EN QU PUNTO EST
ACTUALMENTE?
La evolucin de la disautonoma ha sido un fenmeno interesante y nico desde
el punto de vista mdico a travs de la historia. Como se puede ver en las primeras
lneas de este captulo, los sntomas mostrados por las personas con el sndrome
han sido correctamente descritos desde un punto de vista meramente cardiovascular, con presencia de palpitaciones, desvanecimientos y sudoracin fra, aunque con el pronombre de neurosis, si bien en este caso descrita como cardiaca.
Ms adelante, y durante muchos aos, los pacientes con dichos sntomas alarmantes para sus familiares la mayora de las veces acuden a los servicios de
urgencias, en donde por desconocimiento del sndrome, despus de algunas pruebas bsicas de laboratorio y quiz de un electrocardiograma, son dadas de alta,
ya que no tienen nada o se encuentran histricas, y en el mejor de los casos
se les prescribe algn ansioltico. En peor caso estn los pacientes que han presentado sncopes desde la infancia o la adolescencia y nunca han acudido a una revisin mdica.
As, durante muchos aos varios pacientes con sntomas han visitado un sinnmero de mdicos y han sido sometidos a ms estudios, que siempre resultan normales, por lo que se finaliza invariablemente con el mismo comentario: es nervioso, sin integrarse formalmente un diagnstico, un manejo especfico, un
pronstico y mucho menos una explicacin a tales sntomas.
Desde hace algunos aos se inici en distintas partes del mundo, incluido Mxico, el estudio de dichos pacientes a travs de una prueba que en un inicio y durante algunos aos se ha dedicado al estudio del sncope, llamada prueba de inclinacin.
El tratamiento para los pacientes con prueba positiva se bas durante mucho
tiempo en medidas no farmacolgicas y posteriormente comenzaron a utilizarse
algunos frmacos, entre ellos un betabloqueador (pindolol), el cual dio buenos
resultados en algunos pacientes, y por ello, de manera no actualizada, continan
prescribindolo algunos mdicos que tratan el sndrome.
Ms adelante esta afeccin result de inters en el mbito mdico. As, el autor
de este captulo se sirvi diagnosticar a los pacientes que presentaban los sntomas, pero sin desmayos, observando que la poblacin con las caractersticas del
sndrome es mucho mayor de lo que se pensaba, por lo que un adecuado diagns-
tico puede ofrecer a los pacientes una mejor calidad de vida. Al tiempo que
corran sus observaciones, en otros pases se desarrollaban pruebas de nuevos frmacos para los pacientes con sncope, introducindose as el uso de antidepresivos, algunos de los cuales tienen una accin sobre el sistema nervioso autnomo,
lo que resulta de utilidad en algunos casos de manera independiente de su efecto
sobre el estado de nimo, lo cual parece indispensable tratar en varios de estos
pacientes.
Durante mucho tiempo han existido distintas entidades en la medicina que han
sido definidas, observadas y estudiadas por separado y de acuerdo con la especialidad, como los trastornos funcionales, todos ellos diagnsticos de exclusin, es
decir, que se requiere descartar la presencia de otras enfermedades que pueden
comportarse de una manera similar. La caracterstica de estos trastornos funcionales es que todos los estudios de imagen y de laboratorio que se realicen van a
resultar dentro de la normalidad. Un ejemplo de estos trastornos es el sndrome
de colon irritable (colitis nerviosa), que es muy frecuente y constituye la segunda
causa de ausencia laboral en EUA, despus del resfriado comn; el dolor de
cabeza, llamado migraa; el dolor de cuerpo inespecfico, llamado fibromialgia;
el cansancio inexplicable del llamado sndrome de fatiga crnica; y otras alteraciones funcionales, como las genitourinarias y las digestivas, y quiz la disfuncionalidad de la vescula biliar.
Fue as como de unos aos a la fecha dichas alteraciones comenzaron a ser estudiadas por separado en un intento por relacionarlas con las personas con diagnstico de disautonoma a travs de una prueba de inclinacin, encontrndose
que en efecto muchas de ellas compartan las mismas caractersticas. Es as como
de manera terica gran parte de estos padecimientos se integran hoy en da, aunque slo por algunos autores, como parte de la disautonoma. Desde un punto de
vista personal, desde hace tiempo se han considerado estos padecimientos como
una de las varias fichas que componen el complejo rompecabezas llamado
disautonoma; es decir, al paciente que presenta dichos sntomas aun sin presentar sncope se le realiza la prueba de inclinacin, con lo que se obtiene un diagnstico especfico; con ello se ofrece un tratamiento ms dirigido que el que haba
estado recibiendo durante tiempo, el cual ofrece una sorprendente mejora. Es as
como todava existe cierta renuencia en la comunidad mdica a conocer y aceptar
parte de estos avances que en la medicina se han dado. Hace algunos aos la mayora de los mdicos especialistas no confiaban en los resultados de la prueba de
inclinacin; sin embargo, hoy es un estudio que se realiza todos los das y es un
tema que figura en los artculos de las revistas mdicas del pas.
De entonces a la fecha, en muy pocos aos se han diagnosticado y atendido una
gran cantidad de pacientes con el sndrome, lo que ha aumentado la experiencia
en el reconocimiento de los sntomas y ha permitido aplicar los cambios farmacolgicos en el tratamiento de acuerdo a las investigaciones realizadas en otros pa-
(Captulo 1)
ses; as, los frmacos que quiz se prescriban hace cuatro aos hoy ya no se indican, tanto por actualizacin como por falta de disponibilidad de ellos en nuestro
pas. Tan es as que el frmaco de primera eleccin para los pacientes con intolerancia ortosttica recomendado hace ms de tres aos an no est disponible en
Mxico. Es decir, no ha sido una labor sencilla atender, creer, estudiar, convencer,
tratar y sobrellevar a los pacientes con dicho sndrome en nuestra poca; sin embargo, se ha dado fin a su interminable peregrinar por clnicas, hospitales, laboratorios, etc., y hoy pueden saber lo que padecen, lo que a la vez les da la seguridad
de todo lo que no padecen, lo cual parece ser de mayor beneficio.
DESDE UN PUNTO DE VISTA PERSONAL,

QU ES LA DISAUTONOMA?
Desde una perspectiva muy general y en trminos vulgares se describir, con
base en la poca experiencia del autor, lo que es llamado disautonoma, con el
fin de que la comunidad no mdica, a quien se encuentra dirigido este texto, logre
comprender mejor lo que puede significar este sndrome al da de hoy.
En trminos generales, se considera que dicho sndrome, que incluye la intermitente disfuncionalidad de ciertos aparatos en un mismo organismo, no obedece
de manera estricta a una enfermedad, sino que pareciera ser un perfil de respuesta
del organismo a ciertos estmulos, es decir, as como existen los perfiles de personalidad, de la misma forma pareciera que ciertos organismos tienen un determinado perfil y se rehusan a enfrentar ciertos estresores, como si fuera la respuesta ms primitiva del cerebro responder tan slo a una prueba de gusto o
aversin ante una determinada situacin. Debido a lo anterior, parece ser una
condicin no evolutiva en la que las hormonas femeninas ejercen una importante
influencia y en la que los medicamentos actuales slo intentan disminuir la intensidad de los sntomas ante la exposicin a dichos disparadores, mas no corrigen
la disfuncionalidad desde su origen, motivo por el que se considera que actualmente el mejor tratamiento es el conocimiento de los sntomas y las adecuadas
informacin y educacin del paciente para lograr ciertas modificaciones en el estilo de vida y aprender a lidiar con una condicin que padecer en mayor o menor
intensidad el resto de su vida. Sin duda, quien logre demostrar el origen de tal respuesta orgnica tan primitiva, pero que despierta reacciones tan complejas a la
vez, se ganar el premio Nobel, tanto por el gran nmero de individuos con la
afeccin como por la importancia del mismo en la calidad de vida. Hay que recordar que como parte del sndrome se incluyen una variedad de sntomas, desde la
paciente que slo se marea de vez en cuando hasta aquella que se puede desmayar
varias veces en una semana.
ES EL SNDROME UNA CONDICIN

MERAMENTE PSIQUITRICA?
Es sta una pregunta difcil de responder, no porque exista duda de si lo es o no,

pues queda muy claro que no es una condicin meramente psiquitrica, sino porque no es sencillo todava explicar la frecuente relacin que existe entre el sndrome y los trastornos afectivos, como depresin, ansiedad o ataques de pnico. Lo
que ha quedado claro es que el sndrome constituye una clara manifestacin de
la relacin que existe entre el cuerpo y la psique, ya que una ficha del rompecabezas que constituye al sndrome est constituida por dichos trastornos, mismos
que en ocasiones mejoran de manera sorprendente con el tratamiento de la disautonoma y en otros casos se requiere aadir algn medicamento o incluso la valoracin por parte de un psiquiatra; sin embargo, si el paciente slo se atiende el
desorden afectivo, sin estudiarse ni tratarse la disautonoma, la respuesta parece
ser siempre parcial, y viceversa. Es decir, pareciera que el paciente se encuentra
en un crculo vicioso en donde se deprime porque no termina de sentirse bien y
la depresin es a su vez un fuerte disparador de disautonoma.
Tambin existe una clara diferencia entre somatizacin, hipocondriasis y disautonoma, por lo que es importante acudir con un facultativo que realice un adecuado diagnstico.
En consecuencia, se genera la siguiente pregunta: quin debe estudiar y tratar
este sndrome?, cuya respuesta ser analizada ms adelante.
10
(Captulo 1)
2
Sntomas en el sndrome de
disautonoma
GENERALIDADES
Hablar de los sntomas en el trastorno funcional motivo del presente texto es demasiado amplio y variado, debido a que la incorrecta y a la vez transitoria alteracin en la funcionalidad puede afectar diferentes rganos en distintos momentos
y no los mismos en todos las personas.
El complejo y variado rompecabezas de sntomas que se puede encontrar en
el perfil de funcionalidad distinto al grueso de la poblacin, hasta ahora llamado
disfuncionalidad del sistema nervioso autnomo, puede incluir algunos sntomas
de varios padecimientos que hasta el momento, considerados de una manera muy
limitada, conforman en s distintos diagnsticos en la medicina, tales como los
dolores de cabeza de tipo vascular (migraa), la intolerancia ortosttica con o sin
desmayo (sncope), el poco especfico y diagnstico por dems alterno y excluyente sndrome de fatiga crnica, la famosa y a la vez tan segmentada entidad llamada fibromialgia, los trastornos funcionales digestivos diversos, como la enfermedad por reflujo gastroesofgico (agruras), la colitis nerviosa y quiz el
trastorno funcional de la vescula biliar (discinesia vesicular), adems de tan variadas manifestaciones que la disminucin transitoria en el flujo sanguneo genera a distintos niveles del organismo, como lo es a nivel cutneo con la presencia
de palidez y frialdad en las manos y los pies, y a nivel cerebral, manifestada con
sueo extremo, fatiga, mareos, trastornos en la concentracin, sensacin de aire
dentro de la cabeza, sueo excesivo posterior a las comidas, sensacin de desmayo (lipotimia) y desmayo (sncope). Los trastornos afectivos pueden confor11
12
(Captulo 2)
mar una ficha de tal rompecabezas, a manera de depresin, ansiedad, trastornos

de pnico, etc., adems de que se pueden presentar trastornos funcionales genitourinarios diversos, como dolor al orinar (vejiga irritable) o dolor vaginal durante
las relaciones sexuales (dispareunia).
Cabe mencionar que el desmayo no necesariamente constituye la expresin
mxima de esta condicin, por lo que lo complicado y a la vez indispensable es
diagnosticar a los individuos que padecen la disfuncionalidad con disminucin
en la calidad de vida sin presentar desmayo.
Con dichas manifestaciones, actualmente y slo en ciertas ocasiones se llegan
a constituir con suerte diagnsticos mdicos segmentados, cuando en realidad
podran verterse varios de ellos, como dentro de una licuadora, en un determinado individuo y obtenerse algn grado y un subtipo de disautonoma, integrndose un diagnstico especfico con un solo tratamiento para tan variadas e inespecficas molestias, eliminndose la polifarmarcia, las mltiples visitas mdicas,
los innumerables estudios clnicos y de gabinete, y los diagnsticos poco ortodoxos, como la histeria, la hipocondriasis y muchas otras situaciones ms.
Entre la gran gama de sntomas que se pueden presentar en dicho trastorno se
encuentran los que se muestran en el cuadro 21. No es necesario, desde luego,
que se presenten todos ellos, aunque algunos pueden predominar sobre otros tanto
Cuadro 21. Sntomas en la disautonoma

Variabilidad en la frecuencia cardiaca
Taquicardia al ponerse de pie
Variabilidad en la presin arterial
Baja presin arterial con sntomas
Mareos
Desmayo
Sensacin de falta de aire
Sensacin de hormigueo
Fatiga
Prdida de la orientacin espacial
Dolores de cabeza
Palpitaciones
Fibromialgia
Dolor al orinar
Sudoracin
Dispareunia
Sndrome premenstrual
Colitis nerviosa
Trastornos del sueo
Desrdenes emocionales
Sntomas en el sndrome de disautonoma
13
en frecuencia como en intensidad. Es decir, existen individuos que nunca se han

desmayado, mientras que otros se desmayan con frecuencia o en algunos predomina la fibromialgia con insomnio, taquicardias, colitis, etc.
SUBGRUPOS DE SNTOMAS
A continuacin se describen algunos de los sntomas en la disfuncin autonmica, de acuerdo con los distintos subgrupos hasta el momento clasificados en relacin con los sntomas predominantes; todos ellos se pueden integrar de alguna
forma en un periodo de transicin como disfuncionales.
Los sntomas transitorios de la intolerancia ortosttica crnica incluyen mareo, por lo general asociado a palidez, intolerancia al ejercicio, fatiga, debilidad,
sudoracin (diaforesis), visin borrosa, dolor torcico, aumento de las respiraciones (polipnea), palpitaciones, temblor, ansiedad, nusea, coloracin morada
de los dedos (acrocianosis), dolor de cabeza (cefalea), enrojecimiento de la cara
(rubor), malestar abdominal, dolor muscular o articular, zumbido de odos, insomnio y deterioro neurocognitivo.
Se ha observado en la prctica clnica que dichos pacientes pueden presentar
una gran combinacin de los sntomas. Es as como ciertos pacientes pueden slo
referir datos sutiles de ellos o bien combinaciones que alternan en tiempo y severidad de los mismos, tras lo cual se puede presentar o no desmayo asociado. Si
bien el estar de pie (ortostatismo) suele agravar los sntomas, varios pacientes los
presentan aun al encontrarse sentados.
Por lo general una historia de tres o ms meses es necesaria antes del diagnstico de intolerancia ortosttica, aunque no es raro identificar en la historia clnica
antecedentes de estos sntomas de inicio en la adolescencia; la mayora de los pacientes ya se han acostumbrado a vivir con tales molestias o, peor an, llegan a
considerar que todos los dems viven con los mismos malestares.
Los sntomas predominantes en los pacientes con intolerancia ortosttica con
o sin desmayo suelen ser fatiga constante, mareo intermitente (que puede o no
estar asociado con los cambios de posicin), sensacin de prdida de la estabilidad (los pacientes refieren sentir la necesidad de hacer contacto con un objeto fijo
despus de cierto tiempo de estar de pie), as como prdida de la orientacin espacial, por lo que es frecuente que se impacten contra objetos fijos al caminar; incluso hay quien ha referido que al caminar siente como si lo jalara el diablo.
Es comn tambin la presencia de hormigueo (parestesias), sobre todo en los
miembros superiores (brazos).
El desmayo (sncope) se define como la prdida del estado de conciencia con
una recuperacin total (ad integrum). Si bien el desmayo constituye uno de los
14
(Captulo 2)
ms grandes retos diagnsticos dentro de la medicina debido a su tan variada etiologa, que incluye causas neurolgicas, cardiacas, metablicas, txicas, etc., los
distintos subtipos de desmayo que hoy en da pueden incluirse dentro del inapropiado trmino de disautonoma constituyen cerca de 60% de los desmayos; no
por ello no es de suma importancia la correcta y completa evaluacin de los pacientes con desmayo, ya que al final del da la disautonoma contina siendo un
diagnstico de exclusin, es decir, al tratarse de una condicin funcional difcil
de diagnosticar habr que descartar la presencia de otras condiciones que pueden
simular disautonoma y que, en consecuencia, requieren otras formas de tratamiento y confieren distintos pronsticos. Es importante considerar que se puede
presentar una prueba de inclinacin positiva y no ser necesariamente la causa de
los sntomas.
En trminos generales, los distintos tipos de desmayo en la disautonoma, llamados benignos por su etiologa, pero no necesariamente tan benvolos por sus
posibles complicaciones traumticas, se clasifican finalmente en causas generadas por un aumento del tono vagal con la consecuente vasodilatacin y en ocasiones cardioinhibicin, hipersensibilidad del seno carotdeo, vasovagales situacionales desencadenados por maniobras de Valsalva (orinar, evacuar, toser, etc.)
o bien por intolerancia ortosttica (estancamiento de sangre en las venas de los
miembros inferiores, con la consecuente cada de la llegada de sangre a nivel cerebral). Es posible que antes del desmayo existan distintos tipos de sntomas dependiendo de la persona, tales como oscurecimiento de la visin, ver lucecitas,
mareo, cansancio, etc., o bien se presenten de manera sbita, sin previo aviso.
De manera menos frecuente se pueden presentar desmayos acompaados de
movimientos que simulan una crisis convulsiva (sncope convulsivo), por lo que
la mayora de las veces estos pacientes son mal diagnosticados como epilpticos,
en cuyo caso el tratamiento, pronstico, etc., son totalmente distintos. No es raro
que tales diagnsticos de epilepsia puedan ser arrastrados desde la infancia con
un escaso control de las manifestaciones tras el uso de anticonvulsivantes, en
cuyo caso la demostracin de disautonoma con reproduccin del sncope convulsivo puede poner de manifiesto el diagnstico y as definir el mejor tratamiento.
Es importante mencionar que no todos los padecimientos con las caractersticas mencionadas en la disautonoma necesariamente lo son, ya que existen trastornos orgnicos importantes que pueden generar disautonoma de manera secundaria, por lo que en principio parece inapropiado el trmino de disautonoma
para esta disfuncionalidad en general benigna del sistema nervioso autnomo, ya
que dificulta su indispensable diferenciacin con otras enfermedades. Por ejemplo, la diabetes mellitus puede generar disautonoma secundaria despus de varios aos de padecerla, o bien enfermedades ms raras, como la amiloidosis, pueden ocasionar una severa disautonoma junto con dao a otros rganos vitales;
asimismo, el poco frecuente sndrome de atrofia sistmica mltiple (sndrome de
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ShyDrager) se puede presentar con datos de disautonoma, con la posterior aparicin de sntomas parkinsonianos y datos de afeccin al cerebelo, lo que representa tratamientos, seguimientos y pronsticos muy distintos.
Entre los factores que pueden precipitar o agravar los sntomas de dicho sndrome se encuentran:
S Medio ambiente clido, baos calientes, vapor, sauna, etc.
S Periodo inmediato al ejercicio.
S Permanecer de pie sin movimiento durante un tiempo prolongado, como
puede ser la estancia en misa, en una fila, en un evento escolar o laboral, etc.
S Comidas abundantes altas en carbohidratos, es decir, mientras se consume
alguno de los hoy en da tan frecuentes y exagerados postres ricos en azcar.
S Temprano, al levantarse.
S Maniobra de Valsalva, que incluye un esfuerzo al orinar, al evacuar, al estirarse, estando de pie, etc.
S Deplecin de volumen: estados que conducen a deshidratacin, como diarrea, vmito, fiebre, permanencia en sitios calurosos, etc.
S Incorporarse despus de un prolongado descanso en cama, principalmente
despus de una enfermedad, ciruga, etc.
S Rpido cambio postural: levantarse de una silla, de la cama, etc.
S Estrs fsico o emocional, dolor, sustos, etc. Se llama estrs fsico a cualquier situacin en la que el organismo se somete a una prdida del equilibrio
habitual, ya sea una enfermedad, una intervencin quirrgica, una hospitalizacin, un procedimiento dental, una toma de muestras sanguneas, una
donacin de sangre o el simple hecho de ver sangre, mientras que el estrs
emocional es toda aquella situacin capaz de perturbar el estado de confort, como un disgusto, depresin, ansiedad, una sorpresa, presin escolar
(un examen), presin laboral, hablar en pblico, protagonismo en un evento
social (su boda), rompimiento con el novio, evocacin de un recuerdo a travs de la estimulacin olfatoria o visual (como oler el perfume de la expareja, etc.) y otros.
S Consumo de alcohol.
S Medicamentos: el consumo de hormonas, como anticonceptivos, taurina,
cafena y en general aquellas sustancias activas con terminacin en ina,
en algunos individuos pueden generar un estado de bienestar transitorio con
posterior fenmeno de rebote una vez finalizada la vida media de tal qumico; o bien generar en muchas otras personas un efecto exagerado, manifestado con la presencia de palpitaciones, ansiedad, angustia, sudoracin,
insomnio, temblor, etc., seguido de cansancio extremo y sueo.
Las palpitaciones en los pacientes con intolerancia ortosttica suelen ser debidas
a fenmenos relacionados con variabilidad en la frecuencia cardiaca, como se
16
(Captulo 2)
presenta o no con los cambios de posicin. Es comn que el paciente identifique

ciertos disparadores de las palpitaciones, como despus de fumar un cigarrillo
(nicotina).
El prolapso de la vlvula mitral y diversas alteraciones de la funcin gastrointestinal, incluyendo la colitis nerviosa (sndrome de colon irritable) tambin se
han asociado. El prolapso de la vlvula mitral suele encontrarse en individuos jvenes con una vlvula mitral morfolgicamente normal, en quienes la vlvula se
inclina hacia el interior de la aurcula izquierda durante la sstole, asociado con
un clic sistlico durante la auscultacin y la presencia de los criterios para prolapso valvular en el ecocardiograma (ultrasonido de corazn) realizado por un
experto y con una fina bsqueda de tal variante dinmica. Estos pacientes deben
ser considerados como una variante normal, ya que ellos no se encuentran en alto
riesgo de complicaciones, pero la sospecha clnica con la siguiente confirmacin
por ultrasonido del corazn apoyan el diagnstico del perfil funcional. En los ltimos aos el prolapso de la vlvula mitral se ha asociado con disfuncin autonmica o neuroendocrina, que resulta en un aumento transitorio de la liberacin de
adrenalina con algunos sntomas relacionados, incluyendo fatiga, palpitaciones
(aumento de la frecuencia cardiaca y en ocasiones presencia de arritmias cardiacas benignas de tipo auricular), dolor torcico, intolerancia al ejercicio, sensacin
de falta de aire (disnea), dolores de cabeza (cefalea), mareo, desrdenes del sueo, desrdenes gastrointestinales, extremidades fras y ataques de pnico. Estos
pacientes han sido clasificados como portadores del sndrome del prolapso de la
vlvula mitral.
Los pacientes con un subtipo de disautonoma, llamada taquicardia postural
ortosttica (POTS, por sus siglas en ingls), suelen presentar inestabilidad da
con da y los sntomas incluyen mareo, dolor de cabeza, dolor torcico, palpitaciones, sensacin de falta de aire (disnea), palidez, nusea, intolerancia al ejercicio y fatiga. El hallazgo principal durante la exploracin fsica es un aumento de
la frecuencia cardiaca (taquicardia) al adoptar la posicin de pie; sin embargo,
tambin se pueden presentar cada de la presin arterial (hipotensin) y taquicardia en reposo.
En la prctica clnica se ha observado la presencia de microinfartos corticales
en estudios de imagen cerebral en pacientes con cefalea de caractersticas vasculares con o sin el antecedente de migraa, que adems presentan todas las otras
manifestaciones de disautonoma.
La fibromialgia (FM) es un sndrome complejo caracterizado por dolor muscular difuso acompaado de mltiples puntos dolorosos en diferentes localizaciones. Mltiples estudios han confirmado que la FM es significativamente ms
comn en las mujeres que en los hombres, con una relacin de 7:1.
Otros sndromes que parecen tener una asociacin con el estrs y que comparten superposicin sustancial con la FM incluyen el sndrome de fatiga crnica y
17
el sndrome de vejiga irritable. La FM tambin se asocia con otros trastornos crnicos, como la colitis nerviosa (colon irritable), los dolores de cabeza (cefalea),
la depresin y la ansiedad.
Se sabe que aproximadamente dos tercios de los pacientes con FM cursan tambin con sndrome de colon irritable, contra nicamente 10% del grupo control.
Varios grupos de investigadores, mediante el anlisis de variabilidad de la frecuencia cardiaca y la prueba de inclinacin, han mostrado que la disfuncin del
sistema nervioso autnomo es frecuente en los pacientes con FM. Este nuevo conocimiento ha orientado a proponer que la disautonoma puede desempear un
papel central en la gnesis de la FM. Ms an, se ha postulado que la FM puede
constituir un sndrome doloroso por una actividad simptica sostenida. Esta disautonoma se caracteriza por un sistema nervioso simptico que es hiperactivo
de manera persistente, pero hiporreactivo al estrs.
La disautonoma puede explicar las caractersticas multisistmicas de la FM.
Los pacientes con FM presentan una alta incidencia de manifestaciones clnicas
cuando son comparados con pacientes con otras enfermedades reumticas multisistmicas. Estas caractersticas distintivas incluyen desrdenes del sueo, fatiga, hormigueos (parestesias), dolores de cabeza, ansiedad, rigidez matutina y
colon irritable. La implacable hiperactividad simptica puede explicar los desrdenes del sueo, la ansiedad y la irritabilidad intestinal.
Se ha identificado la presencia de migraa hasta en 36.5% de los pacientes con
criterios de FM. La migraa y la FM son dos desrdenes similares, ambos se presentan preponderantemente en mujeres y presentan una comorbilidad bidireccional con desrdenes afectivos. Las alteraciones psicosociales y las anormalidades
psicolgicas ocurren con frecuencia en pacientes con migraa y FM. Una mayor
incidencia de depresin, ansiedad, somatizacin y antecedentes de abuso fsico
o sexual han sido encontrados en la FM.
Los sntomas de presin arterial baja son similares a los de la FM, incluyendo sudoracin, visin borrosa, nusea y fatiga. Los sntomas pueden ser precipitados en ambos desrdenes por el ejercicio y el estrs. La hipotensin mediada
neuralmente puede ser provocada por la prueba de inclinacin en pacientes con
fibromialgia, la cual a su vez provoca dolor.
El sndrome de fatiga crnica (SFC) se caracteriza clnicamente por fatiga debilitante persistente o recidivante durante ms de seis meses en ausencia de cualquier otra causa mdica identificable. La causa de este sndrome es desconocida.
Los sntomas de intolerancia ortosttica, como fatiga incapacitante, mareo,
disminucin en la concentracin, temblor y nusea con frecuencia son encontrados en pacientes con SFC.
De 40 a 90% de los pacientes con SFC reportan sufrir desmayo o mareo. Existe
un reporte de respuesta anormal a la prueba de inclinacin de siete adolescentes
con SFC, cuatro de los cuales respondieron al tratamiento para sncope mediado
18
(Captulo 2)
neuralmente, mientras que otros investigadores sugieren que estos sndromes

pueden estar sobrepuestos y agregan que los sntomas de estos pacientes pueden
mejorar tras la terapia dirigida hacia este reflejo cardiovascular anormal, que es
la intolerancia ortosttica.
Un grupo de investigadores estudiaron a 28 pacientes entre los 10 y los 22 aos
de edad con SFC y utilizaron un grupo control con 20 personas sanas. Entre los
resultados se report intolerancia ortosttica con respuesta cardiovascular al
adoptar la posicin de pie en 16 de los 28 pacientes con SFC: ocho pacientes presentaron hipotensin ortosttica espontnea, dos pacientes presentaron hipotensin ortosttica retardada y seis pacientes presentaron taquicardia postural ortosttica. Asimismo, determinaron que la falla hemodinmica cerebral en los
pacientes con SFC e intolerancia ortosttica sugiere una relacin entre la falla de
oxigenacin cerebral (por disminucin en la llegada de sangre cerebral) y la fatiga crnica.
Otro grupo de investigadores encontraron que la cuarta parte de los pacientes
con sncope vasovagal presentan una alta prevalencia de sntomas de SFC, lo que
genera la pregunta de una posible fisiopatologa en comn entre ambos sndromes. Existen evidencias de POTS en 25 a 50% de los pacientes adultos con SFC.
Los pacientes con SFC que presentan desmayos deben ser investigados en
cuanto a la presencia de disautonoma, por lo que es necesario realizar ms estudios para confirmar la relacin entre estos dos sndromes.
La popularmente llamada colitis nerviosa, cuyo nombre mdico es sndrome
de colon irritable (SCI), constituye un trastorno gastrointestinal frecuente en la
prctica clnica, con el cual la mayora de los mdicos se encuentran familiarizados.
En un lenguaje no mdico se puede describir de manera muy general que los
sntomas predominantes en dicho sndrome son malestar abdominal que no puede ser explicado por otras causas mdicas y que presenta mejora del dolor tras
la defecacin; su comienzo est asociado con un cambio en la frecuencia de los
movimientos intestinales o con un cambio en la forma de las evacuaciones.
Los pacientes con dicho trastorno funcional suelen presentar distensin abdominal por las tardes, estreimiento que se alterna con periodos de diarrea inexplicable o asociada a lapsos de estrs fsico o emocional, o con la ingestin de algunos alimentos, tales como aquellos que aumentan la fermentacin a nivel
intestinal, como son las palomitas de maz, el elote, los frijoles, las habas, las lentejas, los cacahuates, la col, la coliflor, las bebidas con gas, la goma de mascar,
etc.
Los pacientes con SCI presentan una mayor prevalencia de desrdenes emocionales, incluyendo depresin mayor, desrdenes de pnico, fobia social, somatizacin y varios sntomas extraintestinales, como dolores de cabeza, dolor lumbar, insomnio, fatiga, debilidad, rigidez, mareo y palpitaciones. Existe una
19
sobreposicin del SCI con otros desrdenes episdicos crnicos, como fibromialgia, vejiga irritable, desrdenes premenstruales, sndrome de fatiga crnica,
alteraciones de las funciones neurovegetativas (sueo, libido y apetito) y probablemente intolerancia ortosttica. Se ha informado que dichos sntomas son ms
prevalentes en los pacientes con predominio de constipacin que de diarrea, lo
cual puede ser resultado de una mayor actividad simptica. Las anormalidades
motoras del intestino delgado en el SCI tienden a desaparecer con el sueo y a
exacerbarse con el estrs.
El estrs psicolgico puede alterar la motilidad del colon y del intestino delgado tanto en sujetos normales como en pacientes con la enfermedad. Ms de
60% de los pacientes con SCI refieren sntomas, como somatizacin, ansiedad,
depresin y ataques de pnico. La prevalencia de abuso fsico o sexual previo ha
sido reportada en 32 a 44% de los pacientes con el sndrome; su presencia se correlaciona con la gravedad de los sntomas.
Entre los trastornos del sueo destacan el insomnio y el sueo no reparador,
manifestado como un constante cansancio al despertar, no obstante el hecho de
haber dormido bien, lo cual se determina por el nmero de horas y no por la calidad del sueo, lo cual indicara no haber dormido.
Al hablar de los trastornos afectivos que con mayor frecuencia se encuentran
en la disfuncin autonmica se mencionan el sndrome depresivo, el trastorno de
ansiedad y en ocasiones los ataques de pnico. Varias teoras giran alrededor de
tales trastornos y su relacin con la disautonoma, en la que parece difcil establecer si stos son causa o consecuencia del desorden funcional, por lo que se prefiere considerar hasta el momento que slo son compaeros; es decir, con base
en la experiencia, no todos los pacientes con disautonoma presentan dichas alteraciones emocionales, adems no todos mejoran sustancialmente de las molestias, incluyendo los trastornos anmicos con frmacos para ello, si bien algunos
de los medicamentos utilizados para algunos subtipos de disautonoma son en
ocasiones antidepresivos, adems de que es frecuente el uso de ansiolticos. Pareciera que en muchas ocasiones el paciente se encuentra en un crculo vicioso en
el cual los malestares fsicos no ayudan al estado anmico, adems de que el estrs
emocional exacerba ms los malestares fsicos. Cabe mencionar que de manera
anecdtica los antidepresivos en general no mejoran los sntomas fsicos en todos
los individuos afectados, lo que pone en duda que el trastorno emocional sea la
nica fuente de tan variadas manifestaciones orgnicas.
De acuerdo con la gran variedad de sntomas y las teoras hasta el momento
propuestas acerca del origen de la disautonoma, parecera que la serotonina podra tener un papel muy importante a nivel central como origen de dichos trastornos, ya que provocara un estado de hiperreactividad simptica con hiporreactividad ante los fenmenos de estrs, quiz dentro de una compleja interaccin entre
el sistema lmbico y el hipotlamo, en la que probablemente pudiera existir a
20
(Captulo 2)
manera de memoria emocional una predisposicin desde la infancia al desarrollo

de tan variadas manifestaciones, tal como se menciona que algunos de los nios
que presentan durante la infancia periodos de detencin de la respiracin con la
boca abierta y expresin de angustia seguida de un estmulo doloroso, frustracin
o enojo son propensos a desarrollar disautonoma.
REFERENCIAS
1. Garca Frade LF, Mas AP: Intolerancia ortosttica. Med Int Mex 2006;22:542554.
2. Warnock J, Kleiton A: Chronic episodic disorders in women. Psychiatr Clin N Am 2003;
26(3):725740.
3. Weimer L, Zadeh P: Neurological aspects of syncope and orthostatic intolerance. Med
Clin N Am 2009;93:427449.
3
Prueba de diagnstico: la mesa de
inclinacin
Una vez revisados los sntomas que son atribuidos a la disautonoma, seguramente se estar preguntando cmo se establece el diagnstico.
Uno de los mtodos ms utilizados para realizar el diagnstico es la mesa de
inclinacin, la cual consiste en una prueba no invasiva que permite estudiar los
cambios que resultan en la presin arterial y la frecuencia cardiaca en la posicin
de pie con una inclinacin conocida y durante un determinado tiempo.
Para llevar a cabo la prueba es necesario contar con ciertas condiciones bsicas, como un espacio amplio para poder movilizar la mesa, un monitor en el que
se registra la frecuencia cardiaca a travs de un trazo electrocardiogrfico continuo, un esfigmomanmetro para la toma de la tensin arterial, una mesa basculante o de inclinacin y en algunas ocasiones un Doppler para el monitoreo del
flujo sanguneo cerebral. Aunque no desempea un papel central en la prueba,
es importante contar con un carro de reanimacin en caso de que exista una reaccin adversa; si bien la probabilidad es baja, no hace dao estar preparados (figuras 31 y 32). Las indicaciones para hacer esta prueba son variadas pero centradas en el mismo propsito, que es recrear los sntomas que originalmente llevaron
a buscar atencin mdica; de esta manera se puede diagnosticar y diferenciar entre las distintas entidades que pueden desencadenar un sncope. Entre las indicaciones ms importantes se encuentran:
S Se puede utilizar como ayuda para los pacientes que ya cuentan con un diagnstico para identificar los sntomas prodrmicos, es decir, los sntomas
que preceden a un sncope.
21
22
(Captulo 3)
Figura 31. Mesa de inclinacin
S Descartar un componente cardioinhibidor, es decir, la disminucin de la frecuencia cardiaca.

S Cuando la persona se encuentra en riesgo laboral permite identificar el tipo
de respuesta que presenta y establecer una medida preventiva.
Figura 32. Mesa de inclinacin con ultrasonido Doppler, instrumento para la medicin
de la presin arterial y carro de reanimacin cardiopulmonar.
Prueba de diagnstico: la mesa de inclinacin
23
S En los pacientes que presentan los eventos de manera recurrente es importante antes haber descartado la presencia de alguna alteracin del corazn.
S Abordaje del estudio del sncope de causa desconocida.
S Diagnstico diferencial entre los diversos tipos de sncope.
S Diagnstico diferencial con padecimientos neurolgicos.
S Diagnstico diferencial con enfermedades psiquitricas.
Se debe contar con un ayuno de cuatro horas para poder realizar la prueba; se realizarn algunas preguntas bsicas sobre el estado de salud, como la presencia de
alergias o bien si se padecen enfermedades como diabetes mellitus, hipertensin
arterial, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.
Posteriormente se coloca a la persona en la mesa inclinada y se ajusta el brazalete del baumanmetro, de preferencia en el brazo izquierdo, para monitorear la
tensin arterial, mientras que en el brazo contralateral se coloca un acceso vascular (venopuncin) para la administracin de solucin salina y medicamentos si
fuera necesario. Se colocan tambin unos electrodos en el pecho, con el objetivo
de recibir la seal elctrica del corazn, misma que se representa a travs de un
trazo electrocardiogrfico en el monitor.
Se ocupan unas cintas para sujetar a la persona a la mesa, con la finalidad de
sostenerla en caso de desmayo.
Una vez que los procedimientos iniciales concluyen es hora de dar inicio a la
prueba, la cual va a ser asistida por una enfermera y un mdico o mdicos que la
valoren y vigilen.
La prueba de inclinacin se divide en dos fases: una pasiva y una activa. La
primera consiste en colocar la mesa desde su posicin completamente acostada
a una inclinacin de 70_ (cabe mencionar que es el nico movimiento que se realiza en la prueba); una vez en esta posicin se observan los sntomas y las variables monitoreados, como la frecuencia cardiaca, la presin arterial y en ocasiones
el flujo sanguneo cerebral. El tiempo que se debe permanecer en esta posicin
vara dependiendo de quien realiza la prueba. Si durante esta fase pasiva se presentan datos suficientes para integrar el diagnstico se detiene la prueba y ah termina; por el contrario, si no existen mayores sntomas ni cambios en las variables
hemodinmicas se prosigue a la fase activa de la prueba, misma que consiste en
la administracin de un medicamento (va oral o sublingual la mayora de las veces) que tiene la funcin de retar al sistema nervioso autnomo de manera transitoria. La reproduccin de los sntomas durante esta fase disminuye la especificidad de la prueba; sin embargo, es importante recalcar que la positividad consiste
en que aparezcan las mismas molestias que se padecen, si bien stas pueden ser
de mayor intensidad durante la prueba. En las pruebas realizadas de manera correcta y con un adecuado monitoreo, incluyendo del flujo sanguneo cerebral, se
puede evitar que la persona llegue al desmayo deteniendo a tiempo la prueba.
24
(Captulo 3)
La prueba se dar por finalizada si el paciente presenta sncope o sntomas de

presncope durante cualquier fase de la misma, si el paciente lo solicita o si se han
completado ambas fases de la prueba sin evocar ninguna sintomatologa y, en ltima instancia, algn efecto adverso.
Para considerar positiva la prueba se contempla lo siguiente:
S Presncope: hipotensin caracterizada por una presin sistlica menor de
85 mmHg, fatiga, palidez, mareos, sudoracin o nuseas.
S Sncope: prdida momentnea del estado de alerta o, como es comnmente
descrito, desmayo.
S Presencia de bradicardia de manera sbita con latidos por minuto menores
de 40, no importando su origen. (Hay que recordar que el corazn tiene dos
nodos: el sinusal, que es el encargado de producir los latidos en circunstancias normales y cuya frecuencia es aproximadamente de 60 a 100, y el atrioventricular, que para fines prcticos se podra considerar un nodo secundario que entra en funcin cuando el sinusal est inhibido y cuya frecuencia
aproximada es de 40 a 60 latidos por minuto.)
S Cambios electrocardiogrficos: bloqueos atrioventriculares de segundo
grado.
Un aspecto muy importante durante la prueba es hacerle saber al personal mdico
las molestias que se presentan y saber de antemano que stas desaparecern una
vez que finalice la prueba. Durante ese mismo da de la prueba se podrn experimentar molestias, como cansancio y dolor de cabeza.
Fuera de las molestias propias del sndrome, es importante mencionar algunas
agregadas a la prueba misma. El brazalete que se coloca en el brazo tiene el objetivo de medir la presin arterial, por lo que se inflar cada vez que sea necesario
conocer las cifras; adems, cmo se mencion, es necesario realizar una puncin
en una vena del otro brazo para administrar suero; asimismo, hay que indicar que
la inclinacin inicial de la mesa podr dar la sensacin de cada, la cual no suceder gracias a la sujecin descrita.
Las ventajas de realizar la prueba son:
S Accesibilidad: se trata de una prueba que se puede realizar en varios hospitales y en varios centros de diagnstico, puesto que las condiciones para realizarla se pueden reproducir fcilmente en un espacio adecuado, en donde
lo ms importante es el personal mdico experimentado en su realizacin.
S Costo: la prueba slo se realiza en una ocasin, por lo que habitualmente
no es necesario continuar gastando en ms estudios.
S No es invasiva: se refiere a que no es necesario introducir ningn catter,
sonda o dispositivo en el cuerpo del paciente para lograr la obtencin de los
resultados.
Prueba de diagnstico: la mesa de inclinacin
25
S Seguridad: se trata de un mtodo de diagnstico que presenta escasos riesgos de complicacin y no se requiere sedacin, la cual en ocasiones incrementa el riesgo de un efecto adverso en las pruebas. En esta prueba, como
se mencion, es necesario contar con un equipo de reanimacin, dado que
se pone a prueba el sistema de regulacin de la tensin arterial y de la frecuencia cardiaca.
S Practicidad: es una prueba que dura aproximadamente 30 min y es capaz
de ofrecer el diagnstico tan buscado.
Las desventajas de realizar la prueba son:
S Molestias: durante la prueba se pueden presentar algunas molestias, mismas que en caso de positividad son las que llevaron a buscar atencin mdica; se puede presentar un desmayo.
S Venopuncin: si bien se trata de una prueba no invasiva, se requiere un acceso venoso, por lo que se debe realizar una puncin en el brazo.
S Sntomas: es comn que se desarrolle dolor de cabeza por la vasodilatacin
que se induce al administrar el frmaco, efecto que desaparecer en un par
de horas.
S Contraindicaciones: cuando el paciente no puede permanecer en posicin
de pie y en algunas patologas cardiacas especficas, como cardiopata isqumica, hipertensin no controlada, obstruccin del tracto de salida del
ventrculo izquierdo, estenosis artica, etc. (es decir, principalmente enfermedades del corazn).
Como se puede apreciar, las ventajas superan a las desventajas, las cuales hacen
de ella una prueba segura, con adecuadas sensibilidad y especificidad para el
diagnstico, siempre y cuando se realice en las condiciones mencionadas y por
parte de personal experimentado.
Se ha desarrollado otra prueba, llamada ANSiscope HRV, que se encarga de
monitorear el sistema nervioso autnomo. La manera en la que este aparato funciona es a travs de complicados algoritmos matemticos del electrocardiograma
para valorar la funcin del sistema nervioso autnomo; asimismo, predice cmo
es que funcionan los sistemas simptico y parasimptico.
La prueba tienen una duracin aproximada de 15 min y se encuentra aprobada
por la Food and Drug Administration (FDA), organismo estadounidense encargado de validar los frmacos y pruebas para el uso cotidiano sin que representen
un riesgo para el paciente.
Desgraciadamente, constituye una tecnologa que an no est del todo disponible y que, aunque se encuentre aprobada ya por la FDA todava falta terreno
por validar, por lo que hasta este momento la prueba de inclinacin es lo ideal para
la integracin del diagnstico.
26
(Captulo 3)
REFERENCIAS
1. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) The Task Force
for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2009;30:26312671.
2. Reyes I, Pozzer D, Florentin H et al.: Utilidad del tilt test en el manejo de pacientes con
sncope de causa desconocida. Rev Argent Cardiol 1996;64 (3):253255.
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Tratamiento del sndrome de
disautonoma mediante medidas
generales
El sncope recurrente afecta de manera considerable la calidad de vida, incluso

en ocasiones tanto como en las enfermedades crnicodegenerativas, como la artritis, la depresin o la enfermedad renal crnica. En ausencia de manejo del sndrome, ste puede conducir a la depresin, con una baja autoestima e incluso descuido de las actividades.
El tratamiento del sncope est enfocado hacia objetivos muy especficos: aumentar la expectativa de vida, disminuir las lesiones ocasionadas por las cadas
y prevenir las recurrencias.
Lo primero para poder alcanzar estas metas es diagnosticar de manera adecuada el subtipo del sndrome (ver el captulo correspondiente), descartando a la
vez otras entidades que pueden simularlo, para as entender el mecanismo por el
cual se est produciendo el fenmeno.
De acuerdo con un estudio en Mxico, que incluy un total de 1 647 pruebas
de inclinacin, se encontr que 43% se interpretaron como reaccin vasovagal
y 38% como intolerancia ortosttica.
Puesto que el grueso de la poblacin que presenta sncope se encuentra de manera predominante en estas dos categoras, se considera que las medidas no farmacolgicas dirigidas a combatir estas dos entidades son de suma importancia.
El primer paso dentro de las medidas no farmacolgicas es la educacin del
paciente.
Al ensearle al paciente el origen de sus sntomas se reafirma la naturaleza benigna y controlable de los mismos, al mismo tiempo que es indispensable que sea
entrenado para reconocer el inicio de los episodios y saber actuar ante ellos.
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28
(Captulo 4)
Es de vital importancia reconocer los gatillos o las situaciones desencadenantes del sncope, como ambientes calurosos, multitudes, deshidratacin (deplecin de volumen) y el reconocimiento de los sntomas prodrmicos (sntomas
que suelen avisar sobre un posible episodio de desmayo).
El paciente debe, entonces, evitar todo aquello que disminuya la presin arterial, como bloqueadores de receptores adrenrgicos, diurticos, alcohol, etc.
Las medidas fsicas estn tomando una mayor importancia en el tratamiento,
ya que se ha demostrado a travs de estudios que la realizacin de maniobras
como cruzar las piernas o los brazos y apretar los puos pueden elevar la tensin
arterial lo suficiente como para evitar o perder el estado de alerta.
Tambin se ha propuesto un entrenamiento de inclinacin. En grupos selectos
de pacientes con sntomas recurrentes se inici una tolerancia progresiva a periodos prolongados de bipedestacin (posicin de pie), lo cual puede disminuir la
frecuencia con la que se presentan los sntomas.
En el caso de la intolerancia ortosttica tambin se aconsejan medidas semejantes a las ya descritas, pues se ha visto que al adoptar este tipo de medidas el
incremento de la presin arterial, si bien es pequeo, de 10 a 15 mmHg, es suficiente para entrar en una zona autorreguladora, que puede significar una diferencia considerable.
La medicin ambulatoria continua de la tensin arterial puede ayudar a identificar diferentes patrones anormales durante el da y establecer probables horarios
de riesgo en los cuales el paciente puede presentar los sntomas.
Se debe descartar objetivamente la presencia de hipertensin arterial en este
tipo de pacientes, puesto que una de las metas principales del tratamiento no farmacolgico es el aumento del consumo de agua y sal, las cuales ejercen un efecto
en la elevacin de la tensin arterial.
Est aceptada y recomendada por las guas internacionales la ingestin de 2
a 3 L de agua al da y el consumo de 10 g de sal.
El consuno rpido de agua fra ha probado su efectividad para combatir la intolerancia ortosttica.
Se ha visto que dormir con una elevacin de la almohada de aproximadamente
10_ tiene un efecto sobre la diuresis nocturna que mantiene un balance adecuado
de la distribucin de lquidos, evita la deplecin de volumen y disminuye los sntomas.
Para evitar la acumulacin de sangre en la parte baja del cuerpo por efecto gravitacional los pacientes de mayor edad pueden usar medias de compresin. Como
se ha visto, las medidas de contrapresin fsicas, como cruzar las piernas o incluso las sentadillas, tienen un efecto benfico en el momento de presentar los sntomas, por lo que se recomiendan sobre todo en los pacientes jvenes.
Reafirmando lo ya mencionado, se han escrito protocolos acerca de las medidas a tomar en estos casos.
Tratamiento del sndrome de disautonoma mediante medidas...
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Existe el protocolo de prevencin del sncope de Hamburgo, que establece cinco pasos a seguir:
S Explicacin del riesgo y reafirmacin del pronstico en el sncope vasovagal.

S Motivacin para tomar al menos 2 L de agua al da.
S Evitar exponerse a los desencadenantes de sntomas y reducir en la mayor
medida posible las alteraciones emocionales.
S Establecer un programa de ejercicio moderado.
S Realizar maniobras de contrapresin isomtricas con los brazos y las piernas.
Se llev a cabo un estudio en el que se evaluaron 371 pacientes, en quienes se
llev un seguimiento para predecir cules de ellos eran de alto riesgo y cules de
bajo riesgo de presentar lesiones.
En dicho estudio se demostr que los pacientes que seguan el protocolo disminuyeron la frecuencia de lesiones al reducirse la recurrencia de sncope y de sntomas relacionados.
En el caso de la taquicardia postural ortosttica (POTS), una vez ms se hace
hincapi en el tratamiento no farmacolgico, que consiste en el aumento del consumo de agua y de sal.
En este subtipo del sndrome la presentacin de la taquicardia se correlaciona
con la severidad de la hipovolemia (disminucin del volumen de la sangre). En
varios estudios se ha demostrado que la ingesta aumentada de agua no afecta la
tensin arterial, pero s disminuye la frecuencia cardiaca.
El ejercicio aerbico regular y el entrenamiento de resistencia de los miembros
inferiores pueden ayudar a la expansin del volumen sanguneo.
Se demostr que la realizacin de un programa de ejercicio de resistencia para
trotar durante tres meses, con un incremento de 10 min cada mes pasando de 30
a 50 min, mejor los sntomas tanto de la intolerancia ortosttica como de la
POTS.
En forma resumida, las medidas no farmacolgicas para los distintos subtipos
del sndrome se pueden recomendar de la siguiente manera:
S Dividir las comidas en cinco a seis veces al da, para evitar el atrapamiento
de sangre en la circulacin del intestino.
S Realizar ejercicio aerbico varias veces por semana para mejorar el tono
vascular.
S Aumentar la ingestin de lquidos a entre 2 y 3 L por da.
S Aumentar el consumo de sal para alcanzar una cantidad aproximada de 10
g (en los casos en los que ya se descart formalmente la presencia de hipertensin arterial).
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(Captulo 4)
S Evitar permanecer de pie de forma prolongada.

S Moverse peridicamente en caso de viajes prolongados.
S Minimizar el tiempo que se permanece caminando despacio (caminatas en
museos o en tiendas de autoservicio).
S Utilizar medias de compresin.
S Evitar los cambios bruscos de posicin al incorporarse de una silla o de la
cama.
S Evitar los medioambientes clidos.
S Evitar el consumo de medicamentos no indicados por su mdico, en especial las sustancias o frmacos cuyo nombre genrico terminen en ina,
como la cafena, la taurina, la nicotina, las sustancias de algunos antigripales, etc.
S Evitar esfuerzos, como pujar o estirarse de pie.
S En caso de presentar sntomas prodrmicos recostarse de inmediato sin importar dnde se encuentre, y si es posible elevar las piernas por lo menos
a 30_ del suelo.
S Evitar las visitas frecuentes a los servicios de urgencias, y en caso de sntomas contactar al mdico que lo atiende del sndrome.
S Evitar subirse a juegos bruscos en los parques de diversiones.
S En caso de intervenciones dentales, punciones para muestras de sangre en
los laboratorios, perforaciones, tatuajes, etc., advierta al personal sobre un
posible desmayo y qu hacer en su caso.
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Tratamiento del sndrome de
disautonoma con medicamentos
Antes que nada, hay que ser objetivos en cuanto a qu es lo que se espera y se logra
tanto con el manejo no farmacolgico como con el farmacolgico.
Si bien el sndrome de disautonoma se conforma de varios sntomas, la mayora de ellos suelen mejorar de manera sorprendente con el uso de pocos medicamentos. La mejora de los sntomas consiste tanto en espaciar su aparicin como
en disminuir su intensidad una vez que se presentan. Por ejemplo, en quien sufre
sncopes (desmayos) hasta tres veces por semana el manejo suele espaciar su frecuencia hasta que se presentan slo de manera ocasional y ante un claro disparador.
El tratamiento con medicamentos en las personas que padecen el sndrome
puede resultar ms complejo que el de muchos otros padecimientos en medicina,
ya que vara en cuanto a los sntomas predominantes en una persona determinada
y el comportamiento que durante la prueba de inclinacin se haya presentado, as
como en cuanto a la variabilidad de los signos vitales y el flujo sanguneo cerebral, por lo que lo ms importante para un adecuado tratamiento es la experiencia
del mdico.
De acuerdo a lo anterior, existen entonces personas que para su adecuado control requieren slo las medidas generales, mientras que otras responden al uso de
un medicamento y otras ms requieren mltiples frmacos.
La mayora de las personas presentan trastornos del sueo o bien un sueo no
reparador, por lo que suelen levantarse cansados por las maanas; por ello la adecuada atencin del insomnio es uno de los primeros pasos a tratar, de lo contrario
difcilmente se controlarn las molestias.
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32
(Captulo 5)
Si bien los sntomas gastrointestinales suelen presentarse en la mayora de los

pacientes a manera de colitis nerviosa u otras manifestaciones, su atencin especfica es en ocasiones necesaria, aunque de acuerdo con la experiencia del autor
de este captulo en algunas ocasiones suelen mejorar slo con el tratamiento de
la disautonoma.
Es importante mencionar que pareciera existir un subgrupo de personas con
sntomas disautonmicos intensos acompaados de molestias gastrointestinales
importantes, como distensin abdominal (se les infla la panza) y saciedad temprana (se llenan muy rpido al comer), quienes han sido catalogados como portadores de colitis nerviosa (ya que los sntomas son similares), adems de que
pueden presentar una vescula perezosa (discinesia vesicular), la cual no se contrae de manera eficaz tras el consumo de alimentos, lo que provoca de manera
secundaria los sntomas gastrointestinales y genera o exacerba a la vez los sntomas disautonmicos. Dichos pacientes se pueden diagnosticar a travs de estudios especficos y beneficiarse con la extirpacin de la vescula (colecistectoma), con lo que mejoran sustancialmente sus sntomas digestivos y de manera
sorprendente sus molestias disautonmicas tambin, ya que al parecer las enfermedades que afectan la vescula o el intestino delgado en ocasiones suelen desencadenar sntomas vagales en personas susceptibles, sin importar que hayan sido
disautonmicas o no.
Los sntomas como la migraa, la fatiga inexplicable y los dolores de cuerpo
inespecficos, en ocasiones catalogados como fibromialgia, suelen mejorar tras
el tratamiento especfico de la disautonoma, siempre y cuando sta se haya diagnosticado y atendido de manera objetiva, lo que disminuye a su vez el abuso de
analgsicos y las complicaciones que tras su consumo stos pueden ocasionar,
como gastritis, lcera gstrica y deterioro de la funcin renal.
Los trastornos emocionales que en ocasiones suelen acompaar a los sntomas, sean como un componente del sndrome o como el disparador del mismo,
en ocasiones mejoran con el tratamiento de base, a travs del uso de un antidepresivo o no, ya que algunos medicamentos contra la depresin se encuentran indicados en ciertos subtipos de disautonoma, independientemente de sus acciones sobre el estado de nimo, debido a los efectos que ejercen sobre el sistema nervioso
autnomo. Sin embargo, en otras ocasiones se requiere un tratamiento psiquitrico en forma con o sin psicoterapia acompaado de un adecuado tratamiento de
la disautonoma, ya que parece indispensable el tratamiento dual para romper con
el crculo vicioso en el que me deprimo porque me siento mal y la depresin me
dispara los sntomas.
De manera general, el tratamiento de la disautonoma a base de medicamentos
requiere lo siguiente:
S Un adecuado diagnstico de la condicin disfuncional a travs de la exclu-
Tratamiento del sndrome de disautonoma con medicamentos
S
S
S
S
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sin de los diagnsticos diferenciales que ameriten en cada caso (como desrdenes cardiovasculares, neurolgicos, metablicos, endocrinos, etc.), ya
que hay que recordar que la presencia de cualquiera de ellos podr dar adems una prueba de inclinacin positiva, ya que algunos generan disautonoma secundaria; es decir, se puede tener una prueba de inclinacin positiva
y no tratarse de disfuncin autonmica.
La realizacin de un estudio de gabinete por parte de personal mdico experimentado que determine no slo el diagnstico de la disfuncionalidad, sino
el subtipo de la misma, ya que de sta depende el tratamiento eficaz a seguir.
Seleccionar adecuadamente a la persona que requiere el uso de frmacos,
ya que se deben tomar todos los das con distintos intervalos de dosis dependiendo del medicamento. De manera concomitante al tratamiento con medicamento se deben adoptar las medidas no farmacolgicas y evitar todo
disparador de los sntomas, incluyendo las condiciones emocionales
(como conflictos familiares, laborales, escolares, etc.), de lo contrario ningn frmaco podr controlar las molestias. De manera ortodoxa y meramente acadmica se propuso hace tiempo tratar con medicamentos nicamente a las personas que hayan presentado tres o ms desmayos a lo largo
de su vida; sin embargo, dicha entidad se ha enfocado exclusivamente a las
personas con desmayo y no a aquellas con sntomas sin desmayo que disminuyen su calidad de vida, ya que dependiendo de algunas variables fisiolgicas la persona puede tener sntomas disautonmicos intensos sin desmayo,
los cuales requieren tambin manejo con frmacos, si bien hay individuos
que se pueden controlar slo con las medidas no farmacolgicas.
Seleccin del frmaco de acuerdo al subtipo de respuesta disautonmica.
Es importante mencionar que la seleccin de un determinado frmaco depende de algunas variables, como el tipo de sintomatologa, la respuesta en
la prueba diagnstica y la experiencia del mdico, ya que no todas las disautonomas se tratan igual, por lo que habr frmacos que puedan empeorar
los sntomas. Con el uso de ciertos medicamentos es necesaria una estrecha
vigilancia mdica, debido a la presencia de probables efectos adversos.
Disponibilidad del frmaco. Por ejemplo, el frmaco de primera eleccin
hoy en da para uno de los subtipos ms frecuentes an no est disponible
en el mercado mexicano, y con el que se contaba fue retirado.
Tiempo de accin y ajuste de la dosis. Los tratamientos de los trastornos
funcionales habitualmente tienen una respuesta a la dosis, es decir, se inicia
con una dosis baja del frmaco y se va graduando de acuerdo a la respuesta,
misma que es prudente probar un par de semanas antes de realizar incrementos, adems de que no se puede esperar una respuesta inmediata a los
mismos.
Disponibilidad de los recursos humanos y econmicos. La adecuada reali-
34
(Captulo 5)
zacin e interpretacin de una prueba diagnstica contina limitndose a

ciertos centros de atencin mdica en nuestro pas, siendo privados la mayora de ellos. Si bien el diagnstico se puede establecer o sospechar de manera clnica, parece indispensable la realizacin de la prueba para determinar de manera objetiva el frmaco a utilizar, de lo contrario el uso emprico
de los mismos podr tener cierto margen de error. Hace algunos aos el autor propona una clasificacin que permitiera diferenciar el subtipo en los
pacientes que no tuvieran acceso a una prueba diagnstica (fuera por falta
de recursos o por vivir en sitios retirados); sin embargo, con el paso de los
aos ha comprobado que lo ideal es contar con la prueba. Si bien la realizacin de la prueba es costosa en la mayora de los sitios, as como lo son la
mayor parte de los frmacos para su control, se considera que en algunos
aos la creciente difusin y el conocimiento de la entidad generar mayores
oportunidades para todas las personas.
Finalmente, el nmero de medicamentos en la atencin de las personas que as
lo requieran ser menor a la habitual polifarmacia que han venido tomando; si
bien los tratamientos existentes son para intentar disminuir los sntomas secundarios que tal desorden funcional provoca, es importante considerar que pese al adecuado tratamiento se pueden presentar los sntomas si el individuo se expone a
un disparador. En caso de sospecha de embarazo se debern suspender los frmacos.
El tiempo por el cual se deben tomar los frmacos es an indeterminado, ya
que incluso bajo el conocimiento de la no correccin de fondo del trastorno ha
sido posible retirar los frmacos en varios pacientes un par de aos despus.
Por el momento se considera que el simple conocimiento del diagnstico por
parte de la persona, que incluya saber todo lo que no padece, as como la adecuada
identificacin de sus propios disparadores y la forma de mitigar sus molestias
o abortar el desmayo cuando se presenta, ayudan a continuar su vida sin la necesidad de medicamentos, proceso que quiz se lleve un par de aos, en los que se
puede apoyar con el uso de medicamentos.
No todos los frmacos son para quien se encuentra enfermo, existen varios
para hacernos sentir menos mal aunque en realidad no nos curen.
La clara y eficaz conciencia de no enfermedad, sino de quiz un perfil caprichoso del organismo, ayuda a minimizar las molestias y a vivir sin chochos.
La adecuada relacin mdicopaciente (confianza bilateral) es de vital importancia en este padecimiento, ya que se requiere la credibilidad de los sntomas por
parte del mdico, as como no minimizarlos y entender el mecanismo fisiopatolgico que los provoca. La adecuada, simple y amplia explicacin al paciente acerca de su padecimiento, detallar y dar por escrito los disparadores ms comunes,
indicar qu hacer en caso de molestias o desmayo, y cul es la funcin del medica-
Tratamiento del sndrome de disautonoma con medicamentos
35
mento, su vida media, los probables efectos adversos y cmo conseguirlo, entre
otros, favorecen la mejora de los sntomas.
La mejor forma de hacer medicina exige un profundo conocimiento de los mecanismos que generan la enfermedad y la eleccin del mejor tratamiento para
combatirla, por lo que lo primero para ayudar a un paciente que sufre es contar
con un diagnstico, el cual cuanto ms fino sea ms ayudar a buscar un tratamiento especfico y, por lo tanto, los mejores resultados.
Por qu no se dispone de las pocas opciones existentes de medicamento en
Mxico? Se ignora, pero es evidente la escasa informacin que en cuanto al diagnstico y tratamiento posee la comunidad mdica en la actualidad, lo que explica
la baja expresin de la necesidad de stos aunada a las inexistentes estadsticas.
De cualquier forma, se considera que en breve la necesidad y los intereses econmicos facilitarn el acceso a dichos frmacos.
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(Captulo 5)
6
Experiencia de una mdica neurloga
con el sndrome de disautonoma
Lorena Cullar Gamboa
Desde el siglo XV siempre han descrito a las mujeres como neurticas, locas, histricas, neurastnicas, aprensivas, nerviosas, malhumoradas, manipuladoras,
etc., siempre visitando a mltiples mdicos, como internistas, cardilogos, gastroenterlogos, neurlogos e inevitablemente psiquiatras, debido al desconocimiento de mis colegas acerca del trmino disautonoma y todo lo que conlleva.
En el siglo II a.C. Galeno describi que los nervios distribuan los espritus animales para armonizar en simpata las actividades de los rganos del cuerpo, por
lo que la idea del sistema nervioso simptico como responsable de coordinar las
funciones corporales ha sido referida desde hace muchos aos. Alrededor del siglo XIX se realizaron varios escritos, entre los cuales Bichat indic la reaccin
del cerebro ante la accin de los agentes externos que le llegaban por medio de
las sensaciones y el de la vida vegetativa, describiendo as algunos de los sntomas de la disautonoma. En ese mismo siglo Langley acu el trmino de sistema
nervioso autnomo.
El trmino disautonoma, como ahora se conoce, ha pasado por varios nombres, dado que engloba una gran cantidad de signos y sntomas cardiacos, neurolgicos, gstricos y psiquitricos. El sndrome de DaCosta o astenia neurocirculatoria, descrito como un sistema nervioso debilitado, se describi al observar en
los soldados de la Guerra Civil de EUA una forma peculiar de alteracin funcional del corazn, a menudo familiar, a la que se le llam corazn irritable. En dicha
alteracin se originaban sntomas disautonmicos durante los periodos de estrs
tras atacar a las distintas tropas, los cuales los soldados describan como dolor de
cabeza, sensacin de desmayo, fatiga crnica, palpitaciones, sensacin de falta
37
38
(Captulo 6)
de aire, ansiedad, dolor en el pecho y visin borrosa, que muchas veces eran incapacitantes.
En 1919 Lewis acu los trminos corazn de soldado y sndrome de esfuerzo
para el cuadro clnico, mientras que Levine, otro estadounidense, lo llam astenia
neurovascular, trmino que poco despus fue reemplazado por el de astenia neurocirculatoria.
En 1941 se observ que el sndrome de DaCosta era ms comn entre las mujeres y se describi una relacin entre los sntomas y las emociones con los ncleos
vegetativos del hipotlamo, lo que genera la activacin del sistema nervioso autnomo (SNA).
El SNA est compuesto por fibras nerviosas y ganglios que llegan a todos los
rganos del cuerpo, como el corazn, los pulmones, los intestinos, etc., los cuales
funcionan de manera independiente debido a que los impulsos nerviosos no llegan al cerebro, pues la mdula espinal recibe la informacin aferente y enva la
informacin de manera inmediata, lo que genera una expresin involuntaria. El
objetivo del SNA es mantener al cuerpo en una homeostasis, es decir en un equilibrio entre el sistema nervioso simptico, que es el que se activa durante los periodos de estrs, y el parasimptico, el que lo frena alcanzando de manera normal
un equilibrio fisiolgico entre stos, controlando la mayor parte de las actividades involuntarias de los rganos y las glndulas, con lo que regula la actividad
de los msculos lisos, del corazn y de algunas glndulas. Los tejidos del cuerpo
se encuentran inervados por fibras nerviosas del sistema nervioso autnomo, las
cuales se distinguen de dos maneras: las viscerosensitivas, que son aferentes, y
las visceromotoras y secretoras, que son eferentes. Las neuronas de las fibras sensitivas se congregan en los ganglios espinales, mientras que las fibras eferentes
forman grupos esparcidos por todo el cuerpo, en los llamados ganglios autonmicos. Ambos se encuentran formados por conjuntos de dos neuronas motoras (eferentes) formando una cadena, en la que el cuerpo de la primera neurona se encuentra en el sistema nervioso central y su axn se extiende hasta llegar al
ganglio.
En el sistema nervioso autnomo hay zonas donde se encuentran ganglios nerviosos, los cuales son diferentes de los ganglios localizados en las races posteriores de la mdula espinal. En estos ganglios se encuentran colocadas las segundas
neuronas de esta cadena, produciendo la sinapsis; el axn de la segunda neurona
se dirige hacia el rgano efector. El sistema nervioso simptico es estimulado por
el ejercicio fsico, el estrs y todas las actividades que le generan al cuerpo un estado de accin rpida o de lucha, como el enamoramiento, el estrs, la huida,
etc., provocando un aumento de la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria, dilatacin pupilar, elevacin de la presin arterial, aumento de la temperatura, sudoracin, etc., mientras que el sistema nervioso parasimptico regula las
funciones meramente vegetativas y los procesos de conservacin de la energa,
Experiencia de una mdica neurloga con el sndrome de...
39
como la digestin y la reproduccin. Es decir, el sistema nervioso simptico nos

prepara para la accin y el parasimptico para el reposo.
Para explicar mi experiencia de vida me gustara iniciar comentando que mi
historia, al igual que la de todos ustedes, no ha sido nada fcil, ya que una persona
con disautonoma experimenta una mala calidad de vida hasta no ser diagnosticada y tratada de manera correcta, y no siendo mi historia distinta a esto he querido
compartirla con ustedes tanto como neurloga como alguien que ha padecido el
sndrome.
Lamentablemente, los mdicos parecen no conocer el sndrome, y las personas
que nos rodean en muchas ocasiones se alejan porque no entienden lo que nos
pasa.
Mi primer contacto con la disautonoma fue alrededor de los 13 aos de edad,
exactamente en la edad de los cambios fsicos y mentales, la explosin de hormonas y los sentimientos encontrados en el periodo del desarrollo biolgico, sexual
y social. Era muy delgada, extrovertida y sociable cuando inici con la sensacin
de palpitaciones y de que mi corazn se aceleraba cuando ni siquiera estaba en
periodos de estrs, como al estar parada en los eventos de la escuela que generalmente se realizaban alrededor de las 12 del da, cuando el sol se encuentra en su
resplandor; iniciaba con sensacin de taquicardia, visin borrosa, debilidad y sudoracin en las manos, por lo que tena que alejarme y sentarme. Conforme fueron pasando los meses continu con los sntomas, como aumento de los latidos
del corazn, sensacin de calor inclemente o sensacin de fro inexplicable y mareos, por lo que les coment a mis padres; siendo ambos mdicos mi padre neurocirujano pediatra y mi madre mdico general con un posgrado en medicina preventiva, me revisaron y me llevaron con otros mdicos, quienes nicamente
comentaron que era parte de la adolescencia y de los cambios propios de la misma. Al ao siguiente, un da despus de salir en la noche con mis amigos, alrededor de las 11:00 AM y tras haberme desvelado y haber ingerido un poco de alcohol, experiment la expresin mxima de mi disautonoma a travs de un
desmayo; lo recuerdo como si hubiera sido ayer: me despert y fui a la habitacin
de mis padres, pero sent un profundo mareo y al tratar de tomar la manija de la
puerta ya no supe qu paso. Al recobrar el estado de alerta mi madre lloraba desesperada y mi padre, tranquilo como siempre, trataba de mantener las cosas en
calma, pero me di cuenta de que haba roto la mesa de su habitacin con la cabeza;
evidentemente, me llevaron al servicio de urgencias, me realizaron una tomografa de cabeza, seguida de un fuerte regao de mi padre, ya que ese da en la noche
saldra de viaje y por mi inconsciencia no podra hacerlo. Despus del desmayo
me llevaron con diferentes mdicos, quienes nunca concluyeron nada y mis sntomas se tornaban cada da peor, ya que haba das que me levantaba y aunque hubiera dormido mucho me senta como si no hubiera descansado nada; en ocasiones estaba triste sin saber por qu y siempre queriendo que me dieran masajes
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(Captulo 6)
porque me dola todo el cuerpo, mientras que para los mdicos todo lo explicaba
la adolescencia.
Pasando este periodo decid estudiar medicina en una escuela pequea, en la
que no tena que caminar mucho, ya que slo iba del estacionamiento al saln,
pero al iniciar un periodo ms avanzado, en el que tena que acudir a realizar prcticas a los diferentes hospitales, mis sntomas se hicieron muy evidentes debido
a que tena que desvelarme mucho y me estresaba cada da ms la exigencia de
la carrera. Comenc con problemas para dormir y en varias ocasiones experiment lo que la gente describe como se me subi el muerto, que no es ms que
una desconexin entre el sistema sensitivo y el motor; ahora lo s, pero en ese
momento me sent terrible. Con el tiempo se fueron acumulando responsabilidades y al mismo tiempo sntomas terribles a partir del internado de pregrado, en
donde hacia guardias cada tercer da, me deprima terriblemente y siempre estaba
ms cansada que los dems; los aleteos en mi corazn se sentan cada vez con ms
frecuencia y las sensaciones de desmayo aparecan por lo menos una vez por semana. Al encontrarme yo en los hospitales les comentaba a los mdicos adscritos
lo que me suceda y siempre me decan que era un periodo muy difcil de la
carrera y que estaba muy delgada. El servicio social lo hice en la ciudad de Mxico, que no es lo habitual; en ese momento mis sntomas principales eran palpitaciones, sudoracin y falta de concentracin, por lo que acud con un cardilogo
muy renombrado, quien me realiz un electrocardiograma y encontr una pequea alteracin, llamada bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His (lo
cual carece de importancia y no da molestia alguna), diciendo que todos mis males eran causados por eso, pero que no me preocupara, porque ese padecimiento
se presentaba en 15% de la poblacin.
Ya para 2006 haban cambiado algunos sntomas, otros se haban intensificado
y algunos ms hicieron su aparicin, como distensin abdominal, sensacin de
vaco en la boca del estmago, periodos de estreimiento y otros de diarrea, ansiedad, dolores en el cuello, dolores de cabeza y de espalda, fatiga crnica y nimo triste, con das en los que lloraba sin tener algn motivo y sin encontrarme
en periodos hormonales relacionados con llanto fcil. En ese entonces acud con
uno de los mejores gastroenterlogos del hospital en donde me encontraba realizando el primer ao de mi especialidad en medicina interna; la impresin diagnstica de ese especialista fue que mis molestias eran resultado del consumo de
caf combinado con el estrs, por lo que me indic dosis altas de protector gstrico y dieta estricta baja en irritantes, con lo que mejoraron de manera discreta los
sntomas digestivos, pero no los dems.
Al ao siguiente inici la especialidad de neurologa en el Instituto de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez, y cada da se agregaban ms sntomas, como fatiga, disnea, palpitaciones, taquicardia, ansiedad y comportamiento
neurtico en presencia de un dolor de pecho, intolerancia al ejercicio, extremo
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sudor fro en manos y pies, y urgencia urinaria; aunque me encontraba en el primer ao de la especialidad de neurologa segua sin saber cul era la causa de mis
sntomas, y as termin el posgrado adecundome a la situacin y con psima calidad de vida. Recuerdo que durante ese periodo mis cambios de carcter eran extremos, pasaba de la risa al enojo; era sumamente intolerante y me senta estresada. Cuando enfrentaba problemas personales o profesionales todos los sntomas
se intensificaban, mientras tomaba medidas higinicodietticas, como tomar
mucha agua y tratar de dormir el tiempo que me era posible.
El periodo ms difcil hasta ese momento de mi vida fue cuando tuve que
migrar temporalmente a Madrid para realizar la subespecialidad en enfermedad
vascular cerebral, momento en el que presentaba mis sentimientos a flor de piel
y una enorme sensacin de vaco por extraar a mi familia y mi pas, con el estrs
propio por encontrarme en otra ciudad, con otra gente, adems de problemas con
quien era mi esposo en ese entonces. Recuerdo que tras haber tenido una discusin bastante fuerte con l una noche, al da siguiente al levantarme tuve un vrtigo terrible y termin tirada en el bao inconsciente, empapada en sudor, con nusea y dolor intenso de cabeza, por lo que me vi en la necesidad de llamarle para
que se regresara de su trabajo a ayudarme. Esto mismo se present en cuatro o
cinco ocasiones en los siguientes dos meses y siempre tras enfrentar una discusin. En un par de ocasiones tuve que salir del metro porque estuve a punto de
desmayarme. En todas las ocasiones le llam a mi esposo, quien al ser cardilogo
y encontrarse entonces estudiando una subespecialidad en la misma ciudad me
respondi que era una manipuladora, que casualidad que cada vez que tenemos
problemas quieres llamar mi atencin dicindome que te sientes mal, y agregaba
es una somatizacin psicgena cardiovascular; as, slo poda escuchar de l
que estaba somatizando, lo cual equivala a la antiguamente llamada histeria
crnica o sndrome de Briquet, que equivale a un diagnstico psiquitrico aplicado a pacientes que se quejan de forma crnica y persistente de varios sntomas
fsicos que no tienen un origen fsico identificable. Todos ellos se caracterizan
en que los conflictos psicolgicos internos son expresados como signos fsicos.
En una ocasin, tras una crisis importante de malestares, lleg mi entonces esposo muy enojado al piso donde vivamos y me levant las piernas de manera
poco sutil, y desde entonces opt por ya no comentarle mis malestares.
Despus de estos cuadros tan repetidos, durante un verano de 40 _C, mi esposo
cardilogo y yo neurloga decidimos realizarme una prueba de inclinacin en el hospital donde l cursaba la subespecialidad. Cabe mencionar que
el da que le coment a un par de mdicos adscritos en el servicio de neurologa
del hospital donde yo me encontraba haciendo la subespecialidad acerca de mis
malestares, se quedaron perplejos, debido a que tampoco estaban familiarizados
con el trmino de disautonoma, por lo que no es una cuestin exclusiva del tercer
mundo.
42
(Captulo 6)
La prueba de la mesa inclinada fue una experiencia difcil, como en muchos

de ustedes, ya que dura entre 30 y 45 min y es realizada por cardilogos y neurlogos en la mayora de las ocasiones, y durante la misma se monitorean la frecuencia cardiaca y la tensin arterial y se administra un frmaco sublingual. Una vez
colocado el paciente en la cama la mesa oscila verticalmente hasta los 70_. La
prueba es positiva si la tensin arterial baja en exceso o si el paciente se marea,
se desmaya o se reproducen los sntomas. El principio bsico de dicha prueba
consiste en provocar un estrs ortosttico mediante una elevacin pasiva del
cuerpo (60 a 80_), mantenindola durante un tiempo (40 a 60 min) hasta que se
desencadena hipotensin, bradicardia, presncope o sncope, o finaliza el estudio.
Generalmente en la ciudad de Mxico y en el hospital donde actualmente laboro
la realiza uno de los mdicos con ms experiencia en el tema, el Dr. Gonzlez
Hermosillo, y su equipo, constituido por el cardilogo Dr. Fernando Rodrguez
y el neurlogo Dr. Andr Kostin; ellos, a diferencia de como a m me la realizaron
en Europa, no esperan a que se presente el desmayo para concluir la prueba, sino
que esperan que se reproduzcan los sntomas por los que se indic la realizacin
de la prueba. En mi caso fue terrible, debido a que durante la prueba sent morir;
aument mi frecuencia cardiaca hasta 179 latidos por minuto y me disminuy
posteriormente a 20 latidos por minuto; en ese momento sud hasta empapar toda
la ropa, reproduciendo las nuseas, el dolor de cabeza intenso, las palpitaciones,
el mareo y el dolor en el pecho, acompaada de una ansiedad extrema por la sensacin inminente de muerte, por lo que decidieron detener la prueba debido a mis
gritos de desesperacin y splicas para que la detuvieran. El resto del da me sent
fatal, con dolor de cabeza, mareo, nusea y fatiga extrema. Lo nico bueno de esa
prueba es que slo se realiza una vez y es bsica para establecer un adecuado diagnstico y un tratamiento apropiado. Existen dos tipos de tratamiento, el farmacolgico y el no farmacolgico; slo con el apego a ambos se puede alcanzar una
mejora progresiva. Comenc a realizar ejercicio por lo menos tres veces a la semana. Es ideal caminar, correr, trotar y tener un estado de relajacin combinado
con ejercicio, como el que se logra a travs del yoga. La dieta es otro punto esencial que se debe seguir, la cual consiste en aumentar el consumo de sal y de lquidos, debido a que aumentan la presin arterial. Se deben ingerir alimentos cada
cuatro horas en poca cantidad, tratando de evitar los azcares.
Es importante mantener una adecuada higiene del sueo, es decir, descansar
y dormir lo suficiente al menos siete horas. En mi caso, debido a mi profesin, es difcil que logre dormir ms de seis horas al da, pero cuando me desvelo
al da siguiente me siento fatal, con sntomas como taquicardia, diaforesis, dolor
en el pecho, dolor de cabeza, mareos y sensacin de desmayo, los que me suelen
durar todo el da.
Es recomendable utilizar medias compresivas y evitar permanecer mucho
tiempo de pie bajo el sol.
43
Cuando no se alcanza una mejora a travs de estas medidas es necesario el uso

de frmacos, tal como ocurri en mi caso. Con esta combinacin me ha cambiado
la vida; en realidad soy otra persona. Cuando nos sentimos mal o tenemos una
mala calidad de vida debido a los sntomas, generalmente repercute en nuestro
estado de nimo y nos tornamos deprimidas e irritables; sin embargo, es importante saber que tambin esto forma parte del sndrome.
Con todo lo anterior he querido transmitir que la disautonoma es un sndrome
muy frecuente que en ocasiones es difcil de diagnosticar, debido a que se encuentra conformado por una gran cantidad de sntomas; sin embargo, es un padecimiento que si se diagnostica de manera adecuada y se siguen las recomendaciones mencionadas nos permitir llegar a tener una vida normal, as que los
animo a no negarse a acudir con los mdicos calificados por el hecho de que yo
soy as o siempre he sido as. Mi experiencia no ha sido fcil; no obstante, he
mejorado mi rendimiento en el trabajo, en el estudio y en mi vida personal; asimismo, han mejorado mi memoria y mi concentracin, y ha disminuido de manera increble la sensacin de cansancio, fro y somnolencia. Mi sensacin de mejora y el hecho de saber el nombre y el apellido de mi padecimiento me han dado
tranquilidad y confianza en mi vida, con lo que ha mejorado mi estado de nimo.
La depresin ha desaparecido, igual que los sntomas de ansiedad.
Los invito a formar parte de la gran mejora y del cambio tan extraordinario en
su vida.
44
(Captulo 6)
7
Preguntas frecuentes en la
disautonoma
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz, Lorena Cullar Gamboa
El objetivo de este captulo es incluir las preguntas que con mayor frecuencia surgen en las personas que padecen el sndrome de disautonoma:
Cun frecuente es el sndrome?
No se puede hablar de una cifra especfica debido a dos grandes aspectos
propios de nuestro pas: la baja deteccin de las enfermedades en general
y, en consecuencia, la inexistente estadstica. Sin embargo, me parece
que el sndrome es en extremo frecuente, un aspecto ms que avala mi
creencia sobre no enfermedad.
Es la disautonoma una enfermedad de moda?
Este padecimiento siempre ha existido; sin embargo no se diagnosticaba de
manera correcta, dado que siempre han habido pacientes con sntomas
raros e inexplicables desde el punto de vista mdico, en quienes todos
los estudios clnicos y paraclnicos que se les realizaban resultaban sin
alteraciones. Pero hoy da esto se entiende al saber que es un trastorno
funcional y no de alteraciones anatmicas, lo cual no es cuestin de
moda, pues ya se mostr que existen descripciones del sndrome desde
principios del siglo pasado.
La disautonoma se hereda?
An no se sabe; sin embargo, no es raro encontrar sntomas similares en los
progenitores.
Es la disautonoma lo mismo que somatizacin o hipocondriasis?
No. Se requiere una correcta diferenciacin entre estas entidades por parte
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46
(Captulo 7)
de un profesional, ya que el abordaje, el tratamiento y el pronstico son

muy distintos.
El sndrome mejora o desaparece con la edad?
Como se ha mencionado, el sndrome es ms frecuente entre las mujeres,
evidentemente por aspectos hormonales an desconocidos; por ello los
sntomas suelen mejorar y en algunas desaparecer al llegar la menopausia, aunque en otras simplemente no hay cambios.
Todas las personas se desmayan en la prueba de inclinacin?
Hay que recordar que NO se busca que ocurra el desmayo durante la prueba
para que sta se interprete como positiva, sino la reproduccin de los sntomas.
Por qu cundo se ingiere alcohol o se desvela la persona aparecen los
sntomas?
El alcohol y el desvelo causan deshidratacin en el organismo, lo que favorece la aparicin de las molestias.
Por qu empeoran los sntomas tras el consumo exagerado de ciertos alimentos, como los carbohidratos complejos (pan, pastas, etc.)?
Al comer sobre todo en exceso se provoca un robo esplcnico; en
otras palabras, el intestino atrae mucha sangre para llevar a cabo la digestin, lo que implica una menor cantidad de sangre para la irrigacin
cerebral.
Tienen relacin mi falta de concentracin y mis olvidos frecuentes con
el sndrome?
Si, debido a la falta de regulacin de unas sustancias en el cerebro, llamadas
dopamina y serotonina, que estn relacionadas con la funcin que desempean en el sistema nervioso autnomo.
Se deben presentar desmayos para considerar la existencia del sndrome?
No; quiz sean ms las personas con el sndrome que no se desmayan pero
viven a diario o casi a diario con los sntomas.
Todas las formas de disautonoma son iguales, se manifiestan de la misma forma y en consecuencia deben ser tratadas de la misma manera?
Existe una gran gama de distintas manifestaciones, en las que se incluyen
las personas que se desmayan y las que no. De la misma forma, existen
distintos tipos mdicos, pues no todas las personas se deben tratar igual
ni con la misma pldora, ya que el medicamento A puede ser de ayuda
para un determinado subgrupo de pacientes y nada favorable para otros.
La ingestin crnica de productos comerciales a base de agua y sal puede
provocar piedras en el rin?
No s conoce la respuesta con exactitud, ya que quiz se tenga que esperar
an ms tiempo recomendando su consumo para ver los resultados; sin
Preguntas frecuentes en la disautonoma
47
embargo, todos los medicamentos ofrecen un beneficio con probables

efectos adversos. Lo importante es colocar en la balanza los riesgosbeneficios y, si de momento dichos productos proporcionan una mejora de
los sntomas y una mejor calidad de vida, ms adelante quiz pueda resolverse una litiasis renal.
Si padezco disautonoma me puedo embarazar?
El embarazo no est contraindicado. Los estrgenos de alguna manera aumentan la sintomatologa en las pacientes con disautonoma, por lo que
al igual que el consumo de anticonceptivos orales pueden no ser muy favorables para este grupo de pacientes. Por otro lado, muchas pacientes
mejoran de sus sntomas y otras no al llegar la menopausia (disminucin
de estrgenos). Sin embargo, en cuanto se sospeche la presencia de embarazo se debern suspender los medicamentos (en caso de que los tome)
y avisar a su mdico.
Empeoraran mis molestias durante el embarazo?
Si, ya que durante el mismo suceden una serie de cambios en el organismo
que favorecen los sntomas, como la compresin de la vena cava inferior
por el producto, lo que favorece que la sangre se estanque en las venas
de las piernas.
Se cura la disautonoma?
En principio no; sin embargo, actualmente se puede controlar con muy buenos resultados, con lo que es posible prolongar los periodos libres de sntomas y en los casos incapacitantes les permite reintegrarse a una vida
normal con un menor consumo de medicamentos. En lo personal, considero que el simple hecho de saber qu es lo que propicia dichos sntomas,
en ocasiones tan crnicos, y a la vez que se descarte todo lo que NO se
padece, genera el inicio de un adecuado control de los sntomas.
Es la disautonoma exclusiva de las mujeres, de ciertas edades o de ciertos grupos socioeconmicos?
Si bien pareciera que las mujeres se encuentran afectadas con mayor frecuencia, tambin es cierto que puede existir cierto sesgo, ya que las mujeres acuden a recibir atencin mdica con mayor frecuencia que los hombres. Si bien los sntomas suelen existir desde la infancia o la
adolescencia, es posible diagnosticarla en cualquier momento de la vida.
No es exclusiva de cierto grupo socioeconmico, ya que me ha tocado
diagnosticarla en distintos grupos de mujeres en zonas tanto rurales
como urbanas.
Cmo es que si siempre la he padecido es hasta este momento que tengo
tantos sntomas?
Habitualmente cuando se realiza una adecuada historia clnica se encuentran datos que demuestran la existencia del sndrome desde hace tiempo,
48
(Captulo 7)
pero la persona no los haba relacionado o bien stos haban carecido de

importancia, y la actual exacerbacin de las molestias generalmente obedece a la presencia de un disparador.
Se puede establecer un adecuado diagnstico del sndrome sin una completa historia clnica, exploracin fsica, estudios diferenciales y la
prueba de inclinacin?
Definitivamente no. La historia clnica proporciona slo la sospecha del
sndrome, pero se debe confirmar mediante las pruebas convenientes.
Se puede iniciar el manejo con un medicamento sin contar con la prueba
de inclinacin, o bien si con la que cuenta es de realizacin o resultado
dudoso?
El avance en el conocimiento de la disfuncionalidad nos ha llevado a darnos
cuenta en los ltimos aos de la necesidad de realizar una adecuada prueba de inclinacin para conocer el subtipo de respuesta y con ello poder
elegir de forma ms especfica el tratamiento.
Las palpitaciones que suelen presentarse en algunas personas con el sndrome pueden en algn momento conducir a un infarto al corazn o a
un paro cardiaco?
No. Si las palpitaciones son secundarias a un adecuado diagnstico del sndrome y se han excluido otras enfermedades, stas no implican mayor
peligro; es por ello que en ocasiones se hace necesario el estudio multidisciplinario de la persona.
Debe el sndrome en algunos casos limitar de por vida la funcionalidad
de la persona?
Considero que definitivamente no, ya que aun en los casos ms severos con
mltiples desmayos al da se han podido controlar y espaciar los sntomas al grado de ejercer cualquier profesin, incluidas las que se realizan
dentro de un quirfano. Es importante mencionar que para alcanzar tal
fin en los casos ms complejos es indispensable cumplir con todos y cada
uno de los puntos mencionados en el presente texto y no slo mediante
la administracin de un medicamento.
Pueden los sntomas del sndrome corresponder a otro padecimiento de
mayor significado?
La respuesta es s. Por ello resulta de gran importancia realizar los diagnsticos diferenciales, segn cada caso, a travs de estudios especficos.
Podran los sntomas obedecer a otro padecimiento de tipo neurolgico
principalmente, que se haga presente ms adelante?
Si, pueden existir trastornos neurolgicos degenerativos progresivos en
personas jvenes, aunque son poco frecuentes.
Puede el sndrome explicar el mal carcter o lo conflictivo, irritable
o sensible que suele ser la persona que lo padece?
Preguntas frecuentes en la disautonoma
49
Como se ha mencionado, los trastornos anmicos suelen ser una caracterstica ms del sndrome, los cuales se representan a manera de depresin,
ansiedad o ataques de pnico. As como podramos decir que la presencia
del sndrome le confiere un perfil de comportamiento al organismo, as
los pacientes con el sndrome cuentan tambin con un determinado perfil
de personalidad.
Doctor, no quiero tomar pastillas para dormir, esto es posible?
Como ya se mencion, una de las caractersticas del sndrome es la presencia de insomnio o de un sueo no reparador, manifestado con cansancio
al despertar. El manejo inicial de tal alteracin se convierte en una de las
piedras angulares del tratamiento, ya que de continuar con insomnio difcilmente mejorarn los dems sntomas. La correccin de la alteracin
del sueo requiere tambin medidas higinicas para el mismo, como el uso
de algn estimulante, el cual al inicio puede ser tan noble como la valeriana o la melatonina. En caso de que no se obtenga una adecuada respuesta se debern utilizar frmacos controlados durante un breve periodo.
De requerirse, durante cunto tiempo se debe tomar medicamento?
An no existe una respuesta especfica a esta pregunta; sin embargo, ha sido
posible retirarles por completo los medicamentos a varios pacientes despus de tomarlos durante aproximadamente tres aos, pero esto es algo
que depende de cada persona.
Es peligrosa la prueba de inclinacin?
La prueba de inclinacin es poco riesgosa y sus beneficios son mucho mayores.
De dnde viene el sndrome?
An no se sabe; existen varias teoras, pero ninguna de ellas que logre explicar del todo el escenario clnico observado. Sin duda se resolvern esta
y muchas interrogantes ms en un futuro prximo; quien logre en un primer mundo demostrar el origen de tales perfiles de disfuncionalidad podr ser acreedor a un premio Nobel, dada la alta prevalencia del sndrome.
Qu especialidad mdica se encarga de atender a estos pacientes?
El mdico que sepa atenderlo, sin importar su especialidad; inclusive puede
ser manejado por el mdico general siempre y cuando se encuentre adecuadamente capacitado para abordar el estudio diferencial y tenga acceso a los frmacos.
Cul es la relacin entre el ejercicio y el sndrome?
Se recomienda realizar ejercicio de tipo aerbico cuatro veces por semana
durante 50 min por sesin, evitando el levantamiento de pesas y similares. Se sugieren todas las actividades de relajacin, como yoga, meditacin, taichi y reiki, entre otras.
50
(Captulo 7)
8
Opinin de la disautonoma, mi
experiencia y algunos consejos
En el presente captulo intentar resumir con vocabulario sencillo lo que para m,

como mdico de varios pacientes con el sndrome, representa esta enfermedad.
Con base en mi breve experiencia, y quiz siendo repetitivo, comento que la
hasta ahora llamada disautonoma, que segn las observaciones ha existido desde
hace mucho tiempo, pero no ha sido del todo identificada como una entidad en
s sino hasta hace un par de dcadas, y que por lo mismo ha mostrado un incremento importante en su diagnstico en los ltimos aos, y no es que se encuentre
de moda, como dicen algunos, pareciera encontrarse en un periodo de transicin entre lo conocido y lo que en unos pocos aos ser tan comn y trivial que
perder su importancia como fenmeno incapacitante en la mayora de los afectados. No estoy muy de acuerdo con el trmino disautonoma, en virtud de la fcil
confusin que puede generarse con las disautonomas secundarias a otras enfermedades, por lo que preferir referirme a ella como disfuncin autonmica.
Creo que dicha disfuncin es parte de la manera de funcionar de forma caprichosa de algunos organismos, los cuales aprendieron dicho comportamiento
desde la infancia; tan es as que se refiere que un porcentaje de nios que durante
la infancia presentan periodos de interrupcin del llanto con cara de angustia y
cese de la respiracin sufren la disfuncin a mayor edad. Cuando se interroga a
la persona con los sntomas suelen encontrarse datos de distinta intensidad de dicho trastorno desde edades tempranas, mismos que haban pasado inadvertidos
o incluso algunas personas ya se haban acostumbrado a padecerlos; peor an,
hay quienes consideran que todos vivimos con los mismos sntomas.
51
52
(Captulo 8)
De alguna manera, las hormonas femeninas participan en dichos fenmenos,

haciendo que la incidencia en dicho sexo sea predominante, lo que durante mucho tiempo dio lugar a considerar a las mujeres con las molestias como neurticas, en virtud de la normalidad en todos los estudios mdicos realizados.
Con base en lo anterior y con lo expuesto a lo largo de todo el texto, mi opinin
de la disfuncionalidad despus de algunos aos de atender a pacientes con la afeccin y despus de haber estado presente en 99% de las pruebas de inclinacin realizada, a los mismos, y desde mi punto de vista como mdico internista, sin ser
experto en este tema, como se promueven muchos colegas en el pas, es que tal
desorden en su forma simple, primaria, benigna y por ello mal llamada disautonoma, no parece ser otra cosa ms que la forma ms primitiva en la que la memoria
emocional de algunas personas responde ante ciertos estmulos. Dichas respuestas en su forma ms abstracta se limitan al simple premio o aversin, siendo
la aversin protagonizada desde el cerebro al cuerpo en forma de evasin de la
realidad con el desarrollo de desmayo en las personas con un sistema simptico
insuficiente para contrarrestar la respuesta vagal, o bien sin desmayo, pero con
malestar general tras la descarga adrenrgica que el sistema nervioso simptico
realiza de forma compensatoria a la reaccin evasiva inicial.
En otras palabras, es la disfuncionalidad quiz interpretada as a la buena
funcin caprichosa que algunos organismos tienen ante escenarios que no les
agradan, por lo que prefieren entonces no vivirlos a travs de la prdida del estado
de alerta. Debido a esto, no considero al sndrome una enfermedad; me ha resultado mejor conceptualizarlo y ensearlo a mis pacientes como la manera de aceptar
la forma de responder de su propio organismo y de aprender a manejar y minimizar a la vez los pequeos eventos caprichosos de su cuerpo, o debera decir de
l mismo?
Lo grandioso hoy da es que ya no es necesario que las personas con la disfuncionalidad autonmica continen en el eterno recorrido de mdicos, servicios de
urgencias de los hospitales, exmenes de laboratorio y cardiovasculares, acupuntura, medicina homeoptica, consumo de hierbas, etc., as como tampoco es necesario regresar siempre a casa con el mismo diagnstico poco ortodoxo de son
sus nervios, y con la misma caja de tranquilizantes para dormir; esto, desde luego, en lo que se presenta otro episodio que lo haga regresar a otro servicio de urgencias.
En cuanto a los familiares de la persona afectada, suele suceder un fenmeno
paradjico e interesante a la vez. Siempre que no son adecuadamente diagnosticadas las personas y se les indica que no tienen nada o que son sus nervios, los
familiares minimizan las molestias y hasta se muestran ya en un momento dado
molestos con tal situacin; y no los culpo, ya que es vivir con un enfermo sin
saber qu tiene, qu le pasa y qu es lo que se debe hacer, lo que genera una gran
ansiedad y desesperacin. Sin embargo, una vez que se realiza un diagnstico es-
Opinin de la disautonoma, mi experiencia y algunos consejos
53
pecfico y por fin se somete a una prueba que no resulta normal, los familiares
toman una incorrecta conciencia de enfermedad; y la considero incorrecta porque
es ahora cuando en realidad ya se sabe qu tiene, qu no tiene y qu es lo que se
debe hacer.
En una forma resumida expongo en los siguientes renglones mi experiencia
con el sndrome. Desde hace aos me interes, dentro de mi prctica mdica, antes de dedicarme a la realizacin de diagnsticos, en algunos temas interesantes
en la medicina que hasta ese momento haban sido de poco inters en la esfera
mdica, entre ellos la hiponatremia (que obedece a la disminucin del sodio), la
trombosis, de la cual hemos desarrollado un texto de consulta mdica, conferencias internacionales, investigacin, etc., y la disautonoma, la cual en ese momento se encontraba casi nicamente dirigida a las personas con desmayos (lo que
contina siendo por desgracia para la mayora de los mdicos), y hasta hace apenas pocos aos los que solicitbamos con frecuencia la prueba de inclinacin no
ramos del todo bien vistos por los colegas, ya que exista en ese entonces un mayor desconocimiento del tema. Durante estos aos me he dedicado en la medida
de lo posible a estudiar el sndrome y aprender de l por medio de los pacientes
y del ms experto equipo de mdicos conocedores del tema en nuestro pas, quienes son precisamente los que han realizado todas las pruebas de inclinacin en
mis pacientes. A travs de estos pocos aos he tenido que observar, estudiar, intentar comprender, obtener ideas y deducciones de una forma autodidacta, ser paciente, explorar nuevos sntomas en los pacientes, apreciar nuevas manifestaciones durante la exploracin fsica, realizar cada vez menos estudios diferenciales,
entender los fenmenos que ocurren durante la prueba de inclinacin, aprender
a utilizar distintos frmacos en cada subtipo y aceptar el retiro de frmacos del
pas de forma temporal o de manera definitiva, entre otras cosas ms.
Es por ello que lo poco que he aprendido del sndrome he querido compartirlo
con los pacientes, con el fin de facilitarles una herramienta que les permita conocer el camino que aminore sus molestias, ya que es una de mis obligaciones como
mdico y uno de mis placeres ms grande.
Mi experiencia en cuanto al estudio inicial de los pacientes a travs de los ltimos aos ha sido realizar cada vez menos estudios para lograr establecer con precisin y mayor exactitud el subtipo de la disfuncin, lo que ha reducido de manera
considerable los gastos; hace unos aos era necesaria la hospitalizacin para poder realizar una larga batera de estudios, cuyos gastos cubran las aseguradoras;
sin embargo, hoy da se puede estudiar al paciente en forma ambulatoria.
Por otro lado, mi experiencia en cuanto a la respuesta y el control de los pacientes ha sido cada vez ms rpida debido a mltiples factores, como una buena relacin mdicopaciente, un mejor entendimiento del trastorno en relacin con aos
atrs, una mayor especificacin del diagnstico y, por ltimo, un mayor conocimiento de los frmacos.
54
(Captulo 8)
Mi experiencia en cuanto a lo que se relaciona con la investigacin del padecimiento en nuestro pas ha sido prcticamente nula, a excepcin de las pocas publicaciones respecto al caso en donde hemos querido comenzar con identificar un
poco la epidemiologa.
Mi experiencia en cuanto a pas frente a dicha disfuncionalidad ha sido la misma que respecto a cualquier otro padecimiento de salud, en la que slo se logra
la adecuada identificacin en contados centros de atencin privada y con pocos
mdicos, ni qu decir sobre su fino diagnstico y ms an sobre la experiencia
de cmo tratarla. En relacin con la autorizacin como pas de los frmacos para
el tratamiento ya ni hablamos, pues ste ser un fenmeno quiz a distancia debido a mltiples factores. Por lo anterior, me permito mencionar algunos consejos
respecto a la disfuncionalidad autonmica:
S Es importante que dejemos de autodiagnosticarnos o, peor an, que sea la
televisin quien a travs de la venta de frmacos que ya han perdido la patente sea quien nos consulte sin adquirir ninguna responsabilidad ms que
la venta masiva de sus productos. O que sean la Internet, las revistas o el
empleado de la farmacia quienes decidan sobre nuestro bienestar o, en este
caso, sobre nuestra calidad de vida. Es necesario saber que existen distintos
niveles de atencin en la salud, lo que conlleva una mayor preparacin acadmica del personal y una mayor infraestructura en sus equipos de diagnstico y teraputicos. Lo anterior slo se podr lograr a travs de la educacin
continua tanto del personal de salud como de la sociedad, motivo por el cual
cre este segundo texto para la comunidad.
S Un desmayo nunca es normal, de lo contrario todos nos desmayaramos.
Ante la presencia de un desmayo habr que acudir a un servicio de urgencias
para la adecuada valoracin del paciente, como se mencion ampliamente
en otros captulos.
S En caso de presentar molestias compatibles con las descritas a lo largo del
texto, aun si no han existido desmayos o si en las revisiones mdicas no se
ha integrado ningn diagnstico, ser necesario acudir con un mdico que
reconozca los posibles sntomas y determine los estudios a realizar segn
sea el caso.
S Recuerde que el diagnstico no tiene nada no existe, as que en caso de
resultar la exploracin y estudios complementarios sin alteraciones el sndrome se convierte en un diagnstico a considerar, establecindose las respectivas diferencias con otras entidades, como son la somatizacin o la hipocondriasis, en cuyo caso ser un mdico especialista en la materia quien
lo determine e indique el tratamiento a seguir.
S En caso de que el mdico considere al sndrome como una posibilidad de
diagnstico y desee realizar o no otros tipos de estudios para descartar antes
Opinin de la disautonoma, mi experiencia y algunos consejos
S
S
55
la presencia de otras enfermedades, se aconseja la realizacin de la prueba

de inclinacin, ms que para establecer la presencia del sndrome, para conocer el subtipo y el tratamiento a seguir. No aconsejo el inicio de tratamiento con medicamento sin contar con la prueba, salvo que exista imposibilidad para realizarla, en cuyo caso quiz la clasificacin clnica que dise
y publiqu hace unos aos sea de utilidad para intentar definir el mejor tratamiento de manera inicial en la Revista de Medicina Inters de nuestro pas.
Aconsejo que la prueba de inclinacin sea realizada por personal mdico
ampliamente experimentado, de preferencia con el uso de Doppler para monitorear el flujo sanguneo cerebral, y que la interpretacin del resultado
contenga la descripcin de los sntomas durante la prueba, el tipo de respuesta hemodinmica, el frmaco utilizado durante la fase activa (en caso
de llegar a ella) y la mencin de forma especfica del subtipo de la respuesta
(ver el captulo correspondiente), ya que no es raro tener que repetir en ocasiones la prueba con otro equipo mdico por falta de informacin.
En caso de que se confirme el diagnstico, el presente texto podr servir de
apoyo para conocer todo respecto al sndrome, ya que es el primer paso para
alcanzar el adecuado control de los sntomas.
Considero de suma importancia lograr cambiar el chip de la persona afectada y de sus familiares cercanos en cuanto al trmino de enfermedad por
el de as es mi organismo, y aprender a lidiar con los sntomas, ya que es
probable que los experimente de por vida, si bien el adecuado manejo podr
espaciar su presencia.
Hay que recordar que algunos pacientes se pueden controlar slo con las
medidas generales, las cuales debern recibir por escrito, y tener muy claros
los disparadores ms frecuentes. Es necesario planificar con el mdico
qu hacer y qu dejar de hacer en caso de sntomas o de desmayo.
En relacin con el consumo de productos a base de agua y sal, hay que recordar que constituyen la piedra angular del manejo, por lo que representan un
medicamento para las personas que padecen el sndrome. En cuanto a la
cantidad diaria que hay que consumir de ellos, es algo que depende de cada
persona, ya que pronto se logra identificar la dosis personal, pues algunos
pacientes refieren sentirse hinchados tras el consumo de cierta cantidad.
QU MDICO ESPECIALISTA DEBE DIAGNOSTICAR

Y ATENDER DICHA DISFUNCIN AUTONMICA?
Es difcil responder esta pregunta, en virtud de que la disfuncin se puede manifestar de diversas maneras, es decir, si la persona refiere la presencia de un des-
56
(Captulo 8)
mayo quiz busque la valoracin de un cardilogo o de un neurlogo, pero si busca la atencin mdica preferentemente por mareo quiz acuda en primera
instancia a un otorrinolaringlogo, pero si su sntoma predominante son las molestias abdominales buscar a un gastroenterlogo y as sucesivamente. En lo personal no considero que la disfuncin autonmica sea territorio de ninguna especialidad en particular, ya que por tener diversas manifestaciones todos los
mdicos, incluidos los mdicos generales y los gineclogos, deben estar capacitados y familiarizados con dichas manifestaciones para reconocer la existencia
del padecimiento y referir al paciente con el mdico que tenga los suficientes conocimientos para atender a la persona afectada.
Considero que el mdico que hoy en da debe diagnosticar, tratar y dar seguimiento a la persona con el trastorno es aquel que verdaderamente se encuentre
capacitado y con la experiencia para hacerlo, lo cual en nuestro pas se confina
a un reducido nmero de mdicos.
ndice alfabtico
C
cafena, 15, 30
cardiopata isqumica, 25
cefalea, 13, 16
colitis, 13
nerviosa, 7, 11, 12, 16, 17, 18, 32
colon irritable, 17
corazn irritable, 37
crisis convulsiva, 14
acrocianosis, 13
agrura, 11
alergia, 23
amiloidosis, 14
ansiedad, 4, 5, 9, 12, 15, 17, 38, 40,
49
arritmia cardiaca, 16
artritis, 27
asma, 23
astenia
neurocirculatoria, 37, 38
neurovascular, 38
ataque de pnico, 9, 16, 19, 49
atrofia sistmica mltiple, 5
D
depresin, 9, 12, 17, 27, 32, 49
mayor, 18
deshidratacin, 15, 28
desmayo, 4, 5, 11, 12, 13, 24, 25,
28, 31, 39, 55, 56
desorden
de pnico, 18
del sueo, 16, 17
emocional, 12, 18
gastrointestinal, 16
B
bradicardia, 24, 42
57
58
premenstrual, 19
deterioro neurocognitivo, 13
diabetes mellitus, 5, 14, 23
diaforesis, 13, 42
disautonoma, 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
12, 14, 16, 18, 19, 32, 37, 39, 41,
43, 45, 47, 51, 52, 53
discinesia vesicular, 11, 32
disfuncin
autonmica, 13, 16, 19, 33, 51,
55
neuroendocrina, 16
disnea, 16, 40
dispareunia, 12
distensin abdominal, 32, 40
dolor
articular, 13
de cabeza, 5, 7, 11, 12, 13, 16,
18, 24, 25, 37, 40, 42
de cuerpo, 7, 32
de espalda, 40
de pecho, 38, 40
lumbar, 18
muscular, 13, 16
torcico, 13, 16
vaginal, 12
E
enfermedad
crnicodegenerativa, 27
de ShyDrager, 5
del corazn, 25
por depsito de amiloide, 5
por reflujo gastroesofgico, 11
psiquitrica, 23
pulmonar obstructiva crnica, 23
renal crnica, 27
reumtica multisistmica, 17
epilepsia, 14
(ndice alfabtico)
estenosis artica, 25
estrs, 16
ortosttico, 42
F
falla
de oxigenacin cerebral, 18
hemodinmica cerebral, 18
fatiga
crnica, 37, 40
inexplicable, 32
fibromialgia, 4, 7, 11, 12, 13, 16,
19, 32
fobia social, 18
G
gastritis, 32
H
hipertensin
arterial, 4, 23, 28, 29
no controlada, 25
hipocondriasis, 9, 12, 45, 54
hiponatremia, 53
hipotensin, 16, 24, 42
hipovolemia, 29
histeria, 12
crnica, 41
I
infarto al corazn, 48
insomnio, 13, 15, 18, 31, 49
intolerancia
al ejercicio, 13, 16, 40
ortosttica, 3, 4, 5, 11, 13, 14, 17,
19, 27, 28, 29
ndice alfabtico
crnica, 13
irritabilidad intestinal, 17
L
lipotimia, 11
litiasis renal, 47
59
con sntomas recurrentes, 28

parestesia, 13, 17
paro cardiaco, 48
pindolol, 6
polipnea, 13
presncope, 24, 42
R
M
melatonina, 49
microinfarto cortical, 16
migraa, 5, 7, 11, 16, 17, 32
reaccin
vagotnica, 4
vasovagal, 5, 27
resfriado comn, 7
rigidez matutina, 17
rubor, 13
N
neurosis, 6
cardiaca, 1
nicotina, 16, 30
O
obstruccin del tracto de salida del
ventrculo izquierdo, 25
ortostasis, 3
ortostatismo, 13
P
paciente
con cefalea, 16
con desmayo, 14
con disautonoma, 19, 47
con fibromialgia, 17
con intolerancia ortosttica, 8,
13, 15
con sncope, 7
vasovagal, 18
S
sncope, 4, 5, 6, 11, 13, 23, 24, 31,
42
convulsivo, 14
neurocardiognico, 4
recurrente, 27
vasovagal, 29
sndrome
de atrofia sistmica mltiple, 14
de Briquet, 41
de colon irritable, 7, 16, 17, 18
de DaCosta, 37, 38
de disautonoma, 27, 37, 45
de esfuerzo, 38
de fatiga crnica, 4, 7, 11, 16, 17,
19
de ShyDrager, 15
de vejiga irritable, 17
del prolapso de la vlvula mitral,
16
depresivo, 19
doloroso, 17
premenstrual, 12
60
somatizacin, 45, 54
T
taquicardia, 4, 12, 13, 16, 39, 40, 42
postural ortosttica, 5, 16, 18, 29
taurina, 15, 30
trastorno
afectivo, 9, 11
de ansiedad, 19
de pnico, 12
del sueo, 5, 12, 31
funcional, 7
gastrointestinal, 18
(ndice alfabtico)
neurolgico degenerativo progresivo, 48

orgnico, 14
trombosis, 53
U
lcera gstrica, 32
V
valeriana, 49
vasoconstriccin, 3
vejiga irritable, 12, 19
visin borrosa, 13

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Un sndrome llamado disautonoma

Dra. Lorena Cullar Gamboa

Un sndrome llamado disautonoma

Un sndrome llamado disautonoma

Dentro del amplio terreno de las enfermedades existen ciertos padecimientos a

Un sndrome llamado disautonoma

amplia gama de manifestaciones clnicas, pero con un solo mtodo diagnstico

Dedicado a mis pacientes con disfuncin autonmica y a sus familiares.

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SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO

Un sndrome llamado disautonoma

de la corteza cerebral, especialmente de la corteza lmbica, que pueden transmitir

3. Destruccin de una pequea parte por medio de enzimas.

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QU SUCEDE CUANDO NOS

Un sndrome llamado disautonoma

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mensajeros para realizar la adecuada constriccin de las venas de las piernas

Un sndrome llamado disautonoma

respuestas vasovagales correspondieron a mujeres, con una relacin de 2.2:1; la

CUL HA SIDO LA EVOLUCIN DE LA DISAUTONOMA

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Un sndrome llamado disautonoma

DESDE UN PUNTO DE VISTA PERSONAL,

ES EL SNDROME UNA CONDICIN

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Es sta una pregunta difcil de responder, no porque exista duda de si lo es o no,

Un sndrome llamado disautonoma

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Un sndrome llamado disautonoma

mar una ficha de tal rompecabezas, a manera de depresin, ansiedad, trastornos

Cuadro 21. Sntomas en la disautonoma

Sntomas en el sndrome de disautonoma

en frecuencia como en intensidad. Es decir, existen individuos que nunca se han

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Un sndrome llamado disautonoma

Sntomas en el sndrome de disautonoma

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Un sndrome llamado disautonoma

presenta o no con los cambios de posicin. Es comn que el paciente identifique

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Sntomas en el sndrome de disautonoma

Un sndrome llamado disautonoma

neuralmente, mientras que otros investigadores sugieren que estos sndromes

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Sntomas en el sndrome de disautonoma

Un sndrome llamado disautonoma

manera de memoria emocional una predisposicin desde la infancia al desarrollo

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Emmanuel Sols Ayala, Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

Un sndrome llamado disautonoma

Figura 31. Mesa de inclinacin

S Descartar un componente cardioinhibidor, es decir, la disminucin de la frecuencia cardiaca.

Prueba de diagnstico: la mesa de inclinacin

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Un sndrome llamado disautonoma

La prueba se dar por finalizada si el paciente presenta sncope o sntomas de

Prueba de diagnstico: la mesa de inclinacin

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Un sndrome llamado disautonoma

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Emmanuel Sols Ayala, Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

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