PREECLAMPSIA

INTRODUCCIN - La preeclampsia es un trastorno multisistmico

caracterizado por la nueva aparicin de la hipertensin y proteinuria ya sea
o disfuncin de rganos diana en la ltima mitad del embarazo (tabla 1).
Aunque la mayora de los embarazos afectados entregan a trmino o cerca
del trmino, con buenos resultados maternos y fetales, estos embarazos
tienen un mayor riesgo de mortalidad materna y / o fetal o grave morbilidad
[1,2].

DEFINICIONES DE trastornos hipertensivos EMBARAZO RELACIONADOS - Hay

cuatro principales trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo
[3,4]:

La preeclampsia - La preeclampsia se refiere a la nueva aparicin de la

hipertensin y proteinuria ya sea o disfuncin de rganos diana despus de
20 semanas de gestacin en una mujer previamente normotensa (tabla 1).
Hipertensin y signos graves / sntomas de lesin de rganos diana son
considerados los graves espectro de la enfermedad (tabla 2) [4]. En 2013, el
Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos retira proteinuria como
criterio esencial para el diagnstico de preeclampsia con caractersticas
graves. Tambin eliminado proteinuria masiva (5 gramos / 24 horas) y la
restriccin del crecimiento fetal como posibles caractersticas de una
enfermedad grave porque proteinuria masiva tiene una pobre correlacin
con el resultado y la restriccin del crecimiento fetal se gestiona de manera
similar si la preeclampsia se diagnostica [4]. Oliguria tambin fue eliminado
como una caracterstica de la enfermedad grave.

La eclampsia se refiere al desarrollo de la crisis de gran mal en una mujer

con preeclampsia, en ausencia de otras condiciones neurolgicas que
podran explicar la convulsin. (Ver "La eclampsia".)

El sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, Baja Las

plaquetas) probablemente representa una forma grave de la preeclampsia,
pero esta relacin sigue siendo controvertido; HELLP puede ser un trastorno
independiente. Hasta un 15 a 20 por ciento de los pacientes afectados no
tienen hipertensin concurrente o proteinuria, lo que lleva a algunos
expertos a creer que el sndrome HELLP es un trastorno separado de la
preeclampsia. (Ver "sndrome HELLP".)
hipertensin preexistente / Crnica - Crnica / hipertensin preexistente
se define como presin sistlica 140 mmHg y / o diastlica 90 mmHg de

presin que es anterior embarazo o est presente antes de la semana 20

del embarazo (por lo menos en dos ocasiones) o persiste por ms de 12
semanas despus del parto. Puede ser (hipertensin primaria, antes llamado
"hipertensin esencial") primaria o secundaria a una variedad de trastornos
mdicos. (Ver "Descripcin de la hipertensin en los adultos".)
La preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica / preexistentes Superpuesta preeclampsia se define por la nueva aparicin de cualquiera de
proteinuria o disfuncin de rganos diana despus de 20 semanas de
gestacin en una mujer con crnica / hipertensin preexistente. Para las
mujeres con hipertensin crnica / preexistente que tienen proteinuria antes
o al comienzo del embarazo, preeclampsia superpuesta se define por el
empeoramiento o la hipertensin resistente (especialmente aguda) en la
ltima mitad del embarazo o el desarrollo de signos / sntomas de la grave
del espectro de la enfermedad ( Tabla 2).
La hipertensin gestacional - La hipertensin gestacional se refiere a la
hipertensin sin proteinuria u otros signos / sntomas de preeclampsia que
se desarrolla despus de 20 semanas de gestacin (tabla 3). Se debe
resolver en un 12 semanas despus del parto. Si la hipertensin persiste
ms all de 12 semanas despus del parto, el diagnstico se revis a la
hipertensin preexistente / crnica que fue enmascarada por la disminucin
fisiolgica de la presin arterial que se produce en el embarazo temprano. Si
la hipertensin se resuelve despus del parto, el diagnstico se revis a la
hipertensin transitoria del embarazo. (Ver "La hipertensin gestacional".)
PREVALENCIA - La preeclampsia se estima que ocurre en 4.6 por ciento (IC
del 95% 2.7 a 8.2) de los embarazos en todo el mundo [5]. Las variaciones
en la prevalencia reflejan, al menos en parte, las diferencias en la
distribucin por edad materna y la proporcin de mujeres primparas entre
las poblaciones [2]. La prevalencia de la preeclampsia en los Estados Unidos
es de aproximadamente 3,4 por ciento, pero 1,5 veces a 2 veces mayor en
los primeros embarazos [6]. Enfermedad de aparicin tarda (34 semanas)
es ms frecuente que la enfermedad de aparicin temprana (<34 semanas)
(en un estudio basado en la poblacin: 2,7 frente a 0,3 por ciento,
respectivamente [7]).

CARGA DE LA ENFERMEDAD - Las mujeres con preeclampsia tienen un

mayor riesgo de eventos que amenazan la vida, incluyendo
desprendimiento de la placenta, la lesin renal aguda, hemorragia cerebral,
insuficiencia heptica o ruptura, edema pulmonar, coagulacin intravascular
diseminada, y la progresin de la eclampsia. A nivel mundial, del 10 al 15
por ciento de las muertes maternas directas (es decir, como resultado de las
complicaciones obsttricas del embarazo) estn asociados con la
preeclampsia / eclampsia [8]. En los Estados Unidos, la preeclampsia /
eclampsia es una de las cuatro principales causas de muerte materna, junto
con hemorragias, enfermedades cardiovasculares, y tromboembolismo [9-

11]. Hay aproximadamente una muerte materna por preeclampsiaeclampsia por cada 100.000 nacidos vivos, con una tasa de letalidad de 6,4
muertes por cada 10.000 casos [12,13]. En los Pases Bajos entre 1993 y
2005, la preeclampsia fue la causa ms comn de muerte materna, con 3,5
muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos [14]. (Ver "Descripcin
general de la mortalidad materna".)

La morbilidad y la mortalidad tambin se incrementan para el feto / neonato

debido al mayor riesgo de crecimiento fetal restringido y parto prematuro en
embarazos afectados.

FACTORES DE RIESGO - Factores de riesgo de la preeclampsia se enumeran

en la tabla (tabla 4). La magnitud del riesgo depende del factor especfico y
se describe a continuacin para determinados factores de riesgo evaluados
en una revisin sistemtica de estudios controlados [15].

Un antecedente de preeclampsia aumenta el riesgo de desarrollar

preeclampsia en un embarazo posterior de siete veces en comparacin con
las mujeres sin esta historia (riesgo relativo [RR] 7,19 IC del 95%: 5,85 a
8,83) [15].

La gravedad de la preeclampsia fuertemente los impactos de este riesgo.

Las mujeres con caractersticas graves de preeclampsia en el segundo
trimestre estn en mayor riesgo de desarrollar preeclampsia en un
embarazo posterior: Se han reportado tasas de 25 a 65 por ciento [16-19].
En comparacin, las mujeres sin caractersticas graves de preeclampsia en
su primer embarazo desarrollan preeclampsia en 5 a 7 por ciento de los
segundos embarazos [20,21]. Las mujeres que tuvieron una primera entrega
normotensos desarrollan preeclampsia en menos de 1 por ciento de los
segundos embarazos.
En primer embarazo (nuliparidad) (RR 2,91; IC del 95%: 1,28 a 6,61) [15].
No est claro por qu el Estado primigestas es un factor predisponente
importante. Una teora es que estas mujeres pueden haber tenido
exposicin reciente limitada a los antgenos paternos, que puede jugar un
papel en la patognesis de la enfermedad.
Los antecedentes familiares de preeclampsia en un familiar de primer
grado (RR 2,90; IC del 95%: 1,70 a 4,93) [15], lo que sugiere un mecanismo
hereditario en algunos casos [22,23]. El padre del beb puede contribuir al
aumento del riesgo, ya que la contribucin paterna a los genes del feto
puede tener un papel en la placentacin defectuosa y posterior

preeclampsia. (Ver "La preeclampsia: Patognesis", seccin "Factores

genticos '.)
condiciones mdicas preexistentes:
diabetes preexistente (RR 3,56, IC del 95% 2,54 a 4,99) [15], un efecto
que probablemente est relacionado con una variedad de factores, tales
como la enfermedad renal subyacente o vascular, los niveles de insulina en
plasma de alta / resistencia a la insulina y el metabolismo anormal de los
lpidos
[24].
(Ver
"La
diabetes
pregestacional:
asesoramiento
preconcepcional, la evaluacin y la gestin".)
La presin arterial 130 / 80 mm Hg en la primera visita prenatal (RR 1,38
a 2,37) [15]. El riesgo de preeclampsia superpuesta es ms alta en mujeres
con presin arterial diastlica 110 mmHg (RR 5,2) y 100 mmHg (RR 3,2)
antes de las 20 semanas de gestacin.
Los anticuerpos antifosfolpidos (RR 9.72, 95% IC 4,34 a 21,75) [15]. (Ver
"El embarazo en mujeres con sndrome antifosfolpido".)
ndice de masa corporal 26.1 (RR 2.47, IC 95%: 1,66 a 3,67) [15]. (Ver "El
impacto de la obesidad sobre la fertilidad femenina y el embarazo", seccin
sobre "Embarazo asociada hipertensin".)
La enfermedad renal crnica (ERC) (riesgo relativo vara en funcin del
grado de reduccin de la tasa de filtracin glomerular [TFG] y la presencia o
ausencia de hipertensin). En las mujeres con ERC avanzada (estadios 3, 4,
5), hasta el 40 a 60 por ciento puede ser diagnosticada con preeclampsia en
la segunda mitad del embarazo [25,26].
Los embarazos gemelares (RR 2.93, 95% 2.4 a 4.21) [15]. La
preeclampsia es ms frecuente con gestaciones mltiples orden (trillizos,
cuatrillizos) [27].
edad materna avanzada (edad materna 40 RR 1,96; IC del 95%: 1,34 a
2,87 para las multparas y RR 1,68; IC del 95%: 01.23 a 02.29 para
primparas) [15]. Las mujeres mayores tienden a tener otros factores de
riesgo, como la diabetes mellitus y la hipertensin crnica. Ya sea que los
adolescentes estn en mayor riesgo de preeclampsia es ms controvertida
[28]; una revisin sistemtica no encontr una asociacin [15]. (Consulte
"Efecto de la edad avanzada en la fertilidad y el embarazo en las mujeres".)
Es de destacar que las mujeres que fuman cigarrillos tienen un menor riesgo
de preeclampsia que los no fumadores. (Ver "fumar cigarrillo y el
embarazo", seccin "La preeclampsia '.)

PANORAMA DE FISIOPATOLOGA - La fisiopatologa de la preeclampsia

probable involucra tanto factores maternos y fetales / placentarios. Las
anomalas en el desarrollo de la vasculatura placentaria al principio del

embarazo, semanas o meses antes del desarrollo de las manifestaciones

clnicas de la enfermedad, estn bien documentados [29,30]. Estas
anormalidades pueden resultar en la hipoperfusin placentaria, y
posiblemente la hipoxia e isquemia. Los datos observacionales apoyan la
hiptesis de que la hipoperfusin placentaria, la hipoxia y / o isquemia
puede llegar a desprender circulantes factores antiangiognicos (soluble
fms tirosina quinasa [sFlt-1], la endoglina soluble [Seng]) y otras sustancias
que pueden causar materna extendida la disfuncin endotelial sistmica
(aumento de la permeabilidad vascular, la vasoconstriccin, la activacin de
sistema de coagulacin, hemlisis microangioptica), lo que resulta en la
hipertensin, proteinuria, y las otras manifestaciones clnicas de la
preeclampsia [31]. La gravedad de la enfermedad est influenciada
principalmente por factores maternos y especficas del embarazo, pero los
factores paternos y ambientales tambin puede jugar un papel [32]. (Ver "La
preeclampsia: Patognesis".)

MANIFESTACIONES CLNICAS

La presentacin clnica - El nuevo desarrollo de la hipertensin y proteinuria

ya sea o disfuncin de rganos diana despus de 20 semanas de gestacin
se debe generalmente a la preeclampsia, especialmente en una mujer
nulpara. En la mayora de las mujeres, estos hallazgos primero se hacen
evidentes despus de 34 semanas de gestacin, incluyendo cuando la mujer
est en trabajo de parto (es decir, "la preeclampsia de inicio tardo")
[33,34]. En aproximadamente el 10 por ciento de las mujeres, la
preeclampsia se desarrolla antes de las 34 semanas de gestacin despus
del parto (es decir, "la preeclampsia de inicio temprano") [33], y en un 5 por
ciento, la preeclampsia se reconoce por primera vez (es decir, "la
preeclampsia posparto"), generalmente dentro de 48 horas despus del
parto [35-37].

El grado de hipertensin y proteinuria materna, y la presencia / ausencia de

otras manifestaciones clnicas de la enfermedad son muy variables [38]. La
mayora de los pacientes tienen la presin arterial entre 140/90 y 160/110
mm Hg y proteinuria suele acompaarse de edema perifrico. Alrededor del
25 por ciento de desarrollar uno o ms de los siguientes hallazgos
inespecficos, que indican la presencia de una enfermedad grave y la
necesidad de considerar la entrega urgente:

Signos y sntomas:

 hipertensin grave (presin arterial sistlica 160 mmHg o diastlica

110 mmHg en dos ocasiones por lo menos cuatro horas de diferencia o
slo una vez si se trata)
Dolor de cabeza persistente y / o grave
alteraciones visuales (escotomas, fotofobia, visin borrosa o ceguera
temporal [raro])
dolor abdominal o epigstrico superior
Nuseas, vmitos
La disnea, dolor torcico retroesternal
Estado mental alterado
Anormalidades de laboratorio:

Anemia hemoltica microangioptica (frotis perifrico anormal, niveles

elevados de bilirrubina, o bajos niveles de haptoglobina srica U / L)
La trombocitopenia (<100.000 / microlitro)
concentracin de creatinina srica elevada (> 1,1 mg / dl)
enzimas hepticas elevadas (el doble del lmite superior de la normalidad)
Presentacin atpica - presentaciones atpicas incluyen cualquiera de los
siguientes [37,39]:

El inicio de signos / sntomas a <20 semanas de gestacin

hipertensin o proteinuria (pero no ambos) con o sin signos y sntomas de
preeclampsia severa caractersticos
inicio postparto diferida o exacerbacin de la enfermedad (> 2 das
despus del parto)
Onset <20 semanas - La preeclampsia antes de 20 semanas de gestacin se
asocia generalmente con un embarazo molar completo o parcial. (Ver "La
mola hidatidiforme: Epidemiologa, caractersticas clnicas y el diagnstico".)
En raras ocasiones, los signos y sntomas caractersticos antes de 20
semanas se han atribuido a la preeclampsia grave despus de otros
trastornos con hallazgos similares (por ejemplo, nefritis por lupus, prpura
trombocitopnica trombtica, hemoltico-urmico sndrome, el sndrome
antifosfolpido, hgado graso agudo del embarazo) fueron excluidos. (Ver
"diagnstico diferencial" a continuacin.)

Hipertensin o proteinuria (no ambos) - hipertensin o proteinuria (pero no

ambos) con signos y sntomas de preeclampsia severa caracterstica es
poco comn, pero pueden ser observados en 15 por ciento de los pacientes
con sndrome de HELLP y en algunos pacientes con eclampsia. (Ver "La
eclampsia", seccin "Puede la eclampsia puede predecir y prevenir?" Y
"sndrome HELLP".)

Las mujeres con hipertensin o proteinuria (pero no tanto) pueden llegar a

desarrollar criterios diagnsticos completos de preeclampsia. No hay
estudios prospectivos han llevado a cabo en mujeres embarazadas con
proteinuria gestacionales aislados para determinar su riesgo de desarrollar
preeclampsia ms tarde en el embarazo, y hay pocos estudios
retrospectivos. Entre el 15 y el 25 por ciento de las mujeres con hipertensin
gestacional posteriormente desarrollar preeclampsia. (Ver "La hipertensin
gestacional", seccin sobre "Riesgo de progresin a la preeclampsia.)

Inicio postparto diferida o exacerbacin de la enfermedad - Retraso en la

preeclampsia posparto pueden ser definidos como signos y sntomas de la
enfermedad que conduce a la readmisin de ms de dos das, pero menos
de seis semanas despus del parto [37], aunque se han utilizado varias
otras definiciones. Los signos y sntomas pueden ser atpicos; Por ejemplo,
el paciente puede tener dolores de cabeza trueno alternando con dolores de
cabeza leves o hipertensin intermitente. Otras etiologas de los signos y
sntomas se deben considerar, como el sndrome de vasoconstriccin
cerebral o accidente cerebrovascular incluso inminente [40-43]. Los factores
de riesgo para retrasado preeclampsia posparto parecen ser similares a los
de preeclampsia durante el embarazo [37,44,45], pero algunos pacientes no
tienen factores de riesgo.

En un estudio de cohorte retrospectivo que incluye 152 pacientes con

retraso preeclampsia posparto, el 63,2 por ciento no tena ningn
antecedente de diagnstico de la enfermedad hipertensiva en el embarazo
actual, mientras que el 18,4 por ciento tena preeclampsia, 9.2 por ciento
tena hipertensin crnica, el 4,6 por ciento tena hipertensin gestacional y
4,6 por ciento tena preeclampsia superpuesta sobre la hipertensin crnica
durante el perodo de periparto [37]. De estos pacientes, el 14,5 por ciento
desarroll eclampsia posparto.

Curso - La preeclampsia es una enfermedad progresiva. Aunque la mayora

de las mujeres desarrollan signos de la enfermedad al final del embarazo

con empeoramiento gradual hasta el parto, en alrededor del 25 por ciento

de las mujeres, especialmente las que tienen preeclampsia temprana
aparicin, la hipertensin se vuelve grave y / o signos y sntomas de dao
de rgano terminal a ser evidente en un perodo de das o semanas (tabla 2)
[46]. El dos por ciento de estas mujeres desarrollan preeclampsia.

La preeclampsia se puede asociar con materna grave y / o secuelas fetal

(por ejemplo, abruptio placentae; hematoma heptico o ruptura;
coagulacin intravascular diseminada; accidente cerebrovascular; necesidad
de ventilacin mecnica, la monitorizacin hemodinmica invasiva,
transfusin, o dilisis) [47,48]. Es importante sealar que secuelas graves
puede ocurrir en mujeres sin hipertensin grave que tienen evidencia clnica
de la disfuncin significativa de rgano terminal. Dolor en el pecho, disnea,
y bajo recuento de plaquetas parecen ser particularmente predictivo de
resultados adversos [49].

La entrega de la placenta siempre resulta en una resolucin completa de los

signos y sntomas de la enfermedad, con algunos sntomas que desaparecen
en cuestin de horas (por ejemplo, dolor de cabeza), mientras que otros
pueden tardar meses (por ejemplo, proteinuria). Por lo general, la
movilizacin del lquido del tercer espacio y la diuresis comienza dentro de
las 48 horas de la entrega. La hipertensin puede empeorar durante el
primer, el segundo y en ocasiones, semanas despus del parto, pero en la
mayora de las mujeres normaliza dentro de las cuatro semanas despus del
parto [50]. En raras ocasiones, la hipertensin persiste ms all de tres
meses. La proteinuria generalmente comienza a mejorar a los pocos das,
sin embargo, en las mujeres con varios gramos de la excrecin de protenas,
la resolucin completa puede tomar semanas o meses; un tiempo
prolongado para completar resolucin es ms probable con la enfermedad
grave [51]. Inicio postparto diferida o exacerbacin de la enfermedad es
atpica. (Ver 'inicio postparto diferida o exacerbacin de la enfermedad'
arriba.)

Caractersticas clnicas y fisiopatologa de los sistemas de rganos

Cardiopulmonar

Hipertensin - La hipertensin es generalmente el hallazgo clnico ms

temprana de la preeclampsia y es el indicio clnico ms comn a la
presencia de la enfermedad. La presin arterial normalmente se eleva

gradualmente, alcanzando el rango de hipertensin (140 / 90 mmHg) en

algn momento del tercer trimestre, a menudo despus de la semana 37 de
gestacin [33]. Sin embargo, en algunas mujeres, la hipertensin se
desarrolla rpidamente o antes de las 34 semanas de gestacin o despus
del parto. Una presin arterial sistlica de 160 mm Hg o presin arterial
diastlica de 110 mm Hg en dos ocasiones por lo menos cuatro horas de
diferencia es una caracterstica de la enfermedad grave [4].

Volumen intravascular y edema - volumen intravascular pueden reducirse

en la preeclampsia con caractersticas graves. No hay evidencia de llenado
insuficiente de la circulacin arterial; ms bien, el volumen reducido parece
ser una consecuencia de la vasoconstriccin de las respuestas mejoradas a
sustancias vasoactivas. Este problema no se ha resuelto de manera
concluyente.

Edema en la preeclampsia puede ser debido a la fuga capilar o representar

edema "sobrellenado". Muchas mujeres embarazadas tienen edema, ya sea
que tengan o no la preeclampsia. Sin embargo, el aumento repentino y
rpido de peso (por ejemplo,> 5 libras / semana) y edema facial son ms
comunes en las mujeres que desarrollan preeclampsia, por lo tanto, estos
resultados justifican la evaluacin de otras manifestaciones clnicas de la
enfermedad.

La funcin cardaca - Preeclampsia no afecta directamente el miocardio,

pero el corazn responde a los cambios fisiolgicos inducidos por
preeclampsia. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo por lo general
se mantiene dentro de los lmites normales [52], pero se han observado
reducciones de la presin sistlica longitudinal, circunferencial y radial [53].
El decremento en el rendimiento del ventrculo izquierdo en las mujeres con
preeclampsia se ha atribuido a una respuesta fisiolgica a un aumento de la
poscarga [52-54], pero otros factores pueden jugar un papel, ya la tensin
sistlica estaba deprimido en pacientes con preeclampsia en comparacin
con las mujeres embarazadas con hipertensin no proteinrica con similares
presin arterial en reposo [53]. El alto poscarga en la preeclampsia se
asocia con presiones de llenado cardaco elevados, reflejada por cuatro
veces mayores concentraciones de pptidos natriurticos en mujeres con
preeclampsia en comparacin con las mujeres embarazadas que son
normotensos o tienen hipertensin crnica [55].

Preeclampsia graves pueden estar asociados con un perfil hemodinmico

altamente variable [54-58]. Un pequeo subgrupo de mujeres con
preeclampsia severa desarrolla dao miocrdico o disfuncin diastlica

mundial [59]. Niveles de troponina I deben obtenerse cuando est

clnicamente indicado, por ejemplo, cuando el paciente se queja de dolor
torcico sugestivo de isquemia miocrdica o nuevos cambios en el
electrocardiograma se observan [60,61]. La preeclampsia no est asociado
con niveles elevados de troponina en la ausencia de enfermedad cardaca
[62].

Edema pulmonar - La presencia de edema pulmonar es una caracterstica

de la severa espectro de la enfermedad. La etiologa del edema pulmonar
en la preeclampsia es multifactorial [63-66]. Elevacin excesiva de la
presin hidrosttica vascular pulmonar en comparacin con la presin
onctica plasmtica puede producir edema pulmonar en algunas mujeres,
sobre todo en el perodo posparto. Sin embargo, no todos los pacientes con
preeclampsia con edema pulmonar demuestran este fenmeno. Otras
causas de edema pulmonar son de fuga capilar, insuficiencia cardaca
izquierda, y la sobrecarga de volumen iatrognica.

Renal - El rin es el rgano ms probable que se manifieste la lesin

endotelial relacionada con preeclampsia.

La proteinuria - La proteinuria en la preeclampsia se define como protena

0.3 gramos en una muestra de orina de 24 horas o persistente 1+ (30
mg / dL) en la varilla o una protena de azar: creatinina> 0.3. Aunque
proteinuria en mujeres con preeclampsia es ms a menudo <5 g / da,
preeclampsia sigue siendo la causa ms comn de proteinuria severa en las
mujeres embarazadas; niveles de proteinuria> 10 g / da pueden ser vistos.
[Nota: la concentracin de protena en la orina en una muestra de punto se
mide en mg / dL y se divide por la concentracin de creatinina en orina
tambin se mide en mg / dL, obtenindose un nmero que estima la
protena de la excrecin de 24-horas en gramos por da (1 calculadora ) [6775]. Si se desean unidades SI (mg / mmol), este valor se multiplica por 1000
y se divide por 8,8] (Ver "La proteinuria en el embarazo: Evaluacin y
gestin".)

El aumento de la excrecin urinaria de protenas puede ser un hallazgo

[76,77] tarde, pero aumenta en general como preeclampsia progresa. Es
debido, en parte, a la integridad alteracin de la barrera de filtracin
glomerular y la manipulacin tubular alterada de protenas filtradas
(hypofiltration) que conduce a un aumento de la excrecin de protenas
[78]. Tanto el tamao y la carga de selectividad de la barrera glomerular se
ven afectados [79]. Utilizando estudios especiales, podocyturia (excrecin
urinaria de podocitos) se ha observado en pacientes con preeclampsia [80].

Derramamiento urinaria de podocitos puede indicar prdida de podocitos

del glomrulo, lo que puede conducir a una interrupcin de la barrera de
filtracin glomerular y la consiguiente proteinuria. El factor de crecimiento
endotelial vascular sealizacin deficiente (VEGF) parece explicar, al menos
en parte, para estos efectos. (Ver "La preeclampsia: Patognesis", seccin
"Patognesis de la disfuncin endotelial sistmica '.)

La funcin renal - la tasa de filtracin glomerular (TFG) disminuye en un 30

a 40 por ciento en la preeclampsia en comparacin con los controles
normotensos embarazadas; flujo de plasma renal tambin disminuye, pero
en un grado menor. La concentracin de creatinina en plasma es
generalmente normal o slo ligeramente elevada (1,0 a 1,5 mg / dl [88 a
133 micromol / L]). A creatinina> 1,1 mg / dL o duplicacin de la
concentracin de creatinina indica una enfermedad grave y los resultados
de la retencin de sodio y vasoconstriccin renal debido a la reduccin del
volumen plasmtico y la vasoconstriccin sistmica. La produccin de orina
puede disminuir a <500 ml / 24 horas. (Ver "La lesin renal aguda
(insuficiencia renal aguda) en el embarazo", seccin "La preeclampsia con o
sin HELLP '.)

La asociacin de la hiperuricemia con preeclampsia ha sido conocido

durante dcadas. La causa es ms probable en relacin a la reduccin de la
TFG. Sin embargo, el aumento de cido rico en suero es a menudo mayor
de lo esperado para las reducciones leves en la TFG, que conduce a la
hiptesis de que la disminucin de la secrecin tubular o aumento de la
reabsorcin juegan un papel [81]. Aunque los meta-anlisis publicado en
2006 concluy que los niveles de cido rico no son un indicador preciso de
las complicaciones asociadas con la preeclampsia [82,83], este tema sigue
siendo controvertido. Los datos de un estudio prospectivo internacional en
curso de las mujeres ingresados en el hospital con preeclampsia mostraron
que el cido rico srico corregido para la edad gestacional es clnicamente
til para predecir perinatal adverso, pero no los resultados maternos [84].

El sedimento de orina - El sedimento de orina suele ser benigno.

Histologa renal - Los cambios histolgicos renales descritos en mujeres con

preeclampsia que han tenido biopsias renales, y en muestras de autopsia
obtenidos de mujeres que murieron de la eclampsia, se denominan
'endoteliosis glomerular.' Luz y microscopa electrnica de endoteliosis
glomerular muestran lo siguiente (foto 1A -C) [85]:

 hinchazn de las clulas endoteliales

Prdida de fenestraciones
La oclusin de luces capilares
Borramiento de pie no es una caracterstica prominente, a pesar de
proteinuria marcadas.

Comparte endoteliosis caractersticas histolgicas glomerulares con

microangiopatas no preeclmpticas trombticos [85], con excepcin de los
trombos son raros en la preeclampsia (aunque la deposicin de fibrina
puede ser observado por microscopa de inmunofluorescencia). En raras
ocasiones, puede estar presente sin proteinuria y en mujeres no
embarazadas [86,87].

Hematolgicas - La anormalidad de la coagulacin ms comn en la

preeclampsia es la trombocitopenia. Lesin endotelial y la activacin
resultado microangioptica en la formacin de plaquetas y trombos de
fibrina en la microvasculatura. Consumo de plaquetas acelerada conduce a
trombocitopenia; mecanismos inmunes tambin pueden desempear un
papel [88]. Un recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microL eclipsa
preeclampsia de leves a severos.

El tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, y la

concentracin de fibringeno no se ven afectados a menos que haya
complicaciones adicionales, tales como desprendimiento prematuro de
placenta o disfuncin grave del hgado [89].

Hemlisis microangioptica tambin puede ocurrir y es detectada por el

examen de una muestra de sangre para esquistocitos y clulas casco (foto
2A-B) o la elevacin de la concentracin de lactato deshidrogenasa srica.
Hemoconcentracin pueden resultar de la reduccin del volumen de plasma
de fuga capilar. La hemlisis se asocia con un hematocrito bajo, mientras
que la hemoconcentracin se asocia con un alto hematocrito; cuando tanto
la hemlisis y el volumen reducido de plasma estn presentes, los efectos
sobre el hematocrito puede anular entre s, dando lugar a un valor normal.
(Ver "La trombocitopenia en el embarazo" y ". Preeclampsia: Patognesis" y
"cambios hematolgicos en el embarazo")

El recuento de glbulos blancos puede ser ligeramente mayor debido a

neutrofilia.

Heptico - periportal y depsito de fibrina sinusoidal y la deposicin de

grasa microvesicular son hallazgos histolgicos observados en el hgado de
las mujeres con preeclampsia [90,91]. La reduccin del flujo sanguneo
heptico puede llevar a la isquemia y hemorragia periportal. Las
manifestaciones clnicas de la disfuncin heptica incluyen el cuadrante
superior derecho o dolor epigstrico, los niveles de transaminasas elevadas,
coagulopata, y, en los casos ms graves, hemorragia subcapsular o ruptura
heptica. Estos cambios hepticos eclipsan la preeclampsia de leves a
severos. Puede causar nuseas y vmitos.

Dolor epigstrico es uno de los sntomas cardinales de la preeclampsia

severa. Una revisin de este sntoma no especfico revel que se
experimenta normalmente como un constante dolor severo que comienza
en la noche, por lo general mxima en el bajo retrosternum o epigastrio,
pero puede irradiarse hacia el hipocondrio derecho o la espalda [92]. El
dolor se piensa que es debido al estiramiento de la cpsula de Glisson
debido a la hinchazn heptica o sangrado. Puede ser el nico sntoma de
presentacin, por lo tanto un alto ndice de sospecha es importante hacer el
diagnstico de preeclampsia en lugar de reflujo gastroesofgico, que es
comn en las mujeres embarazadas, especialmente por la noche. El hgado
puede estar sensible a la palpacin.

En raras ocasiones, la diabetes inspida transitorios ha sido reportado en la

preeclampsia con disfuncin heptica. (Consulte "fisiologa renal y de las
vas urinarias en el embarazo normal", seccin "DI asociado con disfuncin
heptica '.)

Sistema nervioso central y el ojo - manifestaciones del sistema nervioso

central de la preeclampsia incluyen dolor de cabeza, sntomas visuales, e
hiperreflexia generalizada; clonus de tobillo sostenidos pueden estar
presentes.

Dolor de cabeza en la preeclampsia puede ser temporal, frontal, occipital, o

difusa [93,94]. Por lo general, es un latido / dolor palpitante, pero puede ser
penetrante dolor. Aunque no es patognomnico, una caracterstica que
sugiere dolor de cabeza relacionados con la preeclampsia-en lugar de otro
tipo de dolor de cabeza es que persiste a pesar de la administracin de un

exceso de analgsicos de venta libre y se puede llegar a ser grave (es decir,
incapacitante, "el peor dolor de cabeza de mi vida") .

Los sntomas visuales son causados, al menos en parte, por la retina

espasmo arteriolar [95]. Los sntomas incluyen visin borrosa, destellos de
luz o chispas (fotopsia), y escotomas (zonas oscuras o lagunas en el campo
visual) [96-98]. Tambin se pueden presentar diplopa o amaurosis fugaz
(ceguera en un ojo). Ceguera cortical es rara y generalmente transitorios
[99]. La ceguera relacionada con la patologa de la retina, como la arteria de
la retina u oclusin de la vena, desprendimiento de retina, dao del nervio
ptico, el espasmo de la arteria de la retina, y la isquemia retiniana, puede
ser permanente [100].

Las convulsiones en una mujer con preeclampsia significan un cambio en el

diagnstico de eclampsia. Uno de cada 400 ligeramente preeclampsia y 1
en 50 mujeres con preeclampsia severa desarrollan convulsiones
eclmpticas.

Correlatos histopatolgicos incluyen hemorragia, petequias, edema

cerebral, vasculopata, dao cerebral isqumico, microinfartos, y la necrosis
fibrinoide [101102].

Las manifestaciones cerebrovasculares de preeclampsia grave son poco

conocidos. El edema cerebral y cambios isqumicos / hemorrgicas en los
hemisferios posteriores observados en la tomografa computarizada y la
resonancia magntica ayuda a explicar, pero no explicar completamente,
los hallazgos clnicos [103,104]. Estos hallazgos pueden ser el resultado de
una disfuncin generalizada de las clulas endoteliales que lleva a
vasoespasmo de la vasculatura cerebral en respuesta a la hipertensin
severa o pueden ser el resultado de la prdida de la autorregulacin
cerebrovascular que lleva a reas de vasoconstriccin y vasodilatacin tanto
forzada y por lo tanto representan una forma de sndrome de
leucoencefalopata posterior reversible (PRES ) [105106]. PRES se asocia
tpicamente con hipertensin grave, pero puede ocurrir con un rpido
incremento en la presin arterial en pacientes con dao endotelial [107].
(Ver "sndrome de leucoencefalopata posterior reversible" y "La eclampsia",
seccin "La presentacin clnica y los hallazgos".)

Stroke conduciendo a la muerte o la discapacidad es la complicacin ms

grave de la preeclampsia severa / eclampsia, que es responsable de

aproximadamente el 36 por ciento de embarazo asociada a ictus [108]. La

mayora de los accidentes cerebrovasculares en esta configuracin son
hemorrgica y precedido por dolor de cabeza intenso y niveles de presin
arterial graves y fluctuantes. Convulsiones eclmpticas ocurren en algunos,
pero no todos los casos. Los factores de riesgo para el accidente
cerebrovascular hemorrgico en mujeres con preeclampsia incluyen
hipertensin severa persistente (es decir, la presin arterial sistlica 160
mmHg persistentes y / o presin arterial diastlica 110 mmHg) asociados
con dolor de cabeza y / o convulsiones significativo. Reducir la presin
arterial puede reducir el riesgo; Sin embargo, los criterios para la
hipertensin persistente y el momento de inicio de la terapia
antihipertensiva aguda (despus de 15 minutos, 30 minutos, o> 60
minutos) no estn claros.

Otras manifestaciones maternas - Las mujeres con preeclampsia parecen

tener mayores cambios en el metabolismo de los lpidos (por ejemplo, el
total de los niveles elevados de colesterol y triglicridos) que las mujeres
embarazadas normotensas [109,110]. La pancreatitis aguda es una
complicacin poco frecuente de la preeclampsia grave [111].

Feto y la placenta - Las consecuencias fetales de hipoperfusin placentaria

crnica son la restriccin del crecimiento fetal y oligohidramnios.

Resultado preeclampsia severa y aparicin a principios de los mayores

decrementos en el peso al nacer en comparacin con embarazos
normotensos, 12 y 23 por ciento, respectivamente [112]. En comparacin, la
preeclampsia de aparicin tarda puede estar asociada con mayor que el
promedio de peso al nacer [113-117], posiblemente relacionado con una
mayor perfusin placentaria [118], lo que puede ser debido a gasto cardaco
elevado a veces observada con enfermedad de aparicin tarda. Sin
embargo, esta asociacin tambin puede ser el resultado de factores de
confusin asociados tanto con preeclampsia y nacimiento de bebs grandes
para la edad gestacional (por ejemplo, obesidad, tolerancia alterada a la
glucosa) [119].

En
grandes
estudios,
temprano
inicio
preeclampsia
aument
sustancialmente los riesgos tanto de la muerte fetal [120,121] y perinatal
muerte / morbilidad neonatal grave [120]. Por el contrario, la preeclampsia
tarda aparicin se asoci con un riesgo mucho menor de muerte fetal
[120,121] y la muerte perinatal / morbilidad neonatal grave [120].

Parto prematuro indicado es un resultado secundario de complicaciones

fetales o maternas. La preeclampsia no parece acelerar la maduracin fetal,
como se pensaba. La frecuencia de morbilidad neonatal, tales como
dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante
y es similar en los recin nacidos de mujeres con preeclampsia y controles
no hipertensos de la misma edad [122].

Desprendimiento de la placenta es infrecuente (menos de 1 por ciento) en

mujeres con preeclampsia sin caractersticas graves, pero se ha informado
en 3 por ciento de aquellos con caractersticas graves [123]. (Ver "El
desprendimiento de placenta: Caractersticas clnicas y diagnstico".)

Deterioro de la placentacin puede conducir a un aumento de la resistencia

del flujo en las arterias uterinas, que se manifiestan por la elevacin del
ndice de pulsatilidad acompaado por muescas de la arteria uterina en
velocimetra Doppler de la arteria uterina. Sin embargo, este hallazgo no es
ni sensibles ni especficos para preeclampsia. (Ver "La prediccin de la
preeclampsia", seccin "uterino velocimetra Doppler de la arteria".)

Aumento de la resistencia en la vasculatura placentaria tambin se refleja

en el aumento de los ndices Doppler de la arteria umbilical. Flujo diastlico
final ausente y revertido son las anomalas ms graves y asociada con un
mal resultado perinatal. (Consulte "ecografa Doppler de la arteria umbilical
para la vigilancia fetal".)

Histologa placentaria se describe por separado. (Ver "El informe de la

placenta patologa", seccin "infartos parenquimatosas, anudado sincitial, y
otras lesiones asociadas con mala perfusin '.)

Hidropesa fetal (no inmunes o inmunes) pueden resultar en sntomas

maternos idnticos a los observados en la preeclampsia tpico. Este
trastorno se llama espejo o sndrome de Ballantyne y se resuelve sin
entrega si hidropesa resuelve. (Consulte "hidropesa fetal no inmunitarios",
seccin "sndrome del espejo '.)

DIAGNSTICO - directrices internacionales generalmente estn de acuerdo

en que el diagnstico de preeclampsia se debe hacer en una mujer
previamente normotensa con la nueva aparicin de la hipertensin y

proteinuria ya sea o disfuncin de rganos diana despus de 20 semanas de

gestacin [4,124-126]. Criterios para el diagnstico son [4]:

La presin arterial sistlica 140 mmHg o presin arterial diastlica 90

mmHg, y
Proteinuria 0.3 gramos en una muestra de orina de 24 horas o protena:
relacin 0.3 creatinina, o
signos de disfuncin de rganos diana (recuento de plaquetas <100.000 /
microlitro, creatinina srica> 1,1 mg / dL o duplicacin de la creatinina
srica, transaminasas sricas elevadas a concentracin doble de lo normal)
Hipertensin y signos graves / sntomas de lesin de rganos diana se
consideran el espectro grave de la enfermedad (tabla 2).

Evaluacin inicial de la proteinuria es comnmente realiza sumergiendo una

tira de prueba de papel en una muestra de orina fresca midstream anulados
limpias. La proteinuria + 1 en la varilla de nivel debe ser confirmada por
la evaluacin cuantitativa (coleccin 24 de la orina o protena: creatinina).
(Ver "La proteinuria en el embarazo: Evaluacin y gestin".)

Ligeramente presin arterial elevada debe ser documentado por lo menos

dos mediciones al menos cuatro horas de diferencia; pacientes ambulatorios
asintomticos con hipertensin leve pueden ser reevaluados dentro de tres
a siete das [4]. Si la presin arterial sistlica 160 mmHg o es la presin
arterial diastlica es 110 mmHg, la confirmacin en unos minutos es
suficiente. La tcnica para la medicin de la presin arterial se describe por
separado. (Consulte "Medicin de la presin arterial en el diagnstico y
manejo de la hipertensin en los adultos".)

Para las mujeres con hipertensin crnica / preexistente que tienen

proteinuria antes o al comienzo del embarazo, preeclampsia superpuesta es
difcil de diagnosticar definitivamente, pero se debe sospechar cuando hay
un empeoramiento significativo de la hipertensin (especialmente aguda)
en la ltima mitad del embarazo o el desarrollo de Signos / sntomas
asociados con el espectro de la enfermedad severa.
Al evaluar las mujeres para su posible preeclampsia, generalmente es ms
seguro suponer que la nueva aparicin de hipertensin en el embarazo se
debe a la preeclampsia, incluso si no se cumplen todos los criterios
diagnsticos y la presin arterial es slo ligeramente elevada, ya que la
preeclampsia puede progresar a eclampsia u otro formas graves de la

enfermedad en un corto perodo de tiempo. Las mujeres con elevaciones

leves de la presin arterial que no cumplen con los criterios para la
preeclampsia tienen hipertensin gestacional y se deben seguir de cerca y
supervisar, desde el 25 por ciento desarrollar preeclampsia ms tarde en el
embarazo.

Evaluacin Post-diagnstico - El propsito de la evaluacin post-diagnstico

es determinar la gravedad de la enfermedad y evaluar el bienestar materno
y fetal. Estos factores, as como la edad gestacional, guan la gestin. (Ver
"La preeclampsia: Gestin y pronstico".)

La preeclampsia se clasifica generalmente como teniendo caractersticas

severas si cualquiera de los siguientes estn presentes en una mujer con
preeclampsia (tabla 2) [3,4,124-127]:

hipertensin grave (presin arterial sistlica 160 mmHg o presin

arterial diastlica 110 mm Hg)
Signos / sntomas de lesin de rganos diana (trombocitopenia,
insuficiencia heptica, insuficiencia renal progresiva, edema pulmonar,
nuevas perturbaciones cerebrales o visuales de aparicin)
Por lo tanto, la historia y el examen fsico deben evaluar al paciente para:

Dolor de cabeza persistente y / o grave

alteraciones visuales (escotomas, fotofobia, visin borrosa o ceguera
temporal)
dolor abdominal o epigstrico superior
Nuseas, vmitos
La disnea
Estado mental alterado
La evaluacin mnimo post-diagnstico de laboratorio / imagen debe incluir:

El recuento de plaquetas
La creatinina srica

 El suero de aspartato
aminotransferasa (ALT)

aminotransferasa

(AST)

de

la

alanina

ecografa obsttrica (peso fetal, el volumen de lquido amnitico)

evaluacin fetal (perfil biofsico o prueba sin estrs)
Las pruebas adicionales que pueden ser informativos incluyen frotis de
sangre y lactato deshidrogenasa srica (LDH) y las concentraciones de
bilirrubina. Hemlisis microangioptica es sugerido por LDH elevada y
niveles de bilirrubina indirecta y la fragmentacin de los glbulos rojos
(esquistocitos o clulas casco) en frotis de sangre perifrica (foto 2A-B).
Hemoconcentracin se produce en la preeclampsia, pero hemlisis, si est
presente, puede disminuir el hematocrito a niveles normales o anmicos.

Pruebas de la funcin de coagulacin (por ejemplo, tiempo de protrombina,

tiempo de tromboplastina parcial activada, la concentracin de fibringeno)
suelen ser normales en pacientes sin trombocitopenia o disfuncin heptica;
por lo tanto, no se comprueban rutinariamente [128].

Diagnstico diferencial

Hipertensin preexistente contra la preeclampsia - Debido a la reduccin de

la presin arterial que se produce normalmente al principio del embarazo,
una mujer con hipertensin preexistente puede ser normotensos cuando vio
por primera vez por el proveedor de obstetricia. Ms tarde en el embarazo
cuando su presin sangre vuelve a su lnea de base antes del embarazo,
que pueden parecen desarrollar preeclampsia leve si no hay mediciones de
la presin arterial antes del embarazo documentados.

En este contexto, una variedad de factores que pueden ser tiles para
establecer el diagnstico probable:

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lenguaje sencillo, en el quinto a sexto grado de lectura, y que responden a
las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una
condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que
quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos.
Ms all de que el paciente Fundamentos pedazos de educacin son ms
largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el
dcimo a nivel de lectura de grado 12 y son los mejores para los pacientes
que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco
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